gineco

ro ginecologie

Tumorile benigne de ovar.

Aspecte comparative anatomo-clinice,
diagnostice i terapeutice
Benign ovarian tumors. Anatomo-clinical,
diagnostic, and therapeutical aspects
Anca Daniela Brila1, M.G. Brila1, F. Corniescu2, Gilda Cazacu3, Elena Vrcan4,
Verginia Semen Marin5, Luminia Mihaela Trioiu1, D. Enache6
1. UMF Craiova, Spitalul Clinic de Urgen Craiova, Clinica II Obstetric-Ginecologie,
Laboratorul de Anatomie Patologic
2. UMF Craiova, Spitalul Clinic de Urgen Craiova, Clinica I Obstetric-Ginecologie
3. Spitalul Clinic de Urgen Craiova, UPU-SMURD
4. Alergologie i Imunologie Clinic - Spitalul Clinic Fundeni Bucureti
5. Dr. Mansour Alorf Medical Center, Kuweit
6. UMF Craiova, Spitalul Clinic de Urgen Craiova, Laboratorul de Anatomie Patologic

Abstract
The benign tumors and ovarian dystrophical
lesions (pseudo-tumors) have an important
place in gynecological pathology as follows:
high incidence regardless of the age; the lack
of clinical findings in early stages, and in the
same time, the difficulties of early diagnosis;
the multitude of anatomo-clinical and micro-
scopical varieties; the possibilities of malig-
nancy no matter what is the embriogenetical
origin and histological variety; the therapeu-
tic and prognostic implications, by different
biological behavior, impossible to anticipate; a
relapse in the last three decades in all geo-cli-
matical areas and, unfortunately, especially of
severe types, in spite of medical achievements
and technological progress.
The ovarian tumoral pathology is difficult to
approach clinical and especially therapeuti-
cal. The knowledge of anatomo-clinical types,
benign in the beginning, with a vary potential
of malignisation, is a peremptorial argument
in decreasing their incidence for the patients
and society benefit.
Keywords: benign ovarian tumors, histology

1. Introducere tice datorit comportamentului biologic de dificil accesibilitatea lor la exami-

Tumorile benigne i leziunile distro-
fice (pseudo-tumori) de ovar ocup un
loc important n patologia ginecologic
prin:
8 incidena crescut, indiferent de
vrst;
8 srcia manifestrilor clinice din fa-
zele iniiale i consecutive dificultilor
de depistare precoce;
8 posibilitile de malignizare, indife-
rent de originea embriogenetic i varie-
tatea histologic;
8 implicaiile terapeutice i prognos-
difereniat, imposibil de anticipat;
8 recrudescena din ultimele trei de-
cenii n toate zonele geo-climaterice ale
lumii i din nefericire mai ales a forme-
lor grave, contrar achiziiilor medicale
incontestabile i a progreselor tehnolo-
gice.
Polimorfismul distrofic/pseudotumo-
ral i tumoral derutant are ca substrat
mozaicul embriologic i histologic ce ca-
racterizeaz originea i structura gona-
delor. Dimensiunile i localizarea topo-
grafic a gonadelor la femeie fac destul
narea clinic, dar i paraclinic uzual.
Acurateea i eficacitatea diagnostic n
corelaie cu cea terapeutic ramne i
n prezent apanajul deciziei histo-pato-
logului, cu implicaii prognostice nemij-
locite. Toate acestea relev doar parial
complexitatea patologiei tumorale ova-
riene, necesitatea muncii n echip fiind
singura garanie n reducerea morbidi-
tii i a mortalitii prin patologia tu-
moral de ovar.
Pn n 1970, peste 80 de clasificri
aveau drept obiectiv ncadrarea pe di-

pag. 178 Vol. 4, Nr. 3 /septembrie 2008

 gineco
ro

Tabelul 1. Clasificarea OMS a tumorilor ovariene (1997/2005)

GRUPA DENUMIRE PROCENTE

I Tumori epiteliale comune 65-70%

II Tumori din mezenchin i cordoanele sexuale 10-12%

III Tumori cu celule lipidice Rare

IV Tumori cu celule germinale 15-20%

V Gonadoblastoame Rare

VI Tumori cu esuturi moi nespecifice ovarului Rare

VII Tumori neclasificate Rare

VIII Tumori secundare (metastatice)

IX Leziuni distrofice/pseudotumorale

verse criterii a patologiei distrofice i

tumorale ovariene. Consensul a fost
stabilit de OMS n 1973, clasificarea pro-
pusa de Serov, Scully i Sobin fiind una-
nim acceptat i aplicat pretutindeni i
astzi. Criteriul histo-patologic, sprijinit
mai mult sau mai puin pe argumentele
embriologice, ct mai ales tipul de leziu-
ne (benign, la limit borderline , ma-
lign) constituie avantajele acestei clasi-
ficri, chiar dac este foarte complex,
corelaiile histo-patologice cu tipul de
leziune fiind elementele de baz n sta-
bilirea atitudinii terapeutice i n conse-
cin estimarea anselor de supravieui-
re pe criteriul oncologic (tabelul 1).
Din cele 9 categorii se remarc tumorile
din prima grup (tumori epiteliale comu-
ne) circa 2/3 din ansamblul tumorilor de
ovar la adult ce regrupeaz aproximativ
90% dintre cancerele ovariene. Este ca-
tegoria cu cele mai mari riscuri att prin
prisma incidenei, ct i al malignitii, al
prognosticului funcional i vital. Aces-
te tipuri de tumori de ovar au fost intens Figura 1. Chist pseudomucinos de ovar pe seciune cu focare hemoragice endochistice
studiate n ultimele decenii tocmai datori- totalul cancerelor de ovar). n prima cate- au o simptomatologie srac, cu ex-
t pretrii lor la analizele epidemiologice gorie OMS distinge 8 subgrupe histologice, cepia celor acompaniate de anumite
analitice i descriptive pe toi parametrii pentru fiecare subgrup, exceptnd ulti- manifestri: sindroame hormonale (tu-
posibili cu actualele mijloace. Clinicianul mele dou, fiind individualizate tipurile de mori cu funcie endocrin); tumori-gi-
cnd se confrunt cu o patologie tumo- leziuni-benign, borderline, malign (a se gant; tumori complicate cu torsiune i
ral pelvi-genital ce pare a ine de ovar vedea clasificarea OMS 1997/2005 - tipuri necrobioz, hemoragii, compresiuni i
trebuie s se gndeasc n primul rnd la histologice de tumori epiteliale comune sindroame subocluzive sau ocluzie in-
aceast categorie i s acioneze n conse- de cele 8 subgrupe; 1-10). testinal, uretero-hidronefroz, ascit/
cin. Dup aceeai clasificare, la copii (n hidrotorax, spaniomenoree i sterilita-
primele dou decade ale vieii) predomin 2. Consideraii te, degenerescen malign n special n
tumorile din grupa IV - tumori cu celule anatomo-clinice generale stadiile avansate III/IV.
germinale (15-20% din toate tumorile ova- Din simptome, pot fi menionate:
riene; 60% din tumorile de ovar ale copi- Din punct de vedere anatomo-clinic, 8 tulburri menstruale (meno- sau
lului i adolescentei; mai puin de 5% din tumorile de ovar i leziunile distrofice menometroragii fr a fi semnificative;

Vol. 4, Nr. 3/septembrie 2008 pag. 179

gineco
ro ginecologie

Tabelul 2. Posibilitatea malignizrii tumorilor benigne de ovar(1,10)

NR. Tumori benigne ovariene Risc de malignizare

1 Chisturi seroase 30-50%

2 Chisturi pseudomucinoase 8-10%

3 Tumori vegetante i papilare 28-45%

4 Teratoame ovariene 3-10%

5 Tumori de granuloas 40-50%

6 Arenoblastomul 20-30%

pot fi bnuite tumori estrogeno-secre-
tante de ovar la femeia adult, care pro-
duc hiperplazii de endometru cu descua-
mri prelungite i sporite cantitativ);
8 n perioada de silentium genital i
n cea peripuberal, tumorile estroge-
no-secretante pot determina menarh
precoce;
8 prin hiperplaziile de endometru
meno-metroragii sau metroragii juve-
nile;
8 tumorile masculinizante de ovar
pot introduce amenoreea;
8 n Sd. Stein-Leventhal sau sindro-
mul ovarelor de filde sau de porelan
- spaniomenoreea i sterilitatea prin
anovulaie;
8 la menopauz, astfel de tumori es-
trogeno-secretante pot induce dup o
perioad variabil de amenoree apariia
ciclurilor menstruale, a metroragiilor, a
hiperplaziilor adenomatoase sau a ade-
nocarcinomului de endometru;
8 aceste tumori mai pot induce dis-
trofii mamare, leziuni displazice i can-
cer de sn;
8 durerile sunt necaracteristice n tu-
morile de ovar, exceptnd pe cele com-
Figura 2. Fibrom de ovar pe seciune
plicate cu torsiuni, necrobiz, eclatri,
compresiuni, ce pot conduce la fenome-
ne de abdomen acut chirurgical;
8 jena pelvi-abdominal apare mai
ales la formele anatomo-clinice volu-
minoase, nsoindu-se cu senzaie de
disconfort, de greutate, apsare, iradiere
spre vezica urinar, anus, lombe, coap-
se;
8 polakiuria, disuria, constipaia, te-
nesmele rectale, jena hemoroidal pot
s apar mai ales n cazul tumorilor vo-
luminoase de ovar ce induc compresiu-
nea organelor din vecintate.
3. Examenul obiectiv
Semnele obiective sunt rare cu excep-
ia tumorilor de ovar voluminoase sau
gigant care pot deforma abdomenul, mai
ales la femeile slabe, nsoite de meteo-
rism i uneori matitate pe flancuri da-
torit i ascitei n contextul sindromului
Demon-Meigs, asociat cu hidrotorax
(am exclus din lucrare cancerele de ovar,
acestea constituind obiectiv de studiu n
alta expunere). Tumorile voluminoase
pot determina prin compresiune circu-
laia abdominal colateral ectaziat
(capul de meduz), hemoroizi, edeme
i varice ale membrelor inferioare. Prin
eventuala ascensionare a diafragmului
din cauza volumului tumorii de ovar,
pot determina dificulti respiratorii,
dispnee, tulburri de ritm cardiac. Tu-
morile de ovar virilizante se nsoesc de
sindroame clinice de defeminizare sau
de masculinizare (instalarea amenoreei,
hipertrofia clitoridian, ngroarea vocii,
hirsutism, atrofia snilor).
n gua ovarian pot aprea semne de
tireotoxicoz (exoftalmie, tulburri de
ritm cardiac, tremurturi, agitaie, in-
somnii, scdere n greutate).
Examenul genital
Clinic, o tumoare de ovar nu se poa-
te evidenia la tueul vaginal combinat
cu palparea abdominal dac este sub
5 cm, iar tumoarea din pelvis devine
palpabil abdominal cnd depete
16 cm diametru. Formaiunea anexi-
al poate fi uni- sau bilateral, form
variabil (rotund, ovalar, neted
sau neregulat, boselat). Consistena
poate fi inegal, heterogen, chistic,
renitent sau dur, contur dificil de
delimitat mai ales n contextul unor
mase anexiale neregulate. Consistena
depinde de natura formaiunii tumora-
le (elastic n cele chistice, dur n cele
solide, inegal n cele multiloculare).
Mobilitatea este prezent n formaiu-
nile chistice sau solide benigne. ntre
formaiunea tumoral ovarian i cor-
pul uterin se interpune un an de
delimitare, cu att mai evident cu ct
tumoarea este mai mobil, mai bine
individualizat. Micrile imprimate
uterului la mobilizare nu se transmit
formaiunii tumorale ovariene. n ge-
neral, tumorile ovariene sunt indolore,
cu excepia celor torsionate, necrobio-
zate, eclatate.
4. Complicaiile
tumorilor ovariene
Diverse complicaii ale tumorilor
ovariene pot constitui adeseori pri-
mul element de apelare la consultul
specialistului, diagnosticul de tumoa-
re ovarian n anumite circumstane
fiind o surpriz intraoperatorie. Com-
plicaiile mai frecvent constatate sunt:
*torsiunea (supraacut/iritaia perito-
neal, ocogen, brusc instalat, stare
general alterat, hipertoxic; acut/

pag. 180 Vol. 4, Nr. 3 /septembrie 2008


durere violent, tahicardie, iritaie pe-
ritoneal, stare de oc; subacut/mai
puin zgomotoas, durere abdomina-
l surd, continu, cu sediul n etajul
inferior; cronic (asimptomatic) fiind
descoperit mai mult intraoperator;
torsiunea const n rsucirea pendi-
culului tumoral n jurul axei sale i n
funcie de numrul de ture efectuate
poate fi complet (depete 360 de
grade) sau incomplet (sub 360 de gra-
de); n torsiunea complet, circulaia
pendiculului este integral interceptat
antrennd ischemia, necroza, sfacela-
rea; n torsiunea incomplet este blo-
cat circulaia de ntoarcere venoas,
tumoarea crescnd n volum datorit
stazei se congestioneaz, devine vi-
olacee (prin suprapresiune i fragili-
zarea vascular se produc hemoragii
intrachistice, epanamente peritonea-
le sero-sangvinolente);
*ruptura tumorilor chistice ovari-
ene (destul de rar, ea poate surve-
ni ca o consecin a unei torsiuni, a
hemoragiei intrachistice, a sfacelrii
peretelui tumoral, a traumatismului
pelvi-abdominal; fenomenele de irita-
ie peritoneal sunt cele dominante i
abdomenul acut chirurgical impune
intervenia operatorie de urgen;
*hemoragia survine n urma eclatrii
unui chist de ovar hemoragic (mimea-
z o sarcin ectopic rupt), torsiune
cu hemoragie intrachistic importan-
t, ruptur prin hiperpresiune, dup
puncionarea unui chist ovarian, dup
un traumatism pelvi-abdominal; abdo-
menul acut chirurgical se instaleaz n
funcie de bruscheea eclatrii, a can-
titii de snge n peritoneu, putnd
evolua rapid spre inundaie peritonea-
l cu stare de oc hipovolemic ce im-
pune reechilibrare hemodinamic i
hidroelectrolitic, eventual transfuzii
de snge i plasm izo-grup, izo-Rh,
intervenie operatorie de urgen;
*compresiunea: simptologia difer
n funcie de dimensiunile tumorii, lo-
calizarea topografic i organele din
vecintate afectate (au fost meniona-
te la simptomatologie/acuze subiecti-
ve);
*infecia este rar; poate s survin
prin grefarea germenilor pe cale hema-
togen, limfatic, canalicular, exoge-
n/transvaginal prin puncionarea
chistului, determinnd apariia unui
pioovar, a unui abces mixt tubo-ovari-
Vol. 4, Nr. 3/septembrie 2008
an, a unui piosalpinx, eventual a unei
pelviperitonite sau peritonite acute di-
fuze; simptomatologia este zgomotoa-
s, impune tratament cu antibiotice i
antiinflamatorii, intervenie chirurgi-
cal; de cele mai multe ori se constat
intraoperator multiple aderene groa-
se, vascularizate, sngerande la ade-
zioliz/visceroliz, aderene extinse la
organele vecine ce necesit pruden
i experien din partea operatorilor
n scopul rezolvrii cu minimum de
riscuri, mai ales la femeile tinere care
i doresc maternitatea;
*malignizarea reprezint complica-
ia infaust, cea mai grav n tumorile
de ovar, iniial benigne; se consider
c oricare tumoare de ovar are un po-
tenial de cancerizare mai mare sau
mai mic; prin inciden - categoria I
(tumori epiteliale comune) furnizeaz
numrul cel mai mare de cancere ova-
riene - 90% (tabelul 2).
Pe lng faptul c degenerescena
malign a crescut n inciden, depis-
tarea foarte precoce este practic im-
posibil, prognosticul sumbru fiind
consecina acestei evoluii mute n
cel puin 80% din cancerele de ovar.
Una dintre problemele cele mai im-
portante n profilaxia acestor cance-
re este cunoaterea ct mai precis
a epidemiologiei i caracteristicilor
lor biologice, ginecologul avertizat i
vigilent gndindu-se n primul rnd
la o degenerescenden malign i rozarea formaiunii, produse hormo-
apoi la celelalte tipuri de tumori
benigne de ovar (leziuni distrofice,
chist funcional, tumori inflamato-
rii, chisturi ovariene benigne, ovare
polichistice, endometrioame etc.),
mai ales cnd la tueul vaginal com-
binat cu palpeul abdominal se dece-
leaz infiltrarea nodular a pereilor,
a Douglas-ului, a ligamentelor ute-
ro-sacrate, mrimea i o fixitate re-
lativ a tumorii anexiale. O tumoare
de ovar la o femeie n climax (gino-
pauz) trebuie sa ne fac s ne gn-
dim la un cancer de ovar, idee care
nu trebuie s ne prseasc nici n morilor de ovar evidente clinic/peste
afara acestei perioade de vrst, fe-
meia n perioada adult, cunoscut
fiind recrudescena n ultimele trei
decenii a cancerelor de ovar la vrste
tot mai tinere. Din experiena noas-
tr, am relatat adeseori importana
complexitii n cazul tumorilor ben-
igne de ovar i a cancerelor ovarie-
gineco
ro
Figura 3. Tumoare chistic benign de ovar
ne, ginecologul avizat trebuind s se
autoverifice n stabilirea corect a
unui diagnostic de benignitate sau
malignitate cu evoluie mut n
stadiile incipiente. Am ntlnit situ-
aii n care paciente tinere i foarte
tinere examinate n mod repetat de
mai muli medici specialiti au fost
etichetate ca avnd tumori benigne
de ovar sau pseudotumori/leziuni
distrofice i care n scurt timp (sub
1 an) prin laparotomie s-au dovedit
a fi chistadenocarcinoame ovariene.
n cazul tumorilor anexiale, probele
terapeutice nu trebuie prelungite la
mai mult de dou cicluri. Tratamen-
tele de prob prelungite nejustifica-
te (antiinflamatorii, puncii repetate
pentru secarea coninutului i scle-
nale de inhibiie etc.) nu duc dect la
pierdere de timp, cancerele de ovar
fiind extrem de agresive prin malig-
nitate i extensivitate/invazivitate
n foarte scurt timp. n plus, acolo
unde exist formaiuni cu vegetaii
endochistice (adeseori malignita-
tea rmne cantonat endochistic),
puncia transvaginal sau tuee re-
petate pot conduce la ruperea aces-
tor formaiuni cu posibilitatea dise-
minrii rapide a cancerelor de ovar
(n acest sens, exist coli n lume
care contraindic puncionarea tu-
6 centimetri n diametru i confirma-
te prin alte investigaii paraclinice).
Este mai bine ca dup vrsta de 40 de
ani orice tumoare de ovar s fie sus-
picionat drept cancer, iar sub vrsta
de 40 de ani orice tumoare care nu
cedeaz la un tratament de prob
de maximum 2 luni s fie tratat co-
pag. 181
gineco
ro ginecologie
respunztor fie per-laparoscopic, fie
prin laparotomie median. Dup unii
practicieni malignizarea este secun-
dar/survine n timp pe fondul unei
patologii tumorale benigne (20-80%
din totalul chistadenoamelor sufer
un proces de degenerescen malig-
n n chistadenocarcinoame). Dup
alii, malignizarea este primitiv,
prezent anterior momentului de-
celrii tumorii ovariene (protoonco-
genele pot fi activate n oncogene de
diveri inductori nc din viaa intra-
uterin a fetiei sau perpubertar, ct
i n adolescen).
5. Explorri paraclinice
Confirmarea paraclinic este esen-
ial pentru a preciza natura anexi-
al a tumorii, existena eventualelor
leziuni asociate pelvi-genitale i ab-
dominale, hepato-renale, prezena
complicaiilor, ncadrarea stadial n
cazul cancerelor de ovar. Intr n dis-
cuie, n acest sens, explorrile para-
clinice nespecifice i specifice:
8 investigaii hematologice uzu-
ale (hemogram/anemie adeseori;
glicemie, uree, creatinin, acid uric;
timp Quick, timp Howell, tromboci-
te, fibrinogen; nu au legtur direct
cu prezena tumorii de ovar, dar sunt
necesare n contextul interveniei
Figura 4 a, b. Disgenezie ovarian cu sindrom de virilizare i sterilitate
pag. 182
chirurgicale; leucocitoza i VSH-ul lor, dimensiunile, prezena vegeta-
sunt crescute de obicei n afeciunile iilor exofitice, lichid de ascit, as-
inflamatorii, dar pot fi crescute i n pectul uterului, al cavitii uterine,
cancerele de ovar); grosimea endometrului, index de
8 testul imunologic de sarcin (TIS) rezisten prin efectul Doppler, pre-
pentru a exclude o sarcin; zena unor vase de neoformaie la
8 histerometria (obligatorie deoare- nivelul tumorii, aspectul imagistic al
ce atunci cnd depete 15 cm poate ficatului, splinei, rinichilor etc.;
exclude originea anexial a tumorii); 8 urografia (exclude un eventual ri-
8 histerosalpinogografia (practicat nichi ectopic pelvin; pune n eviden
n absena inflamaiilor sau a infeci- compresiunea extrinsec sau infiltra-
ilor pelvi-genitale arat cavitate ute- ia neoplazic uni- sau bilateral a
rin conservat, uter laterodeviat pe ureterelor pelvine);
partea opus tumorii anexiale); 8 irigografia (exclude prezena unei
8 radiografia abdominal pe gol tumori rectosigmoidiene);
(identific adeseori imagini radiologi- 8 limfografia (utilizat n scop diag-
ce specifice/fragmente osoase, dini, nostic permite depistarea metasta-
n teratoame/chistul dermoid); zelor ganglionare, utilizat i n scop
8 ecografia convenional transab- terapeutic prin iodul radioactiv);
dominal i endovaginal, ecografia 8 dozrile hormonale n tumorile
3D sau 4D, asociate cu Doppler pul- cu funcie endocrin (estrogenemia
sat, Doppler color, Power-Doppler plasmatic crescut n tumorile de
- minim invazive - pun n eviden, granuloas, testosteronul plasmatic
prezena formaiunilor tumorale i 17-CS n arenoblastoame, preg-
pelvi-genitale/chisturi simple foli- nandioluria n tumorile tecale, pro-
culare sau luteinice, chisturi mul- gesteronemia sczut i creterea de
tiloculare, ovare polichistice, sep- FSH i LH n ovare polichistice, dar
turi mai mult sau mai puin groase, mai ales n sindromul Stein-Leven-
hiperechogene,vegetaii endofitice, thal, conversia periferic a testoste-
sediment n cavitile foliculare, hi- ronului n estrogeni);
perecogenicitate n tumorile solide, 8 markerii tumorali de tipul CA-125,
alternan hiperecogenicitate cu CA-19.9, CA-15.3, ACE, HCG ntot-
zone anecogene, conturul formaiuni- deauna crescui n tumorile de ovar,
dar mai ales n cancerul ovarian;
8 markerii biochimici/enzimatici
(catepsinele B i D, adeseori crescute
n cancerul de ovar);
8 imagistica performant (tomo-
grafia computerizat/scanner corp
complet; rezonana magnetic nuclea-
r; pe lng evidenierea tumorii, pot
pune n eviden extensivitatea conti-
nu sau discontinu, la distan, even-
tuale metastaze);
8 laparoscopia cu efectuarea chisto-
scopiei, att n scop diagnostic, tera-
peutic, ct i operator;
8 puncia ecoghidat (examenul
lichidului de puncie/citologic, bio-
chimic - estradiol, progesteron, testos-
teron, markeri tumorali - CA 125, ca-
tepsinele, interleukine 6 i 8);
8 culdocenteza (examenul citologic al
lichidului peritoneal n caz de ascit sau
dup puncie-lavaj: cu 100 ml ser fiziolo-
gic, aspiraie/citologia poate da n 35%
din cazuri rezultate fals-negative);
8 citologia vaginal exfoliativ ( fro-
tiurile Babe-Papanicolau pot fi une-
Vol. 4, Nr. 3 /septembrie 2008

ori pozitive n cancerele de ovar n
stadii avansate, nu exist comunicri
n privina testrilor cervico-vaginale
pe sistemul Bethesda n tumorile de
ovar);
8 laparotomia i examenul histo-
patologic extemporaneu, suverane
atunci cnd cu mare probabilitate
se suspicioneaz o tumoare de ovar
ce poate fi un cancer, indiferent de
vrst; ea are avantajul c n acelai
timp operator permite intervenia
chirurgical radical sau ultraradi-
cal (4,5,8) .
6. Diagnosticul pozitiv
al tumorilor de ovar
Prin examenul clinic i explorrile
paraclinice intite amintite anterior,
se stabilete:
8 natura anexial a tumorii pelvine
sau pelvi-abdominale;
8 originea ovarian a formaiunii;
8 caracterul predominant chistic
sau solid al tumorii de ovar;
8 natura benign sau malign, exa-
menul histo-patologic fiind suveran
(prin laparoscopie sau laparotomie).
7. Diagnosticul diferenial
n tumorile de ovar
Intr n discuie:
8 tumorile cu sediul pelvin: fi-
bromiomul uterin pediculat sau
subseros; uterul malformat; sarci-
na ectopic tubar; piosalpinxul;
abcesul tubo-ovarian; boala infla-
matorie pelvin; pelviperitonita;
abcesul rece tubar/la fete tinere
cu primoinfecie TBC; hidrosalpin-
xul; apendicita; tumorile intraliga-
mentare; rinichiul ectopic pelvin;
sigmoidita diverticular; endome-
trioza; cancerul simoidian; lim-
fangiomul chistic al mezenterului;
schwanomul malign cu localizare
pelvin;
8 tumorile cu sediul pelvi-abdo-
minal: sarcina intrauterin dup pri-
mul trimestru; sarcina ectopic ab-
dominal; ascita n contextul bolilor
hepatice; chistul hidatic hepatic; tu-
morile mezenterice; tumorile-gigant
retroperitoneale; splina ptozat cu
pedicul lung; rinichiul polichistic; fi-
bromul uterin voluminos, pediculat,
torsionat, cu necrobioz (6,7,9).
Vol. 4, Nr. 3/septembrie 2008
8. Consemnare selectiv
i nu exhaustiv a unor varieti
de tumori benigne de ovar i leziuni
distrofice/pseudotumori mai
frecvent ntlnite n practic
Aceast trecere n revist nu are sco-
pul de a evalua fiecare tip histopatologic
de tumoare benign de ovar, obiectivele
lucrrii, fiind predominant cele clinice i
de strategie terapeutic. Ne-am propus
numai consemnarea anumitor date des-
pre formaiunile tumorale benigne de
ovar mai frecvent ntlnite n practic.
Grupa I - tumori
epiteliale comune
I-1 Tumori seroase benigne:
8 chistadenomul seros i chistadeno-
mul seros papilar - reprezint circa 25%
din totalitatea tumorilor benigne de
ovar; apare ntre 20 i 50 de ani; n circa
50-80% din cazuri este bilateral; chis-
turile papilare prezint vegetaii sesile
pe suprafaa lor intern/vegetaii en-
dochistice care se pot impregna calcar;
vegetaiile au o structur benign, dar
malignizarea lor este estimat n 20-80%
din cazuri; vegetaiile pot deveni extra-
chistice, invadeaz seroasa peritoneal,
determin ascita i au o evoluie seve-
r/fatal dac nu se intervine chirurgi-
cal n timp util; n funcie de context, se
pot practica per-laparoscopic sau prin
laparotomie operaii conservatoare/la
vrste tinere - anexectomia, dar cel mai
sigur operaii radicale sau, dac este ca-
zul, ultraradicale/histerectomia total
cu anexectomie bilateral i omentecto-
mie, eventual peritonectomie, hemico-
lectomie, enterectomie segmentar cu
entero-anastomoz n cancerele de ovar
verificate intraoperator prin estimarea
extensivitii n cavitatea peritoneal i
la nivelul organelor vecine, pe examenul
histo-patologic extemporaneu;
8 papilomul de suprafa - se carac-
terizeaz prin existena vegetaiilor
exochistice, avnd uneori aspect macro-
scopic conopidiform; de obicei, sunt bi-
laterale fie cu predominana chistic, fie
solid; metastazeaz n contextul cance-
rizrii n proporie de 10-15%; n climax
cnd apar au cea mai mare tendin de
malignizare dintre tumorile ovariene; n
stadiile iniiale au evoluie asimptoma-
tic; prin operaii radicale se poate obi-
ne vindecarea; sunt radiorezistente, dar
gineco
ro
rspund la tratament polichimioterapic
dup exereza larg chirurgical;
8 adenofibromul i chistadenofibro-
mul - sunt tumori benigne, maligniza-
rea lor fiind destul de rar; se preteaz
la anexectomie, dar n funcie de vrst,
pentru o mai mare siguran se practic
operaia radical/histerectomia total
cu anexectomie bilateral; unii practici-
eni pe un col uterin curat clinic, citolo-
gic i endoscopic practic histerectomia
subtotal n scopul conservrii staticii
pelvi-genitale;
I-2 Tumori mucinoase benigne:
chistul mucoid (mai este cunoscut i ca
un chistadenom mucinos sau pseudo-
mucinos sau enteroid; reprezint circa
25% din tumorile ovariene benigne; se
ntlnete n special ntre 20 i 35 de ani,
n 17-20% dintre cazuri fiind bilateral,
are volum variabil de la dimensiunile
unei nuci uscate pn la mrimea unui
cap de adult; dac acestor chisturi li se
adaug prezena de vegetaii endo- i
exofitice, riscul malignizrii este de 6-
12%; bilateralitatea este un indiciu de
malignizare n circa 50% dintre cazuri,
tratamentul este chirurgical ca i n ca-
zul chistadenoamelor seroase; ruperea
chistadenoamelor mucinoase n cavi-
tatea peritoneal se complic cu pse-
udomixomul peritoneal sau maladia
gelatinoas a peritoneului ce determin
aglutinri de anse intestinale, aderene
multiple, ocluzii intestinale, intervenii
chirurgicale laborioase adeseori succe-
sive, reintervenii; evoluia chistadeno-
mului mucinos bengin este lung n 5-10
ani; dac nu este descoperit la timp i
survine malignizarea, bolnava se emaci-
az - facies ovarica, devine caectic.
I-3 Tumori endometrioide de ovar:
sunt denumite astfel deoarece elemen-
tele celulare din componena lor repro-
duc structura endometrului; n aceast
subgrup sunt incluse: adenomul i
chistadenomul endometrioid, adenofi-
bromul i chistadenofibromul endome-
trioid; n cazul malignizrii, tumoarea
ia aspectul cancerului de endometru/
adenocarcinom, adenoacantom, ade-
nofibrom i chist adenofibrom malign;
tratamentul este chirurgical, mai rar
conservator, cel mai frecvent radical.
I-4 Tumori cu celule benigne (me-
zonefroide): adenofibromul ovarian
este o tumoare rar care apare cel mai
probabil n parenchimul ovarian din
pag. 183
gineco
ro ginecologie
elementele vestigiale wolffiene/rete
ovarii; malignizarea adenofibromului
( forma borderline - adenofibromul
malign, forma malign propiu-zis/
carcinomul cu celule clare i adeno-
carcinomul mezonefroid sau mezone-
fronul au determinat o serie de con-
troverse, fiind autori ce le ncadreaz
separat; OMS le consider ca fcnd
parte din aceeai categorie alturi de
adenofibrom cu structur benign i
tumoarea la limit/borderline cu slab
potenial de malignizare - low malig-
nancy potential).
I-5 Tumoarea Brenner benign:
- este denumit oophoron folicular,
fibroepiteliom benign mucigen, me-
zoteliofibrom; este o tumoare ovaria-
n solid, cu inciden destul de rar,
circa 4/1.000 din totalul tumorilor de
ovar; este diagnosticat ntre 50 i 60
de ani, este benign cu evoluie lent,
malignizarea survenind extrem de rar;
de obicei este unilateral, nu se mani-
fest clinic, fiind adeseori descoperit
accidental; macroscopic, dimensiunile
acesteia sunt mici, 3-4 cm, dar poate
ajunge i la dimensiunile unui cap de
ft. Intervenia chirurgical se poa-
te practica n funcie de context, la
aceast vrst putndu-se asocia i o
alt patologie pelvi-genital, ce indic
histerectomia total sau subtotal cu
anexectomie bilateral.
Grupa II - Tumori din mezenchim
i cordoanele sexuale
n general, sunt tumori ovariene cu
activitate hormonal. Au origine disem-
brioplazic, histogenetic fiind explicate
prin persistena unor celule mezenchi-
male primitive, capabile s se difereni-
eze n tumori nrudite embriologic care
produc fie hormoni feminizani/estro-
geni-tumori de granuloas i tecoame,
fie hormoni masculinizani (arenoblas-
tomul).
II-1 Tumorile feminizante. Cele mai
importante tumori din aceast grup
sunt: tumorile de granuloas (5-7% din
totalul tumorilor de ovar; se ntlnesc la
toate vrstele; n 90% dintre cazuri sunt
unilaterale; n 5-15% dintre cazuri se
malignizeaz fiind tumori cu malignita-
te redus; dup extirpare, recidivele pot
aprea, dar tardiv);
8 tecoamele (sunt mult mai rare, dar
au o aciune feminizant mult mai in-
pag. 184
tens; apar mai ales n menopauz ntre
50 i 70 de ani; n general, sunt benigne
dar se pot i maligniza);
8 fibromul ovarian (este o tumoare
solid benign ce face parte din grupa
tecom-fibrom cu structur conjuncti-
v, dar lipsit de activitate endocrin;
are o inciden de 2-5% din totalul tu-
morilor de ovar; este de obicei unila-
teral, iar bilateralitatea se ntlne-
te n 20% dintre cazuri; apare de cele
mai multe ori la vrsta de peste 40 de
ani; are dimensiunile mici de 5-8 cm
i numai n cazuri excepionale poate
atinge dimensiunile unui cap de ft
sau poate atinge cteva kilograme; n
circa 36% din cazuri se poate compli-
ca cu sindromul Demon-Meigs descris
de Meigs n 1940 i Demon n 1970, ca- chirurgical conservator sau radical n
racterizat prin triada fibrom de ovar,
ascit, hidrotorax homolateral; tablo-
ul clinic se contureaz progresiv, mai
nti apare hidrotoraxul cu tuse, dis-
pnee, matitate la baza hemitoracelui
homolateral sau bilateral; ascita sur-
vine ceva mai trziu pentru a domina
apoi tabloul clinic; tumoarea ovarian
este solid, mobil, nu prea mare de
volum; ablaia tumorii se nsoete de forme anatomo-clinice sunt:
dispariia complet, definitiv a epan-
amentelor pleurale i peritoneale; me: seminomul ovarian, gonocitomul
degenerescena malign este posibil,
dar excepional.
II-2 Tumorile virilizante de ovar.
Aceste tumori sunt reprezentate de
androblastom, arenoblastom, andro-
blastomul cu celule Sertoli i Leydig.
Sunt tumori histologic masculine
care produc androgeni, determinnd
modificri somatice i psihice de tip
virilizant. Tumorile sunt excepional
ntlnite nainte de pubertate, 75% din
cazuri fiind diagnosticate ntre 20 i 40
de ani, restul de 25% dup menopau-
z. Incidena lor este extrem de redus
(0,4% din totalul tumorilor de ovar).
Rareori sunt bilaterale (5%), incidena
maxim fiind atins spre vrsta de 30
de ani. Clinic se constat sindromul de
defeminizare (amenoree, regresia ca-
racterelor sexuale secundare feminine,
atrofierea snilor, atenuarea distribu-
iei de tip ginoid a paniculului adipos)
i sindromul de masculinizare (hirsu-
tism, hipertrofie clitoridian, ngroa-
rea vocii, psihicul capt o amprent
de virilizare). Virilizarea cedeaz dup
extirparea chirurgical a formaiunii
tumorale.
II-3 Tumori cu celule lipoidice.
Aceast categorie grupeaz tumori
care conin numeroase incluziuni lipo-
idice i care n plus pot avea activita-
te hormonal virilizant. Sunt tumori
extrem de rare, fiind cunoscute i ca
luteoame sau corticosuprarenaloame,
hipernefroame ovariene. Macroscopic,
tumoarea este solid, neted de dimen-
siuni care nu depesc mrimea unei
ciree sau a unei nuci. Excepional di-
ametrul lor poate atinge 12 cm. Clinic,
la feti se antreneaz fenomene de
pseudo-pubertate precoce cu apariia
de mici metroragii, la femeia adult
fenomene de defeminizare i virilizare
de diferite grade. Se pot maligniza n
proporie de 10-30%. Tratamentul este
funcie de examenul histo-patologic
extemporaneu.
II-4 Tumori cu celule germinale.
Aceast subgrup reprezint 15-20%
din totalul tumorilor de ovar, fiind
apanajul vrstelor tinere (60% dintre
tumorile de ovar n primele dou dece-
nii de via). Degenerescena malign
este de circa 5%. Cele mai importante
8 disgerminomul (are ca simpto-
disgenetic, carcinomul embrionar cu
stroma limfoid, carcinomul cu celule
mari, carcinomul alveolar); incidena
este estimat la 2% din totalul tumori-
lor de ovar; este bilateral n mod suc-
cesiv n 10-40% dintre cazuri; apare la
fetie cu vrsta cuprins ntre 10 i 15
ani; macroscopic, msoar civa cen-
timetri n diametru, dar poate atinge
i dimensiuni importante; apare ex-
cepional peste vrsta de 30 de ani;
evoluia disgerminomului este cea a
unei tumori maligne; atta timp ct
tumoarea nu a spart capsula ovaria-
n, operaia are un rol prognostic bun
(motiv pentru care unii practic numai
anexectomia i nu intervenii radica-
le); cnd capsula ovarian a fost spar-
t, prognosticul este grav, disgermino-
mul metastaznd la nivel peritoneal,
epiploon, peritoneul parietal, gangli-
onii limfatici locali i loco-regionali,
retroperitoneali, dnd i metastaze la
distan ( ficat, plmni, oase): este ra-
diosensibil, iar supravieuirea la 5 ani
nu depete 12-27%, dat fiind malig-
nitatea disgerminomului, majoritatea
practicienilor recomand intervenia
Vol. 4, Nr. 3 /septembrie 2008
 gineco
ro

radical i nu conservatoare; de obi-
cei este unilateral cu pedicul destul de
lung, ceea ce poate duce la torsiune;
microscopic, structura celulelor sea-
mn cu spermatogoniile testiculare
embrionare; se dezvolt dintr-un rest
celular primitiv; ca particularitate te-
rapeutic chirurgical, cnd tumoarea
ovarian unilateral este extirpat
chirurgical, tumoarea din ovarul con-
trolateral nu mai apare(2, 3, 10);
8 tumori ale sinusului endodermal;
8 carcinomul embrionar;
8 poliembrioamele sunt tumori ma-
ligne rare, foarte grave, care provin din
vestigii embrionare;
8 choriocarcinomul ovarian (mai
este denumit i chorioepiteliom pri-
mitiv al ovarului, deciduom malign,
teratocarcinom ovarian, choriocarci-
nom de novo pentru a fi difereniat
de choriocarcinomul gestaional dup
mola hidatiform i mola invaziv,
dup un avort, natere prematur sau
natere la termen); de obicei, este uni-
lateral, interesnd n aproape 100%
din cazuri ovarul drept; se caracteri-
zeaz prin secreie excesiv de gona-
dotrofine; dimensiunile sunt variabile,
uneori crete foarte rapid, deformnd
abdomenul; este o tumoare malign
rapid metastazant, cu un prognostic
infaust; tratamentul de o eficacitate
efemer este histerectomia total cu
anexectomie bilateral i polichimio-
terapie (monochimioterapia cu Me-
thotrexat nu este suficient);
8 teratoamele solide i polichisti-
ce (teratocarcinoamele) sunt malig-
ne i foarte metastazante; operate n
fazele incipiente (nainte de a sparge
capsula) pot fi radical curabile; tera-
tomul malign este predominant solid
cu o cretere foarte rapid; poate fi
ntlnit la toate vrstele, dar intere-
seaz n mod deosebit femeile tinere;
are o inciden mic de 1,5-2%; are o
malignitate deosebit, mult mai mare
dect a chistului dermoid degenerat
malign; d frecvent metastaze la dis-
tan, prognosticul fiind extrem de
grav; tratamentul se rezum efectiv la
intervenia chirurgical, radioterapia
i chimioterapia fiind ineficiente;
8 chistul dermoid este un teratom
matur benign, coninnd structuri
provenite din cele trei foie embrio-
nare; reprezint 10% din totalul tu-
morilor de ovar ; n 18-25% din cazuri
este bilateral; la fetele tinere circa
50% din tumorile de ovar sunt tera-
toame; mrimea lor este varibil; de
la dimensiuni microscopice pn la
dimensiunea unui cap de ft; pereii
sunt netezi, lucioi; pe faa intern a
tumorii predomin polipul chistu-
lui/burjonul de dimensiuni variabile
ce conine structuri de provenien
heterogen n proporii diferite (de
natur ectodermic/esut nervos,
dini, pr ; mezenchimatoas/oase,
cartilaje; endodermic/esut intes-
tinal, hepatic etc.; coninutul chis-
tului este reprezentat de o substan
sebacee, pastoas, glbuie ce coni-
ne smocuri de pr); malignizarea lui
este relativ rar (1,5-3% din cazuri);
tratamentul este chirurgical (ovarec-
tomie sau anexectomie);
8 struma ovarii/gua ovarian
(este un teratom ovarian monoder-
mic; tumoare benign alctuit din
esut tiroidian; poate atinge dimen-
siunile unui cap de ft; n 5-6% din
cazuri este funcional i poate pro-
duce manifestri de tireotoxicoz;
microscopic aspectul este caracte-
ristic/vezicule ce au coninut coloid,
delimitate de celule cubice dispuse
ntr-un singur strat; malignizarea
este posibil, dar rar (4-5%); poate
da metastaze similare celor din can-
cerele tiroidiene; tratamentul este
chirurgical i const n ablaia tumo-
rii.
II-5 Gonadoblastomul. n aceas-
t categorie sunt incluse: forma pur;
forma mixt cu disgerminomul sau
alte forme de tumori cu celule ger-
minale; n 30% din cazuri intereseaz
ambele ovare; s-ar dezvolta aproape
exclusiv la persoane cu anomalii so-
mato-sexuale ( fenotip feminin; ovare
sau testicule disgenetice; sex croma-
tinian i genetic masculin/cromatin
sexual negativ; cariotip 46 XY): mi-
croscopic, sunt evideniate celule mari
germinale, asemntoare celor ntl-
nite n disgerminom sau celule mici
imature care se aseamn cu celulele
granuloase, ct i celule interstiiale
de tip Leydig; poate secreta androgeni
n cantiti variabile, ct i estrogeni;
tratamentul chirurgical n fazele inii-
ale are un prognostic relativ bun; sunt
citate cazuri rare la care dup 12 ani
de intervenie chirurgical s-au cons-
tatat metastaze retroperitoneale la
nivelul ganglionilor lombo-aortici sau
pericavi.
Urmeaz alte trei grupe de tumori
ovariene asupra crora nu este ca-
zul s insistm:
- grupa VI: tumori cu esuturi moi ne-
specifice ovarului (melanoame, leiomio-
sarcoame, neurinoame, limfoame);
- grupa VII: tumori neclasificate;
- grupa VIII: tumori secundare, metas-
tatice).
Incontestabil, patologia tumoral
ovarian este dificil de abordat att
clinic i paraclinic, ct mai ales terape-
utic, cunoaterea formelor anatomo-
clinice iniial benigne cu potenialul
lor variat de malignizare, constituind
un argument n reducerea incidenei
acestora att n beneficiul bolnavelor,
ct i al societii.

Bibliografie selectiv
1. Fayez I.A.M.H Patologia tumoral ovarian benign i abordul
laparoscopic, Tez de doctorat, Craiova, 2007
2. Alessandrescu D., Maria Bedivan Consideraii n legatur cu ter-
atoamele ovariene , Obst. Ginecol., 1983, vol. XXXI, nr.1. 29 39,
3. Butureanu St., Chisleag FL., Pricop Florentina Microlaparosco-
pia diagnostic si terapeutic, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Na. Iai,
2001, 2, 105 229
4. Georgescu Brila M., Sabina Berceanu, Oprescu S., Horhoianu
V., -Tratamentul chirurgical n ginecologie, Editura Medical,
Bucureti, 2002, cap. 8, 248-252
5. Konincks P.H.R. Laser surgery for endometriosis in: Wattiez et
al (Eds) Advanced Techniques in Operative Gynecological Endos-
copy, Strassbourg, Ircad/ Eits, 2004, 126-153,
6. D. Pelinescu- Onciul, Maria Bari Ecografia n obstetric i gine-
cologie Ed. Didactic i Pedagogic R.A. Bucureti, 2005, 60- 99
7. Mathieu G. Les formes rares de tumeur de l`ovaire La Revue du
Praticien, No.26, p.2329-2333, 1989
8. Manhes H., Mageg, Pouly J.L., Ropert J.F., Bruhat M.A.- Traitement
coelioscopique de la grossesse tubaire: amelioration technique,
Presse Med., 12, 1421, 1983
9. Vrtej P. - Ginecologie, Ed. All, Bucureti, 1997, 116- 127
10. M.G. Brila, Sabina Berceanu, Lucia Cornea, Anca Patracu
Ginecologia, vol. II, Ed. Didactic i Pedagogic R.A., Bucureti,
2003, 29, 165-186

Vol. 4, Nr. 3/septembrie 2008 pag. 185