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Notas clnicas 65.109

Hernia diafragmtica de Bochdalek en el adulto


Jos Ignacio Rodrguez-Hermosaa, Marcel Pujadasa, Bartomeu Ruiza, Jordi Gironsa, Josep Roiga, Esther Fortb,
Manoli Hombradosb y Antoni Codina-Cazadora
a
Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona.
b
Unidad de Aparato Digestivo. Unidad Mdico-Quirrgica Digestiva. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. Espaa.

Resumen BOCHDALEK DIAPHRAGMATIC HERNIA IN ADULT

La hernia diafragmtica congnita de Bochdalek se Bochdaleks congenital diaphragmatic hernia fre-


manifiesta frecuentemente como un distrs respirato- quently manifests as severe respiratory distress in
rio grave del recin nacido y constituye una urgencia newborn infants and constitutes a neonatal emer-
neonatal. Su diagnstico en el adulto es excepcional gency. Diagnosis of this entity in adults is exceptio-
y se han descrito pocos casos en la bibliografa. Es- nal and few cases have been described in the litera-
tas hernias, localizadas entre las inserciones lumbo- ture. In adults, these hernias, located between the
costales del diafragma, se descubren generalmente lumbocostal insertion attachment of the diaphragm,
en la edad adulta de forma incidental o tras volverse are usually discovered incidentally or when they be-
sintomticas, por compromiso intestinal o respira- come symptomatic due to intestinal or respiratory
torio. compromise.
Presentamos 3 casos de hernia congnita de Boch- We present three cases of congenital Bochdalek
dalek en mujeres adultas, 2 con predominio de mani- hernia in adult women. Two of the patients presented
festaciones abdominales y la otra respiratorias, trata- mainly abdominal manifestations and the other res-
das quirrgicamente por cuadros de oclusin piratory symptoms. Emergency surgery for intestinal
intestinal. La ciruga urgente permiti solucionar 3 occlusion resolved all three cases with low morbi-
casos con una baja morbilidad. dity.

Palabras clave: Hernia diafragmtica. Hernia de Boch- Key words: Diaphragmatic hernia. Bochdalek hernia.
dalek. Adulto. Adult.

Introduccin cia es la protrusin de las vsceras abdominales a travs


del diafragma dentro de la cavidad torcica.
La hernia diafragmtica congnita presenta una inci- Es ms frecuente en nios (90% en perodo neonatal)
dencia muy baja y su prevalencia vara de 1/2.000 a y raro en adultos (10%), localizndose en el hemitrax iz-
1/5.000 recin nacidos vivos, y afecta por igual a ambos quierdo con ms frecuencia. La hernia diafragmtica con-
sexos. Se han descrito 4 formas diferentes de hernia dia- gnita suele ser nica, pero en ocasiones se puede aso-
fragmtica congnita: hernia de hiato, hernia paraesofgi- ciar a diversas malformaciones congnitas, como pulmn
ca, hernia de Morgagni-Larrey y hernia de Bochdalek1-3. hipoplsico, defectos cardiovasculares, defectos del tubo
La prevalencia especfica de la hernia de Bochdalek es de neural, fstulas traqueoesofgicas, labio leporino y hendi-
1/2.500 recin nacidos vivos. dura palatina, dedos hipoplsicos, costillas accesorias y
La hernia de Bochdalek se produce por un defecto del secuestros pulmonares1,4.
cierre del conducto pleuroperitoneal durante el desarrollo El tratamiento es quirrgico cuando ocasiona sintoma-
embriolgico del diafragma, entre las semanas 8 y 10 de tologa clnica; el abordaje clsico es la laparotoma y
vida. Es el resultado de la fusin incompleta de los ele- ms raramente la toracotoma; sin embargo, en los lti-
mentos lumbares (posteriores) y costales (laterales) du- mos aos se han utilizado tcnicas de ciruga mnima-
rante el desarrollo del diafragma1 (fig. 1). La consecuen- mente invasiva (laparoscpica o toracoscpica).

Correspondencia: Dr. J.I. Rodrguez-Hermosa.


Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo.
Casos clnicos
Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta.
Avda. de Francia, s/n. 17007 Girona. Espaa. Caso 1
Mujer de 36 aos que acudi al hospital por dolor abdominal sbito
Manuscrito recibido el 12-12-2003 y aceptado el 31-3-2004. localizado en el hemiabdomen superior izquierdo, con nuseas y vmi-

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Rodrguez-Hermosa JI, et al. Hernia diafragmtica de Bochdalek en el adulto

2 E 3

C
Hiato vena cava

T
Hiato esofgico
Hiato artico
L

Fig. 3. Enema opaco: progresin del contraste nicamente hasta


el ngulo esplnico del colon, con importante dilatacin del colon
derecho.

Fig. 1. Vista caudal del diafragma: parte esternal (E), parte costal
(C), parte lumbar (L) y centro tendinoso (T). Trgono lumbocostal o vsceras abdominales y el cierre simple del defecto herniario con pun-
foramen de Bochdalek (1), trgono esternocostal derecho o fora- tos sueltos. La evolucin postoperatoria fue correcta, sin presentar com-
men de Morgagni (2) y trgono esternocostal izquierdo o foramen plicaciones. La paciente fue dada de alta a los 4 das y tras realizar un
de Larrey (3). seguimiento telefnico a los 3 y 6 meses, su mdico nos confirm que
se encontraba asintomtica y que los estudios radiolgicos de control
eran normales.

Caso 2
Mujer de 28 aos que inici un cuadro clnico con pirosis y dolor
inespecfico en el hemitrax izquierdo de 7 das de evolucin a raz de
un esfuerzo fsico. Ingres de urgencias por dolor torcico con disnea
moderada, vmitos biliosos repetidos, tras los cuales mejoraba el dolor
torcico, y disfagia progresiva. En la exploracin se evidenci taquipnea
con estabilidad hemodinmica; a la auscultacin respiratoria revelaba
una abolicin del murmullo vesicular en la base pulmonar izquierda; el
abdomen era blando y depresible, no defendido ni doloroso. Los datos
de laboratorio objetivaron 13.300 leucocitos/l, con una gasometra nor-
mal. En la radiografa simple de trax se observaba una elevacin del
hemidiafragma izquierdo. El trnsito esofagogstrico baritado mostraba
un estmago intratorcico volvulado con cardias en posicin intraabdo-
minal. Con la sospecha diagnstica de oclusin intestinal por una her-
nia diafragmtica se realiz una laparotoma exploradora media, donde
se evidenci una hernia diafragmtica izquierda estrangulada por el fo-
ramen de Bochdalek que contena fundus gstrico volvulado, bazo y co-
lon transverso. Con el fin de reducir las vsceras abdominales, se am-
pli el orificio herniario unos 10-15 mm, comprobndose la viabilidad de
stas y sin que se pudiera identificar el saco herniario. Se repar el de-
fecto diafragmtico con puntos sueltos y se colocaron 3 drenajes (un
tubo torcico en cada hemitrax y un redn en la celda esplnica). Du-
rante el curso postoperatorio present insuficiencia respiratoria aguda,
Fig. 2. Radiografa simple de trax: herniacin del estmago den- con atelectasia basal izquierda y derrame pleural, por lo que fue ingre-
tro del hemitrax izquierdo, con desplazamiento mediastnico ha- sada en la unidad de cuidados intensivos durante 3 das, donde se rea-
cia la derecha. liz fisioterapia respiratoria y CPAP (presin positiva continua en las
vas respiratorias) con mscara. Fue dada de alta a los 14 das. En los
controles posteriores se encontraba asintomtica.

tos. La exploracin puso de manifiesto un dolor abdominal localizado en


el epigastrio y el hipocondrio izquierdo sin signos de irritacin peritone-
al, as como una disminucin del peristaltismo. En la analtica destaca- Caso 3
ba una leucocitosis de 20000/l. En la radiografa simple de trax se
observ una imagen retropulmonar izquierda (fig. 2) y una ecografa ab- Mujer de 87 aos, de vida sedentaria, con antecedentes patolgicos
dominal demostr lo que pareca una hernia diafragmtica. Con la sos- de obesidad, insuficiencia cardaca, estreimiento crnico, insuficiencia
pecha diagnstica de oclusin intestinal por una hernia diafragmtica venosa de extremidades inferiores y varias intervenciones quirrgicas
se realiz una laparotoma exploradora, donde se observ una hernia- (hemorroidectoma, esplenectoma laparoscpica por prpura tromboci-
cin hacia el trax del fundus y cuerpo gstrico, as como del polo su- topnica idioptica e histerectoma por metrorragias), que consult por
perior del bazo por una hernia diafragmtica posterolateral izquierda en dolor y distensin abdominal progresiva, con nuseas y vmitos de 4
la que no se evidenci saco herniario. Se realiz la reduccin de las das de evolucin. A la exploracin presentaba febrcula, distensin ab-

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dominal con dolorimiento difuso sin signos de irritacin peritoneal y dis- un 0,17% de los estudios de tomografa computarizada
minucin del peristaltismo; al tacto rectal, la ampolla estaba vaca. Ana- abdominal, con una edad media de 66 aos4,6. Hay facto-
lticamente haba una discreta leucocitosis (14.400/l). En la radiografa
simple de trax se observaba un pinzamiento del seno costofrnico iz- res predisponentes para la aparicin tarda de estas her-
quierdo y una imagen de ocupacin de dicho hemitrax, as como calci- nias de Bochdalek, como las hernias congnitas, el em-
ficacin del botn artico y distensin gstrica. En la radiografa simple barazo (casos 1-3), los traumatismos toracoabdominales
de abdomen se apreciaba una importante dilatacin del colon. Se reali- abiertos o cerrados, los esfuerzos fsicos (caso 2), la tos
z un enema opaco donde se evidenciaba una detencin en el ngulo
esplnico del colon (fig. 3), por lo que se realiz una colonoscopia ur- y los estornudos y las grandes ingestas de comida4.
gente que confirm una estenosis en el ngulo esplnico del colon por La hernia de Bochdalek generalmente carece de saco
compresin extrnseca, con una mucosa congestiva sin aspecto de infil- peritoneal, al igual que las hernias adquiridas por rotura
tracin tumoral. Con la orientacin diagnstica de oclusin intestinal por traumtica del diafragma, al contrario que la hernia de
una hernia diafragmtica se practic una laparotoma media suprain-
fraumbical, donde se evidenci una oclusin del inicio del colon des- Morgagni o Larrey y la hernia de hiato, que estn prcti-
cendente por incarceracin dentro de una hernia diafragmtica lumbo- camente siempre provistas de saco peritoneal1,2,4. Son 5
costal izquierda. No se evidenci saco herniario. Se redujo el colon, que veces ms frecuentes en el lado izquierdo (70-90%) que
presentaba una colitis isqumica y necrosis en el cuello herniario, se en el derecho, ya que este lado est protegido por la pre-
sutur el defecto diafragmtico con puntos sueltos y se realiz una tc-
nica de Hartmann (reseccin de 30 cm de colon y colostoma transver- sencia del hgado, pero Mullins et al4 postulan que podra
sa en la fosa ilaca izquierda). El curso postoperatorio fue correcto y la ser ms frecuente en el lado derecho. El contenido her-
paciente fue dada de alta a los 8 das. En los controles posteriores se niario suele corresponder a grasa y epipln en el 73% y a
encontraba asintomtica y realizaba una actividad sociolaboral correc- rganos slidos o entricos en el 27%: intestino delgado,
ta, limitada por su edad y su enfermedad de base.
estmago, colon y bazo; otras vsceras mucho menos
frecuentes son el rin, el pncreas y el hgado (hgado
slo en la hernia del lado derecho)1,4-6. En nuestras pa-
Discusin cientes se encontraron estmago y bazo (casos 1 y 2) y
colon (casos 2 y 3).
El diafragma es una estructura en forma de bveda Las hernias de Bochdalek sintomticas son tributarias
que separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal. de tratamiento quirrgico por el riesgo de complicaciones
Est formado de una parte muscular y otra parte tendino- evolutivas: estrangulacin, necrosis, perforacin, fstula,
sa. La parte muscular costal se origina a partir de las 6 oclusin y muerte sbita5,7,8. La mortalidad registrada en
ltimas costillas, que alternan con los bordes dentados adultos es excepcional. En nuestras 3 pacientes slo
del msculo transverso del abdomen, y se irradia hacia el hubo como complicacin una insuficiencia respiratoria.
tendn central. Hay un tringulo que carece de fibras La presencia de ruidos intestinales a la auscultacin
musculares, el tringulo lumbocostal o hendidura de del hemitrax izquierdo y el hallazgo del estmago her-
Bochdalek, con mayor frecuencia en el lado izquierdo1. niado al trax a travs de un defecto diafragmtico, en la
La herniacin ocurre cuando estos tejidos laxos no se radiografa simple de trax, son la clave para un correcto
cierran de forma completa o se vuelven a abrir4. diagnstico. Aunque una radiografa de trax normal no
La primera descripcin conocida del trgono lumbocos- descarta las hernias pequeas, stas se pueden identifi-
tal data de 1848 y es debida al anatomista checo Vincent car con una tomografa computarizada toracoabdominal.
Alexander Bochdalek (1801-1883), profesor de anatoma En la exploracin fsica se puede apreciar taquipnea,
de la Universidad de Praga. con desplazamiento de la trquea a la derecha, reduc-
La hernia diafragmtica de Bochdalek (que tambin se cin del murmullo vesicular a la auscultacin y cierto tim-
puede encontrar en la bibliografa como hernia diafrag- panismo en el hemitrax izquierdo a la percusin. La pal-
mtica congnita posterior, hernia diafragmtica cong- pacin abdominal suele ser normal.
nita posterolateral, hernia diafragmtica lumbocostal, Los estudios radiolgicos (la radiologa simple, la eco-
hernia diafragmtica lumbodorsal, hernia del trgono ver- grafa, el trnsito baritado esofagogstrico, la tomografa
tebrocostal, hernia del hiato pleuroperitoneal y hernia del computarizada y la resonancia magntica) permiten el
foramen de Bochdalek) recibe la misma denominacin diagnstico preoperatorio preciso de la hernia de Boch-
tanto en el nio como en el adulto, pero se trata de situa- dalek4. En ocasiones se ha utilizado la endoscopia, la la-
ciones patolgicas diferentes. La hernia de Bochdalek se paroscopia o incluso la laparotoma exploradora. Nues-
manifiesta ms comnmente en las primeras semanas tras tres pacientes fueron operadas con un alto grado de
de vida. El diagnstico tras las primeras 8 semanas de sospecha diagnstica de oclusin intestinal por hernia
vida representa el 5-25% de todas las hernias de Boch- diafragmtica.
dalek4. En los neonatos se acompaa de una insuficien- El tratamiento quirrgico se realiza por abordaje abdo-
cia respiratoria severa secundaria a una hipoplasia pul- minal (el ms utilizado) o torcico, con la reduccin del
monar, con persistencia de la circulacin fetal y dficit del contenido herniario, la reseccin del saco (slo est pre-
surfactante pulmonar, todo lo cual condiciona una situa- sente en un 10-15% de los casos)1 y el cierre del defecto
cin muy grave. En los adultos suele ser asintomtica o diafragmtico con o sin material protsico. Es ms re-
con predominio de clnica digestiva. Estas diferencias lle- ciente el uso de ciruga laparoscpica y toracoscpica,
van a considerar dos variedades diferentes, la del recin que segn sus partidarios presenta usa serie de venta-
nacido y la del adulto, siendo la del nio congnita y la jas, como la excelente visin del campo operatorio, el m-
del adulto adquirida de forma progresiva (tambin se nimo traumatismo quirrgico, la disminucin de los cuida-
denomina incidental o subaguda) sobre la existencia dos posquirrgicos, la facilidad de realizacin, la
de un defecto sobre la zona posterolateral del diafrag- seguridad y eficacia, la corta y rpida recuperacin, la
ma4,5. La hernia de Bochdalek incidental se presenta en menor estancia hospitalaria, el alta precoz y los excelen-

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 14/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rodrguez-Hermosa JI, et al. Hernia diafragmtica de Bochdalek en el adulto

tes resultados estticos6,9,10. En nuestras 3 pacientes, la 2. Rodrguez JI, Tuca F, Ruiz B, Girons J, Roig J, Codina A, et al.
ciruga consisti en la reduccin del contenido del saco Hernia diafragmtica de Morgagni-Larrey en el adulto: anlisis de
10 casos. Gastroenterol Hepatol 2003;26:535-40.
herniario y la reparacin de la hernia mediante sutura 3. Naunheim KS. Adult presentation of unusual diaphragmatic her-
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alizando una laparotoma exploradora media. En uno de 4. Mullins ME, Stein J, Saini SS, Mueller PR. Prevalence of incidental
los casos de asoci otra tcnica quirrgica (Hartmann) Bochdaleks hernia in a large adult population. AJR 2001;177:363-
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para solucionar la colitis isqumica. 5. Echenique M. Hernia de Bochdalek del adulto. Rev Esp Enferm Dig
Tras la identificacin de estas hernias sintomticas en 2002;94:168-9.
la edad adulta, deben ser reparadas de forma inmediata 6. Camps I, Garca-Cuys F, Guerrero Y, Piol M, Albero J, Broggi
para prevenir posibles complicaciones de las vsceras MA, et al. Tratamiento por va laparoscpica de la hernia de Boch-
dalek. Cir Esp 2002;72(Supl 2):178.
abdominales herniadas a la cavidad torcica. 7. Bujanda L, Larrucea I, Ramos F, Muoz C, Snchez A, Fernndez
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