JULIO 2012 FASCCULO 1

Fibromialgia
Dolor muscular generalizado
Fibromialgia
Contenido
Fibromialgia.................................... 2

Los pacientes describen muchos otros

sntomas, que incluyen..................... 2

PLM COLOMBIA, S.A.
Director General Aunque no existen paraclnicos que
Lic. Antonio Carrasco
confirmen el diagnstico, se deben
Directora Comercial
Constanza Riao Rodrguez
tomar algunos laboratorios para
Gerente Unidad de Negocios
Aura Victoria Quionez identificar factores que contribuyen a
Editor Mdico
Dr. Angela Mara Iragorri la presentacin de los sntomas......... 3
Psiquiatra y Neurloga
Coordinador de Operaciones Etiopatogenia.................................. 3
Alfredo Rodrguez Vsquez
Asistente Departamento de Operaciones Varias alteraciones neuroendocrinas estn
Clara Elena Rodrguez
Diseo Editorial involucradas en la enfermedad.................3
Ivn Felipe Bonilla Angarita
Se han implicado, adems, otros factores......3
FIBROMIALGIA es una publicacin de PLM, S.A. de C.V.
2012. Todos los derechos reservados. Se prohbe la repro- Comorbilidad.................................... 4
duccin parcial o total por cualquier medio conocido o por
conocerse. Todos los derechos reservados para su conteni-
do, diagramas, ilustraciones, fotos y sumarios, incluyendo Principios generales del tratamiento
la traduccin, para todos los pases signatarios de la
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de Derechos de Autor. Los conceptos expresados en los farmacolgico de la fibromialgia....... 4
artculos son responsabilidad de los autores y pueden no
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patrocinadoras. En un esfuerzo por suministrar informacin Dolor............................................................. 4
que sea completa y consistente con la prctica mdica, los
redactores y la compaa editorial de esta publicacin han
revisado fuentes que se consideran confiables. No obstan- Sueo.............................................................5
te, debido a la posibilidad de error humano o cambios en
la medicina, ninguno de los redactores ni el editor ga-
rantizan que la informacin que contiene sea comple- Fatiga..................................................... 6
ta en todo respecto, y no son responsables de ningn
error u omisin o de los resultados obtenidos con el uso de
esta informacin. Se recomienda a los lectores que confir- Tratamiento no farmacolgico........... 6
men esta informacin con otras fuentes y, en particular, se
les advierte que revisen la informacin referente a pres-
cripcin con el fabricante antes de prescribir cualquier Algoritmo para el tratamiento de
medicamento mencionado en esta publicacin.
Fibromialgia...................................... 7

Referencias............................................ 7

JULIO 2012 FASCCULO 1 1

Fibromialgia
Dolor muscular generalizado
FIBROMIALGIA
La fibromialgia es una condicin crnica y compleja
que se caracteriza por la presencia de dolor muscular
generalizado, que puede llegar a ser incapacitante, aso-
ciado a sueo no reparador y fatiga (Tofferi, 2004; Vi-
llanueva, 2004). Est presente en 2% de la poblacin
general y es ms frecuente en mujeres (3.4% frente a
0.5% en hombres) (Arnold-Lu, 2004). Su prevalencia au-
menta con la edad y se estima que se presenta en 7%
de las mujeres en la sptima y octava dcadas de la vida
(Tofferi, 2004; Wolfe, 1995).
El motivo de consulta ms frecuente de estos pacien-
tes es el dolor generalizado, con mialgias de localizacin
imprecisa de evolucin crnica. El dolor suele ser difuso,
de intensidad moderada-severa, empeora con el ejerci-
Figura 1. Puntos dolorosos en fibromialgia
Sin embargo, los pacientes describen
muchos otros sntomas (Villanueva,
2004), que incluyen:
Presencia de dolor predominantemente mecnico.
Rigidez matutina o tras reposo (76% - 84%).
Alteraciones del patrn de sueo: Insomnio, sueo lige-
ro, despertar frecuente, bruxismo y sueo no reparador.
2 JULIO 2012 FASCCULO 1
cio fsico intenso, el fro y el estrs emocional. Asociado
al cuadro, los pacientes describen astenia, fatiga y sue-
o no reparador, junto a otras percepciones mal defini-
das (Villanueva, 2004).
En 1990, el Colegio Americano de Reumatologa, ba-
sndose en un estudio multicntrico realizado en EE.UU.
y Canad con 293 pacientes con diagnstico de fibro-
mialgia y 265 controles con diferentes tipos de dolor cr-
nico, propuso para su diagnstico la presencia de dolor
difuso de ms de 3 meses de evolucin y sensibilidad al
dolor aumentada a la palpacin digital en al menos 11 de
18 localizaciones anatmicas propuestas (figura 1). La
presin digital debe ejercerse con una fuerza aproximada
de 4 kg (Villanueva, 2004).
Fatiga: 55% - 95%. En general de aparicin matu-
tina, leve mejora despus para progresivamente ir
aumentando en el transcurso del da.
Cefalea tensional: Presente en 50% de los pacien-
tes con fibromialgia.
Parestesias e inflamacin subjetiva con frecuencia bi-
lateral.
 Distrs psicolgico: Asociado con ansiedad, altera-
ciones del humor y cuadros distmicos. Pueden inclu-
so presentar trastornos de pnico y fobias simples.
Intestino irritable: Dispepsia, flatulencia, nusea,
estreimiento o diarrea, cuadros pseudoobstructivos,
etc. Se presenta en un 30% - 60% de los pacientes.
Sntomas genitourinarios, dismenorrea, sndrome
premenstrual y vejiga irritable.
Fenmeno de Raynaud.
Sntomas vegetativos y funcionales: Extremida-
des fras, boca seca, hiperhidrosis, disfuncin ortos-
ttica y temblor.
Intolerancia a mltiples frmacos.
Alteracin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal.
La fibromialgia puede ser primaria o secundaria. Es se-
cundaria cuando es consecuencia de otra enfermedad
preexistente, como artritis reumatoidea, hipotiroidismo,
trauma o estrs fsico (Yunus, 1988; Greenfield, 1992;
Milln, 2010).
En el examen fsico, tanto la movilidad articular como el
balance muscular y la exploracin neurolgica son nor-
males. Se aprecia habitualmente una hiperalgesia gene-
ralizada que se acenta al presionar sobre las prominen-
cias seas y uniones msculo-tendinosas (entesopata)
(Villanueva, 2004).
Aunque no existen paraclnicos que con-
firmen el diagnstico, se deben tomar
algunos laboratorios para identificar fac-
tores que contribuyen a la presentacin
de los sntomas (Wood, 2008):
Cuadro hemtico completo: Se debe descartar
anemia.
Perfil metablico: Evaluacin de funcin heptica y
renal.
VSG: La elevacin de la VSG puede sugerir la presen-
cia de una inflamacin oculta o polimialgia reumtica.
PCR: Su elevacin indica la presencia de un proceso
infeccioso o inflamatorio, o puede sugerir un sndro-
me de apnea/hipopnea obstructiva de sueo.
TSH: El hiper y el hipotiroidismo pueden simular o
exacerbar los sntomas de fibromialgia.
Vitamina D: La deficiencia de vitamina D es fre-
cuente en pacientes con diagnstico de fibromialgia
y puede aumentar el dolor musculoesqueltico y la
ansiedad.
ETIOPATOGENIA
Aunque se ha considerado histricamente la fibromial-
gia como un trastorno musculoesqueltico, las investi-
gaciones de las ltimas dos dcadas han demostrado
que el sistema nervioso central puede ser el centro de la
fisiopatologa de la fibromialgia (Wood, 2008).
Existen cada vez ms pruebas que apoyan la existen-
cia de una predisposicin gentica (Buskila, 2007), en-
contrndose un riesgo 8.5 veces mayor de fibromilagia
si existe alguna asociacin familiar (Arnold, 2004). De
igual forma, se ha encontrado asociacin gentica con
antgenos HLA, como el antgeno DR4, que se puede
expresar hasta en un 64% de los pacientes con fibro-
mialgia (Yunus, 1999), incluyendo el posible papel de los
polimorfismos de sistemas de genes serotoninergicos
(Cohen, 2002), genes localizados en la regin promotora
del transportador de serotonina y de otros neurotransmi-
sores, como la dopamina y catecolamina (Milln, 2010).
La dopamina se ha involucrado con las vas de trans-
misin del dolor. En imgenes de tomografa por emisin
de positrones se ha observado reduccin presinaptica
de la actividad de la dopamina (Wood, 2007), con au-
mento de la sensibilidad o la densidad de los receptores
D2 (Malt, 2003) e incrementos del transportador de do-
pamina SLC6A3 (Treister, 2009).
Varias alteraciones neuroendocrinas estn
involucradas en la enfermedad:
Los niveles reducidos de las aminas biogenas, el aumen-
to de las concentraciones de neurotransmisores excitatorios
(incluida la sustancia P) y la alteracin del eje hipotalamico-
hipofisario-adrenal (Buskila, 2007; Milln, 2010).
La sensibilidad anormal al dolor de estos pacientes
puede deberse a una sensibilizacion a nivel central
(Brukle, 2004; Cohen, 2002), definida como una mayor
sensibilidad generalizada al dolor debido a la patologa
nociceptiva en el sistema nervioso central (Wood, 2007).
La sensibilizacin central es un fenmeno presente en
cualquier tipo de dolor, nociceptivo o neuroptico, en el
cual un estmulo nociceptivo es capaz de estimular las
fibras C y A- de dolor, y disminuye el umbral doloroso
en las reas involucradas (hiperalgesia), mientras que en
las zonas adyacentes cualquier estmulo mecnico se
percibe como doloroso (alodinia) (De Tommaso, 2012).
Se han implicado, adems, otros factores
(Villanueva, 2004):
Trastornos del sueo: Aparicin de ondas alfa en
fase No REM.
JULIO 2012 FASCCULO 1 3
Fibromialgia
Dolor muscular generalizado
Alteraciones musculares: Se han descrito cam-
bios morfolgicos a nivel muscular, denominadas fi-
bras ragged-red, rubber band y fibras apolilladas,
hipoxia muscular y disminucin de los fosfatos de alta
energa.
Psiquitricos: Depresin, estrs.
Inmunolgicos: Presencia de inmunocomplejos.
Causas endocrinolgicas, hipofuncin adrenal
y disfuncin neurohormonal: Se han detectado
niveles hasta tres veces ms altos de sustancia P en
estos pacientes que en los controles, relacionndose
con niveles bajos de hormona de crecimiento (GH) y
cortisol, que a su vez puede producir hiperprolacti-
nemia y contribuir con el dficit de serotonina por un
defecto en la absorcin digestiva de triptfano.
Algunos estudios sugieren alteraciones a nivel del eje
hipotlamo-hipfisis-suprarrenal.
COMORBILIDAD
Los pacientes con fibromialgia presentan una eleva-
da incidencia de comorbilidades psiquitricas, especial-
mente depresin y ansiedad.
Adicionalmente, se ha demostrado comorbilidad con
otras enfermedades, como el sndrome de intestino irri-
table, el sndrome de fatiga crnica, la migraa con y sin
aura y la cefalea tensional (Weir, 2006; Milln, 2010; De
Tommaso, 2012).
Se ha encontrado, en algunos estudios, que el riesgo
de trastorno depresivo mayor es casi tres veces ms alto
en pacientes con fibromialgia que en pacientes que no la
padecen. El riesgo de trastornos de ansiedad, trastorno
obsesivo compulsivo y trastorno de estrs postraumti-
co puede ser aproximadamente cinco veces mayor en-
tre las mujeres con fibromialgia (Raphael, 2006; Milln,
2010).
PRINCIPIOS GENERALES DEL
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE
LA FIBROMIALGIA
Los frmacos deben utilizarse como parte de un trata-
miento interdisciplinario (Goldenberg, 2004) y la meta del
tratamiento debe ser lograr un alivio sintomtico, no la
eliminacin propiamente dicha de tales sntomas.
Conviene evitar la polifarmacia, prescribiendo frma-
cos nicamente tras definir el orden de importancia de
los sntomas y su impacto en las actividades diarias del
paciente y su calidad de vida. Adems, toda medicacin
4 JULIO 2012 FASCCULO 1
deber ser reevaluada de forma peridica, ajustando la
dosis a efectos de justificar su utilizacin continuada (Vi-
llanueva, 2004).
Un tratamiento multidisciplinario lleva a una mejora de
la calidad de vida, y debe incluir medidas farmacolgicas
y no farmacolgicas (Goldenberg, 2004; Huser, 2009).
Dolor
El dolor de la fibromialgia tiene componentes sensitivos
y afectivos, y para que el tratamiento sea exitoso se de-
ben abordar ambos aspectos (Loeser, 1999).
La terapia analgsica en la fibromialgia puede divi-
dirse en la administracin de analgsicos puros, tales
como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ace-
taminofn, los opioides y terapias de apoyo como los
antidepresivos. Los suplementos nutricionales, la S-
adenosil-L-metionina y combinaciones de cido mlico/
magnesio tambin ofrecen propiedades analgsicas y
han sido utilizados en ensayos clnicos muy modestos
(Tavoni, 1998; Villanueva, 2004). Las inyecciones en te-
jidos blandos de distintas sustancias incluyendo este-
roides y anestsicos locales se han utilizado de forma
emprica, con resultados beneficiosos en pacientes con
procesos generadores de dolor perifrico, como bursitis
o tendinitis, y en el dolor regional focalizado por puntos
de disparo miofasciales (Villanueva, 2004).
Analgsicos simples
En un estudio amplio de terapia analgsica simple en
patologas reumticas, Wolfe y colaboradores (2000) in-
formaron que hay un uso frecuente de acetaminofn en
75,5% de los pacientes con fibromialgia, mientras que
27% de los pacientes no refirieron mejora alguna con
este medicamento. En este estudio, la satisfaccin glo-
bal (eficacia y efectos secundarios) con acetaminofn en
comparacin con los AINE estaba a favor de estos lti-
mos en 63,7% de los casos, y a favor del acetaminofn
en 15,9%.
Los pacientes con sntomas ms severos a menudo
no responden a los analgsicos simples y requieren por
tanto de intervenciones ms agresivas.
Analgsicos de accin central
La utilizacin de opioides en el dolor no neoplsico,
incluyendo la fibromialgia, vara ampliamente y sigue
siendo un tema controvertido. Antes de prescribirlos, se
debe tener en cuenta el riesgo de adiccin y los efectos
secundarios de estos medicamentos.
El tramadol, un agonista opioide dbil, posee adems
acciones serotoninrgicas y noradrenrgicas, y resulta
eficaz en pacientes con fibromialgia y dolor leve a mo-
derado, solo o asociado a acetaminofn (Russell, 2000;
Goldenberg, 2004). Se debe administrar inicialmente do-
sis bajas, con incrementos graduales y lentos, con el fin
de evitar los problemas de nuseas y mareo asociados
con dosis ms altas (Villanueva, 2004).
Terapia analgsica adyuvante
Un componente importante de la terapia analgsica in-
cluye la administracin de antidepresivos tricclicos con
accin analgsica (Arnold, 2000).
En un metaanalisis del 2009, Hauser y colaboradores
encontraron que el manejo farmacolgico con antidepre-
sivos en pacientes con fibromialgia es eficaz. Se encon-
traron diferencias clnicamente significativas en la reduc-
cin de dolor, el control de la fatiga, la mejora del nimo
depresivo, el restablecimiento del patrn de sueo y la
recuperacin de la calidad de vida. Dentro de los dife-
rentes grupos antidepresivos, los triciclicos como la ami-
triptilina a dosis entre 25 y 50 mg/da presentan mayor
efecto en la reduccin del dolor y la fatiga, y mejora en
las alteraciones del patrn de sueo (Goldenberg, 2004;
Hauser, 2009; Milln, 2010).
Los estudios con inhibidores de la recaptacion de se-
rotonina, como paroxetina y fluoxetina, muestran un po-
bre control del dolor, efecto moderado en el restableci-
miento de los estados del nimo y de la calidad de vida,
sin control adecuado de la fatiga y de los trastornos del
sueo (Huser, 2009).
El bloqueo de la recaptacion de noradrenalina y sero-
tonina ha demostrado ser ms eficaz que el bloqueo de
los neurotransmisores de forma individual para el trata-
miento de la fibromialgia.
La duloxetina es un potente inhibidor de recaptacin
de serotonina y norepinefrina (Arnold-Lu, 2004). Su uso
en fibromialgia ha sido estudiado, teniendo en cuenta el
papel de la serotonina y la norepinefrina como media-
dores de las vas descendentes de control del dolor. En
estudios animales, la duloxetina ha demostrado ser ms
potente que la venlafaxina, amitriptilina y desipramina,
y ms efectivo que paroxetina y los inhibidores selec-
tivos de recaptacin de noradrenalina, en la reduccin
de comportamientos asociados a dolor (Iyengar, 2002;
Arnold-Lu, 2004).
El uso de duloxetina a dosis entre 60 mg y 120 mg/da,
ha demostrado ser seguro, bien tolerado y efectivo en el
control de sntomas de fibromialgia, en pacientes con o
sin comorbilidad con trastorno depresivo mayor (Arnold-
Lu, 2004), con diferencias clnicamente significativas en
la reduccin del dolor, control de los trastornos del sue-
o y mejora de los trastornos del nimo (p<0.001), sin
evidencia en el control de la fatiga (Hauser, 2009; Milln,
2010).
La duloxetina y el milnaciprn son los nicos medica-
mentos antidepresivos aprobados por la Food and Drug
Administration (FDA) Agencia de Alimentos y Medi-
camentos para el tratamiento de fibromialgia (Acua,
2008; Hauser, 2009; Milln, 2010).
El milnaciprn es un inhibidor mixto de la recaptacion
de noradrenalina y serotonina, sin efecto sobre la dopa-
mina; la evidencia sugiere que es eficaz y bien tolerado
en el tratamiento de la fibromialgia, con utilidad para la
sensacin de fatiga y los sntomas de ansiedad (Owen,
2008; Pae, 2009; Milln, 2010).
La venlafaxina es un antidepresivo de accin dual que
puede aliviar el dolor y la discapacidad asociada a la fi-
bromialgia. Este efecto parece ser independiente de sus
propiedades ansiolticas y antidepresivas (Dryson, 2000;
Sayar, 2003). Sin embargo, no ha mostrado mejores
resultados que los otros antidepresivos duales (Milln,
2010).
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes como gabapentina, topiramato y
pregabalina pueden reducir el dolor en la fibromialgia
(Forseth, 2002; Selak, 2001; Villanueva, 2004).
La FDA ha aprobado el uso de pregabalina en el trata-
miento de fibromialgia (Ablin, 2008). Este medicamento
es un ligando de la protena alfa 2-delta asociada a los
canales de calcio voltaje-dependientes, y disminuye el
flujo de calcio en las terminales nerviosas, reduciendo
as la liberacin de algunos neurotransmisores, como
glutamato, noradrenalina y sustancia P. Esta accin so-
bre la liberacin de neurotransmisores produce un efec-
to analgsico, anticonvulsivante y ansioltico (Fink, 2002;
Crofford, 2005), y a dosis de 450 mg/da ha demostrado
ser efectivo en el tratamiento de fibromialgia, al disminuir
los sntomas de dolor, alteraciones del patrn de sueo
y fatiga, y mejorar los puntajes de las escalas de calidad
de vida (Crofford, 2005).
Sueo
El sueo no reparador y el insomnio con despertares
frecuentes est presente en todos los pacientes con fi-
bromialgia (Moldofsky, 2002; Villanueva, 2004). El sndro-
me de piernas inquietas, caracterizado por una extraa
sensacin reptante en las piernas y un impulso frecuen-
temente incontrolable de estirarse, tambin aparece en
las fases iniciales del sueo.
JULIO 2012 FASCCULO 1 5
Fibromialgia
Dolor muscular generalizado
Antes de iniciar la farmacoterapia para tratar los
trastornos del sueo, deben adoptarse medidas de
higiene del sueo (Villanueva, 2004):
Suspender el consumo de bebidas con cafena de 4
a 6 horas antes de acostarse.
Evitar ejercicio intenso unas pocas horas antes de
acostarse.
El dormitorio solo debe utilizarse para dormir y para
las actividades sexuales, no para ver la televisin, tra-
bajar o resolver problemas familiares.
La habitacin deber estar oscura, silenciosa, con
una temperatura agradable y con una cama cmoda.
Las tcnicas de relajacin (estiramientos suaves,
yoga) y la relajacin progresiva tambin ayudan a
conciliar el sueo.
Los agentes farmacolgicos incluyen los sedantes pu-
ros que actan sobre receptores benzodiacepnicos, los
antihistamnicos sedantes y los antidepresivos con ac-
cin sedante (Villanueva, 2004).
Las benzodiacepinas tradicionales, como clonaze-
pam, a menudo son eficaces en el sndrome de piernas
inquietas o por periodos de tiempo limitados, como in-
ductores del sueo.
Los agentes hipnticos con propiedades sedantes y
de accin corta, como zolpidem, zopiclona y zalepln,
son tiles en casos resistentes de insomnio, pero no
deben ser utilizados de forma continua, por riesgo de
tolerancia y dependencia (Villanueva, 2004).
Los antihistamnicos a menudo se emplean como
adyuvantes.
Los antidepresivos sedantes, tales como los frmacos
tricclicos (imipramina, amitriptilina) frecuentemente son
de gran utilidad, comenzando con dosis muy bajas, para
luego hacer un ascenso gradual de la dosis hasta mejo-
rar el patrn de sueo.
La ciclobenzaprina es un relajante muscular que mo-
dula la tensin muscular a nivel supraespinal (Goodnick,
1993). Un metaanalisis publicado por Tofferi y colabora-
dores en el 2004 presenta una mejora de la sintomato-
loga de fibromialgia 3 veces mayor que los pacientes
tratados con placebo, con especial mejora en el patrn
de sueo. No se ha demostrado disminucin de la sen-
sacin de fatiga ni de los puntos dolorosos con el trata-
miento con ciclobenzaprina. La dosis usual efectiva en
fibromialgia es 10 - 40 mg/da (Goldenberg, 2004). Este
medicamento tiene una estructura qumica similar a la de
un agente tricclico y debera evitarse durante el da, de-
bido a que produce compromiso de la funcin cognitiva
y fatiga (Villanueva, 2004).
6 JULIO 2012 FASCCULO 1
La tizanidina, un relajante muscular con efectos se-
dantes y analgsicos, resulta til en algunos pacientes
(Villanueva, 2004).
La trazodona, un antidepresivo con mecanismo de
accin mixta, es otro sedante til, empleado de forma
emprica en la fibromialgia.
El dolor nocturno a menudo ejerce efectos negativos
sobre la calidad del sueo, y deber tratarse mediante
una dosis analgsica por la noche.
El sndrome de piernas inquietas puede responder a
dosis bajas de levodopa/carbidopa, agonistas dopami-
nrgicos, clonazepam o narcticos antes de acostarse
(Villanueva, 2004). No obstante, se debe evitar adminis-
trar clonazepam, por el inevitable riesgo de abstinencia.
Fatiga
La fatiga es una queja frecuente en la fibromialgia y
sigue siendo uno de los sntomas ms difciles de tratar
desde la perspectiva farmacolgica (Guymer, 2002).
Los inhibidores de la recaptacin de serotonina no
selectivos han demostrado mejorar de forma variable la
fatiga en casos de fibromialgia.
Los estimulantes del sistema nervioso central, tales
como metilfenidato y las anfetaminas, pueden beneficiar
a algunos pacientes con fibromialgia. No obstante, te-
niendo en cuenta el alto potencial de abuso y de efectos
secundarios de estos frmacos, solamente deben rece-
tarse en circunstancias especiales y por mdicos espe-
cialistas (Villanueva, 2004).
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
En los pacientes con diagnstico de fibromialgia es im-
portante actuar de forma concomitante sobre otros fac-
tores: Conductuales, de sobrecarga, eliminar la aparicin
de factores exgenos como fro, humedad, sobrecargas
posicionales y situaciones de estrs (Villanueva, 2004),
siendo las tcnicas ms empleadas las siguientes:
Ejercicio fsico: El ejercicio aerbico es uno de los
tratamientos ms efectivos en pacientes con fibro-
mialgia, logrando un adecuado control del dolor y una
mejora en los puntajes de calidad de vida, pero la
adherencia usualmente es baja (Goldenberg, 2004;
Busch, 2007; Wood, 2008).
Psicoterapia cognitivo-comportamental: Algu-
nos estudios han demostrado que este tipo de psi-
coterapia disminuye el dolor, la fatigabilidad, el estado
de nimo y la funcionalidad en pacientes con diag-
nstico de fibromialgia (Goldenberg, 2004; Villanue-
va, 2004; Bennet, 2006; Wood, 2008).
Acupuntura e infiltracin de los puntos dolorosos (Vi-
llanueva, 2004).
 ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE FIBROMIALGIA (Smith, 2004)

Diagnstico de fibromialgia

Educacin del paciente Higiene de sueo Hipnticos, sedantes, estimulantes

Optimizar comorbilidad Ejercicio aerbico Psicoterapia

Ciclobenzaprina Duloxetina Pregabalina Milnacipran

Amitriptilina Gabapentin Tizanidina

Tramadol Venlafaxina Pramipexol

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