ENFERMEDADES DE LA PLEURA

(v. Tuberculosis en cap. 157.)

PLEURITIS

Inflamacin de la pleura, que suele producir derrame pleural exudativo y dolor torcico
punzante que se agrava con la respiracin y la tos.

Etiologa

La pleuritis se puede deber a un proceso pulmonar subyacente (p. ej., neumona, infarto, tbc); a
la entrada directa de un agente infeccioso o sustancia irritante en el espacio pleural (rotura
esofgica, empiema amebiano o pleuritis pancretica); al transporte de un agente infeccioso o
lesivo o de clulas neoplsicas hacia la pleura a travs de la corriente sangunea o los
linfticos; a lesiones de la pleura parietal (traumatismo, sobre todo fractura costal, o pleurodinia
epidmica por virus Coxsackie B); a enfermedades pleurales relacionadas con el asbesto en
las cuales las partculas de esta sustancia llegan a la pleura a travs de las vas areas de
conduccin y los tejidos respiratorios, y, en menos casos, al derrame pleural relacionado con
ingesta de frmacos (v. ms adelante).

Anatoma patolgica

La pleura primero aparece edematosa y congestiva. Despus se produce infiltracin celular y

se produce un exudado fibrinoso en la superficie pleural. El exudado puede reabsorberse u
organizarse como tejido fibroso con las consiguientes adherencias pleurales. En algunos
procesos (como la pleurodinia epidmica) la pleuritis sigue siendo seca o fibrinosa, sin
exudacin significativa de lquido en la pleura inflamada. Con mayor frecuencia el exudado
pleural se desarrolla por la extravasacin de un lquido rico en protenas plasmticas desde los
capilares lesionados. En ocasiones se produce un marcado engrosamiento e incluso
calcificacin pleural (placas pleurales del asbesto, calcificacin pleural idioptica) sin
antecedentes de pleuritis aguda.

Sntomas y signos

El sntoma principal es un dolor sbito. El dolor pleurtico tpico es de tipo punzante y se agrava
con la respiracin y la tos, aunque puede variar. En ocasiones el paciente slo refiere una
molestia vaga o un dolor que slo aparece cuando tose o respira profundamente. La pleura
visceral carece de sensibilidad y el dolor se produce por la inflamacin de la pleura parietal, que
es inervada principalmente por los nervios intercostales. El dolor se suele referir al lado de la
pleuritis, aunque puede hacerlo a distancia. La irradiacin de las porciones posterior y perifrica
de la pleura diafragmtica, inervadas por los sextos nervios intercostales inferiores, puede
hacer que el dolor se refiera a la parte baja de la pared torcica o al abdomen y que se
confunda con un proceso intraabdominal. La irritacin de la porcin central de la pleura,
inervada por los nervios frnicos, suele producir un dolor referido al cuello y al hombro.

La respiracin suele ser rpida y superficial, con movimientos limitados en el lado afectado. Se
produce una disminucin de los sonidos respiratorios. El hallazgo fsico caracterstico, aunque
infrecuente, es un roce pleural, que no siempre se acompaa de dolor pleurtico, aunque suele
hacerlo. El roce vara desde unos pocos sonidos intermitentes que pueden parecerse a los
crepitantes hasta un ruido spero, discordante y correoso, sincrnico con la respiracin, que se
ausculta tanto en la inspiracin como en la espiracin. Los sonidos de friccin por pleuritis
adyacente al corazn (roce pleuropericrdico) pueden variar con los latidos.

Cuando se produce derrame pleural suele desaparecer el dolor pleurtico. En ese momento se
puede percibir matidez a la percusin, ausencia de un frmito tctil, disminucin o ausencia de
los ruidos respiratorios y egofona en el borde superior del derrame. Cuanto mayor es ste,
ms evidentes resultan los signos antes descritos. Un derrame importante puede producir o
contribuir a la disnea por reduccin de los volmenes pulmonares, sobre todo si existe una
neumopata asociada, el desplazamiento del corazn hacia el lado contralateral y menor
funcin y reclutamiento de los msculos inspiratorios por una caja torcica expandida.

Diagnstico

La pleuritis se diagnostica con facilidad en presencia del tpico dolor pleurtico. El roce pleural
se considera patognomnico. La pleuritis que produce un dolor abdominal referido se distingue
de los procesos inflamatorios agudos abdominales mediante estudios radiolgicos y datos
clnicos que sugieren un proceso respiratorio; por la ausencia de nuseas, vmitos y
alteraciones de la funcin intestinal; el notable agravamiento del dolor con la respiracin
profunda y la tos; la respiracin superficial y rpida, y la tendencia a que el dolor se alivie
presionando sobre la pared torcica o el abdomen. La neuritis intercostal se puede confundir
con una pleuritis, aunque el dolor no se relaciona habitualmente con la respiracin y no se
produce roce pleural. En la neuritis herptica la erupcin cutnea tpica se considera
diagnstica. El IM, el neumotrax espontneo, la pericarditis y las lesiones de la pared torcica
pueden parecerse a la pleuritis. El roce pleural se puede confundir con el roce pericrdico de
una pericarditis, que se ausculta mejor sobre el margen izquierdo del esternn, en el tercer y
cuarto espacio intercostal, y que corresponde a un sonido de vaivn sincrnico con el latido
cardaco y que no se modifica de forma significativa con la respiracin.

La radiografa de trax tiene utilidad limitada en el diagnstico de pleuritis fibrinosa. La lesin

pleural no produce sombra, aunque una lesin pulmonar o torcica asociada puede hacerlo. La
presencia de un derrame pleural, en general de pequeo tamao, permite confirmar una
pleuritis aguda.

Tratamiento

Resulta fundamental tratar la enfermedad subyacente.

El dolor torcico se puede aliviar aplicando un vendaje elstico no adhesivo en todo el trax (2
o 3 vendas de unos 15 cm), que se debe cambiar una o dos veces al da. El paracetamol, 0,65
g 4/d, u otro AINE suelen resultar eficaces. A veces es necesario utilizar narcticos orales,
aunque puede no resultar deseable suprimir la tos.

Se debe realizar un drenaje pulmonar adecuado para evitar las neumonas. Se debe pedir al
paciente que toma narcticos que respire profundamente y tosa cuando el alivio del dolor
proporcionado por el frmaco sea mximo. Se debe valorar la administracin de antibiticos y
broncodilatadores para el tratamiento de la bronquitis asociada.

DERRAME PLEURAL

Exceso de lquido en el espacio pleural.

En condiciones normales hay de 10 a 20 ml de lquido entre la pleura parietal y la visceral. La

composicin de este lquido se parece al plasma, aunque su contenido en protenas es menor
(<1,5 g/dl). El lquido pleural se origina en los capilares pleurales y se elimina a travs de los
estomas de la pleura parietal y de los linfticos.

Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados. Los trasudados se deben al

aumento de la presin microvascular o a la disminucin de la presin onctica; los exudados se
deben a la inflamacin pleural (pleuritis), con aumento de la permeabilidad de la superficie
pleural al lquido proteinceo. La obstruccin de los linfticos tambin puede contribuir al
acmulo de lquido pleural. Muchos procesos pueden producir trasudados o exudados (v. ms
adelante).

El hemotrax (presencia de sangre en el espacio pleural) es ms frecuente despus de un

traumatismo y en menos casos se debe a la rotura de un vaso en una adherencia pleuroparietal
asociada con neumotrax espontneo. El hemotrax espontneo se puede producir en pocas
ocasiones como complicacin de un defecto de la coagulacin. Tambin en pocas ocasiones se
puede romper un aneurisma artico hacia el espacio pleural. La sangre pleural no suele
coagularse y se puede eliminar con facilidad con una aguja o un tubo de toracostoma sellado
bajo agua.

El quilotrax (derrame pleural lechoso o quiloso) se debe a una lesin traumtica o neoplsica
del conducto torcico. El contenido en lpidos (cidos neutros o cidos grasos) del lquido
pleural es elevado; en la microscopia se suelen observar gotas de grasa sudanfila. El
contenido en colesterol es bajo. El diagnstico se confirma si existe un nivel de triglicridos
110 mg/dl (1,24 mol/l) en el derrame.

El derrame de colesterol (derrame quiliforme o seudoquiloso) es poco frecuente. El lquido es

dorado e iridiscente por la presencia de cristales de colesterol que reflejan la luz y que se
pueden reconocer histolgicamente. Las concentraciones de colesterol pueden ser elevadas
(de hasta 1 g/dl [26 mol/l]), pero las concentraciones de cidos neutros y cidos grasos son
bajas. Este tipo de derrame se produce tras un derrame pleural crnico, como en la pleuritis
tuberculosa o el derrame pleural reumatoide. Se debe reconocer el proceso responsable y
resulta inaceptable diagnosticar un derrame pleural por colesterol como diagnstico completo.

Enfermedades que producen trasudados

La insuficiencia cardaca, en la que aumentan las presiones capilares pulmonares y la venosa

sistmica, es la causa ms frecuente de trasudados pleurales. Estos derrames, generalmente
bilaterales, suelen ser ms grandes en el lado derecho y, en los casos unilaterales, ste suele
ser el hemitrax que ms se afecta.

La hipoalbuminemia puede producir derrames pleurales, que suelen ser bilaterales y se

asocian con acumulacin de lquido en otras zonas corporales.

La ascitis se puede acompaar de derrame pleural porque el lquido se puede desplazar desde
el espacio peritoneal al pleural a travs de defectos diafragmticos o canales linfticos. Un 70%
de los derrames paraascticos estn en el lado derecho, un 15% en el izquierdo y un 15% son
bilaterales. Sucede en cerca del 5% de pacientes con cirrosis y ascitis. El sndrome de Meigs
(derrame pleural y ascitis asociada con fibromas y otros tumores ovricos) se produce por un
mecanismo similar, aunque el derrame pleural asociado con los tumores de ovario suele
corresponder a un exudado. El mecanismo tambin es parecido en el derrame pleural asociado
con la dilisis peritoneal o la pancreatitis aguda.

En el mixedema los derrames pleurales suelen ser trasudados, aunque pueden producirse
exudados.

Despus del parto se pueden presentar en las primeras 24 h pequeos derrames, que
desaparecen con rapidez.

Los derrames pleurales yatrognicos se producen cuando entra al espacio pleural el lquido
que se infunde a travs de un catter que se quera colocar en la vena subclavia (v.
Cateterizacin venosa central, cap. 198). Los tubos de alimentacin mal colocados pueden
perforar a veces el bronquio principal y entrar en el espacio pleural (v. intubacin nasogstrica o
intestinal, cap. 19). El lquido del derrame es idntico al que se infunde.

Enfermedades que producen exudados

La pleuritis mictica produce un exudado y la biopsia pleural puede mostrar granulomas (v.
tambin cap. 158 y Otras infecciones microbacterianas parecidas a la tuberculosis, cap. 157).
Se pueden cultivar los grmenes en el lquido pleural o en tejido. Los antecedentes
geogrficos, las pruebas cutneas y serolgicas, el estudio microbiolgico de las secreciones
areas y la histologa de otros tejidos permiten establecer el diagnstico. Un 10% de los
pacientes con blastomicosis tienen derrame pleural asociado, sobre todo cuando la enfermedad
pulmonar asociada es extensa. Un 7% de los pacientes con coccidioidomicosis primaria
presentan derrame pleural, que suele ser de gran tamao y unilateral. La mitad de estos
pacientes tienen lesiones parenquimatosas asociadas, siendo frecuente el eritema multiforme y
el eritema nodoso. El derrame pleural se puede producir tambin en estadios tardos de una
coccidioidomicosis cuando la cavidad coccidioide se rompe hacia el espacio pleural, hecho que
constituye una grave complicacin. En la histoplasmosis primaria los derrames pleurales son
poco frecuentes y se suelen observar como parte de la enfermedad diseminada o en casos con
afectacin parenquimatosa masiva.

En los derrames paraneumnicos, la pleura visceral que reviste una zona de neumona se
inflama y la pleuritis aguda se acompaa con extravasacin de un lquido de aspecto seroso,
en el que se observan numerosos neutrfilos y se pueden ver bacterias. Los derrames
paraneumnicos suelen deberse a infeccin bacteriana, pero se pueden ver pequeos
derrames en casos de neumona vrica o por micoplasma. Los derrames pleurales vricos se
pueden producir tambin en ausencia de una neumona evidente.

El embolismo pulmonar produce derrame pleural en el 30 al 50% de los pacientes (v. tambin
cap. 72). Un 80% de los mismos son exudados, que suelen ser sanguinolentos. El principal
mecanismo de formacin del lquido pleural es el aumento de permeabilidad de la pleura
visceral en la zona de pulmn infartada, aunque hasta en 1/3 de dichos derrames no existen
evidencias radiolgicas de infarto. Sin embargo, en presencia de insuficiencia cardaca se
puede producir un trasudado. Las atelectasias por embolismo pulmonar tambin pueden
originar un trasudado.

Los tumores metastsicosson la causa ms frecuente de exudados en pacientes >60 aos. El

origen primario ms frecuente es el pulmn, seguido de la mama, aunque cualquier carcinoma
puede metastatizar en pleura. La obstruccin linftica por implantes pleurales del tumor es el
principal mecanismo de formacin del lquido. Los derrames suelen ser grandes y producen
disnea de esfuerzo; lo habitual es que sean sanguinolentos o francamente hemticos. Es
posible diagnosticar la mayora de los derrames pleurales carcinomatosos mediante el anlisis
citolgico del lquido, pero se pueden necesitar hasta 3 muestras del mismo. La biopsia pleural
es menos sensible que la citologa, aunque en ocasiones puede ser positiva en caso de
citologa negativa; en los casos difciles se deben realizar ambas tcnicas.

El derrame pleural es frecuente en casos de enfermedad de Hodgkin y linfoma no

hodgkiniano y puede ser un signo de presentacin en ste. El mecanismo de produccin es
variable, predominando la obstruccin linftica en la enfermedad de Hodgkin y la infiltracin
pleural en el linfoma no hodgkiniano. No suele ser necesario determinar la naturaleza
neoplsica del proceso en la enfermedad de Hodgkin y los resultados de la biopsia pleural no
son generalmente positivos. El diagnstico de derrame pleural linfomatoso se puede realizar en
ocasiones mediante la citologa del lquido pleural y la biopsia con aguja de la pleura.

El mesotelioma maligno (tumor maligno que se origina en el mesotelio pleural) est muy
relacionado con la exposicin al asbesto (v. tambin Asbestosis y enfermedades relacionadas,
cap. 75). La incidencia en Estados Unidos es de unos 2.000 casos/ao. Los sntomas de
presentacin ms frecuentes son la disnea y el dolor pleurtico de inicio insidioso. El tumor, que
va atrapando de forma gradual los pulmones e invade la pared torcica, provoca derrame
pleural en un 75% de los pacientes. La TC demuestra un engrosamiento irregular de la pleura.
El lquido pleural es un exudado seroso o sanguinolento, con <50 mg/dl de glucosa (<2,78
mol/l) y pH <7,2 en 1/3 de los casos. La citologa del lquido pleural demuestra la presencia de
clulas malignas, difciles de distinguir de las de un adenocarcinoma. Tambin resulta difcil
interpretar las biopsias obtenidas con aguja, por lo que frecuentemente se necesita una biopsia
abierta o dirigida por vdeo a travs de una toracoscopia (ciruga torcica ayudada por vdeo
[VATS]) para establecer el diagnstico. La inmunohistoqumica y la microscopia electrnica
permiten distinguir este tumor del adenocarcinoma. El pronstico es muy malo, con mala
respuesta a la ciruga radical, a la quimioterapia, a la radioterapia o al tratamiento combinado.
El mesotelioma fibroso benigno es un tumor slido poco frecuente que produce dolor
torcico, disnea, fiebre y osteoartropata hipertrfica en el 50% de los pacientes. El lquido es
un exudado viscoso por la presencia de hialuronato. El diagnstico y la curacin se consiguen
mediante toracotoma y reseccin de la masa.

El LES y los sndromes parecidos al lupus inducidos por frmacos (generalmente la

hidrazina, procainamida, isoniazida, difenilhidantona y clorpromazina) producen derrames
pleurales en hasta el 40% de los pacientes. Estos frmacos se suelen administrar desde mucho
tiempo antes y los sntomas empiezan generalmente a los 10 d de interrumpir su uso. Son
frecuentes la fiebre, el dolor pleurtico y ciertas manifestaciones sistmicas de lupus. En menos
ocasiones se produce enfermedad pleural aislada. Suele existir una lesin parenquimatosa,
aunque no siempre. El lquido pleural generalmente es un exudado, con predominio de
neutrfilos en fases iniciales y monocitos despus. La glucosa en el lquido suele ser >80 mg/dl
(>4,44 mol/l), el pH >7,35 y la LDH <500 UI/l; el complemento en el lquido es bajo y los
ttulos de anticuerpos antinucleares (ANA) suelen ser elevados. Un ttulo de ANA >1:320 con un
patrn homogneo o un cociente ANA lquido/suero 1 es muy caracterstico. En el lupus
inducido por frmacos, a diferencia del LES habitual, tambin se suelen detectar anticuerpos
antihistona y ADN de cadena sencilla en la sangre. Se pueden encontrar clulas LE que se
consideran diagnsticas, pero la prueba es muy laboriosa y no se debe solicitar porque el
diagnstico suele resultar evidente desde el punto de vista clnico y con la serologa del
derrame.

Los derrames pleurales inducidos por frmacos son poco frecuentes. La nitrofurantona se
asocia en ocasiones con una enfermedad febril aguda con infiltrados pulmonares, derrame
pleural y eosinofilia en sangre perifrica. La neumona intersticial crnica con fibrosis es menos
frecuente e induce derrame pleural en menos casos. Se produce en pacientes que llevan aos
tomando el frmaco. El dantroleno, un relajante muscular, ocasiona a veces un derrame pleural
unilateral con eosinofilia en sangre y lquido pleural, pero sin infiltracin del parnquima. La
bromocriptina y otros agonistas de la dopamina, la amiodarona y la interleucina 2 producen en
pocos casos derrames pleurales, asociados en general con infiltrados pulmonares.

La enfermedad reumatoide produce derrame pleural, sobre todo en varones, aunque la

enfermedad es ms frecuente en mujeres. Los derrames pleurales son pequeos o moderados
y se producen de forma caracterstica en los varones mayores con enfermedad reumatoide de
larga evolucin y que presentan ndulos reumatoides subcutneos. El lquido es un exudado
con glucosa baja (<40 mg/dl o <2,22 mol/l), LDH elevada (>700 UI/l), pH bajo (<7,2),
complemento bajo y un ttulo de factor reumatoide elevado ( 1:320). Se observan con
frecuencia cristales de colesterol.

Los abscesos subdiafragmticos suelen producir un derrame pleural simptico, un exudado

estril con predominio de neutrfilos. En pocas ocasiones se infecta el derrame; 3/4 partes de
los abscesos subdiafragmticos se producen semanas a meses despus de una ciruga
abdominal. El diagnstico se realiza con ecografa o TC abdominal.

La pancreatitis aguda se complica con un derrame pleural paraasctico en un 10% de los

casos. Este exudado pleural es rico en neutrfilos y contiene mucha ms amilasa que el suero.
Los derrames suelen ser pequeos, un 60% se localizan en el lado izquierdo, un 30% en el
derecho y un 10% son bilaterales.

Los seudoquistes pancreticos se pueden extender hacia el mediastino a travs de los hiatos
esofgico o artico y romperse hacia uno o ambos espacios pleurales. Los niveles de amilasa
en el lquido son muy elevados (hasta 100.000 UI/l), aunque la amilasa srica sea normal. La
ecografa abdominal y la TC permiten diagnosticar los seudoquistes pancreticos. Dado que el
lquido se vuelve a acumular con rapidez despus de la toracocentesis, el seudoquiste debe ser
drenado.

El sndrome poslesin cardaca se caracteriza por fiebre, pleuropericarditis e infiltrados

parenquimatosos que debutan semanas despus de una lesin miocrdica o pericrdica. Se
produce en el 1% de los pacientes con IM, ciruga cardaca, traumatismo torcico cerrado,
implantacin de marcapasos o angioplastia. Los derrames pleurales suelen ser pequeos, son
bilaterales en el 50% de los casos y habitualmente corresponden a un exudado sanguinolento
con glucosa y pH normales. El sndrome responde a AINE y esteroides.

La uremia se complica a menudo con una serositis generalizada y se puede producir un

derrame pleural exudativo con pleuritis fibrinosa. El lquido puede ser francamente hemtico y
suele contener escasas clulas, generalmente mononucleares. El nivel de creatinina es
elevado, pero inferior al srico, lo que permite distinguirlo del derrame pleural asociado con
obstruccin urinaria y acmulo retroperitoneal de orina.

La exposicin al asbesto produce un derrame pleural benigno en un 3% de los trabajadores

del asbesto tras un perodo de latencia cuya duracin oscila entre 5 y >30 aos. Los pacientes
pueden estar asintomticos o presentar dolor torcico. Los derrames suelen ser unilaterales, de
tamao pequeo a moderado. Son frecuentes las placas pleurales, en general no calcificadas,
y en la mitad de los casos hay evidencias de lesin parenquimatosa. El derrame es un
exudado, que puede ser sanguinolento. El recuento de leucocitos puede llegar a 25.000/ml, con
un recuento diferencial variable y numerosos eosinfilos. El diagnstico es de exclusin, sobre
todo con el mesotelioma y el carcinoma metastsico.

El SIDA causa un derrame pleural (generalmente un exudado) en <2% de los pacientes. Los
derrames pueden ser paraneumnicos o deberse a empiema, neumonas por Pneumocystis
carinii o sarcoma de Kaposi. Los principios del tratamiento son parecidos en estos pacientes y
en los que conservan una inmunidad normal.

Sntomas, signos y diagnstico

Los sntomas ms frecuentes son dolor pleurtico y disnea, aunque muchos derrames pleurales
son asintomticos y se descubren en el curso de una exploracin fsica o en una placa de
trax. La exploracin fsica puede demostrar matidez a la percusin, reduccin de la movilidad
del hemitrax, ausencia de frmito tctil y ausencia o disminucin de los sonidos respiratorios.
A pesar de una extensa valoracin diagnstica, la etiologa del derrame no se puede establecer
en un 20% de los casos.

La radiografa de trax se considera la forma ms precisa de confirmar los hallazgos fsicos y

demostrar la presencia de derrame pleural. Cuando no existen adherencias entre la pleura
visceral y la parietal, el lquido se acumula en la zona ms declive del trax. La retraccin
elstica del pulmn hace que el margen superior del lquido adopte forma de menisco. Cuando
el paciente est de pie, la cantidad mnima de lquido que se puede detectar va de 200 a 500
ml; sin embargo, en decbito lateral se pueden detectar <100 ml de lquido con facilidad. Los
derrames pleurales de gran tamao pueden producir la opacificacin completa del hemitrax,
con desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. Las adherencias entre la pleura
visceral y parietal producen colecciones atpicas tabicadas. Las tabicaciones en las cisuras
horizontal u oblicua pueden confundirse con un tumor intrapulmonar y se denominan tumores
evanescentes. La obliteracin del ngulo costofrnico suele indicar una reaccin fibrosa
cicatrizal, que puede persistir aunque la curacin sea completa. Las placas pleurales
producidas por la exposicin al asbesto se presentan como zonas de la pleura engrosadas, que
en ocasiones se calcifican y que se suelen localizar en los 2/3 inferiores del trax.

La TC resulta til para valorar la patologa pulmonar asociada en los pacientes con enfermedad
pleural extensa. Debajo de un derrame pleural tabicado se puede reconocer un absceso
pulmonar, una neumona o la sombra de un carcinoma broncognico. Se puede distinguir un
absceso pulmonar de un empiema con fstula broncopulmonar y con un nivel hidroareo. Las
placas pleurales se diferencian fcilmente de las lesiones parenquimatosas y las densidades
pleurales del mesotelioma se identifican con facilidad. Los derrames pleurales tabicados se
observan con facilidad en la TC. La RM no est indicada.
La ecografa tambin puede identificar y localizar un derrame pleural tabicado, que carece de
ecos, a diferencia del pulmn y de la pared torcica. En los casos difciles se puede marcar la
pared torcica y realizar la toracocentesis en la sala de ecografa.

La toracocentesis (v. cap. 65) se debe realizar casi siempre para confirmar la presencia de
lquido y determinar sus caractersticas. El lquido puede ser amarillo claro (seroso), lechoso
(quiloso), sanguinolento (serosanguinolento), francamente hemorrgico (sanguneo) o
traslcido u opaco y espeso (purulento). Se deben obtener muestras para estudios
microbiolgicos, qumicos y citolgicos (para estos ltimos se emplean tubos con heparina
incorporada, a razn de 3 U/ml de lquido). Despus de la toracocentesis se debe estudiar una
muestra de sedimento del lquido pleural teida con Gram al microscopio para buscar bacterias
y hongos. Los cultivos para anaerobios se deben enviar a un laboratorio en medios de
transporte especiales o en una jeringa cubierta.

Los exudados muestran al menos una de las siguientes caractersticas: 1) cociente protena
lquido/suero >0,5 con protenas en el lquido >3,0 g/dl; 2) cociente LDH lquido pleural/suero
>0,6, y 3) LDH en el lquido pleural >2/3 del lmite superior de la normalidad en suero. Los
trasudados no cumplen ninguno de estos criterios; suelen ser claros o de color pajizo, aunque
pueden ser sanguinolentos, con un recuento de hemates >10.000/ml. El recuento leucocitario
suele ser <1.000/ml, aunque puede llegar a ser de 1.000 a 10.000/ml en el 20% de los
trasudados. El nivel de glucosa es parecido al srico.

El lquido sanguinolento tiene escasa significacin diagnstica, ya que >15% de los trasudados
y >40% de los exudados son sanguinolentos con recuentos de hemates entre 5.000 y
100.000/ml. Slo se necesitan de 5.000 a 10.000/ml para que el derrame sea rojizo y slo se
precisa 1 ml de sangre para conseguir que 500 ml de derrame pleural sean sanguinolentos. Los
derrames francamente hemorrgicos tienen >100.000 hemates/ml; un derrame hemtico
sugiere traumatismo, tumor maligno o infarto pulmonar. Un hematcrito superior al 50% en el
derrame pleural hemorrgico indica un hemotrax.

Si las defensas corporales no consiguen controlar la infeccin en un paciente con neumona y

derrame paraneumnico, aumenta el nmero de bacterias y polinucleares y el lquido se
convierte en purulento. El resultado es el consiguiente empiema de trax(exudado purulento
en el espacio pleural). Los lquidos con >100.000 neutrfilos/ml, la presencia de bacterias en el
Gram y pH <7,2 se consideran caractersticos de empiema, aunque el lquido no sea
claramente purulento. La mayora de los empiemas son producidos por bacterias anaerobias.
El empiema se puede deber a la contaminacin del espacio pleural por rotura de un absceso
pulmonar (v. cap. 74). Una fstula broncopulmonar puede complicar el proceso; estas fstulas se
producen por el drenaje interno de un empiema. El empiema puede ser la secuela de una
herida penetrante, de una toracotoma, de una infeccin por un absceso subdiafragmtico o
heptico o por rotura de una vscera (p. ej., esfago).

Se deben realizar recuentos celulares en los lquidos claros o turbios. El predominio de

leucocitos polinucleares sugiere una neumona asociada y un derrame paraneumnico, que
suele ser estril incluso en casos de neumonas bacterianas. En los estadios precoces de una
infeccin bacteriana, el lquido no es claramente purulento, contiene muchos PMN y se
observan bacterias con la tincin de Gram. La presencia de mltiples linfocitos maduros, sobre
todo con escaso componente mesotelial, sugiere una tbc. En el infarto pulmonar se suele
observar una mezcla de linfocitos, PMN y clulas mesoteliales, pudiendo ser numerosos los
hemates. La presencia de eosinfilos en el derrame tiene escaso significado diagnstico,
aunque se produce en pocos casos de derrame maligno o tuberculoso.

Una concentracin de glucosa <60 mg/dl (<3,33 mol/l) en un exudado pleural sugiere tbc,
proceso maligno, derrame paraneumnico o enfermedad reumatoide. En la mayora de los
derrames pleurales reumatoides, la glucosa es <30 mg/dl (<1,67 mol/l). Se observan niveles
muy elevados de amilasa en los derrames pleurales asociados con pancreatitis agudas, fstulas
pancreaticopleurales crnicas y rotura esofgica. La amilasa presente en los derrames
pleurales por rotura esofgica es de origen salival, resulta evidente a las pocas horas de la
rotura y puede ser clave para el diagnstico precoz y la ciruga que permita salvar la vida. En
un 10% de los derrames pleurales malignos se produce elevacin ligera o moderada de la
amilasa. El pH de los derrames tabicados que complican una neumona suele ser <7,2. Estos
datos de laboratorio resultan ms tiles cuando se combinan con todos los datos clnicos y otra
serie de datos, como las pruebas cutneas de tuberculina cuando se sospecha derrame pleural
por tbc.

Siempre que no est claro el diagnstico de derrame pleural de tipo exudativo, se debe realizar
una biopsia con aguja de la pleura parietal con una aguja con gancho de Cope o Abrams (v.
Biopsia pleural con aguja percutnea, cap. 65). Se pueden remitir varios fragmentos de tejido
para estudio histolgico y microbiolgico. La combinacin de estudios microscpicos y cultivo
del tejido pleural consigue el diagnstico en el 90% de los pacientes con derrame pleural por
tbc. Sin embargo, la citologa repetida del derrame pleural resulta preferible a la biopsia en
casos de carcinomatosis pleural. En los casos dudosos se pueden obtener mayores cantidades
de tejido pleural a travs de una pequea incisin de toracotoma (biopsia pleural abierta). Por
ejemplo, suele resultar imposible realizar el diagnstico de mesotelioma pleural en el material
de la biopsia por aguja y se necesita ms tejido, como el obtenido con una biopsia pleural
abierta. Sustituir el lquido por aire y realizar una biopsia asistida por vdeo se considera un
procedimiento comparable. Sin embargo, incluso con estos procedimientos ms cruentos, la
etiologa del derrame pleural puede seguir siendo desconocida.

El derrame pleural complica muchas enfermedades pulmonares. Un clnico debe decidir si

enfocar los estudios diagnsticos en el pulmn, el espacio pleural o en ambos. Si los hallazgos
clnicos o radiolgicos sugieren la presencia de una enfermedad pulmonar, el foco de atencin
inicial deben ser los pulmones, debiendo realizar una fibrobroncoscopia en fases iniciales de
la valoracin. A no ser que exista una enfermedad pulmonar evidente, es poco probable que la
broncoscopia ponga de manifiesto la etiologa del derrame pleural. Sin embargo, siempre se
debe hacer antes de considerar que la etiologa del mismo es desconocida.

Tratamiento

La toracocentesis suele aliviar de forma espectacular la disnea por un derrame importante.

Dado que se produce colapso cardiovascular (en pocos casos) cuando se extrae lquido con
demasiada rapidez, se debe limitar dicha extraccin a 1.200 a 1.500 ml cada vez. La
toracocentesis se puede complicar con un neumotrax si se pincha la pleura visceral o si se
escapa el aire hacia el espacio pleural (cuya presin es inferior a la atmosfrica), como
resultado de la prdida de continuidad del sistema de toracocentesis.

Las infecciones indolentes del espacio pleural deben ser tratadas con un ciclo prolongado de
antibiticos (v. Profilaxis y Tratamiento en Tuberculosis, cap. 157). El lquido pleural se
reabsorbe generalmente de forma espontnea.

El empiema se trata con dosis altas de antibiticos parenterales y drenaje. Una o dos
aspiraciones con aguja diarias pueden ser suficientes en las colecciones pequeas con escaso
pus, aunque generalmente son preferibles los sistemas de toracostoma con tubo sellado con
agua. Cuando la cavidad del empiema se reviste de una corteza o un exudado gruesos y
organizados, puede resultar necesario un drenaje abierto en semanas o meses a travs de una
reseccin costal o de un tubo intercostal. Si el pulmn se colapsa parcialmente por una corteza
gruesa o si el empiema aparece tabicado, la descorticacin quirrgica mediante toracotoma o
VATS resulta la mejor forma de expandir el pulmn y obliterar el espacio. La descorticacin de
un empiema tabicado se debe realizar en las primeras 3 a 6 sem de la enfermedad. La ciruga
puede resultar necesaria en los casos de fstula broncopulmonar como complicacin de un
empiema.

El tratamiento del derrame pleural debido a implantes pleurales malignos suele resultar difcil.
Generalmente el lquido se acumula de nuevo una vez drenado el trax, sobre todo si el
tratamiento antineoplsico sistmico no ha resultado adecuado. Cuando se reacumula el
lquido, el tratamiento de eleccin es la pleurodesis: el pulmn se reexpande mediante una
toracostoma con tubo, seguida de la instilacin de un agente esclerosante, como talco libre de
asbesto o doxiciclina, un derivado de la tetraciclina. El resultado de este tratamiento es una
intensa pleuritis que oblitera el espacio pleural e impide la reacumulacin del lquido.

En caso de hemotrax suele bastar con un drenaje con tubo sellado con agua, siempre que se
haya interrumpido la hemorragia. Se pueden instilar enzimas fibrinolticas (estreptocinasa-
estreptodornasa o urocinasa) a travs del tubo de drenaje intercostal para lisar las adherencias
fibrosas si el derrame se tabica, pero puede ser necesaria la toracotoma con decorticacin
para volver a expandir el pulmn y obliterar el espacio pleural.

El tratamiento del quilotrax intenta corregir la causa subyacente de la lesin ductal.

FIBROSIS Y CALCIFICACIN PLEURAL

La fibrosis de la pleura se puede producir cuando se cura la inflamacin. Incluso en casos de

inflamacin prolongada o grave, slo suele producirse un mnimo tejido cicatrizal despus de la
curacin completa, aunque el pulmn puede quedar en ocasiones atrapado en el seno de una
gruesa capa de fibrosis que limita la movilidad torcica, retrae el mediastino hacia el lado
afectado y altera la funcin pulmonar. Puede resultar imposible distinguir el engrosamiento
pleural localizado de la presencia de derrame pleural tabicado, salvo con una toracocentesis,
aunque es posible que se produzcan diferencias caractersticas con ecografa y TC. Se debe
reducir al mnimo la fibrosis mediante tratamiento precoz de la enfermedad pleural asociada.

La calcificacin pleural se presenta habitualmente como placas irregulares, focales,

generalmente fenestradas, sobre las superficies costales despus de una hemorragia o
infeccin intrapleural, aunque con frecuencia no existen antecedentes de lesin pleural aguda.
La fibrosis pleural focal en forma de placas, en ocasiones con calcificacin, se produce 20 aos
o ms despus de la exposicin al asbesto y suele afectar a la pleura diafragmtica; este
hallazgo puede ser la nica evidencia de una exposicin relativamente breve y de baja
intensidad a fibras de asbesto inhaladas.

NEUMOTRAX

Presencia de aire libre entre las pleuras visceral y parietal.

Etiologa y fisiopatologa

Neumotrax traumtico. En condiciones normales, la presin en el espacio pleural es menor

que la atmosfrica por la retraccin elstica del pulmn. Despus de un traumatismo se
produce entrada de aire al espacio pleural por varios mecanismos. Se origina un neumotrax
abierto cuando una herida penetrante torcica produce una comunicacin persistente entre el
exterior y el espacio pleural que permite la entrada de aire al espacio pleural y determina el
colapso pulmonar. En el neumotrax cerrado, la pared torcica puede permanecer cerrada de
forma hermtica al aire tras la penetracin (por aguja de toracocentesis, catter percutneo de
la vena central a travs de las venas subclavias, costilla fracturada o cuchillo) o puede seguir
producindose entrada de aire al espacio pleural (cuando se rompe una costilla). El aire
tambin puede salir por un bronquio roto o por una perforacin esofgica hacia el mediastino y
despus al espacio pleural. La tbc activa u otros granulomas infecciosos pueden producir (en
pocas ocasiones) un neumotrax cuando una cavidad perfora el espacio pleural. El barotrauma
es otra causa importante de neumomediastino y neumotrax en los pacientes con ventilacin
mecnica, que se suele producir en el sndrome de distrs respiratorio del adulto, sobre todo en
pacientes que necesitan elevadas presiones inspiratorias o presin positiva al final de la
espiracin.

Neumotrax espontneo. El aire entra en el espacio pleural sin antecedentes traumticos. La

mayora de los neumotrax espontneos se originan sin que se haya producido agotamiento
fsico. Algunos ocurren mientras se practica submarinismo o vuelo a grandes alturas,
posiblemente por modificaciones en la presin ambiental que se transmiten de forma desigual a
distintas partes del pulmn.
El neumotrax espontneo se denomina simple cuando se produce en una persona
previamente sana. Se suele deber a la rotura de una bulla pequea, localizada, generalmente
apical. Se puede producir como complicacin de una prdida de aire intersticial con
neumomediastino, que puede ser espontnea. La incidencia es mxima en varones altos <40
aos y el pronstico es excelente.

El neumotrax espontneo se denomina complicado cuando afecta a una persona con una
neumopata extensa subyacente. Se suele relacionar con la rotura de una bulla en un paciente
con enfisema generalizado y se trata de un proceso de personas de mediana edad o ancianos.
Tambin puede afectar a personas con neumopatas crnicas, como asma, granuloma
eosinfilo, absceso pulmonar con fstula broncopulmonar y empiema y fibrosis qustica. Dada la
existencia de una broncopata asociada, las alteraciones fisiolgicas son de mucha mayor
importancia y el pronstico es mucho peor que en el neumotrax espontneo simple.

Neumotrax a tensin (presin positiva). Un mecanismo de vlvula en una fstula

broncopleural permite la entrada de aire al espacio pleural, impidiendo su salida, lo que hace
que la presin en dicho espacio supere la presin atmosfrica. La consecuencia de este
mecanismo es el colapso pulmonar con desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral, que puede determinar un grave compromiso de la funcin cardaca y pulmonar.

Neumotrax inducido. Se puede emplear aire para sustituir al lquido antes de una
toracoscopia o, en menos casos, para visualizar mejor radiolgicamente las masas o
estructuras intratorcicas.

Sntomas, signos y diagnstico

Los sntomas van desde una alteracin mnima a disnea grave, shock e insuficiencia
respiratoria con colapso circulatorio que comprometen la vida. En un principio se produce dolor
torcico agudo, con disnea y, en ocasiones, tos seca. El dolor se puede referir al hombro
correspondiente, atravesar el trax o dirigirse hacia el abdomen y puede recordar a un IM
agudo o un abdomen agudo. Los sntomas suelen ser menos intensos en los neumotrax de
desarrollo lento y desaparecen generalmente cuando se produce la adaptacin a las
alteraciones fisiolgicas.

Una coleccin de aire pequea puede no causar signos fsicos detectables o slo una ligera
disminucin de los sonidos vocales o respiratorios. Un neumotrax de gran tamao o a tensin
determina una reduccin en la movilidad de la caja torcica del lado afectado, timpanismo a la
percusin y una disminucin o ausencia de los frmitos tctiles. Se puede detectar el
desplazamiento del mediastino por el desplazamiento de la matidez cardaca y del latido apical
hacia el lado contrario al afectado. Los sonidos respiratorios estn muy disminuidos o ausentes.
La hipoxemia es mnima o falta en el neumotrax espontneo simple, pero puede ser grave y
asociarse con hipercapnia en el neumotrax complicado.

La radiologa de trax muestra habitualmente aire sin marcas pulmonares perifricas

lateralmente, limitado por un reborde agudo de pleura visceral, con marcas pulmonares en la
zona medial, que indican la posicin del pulmn colapsado. Un neumotrax pequeo puede
pasar desapercibido en una radiografa en inspiracin convencional, pero resulta evidente en
una radiografa en espiracin porque el tamao y la densidad pulmonar (no la del espacio
areo pleural) se modifican durante la espiracin. El mediastino se desplaza hacia el lado
contralateral, sobre todo en casos de neumotrax grandes. El diagnstico diferencial se plantea
con las bullas enfisematosas, los abscesos pulmonares grandes y las herniaciones del
estmago, el colon o, con menos frecuencia, el intestino delgado a travs del diafragma. En los
pacientes con ventilacin mecnica por sndrome de distrs respiratorio del adulto, el
neumotrax se puede desarrollar de manera sutil en forma tabicada en la zona subpulmonar o
paracardaca. La presencia de aire intersticial en el pulmn y de neumomediastino pueden
preceder al desarrollo de neumotrax.

Pronstico y tratamiento
Un neumotrax espontneo pequeo no necesita tratamiento especial, ya que el aire se
reabsorbe en pocos das. La absorcin completa de un espacio areo de mayor tamao puede
tardar de 2 a 4 sem, tiempo durante el cual resulta difcil saber si se ha cerrado el orificio
pleural y si se va a producir derrame pleural con exudado fibrinoso epipleural. Se puede acortar
el curso del proceso aspirando el aire a travs de una pequeo catter. Si la aspiracin no tiene
xito, se debe introducir un tubo de trax con drenaje sellado o con una vlvula de una va.

Tanto en el neumotrax espontneo como en el traumtico, la zona de salida del aire se suele
cerrar y curar con rapidez cuando se produce el colapso inicial del pulmn. La reexpansin del
pulmn tambin puede facilitar el sellado de la zona de prdida de aire por la snfisis entre la
pleura visceral y parietal. Si se sigue escapando el aire, se puede emplear un tubo de trax con
aspiracin para conseguir expandir el pulmn con rapidez. El edema pulmonar por reexpansin
se considera un riesgo tras realizar aspiracin, sobre todo en casos de neumotrax grandes o
de larga evolucin y cuando se emplean presiones de aspiracin elevadas. Si existe una fstula
grande y persistente o si el neumotrax se limita, puede ser necesario resecar la fstula o el
segmento del pulmn. Se puede emplear un agente esclerosante, como doxiciclina o talco
intrapleurales, para los neumotrax recidivantes o persistentes en pacientes de riesgo para una
toracotoma (pacientes con enfisema o fibrosis qustica).

En el neumotrax a tensin, la extraccin rpida del aire puede salvar la vida del paciente. Se
puede extraer el aire sencillamente insertando una aguja de 19G o mayor en el trax unida a
travs de una llave de tres pasos con una jeringa grande. La aguja se puede insertar por la
parte anterior o lateral sobre una zona sin ruidos respiratorios y con aumento del tono a la
percusin. Si hay tiempo de realizar una radiografa, se deben evitar los lugares en los que el
pulmn est unido a la pared torcica mediante adherencias. El aire es extrado del espacio
pleural a una jeringa y, de forma alternativa, expulsado hacia la atmsfera. Esta maniobra se
repite hasta que se pueda colocar un tubo de toracostoma con el sistema de drenaje hermtico
adecuado. Tambin se puede emplear una vlvula unidireccional unida a una sonda para
extraer el aire pleural.

El neumotrax recidivante puede determinar una incapacidad grave a los enfermos. Suele estar
indicada la ciruga en los pacientes que han tenido dos neumotrax espontneos del mismo
lado, siendo los procedimientos preferidos la toracotoma (en la que se cosen o extirpan las
bullas y se forman adherencias pleurales frotndola con una gasa) o, en caso de enfermedad
bullosa amplia, una pleurectoma parietal. Estos procedimientos se pueden realizar mediante
un toracoscopio asistido con vdeo.