SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA

DEPARTAMENTO DE SALUD BUCAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS

A TRAVS DEL PRESENTE YO____________________________________________CON DOMICILIO EN

______________________________ Y EN LA CIUDAD DE_____________________DECLARO Y MANIFIESTO LO SIGUIENTE:

1.- He sido informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendidos/a por el Odontlogo/a de la Unidad
de Salud ms abajo
reseado------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
2.- He si informado/a de las alternativas posibles del
tratamiento------------------------------------------------------------------------------------------
3.- Acepto la realizacin de cualquier prueba diagnstica necesaria para el tratamiento mdico y/o odontolgico
incluyendo la realizacin de estudios radiogrficos y analticos, interconsultas con cualquier otro servicio
mdico, especialista y en general, de cualquier mtodo que sea propuesto en orden a las consecuencias de los
fines proyectados y/o conocer el estado general de mi salud.-------------------------------------
4.- Se me ha explicado que el tratamiento odontolgico que necesito implica la administracin de ANESTESIA
LOCAL y al respecto entiendo
que:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------
a. La anestesia local se utiliza en odontologa con la finalidad de procurar efectuar el tratamiento
odontolgico sin dolor.
b. La anestesia local aplica mediante la inyeccin de sustancias, que bloquean de manera reversible los
impulsos nerviosos de modo tal que se interrumpe transitoriamente la
sensibilidad--------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. El efecto de anestesia local me producir una sensacin extraa en la regin anestesiada, que
normalmente desaparecer espontneamente en dos o tres
horas--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. La administracin de la anestesia local puede provocar en algunos casos: lceras en la mucosa, dolor,
hematoma y, en algunas ocasiones limitaciones en el movimiento de apertura de la boca, que pueden requerir
tratamiento posterior. Del mismo modo, puede ocasionar una baja de presin y sensacin de
mareo.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Entiendo que algunos pacientes pueden presentar algn tipo de reaccin alrgica o hipersensibilidad
a la anestesia local, que se manifiesta como urticaria, dermatitis de contacto, asma y edema angioneurotico,
que en casos extremos pueden requerir tratamiento de emergencia. Sin embargo, segn se me ha explicado, en
base a mis antecedentes personales no es de esperar para mi caso este tipo de reacciones
desfavorables.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
f. Todo acto quirrgico puede ocasionar potencialmente distintas complicaciones comunes y potenciales
serias que podran requerir tratamientos complementarios tanto mdicos como quirrgicos, sobre todo en
personas con alguna condicin o enfermedad sistmica como las siguientes: diabetes, cardiopata, hipertensin,
anemia, edad avanzada, obesidad.---------------------------------------------------
5. Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamiento tanto de carcter odontolgico como mdico y
quirrgicos, incluyendo el uso de anestesia local y/o general; siempre que sean necesarios y bajo criterio del
Odontlogo/a de otro profesional Mdico o
Especialista.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
6. Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos mdicos, odontolgicos y
quirrgicos, y que en mi caso la duracin de estos fenmenos, no est determinada, pudiendo ser irreversible.
Comprendo tambin que la medicina no es una ciencia exacta, por lo que no existen garanta sobre el resultado
exacto de los tratamientos proyectados.----------------------------------------------
7. Adems de esta informacin que he recibido, ser informado/a en cada momento y a mi requerimiento de la
evolucin de mi proceso, de manera verbal y/o escrita si fuera necesaria y a criterio del
Odontlogo/a.---------------------------------------------------------------------------------
8. Si surgiese cualquier situacin inesperada o sobrevenida durante la intervencin o tratamiento, autorizo al
Odontlogo/a a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las proyectadas o usuales que asi juicio
estime oportuna para la resolucin, en su caso, de la complicacin
surgida.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------
9. Me ha sido explicado que para la realizacin del tratamiento es imprescindible mi colaboracin con una
Higiene Oral escrupulosa y con visitas peridicas para mi control clnico y radiogrfico, siendo as que su
omisin puede provocar resultados distintos a los esperados.-------
10. He comprendido las explicaciones que me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que
me ha atendido me ha permitido realizar todas la observaciones y me ha aclarado todas la dudas que le he
planteado. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y
los riesgos del tratamiento y en tales condiciones, en pleno uso de mis facultades mentales, de manera libre y
espontneamente, Doy mi consentimiento al Odontlogo/a y por ende al equipo de Odontlogos Pasantes de la
Secretaria de Salud, la consulta que l/Ella designe, a realizar el tratamiento pertinente PUESTO QUE S QUE ES
POR MI PROPIO INTERS. Tambin comprendo que le consentimiento que ahora presto, puedo revocarlo por
escrito cuando as lo desee, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
explicacin.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONSIENTO: ____________________________________________________________ FIRMA:

____________________________________
TESTIGO: _______________________________________________________________ FIRMA:
____________________________________
ODONTOLOGO: __________________________________________________________ FIRMA:
____________________________________
Cdula profesional No.______________ Registro SSA: ______________________UNIDAD DE SALUD:
_______________________________

Firmado en la ciudad de_______________________________el da______________de______________del 20_______.

Hora:_____

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DEPARTAMENTO DE SALUD BUCAL
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS

A TRAVS DEL PRESENTE YO____________________________________________SOY EL PADRE, MADRE TUTOR DEL/LA

MENOR: _____________________________________ Y EN LA CIUDAD DE____________________________DECLARO Y
MANIFIESTO LO SIGUIENTE:

1.- He sido informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendidos/a por el Odontlogo/a de la Unidad
de Salud ms abajo
reseado------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
2.- He si informado/a de las alternativas posibles del
tratamiento------------------------------------------------------------------------------------------
3.- Acepto la realizacin de cualquier prueba diagnstica necesaria para el tratamiento mdico y/o odontolgico
incluyendo la realizacin de estudios radiogrficos y analticos, interconsultas con cualquier otro servicio
mdico, especialista y en general, de cualquier mtodo que sea propuesto en orden a las consecuencias de los
fines proyectados y/o conocer el estado general de mi salud.-------------------------------------
4.- Se me ha explicado que el tratamiento odontolgico que necesito implica la administracin de ANESTESIA
LOCAL y al respecto entiendo
que:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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a. La anestesia local se utiliza en odontologa con la finalidad de procurar efectuar el tratamiento
odontolgico sin dolor.
b. La anestesia local aplica mediante la inyeccin de sustancias, que bloquean de manera reversible los
impulsos nerviosos de modo tal que se interrumpe transitoriamente la
sensibilidad--------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. El efecto de anestesia local me producir una sensacin extraa en la regin anestesiada, que
normalmente desaparecer espontneamente en dos o tres
horas--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. La administracin de la anestesia local puede provocar en algunos casos: lceras en la mucosa, dolor,
hematoma y, en algunas ocasiones limitaciones en el movimiento de apertura de la boca, que pueden requerir
tratamiento posterior. Del mismo modo, puede ocasionar una baja de presin y sensacin de
mareo.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 e. Entiendo que algunos pacientes pueden presentar algn tipo de reaccin alrgica o hipersensibilidad
a la anestesia local, que se manifiesta como urticaria, dermatitis de contacto, asma y edema angioneurotico,
que en casos extremos pueden requerir tratamiento de emergencia. Sin embargo, segn se me ha explicado, en
base a mis antecedentes personales no es de esperar para mi caso este tipo de reacciones
desfavorables.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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f. Todo acto quirrgico puede ocasionar potencialmente distintas complicaciones comunes y potenciales
serias que podran requerir tratamientos complementarios tanto mdicos como quirrgicos, sobre todo en
personas con alguna condicin o enfermedad sistmica como las siguientes: diabetes, cardiopata, hipertensin,
anemia, edad avanzada, obesidad.---------------------------------------------------
5. Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamiento tanto de carcter odontolgico como mdico y
quirrgicos, incluyendo el uso de anestesia local y/o general; siempre que sean necesarios y bajo criterio del
Odontlogo/a de otro profesional Mdico o
Especialista.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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6. Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos mdicos, odontolgicos y
quirrgicos, y que en mi caso la duracin de estos fenmenos, no est determinada, pudiendo ser irreversible.
Comprendo tambin que la medicina no es una ciencia exacta, por lo que no existen garanta sobre el resultado
exacto de los tratamientos proyectados.----------------------------------------------
7. Adems de esta informacin que he recibido, ser informado/a en cada momento y a mi requerimiento de la
evolucin de mi proceso, de manera verbal y/o escrita si fuera necesaria y a criterio del
Odontlogo/a.---------------------------------------------------------------------------------
8. Si surgiese cualquier situacin inesperada o sobrevenida durante la intervencin o tratamiento, autorizo al
Odontlogo/a a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las proyectadas o usuales que asi juicio
estime oportuna para la resolucin, en su caso, de la complicacin
surgida.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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9. Me ha sido explicado que para la realizacin del tratamiento es imprescindible mi colaboracin con una
Higiene Oral escrupulosa y con visitas peridicas para mi control clnico y radiogrfico, siendo as que su
omisin puede provocar resultados distintos a los esperados.-------
10. He comprendido las explicaciones que me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que
me ha atendido me ha permitido realizar todas la observaciones y me ha aclarado todas la dudas que le he
planteado. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y
los riesgos del tratamiento y en tales condiciones, en pleno uso de mis facultades mentales, de manera libre y
espontneamente, Doy mi consentimiento al Odontlogo/a y por ende al equipo de Odontlogos Pasantes de la
Secretaria de Salud, la consulta que l/Ella designe, a realizar el tratamiento pertinente PUESTO QUE S QUE ES
POR MI PROPIO INTERS. Tambin comprendo que le consentimiento que ahora presto, puedo revocarlo por
escrito cuando as lo desee, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
explicacin.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONSIENTO: ____________________________________________________________ FIRMA:

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TESTIGO: _______________________________________________________________ FIRMA:
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ODONTOLOGO: __________________________________________________________ FIRMA:
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Cdula profesional No.________________ Registro SSA: ____________________UNIDAD DE SALUD:
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Firmado en la ciudad de_______________________________el da______________de______________del 20_______. Hora:

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