PO SEA 4 F1

P
CERERE ATRIBUIRE PARTICIPRI PREPLTITE

Ctre: Agentia pentru Agenda Digitala a Romaniei

n atenia: Biroul Facturare

Operatorul economic ............................................................................................................... cu

sediul social /domiciliul n localitatea......................................................................................
strada................................................................... nr.................bl...............sc............et...........ap............
sector...................cod potal..................................judeul.........................................................................
ara.......................................... cod de nregistrare fiscal (C.I.F.)......................................................
(specificai dac ncepe cu RO), nr. de nregistrare la ORC/Registrul asociaiilor i fundaiilor/Registrul
societilor agricole .............................................................................................., cont
bancar....................................................................................................................... deschis la
banca..........................................................................,posesor al unui certificat digital valid, solicit prin
prezenta activarea unui numr de.................. participri la procedurile de atribuire organizate
de ctre autoritile contractante prin utilizarea mijloacelor electronice.

Plata a fost facut cu O.P. nr......................din data..............................n sum de........................

Plata se va face la casieria AADR prin chitan prezentnd acest formular completat.
Bifai csua corespunztoare modalitii de plat. Dac se alege varianta de plat prin
virament se vor completa i datele referitoare la plata respectiv.

Reprezentant legal
DATA
Nume, prenume
.
Semntur

tampil

*SE COMPLETEAZ DE CTRE AADR

Biroul Facturare

S-a achitat cu ............................nr. ............................. Factura nr. ..................din data....................

din data......................semntura.................................

Not: Formularul cererii este valabil doar n formatul pus la dispoziie de ctre AADR i se va ncadra ntr-o singur
pagin completnd cmpurile puse la dispoziie. Dac plata se face la sediul AADR se foloseste acelai formular. Toate
cmpurile sunt obligatorii. V rugm s nu aducei modificri textului.

Datele dumneavoastr personale sunt prelucrate de ctre AADR, potrivit notificrii nr. 9794, n conformitate cu Legea nr.
677/2001, n scopul implementrii i operrii sistemelor informatice i de comunicaii ce furnizeaz servicii destinate
guvernrii prin mijloace electronice. V putei exercita drepturile de acces, de intervenie i de opoziie n condiiile Legii nr.
677/2001, printr-o cerere scris, semnat i datat, trimis pe adresa AADR.

Ediia 1 Revizia 6