DATOS DATOS

Ayuno
OBJETIVOS SUBJETIVOS
DIAGNSTICO Deterioro de la deglucin R/C prematuridad M/P
2:Nutrici
DE observacin de evidencias de dificultad en la
DOMINIO n CLASE 1: Ingestin
ENFERMERA deglucin (p. ej., estasis de los alimentos en la
NANDA cavidad oral, tos/ atragantamiento).
Funcionamiento anormal del mecanismo de deglucin asociado con dficit de la estructura o funcin oral,
DEFINICIN
farngea o esofgica.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

Salud ESCALA DE MEDICIN/

DOMINIO
fisiolgic CLASE Nutricin PUNTUACIN MANTENER AUMENTAR
a DIANA

RESULTADOS INDICADORES

1011 Estado de deglucin: fase 101116 Estudio de la deglucin: fase esofgica 2 3

esofgica 101101 Atragantamiento y/o tos con la deglucin 2 3

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN 1860 Terapia de deglucin.

FUNDAMENTACIN
ACTIVIDADES
CIENTFICA
* Observar si hay signos de fatiga.
* Ensear a la familia/cuidador cambiar de posicin, alimentar y
vigilar al paciente.
*Ensear a la familia/cuidador las medidas de emergencia para
los ahogos.
*Observar si hay signos/sntomas de aspiracin

INTERVENCIN 3200 Precauciones para evitar aspiracin.

FUNDAMENTACIN
ACTIVIDADES
CIENTFICA
* Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos y capacidad de
deglutir.
*Mantener una va area.
*Colocar vertical a 90 grados.
*Instalacin de sonda de doble lumen.
*Realice aspiracin de secreciones antes de realizar el
procedimiento.
*Verificar que en la sonda de doble lumen, la sonda de adentro
calibre ms pequeo aspire y este conecte el sistema de
aspiracin y la sonda de afuera calibre ms gruesa irrigue, est
el extremo distal va introducida en un vaso con sol. fisiolgica
que est conectada a una bolsa de solucin fisiolgica con un
micro gotero, para probar el funcionamiento, regule la presin
necesaria para producir aspiracin del liquido (puede colocar la
punta de la sonda dentro de una vaso de agua destilada para
verificarlo).
* Una vez probada la sonda, corte la aspiracin transitoriamente.
*Introducir la sonda hasta llega a un fondo de saco, donde se
acumulan las secreciones.
*Seque muy bien la zona de fijacin de la sonda.
DATOS DATOS
Desnutricin
OBJETIVOS SUBJETIVOS
DIAGNSTICO Patrn de alimentacin ineficaz del lactante R/C
2:Nutrici
DE anomala anatmica del esfago M/P incapacidad
DOMINIO n CLASE 1: Ingestin
ENFERMERA para coordinar la succin, la deglucin y la
NANDA respiracin.
Deterioro de la habilidad para succionar o para coordinar la respuesta de succin y deglucin, que da lugar a una
DEFINICIN
ingesta alimentaria inadecuada para las necesidades metablicas.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

Salud ESCALA DE MEDICIN/

DOMINIO Nutricin
fisiolgic CLASE PUNTUACIN MANTENER AUMENTAR
Cardiopulmonar
a DIANA

RESULTADOS
1011 Estado de deglucin: fase
esofgica
0410 Estado respiratorio:
permeabilidad de las vas
areas.
INDICADORES
2 3
101116 Estudio de la deglucin: fase esofgica
2 3
101101 Atragantamiento y/o tos con la deglucin
3 4
041004 Frecuencia respiratoria
3 4
0041015 Disnea en reposo

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN 1200 Administracin de nutricin parenteral total

FUNDAMENTACIN
ACTIVIDADES
CIENTFICA
* Ayudar a la insercin de la lnea central.
* Determinar la colocacin correcta del catter central mediante
examen radiolgico
*Mantener la permeabilidad y apsitos de la va central.
*Observar si hay infiltracin e infeccin.
*Comprobar la solucin NPT para asegurarse que se han
incluido los nutrientes correctos.
*Mantener una tcnica estril al preparar y colgar soluciones de
NPT
*Utilizar bomba de infusin para el aporte de NPT.
*Mantener un ndice de flujo constantes de las soluciones de
NPT
*Evitar pasar rpidamente la solucin de NPT retrasada.
*Pesar diariamente al paciente
*Controlar ingresos y egresos.
*Vigilar niveles de albmina protena total electrlitos, glucosa en
suero y perfil qumico..
* Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosurias,
cuerpos cetnicos y protena.
* Informar al mdico acerca de los signos y sntomas anormales
asociados con la NPT y modificar los cuidos correspondientes.
*Mantener precauciones universales.

INTERVENCIN 3350 Monitorizacin respiratoria

FUNDAMENTACIN
ACTIVIDADES
CIENTFICA
* Vigilar la frecuencia, ritmo profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
*Anotar el movimiento torcico, observando la simetra,
utilizacin de msculos accesorios y retracciones de msculos
intercostales.
*Auscultar los sonidos respiratorios anotando las reas de
disminucin/ausencia de ventilacin.
*Determinar la necesidad de aspiracin auscultado para
documentar crepitacin o estertores en las vas s areas
principales.
*Observar y documentar las caractersticas de las secreciones.
*Auscultar los ruidos respiratorios despus de los tratamientos y
anotar los resultados

DATOS DATOS
Abundantes secreciones
OBJETIVOS SUBJETIVOS
DIAGNSTICO 11:
DE Riesgo de aspiracin R/C proceso Seguridad/protecci 2:Lesin
DOMINIO CLASE
ENFERMERA patolgico (deterioro de la deglucin). n fsica
NANDA
Riesgo de que penetren en el rbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofarngeas, o slidos o
DEFINICIN
lquidos.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

Salud ESCALA DE MEDICIN/

DOMINIO
fisiolgic CLASE Cardiopulmonar PUNTUACIN MANTENER AUMENTAR
a DIANA

RESULTADOS INDICADORES
0410 Estado respiratorio:
permeabilidad de las vas
areas.
0403 Estado respiratorio:
ventilacin
041004 Frecuencia respiratoria 3 4
0041015 Disnea en reposo 3 4
040310 Ruidos respiratorios patolgicos 3 4
040331 Acumulacin de esputos 2 3

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN 3160 Aspiracin de las vas reas

ACTIVIDADES
Determinar la necesidad de aspiracin oral y traqueal
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de las
respiraciones.
Aspirar la nasofaringe con equipo de aspiracin
Disponer de precauciones universales: guantes, gafas y
mascara
Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de
aspiracin.
Observar estado de oxigeno del paciente (niveles de
Saturacin) y estado hemodinmico ( niveles de PAM y ritmo
cardiaco) inmediatamente antes, durante y despus de cada
aspiracin
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
INTERVENCIN
ACTIVIDADES
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
El realizar una valoracin previa evita que se lastime las vas
areas del paciente
Ayuda a prevenir la acumulacin de secreciones en los
conductos respiratorios
Utilizar medios de barrera estriles y desechables evita el
riesgo de contaminacin tanto del paciente como del personal
Llevar un registro de los niveles de oxigenacin del paciente
evita la desaturacion durante cada aspiracin
Esto es parte de la valoracin del paciente, es importante
anotar las caractersticas de las secreciones.
3200 Precauciones para evitar aspiracin.
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
 Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos y capacidad de
deglucin.
Controlar el estado pulmonar del paciente
Mantener una va area.
Mantener esquipo de aspiracin de secreciones disponible
Comprobar la colocacin de sonda orogstrica o de
gastrostoma antes de la alimentacin
Comprobar residuos gstricos antes de la alimentacin
Mantener elevada la cabecera durante 30 a 45 minutos
despus de la alimentacin.
Observar estos sntomas ayuda a determinar la necesidad de
realizar una aspiracin y las precauciones que se deben tomar
si es que se realiza e procedimiento
Ahorra tiempo y evita alguna complicacin durante el
procedimiento
Comprobar la colocacin de sonda de alimentacin es
importante ya que se puede corroborar que el alimento va
conducido al rea correcta
Evita la bronco asfixia del recin nacido despus de cada vez
que se alimente.

DATOS DATOS
RN prematuro
OBJETIVOS SUBJETIVOS
DIAGNSTICO 11:
Riesgo de desequilibrio de la
DE Seguridad/protecci
temperatura corporal R/C edades DOMINIO CLASE 6:Termorregulacin
ENFERMERA n
extremas.
NANDA
DEFINICIN Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

Salud ESCALA DE MEDICIN/

DOMINIO Regulacin
fisiolgic CLASE PUNTUACIN MANTENER AUMENTAR
metablica
a DIANA

RESULTADOS INDICADORES
 080116 Inestabilidad de la temperatura
0801 Termorregulacin: 080105 Cambios de coloracin cutnea
recin nacido 080111 Deshidratacin
0802 Signos vitales 080201 Temperatura corporal
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)
INTERVENCIN 3900 Regulacin de la temperatura
ACTIVIDADES
Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas,
segn corresponda.
Vigilar la temperatura del recin nacido hasta que
se estabilice.
Controlar la presin arterial, el pulso y la
respiracin, segn corresponda.
Observar el color y la temperatura de la piel.
Observar y registrar si hay signos y sntomas de
hipotermia e hipertermia.
Mantener la humedad al 50% o ms en la
incubadora para reducir la prdida de calor por
evaporacin.
Precalentar los objetos (p. ej., mantas, cobertores)
situados cerca del lactante en la incubadora.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades
del paciente.
3 4
3 4
3 4
3 4
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
Los recin nacidos pierden calor, ya que son inmaduros y su sistema
de regulacin no es autnomo en su organismo.
El nio metaboliza calor mediante el metabolismo de la grasa parda,
situada en la regin superior torcica, cuello y axilas.
La prdida de calor se debe sobre todo a la gran superficie corporal y
al poco peso que tienen; poseen poca grasa.
El sensor del termmetro detecta con rapidez el calor que fluye de los
vasos sanguneos a la superficie de la piel, traduciendo en
temperatura corporal de forma exacta.
La temperatura ambiente que rodea al beb es inferior a la de su
cuerpo; por tanto siempre ser necesario protegerlo y taparlo.
No se debe colocar a un neonato sobre una superficie fra, pues por
conduccin, su calor corporal pasa a la superficie fra y vice versa.
Las zonas de ms calor se desplazan a las reas donde hay menos,
con el fin de equilibrar las dos temperaturas.