SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Cdigo: FR-SGI- 08.

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Fecha: 7/11/2016
PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
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1. GENERALIDADES

FECHA DE EXPEDICIN: DD MM AA HORA: Hora de Inicio DD MM AA HORA:

Hora de Finalizacin DD MM AA HORA:

Lugar de Trabajo: Descripcin del Trabajo:

Herramientas a utilizar
Medidas de prevencin colectiva (tiene / no tiene)

Demarcacin de reas/Sealizacin Si N/A Lnea de advertencia Si N/A

Redes de Seguridad Si N/A Barandas de seguridad Si N/A

Medidas de proteccin individual (Que equipos de proteccin individual aplica para la ejecucin de la labor)

Arns de seguridad Eslinga doble/sencilla con absorbedor

Eslinga de posicionamiento Lnea de vida
Mosquetones de seguridad Banda de anclaje (Tie Off)
Arrestador o freno
HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
SISTEMA DE ACCESO : ESCALERAS ____ ANDAMIOS _____ CANASTA GRUA ______ MAN LIFT ______ OTROS ____________________________

2. LISTA DE VERIFICACIN
2.1 APLICA PARA TODOS LOS TRABAJOS S N N/A 2.4 TRABAJOS EN CALIENTE S N N/A

Se ha realizado un anlisis previo de los riesgos (ATS) existentes en el proceso El sitio en donde se ejecutar el trabajo est libre de sustancias qumicas y de
o rea y de las condiciones de seguridad? materiales combustibles e inflamables o estn aislados ?

La (s) persona (s) ha (n) recibico capacitacion ,el entrenamiento y las Se han instalado mamparas y/o se han aislado para proteger a las personas y
instrucciones de SST a seguir en la ejecucion del trabajo ? equipos de reas vecinas de chispas y/o resplandor ?

Las herramientas, maquinas y equipos que se usaran para realizar el trabajo han Los cables porta electrodos, cables de tierra y pinza se encuentran en buen
sido inspeccionados y se han verificado sus condiciones de seguridad? estado?

Se tienen los elementos de proteccin personal acordes con los riesgos Los cilindros de gases industriales estn ubicados en posicin vertical, estn
identificados y son los apropiados para realizar el trabajo y se encuentran en con sus soportes y asegurados correctamente?
buenas condiciones?
Los trabajadores conocen las medidas de prevencin y de proteccin especficas Se realiz la comprobacin de fugas a lo largo de la manguera del equipo de
sobre los factores de riesgo de los trabajos a realizar? oxicorte? ( con agua y jabn)

Se ha sealizado, demarcado y aislado completamente la seccin o el rea (as) de Los cilindros cuentan con vlvulas reguladoras y manmetros y estos se
ejecucin de los trabajos? encuentran en buen estado?
La Iluminacion es adecuada y suficiete para realizar el trabajo? Existe sistema de control de incendio como extintores y se encuentran en
buen estado de funcionamiento, son compatibles con el trabajo a realizar y
estos se encuentran prximos al sitio de ejecucin de los trabajos ?

Diligencio la lista de chequeo a maquinas y/o equipos que utilizara y se adjunto a los equipos cunetan con sus guardas de seguridad? (pulidoras, tranzadoras
este permiso? equipos de corte).
Las extenciones y conexiones de los equipos se encuentran en buen estado?

2.2 TRABAJOS EN ALTURA S N N/A 2.5 IZAJE Y MOVILIZACION DE CARGAS S N N/A

Se realiz el anlisis de trabajo, (AST) para la actividad a realizar? Esta demarcada, sealizada y protegida el rea de influencia del equipo
durante el izaje de cargas?
El trabajador (es ) est (n) certificado(s) para realizar trabajos Se ha verificado que el peso que se va a izar no sobrepase la capacidad de
en alturas ? carga de los estrobos (cables) y eslingas?

El arns de seguridad, las eslingas, puntos de anclajes, lneas de vida son Los grilletes estn libres de grietas, xido, soldaduras y poseen tuerca de
certificadas y se encuentran en buenestado para su utilizacin seguridad?
En caso de usar escaleras porttiles , andamios, barandas de proteccin, Se han retirado los obstculos areos (lneas energizadas y de voltaje) en el
elevadores, canastillas o redes, stas se encuentran en buen estado y cumplen recorrido de la carga?
con los requerimientos de seguridad para su utilizacin ?
Los andamios se encuentran completos, en sus partes, accesorios, cuenta con Los elementos y conectores usados para el de izaje de cargas (Eslingas de
plataformas, esta cubre la totalidad de la superficie de trabajo y cuenta con fibra sintticas se encuentran en buen estado?
sistema de barandas y estan inspeccionados por el rea de seguridad y salud en
el trabajo?
Se cuenta con un inspector de seguridadd (ayudante de seguridad) competente Los elementos y conectores usados para el de izaje de cargas (Estrobos se
en alturas para verificar y controlar las medidas de seguridad. encuentran en buen estado?

Todos los trabajadores autorizados conocen las medidas de precaucin Se cuenta con operador de gra certificado y autorizado para la maniobra de
establecidas en la evaluacin de riesgos. izaje?
El lugar donde realizar la labor cuenta con una lnea de vida certificada y Se verific que solo intervenga en la maniobra personal entrenado y
estructura donde el trabajador pueda asegurarse a un punto fijo autorizado para su ejecucin (operadores y aparejadores).

Est tomando actualmente algn medicamento que le produzca somnolencia, Se tienen en cuenta las dimensiones (alto, ancho, largo, peso, volumen) del
perdida de la concentracin o altere su sentido de percepcin para realizar material a movilizar?
trabajo en alturas?
Se ha divulgado el plan de rescate entre los trabajadores que ejecutarn los Se cuenta con el plan de izaje debidamente diligenciado?
trabajos y se cuentan con los equipos necesarios para el rescate?
El personal se encuentra psicofisicamente apto para desarrollar el trabajo en Las condiciones ambientales son las adecudadas para realizar la labor
alturas y no manifiesta tener impedimentos (clima, suelo, velocidad del viento, temperatura)?.
2.3 TRABAJOS EN EXCACACIONES Y ZANJAS S N N/A 2.6 TRABAJOS ELECTRICOS S N N/A

Se aplicaron las 5 reglas de oro o como minimo 3 de estas, de acuerdo a la

Se han identificado los riesgos y peligros asociados a los trabajos de acticidad? (cortar fuentes de tensin, bloqueo y etiquetado, verificar ausencia
excavaciones y zanjas? de Tensin, polo a tierra y delimitar y sealizar zona de trabajo

La determinacin del ngulo de inclinacin y del diseo del sistema de apoyo fue La persona que realiza la actividad no hace uso de anillos, pulseras,
establecido por una persona competente? celulares, relojes u otros objetos de metal?
Se realizo entibado y se escogio el adecuado deacuerdo a la excavacin? Las extensiones que se utilizan son de material encauchetado, se
encuentran en buenas condiciones y sin aadiduras?
Las paredes y caras de todas las excavaciones en las que los trabajadores estn Los tableros elctricos no presentan exposicin al agua?
expuestos a algn peligro debido al deslizamiento de tierra estn protegidos
mediante un sistema de apuntalamiento, inclinacin delterreno o algn otro medio
equivalente?
Se han colocado pasarelas o puentes con barandas estndar cuando los Siempre que se va a establecer una conexin elctrica con extensin, sta
trabajadores se deban trasladar por encima de las excavaciones? se encuentra con las clavijas respectivas? (macho, hembra)

Se ha verificado que todo el equipo de trabajo se encuentre en buenas Se han identificado los puntos claves donde es necesario instalar
condiciones, para evitar posibles situaciones de riesgo derivadas del estado de dispositivos de bloqueo ( Candados ) y tarjetas para anular cualquier tipo de
los equipos? energa que pueda poner en peligro la vida y/o la integridad de trabajadoresy
mquinas, equipos o sistemas ?
 3. NOMBRE Y FIRMA DE LOS TRABAJADORES

HE IDENTIFICADO DE MANERA CONSIENTE LOS RIESGOS ASOCIADOS AL DESARROLLO DE ESTA ACTIVIDAD Y LAS MEDIDADS DE CONTROL PERTINENTES PARA PREVENIR LA OCURRENCIA DE INCIDENTES DURANTE EL DESARROLLO DE LA MISMA
# NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA IDENTIFICACION
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4. AUTORIZACIONES

Responsables de la Autorizacin del trabajo: He inspeccionado y comprobado personalmente en el rea de tabajo el cumplimiento de todos los requisitos de seguridad indicados en cada uno de los intem del permiso, por lo cual certifico que se garantizan y se cumplen todas las
condiciones de seguridad antes de dar inicio a los trabajos.

COORD. DE TRABAJO EN ALTURAS

Nombres y Apellidos Firma Identificacin

Responsables de la labor a realizar: Hemos sido enterados de las instrucciones para la ejecucin de los trabajos y de observar y cumplir en forma permanente con las medidas de prevencin y de proteccin durante todo el tiempo de la ejecucin de los trabajos asignados.

RESPONSABLE DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Firma Identificacin

INSPECTOR SST
Nombres y Apellidos Firma Identificacin
Responsable de la Programacin de las actividades. He programado, coordiando y socializado con el personal las actividades a ejecutar para que de forma permanente se cumplan los requerimientos de SST.
Ing. u/o Arq. A cargo de la actividad
Nombres y Apellidos Firma Identificacin