Sunteți pe pagina 1din 63

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANTA

FACULTATEA DE MEDICINA

DIAGNOSTICUL
PRECOCE IN CANCERUL GASTRIC

Coordonator stiintific: Conf.dr. SARBU VASILE

Indrumator stiintific: S.l. dr. BOTNARCIUC VLADIMIR

Absolvent:
EL SADIG MOHAMED MUSTAFA

1998
Motto: To study the phenomenon of disease without books is to sail an uncharted sea,
while to study books without patients is not to go to sea at all.

2
Sincerele mele multumiri le adresez domnului decan conf.
dr .V. SARBU pentru deosebita coordonare de care am beneficiat,
domnului dr.V. Botnarciuc pentru atenta indrumare acordata,
precum si tuturor cadrelor didactice ce m-au calauzit pe
realizarii acestei lucrari.

3
IMPORTANTA DIAGNOSTICARII PRECOCE IN CANCERUL
GASTRIC

In fata pacientului neoplazic o ridicare neputincioasa a umerilor este


manifestata adeseori, ca semn al inclinarii arsenalului terapeutic inaintea
invaziei anarhice aducatoare de moarte.
Un daca nepronuntat, atit de medic cit i de pacient declanseaza un
regret si totodata o inclestare pentru o pastrare o perioada mai lunga sau
mai scurta, a celui mai nepretuit dar:VIATA.
Se apreciaza ca cu cit se cunoaste mai bine o maladie si
diagnosticheaza in stadiile timpurii, cu atit ea beneficiaza de un
tratament mai eficient. Cancerul gastric nu face exceptie de la aceasta
regula. Desi frecventa sa este relativ stationara in ultimii ani, el se mentine
totusi in seria neoplaziilor cu un indice redus de supravietuire. Solutia ce
se impune pentru rezolvarea acestei provocari o constituie numai un
diagnostic precoce stabilit cu ajutorul unor mijloace explorationiste in
continua perfectionare si un tratament amplu ce necesita competenta,
daruire, si nu in ultimul rind eforturi financiare aducatoare de aparatura
medicala si medicamente adecvate.
Incurajat de oferta ce destinul mi-a avansat-o, aceea de a cunoaste si a
sluji nevoii de sanatate a omului, am aprofundat cunostintele actuale
despre neoplasmul gastric incercind o aducere la zi a datelor oferite de
literatura de specialitate, iar apoi o evaluare a experientei Clinicii a II-a
Chirurgie a Spitalului Clinic Judetean Constanta in aceasta problema.
Recunostinta mea se indreapta catre intreg personalul de cadre
didactice al clinicii, ce mi-au pus la dispozitie cu genorozitate cunostintele
dansilor. Fie ca aceasta lucrare sa constituie o rasplata adusa stradaniei
dansilor in formarea noilor generatii de medici.

4
EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI GASTRIC

Aspectele epidemiologice descriptive cuprind studiul virstei pacientilor,


al sexului, al factorilor ereditari (grupa sanguina), statutului socio-economic
si variatiilor geografice,pe plan international si chiar in interiorul unei tari.
Din punct de vedere al distributiei geografice, incidentacancerului gastric
se spune ca are tendinta de a creste de la vest spre est si de la sud spre nord.
Se intelege de aici ca intarile Extremului Orient, spre exemplu in Japonia, se
intilnesteo incidenta mai mare a cancerului gastric (79,6%, la barbati
si35,8%, la femei), care scade progresiv odata ce se inainteaza spre vest,
pentru ca in S.U.A, in statul Konnecticut sa fie 15,2%,la populatia alba si
28,5%, la populatia de culoare.
In anul 1930 mortalitatea populatiei masculine americane prin cancer
gastric era de doua ori mai mare decit in alte cancere, in timp ce pentru
populatia feminina, ea se clasa dupa tumorile de col uterin si cele de san.
Pentru motive ce ramin inca incomplet elucidate, procentele de incidenta
si de mortalitate prin cancer gastric s-au diminuat evident in ultimii 60 de
ani. Astfel, in S.U.A. procentul de mortalitate a scazut de la 28 la 7,8 pentru
100.000 la barbati si de la 27 la 3,7 pentru 100.000 la femei. Cu toate
acestea se estimeaza ca in anul 1989 au fost diagnosticate 20.000 cazuri noi
de cancer gastric si 13.900 de americani au decedat datorita acestei maladii.
Anchetele epidemiologice sugereaza ca riscul de cancergastric este mai
crescut in categoriile socio-economice cele maijoase. Totusi, persoanele ce
migreaza din zonele cu incidentacrescuta, catre zonele de incidenta slaba par
a-si mentine susceptibilitatea lor fata de cancerul gastric, in timp ce riscul
pentru descendenta lor se aproprie de cea a tarii de acceptiune
Aceste date sugereaza ca un factor de mediu, cedebuteaza probabil foarte
devreme in viata, este legat de dezvoltarea cancerului gastric, factorii
alimentari carcinogeni fiind considerati ca factori principali.In tarile nord
europene se intilneste o incidenta mai mare:
In Finlanda, 37,5%, Anglia, 33%, Norvegia, 27,3%(1992).
In Franta, in departamentul Finistere, pe un studiu inperioada 1984 -
1989, incidenta a fost de 18,1% pentru barbati si7,7% pentru femei, iar in
anul 1992 incidenta pe tara a fost de15%, reprezentind 25% din cancerele
digestive, fiind al treilea cancer digestiv dupa cel de rect si de colon, in
ordinea frecventei si responsabil de 10.000 decese pe an.
Pentru Romania se cunoaste ca in anul 1982 incidenta neoplasmului
gastric a fost de 23,33% pentru barbati si de 12,01% pentru femei, o
pondere insemnata avind judetele din nord-vestul tarii (Harghita, Arad,
Bihor, Timis) ce prezinta o morbiditate mai mare prin cancer gastric fata de
judetele din sud.

5
In cadrul repartizarii pe sexe exista o predominanta neta a sexului
masculin, marimea excesului variind cu virsta, astfel casub 35 de ani
raportul barbati/femei este de 1,24/1, ca sa ajunga 2,16/1 in jurul virstei de
60 de ani si de 1,62/1 la virste mai inaintate.
In ceea ce priveste epidemiologia formelor histopatologicese constata o
predominanta neta a adenocarcinoamelor care reprezinta 87% din cazuri,
spre deosebire de celelalte tumori
(sarcoame, limfoame) care sint restul de 13%. Studii recente subliniaza o
scadere puternica cancerelor cu localizare antrala si o discreta progresie a
cancerelor de cardia.
Aspectele cauzale epidemiologice urmaresc agentii carcinogeni
incriminati in regimul alimentar, cit si cunoasterea leziunilor ce au relatii
strinse cu cancerul: ulcerul gastric, polipii gastrici, anemia pernicioasa,
hernia hiatala, bontul gastric dupa gastrectomie.
Frecventa aparitiei cancerului la bolnavii cu ulcer gastric variaza intre
1-4% argumentind posibililtatea dezvoltarii asociate a cancerului pe fondul
unui ulcer gastric.
Potentialul malign al polipilor gastrici este foarte ridicat (dupa Faivre
75%) fiind adeseori asociat cu cancerul gastric (pana la 79% din cazuri).
Boala lui Menetrier confera un risc de cancerizare ce variaza de la 10
pina 50% in functie de seriile studiate.
Bonturile de gastrectomie pot da o frecventa de cancer intre 3-6% ce
poate surveni intr-un interval de 5 la 20 ani dupa gastrectomie si sint mai
frecvente la barbati.
Gastrita atrofica se poate canceriza in procente de pina la10%, iar
maladia Biermer, ce consta intr-o atrofie a glandelor fungice, confera un risc
de cancerizare de 5 ori mai ridicat decit in populatia generala.

6
PROGNOSTICUL CANCERULUI GASTRIC
Printre factorii de prognostic se regasesc urmatorii:
- prezenta de metastaze ganglionare ce constituie factorul prognostic
esential; exista putini supravietuitori la 5 ani daca ganglionii sint invadati;
- extensia parietala, ce este de bun prognostic daca tunica musculara
este indemna (in cazul tumorilor superficiale T1);
- existenta de metastaze;
- clasificarea TNM;
- tipul histologic: tipul intestinal fiind mai favorabil decit tipul difuz
sau decit linita.
Alti factori de prognostic au fost, de asemenea, propusi:
-virsta si sexul pacientului,
- tipul de curage ganglionar,
- gradul de diferentiere tumorala,
- ploidia,
- prezenta de emboli vasculari.
Supravietuirea la 5 ani este apreciata astfel:
- in mod global este de 15% cu precizarile:
- in caz de cancer superficial ea este de peste 90%;
- dupa exereza aparent curativa este de 40%;
- in absenta invadarii ganglionare este 60-80%;
- daca exista invadare ganglionara, cifrele scad la mai putin de 20%;
Mortalitatea operatorie este de 10%, mai crescuta fiind in cazul
gastrectomiei totale largite.

Decesul survine prin recidiva loco-regionala (20%, izolata) si/sau


metastatica.

7
ANATOMIA CHIRURGICALA
A STOMACULUI

Din punct de vedere oncologic, caracteristicile mai importante ale


stomacului privesc raporturile cu celelalte viscere cu care vine in contact,
vascularizatia, circulatia limfatica, cat si procedeele chirurgicale ce pot fi
practicate pe bolnav fara a-i pune viata in pericol.
Avand in vedere continuitatea gastro-esofagiana si piloro-duodenala,
trebuie luate in considerare, in cadrul interventiilor asupra acestor zone,
raspandirea directa si indirecta a neoplaziei peste limitele transelor de
excizie.Mai mult decat atat, stomacul este in contact cu diafragmul, peretele
abdominal anterior, ficatul, colonul transvers, splina, rinichiul si suprarenala
stanga, pancreasul, flexura splenica a colonului si cu anse intestinale.
Stomacul prezinta doua deschideri si este descris ca avand doua margini
sau curburi si doua fete. In realitate, suprafata sa exterioara este o suprafata
continua si nu este impartita de nici o margine usor perceptibila. Atata vreme
insa cat suprafata sa este intrerupta de insertiile marelui si micului epiploon
de-a lungul unor profile care definesc umbra gastrica in radiografii, aceste
margini pot fi privite ca impartind totusi suprafetele.
Mica curbura se intinde de la cardia la pilor si formeaza marginea dreapta
a stomacului. Coboara ca o continuare a marginii drepte a esofagului in fata
fibrelor incrucisate ale pilierului diafragmatic drept, apoi intorcandu-se spre
dreapta se curbeaza inferior de tuberozitatea omentala a pancreasului
sfarsindu-se la pilor. Cea mai decliva parte a sa formeaza un varf numit
incizura angulara, variabila ca pozitie in functie de starea de repletiune a
viscerului. Este folosita pentru a separa stomacul intr-o portiune dreapta si
una stanga (orizontala si respectiv verticala). Curbura mica da insertie
omentului mic intre foitele caruia se gasesc arterele gasrtice, stanga si
dreapta, ramuri din trunchiul celiac, respectiv artera hepatica comuna. Marea
curbura, in partea sa superioara este acoperita cu peritoneul de pe fata
anterioara a stomacului. In partea stinga a fundului gastric da insertie
ligamentului gastro-splenic, in timp ce in partile ei inferioare da insertie
marelui epiploon, intre foitele caruia se gasesc arterele gastro-epiplooice
dreapta si stanga.Ligamentul gastrosplenic si marele epiploon, impreuna cu
ligamentele gastrofrenic si lienorenal sunt de fapt regiuni ale aceleasi plici
peritoneale, mezogastrul dorsal.
Partea stanga a fetei antero-superioare se gaseste inapoaia rebordului
costal stang. Este in contact cu diafragmul, care o separa de pleura stanga,
baza plamanului stang, pericard si coastele VI, VII , VIII si IX, cu spatiile
intercostale corespunzatoare de partea stanga. Partea stanga superioara
acesteia devine postero-laterala, fiind in contact cu suprafata gastrica a

8
splinei, jumatatea dreapta este in relatie cu lobii cuadrat si stang ai ficatului
si cu peretele abdominal anterior. Cand stomacul este gol poate fi in contact
cu aceasta fata si colonul transvers.
Fata postero-inferioara este in relatie cu diafragmul, glanda suprarenala
stanga, partea superioara a fetei anterioare a rinichiului stang, artera
splenica, fata anterioara a pancreasului, flexura colica stanga si foita
superioara a mezocolonului transvers. Aceste viscere formeaza asa numita
loja a stomacului, desi stomacul este separabil de ele si poate aluneca pe
aceste structuri datorita interpozitiei bursei omentale.
Suprafata gastrica a splinei este, de obicei, descrisa ca parte din loja
stomacului, desi este separata de el prin peritoneu.
Mai departe, marele epiploon si meyocolonul transvers separa stomacul
de flexura doudeno-jejunala si intestinul subtire.
Suprafata postero-superioara este acoperita de peritoneu, mai putin in
apropierea orificiului cardiac, unde exista o zona triunghiulara mica in
contact direct cu pilierul stang al diafragmului si cate odata cu glanda
suprarenala stanga.
Vasele gastrice stangi ajung la mica curbura a stomacului in extremitatea
dreapta a acestei suprafete, prin plica gastro-pancreatica, iar din partea
stanga, o scurta plica peritoneala numita ligamentul gastro-frenic trece catre
fata inferioara a diafragmului. Acest ligament se continua inferior cu
ligamentul lieno-renal si gastro- splenic.

VASCULARIZATIA STOMACULUI

Arterele stomacului provin din cele trei ramuri care pornesc din trunchiul
celiac: artera hepatica, artera splenica si artera gastrica stanga. Ramurile lor
se anastomozeaza si formeza doua arcade arteriale dispuse de-a lungul celor
doua curburi ale stomacului.
Din artera hepatica pleaca:
- artera gastrica dreapta, care merge inaintea pilorului si apoi urca
pe curbura mica;
- artera gastro-duodenala ce trece inapoia pilorului si emite artera
gastro-epiplooica dreapta care urca pe curbura mare.
Artera splenica da nastere arterei gastro- epiplooice stingi care coboara pe
curbura mare si arterelor gastrice scurte care trec prin ligamentul gastro-
lienal si iriga fundul stomacului.
Artera gastrica stanga urca prin prin ligamentul gastro-pancreatic, ajunge
in regiunea cardiaca si apoi coboara de-a lungul curburii mici.
Se formeaza astfel:
- arcul arterial al curburii mici, rezultat prin anastomozarea in plin
canal a arterelor gastrice stanga si dreapta;
- arcul arterial al curburii mari format prin anastomozarea in plin
canal a arterelor gastro-epiplooice stanga si dreapta.
Din aceste arcade pornesc ramuri care se distribuie diferitelor tunici ale

9
stomacului. Aceste ramuri, initial subseroase, strabat tunica musculara si
formeaza o prima retea, submucoasa. Din aceasta retea pleaca ramuri fine ce
alcatuiesc plexuri capilare abundente in jurul glandelor si ajung pana la
suprafata mucoasei.
In tunica mucoasa se gasesc numeroase anastomoze arterio-venoase.
Microvascularizatia gastrica este foarte abundenta si relativ complexa,
fiind formata din:
- vasele de rezistenta precapilare care constitue principalii
determinanti ai fluxului intr-o anumita regiune, fiind influentati de control
local neurohormonal sau de unul la distanta;
- sfincterul precapilar - o sectiune specializata a celor mai mici vase
precapilare de rezistenta si care controleaza numarul de capilare deschise
periferiei intr-un anumit moment;
- vasele de schimb ce corespund capilarelor si prin al caror endoteliu
se produce intregul schimb important de substanta;
- vasele de rezistenta postcapilare care constitue numai o mica patre
din rezistenta totala la flux intr-un pat vascular, la stomac fiind de importanta
majora;
- vasele de capacitanta, compuse din compartimentul venos care se
suprapun anatomic vaselor capilare;
Venele stomacului corespund, in general, arterelor. Ele se formeaza in din
vasele postcapilare din mucoasa, strabat grosimea peretilor gastrici, se aduna
in subseroasa si se varsa apoi in trunchiurile colectoare. Acestea sunt
dispuse de-a lungul celor doua curburi, alaturi de arcurile arteriale, si se
varsa in vena porta (fie direct, fie in afluentii ei). Venele gastrice, dreapta si
stanga se varsa direct in trunchiul venei porte; vena gastro-epiplooica
dreapta se varsa in vena mezenterica superioara, iar vena gastro-epiplooica
stanga si venele gastrice scurte sunt tributare venei lienale.
In teritoriul jonctiunii eso-gastrice se realizeaza o anastomoza, importanta
clinic, intre vasele esofagiene - teritoriul cav superior - si afluentii gastricei
stingi - teritoriul port. La nivelul fetei posterioare a fundului stomacului, care
se extraperitoneala, se realizeaza o alta anastomoza porto-cava (sistemul
venelor subperitoneale Retzius ).
Limfaticele prezinta o deosebit de mare importanta data fiind diseminarea
cu predominenta pe cai limfatice a cancerului gastric, neputand fiind
neglijata nici difuzarea pe cale sanguina. Ele iau nastere din doua retele larg
anastomozate: una mucoasa, alta musculara. Reteaua musculara si
submucoasa stomacului comunica direct cu cea a esofagului, fapt care
explica extinderea neoplasmului la esofag si chiar la ganglionii medistinali.
Ambele retele conflueaza intr-o retea subperitoneala din care pornesc
vase aferente. Acestea se vor indrepta intr-o serie de grupuri de noduri
limfatice a caror topografie este de cea mai mare valoare chirurgicala.
In raportul Centrului National al Cancerului de la Tokio (1972) s-a
definitivat individualizarea si numerotarea a 16 grupuri ganglionare ce
trebuiesc extirpate de chirurg in tratamentul chirurgical radical al cancerului

10
gastric.

Aceste 16 grupuri sunt sistematizate in trei statii dupa cum urmeaza :


Statia I ( notata S1 sau N1 ) ;
- grup nr. 1 - ganglionii paracardiali drepti
- grup nr. 2 - ganglionii paracardiali stangi

Acesti ganglioni, situati in jurul cardiei, sunt impartiti in trei grupe:


- grupul anterior este cel mai constant si contine 1 pana la 3 ganglioni;
- grupul posterior, contine 1,2 ganglioni care pot lipsi adesea grupul
paracardial stang, constant, poate prezenta pana la sapte ganglioni. Cand
exista toate cele trei grupe pot realiza un inel ganglionar ca un sir de
matanii, in jurul cardiei.
- grup nr. 3 - ganglionii micii curburi. Acestia sunt situati in partea micii
curburi gastrice, intre cele doua foite ale micului epiploon si la mijlocul
distantei dintre cardie si pilor, cuprizand in medie 3 pana la 5 ganglioni.
Sunt in raport cu artera coronara si ramurile acesteia , acesteia cu peretele
gastric si cu ramurile terminale ale nervului pneumogastric stang.
- grup nr. 4 - ganglionii marii curburi. Ei sunt in numar de patru pana la
sapte, fiind esalonati pe jumatatea distala a marii curburi si situati intre cele
doua foite ale marelui epiploon, in vecinatatea arterei gastro-epiplooice
drepte.
- grup nr. 5 - ganglionii suprapilorici. Sunt situati la marginea superioara a
pilorului, in vecinatatea arterei epiplooice, in numar de 1, 2.
- grup nr. 6 - ganglionii subpilorici, in numar de 2 pana la 5, localizati sub
prima portiune a duodenului si a pilorului, cat si in unghiul format de
prima cu a doua portiune duodenala si in vecinatatea bifurcatiei arterei
gastro-duodenale, sunt in contact cu peretele duodenal.

Statia limfatica II - statia ganglionilor secundari ( notata S2 sau


N2 )
- grupul nr. 7 - ganglionii arterei coronare de la 1 pana la 3, sunt atasati
acesteia de la origine pana la mica curbura gastrica. De obicei sunt situati
dedesubt si inapoia arterei.
- grupul nr. 8 - ganglionii arterei hepatice, in numar de 1 pana la 4, sunt
situati deasupra si inapoia arterei, in unghiul determinat de artera hepatica si
artera splenica.
- grupul nr. 9 - ganglionii trunchiului celiac in numar de 1 pana la 3, sunt
localizati inaintea aortei abdominale, in vecinatatea trunchiului celiac si
reprezinta statia spre care converg toate caile limfatice ale stomacului.
- grupul nr. 10 - ganglionii din hilul splinei. Constituie un mic grup
ganglionar situat in vecinatatea cozii pancreasului si chiar in grosimea
ligamentului pancreatico-splenic.
- grupul nr. 11 - ganglionii arterei splenice, in numar de 3-4, sunt esalonati

11
pe traiectul arterei splenice de-a lungul marginii superioare a pancreasului.

Statia ganglionara III (S3 sau N3 ) - statia ganglionilor tertiari


- grupul nr. 12 - ganglionii din ligamentul hepato-duodenal, in
numar de 2-3, sunt situati de-a lungul marginii drepte sau stangi a arterei
hepatice comune.
- grupul nr. 13 - ganglionii retropancreatici in numar de 3-4 sunt
situati inapoia capului pancreasului de-a lungul coledocului sau al arcadelor
formate de arterele pancreatico- duodenale dreapta si stanga.
- grupul nr. 14 - ganglionii de la originea vaselor mezenterice
superioare, in numar variabil, se gasesc la originea arterei mezenterice
superioare.
- grupul nr. 15 - ganglionii de la originea arterei colice mijlocii,
sunt situati la baza mezacolonului, in vecinatatea originii arterei colice
mijlocii.
- grupul nr. 16 - ganglionii aortici, in numar de 5 pana la 10 sunt
situati preaortic, lateral drept si lateral stang fata de aceasta.

12
Numerotarea nodurile limfatice utilizata de Societatea Japoneza de
Cercetare a Cancerului Gastric .

In stomac exista o bogata retea limfatica, cele mai importante cai insa din
punct de vedere oncologic sunt acelea care au de-a face cu trunchiurile
colectoare si pe care Rouviere le-a impartit in trei sisteme:
- regiunea lantului gastric stang;
- regiunea lantului splinei;
- regiunea lantului hepatic.
Caile limfatice sunt complexe si bogat interconectate dar in general
urmeaza calea vascularizatiei stomacului marii curburi, cat si a micii curburi
extinzandu-se spre stanga, la hilul splinei sau la dreapta catre triada portala

13
si traversand suprafata pancreasului si in jos de-a lungul duodenului.
Natura foarte complexa a cailor limfatice explica in anumite limite
problemele legate de raspandirea rapida si extensiva a tumorii de stomac la
alte organe.
In timp ce in general drenajul limfatic a fost descris in asa fel incat sa
arate ca leziunile unei zone particulare a stomacului urmeaza in general o
directie data , este clar ca aceasta nu este o regula invariabila si ca in
cazul blocajului limfatic precoce al caii normale, drenajul se poate face
intr-o directie diferita realizand o extensie a blocajului limfatic retrograd.
Reteaua limfatica bogata a stomacului face mai dificila prezicerea
exacta a raspandirii limfatice a tumorii decat, de exemplu, in cancerul colo-
rectal.
Observatia ca leziunile din partea inferioara a stomacului nu implica de
obicei limfaticele lantului splenic sau nu se extind superior catre esofag a
ajutat sa se determine ca procedeul de electie pentru leziunile gastrice
inferioare nu este gastrectomia totala si ca splenectomia de rutina nu este
indicata pentru leziunile antrale.
Odata ce o tumora s-a raspandit dincolo de limfaticele adiacente,
implicarea limfatica se poate extinde, de-a lungul aortei, prin ductul toracic
la nodulii cervicali sau supraclaviculari (Virchow- Troisier).
Se mai poate realiza o raspandire retrograda si catre alte zone
intraperitoneale, incluzand implantarea directa in pelvis.

14
ANATOMO-PATOLOGIA CANCERULUI
GASTRIC

Neoplasmul gastric este, in general, unifocal, exceptional


intalnindu-se focare multiple, de proliferare maligna,
concomitenta la nivelul stomacului. El variaza ca forma, marime
si consistenta. Aspectul macroscopic este diferit, fiind descrise
urmatoarele trei aspecte clasice: vegetant, ulcerat si infiltrativ.
In forma vegetanta tumora se dezvolta intralumenal luind
aspect conopidiform. Frecvent, tumora se ulcereaza central. Pe
suprafata organului se remarca o zona de retractie rigida, de
culoare albicioasa. La palpare formatiunea este dura, rigida,
cartonata, imprecis delimitata, cu margini care se pierd in
peretele gastric. Suprafata formatiunii este neregulata,
burjonata , cu zone de ulceratie necrobiotica, cu fund inegal
colorat, rosu-gri. Aspectul general al formatiunii poate fi
echimotic sau gri- albicios. Poate atinge dimensiuni foarte
mari, fara invazie intramurala sau metastaze, tumorile fiind
histologic foarte bine diferentiate. Dupa conceptia europeana
aceste tumori provin din degenerarea mucoasei cu metaplazia
intestinala.
Cancerul ulcerat are margini neregulate, reliefate, iar
zona centrala excavata, acoperita de resturi necrotice. Peretii
craterului sunt rigizi, de aspect mamelonat si formeaza zona
de extensie a tumorii. Infiltrarea peretului gastric din vecinatate
duce la desfiintarea pliurilor mucoasei. Craterul, extinzandu-se
si in profunzime, poate perfora peretele stomacului.
Cancerul infiltrativ, mai ales sub forma de schir,,
genereaza o duritate lemnoasa a peretului gastric. Initial
localizata, neoplazia are tendinta, mai ales in regiunea
pilorica, sa devina circumferentiala, transformand antrul intr-
un canal tortuos si inextensibil. Linita plastica este o forma
particulara de neoplasm infiltrativ schiros, care duce la
fibroza difuza si totala a peretilor gastrici.Stomacul este
transformat intr0un tub de consistenta ferma, rigid. Mucoasa
este puternic edematiata, ingrosata, cutata si intim atasata de
submucoasa; musculoasa este hipertrofiata; nu exista o tumora
sau o ulceratie evidenta.
Cancerul ulcero-infiltrativ este o forma tumorala mixta.

15
Microscopic, neoplasmul gastric poate prezenta, in
principal urmatoarele tipuri:
- carcinomul - cu punct de plecare tesutul epitelial;
- sarcomul - forma de proliferare maligna a
tesutului conjunctiv;
- leiomiosarcomul - tumora maligna de origine
musculara;
- limforeticulosarcomul - tumora maligna a tesutului
limforeticular.
- angiosarcomul - cu punct de plecare in tesutul
vascular din peretele gastric.
Carcinomul cunoaste urmatoarele diferentieri microscopice:
- adenocarcinomul ( tumoara epitelului glandular)
poate avea structura tubulara, acinoasa sau papilara.O forma
particulara o reprezinta adenocarcinomul mucinos, in care
histologic apar glande dilatate, pline de mucina sau celule
epiteliale izolate si | sau grupate, inglobate intr-o masa
mucoida; reprezinta forma cea mai frecventa.
- carcinomul cu celule in forma de inel cu pecete
este format din celule rotunde cu nucleu excentric si
citoplasma vacuolara, bogata in mucus care infiltreza in mod
difuz peretele gastric.
- carcinomul anaplazic ( solid) este alcatuit
histologic din celule epiteliale maligne, ce formeaza o masa
compacta in care se mai gasesc rare celule cu dispozitie
glandulara.
- carcinomul schiros prezinta celule tumorale
epiteliale dispuse in siruri subtiri intr-o stroma conjunctiva.
- carcinomul adeno- scuamos este o forma in care
exista o implicare de structuri adeno- carcinomatoase
epidermoide;
- carcinomul epidermoid este forma de tumora epiteliala
in care celulele maligne sunt asemanatoare celor dintr-un
epiteliu stratificat pavimentos.Des, exista si mici focare de
adenocarcinom
( adeno- acantom);
- carcinomul nediferentiat este format din celule
epiteliale maligne ce au caractere nediferentiate;
- carcino-sarcomul este o forma extrem de rara, ce
cuprinde elemente maligne epiteliale, asociate cu celule
conjunctive.
In functie de nivelul pana la care se extinde proliferarea
carcinoamele gastice pot fi apreciate microscopic astfel:
- carcinom in situ, in care proliferarea epiteliala
maligna este dezvoltata strict intraepitelial, fara depasirea

16
membranei bazale;
- carcinom intramucos, la care proliferarea
maligna infiltreaza infiltreaza lamina propria, limitandu-se la
mucoasa (nu depaseste muscularis mucosae ).
- carcinom cu extensie superficiala in care
proliferarea maligna prezinta o extensie laterala, in special in
mucoasa si patura superficiala a submucoasei;
Sarcomul gastric este intalnit sub urmatoarele
aspecte histologice:
- limfosarcomul, care are ca punct de plecare celulele
limfoblastice si care genereaza mari zone de necroza;
- limforeticulosarcomul - tumora ce poseda o mare
capacitate mitotica;
- fibrosarcomul constituit din celule tumorale de tip
fibroblastic si o cantitate variabila de colagen sau reticulina;
- liposarcomul este caracterizat de lipoblaste si lipocite,
de marimi si forme diferite cu continut gras variabil,nuclei
voluminosi, cu numeroase atipii si monstruozitati;
- limfogranulomatoza maligna se prezinta ca un amestec
de celule tumorale ( Reed Sternberg ) de aspect mononuclear,
talie mare, nuclei monstruosi, cu nucleoli mari eozinofili si
celule inflamatorii.

CLASIFICARI CU VALOARE PROGNOSTICA

Lauren si Jarvi, 1965, propun o clasificare ce cuprinde


marea majoritate (85 % ) din tumorile gastrice impartindu-le in
doua tipuri principale:
- tipul intestinal, cel mai frecvent se dezvolta pe
fondul unei metaplazii intestinale. Este o tumora diferentiata cu
aranjament glandular, formata din celule asemanatoare celulelor
intestinale. Tumora apare mai frecvent la barbati, la varsta mai
inaintata si are o supravietuire mai buna.
- tipul difuz, este o tumora mai putin diferentiata,
fara aranjament glandular, care se dezvolta din mucoasa gastrica
obisnuita. Este compusa din celule rotunde, libere, nediferentiate
sau mucosecretante. Este slab delimitata, fara reactie in corion.
Lipsa de coeziune a celulelor tumorale este evidenta,explicand
metastazarea precoce. Tumora apare mai frecvent la tineri si
femei si are un prognostic mai grav.
Ming ( 1977) propune doua denumiri bazate pe caracterul
proliferarii tumorale:tipul expansiv - cu o supravietuire de 24%
la 5 ani si tipul infiltrativ - cu o supravituire de numai 9% la 5

17
ani.
Evaluarea agresivitatii tumorale utilizand drept criterii
gradul de anaplzie celulara si numarul mitoze adus la adoptarea
urmatorului sistem de grading elaborat de Broders si recomandat
de UICC (1982 ) (43);
G1 - gr. I. -arhitectura glandulara pastrata ( grad
crescut de diferentiere )
G2 - gr.II.- arhitectura glandulara,rara, cu
numeroase zone nediferentiate (grad mediu de diferentiere);
G3 - gr.III.- proliferare celulara difuza, fara nici o
structura glandulara, grad scazut de diferentiere;
Gx - grad de diferentiere imposipil de evaluat.

Formele cele mai agresive sunt cele cu grad scazut de


diferentiere histologica. Exista o relatie intre variatiile aspectului
macroscopic si gradele histologice, astfel linita plastica se
coreleaza intotdeauna cu celule foarte nediferentiate, iar
cancerul polipoid aproape intotdeauna prezinta celule
diferentiate. Forma ulcerativa are o situatie intermediara.

18
CANCERUL SUPERFICIAL
AL STOMACULUI

Cunoscut inca de la 1939 Gutman sub numele de cancer incipient,


notiunea a fost descrisa de autorii englezi ca early gastric carcinoma .
Cancerul gastric incipient presupune numai interesarea mucoasei (cancer
intramucos sau cancer in situ) si cel mult atingerea partiala a
submucoasei, fara prezenta de noduli limfatici metastazanti.
Aceasta forma de cancer se prezinta macroscopic ca o ulceratie
superficiala, neregulata, cu tendinta la extindere. Aspectele endoscopice ale
cancerelor incipiente au fost codificate si clasificate de Asociatia
Endoscopistilor Japonezi dupa cum urmeaza :
- tipul I (exofitic) -forma proliferativa - se prezinta ca o
formatiune polipoida de dimensiuni si forme diferite, are baza larga de
implantare, putand fi sferica, emisferica, rotunda sau ovalara. Poate avea
cativa milimetri sau 1-3 cm. Suprafata este mai frecvent neregulata,
muriforma, conopidiforma, cerebriforma,dupa marimea neregularitatilor de
suprafata.
- tipul IIa (superficial) - este forma protuziva, dar mai plata, cu
inaltimea sub 1cm, are baza larga, cu intindere de 1-2 cm cu suprafata usor
neregulata, chiar cu mici ulceratii superficiale pe zona elevata. Culoarea este
rosie aprinsa, mai intens colorata ca mucoasa normala din jur.
- tipul IIb (exulcerat ) - cel mai rar intalnit (5%), dar si cel mai
greu de diagnostificat. Se prezinta ca o forma infiltrativa,pura ,superficial
plata,fara sa determine modificari de relief, ci doar de culoare. Leziunea are
o nuanta mai inchisa de rosu, este fara luciu si poate prezenta mici
neregularitati sau chiar eroziuni superficiale. Dimensiunile pot fi de 1 pana
la 2 cm.
- tipul IIc - superficial excavat, se prezinta ca mici ulceratii
superficiale, cu profunzime mica, de cativa mm, de forma rotunda, ovalara,
triunghiulara, patrata.Suprafata poate fi denudata sau acoperite cu membrane
de fibrina. Marginile pot fi netede sau dintate neregulat. Cand sunt prezente,
pliurile sunt efilate sau ingrosate, terminandu-se in maciuca, au mici
intreruperi, se opresc la distanta de leziune.
- tipul III (escavat) -se deosebeste de tipul IIc doar prin
profunzimea leziunii si prin faptul ca procesul neoplazic este localizat in
buza leziunii si nu in craterul acestuia.

19
CANCERUL GASTRIC AVANSAT
20
Se considera orice cancer care, in profunzime, a depasit musculatura
mucoasei.Poate prezenta o foarte mare varietate de forme, dimensiuni si
profunzimi. Cancerele mici, localizate, fara metastaze ganglionare sunt
considerate avansate daca au strapuns musculatura mucoasei, ca si un
schirus care prinde intreg stomacul si are determinari ganglionare si
viscerale.
Clasificarea lui Borrman deosebeste patru tipuri de cancere
avansate:
- tipul I proliferativ (exofitic, protruziv ) se prezinta sub aspectul
unor excrescente de diferite dimensiuni (cm.), de culoare albicioasa, cenusie,
sau rosu aprins. Tumora este de obicei unica, neregulata, conopidiforma,
polilobata si numai uneori suprafata este neteda. Prin transparenta se
observa zone mai inchise la culoare sau chiar ulceratii alb-cenusii la
suprafata tumorii.
- tipul II (ulcerat) se prezinta ca un ulcer cu margini elevate si
infiltrate, cu mici nodozitati, dar cu delimitare neta fata de mucoasa din jur,
realizand aspectul de farfurie sau chiuveta. Craterul este murdar, cu chiaguri
si membrane fibrohematice. Dimensiunile sunt mari de 3-5 cm.
- tipul III (forma de ulcer pe proces infiltrativ) - se prezinta
la examenul endoscopic sub aspectul mucoasei infiltrate, congestionate,
elevate si friabile,pe care se gaseste un ulcer neregulat,profund, murdar cu
sfaceluri. Dimensiunile sunt mari (cm.).
- tipul IV (forma infiltrativa) - se prezinta sub aspectul pliurilor
gastrice mari, ingrosate, rigide, de culoare rosu aprins, contrastand cu
mucoasa din jur, friabile la biopsie, cu ulceratii pe suprafata.

21
CUNOSTINTE ACTUALE DESPRE
CARCINOGENEZA GASTRICA

Transformarea unei celule normale in celula neoplazica evolueaza dupa


urmatoarele trei faze:
- initierea - este o alterare permanenta a informatiei genetice a
celulei prin mutatie. Mutatia nu conduce in mod obligatoriu la cancer, dar
reprezinta un risc potential de neoplazie.
- promovarea - poate fi un mecanism foarte lent, putand evolua
de la 10 la 30 de ani. Este vorba de un mecanism, in mod potential,
reversibil, ce favorizeaza transformarea si cresterea tumorala. Leziunile
preneoplazice sunt determinate de evolutia celulelor initiate.
- progresia - este stadiul ultim in care se dezvolta si se multiplica
celulelel numite canceroase determinand cancerul in situ ce va invada
progresiv toata mucoasa, submucoasa, musculoasa si seroasa.

O singura celula canceroasa, cu un diametru de aproximativ 10 microni,


daca continua sa supravietuiasca, dupa 23 diviziuni devine o tumora de
2mm diametru. Pana la aceasta dimensiune, tumora poate fi cu usurinta
continuta la nivelul mucoasei gastrice, in profunzimea ei. Cand carcinomul
creste peste aceasta dimensiune este probabil ca el sa apara la suprafata
mucoasei si sa se imprastie orizontal. Dupa ce acest punct, o microtumora
de 2 mm diametru are nevoie de numai 7 diviziuni pentru a ajunge la un
diametru de 3 cm.
Cancerul gastric uman nu se dezvolta in mod general de la aparitia unei
celule canceroase in mucoasa gastrica. Atata timp cat mucoasa gastrica
ramane normala sau intr-o conditie normala de atrofie, sau intestinalizare,
celula canceroasa se va descuama neconstituindu-se intr-un carcinom.

Initierea celula normala


ADN

22
leziunea de ADN

Promovarea celula initiata Reparatie

leziune precanceroasa Remisiune spontana


(factor de inhibitie

antipromotor )
Progresia Cancer
Regresia Inhibitia

In anii 1970 numeroase cercetari au incriminat rolul nitritilor,


nitratilor si derivatilor nitrozati ca si promotori ai cancerului gastric.
Din anii 1980 studii au fost mai degraba purtate asupra analizei
comportamentului alimentar si evolutiei sale in cursul secolului. Acestea au
permis a determina rolul agentilor iritanti pentru mucoasa susceptibili de a
favoriza toxicitatea derivatilor nitrozati si a preciza rolul protector ( sau
inhibitor ) al unor alimente in carcinogeneza gastrica.
Punerea in evidenta a rolului bacilului Helicobacter pylori este inca
de data mai recenta. Correa a fost primul care ce a propus in 1975 o schema
a carcinogenezei gastrice la om, schema completata in 1982. Aceasta
schema a fost stabilita in lumina datelor experimentale, dupa observarea
istoriei naturale a cancerului gastric, scaderea incidentei sale, modificarile
regimurilor alimentare (mai bogate in legume verzi) si expunerea crescanda
la nitrati prin utilizarea majora a ingrasamintelor pentru agricultura si
cresterea animalelor.
Adenocarcinomul gastric, in special de tip intestinal, ar putea fi
desavarsirea unei serii de mutatii si de transformari celulare, survenind din
primii ani de viata sub actiunea agentilor toxici.
Prima etapa ar fi datorata unor inflamatii a mucoasei gastrice afectand
bariera mucoasa si facand posibila atingerea celulelor glandulare de catre
agentii toxici. Factorii iritanti, considerati ca si initatori, ai modificarilor
celulare ar fi sarea si mai recent incriminant H pylori.
In 1991, 3 studii efectuate in locuri diferite (Anglia, California,
Hawai.)asupra asociatiei dintre infectia cu H pylori si cancerul gastric au
condus la acelasi rezultat, anume ca un subiect infectat are de 9 ori mai
multe sanse de a dezvolta un cancer gastric 15 ani mai tarziu, in comparatie
cu un subiect neinfectat. Acest risc este la fel de ridicat ca si cel de cancer
hefatic in caz de infectie prin virusul hepatitei B. Recent, in Finlanda, s-a
observat ca prevalenta in functie de varsta a gastritei nonatrofice (92%
datorata cu H pylori ) si atrofica ( 86% datorata infectiei cu H pylori ) a
diminuat semnificativ intre 1977 si 1992. Aceasta diminuare a fost in
intregime paralela cu scaderea cancerului gastric in aceasta tara in aceeasi

23
perioada. Un efect cohorta a fost regasit, indicand ca infectia se produce
probabil in copilarie.
Datele epidimiologice mentionate constituie o baza solida pentru a face
din H pylori un element promotor al cancerului gastric,astfel ca in Anglia s-a
calculat ca tinand cont de mortalitatea datorata cancerului si complicatiilor
ulcerului, o persoana din 20 ar muri datorita lui H pylori.
Refluxul biliar altereaza mucusul gastric facand mucoasa gastrica mai
sensibila la agentii carcinogeni.Intr-o urmatoare etapa dezvoltarea gastritei
cronice prin atrofie glandulara, precum si hipoclorhidria si ridicarea ph-ului
ce rezulta din aceasta, ar favoriza proliferarea bacterilor anaerobe care
datorita enzimelor ductaze ar accelera formarea de nitriti si de derivati
nitrozati toxici. Acesti derivati nitrozati ar fi responsabili de mutatii si de
transformari celulare aflate la originea dezvoltarii leziunilor preneoplazice,
metaplazia intestinala si displazia evoluand de o maniera ineluctabila catre
cancerul gastric. Acest proces s-ar derula pe o perioada medie de 25 de ani.

24
CARCINOGENEZA GASTRICA DUPA SCHEMA CORREA

Regim alimentar Cavitatea gastrica


Mucoasa
gastrica

Normala

Initiatori iritanti Gastrita


superficia NaCl, H pylori

Deficit nutritional
proteine, vitamine (A, C) Gastrita
atrofica

Ridicarea pH

Proliferarea bacteriana

NO3 ( aport exogen ) Nitriti


NO2

Deficit de antioxidanti Metaplazie


(vitamina C, beta- caroten) intestinala tipI,II,III.

DISPLAZIE usoara,
severa

CARCINOM IN SITU

INVAZIE

25
PROBLEME DE DIAGNOSTIC CLINIC PRECOCE IN
CANCERUL GASTRIC

Activitatea clinica sta inca la baza oricarei forme de medicina profilactica


si diadnosticul clinic este oetapa premergatoare obligatorie a diagnosticului
de certitudine care este investigational.
Diagnosticul clinic al cancerului gastric incipient este un diagnostic de
suspiciune care trebuie confirmat anatomic. Ca orice boala, CGS(cancer
gastric superficial) are un stadiu lezional asimptomatic si un stadiu lezional,
manifest clinic.Bolnavul se adreseaza medicului pentru suferinta clinica si
acesta va trebui sa evoce neaparat diagnosticul de suspiciune de CGS,
urmand sa-l confirme sau sa-l infirme.Diagnosticul clinic ramane util pentru
ca el reprezinta prima etapa si numai intamplator se face diagnosticul de
CGS prin examinare radioendoscopica intreprinsa pentru alte boli.
Diagnosticul tardiv al cancerului gastric in stadiu avansat nu se datoreste
atat bolii cat incompetentei si omisiunii medicale, pentru ca nu se evoca
suspiciunea de cancer gastric, sau lipsei de educatie sanitara a populatiei
care se adreseaza tardiv la consultatie.
Pentru o valorificare maxima a clinicii s-ar cere de fapt doua conditii: o
anamneza atenta la bolnavii inteligenti.
Proportia mare a cazurilor latente face ca simptomatologia clinica sa
aduca o contributie modesta la cunoasterea unui cancer gastric incipient, ce
poate fi orice ca expresie clinica.Discretia simptomelor, latenta lor, ca si
polimorfismul clinic, constitue tot atatia factori de confuzie.
Revista capitolelor de cancer gastric a multora din tratatele aparute in
ultimii 20 de ani ne releva o absenta a specificitatii simptomatologiei,
prezentandu-se urmatoarele acuze: durere epigastrica si abdominala,
greturi, varsaturi, plenitudine gastrica, anorexie, scadere ponderala,
clapotaj, hematemeza, eructatii, melena , paloare;
Nici unul dintre aceste simptome nu este patognomonic pentru cancerul
gastric, orice leziune gastrica poate la un moment dat sa imite simptomele
unui cancer gastric.Semnele majore enuntata de unele statistici sunt o masa
palpabila de 2|5 din pacienti, ascita, adenopatie superficiala, icter - ceea ce
sugereaza ca boala devenit invaziva inainte ca bolnavul sa solicite ajutorul
medical. Unele simptome specifice prezentate pot sugera aparitia deja a
complicatiilor in unele cazuri.Spre exemplu, pacientii cu greata si varsaturi
persistente indicand ocluzia intestinala, pot prezenta aceste simptome ca
fiind asociate cancerului gastric.In cazul metastazelor limfo-ganglionare la
distanta se poate decela la examenul clinic o adenopatie supraclaviculara
(Semnul Virchow-Troisier), axilar stanga sau periombilicala.Aceste semne
trebuie cautate cu asiduitate atata timp cat prezenta lor permite un
diagnostic histologic simplu al pacientilor prin biopsia ganglionilor
respectivi.
Hepatomegalia ferma, neteda sau nodulara se poate evidentia ca un
26
indicator al metastazelor hepatice, iar ocluzie rectala poate fi data de o
metastaza a fundului de sac Douglas. Sindroamele paraneoplazice in
adenocarcinoamele gastrice sunt rare.Cel mai frecvent se poate intilni
asocierea cu acanthozis nigricans- bolnavii prezentand leziuni hipertrofice
pigmentate ale pielii, in special la nivelul axilelor, asociate cu intoleranta la
glucoza.
In prezenta oricarui caz de suferinta gastrica ce nu dispare in cateva
saptamani, medicul examinator trebuie sa se gandeasca la posibilitatea unui
carcinom gastric.Chiar daca acuzele sunt minore, starea generala este
buna, palparea,VSH si hemograma sunt normale, iar aciditatea gastrica este
prezenta nu va exista nici un motiv de abtinere pentru efectuarea unei
examinari gastroscopice sau radiologice.Absenta acuzelor nu exclude un
carcinom.
Un exemplu radiologic ce diagnoticheaza o gastrita nu poate fi credibil,
iar un ulcer gastric declarat in mod cert benign, dupa o singura examinare,
constituie adeseori o eroare. Pentru fiecare ulcer gastric, sau pentru orice
modificare radiologica, examinatorul trebuie sa recomande o gastroscopie cu
biopsie.
Valorile crescute ale aciditatii gastrice nu exclud un carcinom, de aceea in
efectuarea diagnosticului diferential nu se tine cont de acest
criteriu.Examenul citologic este recomandabil a se efectua de un citolog
experimentat, cel cu mai putina experienta inselandu-se adeseori.
Controlul ulcerului nu se restrange doar la examenul radiologic ci se
recomanda gastroscopia la 4 saptamani de tratament, iar daca nu se vindeca,
aceasta se va repeta tot la 2-3 saptamani, cu practicarea biopsiilor de fiecare
data.Chiar daca biopsia este negativa se recomanda rezectia intr-un ulcer
gastric fara tendinta de vindecare dupa 6 saptamani de tratament sau
nevindecat dupa inca 3 luni.
Precancerozele se pastreaza sub control, polipii gastrici care cresc se
recomanda a fi extirpati, iar anemiei pelvicioase I se va acorda o observatie
atenta.
Ne gasim in prezent in punctul de trecere de la strategia clasica de
diagnostic, cea de tip pasiv, bazata pe explorarea bolnavului declarat, care se
adreseaza medicului, si strategia moderna de tip activ, care-si propune
detectarea cancerului gastric la grupele populationale cu risc.Principalul
criteriu de apreciere privind eficienta diagnosticului precoce este rata
supravietuirii dupa interventia chirurgicala.In cazul primului model esecurile
sunt lamentabile, cifra inoperabilitatii este foarte mare, iar supravietuirea
dupa 5 ani oscileaza intre 20-40%, in cazul unor tratamente postoperatorii
adecvate. Al doilea model confirma tot mai mult realitatea
vindecarii;supravietuirea la 5 ani in proportie de peste 90%, in localizarea
intramucoasa. Este modelul impus prin experienta japoneza bazat pe
screening-ul populatiei.
O restrictie insemnata pentru screeningul de masa este absenta testului
preliminar care sa fie repetabil, ieftin, selectiv, senzitiv, specific, acceptabil

27
si cu o buna valoare predictiva. Din aceste motive ar trebui urmarite
recomandarile modelului japonez pentru o radiografie anuala sau|si o
examinare cu gastrocamera, urmata de endoscopie cu citilogie si biopsie in
cazurile suspecte.
Procedeele de screening utilizate, chiar daca sunt demne de incredere,
sunt invazive, sunt acceptate cu usurinta si nu sunt usor repetabile.Chiar si
in Japonia, Hiramaya, analizand raportul cost|beneficiu in contextul
programelor de screening spune : cu scopul de a face programul de
screening eficient, este foarte important a se delimita cu maxima precizie
grupurile cu risc crescut de cancer gastric si a se concentra screeningul pe
astfel de grupuri.

FORME CLINICE

Cancerul cardiei reprezinta 20% din cancerele gastrice, dupa unele


statistici si are ca sindrom revelator disfagia.
Cancerul superficial sau mucoeroziv , desi cunoscut din ce in ce mai
mult gratie avantului endoscopiei, nu reprezinta decat 15% din cancerele
diagnosticate fiind pus in evidenta in fata durerilor epigastrice si mai ales
prin supravegherea endoscopica regulata a subiectilor cu risc crescut.
Cancerul antropiloric reprezinta majoritatea localizarilor si se manifesta
prin varsaturi.
Linita gastrica (5%) este un cancer infiltrant, ce poate atinge in intregime
sau in parte stomacul, cel mai frecvent regiunea antropilorica.
Limfoamele gastrice reprezinta 3% din cancerele gastrice si localizarea
digestiva cea mai frecventa a limfoamelor.

28
APORTUL EXAMENULUI RADIOLOGIC IN
DIAGNOSTICUL OPTIMIZAT AL CANCERULUI
GASTRIC

Avind in vedere succesele diagnostice si terapeutice obtinute de autorii


japonezi in fazele timpurii ale cancerului gastric, pentru radio-diagnostic sint
importante asa numitul "precancer morfologic" si "cancerul preclinic".
Precancerul morfologic, starile precanceroase, precancerozele sau
displaziile mucoasei gastrice - sint termeni care presupun existenta unor
modificari histologice ale mucoasei gastrice, greu de deosebit de aspectele
normale (leziuni de gastrita atrofica, metaplazia intestinala a mucoasei
gastrice, adenoame bazofile, microchiste mucoide) ce nu reprezinta, in mod
obligatoriu cauza cancerului gastric ci numai conditii favorizante pentru
aparitia neoplasmului.
Perioada situata intre precancerul morfologic si inceputul
invadarii - perioada neoplasmului in situ, cu ruperea membranei
bazale glandulare si constituirea cancerului intramucos este
perioada cancerului gastric timpuriu posibil evidentiabila
radiologic si mai utila faza a neoplasmului gastric. Cointeresarea
musculaturii proprii a organului si chiar invadarea seroasei
inaugureaza sfirsitul perioadei utile a neoplasmului si debutul
variatelor aspecte radio-clinice ale cancerului gastric avansat.
Pentru explicarea aspectelor radiologice aflate in evolutie
doua caracteristici histologice au o importanta deosebita:
- dezvoltarea inegala a procesului neoplazic, preponderent in
suprafata mucoasei si intragastric, si mai putin in grosimea
peretelui - sau invadarea predominanta spre seroasa si in masura
redusa intragastric. In primul caz radiodiagnosticianul va utiliza
cu precadere semenele radiologice morfofunnctionale directe
( evidentiabile la suprafata mucaosei intragastrice), iar in al
doilea caz se vor folosi elemente de semiologie radiografica,
morfofunctionala indirecte, induse reflex de la nivelul
procesului neoplazic intraparietal.
- declansarea unei importante reactii inflamatorii asociate
cu o reactie de aparare - reparare din partea organismului cu
modificari ale mucoasei (marita de volum, cu pliuri largi,
neregulate, uneori distorsionate, luind aspecte monstruoase).
Ansamblul complex al reactiilor periferice ale tumorii
nueste patognomonic pentru cancer, putind insoti gastropatiile
cronice, ulcerele benigne, tumorile benigne. Reactia tesutului

29
fibros si elastic subiacent produce scurtarea peretelui gastric in
acea regiune, cu denivelare in interiorul cavitatii gastrice
- formarea incastrarilor, rigiditatilor segmentare, retractiei
scleroase, drapajul marii curburi si al peretilor stomacului, pliul
rigid, incizuri ale marii curburi.
Radiografiile de ansamblu si seriate ale stomacului pot fi
obtinute prin trei tehnici radiologice esentiale: radiografia
gastrica in strat subtire (mucografia), radiografia gastrica n
repletiune totala, si radiografia in dublu contrast.
Radiografia gastrica in strat subtire se realizeaza cu
ajutorul compresiunii dozate sau postural cu ajutorul decubitelor
si cauta sa puna in evidenta cele mai mici modificari ale
mucoasei stomacului in evolutia cancerului gastric timpuriu.
Radiografia gastrica prin repletiune totala este importanta
pentru depistarea rigiditatilor segmentare si a peristaltismului
asimetric.
Metodele speciale si specializate constau in metoda
dublului
contrast, a poligrafiilor prin utilizarea modificarilor de
comportament (prinperan, buscopan, scobutil compus).
Investigatia radiologica in strat subtire poate evidentia
doua categorii de semne radiologice in evolutia cancerului
gastric timpuriu.
- aspecte radiologice morfologic constituite la suprafata
mucoasei intracavitare
- eroziuni superficiale, discrete, discrete infiltratii ale pliurilor,
plaje de atrofie mucoasa, vegetatii de diferite marimi (modificari
vizualizate si fibroscopic si piesa de exereza).
- aspecte radiologice morfofunctionale realizate i intretinute
indirect de scleroza din submucoasa - scurtari ale micii curburi
orizontale, aspecte variate ale pliului rigid, drapajul marii
curburi, incizuri izolate sau multiple ale portiunii prepilorice a
marii curburi antrale. Aceste modificari morfofunctionale ale
suprafetei gastrice intracavitare sint inconstant vizibile la
examenul fibroscopic (apar si dispar sub insuflatie), sau nu pot
fi vizibile endoscopic si nici la examenul intraoperator sub
anestezie generala.
Radioscopia gastrica este o metoda de investigatie pur
informativa, fara nici o valoare definitiv diagnostica.
Radiodiagnosticianul nu poate preciza cu exactitate dac
diagnosticul sau se refera la o stare precanceroasa, leziune
neoplazica strict intramucoasa sau submucoasa, etc., dar el are
obligatia imperioasa sa specifice ca se afla intr-o perioada
timpurie a cancerului gastric. Solutia practica pentru aprecierea
fazei evolutiv-histologice a neoplasmului ar fi practicarea activa

30
a corespondentelor radio-anatomo-histologice. Aceste
corespondente dau radiologului posibilitatea sa observa deseori
discordanta intre aspectul radiologic si aspectul macroscopic
intraoperator, datorita zgomotoaselor modificari functional
inflamatorii, indirecte si nespecifice, in timp ce procesul
neoplazic propriu-zis evolueaza intraparietal.

Semiologia radiologica a cancerului gastric timpuriu

Forma infiltranta se caracterizeaza radiologic prin rigiditatea


segmentara care poate fi limitata sau extinsa , inraport cu
extinderea infiltratiei neoplazice. Este comparata cu o"scindura
pe valuri", in raport cu decubitele si peristaltismul.
Rigiditatea segmentara poate merge pina la forma de stomac ca
un tub rigid cu aspect de "tabla ondulata". Formele infiltrante
trebuiesc diferentiate de rigiditatile peretelui gastric ce survin in
urma vindecarii unor ulcere gastrice beninge, de fibrozele antrale
consecutive gastritelor profunde, reactii antrale ce insotesc
ulcerele duodenale, stari de fibroza retractila dupa ingerarea de
substante caustice, perigastrite, compresiuni si refulari
extrinseci.
Forma ulcerata se prezinta sub forma nisei ale carei caractere
de malignitate in privinta diagnosticului diferential cu ulcerul
gastric sint reprezentate prin dimensiuni, fiind adeseori mai mare
de 3 cm, cu contur neregulat, localizare pe zonele de electie a
cancerului gastric si opacifiere neomogena.
Pliurile mucoasei apar amputate prin infiltratie neoplazica,
unghiul gastric se deschide si devine obtuz. Nisa maligna se
descrie ca nisa in platou, nisa incastrata, nisa pe fond plat sau
nisa "in lacuna", in functie de localizarea acesteia in raport cu
curbura gastrica. Nisele sint marginite adesea de pinteni i
semitonuri maligne.
Forma vegetanta se manifesta radiologic sub forma unor
imagini lacunare, de diferite marimi, multiple sau unice,
marginite de pinteni si semitonuri maligne.
Semnele radiologice realizate de dublul contrast al
stomacului se rezuma la mici nise (leziuni escapate sau
subdenivelari), mici imagini lacunare, cu contur regulat sau
neregulat (leziuni foarte mici, vegetante sau leziuni
supradeni-velate), i pliuri convergente - font de pliuri discret
ingrosate si neregulate sau font de pliuri sterse sau subtiate,
toate aceste aspecte radiologice cu un diametru de 1 cm.

31
APORTUL EXAMENULUI ENDOSCOPIC
SI AL EXAMENULUIBIOPTIC IN
DIAGNOSTICUL OPTIMIZAT AL
CANCERULUI GASTRIC

Datorita progreselor diferite in ultimii douazeci de ani,


endoscopia a devenit o metoda de explorare utila, de multe ori
indispensabila, fiind un mijloc de diagnostic si terapie in
afectiunile digestive.
S-a scurs mai mult de un secol de la primele incercari de
gastroscopie temerare si modeste, handicapate de intoleranta
bolnavilor din cauza rigiditatii tubului si de imaginiile
discutabile din cauza problemelor tehnice de optica si iluminare.
Cand spunem aceasta ne gandim la endoscoapele rigide folosite
intre 1795-1932. Aparatul semiflexibil a lui Schindler si Wolf a
marcat mult mai tarziu varsta clasica a endoscopiei descendente
1932-1958.
Destul de recent in 1958 Hirschowitze este cel ce demareaza
epoca de aur a endoscopiei ca urmare a aplicarii unei idei cu
adevarat epocale, cea a fibroscopiei.Flexibilitatea instrumentului
si calibrul mic, perfectionarea tuturor sistemelor tehnice
introduse in constructie au asigurat utilizarea larga si excelenta
imaginii endoscopice. Cu aceasta conditie asistam in prezent la
una din cele mai uimitoare explozii explorationiste in medicina, a
doua dupa cea radiologica.
La ora actuala gastroenterologia nici nu ar fi posibila fara

32
performantele endoscopiei proximale descendente si terminale
ascendente.
Videoendoscoapele aparute in 1980 au capacitatea de a detecta
imaginea si a o transforma in semnale electronice proiectate pe
monitoriu avand posibilitatea de fotocinematografiere, depozitare
pe floppy disk si de inregistrare a datelor.
Ecoendoscopia asociaza un examen endoscopic unei explorari
ecografice si s-a dezvoltat in special in ultimul deceniu fiind
destinata predominant tractului digestiv si structurilor adiacente.
Este folosita la stadializarea cancerelor gastrointestinale, a
lifmoamelor gastrice, diagnosticul recidivelor locale de cancer
dupa rezectie chirurgicala, explorarea pancreasului, a tumorilor
din regiunea vateriana a unor eventuale fistule, abcese.
Dincolo de satisfactiile imediate ale unui diagnostic precoce
fibroendoscopia digestiva superioara este o metoda necesara ,
dar nu si suficienta. Alaturi de examenul radiologic evidentiaza
modificarile functionale si morfologice precizand sediul natura
leziuni si urmarirea in timp a procesului patologic.Destul de
frecvent se descopera leziuni fara manifestare clinica sau cu
manifestari minore urmand un diagnostic precoce.
Cand spunem aceata ne putem gandi la experienta japoneza
care a demonstrat cresterea ratei de supravietuire la 5 ani pana la
aproape 90% in cancerele gastrice ceea ce a condus la idea unei
gastroenterologii preventive.
Pe langa problematica oncologica, raman inca deschise multe
domenii care prin endoscopie isi gasesc o solutionare optima.
Ceea ce reprezinta de exemplu, dispepsia Rx-negativa din
medicina inceputului de secol s-a dovedit in baza investigatilor
endoscopice a reprezenta o diversitate de modificari, altfel pe
deplin modificate.

33
Laserul este folosit la exereza tumorilor benigne maligne in
scop paleativ permitand reduceri tumorale importante.
Polipectomia endoscopica s-a impus de asemenea ca o solutie
excelenta, datorita minimei sale invazivitati, fiind folosita si in
scop diagnostic pentru stabilirea tipului histologic al polipului;
cu rol preventiv in cadrul polipilor adenomatosi stiind fiind
faptul ca ei au tendinta de a degenera malign.
Rolul endoscopiei in diagnosticul bolilor gastrice este de a
cauta leziuni acolo unde examenul radiologic este negativ, dar
contextul clinic indica suspiciunea de neoplazie, sau ca sa
precizeze considerate dubioase de catre radiolog.
Problema indicatiilor si a limitelor fibroscopiei este discutata
din urmatoarele puncte de vedere:
- examenul fibroendoscopic este indicat pentru a verifica si
completa examenul radiologic;
- daca investigatia fibroscopica este indicata numai bolnavilor
cu aspecte radiologice anormale, in acest caz, examenul
radiologic trebuie sa fie de inalta calitate;
- daca examinarea radiologica este superficiala i nerelevanta
investigatia fibroscopica trebuie extinsa si la persoanele
normale.
Pentru cresterea procentului de depistare a cancerelor timpurii,
endoscopia va fi practicata in mod obligatoriu in urmatoarele
situatii:
- in toate sindroamele dispeptice, indiferent de tipul
dispepsiei, de durata acesteia si de sistematizarea ei si
indiferent daca exista sau nu modificari radiologice
corespunzatoare. In lipsa modificarilor radiologice trebuie sa
existe suspiciunea unei neoplazii, iar in prezenta acestora (ulcer,
modificari de relief de pliuri) examinarea se practica in scopul

34
prelevarii din material biopsic pentru certitudinea substratului
morfologic lezional;
- toate ulcerele gastrice, chiar daca evolueaza de ani de
zile si au prezentat perioade de cicatrizare si daca sub tratament
manifesta tendinta de inchidere, vor fi vazute endoscopic si
biopsiate. Valorile chimismului gastric sint nesemnificative,
cancerele incipiente evoluind in prezenta acidului HCl.
- bolnavii cu stare generala alterata, cu scadere ponderala,
astenie sau anemie, chiar daca examenul radiologic nu
evidentiaza nici o schimbare;
- hemoragiile digestive superioare, examinate in urgenta,
pot oferi surpriza depistarii unui cancer incipient;
- situatiile cu risc crescut: anemiile pernicioase,
aclorhidriile histamino-refractare, rezectii gastrice mai vechi de
10 ani;
- polipii gastrici solitari vor fi extirpati endoscopic mai
ales daca biopsia releva tipul de polip adenomatos care are
tendinta de transformare maligna.
Datorita faptului ca aspectul endoscopic nu este totdeauna
foarte caracteristic, iar in leziunile mici este lipsit de
specificitate, biopsiile dirijate devin indispensabile. Ele
trebuiesc sa fie numeroase, cel putin 10, iar randamentul de
diagnostic creste o data cu multiplicarea lor.
Pentru un diagnostic precis al cancerului gastric
examinarea endoscopica trebuie sa fie completa, minutioasa si
insotita totdeauna de prelevari bipsice. Valoarea
gastrofibroscopiei cu biopsie dirijata consta cu precadere in
investigarea formelor ulcerate sau predominent vegetante, ea
scazind considerabil in cadrul formelor infiltrante, mai mult sau
mai putin denivelata sau fara nici omodificare a mucoasei

35
diagnosticul fiind evident dar uneori dificil in cancerele
superficiale.
Gastroscopia permite a viziona leziunea, a -i preciza sediul
si a se practica biopsiile ce vor permite a se avea o certitudine
histologica, ca si periajul citologic in caz de zona dificil de
atins cu pensa.
In cazul cancerului cardiei, endoscopia va fi sistematica, in
cazul oricarei disfagii, punind diagnosticul gratie biopsiilor.
Pentru cancerul superficial trebuie efectuata o biopsie minutioasa
deoarece leziunile pot fi minime, de tip:
- polipoidoza,
- ulcer - cancer (microcancer pe margini),
- anomalii minime ale mucoasei plane, cu schimbari de
culoare sau/si cu aspect deplisat, eroziuni.
Marimea leziunii poate varia de la 3mm la mai mult de
4cm.

Examenul endoscopic al linitei poate revela uneori o


mucoasa gastrica de aspect normal, dar mai frecvent anormal, de
aspect ulcerat.
Colorantii vitali pot ghida locul imobil si rigid al peretelui
gastric - biopsiile fiind mai profunde si adeseori executate cu
ansa diatermica.
Descoperirea unor ulceratii multiple si a unor pliuri mari
polipoide presupune existenta unui lipom gastric ce va fi
confirmat de efectuarea unor biopsii largi si profunde, dar
adeseori diagnosticul nu este stabilit decit in urma interventiei
chirurgicale.

36
Diagnosticul citologic in cancerul gastric

Odata cu dezvoltarea endoscopiei fibroscopice s -au inregistrat


progrese deosebite si in citodiagnosticul endoscopic ce utilizeaza
urmatoarele metode:
- spalatura directa a leziunii directe cu solutii izotonice sau
mucolitice;
- abraziunea directa cu perii de nylon, metoda preferata n
majoritatea centrelor de endoscopie;
Materialul obtinut poate fi intins direct pe lame sau introdus in ser
fiziologic si centrifugat. Tehnica relativ simpla permite efectuarea biopsiei
concomitent cu recoltarea selectiva materialului pentru examen citologic din
zonele suspecte. Cel mai important criteriu de malignitate este prezenta
nucleilor voluminosi, cu cromatina grosolana si membrana nucleara,
neregulata, ingrosata.
Acuratetea citodiagnosticului cancerului gastric in recoltarile endoscopice
oscileaza in functie de metoda utilizata intre 81,8-96%. Citologia este o
metoda complementara biopsiei endoscopice, deosebit de utila in cazurile in
care aceasta nu este realizabila tehnic.

37
ELEMENTE CLINICE SI PARACLINICE DE
BILANT PREOPERATOR IN
STADIALIZAREA CANCERULUI GASTRIC

In afara fixitatii tumorii la palpare, extinderea loco-regionala este dificil


de apreciat clinic in preoperator. Tuseele pelviene pot descoperi noduli ai
fundului de sac Douglas sau un ovar marit.
Markerii tumorali nu au un interes diagnostic deosebit,
dardozajul lor preoperatoriu va furniza o valoare de referinta
pentru a supraveghea evolutia dupa tratament. CA -19-9 este mai
interesant si mai valoros decit ACE (antigenul
carcinoembrionar).
Echografia si scanner-ul nu detecteaza decit adenopatiile
voluminoase si vizualizeaza metastazele hepatice si ascita.
Metastazele hepatice apar sub forma nodulilor echogeni
multipli, iar metastazele ganglionare (retroperitoneale -ganglionii
celiaci) sint cele mai frecvent intilnite, alaturi de existenta unui
epansament retroperitoneal.
Radiografia pulmonara descopera leziunile secundare sub
forma unor "baloane dezumflate" sau limfangita carcinomatoasa.
Echoendoscopia este singurul examen ce poate aprecia
desprinderea parietala, dar rezultatele nu pot modifica atitudinea
terapeutica, care este chirurgicala, chiar in cazul depasirii
seroase. Ea permite vizualizarea extinderii esofagiene
supradiafragmatice a tumorilor de cardia. Diagnosticul
preoperatoriu al acestei extinderi submucoase scapind
endoscopiei va indica o toracotomie si va evita neplacuta

38
surpriza a unei transe de sectiune superioara invadata. Este
examenul cel mai performant pentru detectarea adenopatiilor,
chiar de talie mica, ce apar sub forma unor cercuri
hipoechogene i permite indicarea unei chimioterapiei
preoperatorii in cazul adenopatiei voluminoase (> 2cm).
Bilantul de teren sau de operabilitate este dat de urmatoarele
date clinice: virsta, antecedente (cardiace, pulmonare, renale,
cerebrale, HTA, diabet, etc), stare nutritionala,greutate, starea
arteriala (puls) si venoasa (varice, flebite).
Examenele paraclinice complementare obligatorii sint: grupul
sanguin, numaratoarea formulei sanguine (putindu -se descoperi o
anemie ce va trebui compensata), inonograma sanguina, uree,
glicemie, creatinina, aglutinine neregulate, EKG, radiografie
pulmonara.
Bilantul de extindere este cel mai sigur realizat n
preoperatoriu prin examenul histologic extemporaneu al
ganglionilor si tesuturilor suspecte.

Clasificarea extinderii tumorale de tip TNM oferite de


UICC.
___________________________________________________
Stadiul 0 Tis No Mo
---------------------------------------------------
Stadiul IA T1 No Mo
...................................................
IB T1 N1 Mo
T2 No Mo
---------------------------------------------------
Stadiul IIIA T2 N2 Mo
T3 N1 Mo
T4 No Mo
...................................................
Stadiul IIIB T3 N2 Mo
T4 N1 Mo
---------------------------------------------------
Stadiul IV T4 N2 Mo

39
orice T orice N M1
___________________________________________________

Extinderea in profunzime: T
Tis - tumora nu poate fi evidentiata;
T1 - invadarea mucoasei si a submucoasei;
T2 - invadarea muscularei dincolo de submucoasa;
T3 - invadarea seroasei;
T4 - invadarea structurilor adiacente
Extinderea ganglionara: N
No - fara metastaze limfatice regionale;
N1 - metastaze limfatice proximale perigastrice
inferioare la 3 cm de tumora primitiva;
N2 - metastaze limfatice distale superioare la 3 cm de la
tumora primitiva;
Extinderea generala: M
Mo - fara metastaze;
M1 - metastaze prezente.

40
PARTEA SPECIALA

Studiul special statistic din aceata lucrare prezinta experienta


clinicii Chirurgie II a Spitalului Clinic Judetean pe operioada
de 5 ani(1993-1997).
El cuprinde un lot de 106 pacienti diagnosticati cu cancer
gastric internati in clinica in acest interval de timp.Culegerea
datelor am realizat-o din studiul arhivelor clinicii si a
serviciului de Oncologie.

Astfel am urmarit a obtine urmatoarele tipuri de informatii.


-
-date generale privind frecventa neoplaziei gastrice in
judetul Constanta, varsta si sexul pacientilor internati.
-date clinice referitoare la existenta de conditii
precanceroase in antecedente, intervalul diagnostic,
simptomatologie.
-date diagnostice aduse de examenul radiologic, fibroscopic si
echografic si observatii pe marginea echoendoscopiei.

Acest studiu este retrospectiv si din acest motiv prezinta


imperfectiuni, atat in urmarirea pacientilor, cat si in obtinerea de
informatii clinice si preoperatorii. Totusi numarul relativ crescut
de pacienti permite o evaluare statistica interesanta a datelor
,precum si extragerea de concluzii referitoare la dezideratul
imbunatatirii diagnosticului precoce in neoplazia gastrica.

41
DATE GENERALE

FRECVENTA CANCERULUI GASTRIC LA NIVELUL JUDETULUI


CONSTANTA

In evidenta serviciului de Oncologie au fost inregistrati toti bolnavii cu


neoplasm gastric de pe raza judetului ,ceea ce permite calcularea incidentei
maladiei. Astfel in anii 1993-1997 au fost inregistrati 492 pacienti din care
106 fost internati in clinica Chirurgie II.La o populatie a judetului Constanta
in anul 1992 de 558044 locuitori rezulta o incidenta de 11,32 pentru 100000
de locuitori . Un procent destul de ridicat (33,3% ) este dat de cazurile ce
au fost diagnosticate cu neoplazie gastrica cu putin timp inaintea decesului
lor(sub o luna de zile).
Gruparea celor 106 pacienti internati in Clinica Chirurgie II,s-a realizat in
functie de varsta si sexul acestora.
Am gasit o preponderenta net masculina cu 74 barbati si 32 femei,cu sex
ratio de 2,31.
In ceea ce priveste varsta pacientilor varsta pacientilor ,varsta medie este
de 62 de ani, extremele fiind de 24 si 82 ani., barbatii afectati fiind mai tineri
decat femeile ,varsta medie la barbati fiind De 60,5 ani iar la femei fiind de
64,5.ani.tabael.
Gruparea pacientilor in functie de varsta arata ca gruparea cea mai
afectata este decada a 6-a.Aceasta se incadreaza in tendinta
generala de crestere a incidentei cazurilor dupa varsta de 50
ani, progresiv ,pentru ca sa atinga maximum la varsta de 60-70
ani
Varsta reprezinta si unul din factorii agravanti din punct de
vedere al prognosticului vital prin terenul tarat, chiar si in afara
neoplaziei,prin concomitenta bolilor degenerative
cardiovasculare, pulmonare, care intuneca prognosticul
42
interventiei chirurgicale prin cresterea riscului anestezic.

43
DATE CLINICE

Existenta de conditii precanceroase nu poate fi precizata in


examenul anamnestic al pacientilor,decat intr-un numar limitat de
cazuri--18, in 88 de cazuri nementionandu-se ezistenta acestor
conditii.
Astfel au fost mentionate:
-antecedente de gastrectomie partiala 4 cazuri
-ulcer gastric cronic 9 pacienti
-polipi gastrici 3 pacienti
-antecedente de gastrita cronica 2 cazuri.

16,95 % din pacienti au fost diagnosticati in antecedentele lor cu


diverse stari clinice asociate cu un risc crescut de cancer gastric ,insa
pentru majoritatea supravegherea radiologica sau endoscopica nu a
fost sistematica.
Polipii adenomatosi , in special cei vilosi ,au un puternic potential
de malignitate si ar trebui considerati ca si leziuni santinela pentru
cancerul gastric.
Din cei 9 pacienti prezentand un ulcer gastric cronic sau gastita
cronica,
Doar 4 au fost diagnosticati prin fibroscopie,beneficiind de mai mult
de doua examene endoscopice cu practicare de biopsie, restul de 5
fiind diagnosticati radiologic si nefiind supravegheati dupa primul
examen diagnostic.In ceea ce priveste degenerescenta ulcerului in
cancer, aceasta face inca obiectul a numeroase discutii.Pentru unii
autori faptulca frecventa cancerului este mai crescuta intr-o populatie
de ulcerosi,in mod regulat urmariti ,este un argument in favoarea

44
degenerescentei posibile a ulcerului;
Altii dimpotriva ,neaga transformarea maligna a ulcerului,gastrita
cronica ce insoteste aproape intotdeuna maladia ulceroasa fiind
considerata ca si conditie precanceroasa principala.
Au existat si 4 pacienti cu gastrectomie partiala practicate in urma
cu 15-20 de ani pentru ulcer gastric.Incidenta cancerului pe bontul
gastric ar depinde dupa unii autori de localizarea maladiei initiale, de
tipul de continuitate digestiva restabilita ,altii insa neaga aceste
corelatii afirmand ca varsta mai tanara a pacientului la care s-a
practicat interventia ar determina un interval de survenire mai scurt.

45
MODUL DE PREZENTARE CLINICA

Simptomul initial a putut fii precizat de 74 de pacienti, mai


mult de jumatate din pacienti prezentand un simptom initial
orientand catre aparatul digestiv inalt. 6 pacienti erau
asimptomatici, neoplazia gastrica fiind descoperita in timpul
supravegherii unei alte suferinte gastrice sau in bilantul unei
anemii.

SIMPTOMUL INITIAL DE DEBUT


SIMPTOMELE NR.DE CAZURI PROCENTUL
DURERI EPIGASTRICE 23 30,8%
SDR.ULCEROS TIPIC 11 12,6%
SCADERE PONDERALA 19 17,5%
ALTERAREA STARII GENERALE 14 22,4%
ASTENIE IZOLATA 5 6,8%
HEMATEMEZA 4 5,4%
DISFAGIE 3 4,6%
MELENA 2 3,4%
ANOREXIE 1 1,7%
TULB.DISPEPTICE 1 1,7%
PIROZIS 1 1,7%
SINDR.PERITONEAL 2 3,4%
ICTER 2 3,4%
GRETURI 1 1,7%
ASIMPTOMATICI 5 6,8%

Simptomatologia completa a putut fi stabilita pentru 98 de cazuri.


S-a observat o preponderenta a urmatoarelor simptome:
Scadere ponderala, dureri epigastrice,anorexie,astenie,prezenta unei mase
abdominale, varsaturi, greturi.

46
DATE DIAGNOSTICE

EXAMENUL FIBROSCOPIC ESO-GASTRIC

Cancerul gastric este afectiunea fata de care endoscopia are


cele mai mari responsabilitati caci prin utilizarea ei rationala ,
eficienta, procesul cancerelor ce pot beneficia de chirurgie
creste semnificativ, in deosebi prin depistarea in faze in care
dezvoltarea in profunzime nu depaseste musculara mucoasei.
Diagnosticul endoscopic difera in cancerul timpuriu fata de cel
avansat. Cancerul gasrtic incipient este cancerul care nu
depaseste musculara mucoasei. Pentru a putea afirma ca ne aflam
in fata unui cancer timpuriu este absolut necesara examinarea
piesei de rezectie caci profunzimea procesului neoplazic se poate
stabili numai pe piesa de exeraza si nu pe materialul bioptic.
Pentru cresterea procesului de depistare a cancerelor
incipiente endoscopia este indicata printre altele si in urgentele
chirurgicale- in hemoragiile digestive de cauze necunoscute, in
toate ulcerele gastrice chiar cu aspect radiologic tipic de ulcer
benign.
Ulcerele gastrice vazute endoscopic vor fi in totdeauna
biopsiate prin prelevari multiple din toata circumferinta si cu
deosebire din zonele modificate.

47
Diagnosticul diferentiat al cancerului timpuriu:

48
TIPUL Diferentiere Modalitati
Polipi benigni Biopsie +polipectomie
I Cicatrici hipertrofice Biopsie+urmarire
Eroziuni cronice Biopsie

IIa Cicatrici hipertrofice Biopsie+ urmarire


IIb Limfoame Biopsie +interventie
Eroziuni Biopsie
IIc
Ulcere Biopsie +urmarire
Ulcere Biopsie+urmarire+
III
Interventie

Informatiile privitoare la acest examen sint precizate in


Dupa aspectul endoscopic al leziunii descrise pacientii au
fost clasificati in trei categorii:
- fibroscopie pozitiva - 68 cazuri - 76,7%
- fibroscopie negativa - 4 cazuri - 7,1%
- fibroscopie indoielnica - 25 cazuri - 16,1%

Prelevarile biopsice practicate la 53 de pacienti au permis a se


stabili diagnosticul la un numar de 48 de cazuri. Acest examen
asociat cu biopsia a permis deci a se stabili diagnosticul in
85,7% din cazuri, in restul situatiilor diagnosticul fiind stabilit
postoperator prin examenul piesei de exereza.
Cei 8 pacienti pentru care fibroscopia cu biopsie nu a permis

49
diagnosticarea preoperatorie se repartizeaza astfel:
- 3 ulcere "benigne" cu singerare, cu biopsii negative,
interventia chirurgicala practicata pentru tratamentul ulcerelor a
permis a se stabili diagnosticul in urma examenelor
anatomo-patologice ale pieselor de exereza;
- o linita gastrica diagnosticata in urma examenului baritat;
- un sindrom Malory Weis pentru care interventia chirurgicala
practicata evidentiaza un cancer ulcerat;
- 3 pacienti cu fibroscopie normala, examenul baritat permitind
de fiecare data a se suspiciona diagnosticul.
Pentru 6 pacienti, purtatori de leziuni evident maligne, la
endoscopie, examenul biopsiilor a fost negativ. Doar in doua
cazuri repetarea unei noi biopsii a permis obtinerea de prelevari
pozitive, in celelalte cazuri diagnosticul stabilindu-se
postoperator.

Examenul radiologic eso-gastroduodenal

97 de pacienti au beneficiat de acest examen, acestia fiind,


impartiti in urmatoarele 3 categorii:
- examen pozitiv - 50 cazuri - 52,7%
- examen negativ - 9 cazuri - 7,6%
- examen nesigur - 37 cazuri - 39,7%
Total 97 cazuri - 100%

50
Ceilalti 9 pacienti ai lotului in studiu nu au beneficiat de
examenul radiologic, 4 nebeneficiind nici de examenul
endoscopic,hemoragia digestiva grava la internare determinind
interventia chirurgicala de urgenta, ce a descoperit existenta
neoplaziei.
In trei cazuri cu fibroscopie normala, examenul radiologic a
permis a se orienta diagnosticul catre cel de linita gastrica.
Dezvoltarea endoscopiei digestive inalte, la nivel mondial, si
aparitia ei in clinica noastra, pare a limita indicatiile explorarii
radiologice ale stomacului. Desi fibroscopia apare drept
examenul cel mai sensibil, nici un autor nu confirma o
sensibilitate de 100% (seriile oferind rezultate de la 66,7 la
95,6%), o rezerva trebuid sa existe intotdeauna in privinta
falselor examene negative in cazul linitelor gastrice, ce pot
ajunge pina la 20%.
Tranzitul eso-gastro-duodenal clasic trece neobservat in 0 -40%
din leziuni. Totusi, sensibilitatea acestui examen este evident
ameliorata prin realizarea unui dublu contrast permitind o
mucografie. Aceasta este de altfel metoda de depistare in masa
utilizata in prima intentie de japonezi.
Unele studii evidentiaza o mai crescuta sensibilitate a
examenului radiologic in formele ulcerate, acesta fiind de
asemenea util in diagnosticul linitelor.
Concluzionind, endoscopia trebuie sa ramina examenul de
depistare individuala, de prima intentie, dar tranzitul baritat al
stomacului pastreaza indicatii pentru depistarea in masa si de
intentie secundara.

51
Echografia abdominala

Aceasta investigatie neinvaziva a fost efectuata la 66 de


pacienti. Contributia sa initiala a fost de a depista in cadrul
bilantului de extindere metastazele hepatice. Rezultatale sint
prezentate in urmatorul tabel.

Metastaze hepatice la Metastaze hepatice la


ecografie laparatomie

Confirmata 22 ;Negativa
DA 25
3.

Pozitiva 3 ;Negativa
NU 41
38

Interesul echografie conventionale este de a depista populatia


de pacienti, pentru care laparatomia este contraindicata de
motivul unei diseminari metastazice suplimentare amaladiei.
Pe de alta parte aceste examene participa si lastabilirea
stadiului, evaluind existenta adenopatiilor si ainvadarii organelor
de vecinatate. In acest sens o valoareadeosebita o prezinta
computer-tomografia, imageria prin RMN si in mod special,

52
echoendoscopia.

53
Valoarea echo-endoscopiei in bilantul de extindere

loco-regionala a cancerelor de stomac

Grosimea peretelui tubului digestiv si atmosfera peridigestiva


imediata nu pot fi corect studiate prin endoscopie si nici prin alta
metoda de imagerie, precum echografia clasica, CT, RMN.
Avintul endosonografiei (echografie endocavitara si mai recent
echoendoscopia) constituie un progres decisiv pentru explorarea
acestor structuri. Neinvaziva, foarte inalt performanta,
echoendoscopia obliga a se rediscuta rolul i ierarhia diferitelor
examene morfologice in strategia diagnostica si terapeutica a
unui numar insemnat dintre afectiunile tubului digestiv, ficatului,
cailorbiliare si pancreasului.
Echoendoscopul este un aparat ce a rezultat din asocierea unei
sonde ultrasonore si a unui endoscop. Eficacitatea ultrasunetelor
in analiza structurilor viscerale rezulta dintr -un compromis intre
penetratia lor in tesuturi (care este de altfel mai importanta cu cit
frecventa este mai joasa) i puterea lor de rezolutie (ce este
totusi mai importanta cu ci frecventa este mai ridicata).
Stomacul este un organ foarte "bogat" in patologii susceptibile
de a fi explorate prin echoendoscopie. Totusi, anatomia sa
prinzind curbe, unghiuri si pliuri, volumul sau important si faptul
ca el sa fie umplut cu aer, sint tot atitea elemente ce complica
examenul echoendoscopic.
Cheia succesului pentru examenul echoendoscopic al peretelui
stomacului este de a obtine, in toate cazurile un studiu al
straturilor peretelui in asa fel incit acesta sa fie perpendicular pe

54
fascicolul ultrasonor. Odata anomalia reperata in mod evident pe
o fata a stomacului, atentia va fi focalizata de aceasta anomalie,
in asa fel incit profunzimea si marginile anomaliei sa fie net
individualizate.
Se deceleaza in mod echografic 5 straturi in peretele tubului
digestiv, atunci cind o sonda 7,5 sau 12 MHz este utilizata
(dinauntru in afara).

55
ASPECTUL ECO-ENDOGRAFIC AL PERETELUI TUBULUI
DIGESTIV

Primul strat - hiperechogen - corespunde interfetei intre


lumenul digestiv unde balonasul umplut cu apa aluneca in jurul
extremitatii transductorului si mucoasa digestiva.
Al doilea strat - hipoechogen - corespunde mucoasei,
intelegindu-se aici si muscularis mucosae.
Al treilea strat - hiperechogen central corespunde
submucoasei si interfetei ale cu musculoasa.
Al patrulea strat - hipoechogen - corespunde musculoasei.
Al cincilea strat - hiperechogen - corespunde interfetei dintre
musculoasa si grasimea peridigestiva.
Intr-o serie de cazuri este posibil, in special pentru stomac si
rect, a se vizualiza in mijlocul celui de -al patrulea strat
hipoechogen, un strat echogen ce -l separa in doua. Acesta este o
interfata intre cele doua straturi ale musculoasei (circulara
interna si longitudinala externa).
Peretele apare in acest caz sub forma a sapte straturi
concentrice
Ganglionii apar precum niste noduli hipoechogeni n raportcu
grasimea ei invecinata. Echoendoscopia permite a se detecta
ganglioni de foarte talie mica, pornind de la 2 mm diametru pe
mediastinul posterior si atmosfera perirectala si de la 5 mm
diametru in jurul stomacului si al pancreasului. In timpul real
acesti ganglioni sint cu usurinta diferentiati de vasele mici. Ei
sint considerati metastazici n echoendoscopie atunci cind sint

56
hipoechogeni, de echostructura comparabila cu tumora de
origine, heterogeni si, daca sint sferici, adica rotunjiti in toate
planurile i in mod net delimitati. Ganglionii sint considerati
nemetastazici atunci cind sint alungiti, putin ingrosati, mai
echogeni decit tumora de origine, omogeni, cu limita stearsa,
dar pot fi citeodata foarte hipoechogeni si net delimitati(atunci
sint mici, mai putin de 10 mm diametru i plati nesferici).
Marimea ganglionilor nu este suficient pentru a afirma sau a
infirma caracterul metastazic, pretentia diagnostica fiind de
70-80% nu se poate inlocui examenul histopatologic.
Aprecierea stadiului tumoral, ceea ce permite optimizarea
indicatiilor terapeutice se realizeaza astfel:
T1 - al treilea strat hiperechogen nu este depasit;
T2 - al treilea strat hiperechogen este rupt, dar al
cincilea este respectat;
T3 - al cincilea strat hiperechogen, rupt,invadeaza
grasimea perigastrica;
T4 - nu exista interfata cu organul de vecinatate.
Extensia poate fi insa supraestimata (in caz de fibroza
peritumorala, si de sectiune oblica) sau subestimata(in caz de
invadare microscopica). Musculara mucoasei nefiind vizibila,
nu se pot diferentia tumorile mucoasei si submucoasei. Totusi
atunci cind leziunea nu este observata (mai mica de 1 cm) se
poate afirma ca ea este limitata la mucoasa. Se poate vizualiza
extinderea esofagiana subdiafragmatica a tumorilor de cardia
diagnosticul preoperatoriu al acestei extinderi submucoase trece
neobservat la endoscopie -permitindu-se astfel a se indica o
toracotomie laterala si a se evita neplacuta surpriza a unei
transe superioare sectiunii invadate.
Echoendoscopia nu este un examen destinat a stabili

57
diagnosticul de cancer de stomac, in special in cazul ulcerelor de
alura suspecta in endoscopie si pentru care histologia nu a fost
contributiva. Nimic nu seamana mai mult in echoendoscopie cu
un cancer de stomac decit un ulcer vechi,calos, neexistind
apriori nici un criteriu format ce permite a se face diagnosticul
intre aceste doua entitati.
Singura exceptie de la aceasta regula este linita gastrica
difuza. O observatie simplista asupra indicatiei echoendoscopiei
ar sugera ca orice cancer gastric ar trebui sa beneficieze de
echoendoscopie preterapeutic, apreciind ca cu cit se cunoaste
mai bine o maladie cu atit se trateaza mai bine.
In starea materiala actuala aceasta investigatie nu poate fi
considerata de prima intentie, raminind insa recomandabila in
adenocarcinoamele de fundus, de cardia, precum si n cancerele
superficiale,nefiind indispensabila in adenocarcinoamele bine
diferentiate de talie medie, situate antral, si mai putin utila in
cancerele survenite pe marginile unor ulcere vechi caloase.

58
CONCLUZII

1.Necesitatea implicarii personalului medical ce lucreaza in


reteaua primara de sanatate in depistarea suferintelor gastrice
trenante si orientarea acestora catre medicul specialist se
impune, in scopul depistarii pacientilor aflati in stadiile I-II, ca
de altfel si o mai buna educatie sanitara in scopul unei
alimentatii lipsite de factori nocivi.
2.O excelenta cunoastere clinica a bolii ca si un examen clinic
foarte corect efectuat nu pot inlocui aportul examenelor
radiologice, endoscopice, morfopatologice, ecografice,
computerotomografice ,ecoendoscopice,in stabilirea
diagnosticului , a bilantului de extindere tumorala si a indicatiei
terapeutice adecvate.
3.Pentru un posibil screening al populatiei din grupa de virsta
cea mai afectata de cancerul gastric (50-70 de ani) , examenul
radiologic ramine investigatia potrivita in conditiile materiale
actuale iar examenul fibroscopic examenul de supraveghere a
subiectilor cu maladii predispozante; pe statistica noastra
descoperirea neoplasmului gastric precoce este nul.
4.Tinind cont ca examenul radiologic este in majoritatea
situatiilor primul examen explorationist la care se face apel in
cazul afectiunilor gastrice, in scopul imbunatatirii diagnosticarii
pacientilor cu neoplazie gastrica aflati in stadiile I-II, ne
permitem a exprima urmatoarea opinie: efectuarea sa de catre un
specialist experimentat in examen radiologic al aparatului
digestiv cu maxima obiectivitate si continuarea in cazul unei
minime suspicionari cu un examen fibroscopic.
5.Intr-un numar crescut de situatii examenul
radiologic,examenul fibroscopic completat cu examenul

59
morfopatologic al fragmentelor de biopsie nu ofera o apreciere
exacta a gradului de invazie tumorala si implicit a stadiului
tumoral.Desi ecoendoscopia rezolva in majoritatea situatiilor
aceasta problema ,solutia terapeutica optima ramine cea
chirurgicala.
Adeseori evaluarea postoperatorie ,cea mai exacta dezvaluie pe baza
examenului morfopatologic al pieselor de rezectie un stadiu mai avansat al
bolii .Se impune deci scurtarea intervalului diagnostic-interventie
chirurgicala.
6.Tinind cont de implicatiile infectiei cu Helicobacter pylori,
dovedite experimental,in gastrita cronica si carcinogeneza,
tratamentul acestei infectii se impune in toate maladiile gastrice
predispozante.
7.O metoda noua de bilant a extinderii parietale este echo-
endoscopia ce poate delimita cancerul superficial de cancerul
invaziv si stabileste preoperator extinderea parietala,
ganglionara, precum si esofagiana si duodenala.
8.Cancerul gastric ramane o afectiune devastatoare pentru a
carui depistare precoce sunt necesare programe speciale de
screening dar in primul rand o mai buna educatie oncologica in
randul populatiei .

60
BIBLIOGRAFIE

1.SABISTON .Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical


Practice.Fifteenth edition. 1997.W.B.Saunders Company.Philadelphia pag. 893-
905.
2.HARRISONS Principles of Internal Medicine- International Edition 13-th
Edition 1995. Pag. 1248-1255.

3.GRAYS ANATOMY -Twentieth-century Edition pag.1066-1071.


4.A Global Textbook of Radiology Holger Petterson MD;1995 ;The Nicer Centenial
Book

5.OPERATIVE ANATOMY by CAROL SCOTT- CONNER and DAVID


DAWSON. J.B. Lippincot Company, Philadelphia. 1993. Pag.321-370.

6.SIPPONEN,P. Gastric cancer - a long term consequence of Helicobacter pylory


infection. Scandinavian J. of Gastroenterology,29.;24, 1994.

7Abe, S, Lightdale, and Brennan,; The Japanese experience with endoscopic


ultrasonography in the staging of gastric cancer. Gastrointestinal Endosc, 39;586,1993.

8Hada, M., Hihara, T, and Kakishita, M.,; Computed tomography in gastric carcinoma;
Thickness of gastric wall and infiltration to serosa surface. Radiat. Med. 2.,27, 1984.

9Ichikawa, H; X- ray diagnosis of early gastric cancer. In Nishi,M Shikawa,


Maruyama; Gastric Cancer. Tokyo, Sringer-verlag, 1993, p.232.

10.Lauren, P; The two histological main types of gastric carcinoma; Diffuse and so-
called intestinal type carcinoma. An attempt at a histoclinical classification. Acta
Pathol, Microbiol. Scand, 64;31, 1965.
11.Mulvihih JS- Neoplasms of the Stomach Digestive Tract Surgery ed. Bell HR,
Rikkers FL., Mulhollad WM Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996.
12. Risch HA., Jain M., Chot MW- Dietary factors and the incidence of cancer of the

61
stomach. Am.J. Epidemiol., 1985; 122; 947.
13. Imazeki F.,Omata M., Nose H., Isono K-P53 Gene mutation in gastric and
esophageal cancer. Gastroenterology, 1992; 103;892.
14. Correa P.- A human model of gastric carcinogenesis.Cancer Res.,1988; 23; 3554.
15. Stael-von-Holstein C, Ericksson S., Huldt B., Hammer E. - Endoscopic screening
during 17 years for gastric stump carcinoma; a prospective clinical trial. -Scand.J.
Gastroenterol, 1991;26; 1020.
16.Japanese Research Society for Gastric Cancer- The General Rules for the
Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology- Jpn. J. Surg. 1981, 11;127- 145.
17.Actualitati in chirurgie -ACTUALITATI IN CANCERUL GASTRIC Bucuresti
1998
18Patologie chirurgicala pentru admitere in rezidentiat prof.dr
.N.Angelescu Bucuresti 1997
19.Patologie chirurgicala prof.dr. Al.Priscu 1994 Bucuresti
20.Patologie chirurgicala conf.dr. V.SARBU si colab. CONSTANTA 1992-1993.

62
CUPRINS

Importanta diagnosticarii precoce in cancerul gastric


Epidemiologia cancerului gastric
Prognosticul cancerului gastric
Anatomia chirurgicala a stomacului
Anatomo-patologia cancerului gastric
C1asificari cu valoare prognostica
Cancerul superficial al stomacului
Cancerul gastric avansat
Cunostinte actuale despre carcinogeneza gastrica
Probleme de diagnostic clinic precoce in cancerul gastric
Aportul examenului radiologic in diagnosticul optimizat al cancerului
Aportul examenului endoscopic si al examenului bioptic in diagnosticul optimizat al
cancerului gastric
Elemente clinice si paraclinice de bilant preoperator in stadializarea cancerului gastric
Partea speciala-- Date generale
Date clinice
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

63