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La rparation du ligament crois antrieur du genou est lune des interventions les plus
pratiqus en chirurgie du sport. Laugmentation de lactivit sportive des Franais ces 30
dernires annes, majore lexposition aux traumatismes et notamment du genou. La frquence
des lsions du LCA aux Etats-Unis est de 250 000 LCA par an. En France, 35000 ruptures du
LCA ont t opres en 2007. La frquence des ruptures du LCA varie selon les pays de 70
85 ruptures du LCA pour 100 000 habitants. De nombreuses techniques chirurgicales sont
possibles pour rparer le ligament crois antrieur. Depuis une vingtaine d'annes, du fait
d'une meilleure connaissance smiologique des laxits du genou, les chirurgiens orthopdistes
ont amlior leur technique de chirurgie ligamentaire.
Actuellement, la majorit des chirurgiens utilise le tendon rotulien ou les tendons ischio-
jambiers. Mais dautres greffes sont utilises : le fascia-lata, les tendons ischio-jambiers en
greffe courte, le tendon quadricipital et les allogreffes. La meilleure connaissance de
lanatomie du LCA a permis de dvelopper des techniques de rparation double faisceaux
mais aussi unifasciculaire pour les ruptures partielles du faisceau antromdial et
postrolatral. Enfin, la chirurgie assiste par ordinateur est une aide technique la
ligamentoplastie.
Nous allons aborder successivement les diffrentes techniques chirurgicales actuelles de
ligamentoplastie.
Introduction :
Les premires rparations ligamentaires par suture directe du ligament crois rompu ont
montr un taux dchec proche de 100%. Le ligament crois antrieur est le seul ligament de
lorganisme totalement intra articulaire, il est peu vascularis ceci explique en partie les
checs de ces rparations. Il reste encore quelques indications de rparation directe dans les
lsions du LCA par arrachement des pines tibiales avec fragment osseux, pour qui une
rparation chirurgicale prcoce donne de bons rsultats.
Cest rsultats ont pouss les chirurgiens trouver des techniques de rparation ligamentaire
par greffe tendineuse. De trs nombreuses techniques ont vu le jour et leurs indications
respectives se sont progressivement prcises.
Depuis une vingtaine d'annes, du fait d'une meilleure connaissance smiologique des laxits
du genou, les chirurgiens orthopdistes ont amlior leur technique de chirurgie ligamentaire.
Dabord ciel ouvert, la chirurgie ligamentaire est devenue tout arthroscopique permettant un
meilleur contrle du positionnement de la greffe et le traitement plus efficace des lsions
mniscales ou cartilagineuses associes. En 2006, selon les chiffres de lHAS, 34 550
ligamentoplasties taient ralises en France, 15% taient encore ralises ciel ouvert. Au
dbut de la chirurgie ligamentaire, la majorit des chirurgiens utilisait le tendon rotulien. Puis
dautres greffes ont t utilises : le fascia-lata, les tendons ischio-jambiers, le tendon
quadricipital et les allogreffes. La meilleure connaissance de lanatomie du LCA a permis de
dvelopper des techniques de rparation double faisceaux mais aussi unifasciculaire pour les
ruptures partielles du faisceau antromdial et postrolatral.
Enfin, la chirurgie assiste par ordinateur est une aide technique la ligamentoplastie.
Nous allons aborder, les diffrentes techniques chirurgicales actuelles de ligamentoplastie.
Le patient est install en dcubitus dorsal le genou en flexion environ 70. Dans un premier
temps, une arthroscopie du genou permet de faire le bilan lsionnel du genou : vacuation de
lhmarthrose, examen des mnisques la recherche dune rupture ou dune dsinsertion,
examen du cartilage articulaire. Puis on prlve la greffe la face externe de la cuisse et du
genou par une incision cutane longitudinale dune longueur de 10 15 cm de hauteur.
Incision du fascia lata, le transplant doit avoir 4 cm de largeur sa partie proximale et 1 cm
sa partie distale sur le tubercule de Gerdy sur lequel il reste insr. La bandelette de fascia lata
prleve est tubulise (Fig. 2). Prparation du tunnel fmoral : le point de pntration est
repr 1 cm en arrire du LLE au niveau de petits vaisseaux priosts avec lutilisation de
mche de diamtre diffrent jusqu 6 mm. Le point de sortie correspond la surface
postrieure dinsertion condylienne du LCA. Puis on prpare le tunnel tibial laide dun
viseur spcifique: le point de sortie dans le genou se fait la hauteur du pied du LCA natif. Le
transplant est alors pass grce un fil tracteur dans le tunnel fmoral puis travers le tunnel
tibial. Puis on fixe la greffe dans le tunnel tibial par mise en place dune vis rsorbable
dinterfrence et agrafage du transplant sur la tubrosit tibiale interne. Enfin mise en place
dune vis dinterfrence dans le tunnel fmoral (Fig. 3)
Fig. 3 : passage de la greffe travers
les tunnels et fixation par vis.
Le principe de lopration est de rparer le ligament crois antrieur (LCA) rompu par une
autogreffe os tendon os prleve sur le tendon rotulien. Lintervention est ralise sous
anesthsie locorgionale ou gnrale avec un garrot pneumatique la racine du membre.
Incision de 5 8 cm sur le devant du genou. Prlvement du 1/3 central du tendon rotulien,
avec une baguette osseuse chaque extrmit (Fig. 4). Prparation et calibrage de la greffe : il
faut que la greffe mesure environ 10 cm de long et 9 10 mm de diamtre. Forage des tunnels
sous contrle arthroscopique laide de deux viseurs spcifiques. Les diamtres des tunnels
osseux sont de 9 et 10 mm pour permettre le passage de la greffe au niveau du tibia et du
fmur. Positionnement de la greffe, sous contrle arthroscopique, avec fixation de la greffe
par deux vis rsorbables ou mtalliques (titane). Contrle sous arthroscopie du bon
positionnement de la greffe et de labsence de conflit dans lchancrure.
Fig. 4 : Prlvement de la baguette osseuse os-tendon-os du kenneth-jones
Les soins post-operatoires : la douleur postopratoire est contrle par une anesthsie
locorgionale (bloc crural), ralise par lanesthsiste et/ou par des mdications analgsiques
et anti-inflammatoires. La rducation est entreprise ds le lendemain de lintervention (lever
et marche avec attelle type Zimmer et cannes anglaises, rveil musculaire et mobilisation de la
rotule) Travail de rcupration de lextension complte, mobilisation douce en flexion et
rveil musculaire des muscles de la cuisse.
La rducation est entreprise par un kinsithrapeute
Fig. 5 : Passage de la greffe et fixation par vis
http://youtu.be/Wq-cKFJu8Dc
Les tendons droit interne et demi tendineux sont fins (3 4mm de diamtre) et long (environ
25 cm). Ils sont la terminaison de deux muscles ischio-jambiers se terminant sur la patte doie,
ils sont palpables la face interne de la jambe. Lintervention chirurgicale se ralise
totalement sous arthroscopie.
Le prlvement du DIDT seffectue par une courte incision de 2 cm environ la face interne
du tibia, prlvement par un stripper du tendon droit-interne et demi-tendineux (en
totalit). Ces deux tendons sont fins mais trs rsistants. Ils sont plis en deux pour obtenir
une greffe de LCA de 4 faisceaux ou 4 brins dont le diamtre en moyenne est de 7 9 mm, la
longueur moyenne est de 12cm (Fig. 6). Larthroscopie est ralise par deux petites incisions
de 5 mm de part et dautre de la rotule, elles permettent de passer la camra et les instruments
pour raliser la ligamentoplastie. Le premier temps opratoire est lexploration du genou:
tape indispensable de la chirurgie, elle permet de raliser un bilan lsionnel complet des
lments nobles du genou (mnisques, cartilages, autres ligaments ) On traite si ncessaire
ces lsions priphriques puis on ralise la ligamentoplastie du LCA. Les tunnels osseux sont
percs dans le tibia et le fmur afin de placer la greffe (DIDT) lintrieur du genou, au
niveau de lancien ligament. On utilise des viseurs spcifiques sous arthroscopie, avec mise en
place de broches guides qui guideront la mche
Le principe de cette technique est le mme que le KJ ou DIDT, seul le type de greffe change.
La rparation du ligament crois par le tendon quadricipital est rarement utilise de premire
intention bien que possible. Le plus souvent, il sagit de rintervention pour chec ou re-
rupture dune ligamentoplastie. Le prlvement de la greffe est ralis par une incision de 6
8 cm verticale sus-rotulienne ou par deux courtes incisions horizontale, lune sus-rotulienne et
lautre 8 cm au dessus. Il faut prendre un pav osseux rotulien et ne pas prlever le tendon
crural afin de ne pas fragiliser le tendon quadricipital. Lintervention est ensuite ralise sous
arthroscopie de faon classique et la greffe est fixe par les vis, agrafe ou broches.
La rducation nest pas spcifique mais est proche de celle dune ligamentoplastie de type
KJ.
Lutilisation dallogreffe (greffe de banque dorgane) nest pas autorise en France. Quelques
quipes franaises ont ralis des ligamentoplasties de reprise utilisant des allogreffes de type
tendon tibial postrieur ou tendon dachille. Il ny a pas de spcificit technique li aux
allogreffes. La seule diffrence est labsence de prlvement avec des suites immdiates plus
simples et aucune morbidit lie la prise de greffe. En revanche, lintgration de la greffe est
plus longue, cela ncessite de rallonger les dlais de reprise sportive. Aux Etats Unis, une
grande majorit des ligamentoplasties de premire intention sont ralises avec des
allogreffes.
http://www.youtube.com/watch?v=g9i2xG1RAew
Lintervention est ralise sous arthroscopie : deux petites incisions de 5 mm de part et dautre
de la rotule permettent de passer la camra et les instruments pour raliser la ligamentoplastie.
La prparation de lchancrure permet le nettoyage de la face axiale du condyle latral et de
bien visualiser la rgion over the top afin de dlimiter le cadran 9-12h pour un genou droit
et 12-15h pour un genou gauche. Le tunnel fmoral est perc sous contrle arthroscopique de
dehors en dedans avec un viseur fmoral spcifique. Le genou est 90 de flexion. La
tunnelisation sur broche au diamtre 4,5 mm est ralise l'aide du foret 4,5 mm. La logette
fmorale est alors creuse laide dune tarire ailettes spcifiques. L'arthroscope vient
contrler le creusement rtrograde manuel. Le tunnel tibial est ralis selon le mme principe.
Des fils tracteurs sont passs de dehors en dedans dans les tunnels fmoraux et tibiaux. La
greffe est ensuite tracte sur ses bandelettes et vient se positionner automatiquement dans la
logette fmorale et tibiale. La greffe est fixe par deux vis mtalliques titanes.
Des tudes dynamiques en laboratoire ont montr que la reconstruction monofaisceau du LCA
ntait pas en mesure de corriger la laxit rotatoire cre par la section du LCA. La rparation
isole du ligament crois antrieur permet elle de contrler la laxit rotatoire et le ressaut ?
Il existe deux solutions thrapeutiques pour limiter la laxit rotatoire induite par la rupture du
LCA : la tnodse du fascia lata TFL ou (Lemaire) associe la reconstruction intra-
articulaire du LCA et la plastie double faisceau qui cherche reproduire lanatomie normale
du LCA.
La tnodse latrale du fascia lata diminue le ressaut rotatoire en contrlant la rotation
interne du plateau latral. Cela diminue la laxit du compartiment latral et protge le
transplant pendant la phase de ligamentisation . Les rsultats montrent un meilleur contrle
du ressaut rotatoire dans les plasties du LCA associes au TFL.
La rupture isole du ligament crois antrieur (LCA) est la lsion ligamentaire la plus
frquente du genou. Cette rupture est complte ou partielle. Le diagnostic clinique dune
rupture complte du LCA est bien codifi ainsi que laspect radiologique. En revanche, la
description clinique dune rupture partielle du LCA est plus difficile, ainsi que laspect
radiologique et le traitement. Le LCA comporte deux faisceaux principaux : l'antro-mdial
(AM) et le postro-latral (PL). Ils ont tous les deux un rle important dans le verrouillage du
genou. Le faisceau AM est dit isomtrique , c'est--dire quil reste tendu que le genou soit
en extension ou en flexion, il est utile au contrle de la translation antrieure du tibia sous le
fmur, le genou en flexion ou en extension. Le faisceau postro-latral, est moins
isomtrique cest--dire quil est tendu en extension mais dtendu en flexion, il est utile au
contrle de la translation antrieure du tibia sous le fmur, le genou en extension. Son
orientation oblique permet un meilleur contrle des rotations.
La position du genou au moment du traumatisme pourrait expliquer une lsion prfrentielle
de l'un des deux faisceaux. Thoriquement, une rupture du faisceau AM devrait aboutir une
laxit en flexion, un genou stable en extension et l'absence d'anomalie clinique de rotation.
partielles du ligament crois antrieure est difficile. Elle ncessite une parfaite connaissance
de lanatomie ligamentaire (position du faisceau antro-mdial ou postro-latral) et une
maitrise de la technique chirurgicale. Le taux de rparation des ruptures partielles du LCA
varie de 15 25 % selon les quipes. Le plus souvent, une greffe au DIDT est utilise (2
tendons). La technique de greffe courte utilisant uniquement un ischiojambier semble tre
plus anatomique pour ces ruptures partielles. Il faut utiliser dans ce cas le demi tendineux
pour le faisceau AM et le droit interne pour le faisceau PL. Quelques quipes utilisent le
tendon rotulien pour ces ruptures partielles.
Les dbuts de la ligamentoplastie du genou assiste par ordinateur datent des annes 90. Les
checs de la ligamentoplasties le plus souvent lis aux mauvais positionnements des tunnels
ont pousses les quipes la chirurgie ligamentaire assiste par ordinateur. En chirurgie
conventionnelle arthroscopique, le bon positionnement des tunnels dans le genou dpend de
lexprience du chirurgien et des viseurs spcifique utilis. La plupart du temps, ces viseurs
sont utiliss de manire indpendante au niveau fmoral et tibial, en positionnant les tunnels
linsertion native du LCA. Le but de la chirurgie assiste par ordinateur est daider le
chirurgien positionner les deux tunnels en respectant lanatomie du genou et lisomtrie du
ligament (absence dallongement de la greffe en flexion/extension). La vise des deux tunnels
nest plus indpendante.
La technique assiste par ordinateur ncessite une camra binoculaire infrarouge, des
capteurs fixs sur le tibia et le fmur, des instruments spcifiques avec capteurs (palpeurs,
viseurs tibial et fmoral) La camra infrarouge situe et suit les capteurs dans l'espace.
Avant de raliser l'intervention, il faut raliser la calibration des instruments en les
positionnant devant la camra infrarouge qui pourra ainsi les reconnatre durant tout le
droulement de l'intervention. Puis les deux capteurs rigides fmoral et tibial sont fixs dans
le fmur et dans le tibia du patient. Ils vont tre suivis par la camra infrarouge qui localisera
donc l'emplacement respectif du fmur et du tibia durant l'intervention.
Le reprage des points anatomiques est ralis soit par reconstruction pralable du genou au
scanner 3D soit par la mthode de Bone Morphing (systme qui produit un modle en 3D de
l'articulation aprs avoir enregistr numriquement une srie de points la surface de l'os).
Par des mouvements de flexion/extension passive du genou et des manuvres de tiroir du
genou, l'ordinateur enregistre lanatomie dynamique du genou. A partir de toutes les donnes
numrises, on peut slectionner l'emplacement idal des tunnels osseux fmoraux et tibiaux
afin d'optimiser le placement intra-articulaire de la greffe et son isomtrie. Cette technique
peut tre utilise avec toutes les greffes et fixations qui existent et est ralis sous
arthroscopie.
Les diffrentes expriences tendent montrer que grce cette technique, nous amliorons le
placement de la greffe, en limitant les conflits avec lchancrure intercondylienne et les faces
axiales des condyles. Il y a galement une meilleure estimation de lisomtrie de la greffe.
En revanche, aucune tude na pu montrer une amlioration significative des rsultats des
ligamentoplasties assistes par ordinateur.
Discussion :
En ralit, chaque technique a ses avantages et inconvnients, toutes les tudes montrent des
rsultats quivalents. La cl du succs nest pas au choix du transplant mais au bon
positionnement de la greffe : 2/3 des checs de ligamentoplastie sont secondaires un
mauvais positionnement des tunnels. La mise en tension initiale et surtout la fixation primaire
stable et solide dans le temps est essentiel.
Conclusion :
http://www.chirurgiedusport.com/---ligamentoplastie-du-lca-les-techniques-
actuelles--didt-kj-dt4-tls-macintosh-au-fascia-lata-tendon-quadricipital-double-
faisceau-lemaire-rupture-partielle-navigation-allogreffe-f-4-c-2336-sc-16-a-
760193.html