Sunteți pe pagina 1din 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa :Grace Irene L.Toruan Tanda Tangan


NIM :112014215
Dokter Pembimbing : dr. Marcell Antony ..

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. Y Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : Bogor/ 25 Februari 1990 Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah Pekerjaan : Karyawan
Umur: 25 tahun Agama : Islam
Alamat : Villa Bogor Pendidikan : SMA

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis/Alloanamnesis Tanggal : 3 April 2015, Jam : 15.30 WIB

Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan bawah 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bagian bawah sejak 3 hari
SMRS. Nyeri mula-mula dirasakan dibagian ulu hati, setelah 3 jam nyeri dirasakan menjalar
kebagian kanan bawah. Pasien mengeluh rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Satu hari SMRS pasien mengeluh nyeri semakin memberat. Nyeri dirasakan semakin
memberat jika perut bagian kanan ditekan, dan saat menekuk kaki. Nyeri disertai dengan
mual muntah
Pasien juga mengaku ada demam sejak 3 SMRS disertai keringat dingin. demam
mulai berkurang sesudah minum obat. BAB dan BAK normal.

1
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah di rawat di RS sebelumnya. Riwayat hipertensi, DM, alergi obat
disangkal pasien.

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( ) Di Rumah () Rumah Sakit (+) Rumah Bersalin
Ditolong oleh () Dokter (+) Bidan ( ) Dukun () Lainnya

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan:


Adanya kesulitan:
Pekerjaan : tidak ada
Keuangan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3x/hari
Variasi/hari : variasi makanan baik (sayuran dan lauk pauk)
Jumlah/hari : 3 porsi piring makan/hari
Nafsu makan : turun

Riwayat Imunisasi
(+) BCG (+) DPT (+) Polio
(+) Hep B (+) Campak ( ) Lainnya,.

Penyakit Dahulu
( - ) Wasir/Hemorrhoid ( - ) Appendisitis ( - ) Hepatitis
( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Tumor ( - ) Fistel
( - ) Batu ginjal/saluran kemih ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Struma tiroid
( - ) Hernia ( - ) Diare Kronis ( - ) Penyakit jantung
bawaan
( - ) Typhoid ( - ) DM ( - ) Perdarahan otak
( - ) Batu empedu ( -) Kelainan kongenital (-) Gastritis
( - ) Tifus abdominalis ( -) Colitis ( -) Hipertensi
( - ) Ulkus ventrikuli ( -) Tetanus ( - ) Penyakit pembuluh
darah
( - ) ISK ( -) Volvulus ( -) Abses hati

2
( - ) Patah tulang
( -) Luka bakar
Lain-lain : ( -) Operasi
(-) Kecelakaan

RiwayatKeluarga
Hubungan Umur (tahun) JenisKelamin KeadaanKesehatan PenyebabMeninggal
Kakek (dari ayah) 74 tahun Laki laki Sudah meninggal Tidak diketahui
Kakek (dari ibu) 60 tahun Sudah meninggal Tidak diketahui
Nenek (dari ayah) 80 tahun Perempuan Sudah meninggal Tidak diketahui
Nenek (dari ibu) 75 tahun Sudah meninggal Tidak diketahui
Ayah 60 tahun Laki laki Sehat
Ibu 50 tahun Perempuan Sehat

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
Arthritis - - -
Rematisme - - -
Hipertensi - - -
Jantung - - -
Ginjal - - -
Diabetes - - -
Kanker/tumo - - -
r

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( -) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

3
Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( -) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( - ) Bibir ( -) Lidah
( - ) Gusi ( -) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)


( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)


(-) Mual ( + ) Muntah
( - ) Diare ( -) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium (+) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria
( - ) Hesistancy
( - ) Kencing batu
( - ) Hematuria
( - ) Nokturia
( - ) Urgency
( - ) Kolik
( - ) Retensio urin

Katanemia
( - ) Leukorea ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain

Saraf dan Otot


( - ) Riwayat trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas
( -) Bengkak ( - ) Deformitas
(- ) Nyeri ( - ) Sianosis

4
Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) :65 kg
Berat badan tertinggi (Kg) :70 kg
Berat badan sekarang (Kg) :63 kg
Tetap ( )
Turun (+)
Naik ( )

III. STATUS GENERALIS


Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital : TD : 110/70mmHg N : 80x/menitRR : 21x/menit S : 37,50C
Kepala : bentuk normal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut dan
tidak ada benjolan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil
bulat, isokor.
Telinga : Bentuk normal, sekret -/-, serumen -/-
Hidung : sekret -/-, darah -/-, krepitasi -/-
Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.
Leher : Bentuk normal, trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar.
Thorax
Inspeksi : Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan kiri sama kuat, tidak ada retraksi sela iga, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi ictus cordis: pada sela iga ke-5, linea midclavicularis sinistra, reguler,tidak kuat
angkat
Perkusi : batas atas: sela iga ke-2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung +
batas kanan: sela iga ke-4 linea midsternalis dextra
batas kiri: sela iga ke-5, 2 jari lateral dari linea midclavicularis sinistra
batas bawah: sela iga ke-6 linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

5
Abdomen:
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena
Palpasi : Ada nyeri tekan pada kuadran kanan bawah.
Nyeri tekan (+) Mcburney, rovsing sign (+), defans muskulare (-),
Psoas & obturator sign (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+), Normal8x/menit

Punggung:
Inspeksi : Tidak terlihat adanya benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fokal fremitus kanan-kiri simetris
Perkusi : Sonor pada paru, nyeri ketuk CVA -/-
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Ekstremitas : Kanan Kiri


Tonus : normotonus normotonus
Massa : (-) (-)
Sendi : normal normal
Gerakan : normal normal
Kekuatan : +5 +5
Edem : (+) (+)
Lain-lain :-
Refleks
Refleks tendon Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster - -
Reflekskulit + +
Reflekspatologis - -

6
IV. STATUS LOKALIS
- Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada daerah abdomen di kuadran kanan bawah
nyeri tekan di daerah Mcburney (+), rovsing sign (+), psoas/obturator sign(+), dan
tidak ada defans muskulare. Tidak teraba ada massa, hepar lien tidak teraba
pembesaran.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium 3 April 2015 pukul 17.30
o Hb 14,5 g/dL
o Leukosit15.000/uL
o Trombosit 350.000/uL
o Ht 43,7%
- USG : nampak struktur aperistaltik, blind-ended, keluar dari dasar caecum. Adanya
gambaran target, adanya appendicolith, adanya cairan periappendicular.

VI. RINGKASAN (RESUME)


Os nyeri pada perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri awalnya dirasakan di
daerah ulu hati. Satu hari SMRS pasien mengeluh rasa nyeri dirasakan makin tajam dan
menjalar sampai ke perut kanan bawah. Nyeri bertambah saat aktifitas. Mual (+),
muntah (+), demam (+) dan nafsu makan menurun. Pemeriksaanfisik: TD :
110/70mmHg, Nadi 80x/menit, RR : 21x/menit, suhu 37,50C. Nyeri tekan titik Mc
Burney (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+),obturator sign dan psoas sign (+).
Hasil laboratorium tampak ada leukositosis.

VII. DIAGNOSIS KERJA


Appendicitis Akut
Dasar diagnosis :

7
Os nyeri pada perut kanan bawah. Nyeri bertambah saat aktifitas. Mual (+), muntah (+),
demam (+) dan nafsu makan menurun. Nyeri tekan titik Mc Burney (+), Rovsing sign
(+), Blumberg sign (+),obturator sign dan psoas sign (+).
Pada USG : nampak struktur aperistaltik, blind-ended, keluar dari dasar caecum.
Adanya gambaran target, adanya appendicolith, adanya cairan periappendicular.

VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL


Uretolitiasis Dextra
Dasar diagnosis :
Ada nyeri pada perut bagian bawah, ada mual, muntah dan demam.
Data tidak mendukung :
Tidak ada hematuria.
IX. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa:
- Appendiktomi tanggal 3 April 2015 pk.18.00 WIB
Edukasi :
- Bekas operasi jangan terkena air
- Minum antibiotic sampai habis
- Tirah baring
-
X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam.
Ad functionam : bonam.
Ad sanationam : bonam.