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en curacin de heridas
Enfermera
en curacin de heridas
Actas de la Jornada de Enfermera
realizada por la
Fundacin Alberto J. Roemmers
el da 23 de Octubre de 2012
en el Teatro Gran Rex de Buenos Aires
Editores
Dr. Manuel Luis Mart
Lic. Silvina Estrada de Ellis
Buenos Aires
2012
Libro de edicin argentina de distribucin gratuita.
Es propiedad.
Derechos reservados.
por la Fundacin Alberto J. Roemmers.
Buenos Aires, Argentina.
Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723.
Impreso en Argentina por Ediciones Mdicas del Sur SRL
ediciones@prensamedica.com.ar - www.prensamedica.com.ar
Printed in Argentina.
ndice
Prlogo
Lic. Silvina Estrada de Ellis 13
Lesiones exofticas
Lic. Clara Cullen 89
7
8 ndice
Presidente
Dr. Rodolfo F. Hess
Vice-Presidente
Dr. Manuel L. Mart
Secretario
Dr. Julio A. Bellomo
Vocales
Sr. Eduardo Macchiavello
Sr. Alberto Roemmers
Sr. Alejandro Guillermo Roemmers
Sr. Alfredo Pablo Roemmers
Dr. Miguel de Tezanos Pinto
Fiscalizadores
Dr. Eduardo L. Billinghurst
Dr. Carlos Montero
Jornada de Enfermera
ENFERMERA
EN CURACIN DE HERIDAS
Coordinadora
LIC. SILVINA ESTRADA DE ELLIS
Jefa del Departamento de Enfermera
FUNDALEU Buenos Aires
RELATORES INVITADOS
15
16 Enfermera en curacin de heridas
Piel
19
20 Enfermera en curacin de heridas
Biologa tisular
Herida
Herida es toda lesin de la piel o mucosa accidental o intencional,
que provoque un cambio en la coloracin y caractersticas de los teji-
dos, aunque no halla prdida de la continuidad de ellos.
Fisiologa de la cicatrizacin
Fase inflamatoria
Hemostasia
Inflamacin
Fase proliferativa
Migracin
Produccin de la matriz extracelular
Angiognesis
Epitelizacin
Fase madurativa
26 Enfermera en curacin de heridas
Fase inflamatoria
A-Hemostasia
Al producirse una lesin se daan vasos sanguneos hay prdida de
plasma,y salida de clulas al intertisio. El organismo reacciona dando
inicio al proceso de hemostasia por lo tanto activa los elementos celu-
lares de la sangre y lleva a la formacin del cogulo, proceso donde
interfiere la cascada de coagulacin y la activacin plaquetaria
Los mediadores ms importantes de la hemostasia son la fibrina y
las plaquetas que forman el coagulo. Por otra parte los vasos sangu-
neos, se contraen durante 10-15 min. El endotelio de los vasos daados
produce su propio vasoconstrictor, la endotelina. Los dems mediado-
res de la vasoconstriccin derivan de las catecolaminas circulantes
(adrenalina), el sistema nervioso simptico (noradrenalina) y las pros-
taglandinas liberadas por las clulas daadas. La coagulacin y la acti-
vacin plaquetaria aportan estmulos adicionales para la vasoconstric-
cin a travs de estos mediadores: bradicinina, fibrinopptidos,
serotonina y tromboxano A2.
La cascada de coagulacin se activa por la va extrnseca e intrn-
seca pero ambas producen la activacin del factor X y la produccin de
trombina
La fibrina se forma a partir del fibringeno bajo la accin de la trom-
bina. Los monmeros insolubles de fibrina se entrecruzan gracias al fac-
tor XIII, a la vez que se unen a las plaquetas para formar el cogulo.
Las plaquetas se activan tambin por medio de la trombina. Esta
activacin condiciona el incremento en el nmero de receptores de
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B-Limpieza o Inflamacin
La inflamacin, se manifiesta en por la aparicin de eritema, hin-
chazn y dolor, consecuencia de la vasodilatacin y el aumento de la
permeabilidad de unos capilares despus de haber presentado vaso-
constriccin para conseguir la hemostasia. Se produce vasodilatacin
y aumento de la permeabilidad produciendo extravasacin de protenas
del suero al interior de la herida, as como la diapdesis de clulas infla-
matorias. Ambos fenmenos estn influenciados por la estimulacin
de nervios sensoriales, la liberacin de histamina y leucotrienos por
parte de los mastocitos, la produccin de prostaglandinas, la trombina
y factores del complemento que, como el C3 y el C5a, estimulan la
vasodilatacin y atraen clulas inflamatorias con la perpetuacin del
proceso inflamatorio.
Los neutrfilos son las primeras clulas inflamatorias que llegan al
lugar de la herida, atradas por diversos factores de crecimiento y cito-
cinas como el PDGF (platelet- derived growth factor), la interleucina
(IL)-8 y el GRO(growth related oncogen) y quimiocina.
Si la herida no se infecta, el tiempo de estancia de los neutrofilos
es corto, (24-48 hrs). Durante este tiempo actan como eficaces lim-
piadores, y eliminan detritus celulares, partculas extraas y bacterias.
Los monocitos llegan a la herida poco tiempo despus, donde se activan
y se transforman en macrfagos. Los macrfagos, eliminan detritus,
partculas extraas y bacterias, alcanzando su mxima poblacin a las
48-72hrs y permanecen das a semanas. Los macrfagos, una vez uni-
dos a la matriz extracelular, sufren un cambio fenotpico, y pasan de
comportarse como clulas inflamatorias a comportamiento de clulas
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Maduracin y remodelacin
Edad
Alteraciones Nutricionales (desnutricin-obesidad)
Presencia de infeccin
Alteraciones metablicas. DM
Alteraciones de la irrigacin
Neoplasias de la piel
Alteraciones neurognicas
Fuerzas mecnicas persistentes
Uso de frmacos (corticoides, citostticos)
Uso de sustancias qumicas (Dermatitis)
Tabaco
Tratamiento de la Herida
Parmetros a considerar
Tamao: la magnitud expresada en cm. de ancho
Profundidad: la extensin de la herida en sentido vertical,
expresado en cm.
Coloracin: color o aspecto que presenta la herida
Caractersticas de la piel circundante
Secrecin: caractersticas que posee el exudado que produce
la herida,
Olor: caractersticas del olor que emana de la herida
Caractersticas del tejido: necrtico o desvitalizado, granulato-
rio, fibrinoso
Magnitud del dolor local
Vas de evacuacin cercana a la herida
Dolor
Se evala a travs de la escala de valores numricos 1/10
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2-Curacin
Procedimiento realizado sobre la herida destinado a prevenir y con-
trolar las infecciones y promover la cicatrizacin.
Es una tcnica asptica por lo que se debe usar material estril
Objetivos
- Remover tejido necrtico y cuerpos extraos.
- Identificar y eliminar la infeccin.
- Absorber exceso de exudado.
- Mantener ambiente hmedo en las heridas
- Mantener un ambiente trmico
- Proteger el tejido de regeneracin, del trauma y la invasin
bacteriana.
a) Arrastre mecnico:
Es el lavado o irrigacin de la herida o lcera para eliminar los agen-
tes contaminantes que pueden actuar como fuente de infeccin, preser-
var la presencia y favorecer la formacin de tejido granulatorio.
La limpieza debe realizarse empleando la mnima fuerza mecnica
posible controlando la presin y la temperatura, puesto que por debajo
de 28 C se altera la actividad de los leucocitos y se enlentece la cicatri-
zacin.
Usar soluciones a temperatura cercana a la corporal. No es reco-
mendable utilizar demasiada presin o fuerza mecnica (cepillos, gasas)
ya que se podra daar el tejido de granulacin incipiente.
Para eliminar los restos de exudado, detritus y bacterias, sin llegar a
daar los tejidos sanos el arrastre debe realizarse con la presin necesa-
ria, esta no debe ser mayor a 4psi ni menor de 15 psi, lo ideal es que sea
42 Enfermera en curacin de heridas
b) Debridamiento
El desbridamiento es el procedimiento mediante el cual se retira el
tejido no vascularizado, esfacelado o necrtico que dificulta el creci-
miento espontneo de tejido de granulacin y, por tanto, la cicatrizacin
de la herida.
Este tejido acta como una barrera mecnica que impide la aproxi-
macin de los bordes de la herida y favorece el ambiente propicio para
el desarrollo de microorganismos e infeccin por lo que amerita su remo-
cin en la gran mayora de los casos y promover el adecuado proceso de
reparacin cutnea.
El tejido necrtico est compuesto por protenas tales como colge-
no, fibrina y elastina, adems de otras clulas y cuerpos bacterianos que
constituyen una costra dura y deshidratada de color oscuro. El tejido
esfacelado o desvitalizado tiene una composicin similar, pero con mayor
cantidad de fibrina y humedad, es una capa viscosa de color amarillo o
blanquecino que se suelta con facilidad.
Debridamiento quirrgico:
Tcnica: El esfacelo o tejido necrtico se elimina con bistur o tijeras.
Este procedimiento se puede realizar en Pabelln quirrgico o en la sala
44 Enfermera en curacin de heridas
Ventaja:
- Mtodo rpido y efectivo que se puede realizar aunque la herida
est infectada
Desventajas:
Es semiselectivo
Al realizarlo se destruyen vasos sanguneos sanos
Es doloroso
Tiene riesgo de infeccin por ser un procedimiento invasivo
Tiene riesgo de sangramiento o hemorragias, por lo que requie-
re ser realizado con prudencia
Ventaja:
- Acta en un corto plazo
Desventajas:
- Es doloroso
- Es incmodo para el paciente
- No es selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o
necrtico como el de granulacin
- Debridamiento lento
Fundacin Alberto J. Roemmers 45
Ventajas:
Comienza a debridar en corto plazo
Se puede utilizar en heridas infectadas
No causa dolor
Es selectivo cuando se elige el producto adecuado
Desventajas:
Los productos enzimticos se inactivan en presencia de sales de
metales pesados y productos qumicos
Requieren un ambiente ptimo adecuado para su accin ( tem-
peratura, humedad y PH)
Requiere repetidas aplicaciones durante el da
Algunos preparados pueden daar el tejido de granulacin
Ventajas:
Es indoloro
Activa un proceso natural
Es selectivo
c) Toma de cultivos
Se ha demostrado que ms de 100.000 UFC por gramo de tejido es
diagnstico de infeccin, excepto para el Estreptococo Beta-Hemoltico
que debe ser siempre erradicado en su totalidad por su alta virulencia.
Para identificar al microorganismo (MO) invasor se ha usado clsi-
camente el cultivo de superficie. Este cultivo solo detecta los MO que
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4.- Coberturas
Los apsitos o coberturas permiten aislar, proteger y optimizar el
proceso de cicatrizacin si la adecuada eleccin de este es capaz de
brindar un ambiente ptimo necesario que preserve los principios fisio-
lgicos bsicos de humedad, calor, oxigenacin y circulacin sangunea.
En la eleccin del apsito se deben considerar siempre las caracte-
rsticas de la lesin y la fase en la que se encuentra.
del apsito; cuando el apsito est sucio y/o deteriorado; si existen fil-
traciones; cuando el apsito est desprendido,
o si aparecen signos y sntomas de infeccin. En general, en este
ltimo caso, se debern cambiar diariamente o incluso, si fuera necesa-
rio, varias veces al da en heridas infectadas y/o con gran secrecin.
Segn avance el tejido de granulacin se irn distanciando los cam-
bios a 2-3 das. En lesiones con buena evolucin, y segn el apsito, un
mismo apsito puede permanecer hasta 7 das.
Se debe retirar con la mnima fuerza posible y siempre desde los
bordes hacia el centro de la lcera.
Existen 2 tipos de apsitos: los primarios y los secundarios.
Apsitos primarios
Estn en contacto con la lesin y representan una medida terapu-
tica en s misma. Actan como barrera ante los grmenes patgenos,
absorben las secreciones y los grmenes y mantienen la humedad.
Apsitos secundarios
No se encuentran en contacto con la lesin; fijan los apsitos pri-
marios, actan como proteccin mecnica, absorben eventuales filtra-
ciones y protegen de las infecciones.
Apsitos Bioactivos
Apsitos Mixtos
Apsitos pasivos:
Son apsitos simples y de bajo costo. Sirven principalmente para
proteger, aislar, taponar y absorber
a) Gasa:
Tejidas: 100% algodn. til para relleno de cavidades y debri-
dacin mecnica, porque son ms abrasivas que las no tejidas.
Mala absorcin.
b) Apsito tradicional:
- Tradicional: son de gasa y algodn 100%.
- Indicado para proteger, taponar o solo como apsito secundario
- Tradicional especial: algodn, algodn con celulosa y cubierta
de gasa no tejida.
- Es til su uso en heridas exudativas
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Apsitos interactivos:
a) Tull:
Consisten en una malla impregnada de gelatina de parafina o
lmina de silicona (tul graso). Se utilizan para prevenir la adheren-
cia al lecho de la herida y permiten el drenaje libre del exudado.
Crean un ambiente hmedo. En algunos casos pueden crecer clu-
las epiteliales en la malla que se daaran al extraer el apsito. Su
uso est indicado en lceras superficiales o con exudacin ligera.
b) Espuma hidroflica:
Es un apsito no adherente al tejido, a base de poliuretano (atraen
el agua).
Se utilizan para absorber fluidos de moderado a abundante cuan-
ta
Se encuentran disponibles en: lminas y cojincillos
Lminas: son de diferente espesor y superficie. Segn su estructura
pueden ser unilaminares, bilaminares, trilaminares o tetralaminares
52 Enfermera en curacin de heridas
Indicaciones de uso:
Heridas, quemaduras, pi diabtico con exudado de moderado
a abundante
Absorcin de exudado alrededor de drenajes
Heridas exudativas infectadas
c) Apsitos transparentes:
Existen: - Adhesivos
- No adhesivos
Apsito secundario
Proteccin contra roce y friccin
Proteccin de catter central o perifrico.
Apsitos bioactivos
Poseen la caracterstica de interactuar con la herida. Estn disea-
dos para mantener una humedad fisiolgica en la herida y permitir la
oxigenacin.
Existen tres tipos:
Hidrocoloides
Hidrogel
Alginatos
a. Apsito hidrocoloide:
Es un apsito autoadhesivo semioclusivo u oclusivo que contiene
partculas hidroactivas y absorbentes que proporcionan una absorcin
escasa a moderada, manteniendo una temperatura y humedad fisiolgi-
ca en la superficie de la herida.
Estos apsitos contienen una matriz de carboximetilcelulosa sdica
y otros polisacridos y protenas (sustancias no reabsorbibles que absor-
ben el agua y aumentan el volumen y confiere un PH cido a la solucin)
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b. Apsito Hidrogel:
Este apsito est constituido por un gel amorfo no adherente o por
una macroestructura tridimensional fija en forma de lmina. Ambos con-
tienen polmeros espesantes y humectantes con un alto contenido de
agua que determinan un ambiente hmedo fisiolgico sobre el lecho de
la herida.
Estn compuestos de carboximetilcelulosa con alto contenido en
agua (70-90%).
La formulacin hidratante y viscosa es una excelente alternativa
para apoyar el debridamiento autoltico, como cuidado paliativo en el
control del dolor y para favorecer la granulacin, la epitelizacin y la
hidratacin drmica.
Su absorcin es mnima y se usan en heridas infectadas. Son tiles
en localizaciones difciles. Hidratan y alivian el dolor , no provocan aler-
gia. Son permeables al O2.
En nuestro pas existen en dos formas:
Gel amorfo
Lminas
Indicaciones de uso:
Debridante autoltico en cualquier tipo de heridas
Heridas o lceras tipo 1, 2, 3 y 4 limpias o infectadas
Heridas dehiscentes
Heridas traumticas, abrasiones o laceraciones
Relleno de cavidades
Fundacin Alberto J. Roemmers 57
c) Alginatos:
Los apsitos de alginato estn formados por un polisacrido natural
derivado de la sal de calcio del cido algnico (proveniente de las algas
marinas), adems posee iones de sodio y calcio en distintas proporciones.
Al entrar en contacto con el exudado de la herida rico en iones de sodio
se produce un intercambio: el alginato absorbe iones de sodio y libera
iones de calcio al medio. Esto forma un gel que mantiene un ambiente
hmedo fisiolgico en la herida. La presencia de iones calcio en el medio
favorece la accin hemosttica en la herida
Absorben hasta 20 veces su peso en el exudado moderado-alto y
forman un gel hidroflico que cubre la herida proporcionado un ambien-
te hmedo y a la temperatura adecuada. El alginato puede macerar la
piel circundante.
Se colocan directamente sobre la lcera sin cubrir el borde para
evitar la maceracin y se aplica un apsito secundario. Si no estn hme-
dos se debe facilitar su retirada con suero fisiolgico. Se retiran cuando
el exudado ha saturado el apsito o rebasa los bordes de la herida.
Pueden utilizarse en heridas infectadas.
Estos apsitos son ideales para el manejo de las heridas o lceras
con moderado a abundante exudado por su gran capacidad de absor-
cin.
Son adaptables, no adhesivos, no oclusivos y bioabsorbibles. No son
txicos ni alrgicos.
No se puede utilizar en heridas con nulo o escaso exudado ni en
cavidades pequeas por su capacidad de expansin
58 Enfermera en curacin de heridas
Indicaciones de uso:
Heridas o lceras tipo 2 4
Heridas o lceras infectadas, dehiscentes y fstulas
Pi diabtico infectado
Quemaduras infectadas
Heridas traumticas
Heridas oncolgicas
Heridas con sangramiento en napa
Apsitos mixtos
Son apsitos con diferentes niveles de permeabilidad que combina
las caractersticas de distintos tipos de apsitos: pasivos, interactivos y
otros componentes
Clasificacin
Antimicrobianos desodorantes
Absorbentes
Indicaciones de uso:
Heridas o lceras tipo, 3 y 4,
infectadas o con alto riesgo de infeccin
Controlar el olor de la herida
Indicaciones de uso:
Heridas y lceras tipo 1, 2 y 3, pi diabtico grado I y II sin infec-
cin, con exudado escaso a moderado.
Incisiones quirrgicas
Quemaduras tipo A, sin infeccin
Zonas donantes de injerto, con exudado escaso a moderado
Apsito secundario en heridas con exudado escaso a moderado
60 Enfermera en curacin de heridas
Registros
Es imprescindible registrar todo el proceso:
Bibliografa
Tiempo prequirrgico
65
66 Enfermera en curacin de heridas
Importante
Higiene bucal.
Uas limpias y sin esmalte.
Tiempo intraquirrgico
PLANTA FSICA:
Debe estar alejada del trnsito abusivo y de ruidos molestos.
Los quirfanos deben ser amplios (5 x 5 mts como mnimo), las
superficies deben ser lisas, no presentar soluciones de continui-
dad y de fcil limpieza.
El mobiliario debe ser solo el necesario para la ciruga.
Evitar colocar estanteras en alturas que dificulten la limpieza.
Colocar solo el material indispensable para la ciruga.
No ingresar contenedores de cartn al quirfano.
Todo el mobiliario debe soportar limpieza y desinfecciones fre-
cuentes.
Las piletas para el lavado de manos deben ser profundas (> 40
cm) el filo superior a 1 metro del piso, y de acero inoxidable.
Debe utilizarse solo para este fin. Los grifos deben ser acciona-
dos a codo, rodilla, pedal o clula fotoelctrica. Deben contar
con dispensadores de jabn antisptico, jabn comn y gel alco-
hlico. De utilizarse clorhexidina alcoholica en los dems higie-
Fundacin Alberto J. Roemmers 69
VENTILACIN
Se recomienda filtracin de alta eficiencia (99,97%) y presin
positiva en el quirfano propiamente dicho.
El aire del quirfano debe tener de 15 a 20 renovaciones de aire
por hora. un tercio debe ser de aire exterior.
Se mantendr una temperatura de 18 a 24 C y una humedad
ambiente entre 50 a 60%.
No se utilizar: ventiladores de pie, ventiladores de techo, turbo
circuladores, o ventanas abiertas en ningn rea del quirfano.
La entrada de aire filtrado debe ser por los techos y la salida
cerca del piso.
Mantener las puertas cerradas.
Debe ser controlado y registrado cada uno de estos aspectos.
CIRCULACIN
Solo deben ingresar al quirfano las personas que van a cumplir
una funcin en l.
70 Enfermera en curacin de heridas
VESTIMENTA
De utilizar la vestimenta quirrgica fuera del quirfano, se acon-
seja protegerlo con un guardapolvo.
Cambiarlo cuando est visiblemente sucio o contaminado
con sangre u otros fluidos. Preferentemente colocarlo en
el vestuario.
El ambo: debe cubrir toda la superficie de la piel. Ser limpio,
cambiarse diariamente. No debe presentar remiendos ni roturas.
No se debe usar varios das guardndolo en el guarda ropas.
Gorros: deben cubrir todo el cabello. En caso de presentar barba
se usar gorro tipo Finochietto. Se colocar en el vestuario.
Botas: no son necesarias para prevenir infecciones quirrgicas.
Pueden colocarse botas o suecos lavables de uso exclusivo den-
tro del quirfano. Siempre utilizar medias.
De utilizar botas para la prevencin de contacto con fluidos del
paciente deben ser hemorepelentes y antideslizantes. Deben
colocarse al ingresar al rea intermedia.
Fundacin Alberto J. Roemmers 71
Importante
Deben ser confortables, envolventes y largos, por debajo de la
rodilla a mitad de pierna.
La trama del tejido debe tener 270 a 280 hilos por centmetro
cuadrado en caso de ser de tela.
Deben permitir el contacto con sangre y fluidos resistiendo a la
presin de los mismos.
Debe disearse un sistema de control para asegurar que no supe-
ren los 75 lavados de cada prenda. El proveedor debe demostrar
72 Enfermera en curacin de heridas
que los tejidos que usa soportan dicho nmero de lavados, dejan-
do constancia por escrito del mtodo utilizado para la evaluacin.
No deben presentar roturas, desgaste o desgarros. No pueden
estar zurcidos.
Tercerizacin: La empresa, bajo su responsabilidad, no entrega-
r camisolines rotos, con desgaste de tela o desgarros.
Costuras: la pechera no debe presentar costuras. Las mangas
deben tener costura francesa en la parte superior. (no inferior).
Puos anchos, elastizados y de algodn.
Pechera y mangas deben ser hemorrepelentes.
Seguridad el paciente
Mquina de anestesia:
Tiempo postquirrgico
83
84 Enfermera en curacin de heridas
orientacin dietaria
cuidados especficos del ostoma y la piel.
vestimenta
vida social
sexualidad
trabajo
eleccin del dispositivo
Por razones de tiempo, hoy nos referiremos slo a este ltimo tema, sin
embargo primordial para la readaptacin del paciente.
El dispositivo post quirrgico siempre debe ser transparente (para
permitir detectar complicaciones del ostoma en este perodo); drenable
(por las caractersticas de las descargas que, independientemente del
tipo de ostoma, sern inicialmente lquidas) y recortable (para lograr
la perfecta adecuacin del recorte de bolsa a la forma y dimetro
ostomal).
Cuando se prepara al paciente para la externacin, el dipositivo se
elige teniendo en cuenta los siguientes parmetros:
tipo de ostoma
tipo de ostoma
Fundacin Alberto J. Roemmers 85
91
92 Enfermera en curacin de heridas
Evaluacin de la persona
En la evaluacin se determinar:
golpee en otra zona del cuerpo y luego corra sobre la lesin. Esta higie-
ne es de un importante beneficio psicolgico para el enfermo, porque
le da la sensacin de sentirse limpio (Seaman, 2006). Algunos limpia-
dores de piel que contengan una escasa cantidad de jabn y agentes
antibacterianos pueden ser utilizados en el bao, pero deben suspen-
derse si causan quemazn o ardor.
En el caso de que el enfermo no pueda ducharse o la piel sea friable,
la limpieza de la herida deber realizarse por irrigacin suave directa
sobre la misma con una jeringa con solucin salina. En el caso de utili-
zar el sachet de suero fisiolgico, hacerlo a una distancia de 20cm de
la lesin para no erosionar la piel y provocar dao o sangrado.
CONCLUSIN
Bibliografa
1.
1. Bates- Jensen et all. Skin disorders Textbook of palliative Nursing.
Betty Ferrell and Nessa Coyle. Oxford Unniversity Press. 2001
2. Burns,J et al.(2003) Palliative wound management: the use of a
glycerine hidrogel. British Jiurnal of Nursing, Tissue viability
supplement. Vo 12, N6
3. Dowsett, C (2002) Malignant fungating wounds: assessment and
management British Journal of Community Nursing, Vol 7 N8.
4. Fen Lo, S (2008) Experiences of living with a malignant fungating
wound: a qualitative study Journal of clinical Nursing, 2699-2708.
5. Manual del Programa Argentino de medicina Paliativa-Fundacin
Femeba. 2007
6. Meeuse, J et al. Topical Lidocaine in silver Sulfadiazine cream on
painful, cancer, or treatment related skin lesions. Journal of pain
and symptom management, Vol 34, N3
7. Nazarko, L (2006) Malignant fungating wounds. Nursing and
residential Care, Vol 8, N9.
8. PereiraJ et all (2004) Management of Bleeding in Patients with
Advanced Cancer. The Oncologist, 2004;9:561-570.
9. Riac, MR Una perspectiva de la psicologa de la salud de la ima-
gen corporal Avances en Psicologa latinoamericana. Ao/vol 22,
15-27.
10. Seaman, S (2006) Management of malignant fungating wounds
in advanced cancer . Seminars in oncology nursing. Vol 22, N 3 ,
185-193.
Fundacin Alberto J. Roemmers 107
ANEXO I
ANEXO II
ANEXO III
Terminado se ver as
120 Enfermera en curacin de heridas
ANEXO IV
Proteccin de infecciones.
Prevencin de la prdida de fluidos.
Regulacin de la temperatura corporal.
Contacto sensorial con el medio ambiente.
EXTENSION:
PROFUNDIDAD:
TIPOS DE CURACIONES:
Existen cuatro tipos de curaciones:
1. Cura expuesta: consiste en realizar una limpieza exhaustiva de la
zona por arrastre (solucin fisiolgica) y aplicar el antisptico indi-
cado, dejando la zona quemada sin cubrir, expuesta al aire.
2. Cura Oclusiva: consiste en la limpieza antes mencionada, secado de
la zona, aplicacin del tpico indicado y cobertura de la misma con
apsitos y gasas estriles. En la realizacin del vendaje oclusivo debe
tenerse en cuenta los siguientes aspectos: mantener los miembros
en posicin funcional, de lo distal a lo proximal controlando color y
temperatura de los dedos para constatar vascularizacin y mante-
nerlos elevados ya que esto favorece la disminucin del edema.
Fundacin Alberto J. Roemmers 131
Bibliografia
139
140 Enfermera en curacin de heridas
Bibliografa
145
146 Enfermera en curacin de heridas
Clasificacin de riesgo
Edad:
< 50 aos Persona con menos de 50 aos.
50 a 69aos Persona que tiene entre 50 aos y 69 aos.
> 69 aos Persona que tiene ms de 69 aos.
Estado de conciencia:
Confuso, desorientado
Es aquella persona que no est alerta y presenta un lenguaje poco
coherente.
Sin agitacin psicomotora.
Movilidad:
Completa
Persona que tiene total autonoma y se moviliza sin ayuda.
Limitada
Persona que tiene disminuida la movilidad por factores externos
(cateterizacin venosa, vesical, drenajes, frulas, ventilacin mecnica u
otro procedimiento invasivo), por dolor, por procedimientos teraputicos,
as como tambin por causas propias (amputaciones, paraplejia etc.), etc.
Inmvil
Es aquella persona que depende de otros para su movilizacin. Ej.
Persona sedada, anestesiada, tetrapljica, comatosa, postrada, entre
otras.
Fundacin Alberto J. Roemmers 151
Reposo:
Camina solo
Persona sin restriccin para levantarse y autovalente para su des-
plazamiento.
Reposo absoluto
Es aquella persona que tiene restriccin completa para levantarse.
Orina:
Incontinente vesical
Persona que no tiene capacidad de control de esfnter vesical.
152 Enfermera en curacin de heridas
Nutricin:
Peso en kilogramos
Talla en metros x talla en metros
Peso adecuado
Es aquella persona que tiene un IMC entre 18.5 y 24.9
Enflaquecido
Es aquella persona que tiene un IMC entre 17 y 18.4
Sobrepeso/Obeso
Es aquella persona que tiene un IMC entre 25-40
Muy enflaquecido
Es aquella persona que tiene un IMC menor a 17
Obeso mrbido
Es aquella persona que tiene un IMC mayor a 40
Fundacin Alberto J. Roemmers 153
Deposiciones:
Semi-liquidas o pastosas
Persona que presenta deposiciones blandas.
Irrigacin sangunea:
Frialdad o cianosis
Llene capilar francamente disminuido.
154 Enfermera en curacin de heridas
Sensibilidad cutnea:
Presente
Persona tiene la capacidad de sentir al tacto.
Disminuida
Persona presenta algn grado de dificultad para sentir al tacto.
Ausente
Persona que no reacciona frente al estmulo tctil.
Estado de la piel:
Integra
Persona con piel: hidratada, turgente, intacta, sin edema, sin lesio-
nes, ni cambios de coloracin.
Concordancia
ECRUPP y criterio de enfermera
ndice Kappa de 0.79 (Buena concordancia)
Braden y criterio de enfermera
ndice Kappa es de 0.31( Dbil concordancia)
Confiabilidad
La consistencia interna entre los diferentes factores escala de
la E.C.R.U.P.P. fue de un ndice alfa Cronbach de 0.78.
Sensibilidad y Especificidad
La especificidad es similar en ambas escalas (Braden 98.6% vs.
ECRUPP 95.8%). (Gold estndar: criterio de la enfermera).
a) Cuidados de la piel
Examinar el estado de la piel a diario.
Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca,
prestando mucha atencin a los pliegues cutneo.
Planificar: bao con agua tibia y jabn neutro, enjuagar y secar
sin friccionar (o bien con paos limpiadores)
Aplicar cremas hidratante procurando su completa absorcin y
realizarlo con movimiento suave.( Las cremas hidratantes apor-
tan agua a la piel)
-Se recomienda para mediano riesgo cada 6-8 horas y para alto
riesgo cada 4-6 horas
Aplicar crema lubricante una vez al da en sitios de apoyo
(durante la noche, las cremas lubricantes aportan grasa )
Las cremas deben ser administrarlas procurando su completa
absorcin
No utilizar sobre la piel ningn tipo de alcoholes (colonias, etc.).
Aplicar barrera cutnea (en sitios de apoyo sensibles)
Utilizar ropa de cama suave
Evitar el arrastre
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Estado I
Estado II
Estado III
Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del
tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por
la fascia subyacente.
Estado IV
En caso de estado I
Medir la extensin de la lesin (longitud y ancho) en cm. utili-
zando regla.
Registre: extensin, estado, coloracin y localizacin de la
lesin en hoja de enfermera.
Evaluar presencia de dolor, utilizando Escala Numrica
Objetivos
Favorecer el proceso de cicatrizacin normal
Mantener la herida limpia y libre de elementos contaminantes
Disminuir el riesgo de complicaciones locales y sistmicas
Eliminar variables que interfieren en el proceso normal de cica-
trizacin
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170 Enfermera en curacin de heridas
Marco terico
pacientes (167 pacientes del grupo control y 164 del grupo a estudio).
Sin embargo, el ensayo clnico de Gallart E, es aleatorio y controlado, sin
cegamiento. Ambos estudios presentan una alta calidad metodolgica,
de acuerdo las recomendaciones del sistema GRADE (Grading of
Recommendations Assesment, Development and Evaluation -
Clasificacin de evaluacin, desarrollo y valoracin de las recomenda-
ciones).
Piel perilesional
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182 Enfermera en curacin de heridas
Equipamiento RRHH
Ausentismo
No hay
Falta educacin continuada
colchones
lceras
por presin
Uso
No hay protocolo
Materiales Mtodo
A partir de all, es importante definir el objetivo de implementar un
protocolo: adems de estandarizar cuidados basados en evidencia, se
quiere disminuir la tasa de incidencia? De prevalencia? Slo se quie-
re elevar en nivel de cuidados? Tambin realizar una espina de pescado
permitir saber no slo las necesidades de educacin continua sino de
equipamientos y materiales necesarios. Se puede demostrar un ahorro,
si se incorporan productos costos que la evidencia sostiene que dismi-
nuyen las lceras por presin?
Todas estas preguntas son fundamentales a la hora de realizar un
protocolo, ya que organizarn los tiempos de capacitacin, implemen-
tacin y revisin peridica.
Otras normas universales propias de un protocolo, que nosotros no
tuvimos en cuenta, pero sera conveniente aplicarlas a la hora de dar
comienzo con uno son los siguientes:
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194 Enfermera en curacin de heridas
Los datos fueron procesados con el programa Epi Info del CDC, y se
obtuvieron los siguientes resultados:
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Al evaluar los resultados del estudio, ste nos muestra que un gran
porcentaje de pacientes no tenan colocado el colchn de aire, a pesar
de ser pacientes con riesgo de padecer ulceras por presin.
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Fig. 1 a
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Fig. 1 b
200 Enfermera en curacin de heridas
Fig. 2 a
Fig. 2 b
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Fig. 3 a
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Fig. 3 ab
Fundacin Alberto J. Roemmers 203
Fig. 3 b
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Fig. 4
Fundacin Alberto J. Roemmers 205
Fig. 5
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