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gastrointestinal oculta
Laura Sempere Robles, Miguel Prez-Mateo Regadera
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario. Alicante
Localizacin
hemorragia Hemorragia tracto Hemorragia Hemorragia colon
oculta gastrointestinal superior colon derecho izquierdo y recto
una mnima erosin localizada entre la boca y el estn presentes en hemorragias del tracto gastro-
ano puede provocar un sangrado autolimitado que intestinal superior y colon derecho, descendiendo
lleve a un falso positivo en el test de SOH. Por el progresivamente en los sangrados procedentes de
contrario, las lesiones orgnicas no autolimitadas zonas ms distales6 (tabla 1).
del tracto gastrointestinal originan a veces hemo-
rragias intermitentes que, junto con la distribucin Test de sangre oculta en heces
no uniforme de la sangre en las heces, condicionan
Existen tres tipos de test de deteccin de SOH:
la obtencin de falsos negativos.
guayaco, inmunoqumico y el basado en la de-
La hemoglobina sufre procesos de transformacin teccin de Hem y derivados porfirnicos. Para la
en la luz intestinal, produciendo diversos meta- toma de la muestra, aunque existe controversia,
bolitos que pueden o no ser detectados por los a modo general no se recomienda realizarla me-
distintos test de medicin de SOH4. As, la hemo- diante el tacto rectal, ya que pequeos trauma-
globina se escinde en la luz intestinal dando lugar tismos en la zona rectoanal pueden conducir a
a cuatro cadenas polipeptdicas denominadas glo- falsos positivos. Aun as, cuando llega a la consul-
binas y cuatro grupos Hem. Las globinas son di- ta un paciente con test de SOH positivo con mues-
geridas en el intestino delgado por las proteasas, tra obtenida por tacto rectal debemos incluirlo en
disminuyendo progresivamente su concentracin el estudio de hemorragia gastrointestinal oculta3.
en la luz. Adems, cuando llegan al colon dere- Debido a que cada tipo de test determina compo-
cho tambin son metabolizadas por las bacterias nentes de la hemoglobina diferentes, su validez
intestinales. Ambos procesos son los responsables depender de la localizacin de la lesin en el
de que las globinas slo se detecten en las heces tubo digestivo, del volumen de sangrado y de la
de los pacientes con hemorragia procedente del motilidad intestinal3 (tabla 1).
colon izquierdo y del recto5. El grupo Hem no se
Los test de guayaco (Hemoccult, Hemoccult II,
metaboliza hasta llegar al colon derecho, donde
Hemoccult R, Hemoccult Sensa) son los anti-
las bacterias ejercen su accin produciendo deri-
guos y los ms usados7. Es una prueba cualita-
vados porfirnicos. Por lo tanto, al igual que las glo-
tiva, sencilla de realizar y de bajo coste. Detecta
binas, el grupo Hem slo se detecta en hemorra-
hemoglobina y grupo Hem, por lo que tiene una
gias procedentes del colon izquierdo y del recto.
baja sensibilidad en la hemorragia oculta de trac-
En cambio los derivados porfirnicos en las heces
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5. Hemorragia gastrointestinal oculta
TABLA 2. Lesiones halladas tras endoscopia alta y baja en frmacos9. Al igual que el guayaco, realizan una
paciente con HGO medicin cualitativa y tienen una baja sensibilidad
para hemorragias ocultas del tracto gastrointestinal
Lesiones % superior y colon derecho. Su sensibilidad y especifi-
Lesiones gastroduodenales: 29-56% cidad para la deteccin de cncer colorrectal es del
lcera pptica 7-19% 65-94% y del 96% respectivamente.
Esofagitis 6-18%
Gastritis 4-6% El test basado en la deteccin de Hem y deriva-
Angiodisplasia/ectasia vacular 0-8% dos porfirnicos (HemoQuant) comporta mayor
Cncer gstrico 1-4% complejidad tcnica. Identifican tanto grupo Hem,
Enf. celiaca 0-11% como derivados porfirnicos, por lo que son sensi-
Lesiones en colon: 20-30% bles para hemorragias del tracto gastrointestinal
Cncer colorrectal 5-11% alto y colon derecho, pero menos sensibles para las
Adenoma 5-14% originadas en el colon izquierdo y recto10. A dife-
Angiodisplasia 1-9%
rencia de las dos pruebas anteriores, realizan una
Lesiones sincrnicas: 1-17%
Sin lesiones tras estudio: 29-52%
medicin cuantitativa. Sus resultados son signifi-
cativos cuando hay ms de 2 mg de hemoglobina
Resultados segn referencias 19-23 por gramo de heces. Los nicos falsos positivos se
pueden dar con la ingesta de carne roja.
En la prctica clnica habitual del gastroenterlogo
los test de SOH se utilizan para el cribado de cncer
to gastrointestinal superior y colon derecho (tabla colorrectal y no para el estudio de la anemia ferro-
1). Su fundamento es el cambio de coloracin del pnica. No existe evidencia cientfica que apoye su
sustrato en presencia de perxido de hidrgeno y uso en la anemia ferropnica establecida, aunque
actividad peroxidasa o pseudoperoxidasa, propia desde el punto de vista terico, por su capacidad de
de la hemoglobina y del grupo Hem. Por esta razn, detectar lesiones en distintos tramos los nicos test
algunos alimentos (determinadas frutas, vegetales, que seran potencialmente tiles en este contexto
carne roja) y frmacos (p. ej.: cimetidina, sucralfa- seran los basados en la deteccin de grupo Hem
to) pueden provocar falsos positivos ya que poseen y derivados porfirnicos2. En el cribado del cncer
actividad peroxidasa. Por el contrario, el consumo colorrectal se prefieren los test de SOH sencillos,
de cido ascrbico o determinados anticidos pue- baratos y cualitativos (guayaco e inmunoqumicos).
den conducir a resultados falsamente negativos.
No hay razn por la que deban suspenderse los su-
plementos de hierro oral durante la realizacin de Cribado de cncer colorrectal
los test, ya que no conducen a falsos positivos8. Se
puede aumentar la sensibilidad del test hidratan- El cribado de CCR en poblacin de riesgo medio se
do la muestra, pero no se recomienda esta tcnica fundamenta en la deteccin de SOH o en la endos-
porque disminuye de forma significativa la espe- copia11.
cificidad. Actualmente hay una nueva generacin La sensibilidad de los test de SOH es del 30-90% y la
de test denominado Hemoccult Sensa que tiene especificidad del 96-98% para la deteccin de CCR,
una mayor sensibilidad, pero con una menor espe- en funcin del test seleccionado. Una disminucin
cificidad. La sensibilidad y la especificidad para la del intervalo entre las pruebas incrementa la sen-
deteccin de cncer colorrectal del Hemoccult II
sibilidad. Se ha demostrado que con la deteccin
no hidratado y del Hemoccult Sensa es del 25-38%
de SOH la mortalidad por CCR se ha reducido en un
frente al 64-80% y del 98-99% frente al 87-90%, res-
16%12-14. La estrategia recomendada en la actuali-
pectivamente.
dad conlleva investigar a los sujetos de 50 aos o
Los test imunoqumicos (HemoSelect, Hemoccult mayores con un test de SOH, anual o bienal, o sig-
ICT y FECA) se basan en la deteccin de hemo- moidoscopia cada 5 aos o colonoscopia cada 10
globina humana en heces mediante anticuerpos aos. El lector puede ampliar informacin sobre la
especficos. Es una tcnica relativamente barata prevencin primaria y secundaria del cncer colo-
y simple, que no se ve afectada por la ingesta de rrectal y sndromes de poliposis en los captulos 40
carne roja, alimentos con actividad peroxidasa o y 41.
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Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
Sistemtica de estudio
Anemia ferropnica El primer paso para estudiar una anemia ferrop-
nica es realizar una anamnesis y exploracin fsica
Causas especialmente orientadas hacia la bsqueda inten-
cionada de causas potenciales de ferropenia. Cues-
La anemia ferropnica se caracteriza por la presen-
tiones fundamentales a tener en cuenta son:
cia de una hemoglobina menor de 13 g/dL en los
hombres y de 12 g/dL en las mujeres. Los hemates La edad del enfermo: una edad superior a 50
tienen un volumen reducido (microcitosis) y tanto aos se asocia a un mayor riesgo de neoplasias
la saturacin de transferrina como la ferritinemia digestivas.
estn por debajo de los lmites de la normalidad. Los antecedentes familiares y personales de
Afecta a un 5-10 % de las mujeres premenopusi- neoplasias que aumentan la probabilidad de
cas y a un 2-5 % de los hombres adultos y mujeres padecer lesiones neoplsicas.
postmenopusicas. Las causas que pueden explicar Los sntomas. En este punto tan importante es
un estado de ferropenia son primordialmente tres: valorar la existencia de un posible origen extra-
la disminucin de la ingesta, las prdidas crnicas digestivo de sangrado (prdidas ginecolgicas,
Figura 2. La colonoscopia puede iniciar o completar el estudio diagnstico del paciente con anemia ferropnica y sangre oculta
en heces positiva: A) cncer colorrectal; B) plipos de colon; 3) angiodisplasias en colon derecho.
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5. Hemorragia gastrointestinal oculta
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Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
+ +
S No + +
Tratamiento Tratamiento Inicio del estudio por test de SOH positivo sin ferropenia
S No
a causas banales, como divertculos o pequeas Los tramos del intestino delgado que han queda-
erosiones no complicadas detectadas en una pri- do sin explorar tras las endoscopias convenciona-
mera exploracin, ignorando potenciales lesiones les son la tercera porcin duodenal, el yeyuno y el
relevantes en el resto del intestino no investigado. leon proximal y medio. A este nivel, las lesiones
Adems, como se expresa en la tabla 2, existe la que con ms frecuencia causan hemorragia gastro-
posibilidad de encontrar hasta un 17% de lesio- intestinal oculta son las angiodisplasias (figura 5),
nes sincrnicas. Teniendo en cuenta estos hechos, seguidas de los tumores y de una miscelnea que
nuestra propuesta ante un caso de HGO es seguir incluye lceras (AINEs, enfermedad de Crohn), di-
la secuencia diagnstica reflejada en el algoritmo vertculos, endometriosis y otras entidades menos
de la figura 4. frecuentes.
Despus de llevar a cabo las exploraciones endos- Para la exploracin del intestino delgado, la tcnica
cpicas mencionadas (colonoscopia y endoscopia ms sencilla y tradicional ha sido la radiologa con
oral) entre el 29-52% de las hemorragias gastroin- bario, ya sea mediante un trnsito gastrointestinal
testinales ocultas siguen sin una clara filiacin etio- o de una enteroclisis. Sin embargo, la sensibilidad
lgica. Se continuar el estudio en todos los pacien- de este procedimiento para detectar lesiones vas-
tes, salvo en aquellos en los que el estudio se haya culares es nula. sta puede incrementarse para la
iniciado por un test de SOH sin ferropenia asociada, deteccin de tumores, cuando se realiza la tcni-
en ellos el estudio puede ser interrumpido en ese ca de la enteroclisis, pero aun con todo no alcanza
momento24. el 10%.
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5. Hemorragia gastrointestinal oculta
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Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
Tratamiento + -
Enteroscopia
AngioTC abdominal
Tratamiento +
Tratamiento +
Si tras realizar estas pruebas todava no se ha filia- te leves (aunque clnicamente relevantes) de ESG,
do la etiologa, puede plantearse la observacin del permite descubrir cambios mnimos compatibles
paciente prescribiendo tratamiento con hierro oral que obligan a considerar la retirada del gluten de
y siempre valorar la posibilidad de una malabsor- la dieta, especialmente si el paciente tiene ante-
cin de hierro. En este punto, debe considerarse cedentes familiares de primer grado o presenta el
que la negatividad de los anticuerpos antigliadina haplotipo DQ2 o DQ8 del sistema HLA33,34. Si el pa-
y antiendomisio (o antitransglutaminasa) no exclu- ciente contina con anemia ferropnica grave que
ye la enfermedad celiaca al 100% y que la biopsia requiere transfusiones peridicas, debe plantearse
del intestino delgado puede haber sido informa- la realizacin de una laparotoma exploradora con
da como normal en algunos enfermos con ESG. enteroscopia intraoperatoria. En esta situacin, la
A menudo, un elevado ndice de sospecha clnica morbimortalidad de la intervencin es inferior al
y la revisin de la biopsia por un experto familiari- beneficio diagnstico, con un xito en la localiza-
zado en el diagnstico de formas histolgicamen- cin de la lesin del 70-88%35-36.
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5. Hemorragia gastrointestinal oculta
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Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
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