Sunteți pe pagina 1din 8

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI: S.

DIAGNOSTIC: CHIST OVARIAN DREPT.

CULEGEREA DATELOR

Metode de culegere a datelor: interviul,observatia,palparea

Surse de informare: :Directe: pacienta


Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire, familia,alte documente
medicale

I. Date privind identitatea pacientului:


A. Date relativ stabile:
numele i prenumele:S.V
sexul:feminin
vrsta: 34
starea civil: cstorit
religia:ortodox
naionalitatea:romn
ocupaia: agent imobiliar
B. Date variabile:
domiciliul: Sibiu
condiii de via i de munc: bune
surse de susinere: familia,venituri persoanle
gusturi personale: fructe,
obiceiuri: 1-2 cni de cafea pe zi
mod de petrecere a timpului liber: lecturarea unei cri, ah,

II. Date privind starea de sntate anterioar:


A. Date antropometrice:
greutatea: 76
nlimea:1.70
grupul sanguin: AII

1
Rh-ul:+
B. Limite senzoriale:
alergii: nu prezint
proteze: nu prezint
acuitate vizual i auditiv: bune
somn: nelinitit
mobilitate: relativ bun
alimentaia: insuficient
eliminrile: polakiurie
C. Profilul psiho-social i cultural:
limba vorbit: romn
capaciti cognitive: relativ bune
stare de contien: prezent
capacitatea de comunicare:bun, comunic cu echipa medical, familia
acceptarea/neacceptarea rolului: accept rolul de pacient
starea psihic: relativ bun
probleme generate de raportul cu familia i anturajul: nu prezint
C. Antecedente heredocolaterale (familiale):
boli cronice: diabet zaharat, hTA
afeciuni mentale ale membrilor familiei: nu prezint
D. Antecedente personale:
fiziologice:
vaccinrile: ROR, Hepatita B,BCG,VPO etc
menarha: la 12 ani
caracteristicile ciclului menstrual: neregulat, 1 la 2 luni
nateri: 1
avorturi: 1 spontan
patologice:
boli ale copilriei: varicela, rujeola etc
boli anterioare: nu prezint
traumatisme/accidente: nu prezint
spitalizri: nu prezint
intervenii chirurgicale: nu prezint

2
III. Informaii legate de boala actual:
A. Motivul internrii:
semne i simptome:
metroragie;
- dismenoree;
- polakiurie;
- durere n fosa iliac dreapt;
- constipaie;
- tahipnee (24r/min);
- tahicardie (90b/min);
- anxietate;
- inapeten;
- insomnie;
parametrii vitali:
temperatura: 37,5 C
T.A.: 160/90 mmHg
Puls: 90 b min
Respiraia: 24 resp/min
Diureza: 1200 mml/zi
B. Istoricul afeciunii actuale: Pacienta se prezint n secia Obstetric-Ginecologie pentru
metroragie,dismenoree, polakiurie, durere n fosa iliac dreapt, constipaie, tahipnee (24r/min),
tahicardie (90b/min), anxietate, inapeten,insomnie.
n urma examenului ecografic de stabilete diagnosticul de ovar chistic drept.

C. Diagnosticul medical la internare: CHIST OVARIAN DREPT.

D. Data internrii: 12.05.2016

E. Examenul clinic pe aparate:


starea de contien: prezent

3
faciesul: crispat
tegumentele i mucoasele: normale
esut conjunctiv (adipos): normal
fanere: colorit normal
sistem ganglionar: nu se palpeaz
sistem muscular: moale
sistem osteo-articular: aparent integru, mobil
aparat respirator: normal
aparat cardiovascular: prezint tahicardie 90 b/min
aparat digestiv: normal, prezint constipaie
aparat urinar: prezint poliakurie
aparat genital: relativ in conditii normal, prezena unui chist pe ovarul drept

PLANUL DE NGRIJIRE

Obiective, intervenii, evaluare.

NEVOIA DATA, OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME EVALUARE


FUNDA- PROBLEMA I
MENTAL DELEGATE

1. A respira i a Alterarea Pacienta s nu AUTONOME: Dup 2 zile,


avea o buna ritmului cardiac i mai prezinte -nv pacienta s aib pacienta nu mai
circulaie a circulaiei. tahicardie n alimentaie bogat n fructe, prezint
termen de 2 zarzavaturi; tahicardie.
zile. -pacienta s reduc grsimile i P: 78 b/min
clorura de sodiu din alimentaie;
-asigur poziie antalgic;
-aplic tehnici de favorizare a
circulaiei: exerciii active,
pasive, masaje;
-observ, msor i notez n FO
pulsul;
-urmresc efectul
medicamentelor;
DELEGATE:
-administrez medicaia prescris
de medic: Propranolol 2 tb/zi

4
2. A bea i a Pacienta s se AUTONOME: Dup 2 zile
mnca Alterare nevoii de alimenteze -explorez gusturile i obiceiurile pacienta este
a se alimenta si corespunztor alimentare ale pacientei; echilibrat din
hidrata din cauza n termen de 2 -informez pacienta asupra punct de vedere
anxietii zile. importanei regimului alimentar alimentar i
manifestat prin n meninerea sntii; hidroelectrolitic
inapeten -fac bilanul lichidelor ingerate
i eliminate;
-servesc pacienta cu alimente la
o temperatur moderat, la ore
regulate i prezentate atrgtor;
inv pacienta categoriile de
alimente din ghidul alimentar i
echivalentele cantitative i
calitative ale principiilor
alimentare, n vederea nlocuirii
unui aliment cu altul; -asigur un
climat cald, confortabil;
DELEGATE:
-alimentez pacienta parenteral,
instituind perfuzii cu glucoz
5% i electrolizi
3. A elimina 1.Tulburare Pacienta s nu AUTONOME: Dup 2 zile,
menstrual. mai prezinte -asigur repausul la pat; pacienta nu mai
metroragie n -nv pacienta tehnici de prezint
termen de 3 relaxare; metroragie.
zile. -protejez patul cu muama i
alez;
-linitesc pacienta n legtur cu
problema ei;
-i explic scopul interveniilor
(examen genital, examenul
secreiei vaginale, examinri
radiologice);
DELEGATE:
-efectuez splturi vaginale cu
soluii antiseptice (dup ce s-a
recoltat secreie vaginal pentru
examen bacteriologic si
citologic);
-recoltez snge pentru examene
de laborator
-recoltez urin pentru examene
chimice i bacteriologice;
-la indicaia medicului
administrez:
Algocalmin 2f/zi, Metenamin 2
cp/zi, Aspirin 1 tb/zi,
Indometacin 2 sup/zi,
Fenobarbital 1 f/seara nainte de
culcare. Dup 2 zile
Pacienta s nu pacienta nu mai
2. Eliminare AUTONOME:
mai prezinte prezint

5
polakiurie n -fac zilnic bilanul hidric,
urinar termen de 2 msurnd cu contiinciozitate polakiurie.
insuficient zile. ingestia i excreia;
cantitativ i -asigur igiena corporal
calitativ. riguroas;
-schimb lenjeria de pat i de
corp ori de cte ori este nevoie;
-asigur o atmosfer cald,
raspund prompt i plin de
solicitudine la chemare;
-ncurajez pacienta s-i
exprime gndurile i
sentimentele n legtur cu
problema de dependen;
DELEGATE:
-corectez dezechilibrul hidric,
prin hidratarea sau reducerea
aportului de lichide i
electrolii, n funcie de
ionograma serica i urinar;
-corectez dezechilibrul acido-
bazic, n funcie de rezerva
alcalin, la indicaia medicului;
-recoltez urin pentru examene
chimice i bacteriologice;
-administrez antiseptic urinar
Metenamin 2cp/zi;
-recoltez snge pentru: HGB,
Creatinin, Glucoz, Lipide,
Trigliceride, Uree, WBC, ,
HCT, PLT, PCT,VSH;
-administrez n continuare
medicaia prescris de medic;
4. A se mica i Pacienta s AUTONOME: Dup 24 h,
a avea o bun Dificultate de a prezinte o -instalez pacienta n pat, pacienta
postur sta intr-o poziie postur respectnd poziiile anatomice prezint o
comfortabil din adecvat n ale diferitelor segmente ale postur
cauza durerii termen de 24 corpului; adecvat.
postoperatorii h. -folosesc utilajele auxiliare i de
confort, pentru meninerea
poziiei anatomice;
-schimb poziia pacientei la
interval de 2 ore;
-verific pielea n regiunile cu
proeminente osoase, o dat cu
schimbarea poziiei;
-masez punctele de presiune la
fiecare schimbare a poziiei;
-asigur igiena tegumentelor, a
lejeriei de pat i de corp;
5. A dormi i a Pacienta s nu AUTONOME: Dup 2 zile
se odihni Dificultatea de a mai prezinte -asigur condiii de mediu pacienta nu mai

6
insomnie n adecvate (camera aerisit, prezint
se odihni din termen de 2 temperatur adecvat, insomnie.
cauza durerii zile. semiobscuritate);
manifestat prin -nv pacienta s practice
insomnie,nelinite tehnici de relaxare, exerciii
respiratorii cteva minute
nainte de culcare;
-ofer pacientei o can cu lapte
cald nainte de culcare, o baie
cald;
DELEGATE:
-administrez tratamentul
medicamentos:
Algocalmin 2f/zi, Aspirin 1
tb/zi, Fenobarbital 1 f /seara
nainte de culcare;
14. A nva Lips de Pacienta s AUTONOME: Pacienta a
cum s-i cunotine acumuleze noi -explorez nivelul de cunotine acumulat noi
pstreze insuficiente. cunotine. al bolnavei privind boala, cunotine
modul de manifestare, msurile despre boal.
sntatea
preventive i curative, modul de
participare la intervenii i la
procesul de recuperare;
-identific manifestrile de
dependen, sursele lor de
dificultate, interaciunile lor cu
alte nevoi;
-stimulez dorina de cunoatere;
-informez bolnava asupra
propriei responsabiliti privind
sntatea;
-verific dac bolnava a neles
corect mesajul transmis i dac
i-a nsuit noile cunotine;

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externrii: 10.06.2016


Starea la externare: Pacienta se interneaz pentru metroragie, dismenoree, polakiurie, durere n
fosa iliac dreapt, constipaie, tahipnee (24r/min), tahicardie (90b/min), anxietate, inapeten,
insomnie.
n urma tratamentului i a repausului la pat simptomatologia se remite, evoluia este favorabil
i se decide externarea.
Se externeaz afebril, stare general bun, T.A. n limite normale.

7
Bilanul autonomiei:
Pacienta :
- este echilibrat alimentar;
- a acumulat noi cunotine;
- prezint un somn odihnitor cantitativ i calitativ.
Pacienta nu mai prezint:
- metroragie;
- polakiurie;
- constipaie;
- durere;
-anxietate;

Recomandri la externare:
Se recomand:
-evitarea eforturilor fizice
-evitarea frigului
-tratament conform reetei
-control la medicul specialist la 10 zile dup externare.

S-ar putea să vă placă și