GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA EN PEDIATRIA

HOSPITAL DE OVALLE. DR ANTONIO TIRADO LANAS

SERVICIO DE PEDIATRIA

AUTOR : DR. CHRISTIAN PREZ PULGAR

PEDIATRA HOSPITAL DE OVALLE

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CONTENIDOS

Alcance
Introduccin
Etiologa
Presentacin Clnica
Estudios de laboratorio
Manejo en atencin primaria
Criterios de derivacin a atencin secundara
Manejo en atencin secundaria
Momento del Alta
Bibliografa
Algoritmo de Manejo
Notas

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1. ALCANCE

Esta Gua est dirigido a los mdicos que atienden a pacientes peditricos
afectados por una infeccin respiratoria baja, en quienes se sospeche una
neumonia. Los profesionales que deben regirse por este protocolo son los mdicos
que atienden en los SAPU, atencin primaria y secundaria, ya sea en el Servicio de
Urgencia, o pediatra.

2. INTRODUCCIN

Se define como neumona al compromiso inflamatorio del parnquima pulmonar, el

cual puede ser preferentemente del intersticio pulmonar (neumona intersticial) o de
las unidades alveolares (neumona condensante o alveolar).Al tratarse de un
continuo es frecuente el compromiso adems de la va area distal (bronquolos),
especialmente en los lactantes y preescolares.
La neumona es la principal causa de muerte en nios a nivel mundial. Se estima
que 155 millones de nios enferman anualmente en el mundo entero, con dos
millones de muertes asociadas a esta causa cada ao.

FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo descritos se incluyen:
Prematuridad y bajo peso ( 2,500 g).
Infecciones recientes del tracto respiratorio superior.
Exposicin al humo del tabaco.
No recibir lactancia materna durante al menos los 4 primeros meses.
Malnutricin.
Asistencia a guardera.
Bajo nivel socioeconmico.
Antecedentes de sibilancias.
Antecedentes de otitis media.
Enfermedades subyacentes: fundamentalmente cardiorrespiratorias, inmunitarias
o neuromusculares.

CLASIFICACION
Las neumonas se pueden clasificar segn el tipo de compromiso y lugar de
adquisicin

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A. Clasificacin Radiolgica

Neumona intersticial (figura 1): Corresponden a las infecciones que afectan

preferentemente el intersticio pulmonar, entre las etiologas ms frecuentes se
encuentran las virales, Micoplasma, Chlamydia.

Figura 1

Neumona condensante o de relleno alveolar (figura 2): Corresponden a

procesos infecciosos con compromiso alveolar, y su principal etiologa es
bacteriana. Las bacterias ingresan al pulmn, generalmente precedidas por una
infeccin viral, ocasionando consolidacin exudativa.

Figura 2

Neumona mixta o intersticio-alveolar: Comparte caractersticas de las dos

previas.

Pleuroneumona (figura 3): Corresponde a la presencia de uno o ms focos

neumnicos, asociados a derrame pleural.

Figura 3

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B. Segn el lugar de adquisicin:

Neumona adquirida en la comunidad: Corresponde a la presencia de signos y

sntomas de neumona en un nio previamente sano debido a una infeccin que ha
sido adquirida fuera del hospital.

Neumona nosocomial: Infeccin del parnquima pulmonar adquirida durante la

estancia en el hospital, excluyendo las que se encontraban en el perodo de
incubacin al ingreso. Se considera como tal aquella que aparece tras 48-72 del
ingreso hospitalario o dentro de los 7 das posteriores al alta.

3. ETIOLOGA

Vara segn la edad del paciente, como se indica en la tabla 1

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4. PRESENTACIN CLNICA
El diagnstico de neumona es esencialmente clnico y los exmenes contribuyen a
confirmarlo.
Las manifestaciones en el nio (especialmente en el menor de 2 aos), son diversas
y pueden ocasionalmente estar ausentes, siendo la fiebre, el decaimiento y la
dificultad para alimentarse los nicos sntomas.

Signos y sntomas generales del lactante:

Fiebre
Rechazo alimentario
Decaimiento
Insomnio o agitacin
Irritabilidad
Palidez
Molestias abdominales y distensin abdominal

Signos y sntomas respiratorios del lactante:

Aleteo nasal
En el menor de 3 meses: taquipnea mayor de 60/min; entre 3 y 12 meses: ms
50 x/min.; y en el 2 ao de vida: ms de 40 x/min.
Quejido y retraccin de los espacios intercostales y subcostales
Tos
Cianosis, en casos de gravedad extrema
Auscultacin pulmonar: disminucin del murmullo pulmonar; crepitaciones;
broncofona ; respiracin soplante.

Signos y sntomas generales del prescolar y escolar:

Calofros
Cefalea
Decaimiento
Vmitos
Crepitaciones.
Broncofona y respiracin soplante.

Clnicamente es imposible hacer un diagnstico etiolgico especfico, sin embargo

es posible establecer una orientacin etiolgica en base a: edad; ambiente
epidemiolgico; algunos signos radiolgicos; hemograma y VHS (Tabla N 2)

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Tabla N2
Neumonia Viral Neumonia Atpica Neumona Tpica
(Mycoplasma) (Bacteriana)
Edad < 3 aos > 5 aos Todas
Estacin del ao Invierno Todas (Primavera) Invierno
Inicio Variable Insidioso Brusco
C. Estado General Variable Escaso Variable
Fiebre Variable No alta Alta
Taquipnea Comn Infrecuente Comn
Tos Seca-Paroxstica Seca-Paroxstica Productiva
Otros sntomas Varios Varios Dolor Abdominal
Dolor costal No No Si
Ex. Fsico Variable-Sibilancias Variable Crpitos
Leucocitosis Variable (linfocitosis) Inhabitual Leucocitosis (Neutrofilia)
PCR Variable Normal Alta
Radiologa Intersticial Variable Consolidacin
lobar/segmentaria
Efusin Pleural No 10-20% Frecuente

5. ESTUDIO DE LABORATORIO

Considerar una radiografa de trax, siempre en 2 proyecciones (AP y L),

pudindose iniciar manejo sin sta en caso de enfermedad leve, sin sospecha de
complicacin.

En caso de gravedad clnica, o respuesta insatisfactoria al tratamiento deben

tomarse radiografa de trax, 2 hemocultivos, adems de reactantes de fase aguda
(Hemograma-PCR) si se encuentra en ambiente hospitalario.
Leucocitosis sobre 15000, desviacin izquierda con ms de 500 baciliformes y/o
PCR sobre 6 mg/dL son sugerentes de etiologa bacteriana.

Dependiendo de la situacin clnica podran buscarse otras etiologas: IFI viral, IFD
o PCR para Bordetella pertussis, IgM para Micoplasma, PCR para Chlamydia, etc.
(si el paciente est en ambiente hospitalario)

6. MANEJO EN ATENCIN PRIMARIA

El manejo variar segn la etiologa sospechada en virtud de las caractersticas
clnicas descritas previamente.

6.1 Neumona viral:

Medidas generales: reposo, mantener buena hidratacin, aseo nasal frecuente.
Tratamiento de comorbilidad (broncodilatadores en caso de obstruccin bronquial,
kinesioterapia respiratoria segn necesidad, especialmente en caso de atelectasia
asociada). No se requieren antibiticos a menos que se sospeche o se documente
sobreinfeccin bacteriana.

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Se recomienda control clnico en 24-48 horas de inicio para valorar evolucin o
cuando se considere necesario en funcin de cada caso hasta la resolucin clnica.
No se recomienda realizar Rx de control en nios previamente sanos con buena
evolucin clnica.

6.2 Neumona bacteriana:

Medidas generales, reposo, mantener buena hidratacin.
Antibioticoterapia: para el manejo ambulatorio se sugiere iniciar tratamiento con
amoxicilina 80-100 mg/kg/da dosificado cada 12h por 7 das (mximo 2 grs)
Control clnico a las 24-48h del diagnstico, luego semanalmente hasta el alta.
Control radiolgico en caso de persistir febril por ms de 48h.
Radiografa de control a las 4 semanas para objetivar su normalizacin.

6.3 Neumona atpica (Sospecha de Micoplasma o Clamydia):

Medidas generales, reposo, mantener buena hidratacin.
Antibioticoterapia: para el manejo ambulatorio se sugiere iniciar tratamiento con
eritromicina 50 mg/Kg/da, dosificado c/6h por 10 das (mximo 2 gr/da); o
Claritromicina 15 mg/Kg da dosificado c/12h por 10 das (mximo 1 gr/da); o
Azitromicina 10mg/Kg/da, en una dosis diaria por 5 das (mximo 500 mg/da).
Tratamiento de comorbilidad (broncodilatadores en caso de obstruccin bronquial,
kinesioterapia respiratoria segn necesidad, especialmente en caso de atelectasia
asociada).
Se recomienda control clnico en 24-48 horas de inicio para valorar evolucin o
cuando se considere necesario en funcin de cada caso hasta la resolucin clnica.
No se recomienda realizar Rx de control en nios previamente sanos con buena
evolucin clnica.

7. CRITERIOS DE DERIVACIN A ATENCIN SECUNDARIA

7.1 Criterios de Hospitalizacin

Dificultad respiratoria.
Hipoxemia (SatO2 menor o igual a 92%, con oxgeno ambiental).
Menor de 3 meses.
Neumona por virus influenza.
Neumona complicada (derrame pleural, neumatoceles, abceso pulmonar).
Neumona extensa, con compromiso de 2 o ms lbulos pulmonares.
Sospecha de sepsis (apariencia txica o taquicardia desproporcionada).
Mala tolerancia oral.
Comorbilidad: Enfermedad pulmonar crnica del R.N., prematurez,
cardiopata congnita, fibrosis qustica, inmunodeficiencia.
Imposibilidad para asegurar tratamiento y/o seguimiento ambulatorio (caso
social, ruralidad).
Falla de tratamiento ambulatorio.

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7.2 Criterios de Ingreso a Unidad de Paciente Crtico (UPC)
Hipoxemia refractaria a administracin de oxgeno, con saturacin menor a
92% a pesar de aporte de oxgeno de 50% o ms.
Mala mecnica respiratoria despus de manejo inicial (con retraccin
universal persistente, aleteo nasal y/o cabeceo persistente o respiracin
paradojal).
Signos clnicos de shock (taquicardia desproporcionada, hipotensin, mala
perfusin distal).
Compromiso de conciencia asociado.
Insuficiencia respiratoria global con PCO2 mayor a 50mmHg.
Cuidados post reanimacin.

8. MANEJO EN ATENCIN SECUNDARIA

Segn edad y etiologa:

8.1 Menor a 3 meses:

Considerar grmenes del canal del parto: Cefalosporina de tercera generacin ms
ampicilina.

Macrlidos en caso de sospecha de Chlamydia, Micoplasma, Ureaplasma o

Bordetella.

Asociar cloxacilina si se sospecha etiologa estafiloccica.

Si el cuadro clnico-radiolgico-epidemiolgico es sugerente de etiologa viral, se

podra observar clnicamente, sin necesidad de iniciar antibiticos.

8.2 De 3 meses a 5 aos:

Si el cuadro clnico sugiere etiologa viral no requiere antibiticos.
Si hay sospecha de neumona por influenza iniciar tratamiento con Oseltamivir
segn guas de influenza.
Si se sospecha neumona bacteriana iniciar tratamiento con penicilina sdica,
ampicilina o amoxicilina.
Si se sospecha Micoplasma o Bordetella iniciar tratamiento con macrlidos.
Si paciente evoluciona con neumona grave, con compromiso sptico, iniciar
cefalosporina de tercera generacin con o sin cloxacilina, segn sospecha de
infeccin por estafilococo (neumona necrotizante, empiema, instrumentalizacin de
va area). Considerar el uso de clindamicina si se sospecha neumona aspirativa.

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8.3 Mayor de 5 aos:
Si se sospecha neumona bacteriana iniciar tratamiento con penicilina sdica,
ampicilina o amoxicilina.

Si paciente evoluciona con neumona grave, con compromiso sptico, iniciar

cefalosporina de tercera generacin con o sin cloxacilina, segn sospecha de
infeccin por estafilococo (neumona necrotizante, empiema, instrumentalizacin de
va area). Considerar el uso de clindamicina si se sospecha neumona aspirativa.

9. MOMENTO DEL ALTA

Mejora del estado general

Permanecer 24 a 48 horas afebril
Buena tolerancia a alimentacin
Buena tolerancia a antibioterapia oral
Paciente sin requerimientos de oxigenoterapia
Buena comprensin de los padres o familiares de las indicaciones
Adecuada red de apoyo al alta (control en consultorio, disponibilidad de
kinesiterapia respiratoria)

10. SEGUIMIENTO
Se recomienda control clnico en 24-48 horas de inicio para valorar evolucin o
cuando se considere necesario en funcin de cada caso hasta la resolucin clnica.
No se recomienda realizar Rx de control en nios previamente sanos con buena
evolucin clnica. Slo estara indicada en neumona redonda, para descartar
tumores o quistes y en las neumonas complicadas, pero nunca antes de las 4
semanas del primer estudio, salvo que la mala evolucin obligue a hacerlo antes.
Ante un paciente en el que persiste la neumona, se debe descartar tuberculosis.

Si existen neumonas recurrentes o atelectasias en la misma localizacin

considerar:
Aspiracin de un cuerpo extrao
Malformacin congnita
Asma
Bronquiectasias

Si existen atelectasias en distintas localizaciones considerar:

Fibrosis qustica
Inmunosupresin
Aspiracin

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11.-BIBLIOGRAFA

1.-Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Pneumonia: the leading

killer of children. Lancet 2006; 368:104850.

2.-World Health Organization. Pneumonia. Fact sheet No. 331. 2009. Available at:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index.html

3.-Swingler GH, Zwarenstein M. Chest radiograph in acute respiratory infections.

Cochrane Database Syst Rev 2008; 23:CD001268.

4.- Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Randomised controlled trial of clinical
outcome after chest radiograph in ambulatory acute Lower-respiratory infection in
children. Lancet 1998; 351:4048.

5.-John S. Bradley, Carrie L. Byington, Samir S. Shah, Brian Alverson, Edward R.

Carter, Christopher Harrison,Sheldon L. Kaplan, Sharon E. Mace, George H.
McCracken Jr, Matthew R. Moore, Shawn D. St Peter, Jana A. Stockwell, and Jack
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Children Older Than 3 Months of Age. Pediatrics 2011;128;e1677; originally
published online November 28, 2011; DOI: 10.1542/peds.2011-2385.

6.-lvarez P, Ana M. Neumona adquirida en la comunidad en nios: Aplicabilidad

de las guas clnicas. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S59 - S62
7.-Reyes, Aristizbal, Leal. Neumologa peditrica, 5a edicin, ao 2006, editorial
mdica internacional LTDA.

8.- Gua Clnica AUGE: infeccin respiratoria baja de manejo ambulatorio en

menores de 5 aos, series guas clnicas MINSAL, 2013.

9.- Dra. Karla Monne B. Neumonas adquiridas en la comunidad en nios:

Diagnstico por imgenes. REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 27-35.

10.- beda Sansano MI, Murcia Garca J, Asensi Monz MT. Neumona adquirida
en la comunidad .
Protocolos del GVR (publicacin P-GVR-8) [consultado dia/mes/ao]. Disponible en:
http://aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias/protocolos-del-gvr

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ALGORITMO DE MANEJO

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NOTAS

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