FORMAT 1

A
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Tanggal
mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-
hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat
Transportasi ke
yankes
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub L/P Umu Pendidik Pekerjaa Status Gizi Tanda-tanda Vital Status
dgn r an n Saat TB BB IMT TD P R S Imunis
KK Terakhir Ini asi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
LANJUTAN DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Penampil Status Riwayat Penyakit/ Alat Bantu/ Analisis Masalah
an Kesehatan Alergi Protesa Kesehatan
Umum Saat ini
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DATA PENUNJANG KELUARGA

Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Tipe Rumah : Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Permanen/tidak permanen* Ya/
................................................................. Tidak*................................................................................................
................................................................. ..................
................................. Memberi ASI ekslusif :
................................................................. Ya/
................. Tidak*................................................................................................
Ventilasi : ..................
Cukup/Kurang*.......................................... Menimbang balita tiap bln :
................................................................. Ya/
................................................................. Tidak*................................................................................................
................................................. ..................
Pencahayaan Rumah : Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Baik/ Ya/
Tidak* ...................................................... Tidak*................................................................................................
................................................................. ..................
............................................. Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Saluran Buang Limbah : Ya/
Baik/Cukup/Kurang*.................................. Tidak* ...............................................................................................
................................................................. ..................
................................ Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Sumber Air Bersih : Ya/
Sehat/Tidak Tidak* ...............................................................................................
Sehat*....................................................... ..................
................................................................. Tersedia tempat pembuangan sampah :
................................. Ya/
Jamban Memenuhi Syarat : Tidak*................................................................................................
Ya/Tidak* ..................
........................................... Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
.................................................................
 .....................................
Tempat Sampah Tertutup :
Ya/Tidak*..........................
..................
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*.............................
...............................................................
..................................
Ya/
Tidak*................................................................................................
..................
Menggunakan jamban sehat :
Ya/
Tidak*................................................................................................
.................
Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/
Tidak*................................................................................................
.................
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/
Tidak*................................................................................................
.................
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak*.......................................................
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* ...................................................
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
Tidak* ..........................................................

LANJUTAN FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA (FORMAT 1 A)

DATA PENUNJANG KELUARGA
KESEHATAN IBU DAN ANAK (coret yg tdk sesuai dan Pemberian VIT K : Ya / Tidak *)
diisi sesuai kondisi) Pemberian HB0 : Ya / Tidak *)
1.ADA BUMIL : ya / Tidak *) Pemberian salep mata : Ya / Tidak *)
Stiker P4K : Ada / Tidak*) Pemberian Fe : 5.ADA BAYI(Beri tanda yg sesuai dan diisi sesuai
Ya / Tidak *) kondisi)
Usia Kehamilan : .......... mgg, G : ..... P :....... Keluhan Bayi saat
A : ......... kunjungan : .....................................
ANC : ...... kali, Status Gizi : Lebih / Normal / Kurang / Buruk *)
tempat :....................Oleh : dr/Bidan *) ASI Ekslusif : .............. bln Pemb VIT A : Ya /
Keluhan : .......................................................... Tidak *)
Rwyt GPA dahulu 6.ADA BALITA (Beri tanda yg sesuai dan diisi sesuai
: .......................................................... kondisi)
2.ADA BULIN : ya / Tidak *) Keluhan Balita saat
Persalinan Oleh : RS/DSOG/dr Umum / Bidan / kunjungan : .....................................
Perawat *) Status Gizi : Lebih / Normal / Kurang / Buruk *)
Cara Lahir : Spontan / Bantuan Alat / SC / ...........
ASI Ekslusif : .............. bln Pemb VIT A : Ya /
Kelainan Persalinan Tidak *)
: ........................................................... DATA TAMBAHAN KELUARGA (coret yg tdk sesuai)
3.ADA BUFAS : ya / Tidak *)
Kunj. Nifas (KF) : ya / Tidak *) Konsumsi Garam Beryodium : Ya/Tidak*)
Pemb Vit A : Ya / Tidak Ada anggota keluarga mengalami gangguan jiwa :
Kunj. Nifas (KF) : ...... kali Ya / tidak *)
Kelainan Nifas Ada penderita gangguan jiwa dipasung : Ya / tidak
: ........................................................... *)
4.ADA BAYI BARU LAHIR : ya / Tidak *) Ada anggota keluarga menderita katarak : Ya /
Keadaan saat lahir : Nangis spontan / tidak *) tidak *)
Berat Badan Lahir : < 2500 gr / > 2500 gr *)
Ada angg kel. mengalami gangguan pendengaran :
Pemberian ASI Saja : ya / Tidak *)
Ya / tidak *)
Kelainan Kongenital : Ya / Tidak
*), ....................... Ada angg kel. mengalami gangguan tumbang : Ya /
tidak *)
Masalah Lain yg terkait kesehatan pada keluarga,
sebutkan :
......................................................................................
......................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA

KELUARGANYA
1. Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit: Ada Tidak ada,
sebab................................................................................................................................................................
............................................
2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien : Ya Tidak,
sebab ...............................................................................................................................................................
.......................................................
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien: Ya Tidak,
sebab ...............................................................................................................................................................
.......................................................
4. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien : Ya Tidak,
sebab ...............................................................................................................................................................
 .......................................................
5. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat :
Ya Tidak
..........................................................................................................................................................................
............................................
6. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya: Keluarga
Tetangga Kader Tenaga kesehatan,
yaitu..................................................................................................................................................................
.........................
7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut : Tidak perlu ditangani karena akan sembuh
sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir sebab.......................................................
...........................................................
8. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif : Ya Tidak,
jelaskan ............................................................................................................................................................
..........................................................
9. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien : Ya
Tidak ................................................................................................................................................................
......................................................
10.Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialami pasien :
Ya Tidak,
yaitu..................................................................................................................................................................
....................
11.Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien : Ya Tidak,
sebab ...............................................................................................................................................................
.......................................................
12.Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluarga yang mengalami masalah kesehatan : Ya Tidak,
sebab..................................................................................................................................................
13.Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan pada anggota keluarganya : Ya Tidak,
sebab.................................................................................................................................................. ............

HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

KUNJUNGAN TANGG TINGKAT TANDATANGAN KETERANGAN
AL KEMANDIRI PERAWA KK KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
AN T 1. Menerima petugas puskesmas
Kunjungan 2. Menerima yankes sesuai rencana
Pertama (K-1) 3. Menyatakan masalah kesehatan
secara benar
Kunjungan Kedua 4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
(K-2) 5. Melaksanakan perawatan sederhana
Kunjungan Ketiga sesuai anjuran
(K-3) 6. Melaksanakan tindakan pencegahan
Kunjungan secara aktif
Keempat (K-4) 7. Melaksanakan tindakan promotif
secara aktif
Kunjungan Kesimpulan:
Kelima (K-5) Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria
1&2
Kunjungan Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1
Keenam (K-6) s.d 5
Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1
s.d 6
Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1
s.d 7
3. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT FORMAT 1
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik A:
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung: Pola BAK Sianosis
GCS : ..... x/hr,vol ..ml/hr Sekret / Slym
TD : mm/Hg Asites Akral dingin Hematuri Irama ireguler
P : x/ menit Tanda Perdarahan: Poliuria Wheezing
S : 0
C purpura/ hematom/petekie/ Oliguria
N : x/ menit hematemesis/ melena/ Disuria Ronkhi .............................
Takikardia epistaksis* Inkontinensia ...........
Bradikardia Tanda Anemia : Pucat/ Retensi Otot bantu
Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah Nyeri saat BAK napas ..................
Menggigil pucat/Bibir pucat/Akral KemampuanBAK : Alat bantu
pucat* Mandiri/ nafas ....................
Tanda Dehidrasi: Bantu Dispnea
mata cekung/ turgor kulit sebagian/tergantung* Sesak
 berkurang/ bibir kering * Alat bantu: Stridor
Pusing Tidak/Ya* Krepirasi
Kesemutan Gunakan Obat
Berkeringat Rasa :Tidak/Ya*...
Haus Kemampuan BAB
Pengisian kapiler 3 :Mandiri/
detik Bantu
sebagian/tergantung*
Alat bantu:
Tidak/Ya*...

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

Mual Muntah Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Kembung Kontraktur Buram Kesemutan pada
Nafsu Makan : Fraktur .............
Berkurang/Tidak*............ Nyeri otot/tulang* Tak bisa melihat Kebas
....... Drop Foot Lokasi pada ..........................
Sulit Menelan ........... Alat bantu ........ Disorientasi
Disphagia Tremor Jenis ...... Parese
Bau Nafas ........ Visus ........ Halusinasi
Kerusakan gigi/gusi/ Malaise / fatique Disartria
lidah/ Atropi Fungsi pendengaran : Amnesia
Kekuatan otot .... Paralisis
geraham/rahang/palatu ............... Kurang jelas Refleks patologis
m* Postur tidak
Distensi Abdomen normal ................. Tuli Kejang : sifat
Bising RPS Atas : bebas/ .. lama ..
Usus: .......................... terbatas/ Alat bantu
Konstipasi kelemahan/ kelumpuhan frekwensi ....................................
Diare .......x/hr (kanan / kiri)* Tinnitus Fungsi Penciuman
Hemoroid, RPS Bawah Fungsi Perasa Mampu
grade .................. :bebas/terbatas/ Mampu Terganggu
Teraba Masa abdomen kelemahan/kelumpuhan Terganggu
....... (kanan / kiri)*
Stomatitis Berdiri : Mandiri/ Bantu Kulit
Warna............... sebagian/tergantung* Jaringan parut Memar Laserasi
Riwayat obat Berjalan : Mandiri/ Bantu Ulserasi Pus
pencahar......... sebagian/tergantung*
Bulae/lepuh Perdarahan bawah
Maag Alat Bantu :
Krustae
Tidak/Ya*..............
Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan
Konsistensi ..................... Nyeri :
warna.
...... Tidak/Ya*.......................
Decubitus: grade Lokasi ...
Diet Khusus: Tidur dan Istirahat
Tidak/Ya*............
Susah tidur
Kebiasaan makan-
Waktu tidur
minum :

Mandiri/ Bantu
Bantuan obat, ..
sebagian/
Tergantung*
Alergi
makanan/minuman :
Tidak/Ya*.........................
.........
Alat bantu :
Tidak/Ya*.........................
........
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-
Cemas Denial Interaksi dengan Gigi-Mulut kotor hari
Marah Keluarga : Mata kotor Kulit Mandi : Mandiri/ Bantu
Takut Putus asa Baik/ kotor sebagian/tergantung*
Depresi tehambat* ...................... Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/
Rendah diri Berkomunikasi : Hidung kotor Kuku Bantu
Menarik diri Lancar/ kotor sebagian/tergantung*
terhambat* ............... Telinga kotor Menyisir Rambut :
Agresif Perilaku
kekerasan Kegiatan sosial sehari- Rambut-Kepala kotor Mandiri/
hari : Bantu
Respon pasca trauma
sebagian/tergantung*
.....

Tidak mau melihat
.
bagian
tubuh yang rusak
 Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.

MENGETAHUI : NAMA PETUGAS :.., TANDATANGAN PETUGAS :

Nama Koordinator Tanggal/
Perkesmas Tandatangan

FORMAT 1
C
TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
No Register :
Nama KK :
Nama Individu yang bermasalah :

SEBELUM DIBINA
N Kriteria Tingkat Kemandirian
o Keluarga
I II III IV
1. Menerima petugas
(Perkesmas)
2. Menerima pelayanan
kesehatan sesuai rencana
keperawatan
3. Tahu dan dapat
mengungkapkan masalah
kesehatannya secara benar
4. Memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan
sesuai anjuran
5. Melakukan tindakan
keperawatan sederhana
sesuai anjuran
6. Melakukan tindakan
pencegahan secara aktif
7 Melakukan tindakan
peningkatan kesehatan
( promotif) secara aktif

SESUDAH DIBINA
N Kriteria Tingkat Kemandirian
o Keluarga
I II III IV
1. Menerima petugas
(Perkesmas)
2. Menerima pelayanan
kesehatan sesuai rencana
keperawatan
3. Tahu dan dapat
mengungkapkan masalah
kesehatannya secara benar
4. Memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan
 sesuai anjuran

5. Melakukan tindakan
keperawatan sederhana
sesuai anjuran
6. Melakukan tindakan
pencegahan secara aktif
7 Melakukan tindakan
peningkatan kesehatan
( promotif) secara aktif

Keterangan :
Beri tanggal dan bulan pada kolom saat penilaian
KM I : Tercapai Kriteria 1 2
KM II : Tercapai Kriteria 1 5
KM III : Tercapai Kriteria 1 6
KM IV : Tercapai Kriteria 1 7
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA FORMAT 2
Identitas Keluarga Alamat
Nama Kepala Keluarga : _______________________________
Desa : ___________RT/RW__________
Masalah Kesehatan : _______________________________ Nama
Petugas : _____________
Nama Penderita : _______________________________ Tandatangan Petugas : _____________
No.
Tangga Diagnosa
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan
l Keperawa
tan
1 2 3 4 5
02-02-2006

FORMAT IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA FORMAT 3

Identitas Keluarga Alamat
Nama Kepala Keluarga : _______________________________
Desa : ___________RT/RW__________
Masalah Kesehatan : _______________________________ Nama
Petugas : _____________
Nama Penderita : _______________________________ Tandatangan Petugas : _____________
 No.
Tangga Diagnosa
Implementasi Evaluasi
l Keperaw
atan
1 2 3 4
02-02-2006
 PENJAJAKAN
TAHAP I PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama Kelompok Alamat
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK
 No Nama J Tgl Pendidika Pekerjaa Agam Suk Keadaan TTV Status Gizi Riwayat Alat Pola Ket. Analisis
. K Lahir n n a u Umum TD N P S TB BB Konjungtiv Penyakit Bantu/ Olahraga Tidur Lain Masalah
a Protesa Kesehatan

LANJUTAN PENJAJAKAN
3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN TAHAP I
N Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi N Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
o Ada Tida o. Ada Tida
k k
A Fasilitas pelayanan kesehatanyang E Status ekonomi
tersedia untuk kelompok
1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber
pendanaan)
2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan
3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan
4. Klinik 4. Lainnya
1. Rumah Sakit
2. Lainnya
B Pelayanan kesehatan yang F Status sosial budaya spiritual
dimanfaatkan oleh kelompok
1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah
2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan

dengan penanggulangan
masalah kesehatan
 4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti,
arisan, dll)
5. Pelayanan kesehatan
6. Lainnya

C Fasilitas pendidikan G Komunikasi

1. Fasilitas pendidikan yang tersedia 1. Alat komunikasi yang digunakan
untuk kelompok dalam kelompok sehari-hari
a. Playgroup a. Telepon
b. TK b. Handphone
c. SD c. Faximile
d. SMP/ MTs d. Lainnya
e. SMA/ MA
f. Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya

2. Fasilitas pendidikan yang 2. Efektivitas proses komunikasi

dimanfaatkan untuk kelompok untuk antar anggota dalam kelompok
kegiatan penyuluhan kesehatan,
pembelajaran di kelompok, dll

D Lingkungan sekitar tempat tinggal H Fasilitas rekreasi yang tersedia

anggota kelompok untuk kelompok
1. Sumber air bersih 1. Taman
2. Dapur umum 2. Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya
J Kebiasaan / Perilaku dalam
kelompok
1. Pemeliharaan kebersihan diri

2. Pengelolaan makanan bersih

dan sehat

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan