ABDOMEN AGUDO Y GASTROENTEROLOGA

QUIRRGICA
DOLOR ABDOMINAL

Aunque el dolor abdominal es frecuente y a menudo intrascendente, el agudo e intenso es casi

siempre un sntoma de enfermedad intraabdominal. Puede ser el nico indicador de la
necesidad de una intervencin quirrgica. Hay que decidir pronto si el Paciente tiene un
abdomen quirrgico. Se puede perder un tiempo precioso en exploraciones intiles: la
gangrena y la perforacin del intestino pueden producirse en un tiempo tan corto como 6 h tras
la interrupcin del aporte sanguneo al intestino, ya sea por una obstruccin con estrangulacin
o por una embolia arterial.

El dolor abdominal puede ser agudo, plantendose la cuestin de una ciruga de urgencia, o
crnico, en cuyo caso el tratamiento es mdico (al menos durante un tiempo prolongado). Las
descripciones del dolor abdominal en los libros de texto tienen serias limitaciones, porque cada
individuo reacciona al dolor de forma distinta. Los lactantes y los nios pueden no ser caPaces
de localizar sus molestias. Los Pacientes obesos o ancianos suelen tolerar el dolor mejor que
los dems, pero tienen dificultad para localizarlo. Por otra parte, los Pacientes histricos
tienden a exagerar los sntomas.

Etiologa

En la tabla 25-1 se enumeran las causas comunes de dolor abdominal. El dolor es el sntoma
sobresaliente en las siguientes urgencias quirrgicas: torsin de un quiste ovrico, embarazo
ectpico, obstruccin intestinal, apendicitis, peritonitis generalizada de causa desconocida,
lcera pptica perforada, diverticulitis con perforacin, fuga de aneurisma abdominal y embolia
o trombosis mesentrica. La mayora de los Pacientes con enfermedad del tracto biliar,
pancreatitis o clculo renal se someten a un tratamiento de urgencia. (V. tambin Obstruccin
intestinal mecnica y Peritonitis aguda ms adelante, cap. 26, y Colecistitis, cap. 48.)
Dolor abdominal en neonatos, lactantes y nios. El dolor abdominal en neonatos, lactantes y
nios tiene numerosas causas que no se encuentran en los adultos (v. tambin Dolor
abdominal recurrente, cap. 268). Las causas son peritonitis meconial, obstruccin intestinal por
atresia, estenosis, membranas esofgicas, vlvulo de un intestino con mesenterio comn, ano
imperforado y enterocolitis (v. Defectos gastrointestinales, cap. 261, y Gastroenteritis infecciosa
aguda en Infecciones bacterianas, cap. 265).

Dolor abdominal en las mujeres (v. tambin cap. 237). La dismenorrea puede ser trivial o
incaPacitante (v. cap. 235). El dolor en la mitad del ciclo es frecuente, pero no preocupa a no
ser que una hemorragia concomitante sea de importancia suficiente para necesitar una
laparotoma.

El problema de mayor preocuPacin en una mujer joven es la enfermedad inflamatoria plvica

(EIP), que se trata con antibiticos, aunque los abscesos tuboovricos requieren una
operacin. Cuando los sntomas se limitan al cuadrante inferior derecho del abdomen puede
ser difcil determinar si la Paciente tiene una EIP o una apendicitis (v. tambin Enfermedad
inflamatoria plvica, cap. 238). En caso de duda, lo ms seguro es realizar una laparotoma
exploradora y una apendicectoma.

Algunos quistes ovricos son de pequeo tamao y desaparecen en 3 meses, y otros son
grandes, pueden contener dientes u otros elementos slidos y estar expuestos a torsin y
gangrena. La endometriosis es una causa frecuente de dolor (v. cap. 239); suele controlarse
con hormonas, pero puede requerir operacin. Un embarazo ectpico es peligroso para la vida
si no se realiza una laparotoma de urgencia. Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos
pueden migrar hacia la cavidad peritoneal y producir peritonitis y obstruccin intestinal.
Diagnstico

El tratamiento del dolor abdominal tiene que realizarse a la vez que el diagnstico. La causa se
establece generalmente mediante una historia clnica y una exploracin fsica, que son de
importancia primaria, y mediante algunas pruebas de laboratorio.

Historia clnica. La historia basta en muchos casos para obtener un diagnstico correcto. Debe
ser detallada, y determinadas preguntas son siempre importantes (v. tabla 25-2).

Los antecedentes de sntomas anteriores pueden ayudar a localizar el lugar de los sntomas
actuales. Son de especial utilidad los sntomas previos de enfermedad ulcerosa, clico por
clculos biliares o enfermedad diverticular. Los antecedentes de reflujo gastroesofgico,
diarrea, estreimiento, ictericia, melena, hematuria, hematemesis, prdida de peso, moco o
sangre en las heces pueden ayudar a establecer el diagnstico.

Los antecedentes farmacolgicos deben incluir detalles relativos a la prescripcin y al consumo

de drogas ilegales. Algunos frmacos (p. ej., los comprimidos de potasio) son sumamente
irritantes para el intestino y pueden conducir a perforacin y a peritonitis. La prednisona o los
frmacos inmunosupresores pueden aumentar las posibilidades de perforacin de algn
segmento del tracto GI con relativamente poco dolor o leucocitosis. Los anticoagulantes
pueden aumentar las probabilidades de hemorragia.

Pueden ser de ayuda los antecedentes familiares de ciertas enfermedades (p. ej., los clculos
biliares). Si hay sntomas de dolor, vmitos y diarrea y otros miembros de la familia acaban de
recuperarse de ataques similares, la gastroenteritis es una causa probable.

Exploracin fsica. No debe minusvalorarse la exploracin fsica general. El shock, la palidez, la

sudacin o el desmayo pueden acompaar al dolor abdominal e indican la gravedad del
proceso patolgico. En los casos graves es preciso evaluar la PA, el pulso, el estado de la
consciencia y el grado del shock. No obstante, el centro de la exploracin es el abdomen. Un
peristaltismo activo con un tono normal sugiere una enfermedad no quirrgica (p. ej.,
gastroenteritis). El peristaltismo de tono alto o los borborigmos en rachas sugieren obstruccin
intestinal. El dolor grave con un abdomen en silencio absoluto justifica una exploracin
inmediata.

Es importante la exploracin del dolorimiento a la presin, el dolor de rebote al interrumpir la

presin profunda, el grado de distensin abdominal y las masas palpables. Las cicatrices
operatorias sugieren posibles adherencias y obstruccin intestinal, y los orificios anormales
pueden ser el lugar de hernias externas. Es esencial la exploracin rectal y plvica. La
hemorragia en los tejidos subcutneos (p. ej., la hemorragia retroperitoneal por pancreatitis
hemorrgica) puede ser sealada por una coloracin azulada disecante o equimosis evidentes
de los ngulos costovertebrales (signo de Grey Turner) o alrededor del ombligo (signo de
Cullen).

Pruebas diagnsticas. Las pruebas diagnsticas consisten en exploraciones de sangre y orina,

bioqumica sangunea, urografa i.v., ecografa, TC y arteriografa. Cada una de ellas tiene
indicaciones especficas segn la enfermedad que entre en consideracin. Sin embargo, la ms
importante medida diagnstica en Pacientes con dolor abdominal grave es una laparotoma
exploradora inmediata.

Diagnstico diferencial

En el diagnstico diferencial del dolor abdominal agudo es preciso tener en cuenta algunas
enfermedades relativamente frecuentes. La gastroenteritis es probable si los familiares o
personas relacionadas han tenido recientemente molestias similares. Los sntomas son
dolores, clicos, nuseas, vmitos y diarrea, que pueden ir acompaados de leve sensibilidad a
la presin sobre el abdomen que nunca est localizada. La gastroenteritis cura
espontneamente. La enfermedad inflamatoria intestinal puede imitar una apendicitis aguda; la
diverticulitis puede producir sntomas similares (habitualmente en el cuadrante inferior
izquierdo). El herpes zster puede causar un intenso dolor, que precede a la erupcin tpica. El
dolor puede causar confusin, especialmente si se afectan los nervios del cuadrante inferior
derecho en un Paciente cuyo apndice no ha sido extirpado. Una neumona puede producir
dolor abdominal difuso sin hipersensibilidad abdominal localizada. Un IM agudo puede ir
acompaado de dolor abdominal poco localizado. La adiccin a frmacos o la abstinencia de
ellos pueden producir intensos dolores clicos que sugieren obstruccin intestinal. El uso de
anticoagulantes o la tos intensa pueden conducir a un hematoma de la pared abdominal o a
rotura de la arteria o la vena epigstrica profunda, accidentes que producen dolor local y
sensibilidad a la presin. La enfermedad de clulas falciformes puede causar graves ataques
de dolor abdominal. La causa ms frecuente de dolor abdominal en las enfermedades de la
mdula espinal o del SNC es la radiculitis, que suele producir un dolor ms bien crnico que
agudo. Los trastornos de somatizacin psicgenos suelen conducir a quejas por ataques de
dolor abdominal intenso para los que no se puede encontrar ninguna causa orgnica (v. cap.
186). A no ser que el Paciente tenga una lcera pptica, es probable que las quejas de dolores
urentes queden sin explicacin. La fiebre tifoidea puede ir acompaada de dolor en el
cuadrante inferior derecho del abdomen; si existen manchas rosadas es preciso tener en
cuenta esa enfermedad.

OBSTRUCCIN INTESTINAL MECNICA

Deteccin completa o dificultad grave del trnsito del contenido intestinal causadas por un
bloqueo mecnico.

Para los fines clnicos, la obstruccin mecnica se divide en obstruccin del intestino delgado,
incluido el duodeno, y obstruccin del intestino grueso. En la obstruccin simple no hay
interferencia con la irrigacin sangunea; en la obstruccin por estrangulacin est interrumpido
el flujo arterial y venoso de un segmento intestinal.

Etiologa
Las causas frecuentes de obstruccin mecnica son adherencias, hernias, tumores, cuerpos
extraos (incluidos los clculos biliares), enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de
Crohn), enfermedad de Hirschprung, imPactacin fecal y vlvulo.

Obstruccin del intestino delgado. La obstruccin del intestino delgado (yeyunoileal) es

causada comnmente por incarceracin en las hernias o por adherencias y con menor
frecuencia por tumores (primarios o metastsicos), obturacin por cuerpos extraos, divertculo
de Meckel o por la enfermedad de Crohn. La infestacin por Ascaris es rara en Estados Unidos,
pero se presenta en algunos pases tropicales. El vlvulo del intestino medio es raro. La
intususcepcin en adolescentes y adultos es causada casi siempre por tumores. En los
lactantes suele estar causada por leo meconial, vlvulo por malrotacin del intestino, atresia e
intususcepcin (v. Defectos gastrointestinales, cap. 261).

Obstruccin del duodeno. La obstruccin duodenal suele ser causada por cncer,
principalmente del duodeno o la cabeza del pncreas. En los neonatos, la obstruccin duodenal
suele estar causada por atresia, vlvulos, bandas, membranas esofgicas congnitas y
pncreas anular. En casos excepcionales, las membranas esofgicas congnitas persisten
hasta la vida adulta y llevan a deformidades (p. ej., los llamados divertculos intraluminales
asociados con obstruccin).

Obstruccin del intestino grueso. La obstruccin del intestino grueso es causada por
tumores, diverticulitis, vlvulo e imPactacin fecal. Los tumores pueden ser cnceres que
obstruyen la luz y raras lesiones benignas (p. ej., lipomas, grandes plipos) que originan
intususcepcin. El cncer obstructivo suele producirse en las flexuras esplnica y sigmoide, la
diverticulitis suele producir obstruccin en el colon sigmoide y el vlvulo es ms frecuente en el
colon sigmoide o en el ciego.

Fisiopatologa

En la obstruccin mecnica simple, la obstruccin se produce sin compromiso vascular o

neurolgico. El lquido y el alimento ingerido, las secreciones digestivas y el gas se acumulan
en cantidades excesivas si la obstruccin es completa. El intestino proximal se distiende y el
segmento distal se colapsa. Las funciones secretoras y absortivas normales estn inhibidas, y
la pared intestinal se hace edematosa y congestionada. La grave distensin del intestino se
autoperpeta y es progresiva e intensifica las alteraciones peristlticas y secretoras
aumentando los riesgos de deshidratacin, isquemia, necrosis, perforacin, peritonitis y muerte.

En la obstruccin por estrangulacin, el infarto del intestino suele estar asociado a hernias,
vlvulo, intususcepcin y oclusin vascular. La estrangulacin suele empezar con una
obstruccin venosa, que puede ir seguida de oclusin arterial, con produccin rpida de
isquemia de la pared intestinal. El intestino se vuelve edematoso e infartado, lo que lleva a
gangrena y perforacin.

Sntomas, signos y diagnstico

Obstruccin del intestino delgado. El diagnstico de la obstruccin simple se basa en una

trada de sntomas: 1) Espasmos clicos abdominales centrados alrededor del ombligo o en el
epigastrio; si los espasmos se hacen intensos y continuos, probablemente se ha producido una
estrangulacin. 2) Vmitos de comienzo temprano en la obstruccin del intestino delgado y ms
tardos en el caso del intestino grueso. 3) Cierre del intestino en la obstruccin completa, pero
puede presentarse diarrea en la obstruccin parcial. La obstruccin por estrangulacin se
produce en casi un 25% de los casos de obstruccin del intestino delgado y puede evolucionar
a gangrena en el breve plazo de 6 h; se manifiesta con dolor constante e intenso desde el
comienzo o se inicia pocas horas despus de la aparicin de dolores espasmdicos.

En ausencia de estrangulacin, el abdomen no es doloroso a la presin. Es tpica la presencia

de un peristaltismo hiperactivo de tono alto con rachas que coinciden con los espasmos. En la
estrangulacin, la distensin aumenta, el abdomen se vuelve doloroso a la presin y la
auscultacin descubre un abdomen en silencio o con peristaltismo mnimo. A veces existe una
masa palpable. Sin embargo, slo una laparotoma puede hacer el diagnstico definitivo de una
estrangulacin. El shock y la oliguria son signos graves que indican una obstruccin simple
tarda o bien una estrangulacin, y es preciso un tratamiento inmediato. Si no est claro el lugar
de la obstruccin, la colonoscopia puede a veces suplementar las exploraciones rectal y
plvica.

Las radiografas intestinales en decbito supino y en bipedestacin suelen confirmar el

diagnstico. Suele ser tpica una serie de asas de intestino delgado situadas en escalera, pero
tambin se presenta en una lesin obstructiva del colon ascendente. En las radiografas
obtenidas en bipedestacin pueden observarse niveles de lquido en el intestino. En la
obstruccin del yeyuno proximal puede faltar la imagen de las asas distendidas. En las
obstrucciones por estrangulacin de un asa cerrada (como puede ocurrir en un vlvulo), el
radilogo puede no encontrar asas distendidas, pero s una masa indicativa de intestino
infartado. Un enema con bario suele poder descartar las lesiones del colon. En los casos
dudodos de obstruccin del intestino delgado puede administrarse el bario por va oral, pero
est contraindicado si se cree que la obstruccin est en el colon.

Obstruccin del intestino grueso. Los sntomas suelen aparecer de forma ms gradual que
en la obstruccin del intestino delgado. El estreimiento progresivo conduce al cierre del
intestino y a distensin abdominal. Si la vlvula ileocecal es competente, puede no haber
vmitos; si permite el reflujo del contenido del colon hacia el leo, pueden presentarse vmitos
(por lo general varias horas despus del comienzo de los sntomas). Hay espasmos clicos del
abdomen inferior sin emisin de heces.

La exploracin fsica muestra caractersticamente un abdomen distendido con borborigmos

ruidosos. No hay dolor a la presin y el recto suele estar vaco. Puede ser palpable una masa
correspondiente al lugar de la obstruccin. A diferencia de la obstruccin en el intestino
delgado, las adherencias obstruyen rara vez el colon. La estrangulacin es rara (excepto en
caso de un vlvulo). Sin embargo, la obstruccin puede conducir a una intensa distensin y a
rotura del ciego. En el lugar de la obstruccin puede presentarse tambin perforacin de un
tumor o de un divertculo. Los sntomas sistmicos en la obstruccin del intestino grueso son
mucho menos graves que en el caso del intestino delgado; son raros los dficit de lquidos y
electrlitos.

Si la lesin obstructiva es un cncer o una diverticulitis, las radiografas muestran distensin del
colon en sentido proximal respecto a la lesin. Si el ciego se dilata hasta un dimetro de 13 cm,
el peligro de rotura es alto y est indicada una operacin inmediata. Debe realizarse una
endoscopia preliminar o un enema de bario para precisar la localizacin de la obstruccin. La
endoscopia, si se emplea, debe preceder a los estudios con bario.

El vlvulo suele tener un comienzo brusco. Siempre est presente la posibilidad de que se
estrangule la irrigacin y de gangrena. El vlvulo cecal se puede diagnosticar en la radiografa
del abdomen por la presencia de una gran burbuja de gas en la regin media del abdomen o en
el cuadrante superior izquierdo. El vlvulo del sigma suele presentarse en Pacientes ancianos.
Tanto en el vlvulo cecal como en el vlvulo del colon sigmoide, el enema de bario muestra el
lugar de la obstruccin como una deformacin en forma de pico de pjaro en el lugar de la
torsin.

Tratamiento

Todo Paciente con una posible obstruccin intestinal debe ser hospitalizado. El tratamiento de
la obstruccin intestinal aguda tiene que realizarse al mismo tiempo que el diagnstico. El
tratamiento tiene que basarse en el hecho de que la ciruga es imprescindible para diagnosticar
definitivamente una obstruccin con estrangulacin.

Obstruccin del intestino delgado. Se introduce una sonda nasogstrica y se inicia la

aspiracin. Si no existen signos peritoneales, en lugar de la ciruga puede intentarse la
intubacin simple con una sonda intestinal larga para tratar una obstruccin postoperatoria
temprana o una obstruccin repetida causada por adherencias. La mayora de los cirujanos
recomiendan una laparotoma pronta, aunque a menudo se retrasa 2 a 3 h para mejorar el
estado del Paciente y lograr la diuresis en un Paciente deshidratado muy grave.

Un catter vesical permanente ayuda a monitorizar la diuresis. Se inicia el tratamiento con

lquidos (con preferencia Ringer lactato) y electrlitos i.v. En casos de vmitos repetidos es
probable una deplecin de Na y K, que es preciso reponer. Hay que mantener continuamente
grficos del balance de lquidos y deben determinarse los electrlitos sricos al menos una vez
al da. En los Pacientes deshidratados es til una lnea de presin venosa central. La ciruga
debe eliminar la lesin responsable siempre que sea posible. Deben realizarse los
procedimientos para prevenir la recurrencia, como reparacin de hernias, eliminacin de
cuerpos extraos y lisis completa de las adherencias.

Los clculos biliares obstructivos se eliminan mediante litotoma; puede realizarse la

colecistectoma, sea simultneamente o ms tarde (v. Colelitiasis, cap. 48). Los bezoares, otra
causa de obturacin, pueden eliminarse mediante la endoscopia (v. cap. 24). Suelen extraerse
mediante enterotoma a la vez que la laparotoma. El cncer intraperitoneal diseminado que
afecta al intestino delgado es la principal causa de muerte por obstruccin intestinal en los
adultos. Probablemente, cualquier intento de derivar una obstruccin slo es til durante un
corto perodo de tiempo.

El tratamiento de la obstruccin del duodeno en los adultos consiste en la reseccin o en una

gastroyeyunostoma paliativa si la lesin no puede ser extirpada (para el tratamiento en los
nios, v. Defectos gastrointestinales, cap. 261).

Obstruccin del intestino grueso. El tratamiento es sustancialmente el mismo que para la

obstruccin del intestino delgado. Antes de la operacin de urgencia son imprescindibles la
aspiracin nasogstrica, los lquidos y electrlitos i.v. y el cateterismo urinario.

Los cnceres obstructivos del colon suelen tratarse mediante reseccin y anastomosis en
una sola etapa. Otras opciones son la colostoma de derivacin y la anastomosis.
Excepcionalmente se necesita una colostoma de derivacin con reseccin diferida. Cuando
una diverticulitis origina una obstruccin, puede asociarse con perforacin. La extirPacin del
rea afectada puede ser muy difcil, pero est indicada si existe perforacin y peritonitis
generalizada. Se llevan a cabo una reseccin y una colostoma y se difiere la anastomosis. La
imPactacin fecal suele producirse en el recto y puede eliminarse mediante tacto rectal. Sin
embargo, una concrecin fecal aislada o una mezcla de bario o anticidos (generalmente en el
colon sigmoide) puede requerir una laparotoma.

El tratamiento de un vlvulo cecal consiste en la reseccin o bien en la anastomosis del

segmento afectado o en la fijacin del ciego en su posicin normal mediante cecostoma. En el
vlvulo del colon sigmoide puede observarse tpicamente en las radiografas abdominales un
asa sigmoide distendida. Con el endoscopio o con una sonda rectal larga suele ser posible
descomprimir el asa y diferir la reseccin y la anastomosis durante unos pocos das. Sin la
reseccin, la recurrencia es casi inevitable.

LEO

(leo paraltico; leo adinmico; paresia intestinal)

Detencin temporal del peristaltismo intestinal.

Etiologa

La mayora de las veces el leo est asociado con una infeccin intraperitoneal o
retroperitoneal. Puede producirse por isquemia mesentrica, por lesin arterial o venosa, por
hematomas retroperitoneales o intraperitoneales tras la ciruga intraabdominal, en asociacin
con una enfermedad renal o torcica, o por desequilibrios metablicos (p. ej., hipopotasemia).
Las alteraciones de la motilidad gstrica y clica tras la ciruga abdominal son en gran parte
consecuencia de la manipulacin abdominal. El intestino delgado resulta muy poco afectado, y
la motilidad y la absorcin son normales pocas horas despus de la operacin. El vaciamiento
gstrico suele estar dificultado unas 24 h, pero el colon puede permanecer inerte de 48 a 72 h.
Estos hallazgos se confirman mediante radiografas simples diarias del abdomen en el
postoperatorio; muestran acumulacin de gas en el colon, pero no en el intestino delgado. La
actividad tiende a volver al ciego antes que al sigma. La acumulacin de gas en el intestino
delgado implica que se ha producido una complicacin (p. ej., obstruccin, peritonitis).

Sntomas, signos y diagnstico

Los sntomas y signos son distensin abdominal, vmitos, cierre intestinal y clicos. La
auscultacin revela un abdomen en silencio o con peristaltismo mnimo. Las radiografas
muestran distensin gaseosa de segmentos aislados de ambos intestinos, delgado y grueso. A
veces la distensin ms importante est en el colon.

Tratamiento

El tratamiento consiste generalmente en aspiracin nasogstrica continua, dieta absoluta,

lquidos y electrlitos i.v. y una cantidad mnima de sedantes. Es especialmente importante un
nivel suficiente de K srico (>4 mEq/l [>4 mol/l]). El leo clico puede aliviarse a veces
mediante descompresin colonoscpica; rara vez es necesaria una cecostoma. Un leo que
persista >1 sem tiene una causa obstructiva mecnica y debe considerarse una laparotoma.
La descompresin colonoscpica es til en casos de seudoobstruccin (sndrome de Ogilvie),
que consiste en una obstruccin aparente en la flexura esplnica, aunque no puede
encontrarse ninguna causa mediante el enema de bario o la colonoscopia que explique la falta
de paso de gas y heces en ese punto.

COLITIS ISQUMICA

Inflamacin del colon producida por una interrupcin de la irrigacin sangunea del colon que
no conduce a la prdida de todo el espesor de la pared del colon.

La colitis isqumica puede ser el resultado de la oclusin de una arteria principal, enfermedad
de un pequeo vaso, obstruccin venosa, estados de flujo bajo (p. ej., en el shock
cardiognico) o de obstruccin intestinal. En todos estos casos, la mucosa y la submucosa
resultan lesionadas proporcionalmente a la intensidad y a la duracin de la isquemia. Este
proceso origina inflamacin y ulceracin de la mucosa, la cual puede cicatrizar completamente.
De otro modo, la reparacin de esta lesin puede conducir a fibrosis y formacin de una
estenosis. La flexura esplnica, cuya irrigacin sangunea est en una lnea divisoria entre los
lechos vasculares, es especialmente vulnerable a la colitis isqumica.

La colitis isqumica suele afectar a Pacientes en la 6. a 8. dcadas de la vida. El Paciente

tpico tiene 50 aos de edad y presenta un dolor abdominal agudo en el lado derecho que se
inici en la fosa ilaca izquierda. Pueden haber existido episodios similares previos, o puede
haber sntomas asociados de enfermedad cardiovascular o de enfermedad del colgeno
vascular. Puede haber tenido deposiciones blandas, especialmente con cogulos oscuros. Los
hallazgos sistmicos suelen ser febrcula y taquicardia; los hallazgos fsicos consisten en
dolorimiento a la presin localizado en el colon. El signo de la huella del pulgar que se
encuentra en el enema de bario en las etapas muy tempranas es diagnstico de colitis
isqumica. Ms tarde, la ulceracin y la irregularidad de la mucosa pueden parecerse a la
colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Ms tarde incluso pueden aparecer estenosis largas y
lisas del colon. La evaluacin colonoscpica puede ayudar a diferenciar la colitis isqumica de
otras formas de colitis y estenosis. En las formas ms graves de la enfermedad aguda, y en la
mayora de las estenosis, la reseccin quirrgica del segmento afectado es segura y curativa.

APENDICITIS
Inflamacin aguda del apndice vermiforme.

Etiologa e incidencia

Aunque la apendicitis aguda es la enfermedad ms frecuente del apndice, hay otros posibles
trastornos patolgicos que afectan al apndice, como cuerpos extraos deglutidos, oxiuros,
fecalitos, carcinoides, cncer, adenomas vellosos y divertculos. El apndice tambin puede
verse afectado en la colitis ulcerosa idioptica o en la ileocolitis de la enfermedad de Crohn.

Con la excepcin de las hernias, la apendicitis aguda es la causa ms frecuente en Estados

Unidos. de un ataque de dolor abdominal agudo y grave que requiere una operacin
abdominal. Dado que los sntomas y los signos varan ampliamente, y que un retraso de la
operacin es tan peligroso, se acepta que casi un 15% de operaciones por apendicitis aguda
conduzcan a otros hallazgos o incluso a la ausencia de hallazgos patolgicos.

Sntomas y signos

Los sntomas y signos tpicos de la apendicitis aguda se presentan en <50% de los Pacientes;
consisten en la aparicin brusca de dolor epigstrico o periumbilical seguido de nuseas breves
y vmitos y, tras unas pocas horas, desplazamiento del dolor al cuadrante inferior derecho. El
dolor directo a la presin y al soltar la presin, el dolor localizado al toser, la fiebre de baja
intensidad (temperatura rectal de 37,7 a 38,3 oC) y la leucocitosis (12.000 a 15.000/ml)
caracterizan a la apendicitis.

El dolor a la presin clsico en el cuadrante inferior derecho se localiza en el punto de

McBurney (unin de los tercios medio y externo de la lnea que une el ombligo con la espina
ilaca anterosuperior). El signo de Rovsing (dolor percibido en el cuadrante inferior derecho
producido por la palPacin del cuadrante inferior izquierdo) sugiere la posibilidad de apendicitis.
El signo del psoas (aumento del dolor por la extensin pasiva de la articulacin de la cadera
derecha, que distiende el msculo psoasilaco) o el dolor del aductor (dolor producido por la
rotacin interna pasiva del muslo flexionado) pueden sugerir tanto la localizacin anatmica del
apndice como la progresin del proceso inflamatorio.

Puede haber muchas variaciones en los sntomas y los signos. El dolor puede no estar
localizado, especialmente en los lactantes y los nios. El dolor a la presin puede ser difuso o
percibirse slo en la exploracin rectal o plvica; en casos excepcionales, la sensibilidad a la
presin puede estar ausente, y los nicos signos son el dolor abdominal, la fiebre persistente y
la leucocitosis. Los movimientos intestinales suelen ser menos frecuentes o estar ausentes; si
aparece diarrea, debe sospecharse un apndice retrocecal. Puede haber algunos eritrocitos en
la orina. Los sntomas atpicos son tambin frecuentes en ancianos y en mujeres embarazadas;
en particular, el dolor es menos intenso, y el dolor local a la presin es menos agudo.

Diagnstico

Por lo general el diagnstico tiene que basarse en la exploracin clnica. La ciruga debe
emprenderse rpidamente para evitar una perforacin franca y generalizada o una peritonitis
difusa. En los casos de apendicitis inicial, las radiografas, la ecografa y la TC no ayudan al
diagnstico, y los enemas de bario son peligrosos. En etapas ms tardas de la enfermedad, la
ecografa y la TC pueden ayudar al diagnstico de abscesos, en especial en las reas plvica y
subfrnica. La laparoscopia puede ser de ayuda en algunos casos, particularmente en mujeres
con enfermedad inflamatoria plvica (EIP).

Es preciso considerar otros diagnsticos posibles: la operacin inmediata es imprescindible en

una lcera pptica perforada, en la colecistitis gangrenosa aguda y en la obstruccin intestinal
aguda. En una mujer, si en la laparotoma se encuentra un apndice normal, debe llevarse a
cabo una inspeccin cuidadosa de los rganos plvicos para identificar un quiste ovrico,
salpingitis o embarazo ectpico. Tanto en varones como en mujeres se examina el intestino
delgado distal una distancia de unos 2 m para excluir un divertculo de Meckel o una iletis
(enfermedad de Crohn o enteritis por Yersinia). Una adenitis mesentrica (ganglios linfticos
hiperplsicos) se puede encontrar en el mesenterio del leon terminal. Debe evitarse la
operacin en un clico renal, en la rotura de un folculo ovrico (salvo si hay hemorragia grave),
en la EIP inicial en las mujeres o en la gastroenteritis aguda.

Pronstico

Con una operacin temprana, la mortalidad es baja, el Paciente suele ser dado de alta a los
pocos das y la convalecencia es normalmente rpida y completa. Si hay complicaciones
(rotura y formacin de un absceso o peritonitis, que es localizada o generalizada) el pronstico
es ms grave; aunque los antibiticos han reducido la mortalidad casi a cero en muchos
centros, pueden necesitarse operaciones repetidas seguidas de una larga convalecencia.

Tratamiento

Dado que la perforacin puede ocurrir en <24 h tras el comienzo de los sntomas, la
laparotoma es el nico procedimiento seguro cuando la apendicitis es un diagnstico
razonable. El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectoma; generalmente el
cirujano puede extirpar el apndice, incluso en presencia de una perforacin o alguna otra
enfermedad. A veces el apndice es difcil de localizar; en esos casos, suele encontrarse detrs
del ciego o el leon y el mesenterio del colon ascendente. Una contraindicacin de la
apendicectoma es la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal que afecta al ciego. Sin
embargo, en casos de iletis terminal con un ciego normal, el apndice suele extirparse.

La apendicectoma debe ir precedida por antibiticos i.m. o i.v., que se administran de nuevo
durante la operacin y se continan durante el perodo postoperatorio inicial. Se prefieren las
cefalosporinas de tercera generacin. Una apendicitis aguda sospechada no debe tratarse slo
con antibiticos, salvo si la operacin es imposible.

Cuando se encuentra una gran masa inflamatoria que afecta al apndice, al leon terminal y al
ciego, es preferible la reseccin de la totalidad de la masa y una ileocolostoma. En algunos
casos tardos se ha formado ya un absceso periclico; ste puede drenarse o bien con un
catter percutneo guiado mediante la ecografa o con una operacin abierta seguida de
apendicectoma en una fecha posterior. A no ser que el procedimiento deba evitarse por una
inflamacin extensa alrededor del apndice, un divertculo de Meckel debe ser extirpado a la
vez que se realiza la apendicectoma.

PERITONITIS AGUDA

Inflamacin de la cavidad peritoneal.

La peritonitis aguda es o bien primaria, una rara enfermedad en la cual el peritoneo se infecta
por va hematgena, o bien secundaria a muchas causas, la ms frecuente de las cuales es
una perforacin del tracto GI. El peritoneo mismo es notablemente resistente a la infeccin y, a
no ser que una contaminacin contine a partir de una fuente incontrolada, tiende a curar sin
tratamiento.

Etiologa

Las causas ms graves de peritonitis son la perforacin de una vscera en la cavidad peritoneal
(esfago intraabdominal, estmago, duodeno, intestino, apndice, colon, recto, vescula biliar o
rbol biliar, vejiga urinaria), traumatismos, sangre intraperitoneal infectada, cuerpos extraos,
obstruccin intestinal estrangulada, pancreatitis, enfermedad inflamatoria plvica (EIP) y
accidentes vasculares (trombosis o embolia mesentrica).

En las mujeres sexualmente activas la EIP es secundaria a varios agentes; los ms frecuentes
son gonococos y clamidias. Muchos agentes pueden invadir la pelvis secundariamente a un
aborto sptico o a un dispositivo intrauterino; la mayor parte de los microorganismos infectan
simultneamente las trompas de Falopio y conducen a abscesos intraperitoneales.

La sangre peritoneal de cualquier origen (p. ej., traumatismo, ciruga, embarazo ectpico)
puede infectarse y producir una peritonitis. Las derivaciones peritoneosistmicas, al igual que
otros drenajes peritoneales de larga duracin, tienden a infectarse y llevar a peritonitis. Los
drenajes de todo tipo pueden proporcionar una puerta de entrada para las bacterias hacia la
cavidad peritoneal. El bario introducido en la cavidad peritoneal por medio de un enema a
travs de un divertculo perforado puede conducir a peritonitis aguda y despus crnica debido
a la combinacin de bario e infeccin. La peritonitis meconial puede producirse por perforacin
del intestino in utero. La ascitis, secundaria a cirrosis heptica, puede llegar a infectarse
espontneamente.

Sntomas, signos y complicaciones

Los sntomas de la peritonitis dependen de la virulencia y la extensin de la infeccin. En un

Paciente que previamente se encuentra bien, la aparicin brusca de dolor abdominal es o bien
localizada, si el proceso est limitado por una vscera o el epipln, o bien generalizada, si est
afectada toda la cavidad peritoneal. En los casos graves de peritonitis generalizada hay dolor a
la palPacin en todo el abdomen con vmitos y fiebre alta. El peristaltismo est abolido. (Una
vieja regla clnica: un abdomen en silencio exige una laparotoma.)

Si la peritonitis no se trata con rapidez y eficacia se produce rpidamente un fracaso

multisistmico. La prdida de lquidos hacia la cavidad peritoneal y el intestino conduce a una
deshidratacin grave y a alteraciones electrolticas. La cara del enfermo adquiere el aspecto de
mscara tpico de la facies hipocrtica y la muerte sigue a los pocos das. Tambin aparece con
rapidez el sndrome de distrs respiratorio del adulto. Siguen posteriormente insuficiencia renal,
insuficiencia heptica y coagulacin intravascular diseminada. Si el Paciente sobrevive a uno o
ms de esos sndromes, la inanicin se convierte en una consideracin importante. A no ser
que la infeccin se resuelva con prontitud, es preciso mantener la alimentacin con NPT (v.
Soporte nutricional, cap. 1); con este fin se pasa una lnea venosa central desde la vena
subclavia hacia la vena cava superior.

Se producen abscesos intraperitoneales en la pelvis, los esPacios subfrnicos, los canales

periclicos derecho o izquierdo y el esPacio subheptico y entre las asas intestinales. Es
preciso buscar los abscesos mediante la exploracin clnica, la ecografa (eficaz en los
abscesos plvicos o subhepticos), TC (muy eficaz en las colecciones subfrnicas) y a veces
mediante laparotoma. A menudo es posible el drenaje con catter percutneo guiado por la
ecografa y la TC.

La formacin de adherencias o bandas es una complicacin tarda y causa comnmente una

obstruccin posterior, posiblemente ya en pocas semanas, o tan tarde como en varios aos.
Para prevenir esta complicacin no existe una profilaxis especfica (excepto la asepsia y el
lavado de los guantes antes de la ciruga).

Diagnstico

Deben tomarse radiografas abdominales simples en posiciones supina y erecta. La presencia

de gas debajo del diafragma indica una perforacin del tracto GI. La posibilidad de una
peritonitis primaria puede parecer a veces lo suficientemente alta para justificar la aspiracin y
la tincin de Gram del lquido peritoneal. La laparotoma es la medida diagnstica ms
importante.

Tratamiento

Es importante decidir lo antes posible si debe llevarse a cabo una laparotoma exploradora de
urgencia en un Paciente con peritonitis de comienzo agudo. La operacin inmediata est
indicada casi siempre en Pacientes con peritonitis originada por apendicitis, lcera pptica
perforada o diverticulitis y por un neumoperitoneo (demostrado en una radiografa abdominal en
bipedestacin). Son excepciones la pancreatitis aguda y la EIP; sin embargo, los Pacientes con
lesin pancretica traumtica por imPacto de un volante necesitan una exploracin para tratar
cualquier desgarro del conducto principal. En las mujeres con EIP en las que el diagnstico no
es seguro, la laparoscopia es una opcin, pero puede ser necesaria una exploracin para
descartar la apendicitis o para tratar un absceso tuboovrico o una salpingitis.

El tratamiento de la peritonitis consiste fundamentalmente en el tratamiento de la enfermedad

subyacente. El tratamiento general incluye antibiticos, intubacin y aspiracin nasofarngea,
asistencia respiratoria y reposicin de lquidos y electrlitos. Es discutible el rgimen de
antibiticos ms eficaz que hay que administrar antes de disponer de los resultados de los
cultivos. Las cefalosporinas de 3. generacin son eficaces y probablemente las ms seguras.
Una combinacin de gentamicina y clindamicina es eficaz, pero peligrosa si la funcin renal
est reducida.

TIPOS ESPECFICOS DE PERITONITIS AGUDA

La perforacin del esfago abdominal puede producirse por accidentes yatrognicos (p. ej.,
por un esofagoscopio, un dilatador de baln o una buja) por encima o por debajo del
diafragma. El vmito violento con el estmago lleno puede causar rotura esofgica (sndrome
de Boerhaave), que es el tipo ms grave de lesin emtica. El dolor en el cuadrante superior
izquierdo, torcico izquierdo o en el hombro despus de cualquiera de esos incidentes debe
alertar al mdico para solicitar un trnsito inmediato con bario o diatrizoato de meglumina
(Gastrografin). Si se observa una perforacin, la operacin inmediata es imprescindible debido
a que la mortalidad por peritonitis o empiema aumenta rpidamente con el retraso.

La perforacin de una lcera gstrica o duodenal tiende a causar los casos ms graves de
peritonitis; la tasa de mortalidad es casi del 20%. Puede haber una historia de enfermedad
ulcerosa pptica, pero en alrededor de un 33% de los casos el primer sntoma es un ataque
brusco de dolor epigstrico intenso. Un Paciente examinado poco despus del comienzo puede
estar relativamente libre de dolor y presentar slo un leve dolor a la presin y un peristaltismo
disminuido o ausente. No obstante, a las pocas horas aparecen vmitos, dolor a la presin y
espasmo, sea en el epigastrio o en la totalidad del abdomen.

Una radiografa abdominal en bipedestacin tomada 6 h despus de la perforacin muestra aire

debajo de uno o ambos lados del diafragma en alrededor del 50% de los casos; con el paso del
tiempo este signo se hace ms frecuente. Si se duda del diagnstico, el diatrizoato de
meglumina (Gastrografin) introducido en el estmago a travs de la sonda nasogstrica
permanente demostrar la perforacin. (El diatrizoato de meglumina no irrita el peritoneo como
lo hace el bario estndar.) Cuanto antes se realice la operacin, mayor es la probabilidad de
xito. La decisin de realizar un cierre simple de la perforacin o una operacin definitiva para
la enfermedad ulcerosa (vagotoma con reseccin gstrica o piloroplastia) depende de la
historia (p. ej., enfermedad ulcerosa) y del estado del Paciente.

La perforacin intestinal puede originarse por obstruccin con estrangulacin y por un

divertculo de Meckel perforado. Hay que basar el diagnstico de peritonitis en los sntomas
clnicos de dolor abdominal grave, dolor a la palPacin y ausencia de peristaltismo. Las
radiografas son de poca utilidad, salvo para el aire libre bajo el diafragma, porque puede no
haber hallazgos anormales. La gangrena y la perforacin pueden presentarse en 6 h, por lo que
la exploracin tiene que realizarse de manera expeditiva.

La perforacin del apndice puede presentarse en cualquier edad, pero es la causa ms

frecuente de peritonitis en nios y adultos jvenes. Debido al escaso desarrollo del epipln en
los nios, es probable que la peritonitis sea generalizada; en los adultos es ms frecuente la
peritonitis local y la formacin de un absceso. El dolor a la presin en el cuadrante inferior
derecho o sobre todo el abdomen indica la extensin de la inflamacin.

Antes de la operacin debe intentarse reducir en lo posible la fiebre alta de los nios. En los
adultos, las opciones de antibiticos son cefoxitina, 80 a 160 mg/kg/d en dosis fraccionadas 4
veces/d, o amikacina, 15 mg/kg/d en dosis fraccionadas 3 veces/d, ms clindamicina, 20 a 40
mg/ kg/d en dosis fraccionadas 4 o 3 veces/d; las opciones son iguales en los nios con el
apropiado ajuste de las dosis a la edad y a la estatura. Se coloca una sonda nasogstrica y se
mide la diuresis. El estado de los lquidos se mantiene mediante la reposicin suficiente de
lquidos y electrlitos i.v. En los casos avanzados el estado del Paciente puede no mejorar
durante varias horas. Si se ha formado un absceso o una masa inflamatoria, la operacin debe
limitarse al drenaje del absceso; siempre que sea posible, debe extirparse asimismo el
apndice.

La perforacin del colon es causada por obstruccin, diverticulitis, enfermedad inflamatoria o

megacolon txico. La perforacin se produce a veces espontneamente. En presencia de una
obstruccin del colon puede producirse perforacin del ciego; esta catstrofe es inminente si el
ciego es 13 cm de dimetro. La diverticulitis perforada del sigma o del colon ascendente es la
causa ms frecuente de peritonitis por perforacin del colon. Los Pacientes que reciben
prednisona son susceptibles a padecer ese tipo de perforaciones, que pueden ser
prcticamente silenciosas en otras partes del colon. Otros frmacos inmunosupresores (p. ej.,
las citotoxinas) pueden aumentar tambin el peligro de perforacin. Otras enfermedades que
llevan a perforacin son la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y cualquier causa de
megacolon txico. La reseccin del colon suele estar indicada siempre cuando la peritonitis
est causada por cualquiera de estas enfermedades.

La enterocolitis necrotizante aguda afecta a recin nacidos (v. Enterocolitis necrotizante, cap.
260); en alrededor de un 25% de los casos, la laparotoma es imprescindible por la perforacin
intestinal y la peritonitis.

Las lesiones vasculares del intestino o el colon pueden conducir a gangrena y a peritonitis.
Por lo general est afectado el territorio mesentrico superior, pero el rea irrigada por la arteria
mesentrica inferior puede estar desvitalizada por la seccin de esta arteria durante la
reseccin de un aneurisma artico. Un antecedente de angina abdominal durante semanas o
meses que precede a un comienzo agudo de peritonitis sugiere una oclusin trombtica de la
arteria mesentrica superior o sus ramas en asociacin con enfermedad aterosclertica de
esos vasos. Otra posibilidad es una historia de arritmia auricular reciente, IM o endocarditis que
sugieren fuertemente una embolizacin de la arteria mesentrica inferior y su isquemia
intestinal resultante. El rasgo distintivo de estas enfermedades es que la intensidad del dolor
supera con mucho al de los sntomas fsicos en los estadios tempranos de la evolucin. El
recuento de leucocitos puede aumentar a 20.000 o 30.000/ml. La trombosis venosa
mesentrica se asocia con policitemia vera, hepatopata grave y consumo de anticonceptivos,
pero puede ser idioptica. La arteriografa identificar la naturaleza venosa del proceso.

La isquemia intestinal no oclusiva es la necrosis, parcial o total, del espesor del intestino en
ausencia de oclusin vascular orgnica evidente. Puede ser causada por shock prolongado o
por una derivacin cardiopulmonar, durante los cuales el flujo sanguneo mesentrico
disminuye. En los casos en que se considera este diagnstico es preciso realizar una
arteriografa. La demostracin de una lesin vascular orgnica llevar a una operacin,
mientras que un espasmo difuso puede responder al tratamiento vasodilatador. La necrosis
intestinal transmural y la peritonitis tienen que tratarse mediante reseccin intestinal. La tasa de
mortalidad asociada con todas estas lesiones es muy alta.

Perforacin de la vescula biliar o del rbol biliar. La colecistitis aguda puede conducir a
perforacin de la vescula biliar, lo que lleva a la formacin de un absceso local, y a veces a
peritonitis generalizada. La operacin debe incluir una colecistectoma. La causa ms frecuente
de peritonitis biliar procedente de los conductos biliares es la lesin yatrognica durante la
colecistectoma.

La peritonitis aguda primaria produce dolor abdominal generalizado, fiebre e leo con vmitos
y diarrea o estreimiento. La peritonitis neumoccica, aunque es rara, es la causa ms
frecuente de este trastorno, que se presenta sobre todo en nias pequeas; uno de los
orgenes parece estar en la entrada de bacterias a travs de la vagina. No obstante, un 25% de
los casos se presentan en varones, por lo que la septicemia tiene que ser otro origen posible.
Otros microorganismos (p. ej., estreptococos, estafilococos) pueden producir peritonitis aguda
primaria; la mayora de los casos se asocian con septicemia. Si se sospecha la enfermedad,
debe realizarse una puncin abdominal. Si se encuentran neumococos, estafilococos o
estreptococos debe iniciarse en seguida el tratamiento antibitico i.v. adecuado. Si no puede
encontrarse lquido o si el frotis muestra una mezcla de cocos grampositivos y bacilos
gramnegativos, es imprescindible una laparotoma.

La pancreatitis puede originar un exudado que al principio es retroperitoneal, pero afecta

pronto a la cavidad peritoneal. Es una peritonitis qumica, con un alto nivel inicial de amilasa en
el exudado; ms tarde puede presentarse contaminacin con microorganismos del tracto GI. Si
el diagnstico parece seguro y no ha existido un traumatismo como factor, la operacin suele
evitarse y reservarse para las complicaciones de necrosis, absceso o seudoquiste pancretico.
Sin embargo, la falta de mejora del Paciente puede ser una indicacin para una operacin ms
temprana.

PERITONITIS CRNICA

Las causas de peritonitis crnica son las reinfecciones (p. ej., ataques repetidos de enfermedad
inflamatoria plvica), algunas infecciones postoperatorias (talco, peritonitis por almidn) y las
infecciones crnicas. La tuberculosis es la principal causa de peritonitis crnica (v. cap. 157).

PERITONITIS POSTOPERATORIA

La peritonitis postoperatoria tiene numerosas causas. La lesin operatoria de una vscera (rbol
biliar, urter, vejiga, tracto GI) requiere una correccin quirrgica. La dehiscencia de una
anastomosis es un problema grave que tambin requiere una pronta reoperacin. Los cuerpos
extraos retenidos (p. ej., una gasa) pueden causar graves adherencias inflamatorias y fibrosis
que persisten hasta que la gasa se elimina quirrgicamente o, excepcionalmente, en forma
espontnea.

El talco o el almidn utilizado para los guantes puede producir una reaccin granulomatosa
peculiar que se manifiesta con un leo postoperatorio prolongado, dolor a la presin y fiebre. En
general evoluciona espontneamente y se resuelve en pocas semanas. Esta reaccin suele
diagnosticarse en una laparotoma secundaria, para excluir otras complicaciones. El almidn
puede identificarse bajo la luz reflejada por la presencia de grnulos con la imagen de la cruz
de Malta. Los frmacos antiinflamatorios (p. ej., indometazina, prednisona) pueden acortar la
convalecencia.

Pueden presentarse peritonitis fngicas, habitualmente por Candida, especialmente en el

postoperatorio de Pacientes que han tenido peritonitis persistente tratada con antibiticos. La
peritonitis por candidiasis puede tratarse con anfotericina B i.v., pero el pronstico es grave.

La dilisis peritoneal se complica frecuentemente con peritonitis; el lquido eluyente turbio

puede indicar su presencia. Los catteres permanentes o las derivaciones utilizadas para la
ascitis pueden conducir a invasin bacteriana, especialmente por Staphylococcus epidermidis y
Staphylococcus aureus. El tratamiento se realiza con antibiticos, en funcin de las pruebas de
cultivo y antibiogramas, con retirada de las derivaciones, si es imprescindible, o hemodilisis
como ltimo recurso.