Sunteți pe pagina 1din 3

PROTOCOL SPITALIZARE HDS

Hemoragia digestiv superioar (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate


ntre jonciunea faringoesofagian i cea duodenojejunal delimitat de ligamentul lui Treitz.
Managementul hemoragiei digestive superioare este facut de gastroenterolog.
HDS activ: sngerare acut exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau
hematochezie.
Etiologia HDS se stabileste prin endoscopie digestiva superioara (efectuta de
gastroenterolog).
Intr-o hemoragie digestiva superioara ghidurile internationale recomanda efectuarea
endoscopiei digestive superioare in primele 2-24 ore de la prezentarea in UPU.
Din motive terapeutice este necesar abordarea separat a HDS:

A. HDS NONVARICEAL

EVALUAREA PREENDOSCOPIC N HDS

In UPU:
Se va efectua, dac se impune, resuscitare cu restabilirea TA i volumului
intravascular prin administrare de soluii cristaloide (salin i Ringer) i/sau snge integral
i mas eritrocitar Criteriile strii de oc severe dup o HDS grav sunt: TA sistolic<
100 mmHg, puls >100/min, hemoglobina <8 g/l, diurez sub 40ml/min, insuficiena
transfuziei de 1000-1500ml/24h.
Principalii factori clinici care influeneaz negativ evoluia HDS nonvariceal:
vrsta >60 ani;
comorbiditai severe;
instabilitatea hemodinamic la internare;
culoarea roie a aspiratului nasogastric;
hematemeza sau hematochezia;
necesarul de transfuzie > 5U;
sngerare continu sau recurent;
nevoia de chirurgie n urgen.
Dup aceste manevre, sau in timpul lor, este anunat medicul de gard de la clinica de
gastroenterologie care va prelua pacientul.

EVALUAREA ENDOSCOPIC A HDS


Ea se face n primele 24 ore de la preluare, n funcie de severitatea cazului: cazurile
cu impact hemodinamic, hematemez, hematochezie necesit o evaluare ct mai rapid; cazurile
fr anemie, fr semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru endoscopie pn la 16
ore (a doua zi). Endoscopia de urgen va fi fcut doar atunci cnd pacientul este
stabil hemodinamic, cu sau fr medic anestezist alturi. Bolnavul instabil hemodinamic,
dupa stabilizare va fi monitorizat in timpul procedurii endoscopice de catre medicul
anestezist.

Clasificarea endoscopic a HDS nonvariceal se face dup clasificarea Forrest Anexa 1.

Tratamentul medicamentos al HDS se face cu IPP (inhibitori de pomp de protoni).


Tratamentul cu IPP se poate ncepe imediat dup constatarea HDS, chiar naintea
efecturii EDS.
Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi mprite n 3 categorii: prin
injectare, coagulare sau tehnici mecanice.
a) Injectarea de substane variate (soluie salin, adrenalin 1/10000, substane
sclerozante, alcool, trombin, fibrin, cyanoacrilat) determin tamponad local, alterare
tisular cu tromboz i scleroz local, iar trombina i cyanoacrilatul formeaz o barier
la locul injectrii.
b) Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi i multipolar)
termocoagularea i cu argon plasm (APC).
c) Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile i ligatura elastic i cea cu anse
detaabile.
n practic, se recomand combinarea a dou metode: se ncepe cu injectarea de adrenalin
asociat cu coagulare bipolar sau hemoclip. Dac acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a
treia tehnic.
Tratamentul medicamentos
Dupa hemostaza endoscpica, se va administra IPP dupa urmatoarea schema:
Doza recomandat: bolus 80 mg, urmat de p.e.v. 8 mg/h, 72 ore.
Dup 72 h se continu cu IPP pe cale oral.
La cazurile la care nu este necesara hemostaza endoscpica se va administra IPP oral.
Doar n cazul n care hemostaza endoscopic nu este posibila sau eficient, se decide
transferul la chirurgie, pentru o intervenie de hemostaz chirurgical. O alternativa la chirurgie o
reprezinta embolizarea radiolgica.

B. HDS VARICEAL

Urmeaz, n mare, aceleai etape, doar c, de la nceput, medicul din urgena medical
trebuie s se orienteze ctre suspiciunea de ruptur de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut,
pacient cu aspect cirotic (icteric, fetor hepatic...), hematemez n cantitate mare cu snge proaspt.
Etapa preendoscopic cuprinde aceleai etape.
Medicul de gard gastroenterolog trebuie anunat din momentul sosirii pacientului pentru
a putea organiza ct mai rapid o endoscopie terapeutic hemostatic. Se recomanda utilizarea
profilaxiei antibiotice la pacientii cu ciroza si hemoragie gastrointestinala cu administrarea
fluorochinolonelor oral (Ciprofloxacina 1000mg/zi, timp de 7 zile) sau Ceftriaxona iv. pentru
pacientii in stadiile avansate sau cu rezistenta la quinolone.
Tratamentul farmacologic se ncepe la indicatia endoscopistului, cu Terlipresina 2mg bolus
iv. Apoi 1mg la 4-6h timp de 48h.
Tratamentul endoscopic se face, la ora actual, prin ligatur endoscopic. Trebuie instituit
ct mai repede din momentul internrii. Eecul terapiei se consider:
- < 6 ore de la momentul internrii: necesar de mai mult de 4 transfuzii,
incapacitatea creterii TA sistolice cu 20 mmHg sau la 70mmHg i/sau
reducerea pulsului sub 100bti/minut.
- > 6 ore de la momentul internrii : apariia hematemezei, scderea TA sistolice >
20mmHg i/sau creterea pulsului 20bti/minut fa de punctul de la 6 ore,
necesarul de 2 sau mai multe uniti de snge pentru a crete Ht la 24% sau a Hb
la 8g/dl .
n caz de eec de hemostaz endoscopic alternativa este plasarea unei sonde cu balona
Blackemore, care poate fi eficient i n cazul varicelor fundice.
Anexa 1

SCORUL FORREST:
TIP I - SNGERARE ACTIV
Tip I a - sngerare pulsatil, n jet
Tip I b - sngerare continu, n pnz
TIP II - STIGMATE DE SNGERARE RECENT
Tip I a - vas vizibil
Tip II b - cheag aderent
Tip II c - hematin la baza ulcerului
TIP III: fr stigmate de sngerare, se vede numai leziunea care ar fi putut sngera

Anexa II

SCORUL ROCKALL

VARIABILA 0 1 2 3
Vrst (ani) < 60 60-79 80
Fr semne de
Tahicardie Hipotermie,
oc,
oc hemoragic puls>100/min, puls>100/min,
puls<100/min,
TAs>100 mmHg TAs<100 mmHg
TAs>100 mmHg
Fr Insuf cardiac, Insuficien
comorbiditi cardiopatie renal, hepatic,
Comorbiditate
majore ischemic, malignitate
diseminat
Diagnostic Sdr. Mallory
Neoplasm cu
Weiss, fr
Toate celelalte localizare n
leziuni, fr
diagnostice tractul digestiv
stigmate de
superior
sngerare recent
Stigmate Nici un stigmat Snge, cheaguri
majore de sau numai baz aderente, vase
sngerare de culoare neagr vizibile
recent nesngernde sau
sngernde n jet

Fiecare variabil de mai jos, este notat i astfel un scor 3 are prognostic bun i unul
8 are risc crescut de deces.