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Conceptos bsicos sobre los excipientes en

dermatologa

Article in FMC - Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria December 2014

DOI: 10.1016/S1134-2072(14)70862-X

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Susana Crdoba Jess M. Borbujo Martnez

Hospital Universitario de Fuenlabrada Hospital Universitario de Fuenlabrada
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 Teraputica
en APS
Urticaria aguda y crnica
Susana Crdoba*, Cristina Martnez-Morn y Jess Borbujo
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid. Espaa.
*Correo electrnico: susana.cordoba@salud.madrid.org
Puntos clave
Los habones de la urticaria se caracterizan por ser de
naturaleza evanescente, es decir se autorresuelven sin dejar
lesiones residuales en menos de 24 h.
La urticaria se divide en aguda, en la que las lesiones duran
menos de 6 semanas, y crnica, en la que los brotes de
lesiones duran ms de este tiempo.
La mayora de los casos de urticaria aguda son de causa
idioptica.
El diagnstico de la urticaria aguda es fundamentalmente
clnico. No se recomienda la realizacin de pruebas
complementarias de rutina.
En la urticaria crnica, la realizacin de hemograma,
bioqumica incluyendo enzimas hepticas y hormona
estimulante de tiroides y velocidad de sedimentacin
eritrocitaria, suele ser suficiente para el estudio de los
pacientes sin historia o clnica atpica.
Palabras clave: 6SUJDBSJB
t
"OHJPFEFNB
t
"OUJIJTUBNOJDPT
t
0NBMJ[VNBC
L a urticaria es una dermatosis pruriginosa caracterizada por
la aparicin de habones (figs. 1-3), angioedema (fig. 4)
o ambos. Los habones son lesiones eritematoedematosas,
pruriginosas o ardientes, de tamaos variables que se defi-
nen por ser evanescentes, es decir que cada lesin individual
se autorresuelve en menos de 24 h sin dejar marcas residua-
les. El angioedema consiste en la aparicin sbita de edema
en dermis y tejido celular subcutneo, habitualmente con
afectacin mucosa y dolor local ms que picor. Se autorre-
suelve de forma ms lenta que los habones, pudiendo persis-
tir hasta 72 h.
La urticaria se divide en aguda cuando los brotes de lesio-
nes se controlan en menos de 6 semanas y crnica cuando
persisten durante ms de este tiempo.
Los antihistamnicos anti-H1 de segunda generacin son el
tratamiento de eleccin de la urticaria.
En caso de falta de eficacia de los antihistamnicos anti-H1
de segunda generacin en monoterapia a dosis estndar, se
debe subir la dosis (hasta cuadruplicar) de estos antes de
plantear cambiar a otro tratamiento.
Los corticoides tpicos no son tiles en el tratamiento de la
urticaria.
La ciclosporina y el omalizumab se han demostrado
eficaces en el tratamiento de la urticaria crnica.
El algoritmo teraputico de la urticaria crnica es
igualmente aplicado a mujeres embarazadas y nios (con
ajuste de dosis por peso).
Urticaria aguda
Este es un cuadro frecuente en todas las edades, aunque su
naturaleza transitoria y benigna puede hacer que su inciden-
cia est infradiagnosticada.
Epidemiologa
La urticaria aguda muestra una prevalencia de entre el 0,11-
0,6%. El 12-22% de la poblacin general presentar alguna
forma de urticaria a lo largo de su vida, siendo esta el motivo
dermatolgico ms frecuente de atencin en urgencias1. En la
mayora de los estudios se observa una mayor afectacin de
las mujeres (60%) frente a los hombres, aunque en los nios
pequeos la relacin hombre/mujer puede ser equivalente2.
FMC. 2015;22(7):387-92 387
Crdoba S et al. Urticaria aguda y crnica

Figura 1. Lesiones eritematoedematosas evanescentes (habones)

caractersticas de la urticaria.

Figura 3. Urticaria en un nio.

Figura 2. Habones en tronco.

Etiologa
La mayora de los brotes agudos (30-50%) son de causa
idioptica. Distintas infecciones, algunos frmacos y ali-
mentos pueden desencadenar las lesiones en algunos casos
(tabla 1)3.
Las infecciones, especialmente las de vas respiratorias,
son la principal causa en nios. Tambin en los adultos algu-
nas infecciones, tanto bacterianas como vricas, producen
cuadros de urticaria aunque en estos casos puede ser difcil
interpretar si esta se debe a la infeccin o a los frmacos uti- Figura 4. Angiodema labial.
lizados para tratarla.
Los medicamentos son la causa del cuadro en el 9-27%
de los casos. Hasta ms de 100 frmacos pueden producir El contacto con algunas protenas como el ltex, picadu-
brotes de urticaria, siendo los antibiticos y los antiinflama- ras de insectos, ingesta de Anisakis simplex o la relacin con
torios no esteroideos los ms habituales. Esta es la forma algunas enfermedades sistmicas como el lupus eritematoso
ms comn de reaccin cutnea medicamentosa, especial- son otras causas ms raras de urticaria aguda.
mente en pacientes jvenes.
Aunque algunos alimentos se han relacionado con la Patogenia
aparicin de los brotes, en general es una causa poco fre- Los habones se desencadenan tras la liberacin de los gr-
cuente en adultos, que s habra que tener en cuenta en ni- nulos de histamina de los mastocitos de la piel. El mecanis-
os pequeos. mo por el que se produce la degranulacin de los mastocitos

388 FMC. 2015;22(7):387-92

 Crdoba S et al. Urticaria aguda y crnica

residuales. Estas caractersticas permiten realizar fcilmente el

TABLA 1. Causas de urticaria aguda (SABROE)
Causas
Idioptica
Infeccion
Viral Adenovirus, citomegalovirus, entorovirus, Epstein-
Barr, hepatitis A, B y C, herpes simple, influenza
A, parvovirus B19, VSR, rotavirus, varicela zster
Bacteriana Streptococcus grupo A betahemoltico, Haemophilus
infuenzae, Staphylococcus aerius
Otras Anisakis simplex, Blastocystis hominis, malaria,
Mycoplasma, Scabies
Frmacos Inhibidores ECA, antibiticos, antihistamnicos, anti-
TNF, inmunoglobulinas intravenosas, isotretinoina,
metilprednisolona, opiceos, paracetamol,
inhibidores de la bomba de protones, vacunas
Otras Picaduras de insectos, ltex, lupus eritematoso
sistmico, enfermedad tiroidea, carcinoma papilar
de tiroides
ECA: enzima convertidora de angiotensina; TNF: factor de necrosis tumoral.
no est del todo claro. En algunos casos se debe a una reac-
cin de hipersensibilidad tipo I mediada por inmunoglobuli-
na (Ig) E y en estos la urticaria podra aparecer de forma in-
dependiente o en el contexto de una reaccin anafilctica.
Actualmente, se piensa que la reaccin de hipersensibilidad
tipo I es una causa menos frecuente de lo que se crea4.
Algunos medicamentos pueden inducir la liberacin de his-
tamina. Los opiceos producen degranulacin de mastocitos
de forma independiente de la activacin del receptor de IgE.
La urticaria relacionada con los inhibidores de la enzima con-
vertidora de la angiotensina se debe al aumento de los niveles
de bradiquinina. La disminucin de prostaglandinas y el au-
mento de leucotrienos mediante la alteracin de la va del ci-
do araquidnico es probablemente el mecanismo por el que
los antiinflamatorios no esteroideos inducen las lesiones.
Clnica
Los habones son lesiones eritematoedematosas, pruriginosas,
bien definidas, de tamao y nmero variables, que pueden lle-
gar a ocupar ms del 50% de la superficie corporal. Aparecen
diagnstico diferencial clnico con otras erupciones cutneas
como el eritema multiforme, el eccema agudo, las enfermeda-
des ampollosas autoinmunes y la urticaria vasculitis.
No se recomienda de rutina la realizacin de pruebas
complementarias en el estudio de la urticaria aguda8. En los
casos seleccionados en los que se sospechen por la anamne-
sis, habra que descartar la presencia de infeccin (hemogra-
ma, protena C reactiva y cultivos), hipersensibilidad de tipoI
(prick tests, determinacin de IgE especficas) o relacin con
frmacos (test intradrmicos, provocacin oral).
Tratamiento
En los casos relacionados con la toma de frmacos o alrge-
nos se debe evitar el estmulo causante. Los brotes leves au-
torresolutivos no precisan tratamiento. Cuando se necesita,
los antihistamnicos antagonistas del receptor H1 (tabla 2),
preferiblemente de segunda generacin no sedantes, son los
frmacos utilizados como primera eleccin. Los antihistam-
nicos de primera generacin sedantes son tiles cuando el
prurito interfiere el sueo nocturno7. En brotes intensos o
que se asocien a angioedema importante o sntomas sistmi-
cos, se puede aadir al tratamiento antihistamnico un breve
(menos de 1 semana) ciclo de corticoides orales para dismi-
TABLA 2. Clasificacin de antihistamnicos H1
Grupo 1. generacin 2. generacin
Alquilaminas Dexclorfeniramina Acrivastina
Dimetindeno
Etanolaminas Difenhidramina
Dimenhidrinato
Doxilamina
Clemastina
Etilendiaminas Pirilamina
Tripelenamina
Antazolina
Fenotiacinas Alimemazina Mequitazina
Prometazina

de forma aislada o asociados a angioedema hasta en el 16-31% Piperacinas Meclozina Oxatomida

de los casos5. En los nios es ms frecuente la asociacin con Hidroxicina Cetirizina/levocetirizina
angioedema (60%) y la aparicin de lesiones urticariales pur- Piperidinas Ciproheptadina Loratadina/desloratadina
pricas. El 25% de los pacientes asocian sntomas sistmicos5 Ketotifeno Rupatadina
como disnea, tos, rinorrea, flushing, nuseas, vmitos, diarrea,
Olopatadina

dolor abdominal, cefalea, fiebre, taquicardia, artralgias o con- Epinastina
juntivitis6,7. La aparicin rpida de sntomas sistmicos en el
Ebastina

contexto de una urticaria puede ser sugestiva de anafilaxia. Fexofenadina

Bilastina
Diagnstico
Mizolastina
El diagnstico de la urticaria es fundamentalmente clnico.
Levocabastina
Los habones son de naturaleza evanescente, adems no for-
Ftalazinonas Azelastina
man ampollas ni se erosionan y desaparecen sin dejar lesiones

FMC. 2015;22(7):387-92 389

Crdoba S et al. Urticaria aguda y crnica
nuir el picor y controlar los sntomas, aunque en la mayora
de los casos no es necesario. Los antihistamnicos se deben
mantener durante y despus de suspender los corticoides pa-
ra evitar el rebrote de las lesiones.
Cuando la urticaria forma parte de una reaccin anafilc-
tica se tratar con las medidas de soporte adecuadas.
La mayora de los brotes de urticaria aguda se controlan
en 2-3 semanas aunque pueden recurrir en el futuro, espe-
cialmente si existe reexposicin al agente causal. Un peque-
o porcentaje de pacientes con urticaria aguda pueden desa-
rrollar una forma crnica, pero no se conoce exactamente la
proporcin en que esto ocurre.
Urticaria crnica
Se define como la aparicin de habones con frecuencia dia-
ria o casi diaria durante ms de 6 semanas.
Etiologa
Se han definido distintos tipos diferentes en cuanto a su etio-
loga, patogenia, pronstico y respuesta al tratamiento. Ac-
tualmente, la urticaria crnica se clasifica en inducible y es-
pontnea en funcin de si existe un estmulo fsico local
desencadenante de las lesiones o no (tabla 3). Dentro de la
urticaria crnica espontnea se incluyen la autoinmune y
la idioptica9,10.
Patogenia
Existe una relacin estrecha entre la urticaria crnica y al-
gunas enfermedades autoinmunes como el hipo e hiperti-
roidismo y la enfermedad tiroidea autoinmune, el lupus eri-
tematoso, la diabetes mellitus tipo I y otras enfermedades
autoinmunes graves11. Aunque no se conoce exactamente la
base patognica de esta relacin, se han detectado autoanti-
cuerpos IgG funcionales contra el receptor IgE de alta afini-
dad de los mastocitos y basfilos en el 30-60% de los pa-
TABLA 3. Clasificacin de urticaria crnica
Urticaria crnica
Urticaria crnica inducible/urticarias fsicas
espontanea
Autoinmune Dermografismo sintomtico
Idioptica Dermografismo simple
Urticaria por fro
Urticaria retardada por presin
Urticaria sola
Urticaria por calor
Angioedema vibratorio
Urticaria acuagnica
Urticaria colinrgica
Urticaria de contacto
390 FMC. 2015;22(7):387-92
cientes con urticaria crnica espontnea12. Probablemente
existan diversos mecanismos interrelacionados implicados
en la disregulacin del sistema inmune y la alteracin en el
balance de citocinas que llevan al desarrollo de la enfermedad
inflamatoria inmunomediada que es la urticaria crnica13.
Diagnstico
El diagnstico de la urticaria crnica se basa en la anamne-
sis. No todas las posibles causas de urticaria deben ser des-
cartadas en todos los pacientes, y el estudio que se ha de rea-
lizar debe ir dirigido por los hallazgos en la anamnesis. La
exploracin fsica del paciente debera incluir test de provo-
cacin en los casos en que se sospeche urticaria crnica in-
ducible por la historia. Dado que la gran mayora de los ca-
sos no tienen una causa identificable, no se recomienda
realizar de rutina una amplia batera de pruebas8,14. La reali-
zacin de hemograma, bioqumica incluyendo enzimas he-
pticas y hormona estimulante de tiroides y velocidad de se-
dimentacin eritrocitaria suele ser suficiente para el estudio
de los pacientes sin historia o clnica atpica15.
Tratamiento
Antihistamnicos anti-H1
Son los frmacos indicados como primera eleccin en el tra-
tamiento de la urticaria crnica8,14,15. Los antihistamnicos
se han utilizado para el manejo de la urticaria desde los aos
cincuenta. Se clasifican en frmacos anti-H1 antiguos o de
primera generacin y nuevos o de segunda generacin.
Los antihistamnicos de primera generacin son frmacos
lipoflicos que atraviesan la barrera hematoenceflica, ejer-
ciendo efectos anticolinrgicos y sedantes en el mbito del
sistema nervioso central de duracin ms prolongada (12 h)
que sus efectos antipruriginosos (4-6 h). Los efectos secunda-
rios incluyen sequedad de boca, visin borrosa, retencin de
orina y sedacin importante hasta en el 20% de los pacientes,
lo que limita la dosis. Adems, pueden interaccionar con otros
depresores del sistema nervioso central (alcohol, analgsicos,
hipnticos, sedantes). Algunos anti-H1 de primera genera-
cin estn disponibles para su administracin parenteral intra-
venosa (dexclorfeniramina) o intramuscular (dexclorfenirami-
na, hidroxicina), siendo tiles cuando se precisa un inicio de
accin rpida como en el tratamiento en urgencias.
Los antihistamnicos anti-H1 de segunda generacin no tie-
nen efecto anticolinrgico y son poco o nada sedantes, adems
de mantener un efecto antipruriginoso ms prolongado, lo que
permite una dosificacin menos frecuente comparada con los
de primera generacin. No existe evidencia de que algunos
sean ms eficaces que otros en el tratamiento de la urticaria
aguda, aunque cetirizina y levocetirizina podran ser discreta-
mente ms eficaces en urticaria crnica. Los antihistamnicos
anti-H1 de segunda generacin solo estn disponibles en for-
mulacin oral e incluyen entre otros (tabla 4):

TABLA 4. Antihistamnicos para el tratamiento de la urticaria
crnica segn coste-efectividad
Loratadina
Cetirizina
Ebastina
Fexofenadina
Levocetirizina
Desloratadina
Rupatadina
Bilastina
r
Cetirizina: tiene un rpido inicio de accin y una mode-
rada actividad sedante dosis-dependiente menor que los
agentes de primera generacin. La dosis estndar en adultos
y nios mayores de 6 aos es de 10 mg/da, en nios entre
2 y 5 aos es de 5 mg/da y en nios entre 6 meses y 2 aos
es de 2,5 mg/da. En caso de insuficiencia renal o heptica
se deberan reducir las dosis a la mitad.
r
Levocetirizina: es un enantimero de la cetirizina de
efectos similares con la mitad de dosis. La dosis recomendada
en adultos y nios mayores de 12 aos es de 5 mg/da, prefe-
riblemente por la noche, y en nios entre 6 y 11 aos es de
2,5 mg/da. Se debe hacer reduccin de la dosis en caso de in-
suficiencia renal.
r
-PSBUBEJOB es un anti-H1 qumicamente distinto de la
cetirizina con mnimo efecto sedante a la dosis estndar de
10 mg/da en adultos y nios mayores de 6 aos. En nios
entre 2 y 5 aos se recomienda una dosis estndar de 5 mg/
da. En pacientes con insuficiencia renal o heptica, la mis-
ma dosis se administra en das alternos.
r
%FTMPSBUBEJOB es el principal metabolito activo de la lo-
ratadina, con efecto equivalente a la mitad de dosis. La dosis
recomendada para adultos y nios mayores de 12 aos es de
5 mg/da, para nios entre 6 y 11 aos es de 2,5 mg/da y para
nios de 1 a 5 aos es de 1,25 mg/da. La dosis de 1 mg/da
est aprobada para su uso en nios entre 6 meses y 1 ao.
r
'FYPGFOBEJOB es un frmaco con mnima capacidad se-
dante a la dosis recomendada de 180 mg/da en adultos y ni-
os mayores de 12 aos. En nios entre 2 y 11 aos se reco-
mienda administrar 30 mg/12 h, y 15 mg/12 h en nios entre
6 meses y 2 aos. En pacientes con insuficiencia renal se de-
be reducir la dosis a la mitad. Se absorbe mejor al adminis-
trarlo sin comida y especficamente sin fruta.
r
0USPT recientemente se han aadido al arsenal terapu-
tico otros anti-H1 como azelastatina, ebastina, mizolastina,
rupatadina o bilastina, de los cuales solo bilastina y rupata-
dina han sido testados en detalle en la urticaria8.
En mujeres embarazadas existen estudios sobre la seguri-
dad del uso de loratadina y cetirizina a sus dosis habituales.
Crdoba S et al. Urticaria aguda y crnica
Otra opcin es usar el antihistamnico de primera generacin
dexclorfeniramina a dosis de 2-6 mg cada 6-8 h.
Durante la lactancia pueden administrarse con seguridad
cetirizina o loratadina, ya que se excretan mnimamente en
la leche y no producen sedacin en el lactante.
Antihistamnicos anti-H2
Se incluyen en este grupo la ranitidina, cimetidina, nizatidi-
na y famotidina. La cimetidina debe usarse con precaucin
por el riesgo de interaccin, con aumento de niveles sricos
de otros frmacos.
Por su perfil de seguridad frente a los de primera genera-
cin, se prefiere comenzar el tratamiento con antihistamnicos
anti-H1 de segunda generacin en monoterapia. Dado que la
mayora de los pacientes con urticaria crnica no responden a
la dosis nica diaria, durante el seguimiento se puede aumen-
tar hasta cuadruplicar la dosis diaria de antihistamnicos para
conseguir el adecuado control de las lesiones16. El tratamiento
a dosis altas de antihistamnicos anti-H1 de segunda genera-
cin en general es bien tolerado y se considera la segunda l-
nea en el tratamiento de la urticaria crnica8. Tras el control
adecuado de los sntomas se procede a la disminucin progre-
siva de las dosis hasta la suspensin. En pacientes en los que
las lesiones recurren tras la retirada de la medicacin se reco-
mienda el tratamiento continuado a la dosis mnima eficaz
frente al tratamiento sintomtico a demanda para conseguir un
mejor control de los brotes, y su uso a largo plazo, incluso du-
rante aos, se ha demostrado seguro8,17. La intensidad de la
urticaria crnica flucta a lo largo de su evolucin e incluso
puede llegar a remitir de manera espontnea, por lo que peri-
dicamente (cada 3-6 meses) se debe revalorar la necesidad de
continuar o no con el tratamiento.
Antes de decidir que una terapia no es eficaz y buscar una
alternativa se debe esperar al menos 1-4 semanas. Si el trata-
miento con antihistamnicos en monoterapia no obtiene una
adecuada respuesta, en la prctica se suele optar por los si-
guientes procedimientos independientes o combinados15,
aunque no existen estudios que demuestren la eficacia relati-
va de uno frente a los otros:
1. Aadir otro antihistamnico anti-H1, de segunda gene-
racin diferente o un antihistamnico anti-H1 de primera ge-
neracin por la noche para aprovechar su capacidad sedante.
2. Aadir un antihistamnico anti-H2.
3. Aadir un antileukotrieno (montelukast).
Corticoides
Aadir un ciclo corto de corticoides orales al tratamiento
con antihistamnicos puede ser til para conseguir el control
en momentos de mayor intensidad durante el curso de la en-
fermedad. Se desaconseja mantener el tratamiento a medio-
largo plazo por sus efectos secundarios. Los corticoides t-
picos no son de ayuda en el tratamiento de la urticaria.
FMC. 2015;22(7):387-92 391
Crdoba S et al. Urticaria aguda y crnica
PRIMERA LNEA
Antihistamnicos anti-H1 de segunda generacin
Si persiste ms de 2 semanas
SEGUNDA LNEA
Aumentar dosis de antihistamnicos anti-H1 de segunda
generacin (x4)
Si persiste despus de 4 semanas
TERCERA LNEA
Aadir otro tratamiento: omalizumab, ciclosporina A
o montelukast
Un ciclo de corticoides orales (mximo 10 das) puede ser til
en fases de exacerbacin de los sntomas
Figura 5. Algoritmo teraputico en urticaria crnica (GUA EUROPEA).
Ciclosporina A
Tiene un moderado efecto directo sobre la degranulacin de
los mastocitos e inhibe la liberacin de histamina por los ba-
sfilos18. La combinacin de ciclosporina y antihistamnicos
anti-H1 de segunda generacin se ha demostrado eficaz en el
tratamiento de la urticaria crnica en estudios controlados
doble ciegos, pero no puede recomendarse como tratamiento
estndar por sus efectos secundarios. Este tratamiento se re-
serva para casos severos, refractarios a antihistamnicos en
monoterapia y tiene un perfil riesgo/beneficio mejor que el
tratamiento con corticoides sistmicos a largo plazo8.
Omalizumab
Es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE que ha
demostrado, en estudios controlados doble ciegos, ser muy
eficaz en el tratamiento de la urticaria crnica espontnea re-
fractaria a antihistamnicos19. Tambin ha mostrado buenos
resultados en el tratamiento de la urticaria crnica inducible
(colinrgica, por fro, solar, por calor, por presin y dermo-
grafismo sntomtico) en series de casos20. Omalizumab es
efectivo a dosis de entre 150-300 mg subcutneos mensua-
les, independientemente de los niveles sricos de IgE21.
Otros
Tratamientos previamente utilizados como la dapsona, sulfa-
salazina, metotrexato, plasmafresis, fototerapia, interfern
e inmunoglobulinas intravenosas solo han mostrado eficacia
en series de casos o estudios con bajo nivel de evidencia22.
Recientemente, un panel de expertos europeos ha reco-
mendado un algoritmo teraputico para el tratamiento de la
urticaria crnica. Este algoritmo puede ser igualmente apli-
cado en mujeres embarazadas y nios (fig. 5)8.
La urticaria crnica es una enfermedad que produce una
importante afectacin de la calidad de vida en los pacientes
que la sufren. El tratamiento debe ser escalonado, basado en
la evidencia existente, hasta conseguir el adecuado control
de la enfermedad.
392 FMC. 2015;22(7):387-92
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Bibliografa
1. Grillo E, Vao-Galvn S, Jimenez-Gmez N, Ballester A, Muoz-Zato E,
Jan P. Actas Urgencias dermatolgicas: anlisis descriptivo de 861 pa-
cientes en un hospital terciario. Actas Dermosifiliogr. 2013;104:316-24.
2. Lin YR, Liu TH, Wu TK, Chang YJ, Chou CC, Wu HP. Predictive fac-
tors of the duration of a first-attack acute urticaria in children. Am J
Emerg Med. 2011;29:883-9.
3. Sabroe RA. Acute urticaria. Immunol Allergy Clin N Am. 2014;34:11-21.
4. Ricci G, Gianetti A, Belotti T, Dondi A, Bendandi B, Cipriani F, et al.
Allergy is not the main trigger in urticaria in children referred to the
emergency room. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:1347-8.
5. Kulthanan K, Chiawsirikajorn Y, Jiamton S. Acute urticaria: etiologies,
clinical course and quality of life. Asian Pac J Allergiy Immunol.
2008;26:1-9.
6. Simonart T, Askenasi R, Lheureux P. Particularities of urticaria seen in
the emergency department. Eur J Emerg Med. 1994;1:80-2.
7. Zuberbier T, Ifflnder J, Semmler C, Henz BM. Acute urticaria: clinical
aspects and therapeutic responsiveness. Actas Derm Venereol.
1996;76:295-7.
8. Zuberbier T, Aberer W, Adero R, Bindsley-Jensen C, Brzoza Z, Canoni-
ca GW, et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the defi-
nition classification, diagnosis, and Management of urticaria: the 2013
revision anda update. Allergy. 2014:69:868-87.
9. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW, Church MK,
Gimenez-Arnau A, et al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: defi-
nition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy. 2009;64:1417-
26.
10. Maurer M, Bindslev-Jensen C, Gimenez-Arnau A, Godse K, Grattan
CE, Hide M, et al. Chronic idiopatic urticaria (CIU) is no longer idio-
pathic: time forn an update. Br J Dermatol. 2013;168:455-6.
11. Confino-Cohen R, Chodick G, Shalev V, Leshno M, Kimhi O, Goldberg
A. Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a large
population study. J Allergy Clin Immunol. 2004;129:1307-13.
12. Greaves M. Pathology and classification of urticaria. Immunol Allergy
Clin N Am. 2014;34:1-9.
13. Jain S. Pathogenesis of chronic urticaria: An overview. Dermatol Res
Pract. 2014;2014:674709. doi:10.1155/2014/674709
14. Lang DM. Evidence-based diagnosis and treatment of chronic urticaria/
angioedema. Allergy Asthma Proc. 2014;35:110-16.
15. Bernstein JA, Lang DM, Khan D, Craig T, Dreyfus D, Hsieh F, et al.
The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 up-
date. J Allergy Clin Immuno. 2014;133:1270-7.
16. Staevska M, Popov TA, Kralimarkova T, Lazarova C, Kraeva S, Popova
D, et al. The effectiveness of levocetirizine and desloratadine in up to 4
times conventional doses in difficult-to-treat urticaria. J Allergy Clin
Immunol. 2010;125:676-82.
17. Weller K, Anderlean E, Scholz E, Martus P, Zuberbier T, Maurer M.
Can on-demand non-sedating antihistamines improve urticarial symp-
toms? A double-blind, randomized, single-dose study. Acta Derm Vene-
reol. 2013;93:168-74.
18. Harrison CA, Bastan R, Peirce MJ, Munday MR, Peachell PT. Role of
calcineurin in the regulation of human lung mast cell and basophil
function by cyclosporine and FK506. Br J Pharmacol. 2007;150:509-18.
19. Metz M, Maurer M. Omalizumab in chronic urticaria. Curr Opin Aller-
gy Clin Immunol. 2012;12:406-11.
20. Metz M, Altrinchter S, Ardelean E, Kessler B, Krause K, Magerl M, et
al. Anti-immunoglobulin E treatment of patients with recalcitrant phy-
sical urticaria. Int Arch Allergy Immunol. 2011;154:177-80.
21. Saini S, Rosen KE, Hsieh HJ, Wong DA, Conner E, Kaplan A, et al. A
randomized, placebo-controlled, dose-raging study of single-dose oma-
lizumab in patients with H1-antihistamine-refractory chronic idiopathic
urticaria. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:567-73.
22. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter Canonica G, Church
MK, Gimenez-Arnau A, et al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline:
management of urticaria. Allergy. 2009;64:1427-43.