Sunteți pe pagina 1din 28

MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

OTITA MEDIE CRONIC


SUPURAT LA ADULT
Protocol clinic naional

Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 28.11.2008, proces verbal nr. 5.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 468 din 10.12.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Otita medie cronic supurat la adult

Elaborat de colectivul de autori:


Ion Ababii Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Vladimir Popa Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Sergiu Vetricean Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ion Antohi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Andrei Antohi IMSP Spitalul Clinic Republican
Svetlana Caterev IMSP Spitalul Clinic Republican
Aliona Portrescu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Natalia Golovin Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Maria Mereacre IMSP Spitalul Clinic Republican
Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Recenzeni oficiali:
Alexandru Sandul Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Evaluarea i Acreditare n Sntate

Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu


Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I

Tiprit T-PAR SRL, 2008.


Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4

PREFA...................................................................................................................................................................... 4

A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 4
A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4
A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4
A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 4
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5
A.5.Data elaborrii protocolului................................................................................................................................ 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului......... 5
A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6
A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 7

B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 8
B.1. Nivel de asisten medical primar.................................................................................................................. 8
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu.................................................................................. 9
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc........................................................................................................ 10

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT....................................................................................................................... 12
C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu OMCS.............................................................................. 12

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR.................................................. 13


C.2.1. Clasificarea OMCS........................................................................................................................................ 13
C.2.2. Etiologia OMCS ........................................................................................................................................... 13
C.2.3. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 13
C.2.4. Profilaxia OMCS........................................................................................................................................... 14
C.2.5. Conduita pacientului cu OMCS.................................................................................................................... 14
C.2.5.1. Anamneza............................................................................................................................................... 14
C.2.5.2. Manifestrile clinice i examenul obiectiv............................................................................................ 15
C.2.5.3. Investigaiile paraclinice....................................................................................................................... 15
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 17
C.2.5.5. Criteriile de spitalizare.......................................................................................................................... 17
C.2.5.6. Tratamentul . ......................................................................................................................................... 17
C.2.5.6.1. Tratamentul conservator................................................................................................................ 18
C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical.................................................................................................................. 19
C.2.5.6.2.1. Etapa preoperatorie............................................................................................................... 19
C.2.5.6.2.2. Intervenia chirurgical......................................................................................................... 19
C.2.5.6.2.3. Etapa postoperatorie.............................................................................................................. 20
C.2.5.7. Supravegherea pacienilor ................................................................................................................... 20
C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) . ........................................................................................ 20

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA


PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 21
D.1.Instituiile de asisten medical primar.......................................................................................................... 21
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu............................................................. 21
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de chirurgie ale spitalelor raionale (paturi ORL),
secii de ORL municipale/republicane............................................................................................................. 22

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 23

ANEXE........................................................................................................................................................................ 25
Anexa 1. Informaie pentru pacientul cu otit medie cronic supurat................................................................... 25

BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 26

3
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


ALT alaninaminotransferaz
AST aspartataminotransferaz
CIO complicaii intracraniene otogene
COM complicaii otomastoidiene
ECS epitimpanit cronic supurat
EPMT evidare petromastoidian total
i.m. intramuscular
OMCS otit medie cronic supurat
RMN rezonan magnetic nuclear
TC tomografie computerizat
USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Otorinolaringologie a Universitii de
Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i ai Centrului Otorinilaringologie al IMSP
SCR n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i
administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
otita medie cronic supurat i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La
recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Otita medie cronic supurat la adult


Exemple de diagnostic clinic:
1. Epitimpanit cronic supurat, polip obturator al conductului auditiv extern.
2. Mezotimpanit cronic supurat (n acutizare sau n remisiune stabil).

A.2. Codul bolii (CIM 10):


H66.1 Otita medie cronic tubo-timpanic supurat.
H66.2 Otita medie cronic atico-antral supurat.
H66.3 Alte otite cronice supurate.
H66.4 Otita medie supurat, fr precizare.
H66.9 Otita medie nespecificat.

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative (otorinolaringologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i otorinolaringologi);

4
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

seciile de chirurgie (paturi ORL) ale spitalelor raionale (otorinolaringologi);


seciile de otorinolaringologie ale spitalelor municipale i republicane (otorinolaringologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


1. A facilita procesul de stabilire a diagnosticului precoce a OMCS.
2. A spori calitatea tratamentului i a supravegherii pacienilor cu OMCS.
3. A reduce numrul de complicaii postoperatorii precoce i tardive la pacienii operai de
OMCS.
4. A reduce mortalitatea prin OMCS

A.5. Data elaborrii protocolului: iulie 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: iulie 2010

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor


care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Dr. Ion Ababii, Academician AM, ef catedr Otorinolaringologie,
doctor habilitat n medicin, profesor Rector al USMF Nicolae Testemianu
universitar
Dr. Vladimir Popa, doctor habilitat n ef Clinic Otorinolaringologie,
medicin, profesor universitar USMF Nicolae Testemianu
Dr. Sergiu Vetricean, doctor n ef Centrul Otorinolaringologie al IMSP SCR,
medicin, confereniar universitar Specialist principal n otorinolaringologie al MS.
Dr. Ion Antohi, doctor n medicin, catedra Otorinolaringologie,
confereniar universitar USMF Nicolae Testemianu
Dr. Andrei Antohi, doctor n medicin medic, Centrul Otorinolaringologie al IMSP SCR
Svetlana Caterev, economist ef seciei Planificare IMSP SCR
Dr. Aliona Portarescu, medic rezident catedr Otorinolaringologie,
USMF Nicolae Testemianu
Dr. Natalia Golovin, medic rezident catedr Otorinolaringologie,
USMF Nicolae Testemianu
Maria Mereacre asistent medical, Centrul Otorinolaringologie al IMSP
SCR
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar
de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare

5
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Persoana responsabil -
Denumirea instituiei
semntura
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu

Asociaia tiinifico-Practic a Otorinolaringologilor din RM

Asociaia Medicilor de Familie din Republica Moldova


Comisia Republican tiinifico-Metodic de profil
Otorinolaringologie i Oftalmologie

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al MS RM

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Otit medie cronic supurat: proces inflamator cronic localizat n sistemul urechii medii care se
manifest prin triada semnelor clinice: secreiile mucopurulente sau purulente din urechea afectat,
prezena defectului (perforaiei) membranei timpanice i scderea funciei auditive.
Mezotimpanit cronic supurat (OMCS, forma simpl): form de otit medie cronic supurat
cu o evoluie clinic benign.
Epitimpanita cronic supurat (OMCS, forma propriu-zis): form de otit medie cronic
supurat cu o evoluie clinic nefavorabil, cu osteit i cu destruciune osoas local, cu riscul de
dezvoltare a complicaiilor otomastoidiene i intracraniene otogene.
Perforaia membranei timpanice: defect al timpanului cauzat de un proces distructiv. Localizarea,
forma i dimensiunile perforaiei depind de forma OMCS.
Hipoacuzia: scderea funciei auditive cauzat de patologia sistemului de transmisiune sau de
percepie a sunetelor.
Colesteatom i granulaii: esuturi patologice, caracteristice pentru OMCS, forma propriu-zis.
Persoanele adulte: cele cu o vrst egal sau mai mare de 18 ani.
Screening: examinarea populaiei cu scop de evideniere a unei patologii anumite.
Screening-ul otitei medii cronice supurate: evidenierea persoanelor cu diferite forme de otit
medie cronic supurat prin examinarea unui numr mare de persoane.
Maladie a urechii operate la pacieni dup EPMT: schimbri morfopatologice n ureche dup
efectuarea interveniei chirurgicale radicale n OMCS.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.

6
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic


Conform datelor din literatura contemporan, cca 1,5%4% din populaia globului
pmntesc sufer de diferite forme ale otitei medii cronice supurate [4, 10, 15]. n Republica
Moldova prevalena general prin bolile urechii i ale apofizei mastoidiene a constituit, n anul
2006, 104,3 la 10 000 de locuitori. n pofida acestui fapt, studiul realizat n anul 1995 a artat c
aproximativ 1,92% din populaie suferea de aceast patologie [15]. Dup datele statistice prezentate
de IMSP Spitalul Clinic Republican, ponderea pacienilor cu mezotimpanit cronic supurat este
de 65%-67%; cu epitimpanita cronic supurat de 26%-31%, iar 2%-7% dintre pacieni dezvolt
maladia urechii operate dup EPMT, din numrul total de OMCS.

7
8
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar a Riscul de dezvoltare a OMCS sporete la persoane cu: Obligatoriu:
OMCS patologii acute ale urechii medii, patologie rinosinuzal Depistarea persoanelor din grupul de risc n
i imunodeficien dobndit [9]. dezvoltarea OMCS i recomandarea consultaiei
medicului ORL.
Tratamentul maladiilor cronice care pot cauza
dezvoltarea OMCS.
1.1. Profilaxia secundar Obligatoriu:
a OMCS (profilaxia Tratamentul afeciunilor virale acute, inclusiv
acutizrilor) i a cilor respiratorii superioare, la pacienii cu
OMCS.
Indicarea tratamentului chirurgical pacienilor cu
OMCS n acutizare.
2. Diagnosticul
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

2.1. Suspectarea OMCS Diagnosticarea precoce a OMCS permite iniierea Obligatoriu:


la timp a tratamentului adecvat i reducerea ratei de Anamneza (caseta 4).
Algoritmul C.1.1
complicaii [8, 9, 16]. Examenul obiectiv general i local (tabelele 2, 3).
Consultaia obligatorie a medicului ORL.
Recomandabil:
Examenul de laborator: hemoleucograma.
Investigaiile necesare pentru pregtirea
preoperatorie (tabelul 4).
2.2. ndreptarea pentru Obligatoriu:
spitalizare Pacienii cu suspecii la complicaii otomastoidiene
i mastoidiene (caseta 5).
I II III
3. Supravegherea provizorie Va permite depistarea semnelor de progresie a infeciei Obligatoriu:
[8, 9, 16]. Dispensarizarea se va face n colaborare cu medicul
ORL (caseta 12).
Internarea pacientului n spital n caz de acutizri
sau de complicaii.

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu


Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar a Riscul de dezvoltare a OMCS crete la persoanele cu: Obligatoriu:
OMCS patologii acute ale urechii medii, patologie rinosinuzal Tratamentul adecvat al pacienilor cu OMA.
i imunodificien dobndit [9]. Sanarea nasului i a sinusurilor paranazale,
inclusiv i prin metode invazive.
1.2. Profilaxia secundar Obligatoriu:
a OMCS (profilaxia Sanarea nasului i a sinusurilor paranazale, inclu-
acutizrilor) siv i prin metode invazive la pacienii cu OMCS.
Indicarea tratamentului chirurgical pacienilor cu
OMCS n acutizare.
1. Diagnosticul formelor clinice
2.1. Confirmarea prezenei Diagnosticarea precoce a OMCS permite iniierea Obligatoriu:
OMCS tratamentului adecvat i reducerea ratei de complicaii Anamneza (caseta 4).
[8, 9, 16]. Examenele obiectiv general i local (tabelele 2, 3).
Algoritmul C.1.1
Examenul de laborator: hemoleucograma.
Radiografia oaselor temporale dup Schiiller.
Investigaiile necesare pentru pregtirea preopera-
torie (pentru tratamentul chirurgical) (tabelul 4).
Diagnosticul diferenial (tabelul 5).

9
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
10
I II III
Recomandabil:
Examenul bacteriologic al secreiei auriculare
(tabelul 4).
Consultaia altor specialiti.
2.1. Spitalizarea pacienilor Obligatoriu:
Pacienii cu suspecie la complicaii
otomastoidiene i mastoidiene.
Pentru tratament chirurgical planic (caseta 5).
2. Tratamentul n condiii de ambulatoriu
2.1. Tratamentul
2.1.Tratamentul conservator Tratamentul conservator se indic pacienilor cu Obligatoriu:
contraindicaii pentru tratamentul chirurgical sau n caz Tratamentele general i local (caseta 6; figura 2).
de refuz la acest tip de tratament [1, 2, 8, 9].
3. Supravegherea Va permite depistarea semnelor de progresie a infeciei Obligatoriu:
[8, 9, 16]. Dispensarizarea se va face n colaborare cu
medicul ORL (caseta 12).
Internarea pacientului n spital n caz de acutizri
sau de complicaii.
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc


Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Diagnosticul
2.1. Confirmarea prezenei Diagnosticarea precoce a OMCS permite iniierea Obligatoriu:
OMCS la timp a tratamentului adecvat i reducerea ratei de Anamneza (caseta 4).
complicaii [8, 9, 16]. Examenele obiectiv general i local (tabelele 2, 3).
Examenul de laborator: hemoleucograma.
Radiografia oaselor temporale dup Schiiller.
I II III
Investigaiile necesare pentru pregtirea preopera-
torie (pentru tratamentul chirurgical) (tabelul 4).
Diagnosticul diferenial (tabelul 5).
Examenul bacteriologic al secreiei auriculare
(tabelul 4).
Recomandabil:
Consultaia altor specialiti.
TC i RMN (tabelul 4).
1.2. Selectarea metodei de Obligatoriu:
tratament: conservator versus Evaluarea indicaiilor pentru tratamentele
chirurgical conservator i chirurgical (casetele 6, 7).
Algoritmul C.1.1
2. Tratamentul
2.1.Tratamentul conservator Tratamentul conservator se indic pacienilor cu Obligatoriu:
contraindicaii pentru tratamentul chirurgical sau n caz Tratamentele general i local (caseta 6; figura 2).
de refuz de la acest tip de tratament [1, 2, 8, 9].
2.2. Tratamentul chirurgical Este tratamentul de baz al OMCS [1, 4, 8, 9, 16]. Pregtirea preoperatorie (caseta 8).
Intervenia chirurgical (caseta 9).
Conduita postoperatorie (caseta 10).
3. Externarea, nivel Eliberarea extrasului cu indicaii pentru medicul
primar de tratament i de de familie:
supraveghere
Diagnosticul exact detaliat.
Rezultatele investigaiilor efectuate.
Tratamentul efectuat.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Recomandri pentru medicul de familie i pentru
medicul subordonare a ORL (caseta 11).

11
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.1.C.1.
ALGORITMII DE CONDUIT
ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu OMCS
C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu OMCS

Nivelul de asisten me- Supravegherea pacienilor


dical primar cu OMCS

Nivelul de asisten me-


dical specializat de
ambulatoriu (ORL) Investigaiile necesare
(clinice i paraclinice)

Stabilirea diagnosticului
OMCS Consultaiile altor
specialiti

Nivelul de asisten
medical spitaliceasc
(seciile ORL ale spitale-
lor municipale i republi-
cane)

Tratamentul adecvat

Conservator Chirurgical

12

12
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea OMCS
C.2.1. Clasificarea OMCS
Figura 1. Clasificarea otitei medii cronice supurate [3]
Figura 1. Clasificarea otitei medii cronice supurate [3]

Otit medie cronic supurat

Mezotimpanit cronic Epitimpanita cronic Otit medie cronic su-


supurat (OMCS, forma supurat (OMCS, forma purat stare dup EPMT
simpl) propriu-zis)

Mezotimpanit cronic n
remisiune stabil

C.2.2. Etiologia OMCS [7, 11]


C.2.2.
Caseta Etiologia
1. Agenii OMCS
etiologici [7, 11] OMA
n dezvoltarea
Caseta 1. Agenii
Ageni etiologici n dezvoltarea OMA
microbieni:
Streptococcus
Ageni microbieni: pneumoniae.
Anaerobi. pneumoniae.
Streptococcus
Haemophilus influenzae.
Anaerobi.
Branhamella
Haemophilus catarralis.
influenzae.
Staphylococcus aureus.
Branhamella catarralis.
Virusuri.
Staphylococcus aureus.
Ciuperci.
Virusuri.
Clamidii.
Ciuperci.
Not: Agenii microbieni cauzeaz aproximativ 95% din OMCS.
Clamidii.
C.2.3.
Not: Agenii Factorii
microbieni de risc
cauzeaz [9, 11] 95% din OMCS.
aproximativ
Caseta 2. Factorii de risc n dezvoltarea OMCS
C.2.3. Factorii de risc [9, 11]
Obstrucia nazal.
Caseta 2. Factoriipatologice
Schimbrile de risc n dezvoltarea OMCS
dup otita medie acut.
Infecia de vecintate - rinitele, faringitele, sinuzitele, vegetaiile adenoide.
Obstrucia nazal.
Procesele alergice.
Schimbrile patologice dup otita medie acut.
Predispoziia ereditar.
Infecia de vecintate rinitele, faringitele, sinuzitele, vegetaiile adenoide.
Imunodeficiena dobndit.
Procesele alergice.
Predispoziia ereditar.
Imunodeficiena dobndit.

13 13
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.2.4. Profilaxia OMCS


Tabelul 1. Profilaxia OMCS [11,15,16]
Profilaxia primar Profilaxia secundar (recurentelor)
Tratamentul adecvat al otitelor acute Tratamentul chirurgical
Restabilirea respiraiei nazale adecvate Reabilitarea anatomic i funcional a
Sanarea nasului i a sinusurilor paranazale urechii medii prin metodele cofochirurgicale
Stimularea imunitii generale la persoane- n caz c pacientul refuz tratamentul
le cu factori de risc n dezvoltarea OMCS chirurgical, se recomand tratamentul
conservator adecvat la otorinolaringolog

C.2.5. Conduita pacientului cu OMCS


Caseta 3. Paii obligatorii n conduita copilului cu OMCS [8, 9]
1. Stabilirea prezenei OMCS.
2. Determinarea formei clinice de OMCS i a gradului de activitate a procesului inflamator
(acutizare, remisiune);
3. Evaluarea riscului sau a prezenei de complicaii otomastoidiene i intracraniene otogene.
4. Determinarea gradului de hipoacuzie ( I, II, III, IV).
5. Stabilirea patologiilor asociate.
6. Tratamentul OMCS i al complicaiilor.
7. Supravegherea pacientului cu OMCS.

C.2.5.1. Anamneza
Caseta 4. Anamneza pacienilor cu OMCS [8, 9]
Durata bolii
Acuzele:
otoree
hipoacuzie
cefalee
vertij
acufene
greuri
vom
febr
frisoane
alte acuze
Tratamentul antecedent (conservator, chirurgical ) i rezultatele lui
Patologiile asociate
Factorii personali, familiali i de mediu

14
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.2.5.2. Manifestrile clinice i examenul obiectiv


Tabelul 2. Semnele clinice ale OMCS [1, 2, 10, 15]
Forma OMCS Semnele clinice
Otoreea
Mezotimpanita cronic Perforaia timpanului n pars tensa;
Hipoacuzia de transmitere
Otoreea
Perforaia timpanului n pars flacida
Granulaia i colesteatomul
Epitimpanita cronic
Hipoacuzia de transmitere sau mixt
Vertijul, greurile, voma
Cefaleea
Otoreea
Lipsa membranei timpanice
Prezena cavitii mastoidiene
OMCS stare dup EPMT
Hipoacuzia de transmitere sau mixt
Vertijul, greurile, voma (se nregistreaz rar)
Cefaleea (se nregistreaz rar)

Tabelul 3. Metodele de investigaii ale pacienilor cu OMCS


Examenul organelor ORL examinarea organelor ORL dup scheme
tradiionale, cu utilizarea metodelor disponibile n
condiiile instituiei medicale date
Examenul funciei auditive examenul funciei auditive, cu o voce optit i
conversat, cu diapazoane
audiometria tonal
impedancemetrie
Examenul funciei de echilibru examinarea nistagmului spontan (direcia,
amplitudinea)
examinarea nistagmului presor (prin proba presorie)
examinarea funciei de echilibru n poziia Romberg
mersul direct i lateral

C.2.5.3. Investigaiile paraclinice


Tabelul 4. Investigaii paraclinice n OMCS [1, 2, 10, 15]
Nivel de acordare a asistenei
Semnele sugestive pentru medicale
Investigaiile paraclinice
OMCS Nivel Nivel Nivel de
AMP consultativ staionar
Otoscopia secreie patologic n
conductul auditiv extern
perforaia membranei
O O O
timpanice
esuturile patologice
(granulaie, colesteatom)

15
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

Hemoleucograma leucocitoza moderat


R O O
mrirea VSH
Examenul bacteriologic al se va depista agentul
secreiei din conductul auditiv patologic
extern se va determina
sensibilitatea agentului R O
patologic la preparatele
antibacteriene
(antimicotice)
Investigaiile necesare pentru
pregtirea preoperatorie
Coagularea sngelui:
timpul de coagulare,
timpul de sngerare,
numrul de trombocite,
testul protrombinic, timpul
de recalcificare activat,
R O O
fibrinogenul.
Testele biochimice:
proteina total, ureea,
creatinina, ASAT, ALAT.
Hemoleucograma
Sumarul urinei
Grupul sangvin i Rh-
factorul etc.
Examenele histologic i
citologic (material colectat O
intraoperatoriu)
Radiografia oaselor temporale
O O
dup Schiiller
TC i RMN R
Consultaia specialitilor
internist
neurolog
neurochirurg R R
oftalmolog etc.
(la pacienii cu patologii
concomitente sau asociate)
Not: O obligatoriu; R recomandabil.

16
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial


Tabelul 5. Diagnosticul diferenial al mezotimpanitei i epitimpanitei cronice supurate [1, 2, 8,
9, 10, 15]
Particularitile
Mezotimpanita cronic supurat Epitimpanita cronic supurat
caracteristice
Preponderent poriunile medie Poriunea superioar a csuei
i inferioar ale csuei tim- timpanice (epitimpanita) sau
panice, celulele mastoidiene, afectarea total a csuei timpa-
Localizarea i
mezo- i hipotimpanite. nice (timpanita total).
caracteristica
Procesul este superficial, cu Este afectat mucoasa, stratul
procesului patologic
implicarea mucoasei sistemului submucos i esutul osos. Este
urechii medii. caracteristic osteita i osteodes-
truciunea.
De form rotund sau oval, Cu localizarea n pars flacida,
Perforaia localizat n pars tensa a tim- marginal, defect total sau subto-
panului. tal (n caz de timpanit total).
Caracter mucopurulent, fr De caracter purulent, cu aspect
Secreiile patologice
miros. hemoragic i cu un miros fetid.
Hipoacuzia De obicei, de transmisiune. Mai frecvent hipoacuzie mixt.
Modificrile Edem i ngroarea mucoasei. Este caracteristic proces distruc-
patomorfologice tiv, prezena granulaiilor i a
locale meselor de colesteatom.
Benign, cu perioade de remi- Malign, cu pericol de dezvolta-
Evoluia clinic
siune. re a complicaiilor.
Modificrile Voalarea i sclerozarea siste- Sunt caracteristice modificri de
radiologice mului de celule mastoidiene. osteodestruciune.
Prognostic Favorabil. Nefavorabil (rezervat).

C.2.5.5. Criteriile de spitalizare


Caseta 5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu otit medie cronic supurat
Acutizarea procesului inflamator n urechea medie.
Complicaiile otomastoidiene (mastoidit, paralizia nervului facial, labirintit etc.).
Complicaiile intracraniene otogene.
Manifestri de maladie a urechii operate la pacieni, dup EPMT.

C.2.5.6. Tratamentul [1, 2, 4, 8, 9, 16]


Tactica tratamentului OMCS este determinat de:
1. Forma OMCS.
2. Gradul de activitate a procesului patologic.
3. Schimbrile morfopatologice locale.
4. Starea organismului (vrsta, prezena maladiilor asociate).
5. Prezena complicaiilor.
6. Afectarea funciilor auditive i de echilibru.
7. Cultura sanitar a pacientului i accesibilitatea asistenei medicale specializate (otorinolarin-
gologice).

17
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.2.5.6.1. Tratamentul conservator


Caseta 6. Indicaii pentru tratamentul conservator la pacienii cu OMCS
Pacieni cu contraindicaii absolute pentru tratamentul chirurgical (cu patologii somatice
grave).
Pacieni care categoric refuz intervenia chirurgical din motive personale.
Pacieni cu mezotimpanite cronice supurate, n etapa de pregtire pentru intervenia
cofochirurgical (numai atunci cnd, pe fundalul tratamentului, se determin o dinamic i
o remisiune stabil).

Figura 2. Schema tratamentului conservator

1. Toaleta conductului auditiv


intern:
aspiraie
lavaj

*
2. Tratamentul medicamentos local
cu utilizarea de:
antibiotice* (conform
antibioticogramei)
OTIT MEDIE
corticosteroizi
enzime proteolitice CRONIC SUPURAT

3. Anemizarea pituitarei nasului cu


scop de ameliorare a permeabilitii
tubei auditive

4. Fizioterapia

Not*: Tratamentul local cu antibiotice se efectueaz dup examenul microbiologic al secreiei


din urechea afectat, n conformitate cu sensibilitatea florei microbiene la anumite preparate.
Se recomand introducerea sub presiune n urechea afectat a compoziiei: antibiotic, corticosteroid
i enzime proteolitice.

18
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical


Atenie: La majoritatea pacienilor cu OMCS este indicat tratamentul chirurgical (de sanare sau
cofochirurgical).

Caseta 7. Indicaii pentru tratamentul chirurgical


Acutizarea procesului inflamator n sistemul urechii medii.
Granulaiile i colesteatomul.
Complicaiile otomastoidiene i intracraniene.
Remisiunea stabil timpanoplastie.
Manifestrile de maladie a urechii operate la pacieni, dup EPMT.

C.2.5.6.2.1. Etapa preoperatorie


Scopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru intervenia chirurgical.

Caseta 8. Pregtirea preoperatorie


1. Examenul ORL, inclusiv otoscopia pneumatic, otomicroscopia.
2. Examenul audiologic, inclusiv audiometria, impedansmetria (la necesitate, nregistrarea
potenialelor acustice evocate ale trunchiului cerebral, nregistrarea emisiunii otoacustice).
3. Examinarea obligatorie (examenul general al sngelui, timpul de coagulare, timpul de
sngerare, numrul de trombocite, testul protrombinic, timpul de recalcificare activat,
fibrinogenul, sumarul urinei).
4. n caz de anestezie general (testele biochimice: proteina total, ureea, creatinina, ASAT,
ALAT, sumarul, ECG).

C.2.5.6.2.2. Intervenia chirurgical


Caseta 9. Metodele interveniei chirurgicale la pacienii cu OMCS, n funcie de formele clinice
Mezotimpanit
Evidarea petromastoidian parial cu antrodrenaj:
antromastoidotomia cu antrodrenaj;
antroaditotomia;
antroaticotomia;
Not: n caz de mezotimpanita cronic, n remisiunea stabil se efectueaz o variant de
timpanoplastie.
Epitimpanit
Evidarea petromastoidian parial cu antrodrenaj:
antroaticotomia.
Evidarea petromastoidian total (operaia radical).
OMCS, starea dup EPMT, n caz de maladie a urechii operate

19
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.2.5.6.2.3. Etapa postoperatorie


Caseta 10. Conduita postoperatorie
Se exclude efortul fizic pn la 7 zile.
Examenul obiectiv zilnic.
Antibioticoterapie cu preparatele antibacteriene, cu un spectru larg de aciune: cefalosporine
I-IV (ex. Cefazolin 1,0 de 2-3 ori/24 de ore, i.m., Cefuroximul 1,0 de 2 ori/24 de ore,
i.m., Cefotaxim 1,0 de 2 ori/24 de ore, i.m., Cefepim 1,0 de 2 ori/24 de ore, i.v. etc.,
conform antibioticogramei); durata tratamentului 5-7 zile.
Preparate antihistaminice: sol. Difenhidramin 1% 1 ml de 2 ori n zi, i.m.
Preparate analgezice: sol. Metamizol 50% 2 ml de 1-2 ori n zi, i.m. (n caz de sindrom
algic).
Anemizarea pituitarei nasului prin administrarea medicamentelor cu o aciune vasoconstrictoare
(Nafazolin, Xilometazolin etc.).
Local: pansamente i aspiraia coninutului din antrodrenaj.

Caseta 11. Criterii de externare


Desuturarea plgii.
Lipsa complicaiilor anestezice i chirurgicale postoperatorii.
Lipsa tulburrilor labirintice.
Starea general satisfctoare i status localis relativ satisfctor

C.2.5.7. Supravegherea pacienilor [8, 9, 16]


Caseta 12. Supravegherea pacienilor cu OMCS
Pacienii cu OMCS sunt supravegheai de ctre otorinolaringolog n colaborare cu medicul de
familie la locul de trai (inclusiv, pacienii dup interveniile chirurgicale la ureche).
Schema de supraveghere i de investigare va fi ntocmit de ctre otorinolaringolog, individual,
pentru fiecare pacient n funcie de evoluia bolii i de maladiile concomitente.
Controlul profilactic se recomand a fi efectuat nu mai rar dect o dat la 6 luni.

C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) [8, 9, 14, 15]


Caseta 13. Complicaiile OMCS
Complicaiile otomastoidiene:
Mastoidita (inclusiv i formele exteriorizate).
Paralizia nervului facial.
Labirintita.
Complicaiile intracraniene:
Abcesul extra-i subdural.
Tromboflebita sinusului venos lateral, cu septicemie i cu septicopiemie otogen.
Meningita.
Abcesul cerebral.
Abcesul cerebelos.

20
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
medic de familie;
asistenta medicului de familie;
medic de laborator;
laborant cu studii medii.
Aparate, utilaj:
D.1. Instituiile de instrumente pentru examenul ORL;
asisten medical otoscop;
laborator clinic i bacteriologic standard.
primar Medicamente:
Cefalosporine (ex. Cefazolin, Cefuroxim, Cefotaxim,
Cefepim etc.).
Preparate antihistaminice.
Preparate vasoconstrictoare (Nafazolin, Xilometazolin
etc.).
Picturi antibacteriene fr aciune ototoxic.
Personal:
medic de familie;
pediatru;
ORL-ist;
asistenta medicului de familie;
asistenta pediatrului;
asistenta medicului ORL;
medic de laborator;
laborant cu studii medii.
D.2. Instituiile/
Aparate, utilaj:
seciile de asisten
medical specializat de instrumente pentru examenul ORL;
pneumootoscop;
ambulatoriu audiometru;
impedancemetru;
laborator clinic i bacteriologic standard.
Medicamente:
Cefalosporine (Cefazolin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim
etc.).
Preparate antihistaminice (sol. Difenhidramina 1% etc.).
Preparate vasoconstrictoare (Nafazolin, Xilometazolin etc.).

21
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

Personal:
medic ORL;
neurolog, neurochirurg, oftalmolog (consultani);
anesteziolog;
asistente medicale;
audiometrist;
medic de laborator;
laborani cu studii medii.
D.3. Instituiile de Aparate, utilaj:
asisten medical
instrumente pentru examenul ORL;
spitaliceasc: seciile de pneumootoscop;
chirurgie ale spitalelor otomicroscop pentru examinarea urechii;
raionale (paturi instrumentar pentru otochirurgie;
ORL), secii de ORL audiometru;
municipale/republicane impedancemetru;
laborator clinic i bacteriologic standard.
Medicamente:
Cefalosporine (Cefazolin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim
etc.).
Preparate antipiretice (Paracetamol etc.).
Preparate analgezice (sol. Metamizol 50% etc.).
Preparate antihistaminice (sol. Difenhidramin 1% etc.).
Preparate vasoconstrictoare (Nafazolin, Xilometazolin etc.).

22
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Nr. Metoda de calcul a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
1. A facilita procesul 1.1. Proporia pacienilor diagnosti- Numrul de pacieni diagnosticai cu Numrul total de persoane din gru-
de stabilire a cai cu OMCS, pe parcursul unui an OMCS, pe parcursul ultimului an x pul de risc n dezvoltarea OMCS, de
diagnosticului precoce 100 pe lista medicului de familie, pe par-
al OMCS cursul ultimului an.
2. A spori calitatea 2.1. Proporia pacienilor cu OMCS, Numrul de pacieni cu OMCS, crora Numrul total de pacieni cu OMCS
tratamentului i crora li s-a efectuat tratament chi- li s-a efectuat tratament chirurgical, pe care se afl la evidena medicului
a supravegherii rurgical, pe parcursul unui an parcursul ultimului an x 100 specialist i a medicului de familie,
pacienilor cu OMCS pe parcursul ultimului an
2.2. Proporia pacienilor cu OMCS, Numrul de pacieni cu OMCS, crora Numrul total de pacieni cu OMCS,
crora li s-a efectuat tratament chi- li s-a efectuat tratament chirurgical re- crora li s-a efectuat tratament chi-
rurgical repetat, pe parcursul unui an petat, pe parcursul ultimului an x 100 rurgical, pe parcursul ultimul an
2.3. Proporia pacienilor cu OMCS, Numrul de pacieni cu OMCS, crora Numrul total de pacieni cu OMCS,
crora li s-a efectuat tratament cofo- li s-a efectuat tratament cofochirurgi- care se afl la evidena medicului
chirurgical (timpanoplastia), pe par- cal (timpanoplastia), pe parcursul ulti- specialist i a medicului de familie,
cursul unui an mului an x 100 pe parcursul ultimului an
2.4. Proporia pacienilor cu OMCS, Numrul de pacieni cu OMCS, supra- Numrul total de pacieni cu OMCS,
supravegheai conform recomand- vegheai conform recomandrilor din care se afl la evidena medicului
rilor din protocolul clinic naional protocolul clinic naional Otita medie specialist i a medicului de familie,
Otita medie cronic supurat la cronic supurat la adult, pe parcur- pe parcursul ultimului an
adult, pe parcursul unui an sul ultimului an x 100

23
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
24
Nr. Metoda de calcul a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
3. A reduce numrul 3.1. Proporia pacienilor operai Numrul de pacieni operai pentru Numrul total de pacieni operai
de complicaii pentru OMCS care au dezvoltat OMCS care au dezvoltat complicaii pentru OMCS, pe parcursul ultimu-
postoperatorii precoce complicaii postoperatorii precoce i postoperatorii precoce i tardive, pe lui an.
i tardive la pacienii tardive, pe parcursul unui an parcursul ultimului an x 100
operai pentru OMCS 3.2. Proporia pacienilor cu OMCS Numrul de pacieni cu OMCS, care Numrul total de pacieni cu OMCS
care au dezvoltat complicaii oto- au dezvoltat complicaii otomastoidie- care se afl la evidena medicului
mastoidiene i intracraniene otoge- ne i intracraniene otogene, pe parcur- specialist i a medicului de familie,
ne, pe parcursul unui an sul ultimului an x 100 pe parcursul ultimului an
4. A reduce mortalitatea 4.1. Rata mortalitii prin OMCS, pe Numrul de decese prin OMCS, pe Numrul total de pacieni cu OMCS
prin OMCS parcursul unui an parcursul ultimului an x 100 care se afl la evidena medicului
specialist i a medicului de familie,
pe parcursul ultimului an
4.2. Rata mortalitii prin OMCS, pe Numrul de decese prin OMCS, pe Numrul total de pacieni cu OMCS
parcursul unui an parcursul ultimului an x 100 care au dezvoltat complicaii oto-
mastoidiene i intracraniene otoge-
ne, pe parcursul unui an
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

ANEXE

Anexa 1. Informaie pentru pacientul cu otit medie cronic supurat


(Ghid pentru pacieni)
Otita medie cronic supurat constituie o patologie destul de rspndit. Dup datele prezentate
de organizaia Mondial a Sntii 2%-4% din populaia globului pmntesc sufer de patologia
dat.
Prin termenul otita medie cronic supurat se subnelege inflamaia cronic supurat a mucoasei
i a structurilor osoase ale urechii medii. Cauza patologiei este infecia care ptrunde n urechea
medie (cel mai frecvent prin tuba auditiv).
Simptomele principale ale otitei medii cronice supurate sunt:
Eliminrile purulente din ureche mai mult de 2 luni.
Scderea auzului, zgomote n ureche.
Prezena perforaiei (defectului) membranei timpanice.
Aceast patologie este periculoas prin complicaiile sale (meningita, abces cerebral). De aceea
toi bolnavii cu otit medie cronic supurat trebuie s fie tratai de ctre otorinolaringolog.
Metoda de baz n tratamentul otitei medii cronice supurate este cea chirurgical sanarea infeciei
cronice supurate n urechea medie. Dac n rezultatul interveniei chirurgicale eliminrile purulente
din ureche au disprut, poate fi efectuat operaia pentru ameliorarea auzului.
Tratamentul conservator se aplic numai n cazul n care bolnavul are contraindicaii pentru
tratament chirurgical sau refuz de la aceast intervenie.
Profilaxia otitei medii cronice supurate const n tratamentul precoce i adecvat al otitei acute
medii supurate, sanarea cavitii nazale i a sinusurilor paranazale, imunostimulare.

25
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. Adamia M. V. Sanation surgery in chronic suppurative Mesotympanitis. Folia
otorhinolaryngologie et Pathologiae Respiratory. 2001; 7: 45.
2. Bance M. R. Topical treatment for otorheae: issues and Controversies. Otolaryngology
2005; II: 52-55.
3. Clasificatorul internaional al maladiilor X.
4. Hannley M. T., Denneny J. C., Holzer S. S. Use of ototopical antibiotics in treating 3 common
ear diseases. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 2000 jun; 122 (6 ): 934-40 (MedLine).
5. Ibekwe A. O., Shareef Z., Benayam A. Anaerobes and fungi in chronic suppurative otitis
media. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1997 Aug; 106 (8): 649-52 (MedLine).
6. Indudharan R., Haq J. A., Aiyar S. Antibiotics in chronic suppurative otitis media: a
bacteriologic study. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1999 May; 108 (5): 440-5 (MedLine).
7. Ababii I., Popa Vl. Otorinolaringologie pentru medici de familie, Chiinu, 2002: 203-207.
8. National Guideline Clearinghouse. Otitis media with effusion. American Academy of
Family Physicians. Medical Specialty SocietyAmerican Academy of Otolaryngology.
Head and Neck Surgery Foundation. Medical Specialty Society American Academy of
Pediatrics. Medical Specialty Society. 2004 May. 18 p. NGC:0035561.
9. National Guideline Clearinghouse. Otitis media. University of Michigan Health System.
Academic Institution. 1997 Nov (revised 2007 Jul). 12 p. NGC:0060322.
10. Pavio P., Peter S. R. Middle ear, chronic suppurative otitis, medical treatment.American
journal of ENT 2006. N. 13.
11. Roland P. S., Parry D. A., Stroman D. W. Microbiology of acute otitis media with
tympanostomy tubes. Otolaryngol. Head. and Neck. Surg., 2005 Oct; 133 (4):585-95
(MedLine).
12. Roland P. S., Dohar J. E., Lanier B. J. et al: Topical ciprofloxacin dexamethasone otic
suspension is superior to ofloxacin otic solution in the treatement of granulation tissue in
children with acute otitis media with otorrhea through tympanostomy tubes. Otolaryngol.
Head. Neck. Surg., 2004 Jun; 130(6): 736-41 (MedLine).
13. Seven H., Coskun B. U., Calis A. B. et al. Intracranial abscesses associated with chronic
suppurative otitis media. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2005 oct; 262 (10): 847-51
(MedLine).
14. Wang P. C., Nadol J. B. Jr., Merchant S. Validation of outcomes survey for adults with
chronic suppurative otitis media. Ann. Oto. Rhinol. Laryngol., 2000 Mar; 109 (3): 249-54
(MedLine).
15. . ., . ., . ., . ., . ., . .
, 1995; I: 25-32.
16. . ., . .
- .
1999; III, 31-32.

1
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5089&nbr=003556&string=otitis+AND+media
2
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11685&nbr=006032&string=otitis+AND+media

26
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

27
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

28