Cap.
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Tratamiento rehabilitador
de los procesos traumticos
del miembro inferior
Las lesiones traumticas del miembro infe-
rior son muy variadas y frecuentes. La gran
mayora de ellas se benefician de medidas
rehabilitadoras para acortar el tiempo de
curacin, facilitar la reincorporacin a sus
actividades habituales o reducir sus secuelas.
En atencin primaria es muy importante
conocer cmo reeducar la marcha (multitud
de lesiones de los miembros inferiores precisan
inmovilizacin o decbitos prolongados) y
como evitar la atrofia del cudriceps.
La fractura de cadera es la patologa ms
prevalente, exigiendo una mayor atencin
en los centros de salud. Muchas de estas
fracturas pueden beneficiarse de pautas de
tratamiento domiciliario.
Reeducacin de la marcha
en traumatologa
En el transcurso del tratamiento de las
lesiones traumticas de los miembros infe-
riores, la reeducacin de la marcha conlleva
varias fases o etapas sucesivas:
1. Verticalizacin
La verticalizacin es una etapa que puede
causar problemas cuando el paciente ha
estado largo tiempo encamado ya que,
durante las primeras semanas de decbito,
se produce una desadaptacin cardiovas-
cular, cuya rapidez de instauracin e inten-
sidad son variables de un individuo a otro.
Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Seccin 22 Captulo 242
M.A. Peir, F. Santonja
Para evitar las hipotensiones causantes de lipo-
timias es obligatorio iniciar la reeducacin con
la sedentacin, sirviendo como fase intermedia.
La bipedestacin debe iniciarse al desapa-
recer totalmente las sensaciones vertiginosas
en sedentacin y tras comprobar la adecuada
presin arterial (ausencia de hipotensin).
2. Reinicio del apoyo
El reinicio del apoyo debe ser autorizado por
el cirujano o el mdico rehabilitador en caso
de fracturas que afecten a los huesos de
carga o que hayan requerido tratamiento
quirrgico. Los medios utilizados en unidades
especializadas para iniciar el apoyo son el
plano inclinado, las paralelas o la marcha
en piscina teraputica, permitiendo dosificar
de manera eficaz la carga que se va a realizar.
Es muy frecuente, en la prctica ambula-
toria, iniciar el apoyo con el andador, que
est indicado en traumatizados seniles o
muy dbiles que no pueden emplear ayudas
de marcha ms mviles o cuando coexistan
problemas de psicomotricidad. Su uso propor-
ciona una gran seguridad ya que, adems de
un buen equilibrio, aporta una mayor tran-
quilidad psicolgica.
Entre los andadores existen mltiples modelos
en el mercado; los hay articulados o fjos,
con ruedas o conteras (recubiertas por tacos
de goma). El material utilizado suele ser el
aluminio por su bajo peso.
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Seccin 22:
Procedimientos de traumatologa, ortopedia, rehabilitacin y medicina del deporte en medicina de familia
3. Marcha en carga con ayuda
de bastones
Existen diversos modelos pero el ms utilizado
lo constituyen los bastones de apoyo cubital,
tambin denominados bastones de apoyo ante-
braquial, bastones del antebrazo o bastones
ingleses. Constan de las siguientes partes:
Abrazadera del antebrazo: debe situarse
a 5 cm por debajo del olcranon. Puede
ser rgida o semirrgida y ms o menos
envolvente.
Segmento del antebrazo: ha de estar incli-
nado hacia atrs unos 20-30 respecto a
la caa.
Empuadura: debe quedar situada a nivel
del trocnter mayor. Suele tener depre-
siones para que los dedos se agarren bien
al realizar la presa.
Caa: es metlica y regulable en altura,
con sistema telescpico a tornillo o botn
con muelle.
Conteras: generalmente de caucho, son
anchas y cncavas para permitir una buena
fijacin al suelo. Las conteras pequeas,
duras y convexas, no son recomendables
ya que resbalan, pudiendo resultar peli-
grosas.
Previo al uso de los bastones, hay que ajus-
tarlos a su correcta medida (fig. 1). La marcha
con bastones ingleses puede realizarse con
dos o con uno solo. Dentro de la primera
modalidad se pueden distinguir dos formas:
Apoyo-contacto
Es interesante para devolver al paciente el
automatismo de la marcha. En este tipo de
marcha el pie toma contacto con el suelo
en el momento de la marcha, pero no se
produce un apoyo real, ya que el zapato no
se deforma, ni se solicitan las articulaciones
tarso-metatarsianas en extensin.
1660 Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Figura 1. Correcto
ajuste del bastn.
El mango ha de
coincidir con la
altura del
trocnter mayor.
Al apoyar el
bastn a la altura
del pie adelantado
(el lesionado),
debe permitir que
el brazo est
completamente
extendido.
Apoyo progresivo
Se subdivide en dos tipos. En caso de que la
lesin produzca una notable invalidez, se ha
de iniciar por la marcha en tres puntos y
progresar posteriormente a la de cuatro. En
personas jvenes y con traumatismos menos
invalidantes se iniciarn directamente con
la marcha en cuatro puntos.
Marcha en tres puntos: es una marcha
pendular, unilateral y con apoyo parcial.
- Ritmo: apoyo de bastones y del miembro
lesionado, seguido por apoyo del
miembro sano (fig. 2a y b).
- Reparto de cargas: cuando se apoya el
miembro lesionado, el peso corporal se
reparte entre los tres puntos de apoyo,
lo que permite una carga parcial sobre
el miembro aproximadamente de 1/3
del peso del cuerpo.
Marcha en cuatro puntos. Es una marcha
cruzada, con apoyo parcial, pero permite
descargar menos peso.
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Tratamiento rehabilitador de los procesos traumticos del miembro inferior
a b
Figura 2. Marcha en tres puntos. Fase de apoyo sobre el miembro
lesionado. a) Visin lateral. b) Visin frontal.
- Ritmo: se apoya el bastn derecho y el
miembro inferior izquierdo y, poste-
riormente, el bastn izquierdo con el
miembro inferior derecho.
- Reparto de cargas: permite una carga
sobre el miembro lesionado equivalente
al 50% del peso corporal.
Carga con un solo bastn ingls. Es el paso
previo a la marcha sin ayudas con apoyo
completo.
- Situacin: el bastn debe colocarse
contralateralmente al miembro inferior
lesionado (fig. 3).
- Ritmo: bastn y miembro inferior lesio-
nado-miembro inferior sano.
- Reparto de cargas: este tipo de marcha
permite una descarga muy parcial, esti-
mndose en un 20% como mximo del
peso del cuerpo.
Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Captulo 242:
Figura 3.
Marcha con un solo bastn. El bastn se
apoya con el miembro lesionado que va
en el lado contrario de la lesin.
Fracturas de cadera
De todas las posibles variedades, slo anali-
zaremos aquellos procesos con tratamiento
quirrgico de uso ms extendido (vase
Instrucciones al paciente).
Clavos-placas
Es el tratamiento habitual en la actualidad.
Se utilizan sistemas intramedulares (clavo
Gamma), que precisan pequeas incisiones
y tiempos quirrgicos cortos; o clavos-placa
deslizantes (tipo DHS), que estabilizan la
fractura y controlan la compresin del foco
de fractura. Es poco frecuente tener que
extraerlos (fig. 4a).
Enclavijamiento tipo Ender
Cada vez son menos utilizados. Su indica-
cin son las fracturas estables del macizo
trocantreo en ancianos con mal estado
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Seccin 22:
Procedimientos de traumatologa, ortopedia, rehabilitacin y medicina del deporte en medicina de familia
a b
Figura 4. a) Fractura extracapsular en cuatro fragmentos osteosintetizada con sistema DHS. b) Fractura de
cadera enclavijada con clavos de Ender, con migracin de los clavos a los dos meses. c) Rx de rodilla donde se
aprecia la protrusin.
general, ya que permite estabilizar la frac-
tura y poder movilizar rpidamente al
enfermo, con un tiempo quirrgico gene-
ralmente corto. Su principal problema es
que, con elevada frecuencia, sufren una
migracin de los clavos que protruyen por
la rodilla, por lo que con frecuencia precisan
reintervencin quirrgica (fig. 4b y c).
1. Postoperatorio inmediato (primera
semana)
Tratamiento postural
El miembro intervenido debe colocarse
elevado.
Se debe evitar la rotacin externa del
miembro inferior mediante el uso de
frulas desrotadoras (vase el cap. 216 de
esta seccin).
Hay que evitar el decbito contralateral.
Hay que realizar frecuentes cambios postu-
rales, para evitar las escaras.
1662 Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
c
Cinesiterapia respiratoria: es conveniente
efectuar:
Ejercicios de expansin de la caja tor-
cica para mejorar la capacidad vital.
Ventilacin de las bases pulmonares.
Movilizacin activa:
No hay que realizar rotaciones de cadera.
Es conveniente iniciar lo antes posible los
movimientos de flexo-extensin y abduc-
cin de la cadera, aunque al principio
suelen ser dolorosos.
Realizar flexo-extensin de rodilla y tobillo.
Contracciones musculares: hay que efec-
tuar contracciones isomtricas del cudri-
ceps y de los glteos desde el primer
momento.
Verticalizacin: hay que ponerlos de pie lo
antes posible para evitar su deterioro.
La sedentacin puede realizarse a partir
del segundo da.
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Tratamiento rehabilitador de los procesos traumticos del miembro inferior
La marcha con apoyo parcial (en paralelas
o con andador) se suele iniciar a partir del
segundo da, aunque slo podr autori-
zarse cuando la osteosntesis sea estable,
tengan poco dolor y su estado general lo
permita.
2. Postoperatorio a partir del octavo da
Marcha:
Se puede deambular con dos bastones
ingleses. Hay que afianzar el equilibrio.
Posteriormente se debe practicar la marcha
en escaleras y rampas.
3. Perodo de recuperacin
Se inicia desde que existe la consolidacin
radiolgica de la fractura. Los objetivos son:
Tonificacin general: la tonificacin
muscular en los ancianos ha de realizarse
de forma global para el miembro inferior.
No hay que olvidar que la potenciacin
muscular selectiva en estos pacientes
resulta ilusoria.
Readaptacin: se debe intentar que el
paciente consiga una marcha y autonoma
como antes de la intervencin.
Prtesis parcial de la cadera
Este procedimiento suele utilizarse en frac-
turas subcapitales de los tipos III y IV de
Garden en pacientes ancianos (fig. 5):
1. Postoperatorio inmediato (desde el
primer da)
Tratamiento postural:
Miembro inferior en abduccin y rotacin
neutra.
Se debe evitar el decbito lateral por el
riesgo de luxacin de la artroplastia.
Cinesiterapia respiratoria (igual que en el
caso anterior).
Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Captulo 242:
Figura 5.
Prtesis parcial
de la cadera tipo
bipolar en una
paciente de 76
aos que sufri
fractura
subcapital del
fmur.
Movilizacin activa:
Flexo-extensiones de rodilla y tobillo.
Contracciones musculares: se iniciarn
cuando se atene el dolor (tras 48 horas).
Al principio sern isomtricas de los cudri-
ceps y glteos.
Verticalizacin: hay que iniciarla lo antes
posible para evitar el deterioro de estos
enfermos. Habitualmente se inicia a las 36-
48 horas con la ayuda de un andador.
La sedentacin puede realizarse a partir
de las 24-48 horas.
2. Postoperatorio del 7 al 15 das
Verticalizacin:
Marcha progresiva con apoyo parcial: uso
de paralelas o del andador (fig. 6a y b).
Movilizacin activa de cadera:
Flexo-extensin y abduccin.
Durante el primer mes no debe realizarse
la elevacin del miembro inferior en exten-
sin.
Durante los dos primeros meses no ha de
efectuarse la rotacin interna ni la aduccin.
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Seccin 22:
Procedimientos de traumatologa, ortopedia, rehabilitacin y medicina del deporte en medicina de familia
a b
Durante los dos primeros meses, segn la
va de abordaje quirrgico utilizada, se
debern evitar los siguientes movimientos
combinados:
- Va pstero-externa: evitar los que
implican flexin, aduccin y rotacin
interna.
- Va ntero-lateral: evitar los que implican
extensin, abduccin y rotacin externa.
Tonificacin muscular:
Es interesante realizar la tonificacin
general del miembro inferior.
No debe efectuarse la potenciacin contra
resistencia con cargas directas.
3. A partir de la segunda-tercera
semanas
Marcha con bastones ingleses:
Primero se inicia la marcha en tres puntos
(fig. 2).
Cuando el paciente la domine y adquiera
fuerza, se pasa a la marcha en cuatro
puntos y, posteriormente, la marcha con
un bastn ingls.
1664 Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Figura 6. Marcha con andador.
a) Apoyo sobre el miembro lesionado
y el andador.
b) Avance del andador con apoyo bipodal.
4. A partir de la cuarta semana
Marcha: independiente sin ayudas tcnicas.
Ejercicios de autonoma: para reincorpo-
rarse a las actividades de la vida diaria (esca-
leras y rampas).
Material necesario
Andador y un juego de bastones ingleses
para las demostraciones.
Criterios de remisin
Dolor persistente al iniciar la carga.
Rigidez articular en la cadera o en la
rodilla.
Insuficiencia muscular importante.
Imposibilidad de iniciar la carga de forma
precoz por impedimentos fsicos o psico-
lgicos.
Sospecha de luxacin de la artroplastia.
Cualquier procedimiento quirrgico dife-
rente a los expuestos.
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Tratamiento rehabilitador de los procesos traumticos del miembro inferior
Atrofia del muslo
La atrofia del muslo (principalmente del
cudriceps) se establece rpidamente en los
primeros das tras un traumatismo o por la
inmovilizacin de la rodilla.
Las atrofias que se producen como secuela
de procesos traumticos importantes preci-
sarn tratamiento en centros de rehabilita-
cin ya que requieren material y personal
especializados.
Las atrofias tras inmovilizacin por procesos
menores (contusiones simples de rodilla,
esguinces de los ligamentos laterales o brotes
sinovticos artrsicos) pueden ser recupera-
bles fcilmente en el domicilio, por lo que
pueden ser tratadas y supervisadas en el
centro de salud.
Debe cuantificarse el permetro del muslo
con una cinta mtrica. Lo recomendable es
medirlo a 10 cm del polo proximal de ambas
rtulas. Hay que realizarlas con precaucin,
porque es frecuente un error de 10-15 mm.
He aqu una serie de normas sencillas de
potenciacin muscular que pueden ser de
utilidad:
Ejercicio isomtrico
Consiste en una contraccin muscular en la
que se produce un acortamiento y aumento
del volumen del msculo, pero sin recorrido
articular, por lo que apenas tienen repercu-
siones sobre las articulaciones y es muy bien
tolerado. Es muy til en los perodos de
inmovilizacin y en los primeros momentos
de la reeducacin.
Posicin: miembro inferior en extensin,
apoyado completamente sobre un plano
(cama, sof).
Procedimiento: hay que insistir en la
adecuada ejecucin del ejercicio y comprobar
que el paciente lo hace correctamente,
Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Captulo 242:
porque con mucha frecuencia contraen los
glteos y el trceps sural, pero no el cudri-
ceps. Cuando podamos movilizar lateral-
mente la rtula (no est fija) y no aparezca
el relieve del cudriceps, indica que no est
contrayendo correctamente el muslo. Una
pauta de trabajo vlida es:
- Realizar la contraccin del cudriceps
durante cinco a siete segundos con el
doble tiempo de descanso.
- La contraccin debe hacerse con flexin
dorsal simultnea del tobillo.
- Debe evitar clavar el taln en el plano
de apoyo.
- Repetir los ejercicios durante cinco a
diez minutos cada dos horas.
- Cuando no consiga efectuar este ejer-
cicio, se puede conseguir que lo aprenda
introduciendo un objeto bajo su rodilla
(botella) y que haga fuerza para compri-
mirlo y despegar ligeramente el taln
de la superficie de apoyo.
Ejercicio isotnico
Consiste en la contraccin del msculo con
recorrido articular. Se inicia sin resistencia
y despus contra resistencia (cargas directas
progresivas) por lo que, si se hace de forma
inadecuada, puede ocasionar dolor. No
obstante, es muy til en pacientes jvenes
en los que se pretende una rpida poten-
ciacin del cudriceps (fig. 7).
Posicin
- Paciente sentado sobre un plano duro
y alto (por ejemplo, una mesa) con las
piernas colgando.
- Se coloca una pequea almohada
debajo del hueco poplteo.
- Se cuelga una resistencia en el tobillo
(bolsa de arena, arroz, tobillera lastrada,
etctera).
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Seccin 22:
Procedimientos de traumatologa, ortopedia, rehabilitacin y medicina del deporte en medicina de familia
Figura 7. Ejercicio isotnico del cudriceps.
Procedimiento
- Elevar la pierna y mantenerla en la hori-
zontal durante unos siete segundos.
- Volver a la posicin inicial lentamente
(no dejar caer la pierna) y descansar
durante 15 segundos.
- El pie debe estar en flexin dorsal
durante todo el ejercicio.
- Realizar tres series de diez a quince repe-
ticiones, con descanso de varios minutos
entre cada serie. Es interesante hacer
este ejercicio al menos tres veces al da.
- Empezar el ejercicio con poco peso (baja
resistencia). Suele iniciarse entre dos a
cuatro kg y aumentar la resistencia
lentamente (como mximo, medio kilo
a la semana).
- Si aparece temblor en el muslo o no se
alcanza la horizontal, hay que descansar
o reducir la resistencia.
- Si aparece dolor, hay que parar el ejer-
cicio.
Inconvenientes: es frecuente la aparicin
de dolor en la cara anterior de la rodilla,
al desestabilizarse el funcionamiento de
la articulacin fmoro-patelar. En estos
pacientes habr que modificar el proto-
1666 Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
colo de potenciacin, por lo que se remi-
tirn a rehabilitacin.
- Muchos pacientes se quejan de crepi-
tacin que incluso puede ser audible.
Si se acompaa de dolor, han de remi-
tirse a rehabilitacin.
Ejercicios en cadena cintica
cerrada
Es muy sencillo de realizar y muy til para
la potenciacin selectiva del vaso interno.
Su ejecucin aporta un menor riesgo arti-
cular.
Posicin
- Paciente de pie con la espalda apoyada
contra un plano sobre el que se deslice la
espalda con facilidad (una puerta lisa o
una pared). Realizar una ligera flexin de
las rodillas (mximo, unos 45) (fig. 8). Se
puede efectuar sin apoyo de la espalda,
pero precisa un mayor control de la
postura.
Procedimiento
- Mantener la posicin de semiflexin
durante cinco segundos y volver a la
posicin de reposo durante 10-15
segundos.
- Realizar al menos tres series de 10-15
repeticiones, con descansos de cinco
minutos entre series.
- Cuando se ejecuten con poco cansancio,
hay que hacer las series con 60 de
flexin de la rodilla. Slo en personas
jvenes y sin lesiones graves de su
aparato extensor progresarn a 90,
120 y mxima flexin (sentadilla
completa).
- Pueden aadirse sistemas de resisten-
cias como portar pesos sobre los
hombros o en las manos, o asir cintas
elsticas.
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Captulo 242:
Tratamiento rehabilitador de los procesos traumticos del miembro inferior

- En deportistas se puede poten-

ciar con mayor intensidad el
cudriceps mediante el uso de
las mquinas de musculacin,
como la prensa inclinada o la
prensa horizontal.

Comentario final
La mayora de los procesos del
aparato locomotor se benefician
de unos simples consejos y medidas
fsicas que deben ser conocidas y
aplicadas por el mdico que sea
responsable de una determinada
lesin. Proporcionalmente son muchas
menos las lesiones que debern ser
tratadas y supervisadas en los
a b servicios de rehabilitacin, por lo
Figura 8. a) Ejercicio en cadena cintica cerrada con la espalda que el mdico de familia ha de
apoyada sobre una puerta, lo que facilita su correcta ejecucin. conocer los criterios de cundo el
b) Ejercicio en cadena cintica cerrada. Flexin de 60 de ambas proceso puede ser tratado por l y
rodillas. cundo lo ha de derivar.

Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia 1667

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INSTRUCCIONES AL PACIENTE

Fractura de cadera

Normas generales para los pacientes encamados: los objetivos son prevenir la
rigidez de las articulaciones y las lceras por presin. Para ello hay que:
- Realizar cambios posturales cada dos horas.
- Usar almohadas: situarlas entre las dos piernas, bajo los muslos, pantorrillas
y la zona lumbar, para prevenir las lceras, al mismo tiempo que se evita la
rigidez de la cadera y el flexo de la rodilla.
- Cuidar la piel: es fundamental un cuidado exquisito de la piel. Se debe hacer
hincapi en:
Evitar la humedad mantenida.
No aplicar cremas ni apsitos.
Lavar la piel con jabn neutro y secarla muy bien.
Normas generales para las actividades de la vida diaria en pacientes con
PRTESIS DE CADERA.
- Evitar aquellos gestos habituales que encierran riesgo de luxacin, como:
Cruzar las piernas.
Sentarse en sillas bajas, sofs o inodoros.
Calzado: se recomienda ponerse el calzado por detrs con la ayuda de
calzadores de mango largo.
Recomendaciones para evitar atrofias musculares.
- Deben realizarse muchas repeticiones diariamente, pero sin llegar al agota-
miento del msculo.
- Hay que realizar los ejercicios correctamente. Es preciso contar el tiempo
que se emplea para la contraccin y el descanso. Recuerde que es ms inte-
resante la calidad del ejercicio que la cantidad.

1668 Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia