URGENCIAS EN

TIROIDOLOGÍA

Dr. Ricardo V. García-Mayor

y
Servicio de Endocrinología, Diabetes, Nutrición y
Metabolismo. Hospital Universitario de Vigo.
Vigo 4 de diciembre de 2009
ETIOLOGIA
O OG

•Tiroiditis aguda supurativa

•Tormenta tiroidea
•Coma mixedematoso
 TIROIDITIS AGUDA SUPURADA

Epidemiología: Entidad muy rara.

Etiopatogenia: Invasión de la glándula tiroides por bacterias principalmente

por cocos gram
p g positivo(Staphylococcus
p ( p y aureaus,, Streptococcus
p pyogenes,
py g ,
mas raramente salmonella, E. Coli.

Factores predisponentes: anomalías anatómicas como persistencia del

seno piriforme o inmunosupresión
inmunosupresión.

Clínica: dolor local que se puede irradiar al oído o mandíbula y reacción

inflamatoria de los tejidos adyacentes. Fiebre, deterioro del estado general,
disfagia y disfonía. Hipertiroidismo transitorio
 DIAGNOSTICO

Analítica general: leucocitosis, con desviación a la izquierda y

PURADA

elevación de reactantes de fase aguda

GUDA SUP

Gammagrafia: hipocaptación área “fría”

DITIS AG

Ecografia: hipoecogenicidad difusa e irregular

TIROID

PAAF: obligatoria para el diagnostico bacteriológico

 Iniciar con antibióticos de amplio espectro por vía sistémica:
amoxicilina-clavulanico, cloxacilina, piperaciclina, tazobactam,
luego ajustar según el estudio bacteriológico
bacteriológico.
PURADA
GUDA SUP

Tratamiento sintomático del hipertiroidismo:

p betabloqueantes
q
DITIS AG

adrenergicos
TIROID

Evolución: Mortalidad 10%

TORMENTA TIROIDEA
TORMENTA TIROIDEA (TT):
( )
DEFINICIÓN

Aumento agudo en la intensidad de los

síntomas del Hipertiroidismo que
ocasiona complicaciones hemodinámicas
y metabólicas. Cursando con disfunción
multiorgánica o exitus.
exitus

Jiang YZ et al. Chest 2000; 118: 877-879.

 TT: FACTORES DESENCADENATES

Cirugía mayor en general Sobrecarga aguda de iodo

Mala adherencia al
tratamiento antitiroideo
 GENERALES:
Hiperpirexia (39
(39-41
41 ºC)
C)

ENDOCRINOLOGICAS:
Hipertiroidismo severo

CARDIOVASCULARES:
T
Taquicardia
i di >140/min,
140/ i
Insuficiencia cardiaca.
MANIFESTACIONES
CLINICAS HEPÁTICAS:
Á
Ictericia

NEUROLÓGICAS:
Agitación, delirio, psicosis,
estupor o coma.
coma

DIGESTIVAS:
Nausea, vómito, diarrea.
TT: Diagnosis criteria (Burch-Wartofsky score)

Thermoregulatory dysfunction Cardiovascular dysfunction

Temperature(ºC): Tachycardia (beats/min.)
35-35
35 35.99
99 5 99-109
99 109 5
36-36.9 10 110-119 10
37-37.9 15 120-129 15
38 38 9
38-38.9 20 130 139
130-139 20
39-39.9 25 ≥ 140 25
≥ 40 30

Central Nervous System Effect Congestive Heart Failure

Mild ((agitation)
g ) 10 Mild (p
(pedal edema)) 5
Moderate (delirium, Moderate (basilar rales) 10
psychosis, extreme letargy) 20 Severe (pulmonar edema) 15
Severe (seizure, coma) 30 Atrial fibrillation 10
 TT: CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Gastrointestinal-hepatic dysfunction
Moderate (diarrhea, nausea/vomiting,
abdominal
bd i l pain)i ) 10
Severe (unexplained jaundice) 20

Precipitating history
Negative 0
Positive 10

A score of 45 or more is highly suggestive of thyroid storm

A score of 25-44 supports the diagnosis
A score below 25 makes thyroid storm unlikely
 TT: TRATAMIENTO

INESPECIFICOS ESPECIFICOS
„ Aporte de líquidos „ Betabloquenates
„ Aumento de la diuresis adrenergicos
d i
(diuréticos) „ Antitiroideos
„ Digitalicos a dosis altas
„ Contrastes
C t t yodados d d
„ Investigación y
„ Soluciones de yodo
tratamiento de las
infecciones
f „ Glucocorticoides
Gl d
„ Tratamiento agresivo de
la hiperpirexia
 TT: TRATAMIENTO

BLOQUEANTES ADRENERGICOS:
Propanolol IV 1 Mg. / min.
Propanolol oral o por SNG 60-80 Mg./ 4 horas
Esmolol IV 250-500 μg/Kg., seguido de 50-100 μg /Kg./min.

ANTITIROIDEOS:
Metimazol oral o SNG,
SNG 30 Mg./6
Mg /6 HORAS

CONTRASTES YODADOS:
Ácido Ipanoico 0.5-1 gr./día
Una hora después de los
antitiroideos
 TT: TRATAMIENTO

YODO:
L
Lugol
l 10 gotas/
t / 8 horas
h
Yoduro sódico IV 0.5-1 gr./12 horas

GLUCOCORTICOIDES:
Hidrocortisona 100 Mg./8 horas

CIRUGÍA
 TT: MORTALIDAD

„ LLa mortalidad
t lid d se asocia
i a fallo
f ll cardiovascular
di l o
pulmonar
‰ La mejoría í de
d lol métodos
é d terapéuticos
é en
especial en medicina intensiva han reducido la
mo talidad que
mortalidad q e es alrededor
al ededo del 15% de los
pacientes.

Reichmann I, et al. Chirurg 2001; 72: 402-407

 TT: TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO EN LA FASE
AGUDA
BASES
„ El t
tratamiento
t i t con antitiroideos
titi id y yodo
d fracasan
f en controlar
t l ell
hipertiroidismo, especialmente el inducido por yodo.(Köbberling J &
Hintze G. Internist 1983).

„ En pacientes jóvenes con hipertiroidismo, pero sin tormenta

tiroidea, la combinación de : ac. ipanoico+ beta bloquentes+
glucocorticoides, inducen eutiroidismo en poco tiempo. (Baeza A et
al.
l Clin
Cli Endocrinol
E d i l 1991)

„ La tirodectomia total o casi total, incluso sin preparación previa se

ha sugerido como tratamiento de la tormenta tiroidea inducida por
yodo (Hintze G et al. Chirrug 1985.Weber C et al. Exp Clin
Endocrinol Diabetes 1999. Köbberling J et al. Klin Wochenschrift
1985).)
COMA MIXEDEMATOSO
 COMA MIXEDEMATOSO:
DEFINICIÓN
„ Forma severa d
F de hi
hipotiroidismo
ti idi que cursa con alteración
lt ió
del estado mental e hipotermia.
„ Es una urgencia
E i médica
édi con mortalidad
t lid d alta
lt (Hylander
(H l d &
Resenquist, Acta Endocrinol 1985; 180:65-69).
„ El diagnostico
di i ded presunción
ió y ell tratamiento
i rápidos
á id son
esenciales en su evolución.
„ Se presentan ell casos de
d hipotiroidismo
h d primario y
secundario.
 FACTORES
C O S PRECIPITANTES
C S

„ Infecciones

„ Infarto de miocardio

„ Exposición al frió

„ Administración de sedantes sobre todo narcóticos

 PRESENTACIÓN CLÍNICA

•Alteración del estado de conciencia

•Hipotermia
p
•Hipotensión
•Bradicardia
•Hiponatremia

•Hipoglucemia
•Hipoventilación
 DIAGNOSTICO

„ Se basa en la historia clínica, examen físico y la

exclusión de otras causa de coma

„ El tratamiento debe iniciarse antes de esperar los

resultados de las pruebas hormonales.
 MIENTO
O Hormonas tiroideas: L-tiroxina, T3

Medidas de soporte
p general
g
RATAM
TR

Tratamiento de las patologías

asociadas sobre todo infecciones
 TRATAMIENTO HORMONAL

•L-tiroxina:
L tiroxina: 400 500 μgr IV de inicio
400-500
continuar con 100 μgr IV/VO diariamente

•Triiodotironina: 5-20 μgr/8horas

•Hidrocortisona: 100 mg IV/8 horas

CO C US O S
CONCLUSIONES

„ Todas las entidades tienen baja frecuencia de

presentación
„ Su pronostico se asocia al estado previo del
paciente y al diagnostico temprano del cuadro
„ Deben ser tratados en unidades de cuidados
i t
intensivos
i
„ No existe un protocolo de tratamiento que se
base en la experiencia