Instrumen Evaluasi

b
INDONESIA
SEHAT
2010
INSTRUMEN EVALUASI PENERAPAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUMAH SAKIT
DISUSUN OLEH :
TIM DEPARTEM.AN KESEHATAN R.!I.
CETAKAN KELIMA
DITERBITKAN OLEH :
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
DIREKTORAT KEPERAWATAN DAN KETEKNISIAN MEDIK
JAKARTA, 2005
KATA PENGANTAR
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit, Direktorat RS Umum
dan Pendidikan, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, telah menyusun standar pelayanan rumah
sakit yang diberlakukan melalui SK Menkes No. 436/MENKES/SKNI/1993 dan Standar Asuhan
Keperawatan yang diberlakukan melalui SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.6.7637 Tahun 1993.
Standar Pelayanan dan standar asuhan keperawatan tersebut harus diterapkan secara bertahap.
Untuk mengetahui tingkat keberhasilan penerapan standar ini, perlu dilakukan penilaian
secara obyektif, menggunakan metoda dan instrumen penilaian yang baku. Berdasarkan hal
tersebut maka Direktorat RS Umum dan Pendidikan merasa perlu menerbitkan buku Instrumen
Penilaian Penerapan Standar Asuhan Keperawatan, bagi perawat pengelola dan pelaksana.
Isi buku ini meliputi (1) pedoman studi dokumentasi, (2) angket untuk pasien/keluarga, (3)
pedoman observasi pelaksanaan kegiatan keperawatan dan (4) metoda pengolahan & analisa
data.
Instrumen Evaluasi Penerapan ini disusun Oleh Tim Pengembangan Keperawatan Dep Kes
melalui kegiatan POKJA dan selanjutnya disempurnakan dalam Lokakarya yang pesertanya terdiri dari
para pengelola keperawatan dirumah sakit khusus dan rumah sakit umum klas A, E!& C baik RS ABRI
& Swasta, perwakilan institusi pendidikan yaitu SPK, 03 Keperawatan, & PSIK serta organisasi profesi
keperawatan (PPNI & IBI).
Pada kesempatan ini kepada Tim Penyusun diucapkan terima kasih atas jerih payahnya
sehingga buku ini dapat diterbitkan dan khususnya kepada perwakilan WHO di lndonesia yang
telah membantu dari mulai proses penyusunan sampai terbitnya buku ini diucapkan terima kasih.
Sesuai kebutuhan dan perkembangan IPTEK Keperawatan maka buku ini akan
disempurnakan, untuk itu saran & kritik Saudara kami harapkan sebagai bahan penyempurnaan
selanjutnya.
ra.. Herawani, MKes.. MKep

NIP: 140130893
DAFTAR NAMA PENYUSUN
1. Dr. Adji Muslihudin.

2. Dr. Samsi Yacobalis.
3. Astuti Sri Wardhani, SKM.
4. Budi Anna Keliat, SKP. M.App.Sc.
5. Dra Junaiti, SKp. M.A.pp.Sc.
6. Ruti Nubi, SKM.
7. Ida Suaedah, BSc.
a. Retno Astuti, BSc.
9. Siti Pertiwi, BSc.
10. Dr. Mery S. Mariam, MHA.
11. Dr. Aragar Putri, MRDM.
12. Drs. Sutjahyo.
13. Veronica Hanick, BSc.
DAFTAR ISI
Kata Pengantar .0 0 0 0 0...........................................
Daftar Isi . 0 0 0 00
0"
0 .0
0"
00 0 iii
BAB I. Pendahuluan 0 0 0 0......
BAB II. Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan

(Instrumen A).
A. Petunjuk Penggunaan Instrumen A 2
B. Instrumen Studi Dokumentasi 9
BAB 111. Instrumen Evaluasi Persepsi Pasien terhadap Mutu Asuhan Keperawatan di
Rumah Sakit (Instrumen B)
A. Petunjuk Penggunaan Instrumen B 14
B. Instrumen Evaluasi Persepsi Pasien Terhadap Asuhan Keperawatan di
Rumah Sakit oo oo 27
BAB IV. Instrumen Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan di Rumah Sakit

(Instrumen C).
A. Petunjuk Penggunaan Instrumen C 33
B. Instrumen Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan di Ruang
Medical Surgical atau Ruang Penyakit Dalam/Ruang Bedah 42
C. Instrumen Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan di Ruang
Kebidanan 0 0... 0 0 75
D. Instrumen Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan di Ruang
Operasi . O. 0 o' 0 0 0 0" 0 0... 0 89
E. Instrumen Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan di Instalasi
Gawat Darurat 0 0 0 101
F. Instrumen Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan di Ruang
Perawatan Intensif.. 0 123
G. Instrumen Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan di Ruang

Perinatologi 0 0 0" 0 0... 0 0 0 145
PEN U TUP 161
111
BABI
PENDAHULUAN
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit, telah

disusun . Standar Pelayanan Rumah Sakit yang diberlakukan melalui SK Menkes
No. 436/MENKES/SKNI/1993dan Standar Asuhan Keperawatan yang diberlakukan melalui SK
Dirjen Yanmed No. YM.OO.03.2.6.7637tahun 1993. Standar Pelayanan dan Standar Asuhan
Keperawatan tersebut harus diterapkan secar~ bertahap.
Standar pelayanan dan standar asuhan keperawatan tersebut berfungsi sebagai alat ukur
untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan apakah pelayanan/asuhan keperawatan yang
diselenggarakan di rumah sakit sudah mengikuti dan memenuhi persyaratan-persyaratan yang
ditetapkan dalam standar tersebut. Bila pelayanannya sudah mengikuti dan sesuai dengan
persyaratan-persyaratan maka dapat disimpulkan bahwa pelayanan paling sedikit sudah dapat
dipertanggung-jawabkan, termasuk mutunya. Bila mutu pelayanan dapat dipertanggungjawabkan
maKadapat dikatakan bahwa mutu pelayanannya juga harus dianggap baik.
Untuk mengetahui tingkat keberhasilan penerapan standar ini, perlu dilakukan penilaian
secara objektif dengan menggunakan metode penerapan dan instrumen penilaian yang baku.
fnstrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan ini terdiri dari (1) Pedoman Studi
Dokumentasi Asuhan Keperawatan yang selanjutnya disebut instrumen A, (2) Angket yang
ditujukan kepada pasien dan keluarga untuk memperoleh gambaran tentang persepsi pasien
:erhadap mutu asuhan keperawatan yang selanjutnya disebut instrumen B, (3) Pedoman Observasi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan selanjutnya disebut instrumen C. Ketiga jenis instrumen in;
satu sama lain saling terkait. Instrumen penilaian ini dapat digunakan di semua rumah sakit, yaitu
di RS khusus dan RSU klas A, B dan C baik RS Pemerintah maupun swasta.
Sesuai dengan kondisi rumah sakit pada saat sekarang, penerapan standar asuhan
Bteperawatan dilakukan secara bertahap. Sehubungan dengan hal tersebut maka program
penilaian penerapan standar asuhan keperawatan di RSU klas C dilakukan di Ruang Medikal
Bedah atau Ruang Penyakit Dalam/Ruang Bedah, Ruang Perinatologi dan Ruang Kebidanan.
Untuk RSU klas B penilaian dilakukan di Ruang Medikal Bedah atau Ruang Penyakit Dalam/Ruang
Bedah, Ruang Perinatologi dan Ruang Kebidanan dan IGD. Sedangkan untuk RSU klas A
penilaian' dilakukan di Ruang Medikal Bedah atau Ruang Penyakit iJalam / Ruang Bedah, Ruang
Perinatologi dan Ruang Kebidanan, IGD, Ruang Rawat IGU dan Kamar Operasi.
CARA PENGISIAN INSTRUMEN A
1. Perawat penilai mengisi kolom 3 dan 4
2. Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi dengan kode berkas pasien (1,2,3, . . .dst),
sesuai dengan urutan waktu pulang, pada periode evaluasi.
Tiap sub kolom hanya digunakan untuk penilaian terhadap satu rekam medik pasien.
Contoh: Sub kolom 01- digunakan untuk mengisi hasil penilaian rekam medik dengan
kode berkas 01.
Rekam medik yang telah digunakan untuk penilaian harus diberi tanda dengan kode berkas
agar tidak dinilai ulang.
3. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda "V" bila aspek yang dinilai ditemukan dan tanda
"0" bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada rekam medik pasien ybs. '
4. Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan penjelasan atau bila
ada keraguan penilaian.
5. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai "V" yang ditemukan pada
masing-masing kolom.
6. Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, 01 + 02 + 03 dst.
7. Tiap variabel dihitung persentasenya, dengan cara
T 0 t a I
Prosentase = x 100%
Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai
REKAPITULASI
Pada akhir penilaian dibuat rekapitulasinya baik di ruangan yang dilakukan evaluasi
maupun ditingkat rumah sakit.
Rekapitulasi ini merupakan laporan hasil pelaksanaan evaluasi.
3
HASIL EVALUASI PENERAPAN SAK DI RUANGAN.
TIAP REKAM MEDIK
KODE REKAM MEDIK PASIEN RATA-RATA

NO ASPEK YANG DINILAI
01 02 03 04 JLH %
1 PENGKAJIAN KEP.
2 Dx. KEPERAWATAN
3 PERENCANAAN KEP.
4 TINDAKAN KEP.
5 EVALUASI KEP.
6 CATATAN ASKEP.
% (1)+% (2)+% (3)+% (4)+% (5)+%(6)

PENCAPAIAN RATA-RATA (%) = = --- %
6
4
HASIL PELAKSANAAN EVALUASI PENERAPAN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DIRSU.. . . . . . . . . . . .
PERI NA
P.DALAM BEDAH KEBID RATA-RATA
,~O ASPEK YANG DINILAI TAL
,
JLH %
11 PENGKAJIAN KEP.
2 Dx. KEPERAWATAN
... ~PERENCANAAN KEP.
j"
4 TINDAKAN KEP.
5 EVALUASI KEP.
6 CATATAN ASKEP.
PENCAPAIANRATA-RATA(%)
Catatan : Rumus Analisa Data
5
STUDI DOKUMENTASI
PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RS. ..................
N = ...........
R U A N G A N "
~"
NO VARIABEL YANG DINilAI A B C D E t
I
JlH % JLH % JLH % JLH % JlH %
1 PENGKAJIAN
2 DxKEPERAWATAN
3 PERENCANAAN
4 TINDAKAN
5 EVALUASI
6 CATATAN KEPERAWATAN
RATA - RATA
Pencapaian standar untuk masing-masing variabel diseluruh RS
Jlh nilai (angka) yg dicapai diseluruh ruangan

x100%= kolom A1+B1..
Jlh indikator diseluruh ruangan
6
STUDI DOKUMENTASI
RS. . . . . . . . . . . . . . .
TANGGAL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n = . . .
,
,
RUANGAN I % HASIL RATA
NO ASPEK YANG DINilAI RATA
I
I
I
I
1 PENGKAJIAN I
I
--I
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
I
3 PERENCANAAN
\
I
I I
4 TINDAKAN ...
I
I
I
5 EVALUASI
I I
i\
I
,
6 CATATAN KEPERAWATAN T
RATA - RATA
7
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI
PENERAPAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT
(INSTRUMEN A)
DISUSUN OLEH :
TIM DEPARTEMEN KESEHATAN RI
9
INSTRUMEN A
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTSI

PETUNJUK: BERI TANDA "V" BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA "0" BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
PERIODE: . . . .. . . .. . . . .. . .. s/d (DUA BULAN)
KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN

NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji sesuai

dengan pedoman pengkajian.
2 Data dikelompokkan (bio - psiko -

sosial - spiritual).
3 Data di kaji sejak pasien masuk

sampai pulang
4 Masalah dirumuskan berdasarkan

kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola
fungsi kehidupan.
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
-
B. Diagnosa
1 Dx. Keperawatan berdasarkan

masalah yang telah dirumuskan.
2 Dx. Keperawatan mencerminkan

PE/PES.
3 Merumuskan diagnosa ke
perawatan aktual/potensial.
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
11
KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN
NO ASPEK YANG DINILAI
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
"
C Perencanaan
I
1 Berdasarkan Dx. Keperawatan
I
I
2 Disusun menurut urutan prioritas !
3 Rumusan tujuan mengandung

komponen pasien/subyek,
perubahan, p~rilaku. kondisi
pasien dan atau kriteria waktu.
4 Rencana tindakan mengacu pada

tujuan dengan kalimat perintah,
terinci dan jelas. I
I
5 Rencana tindakan menggambar-
kan keterlibatan pasien/keluarga.
6 Rencana tindakan menggambar-

kan kerja sama dengan Tim
Kesehatan lain.
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
D Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu

pada rencana perawatan.
2 Perawat mengobservasi respon

pasien terhadap tindakan
keperawatan.
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil

evaluasi.
4 Semua tindakan yang telah

dilaksanakan dicatat ringkas dan
jelas. I
I
I
SUB TOTAL I:
li
TOTAL
PROSENTASE
12
KODe BERKAS REKAM MEDIK PASIEN
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
E. EVALUASI
1 Evaluasi mengacu pada tujuan.
2 Hasil evaluasi dicatat
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
F. Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku.
2 Pencatatan dilakukan sesuai

dengan tindakan yang di-
laksanakan.
3 Pencatatan ditulis dengan jelas.

ringkas, istilah yang baku dan
benar.
4 Setiap melakukan tindakan/ke-

giatan perawat mencantumkan
paraf/nama jelas. dan tanggal
jam dilakukannya tindakan.
5 Berkas catatan keperawatan di

simpan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
13
BAB 11I
PETUNJUK PENGGUNAAN. INSTRUMEN B
Petunjuk instrumen B terdiri dari 2 hal.

- Petunjuk untuk pengumpul data (Penilai).
- Petunjuk untuk pasien/keluarga (Responden).
Instrumen B digunakan untuk mengumpulkan data tentang persepsi pasien I keluarga terhadap
mutu asuhan keperawatan di rumah sakit (RSU klas C instrumen 81 dan RS Jiwa, instrumen
82).
Aspek yang dinilai dalam instrumen Badalah
1. Data umum.
2. Data pelayanan keperawatan.
3. Saran pasien/keluarga untuk perbaikan, merupakan pertanyaan terbuka.
Perawat pengumpul data harus memenuhi kriteria :

Kepala Ruangan/Perawat terpilih dari ruangan tempat dilakukan evaluasi.
- Perawat yang telah memahami cara pengisian instrumen B.
Perawat pengumpul data bertanggung jawab untuk :

1. Memberikan instrumen B kepada pasien / keluarga yang terpilih.
2. Memberikan penjelasan yang diperlukan kepada pasien/keluarga tentang cara pengisian
instrumen tsb.
3. Mengumpulkan instrutnen B yang telah diisi oleh pasien/keluarga.
4. Menyerahkan instrumen B yang telah diisi kepada Ketua Tim Penerapan Standar Asuhan
Keperawatan.
Tim Penerapan SAK bertanggung jawab mengolah data, menganalisa dan melaporkannya
kepada Direktur, yang selanjutnya Direktur melaporkan kepada Direktorat RS Umum dan
Pendidikan, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI.
Responden (pasien/keluarga yang terpilih) harus memenuhi kriteria sebagai berikut :
1. Sukarela.
2. Dapat membaca dan menulis.
3. Pasien yang telah ditetapkan pulang dan telah dirawat minimal 3 hari. pada periode
evaluasi.
4. Jumlah responden minimal 20 orang ditiap ruangan.
BENTUK INSTRUMEN.
Instrumen B terdiri dari 4 kolom sebagai berikut :
1. Data umum terdiri dari latar belakang pendidikan, latar belakang pekerjaan dan fama dira
wat.
14
2. Data pelayanan keperawatan terdiri dari 4 kolom :
Kolom 1 nomor urut pertanyaan.
Kolom 2 : daftar pertanyaan tentang pelayanan keperawatan.
Kolom 3 : kolom jawaban.
Kolom 4 : keterangan.
3. Kesan dan saran dari pasien/keluarga merupakan pertanyaan terbuka.
CARA PENGISIAN INSTRUMEN B.
Responden/pasien/keluarga terpilih mengisi instrumen B yang diberikan oleh perawat

dengan cara :
1. Data umum.
a. Latar belal<ang pendidikan dan pekerjaan diisi dengan memberi tanda "V"pada kotak
yang telah tersedia untuk jawaban yang sesuai untuk jawaban yang sesuai.
b. Lama dirawat : diisi dengan memberi tanda "V" pada kotak yang tersedia.
2. Data pelayanan keperawatar..

a. Responden mengisi kolom 3 dan 4.
b. Kolom 3 diisi dengan memberi tanda "V" untuk jawaban ya atau tidak.
c. Pada pertanyaan yang tidak sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada pasien maka
pada kolom jawaban diisi dengan tanda "_PI.
Contoh: Pada waktu dirawat pasien tidak diinfus, maka pertanyaan yang berkaitan
dengan tindakan infus (pertanyaan no. 7). kolom jawaban diisi dengan
tanda
d. Kolom 4 (kolom keterangan).
Diisi dengan penjelasan/alasan terhadap jawaban "tidak" dan "-".
e. Jumlah diisi dengan hasil penjumlahan jawaban nilai "V", pada kolom ya dan tidak.
3. Kesan dan Saran.

Kesan dan saran diisi secara bebas oleh pasien I keluarga terpilih, mengenai pelayanan
keperawatan.
REKAPITULASI
Rekapitulasi tentang data umum, pelayanan keperawatan, kesan dan saran pasien!
keluarga dibuat untuk ruangan dan rumah sakit secara keseluruhan.'
Rekapitulasi ini merupakan laporan hasil pelaksanaan evaluasi.
A. REKAPITULASI UNTUK RUANGAN.
1. Data umum.
a. Latar belakang pendidikan (lihat tabel ... ).
Latar belakang pendidikan responden.
15
Persepsi mutu asuhan keperawatan.
di ruangan , RS. ..........
pada periode . . . . s/d . . . . . . . . . .
N=.....
NO PENDIDIKAN JUMLAH %
1 S 0 ..
2 S L T P
3 SLTA
4 PT
JUMLAH 100 %
CARA MENGISI.
1). Jumlah responden yang mempunyai latar belakang pendidikan SD dicantumkan
pada kolom jumlah responden SD, demikian juga seterusnya untuk responden yang
mempunyai latar belakang pendidikan SLTP, SLTA dan PT.
2). Prosentase tiap tingkat pendidikan dihitung dengan cara sebagai berikut :
Jlh responden dg pend. tertentu

Prosentase = x 100 %
Jlh seluruh responden ( N )
Contoh
Jumlah responden dengan latar belakang pendidikan SD = 5 orang.
Jumlah responden (N) = 20 orang.
5
- Maka prosentasenya : x 100% = 25%
20
Angka 25 % ini dicantumkan pada kolom prosentase pendidikan SD.

b. Latar belakang pekerjaan (lihat tabel . . .).
Proporsi latar belakang pekerjaan responden.
16
Persepsi mutu asuhan keperawatan.
di ruangan. . . . . . . RSU. . . .
padaperiode . . s/d . . . . .
N= . . . . . . . . .. . .
NO PEKERJAAN JUMLAH %
1 P N S
2 A B R I
3 SW ASTA
4 LAIN-LAIN
JUMLAH 100 %
CARA MENGISI.
1). Jumlah responden yang mempunyai latar belakang pekerjaan. PNS, dicantumkan
pada kolom jumlah responden PNS. demikian juga seterusnya untuk responden
yang mempunyai latar belakang pekerjaan ABRI, swasta dll.
2). Prosentase tiap macam pekerjaan dihitung dengan cara sebagai berikut
Jlh responden dg pekerjaan tertentu

Prosentase = x 100%
Jlh seluruh responden (N)
Contoh :
Jumlah responden dengan latar belakang PNS = 10 orang
Jumlah responden (N) = 20 orang.
10
- Maka prosentasenya: x 100% = 50%
20
- Angka 50 % ini dicantumkan pada kolom prosentase. pekerjaan PNS.
17
c. Lama dirawat ( lihat tabel ).
Proporsi lama pasien dirawat.
di ruangan. . . . . . . ., RSU. . . . .. .. .. .. . .. . . .
periode . . . . . . . . . . . s/d . .. . . . . .. .. . .. .. ..
N=. . . . . . . . .
NO LAMA DIRAWAT JUMLAH %
1 3 - 7 HARI
2 > 7 HARI
JUMLAH 100 %
CARA MENGISI :
1). Jumlah pasien dirawat 3 - 7 hari, dicantumkan pada kolom jumlah lama dirawat
-
pasian 3 7 hari, demikian juga seterusnya untuk pasien yang lamanya dirawat
> 7 hari.
2). Prosentase pasien yang dirawat 3 -7 hari dihitung dengan cara :
Jlh pasien yg lama dirawat 3-7 hari

Prosentase = x100%
Jlh seluruh pasien (N)
Contoh :
Jumlah pasien yang lama dirawat (3-7) hari = 15 orang
Jumlah pasien = 20 orang.
15
- Maka prosentasenya : x 100%:;: 75%
20
- Angka 75 % ini dicantumkan pada kolom lama dirawat 3 - 7 hari.
18
2. Dat~ pelayanan keperawatan.
Hasil persepsi pasien/keluarga yang terpilih terhadap mutu p~layanan keperawatan di
ruangan ybs, disajikan dalam bentuk prosentase,
Cara menghitung sebagai berikut :
a. Jumlah jawaban "Ya" dan "Tidak" pada seluruh responden dijumlahkan, dan diolah
dengan menggunakan tabel dibawah ini.
Contoh Tabel Pengolahan Data.
JAWABAN
NO
URUT
RESPONDEN YA TIDAK
1 10 5
2 11 1
3 20 3
4 20 4
5 15 3
JLH 60 16
60
Rata-rata = x 100 %
60 + 16
b. Prosentase persepsi pasien/keluarga dihitung sbb
Jumlah jawaban ya
Jlh jawaban ya + jlh jawaban tidak
C. Jawaban "-" tidak dihitung dalam penghitungan prosentase, karena pert~nyaan

. tsb
tidak sesuai dengan keadaan pasien.
19
3. Kesan dan Saran Responden.
Kesan dan saran responden dikelompokkan sesuai permasalahannya. yang selanjutnya
digunakan sebagai masukan untuk bahan perbaikan.
B. REKAPITULASI UNTUK RUMAH SAKIT

1. Data umum.
~. Latar belakang pendidikan (lihat tabel).
Tabel Rekapitulasi latar belakang pendidikan
Ruangan . . . . . . . . . . . , ASU.. . . . . . . Klas. . . . .. .. . . .
Periodetgl. . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . .
PERINA
NO PENDIDIKAN PD BEDAH KEBID TAL JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 S D 15
2 S l T P 20
3 S l T A 30
4 P T 15
- ..
JUMLAH 80
CARA MENGISI :
1. Kolom 3 s/d 6 diisi dengan jumlah responden sesuai dengan tingkat pendidikan.
2. Kolom 7 adalah hasil penjumlahan kolom 3 s/d 6.
3. Kolom 8 diisi dengan presentase dari masing-masing tingkat pendidikan
responden.
Jumlah responden (SD)

% responden (SD) = x 100 %
Jumlah responden seluruhnya
20
~ \ at~r ':~!~\'~r~ :~\(~n?al 'ir-at 'ac.;i'
ll\Uii ~;~,,~"'~ ~~"~";;.>2.""\ :~:;~;:.,;:)~-,

.
1"~,h'\ It'''~'~'''hlb$' d;1\~ jenIs pekeljaan.
Ruangan. . .. . ... . . . . RSU. . . . . . . . . . . . . .

Periodetgl. . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . .
NO PENDIDIKAN PD BEDAH KEBID PERI NA JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 P N S
2 A B R I
3 SWASTA
4 LAIN-LAIN
JUMLAH , 100%
CARA MENGISI :
Kolom 3 s/d6 diisi dengan jumlah responden sesuai dengan jenis pekerjaan.
Kolom 7 adalah hasil penjumlahan kolom 3 s/d 6.
Kolom 8 diisi dengan presentase dari masing-masing kelompok tingkat
peke~aan responden.
Contoh
Jumlah responden (PNS)

% responden (PNS) = x 100%
Jumlah responden seluruhnya
21
.c. Lama Pasien dirawat.
Tabel Rekapitulasi Lamanya Pasien Dirawat.
PERINA
NO PENDIDIKAN PD BEDAH KEBID TAL JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 3 - 7 HARI
2 > 7 HARI
JUMLAH 100%
CARA MENGISI :
Kolom 3 s/d 6 diisi dengan jumlah jawaban responden sesuai dengan lamanya
pasien dirawat.
Kolom 7 adalah hasil penjumlahan nilai pada kolom 3 s/d 6.
Kolom 8 diisi dengan persentase dari masing-masing kelompok "lama
dirawat",
Contoh
% responden dg lama Jlh responden dg lama dirawat ( 3-7 hr )

dirawat ( 3-7 hari) = x100%
Jlh responden seluruhnya
22
2. Data Pelayanan Keperawatan.
Rekapitulasi Persepsi Responden Terhadap Mutu Asuhan Keperawatan.
NO RUANGAN HASIL %
1 2 3
1 PENYAKIT DALAM
2 BEDAH
3 KEBIDANAN
4 PERI NATOLOGI
-.
RATA-RATA
CARA MENGISI :
Kolom 3 diisi dengan prosentase yang diperoleh dari hasil ruangan ruangan
(tabel pengolahan data pelayanan keperawatan).
- Rata-rata (%): diperoleh dari prosentase rata-rata ruangan yang dilakukan evaluasi.
3. Kesan dan Saran Responden.

Kesan dan saran dari semua ruangaOndikelompokkan sesuai permasalahannya, yang
selanjutnya digunakan sebagai masukan untuK bahan perbaikan.
23
PROPORSI L.B. PENDIDIKAN RESPONDEN
PERSEPSI MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
RS. ...............
TANGGAL, . . . . . . . . . . . . .
n = . . .
-
JUMLAH RESPONDEN RUANGAN
NO PENDIDIKAN JML %
1 S D
2 S L T P
---1
3 S L T A
.
;
4 P T
_.
JUMLAH
\ \
PROPORSI L.B. PEKERJAAN RESPONDEN

RS. ...............
TANGGAL,. . . . . . . . . . . . .
n = . . .
iESPONDEN/RUANGAN
NO PENDIDIKAN ~LAH JML 0/0
-------
1 PNS
2 ABRI
3 SW AST A
-
4 LAIN-LAIN
JUMLAH
24
PROPORSI LAMA DIRAWAT RESPONDEN
RUANGAN
NO LAMA DIRAWAT JML %
1 3. - 7 HARI
2 > 7 HARI
JUMLAH

RS. ...............
TANGGAL, ....... ...... .
n = . . .
NO RUANGAN %
JUMLAH
25
I
II.
ii IlJtSiJlllUMEN [al~-J
,~l
ilRERSEPSI PASIEN 1IERHM~P
II
IMU1I1liJA91lMAJN 1~8PER!AWA1I7AM
lll!
i
ill
JD~ RillllMAIH &AfKlJ
,~
~:
I
"i:
(CJlNS'rRUMBI )B~
I'
',~
i\
'
ri ,
",~'
i(, ,
I
~
ti,
f
li
d'gl
'1'"'
"
"
INSTRUMEN EVALUASI
PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
Kepada Yth.
SdraJi. pasien rawat nginap/
keluarganya
di Ruang . . . . . .
RSU. ..........
Dengan hormat,
Dalam rangka rneningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS. kami mohon partisipasi
anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut. secara jujur dan benar.
Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran.
Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan.
Atas peran serta anda, sebelum dan' sesudahnya, kami ucapkan terima kasih.
A. DATA UMUM.
Petunjuk : - beri tanda "V" pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.
1. Pendidikan anda
a. S 0 C~
b. S L T P CJ
c. S L T A CJ
d. P T CJ
2. Pekerjaan anda
a. P N S
CJ
b. A B R I
CJ
c. SWASTA
CJ
d. Lain-lain.
CJ
3. Lama dirawat
a.3 - 7 hari CJ
b. > 7 hari. CJ
B. DATA PELAYANAN KEPERAWAl AN.

Petunjuk : - beri tanda "V" pada kolom "Ya" atau "Tidak" sesuai dengan jawaban anda.
- beri tanda "-" jika anda tak dapat menjawabnya.
29
JAWABAN
NO DAFTAR PERTANYAAN
KETERANG-'N
YA TIDAK
1 Apakah perawat selalu memperkenalkan diri.
2. Apakah perawat melarang anda/pengunjung

merokok di ruangan.
3 Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana

nafsu makan anda/keluarga anda.
. . . ..
4. Apakah perawat pernah menanyakan pantangan

. . .. .
dalam hal makanan andalkeluarga anda.
5 Apakah perawat menanyakan/memperhatikan berapa

jumlah makanan dan minuman yang biasa andal
. . . . .
keluarga anda habiskan.
6 Apabila anda/keluarga anda tidakmampu makan

sendiriapakah perawat membantu menyuapinya.
. . .. .
7 Pada saat anda/keluarga anda dipasang infus.

apakah perawat selalu memeriksa cairan/tetesannya
. . . .
dan area sekitar pemasangan jarum infus.
8 Apabila anda/keluarga anda mengalami kesulitan

buang air besar apakah perawat menganjurkan
. . . . .
makan buah-buahan, sayuran, minum yang cukup
banyak bergerak.
9 Pada saatperawatmembantu anda/keluarga anda

waktu buang air besar-buang air kecil. apakah
. . . . .
perawat. memasang sampir an/selimut, menutup
pintu/jendela. mempersilahkan pengunjung keluar
ruangan.
10 Apakah ruangan tiduranda/keluarga anda selalu

dijaga kebersIhannya dengan disapu dan dipel . . . . .
setiap hari.
11 Apakah lantai kamar mandi:VJC selalu bersih.

tidak licin, tidak berbau, cukup terang.
. . . . .
12 Selama anda/keluarga anda belum mampu mandi

(dalam keadaan istirahat total) apakah dimandikan . . . . .
oleh perawat.
13 Apakah anda/keluarga anda dibantu oleh perawat

jika tidak mampu: menggosok gigi, membersihkan
. . . . .
mulut atau mengganti pakaian atau menyisir rambut
14 Apakah alat-alat tenun seperti seprei, selimut dll

diganti setiap kotor. . . .. .
30
--r
JAWABAN
NO PER TAN YAA N
KETERANGAN
- YA TIDAK
15 Apakah perawat pernah memberikan penjelasan

. . . . .
akibat dari kurang bergerak, berbaring terlalu
lama.
16 Pada saat anda/keluarga anda masuk rumah sakit . . . . .

apakah perawat memberikan penjelasan tentang
fasilitas yang tersedia dan cara penggunaannya,
peraturan/tata tetib yang berlaku di rumah sakit.
17 Selama anda/keluarga anda dalam perawatan

. . . . .
apakah perawat: memanggil nama dengan benar.

. . .
apakah perawat mengawasi keadaan anda secara
teratur pada pagi, sore maupun malam hari.

. . .
apakah perawat segera memberr bantuan bila
diperlukan.
20 Apakah perawat bersikap : sopan, ramah.

4
21 Apakah anda/keluarga anda mengetahuI perawat

yang benanggung jawab setiap kali per9antian
dinas.
22 Apakah perawat selalu memberr penjelasan sebelum

. . .
melakukan tindakan perawatan/pengobatan.
23 Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan

. . .
dan memperhatikan setiap keluhan anda/keiuarga
anda.
24 Dalarn tlal mernberikan obat apakah perawat

. . .
membantu menyiapkan/meminumkan obat.
25 Selama anda/keluarga anda dirawat apakah diberikan

. . .
penjelasan tentang perawatan/pengobatan/
pemeriksaan lanjutan setelah anda/keluarga anda
diperbolehkan pulang.
Jumlah
31
c. KESAN DAN SARAN
Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien dirawat.
.
yang akan digunakan untuk perbaikan.
32
BAB IV.
PETUNJUK PENGGUNAAN INSTRUMEN C
Instrurpen C diguna~an untuk mengumpulkan data dan menilai pelaksanaan kegiatan

keperawatan yang sedang dilakukan oleh perawat.
Observer adalah perawat penilai dan observee adalah perawat yang sedang dinilai dalam
melakukan kegiatan keperawatan, rasio observer dan observee adalah 1 : 2.
Penilaian dilakukan dengan cara membandingkan hasil observasi yang ditemukan dengan
standar asuhan keperawatan / prosedur.
Aspek yang dinilai dalam instrumen ini adalah :
persiapan dan pelaksanaan tiap kegiatan keperawatan.
Pengisian instrumen dilakukan oleh :
a. Perawat penilai (observer) dengan kriteria sebagai berikut :

Perawat terpilih dari ruang lain.
Perawat yang telah memahami penggunaan instrumen C.
Perawat yang telah mengikuti pelatihan penerapan standar asuhan keperawatan.
Untuk masing-masing ruangan di :
RSU klas C = 2 4 orang.
RSU klas B =4 6 orang.
RSU klas A = 6 8 orang.
b. Observee harus memenuhi kriteria sebagai berikut :

Perawat yang sedang bertugas di ruangan yang sedang dilakukan evaluasi.
Perawat dengan latar belakang pendidikan minimal SPK dan pengalaman kerja minimal
2 tahun.
Bentuk instrumen.
Instrumen C terdiri dari 5 kolom :
Kolom 1 berisi nomor kegiatan keperawatan.
Kolom 2 berisi jenis kegiatan keperawatan yang di observasi.
Kolom 3 berisi aspek yang dinilai pada saat observasi.
Kolom 4 berisi hasil observasi yang terdiri dari 5 sub kolom.
Kolom 5 : berisi keterangan tentang hal-hal yang terkait dengan situasi dari 'aspek yang
dinilai.
33
CARA PENGISIAN.
1. Observer mengisi kolom 4, dengan memberi tanda "V" sesuai dengan aspek yang dinilai.
Beri tanda "V" jika aspek yang dinilai dilaksanakan I ditemukan, dan tanda "0", jika aspek
yang dinilai tidak ditemukan I tidak dilaksanakan.
2. Kolom 4 terdiri dari 5 sub kolom. Masing-masing sub kolom diisi dengan hasil 1 atau 2
.
kali observasi.
3. Setiap sub kolom diisi dengan tanda "V" jika aspek yang dinilai ditemukan I dilaksanakan,
dan tanda "0" jika aspek yang dinilai tidak ditemukan.
4. Kolom keterangan diisi jika penilai menganggap perlu mer.cantumkan penjelasan tentang
hasil observasi.
5. Sub total diisi sesuai dengan penjumlahan jawaban nilai "V" yang ditemukan pada
observasi.
6. Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, sub kolom 1-5.
7. Prosentase tiap kegiatan dihitung dengan cara sebagai berikut:
T 0 t a I
Jlh observasi x jlh aspek yang dinilai
...
34
REKAPITULASI OBSERV ASI
KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. REKAPITULASI UNT.UK RUANGAN.

Hasil Observasi Kegiatan Asuhan Keperawatan
Di ruangan . . . . . . . . . RSU.. . . . . . . . . . (Klas ).
Periode.. . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . 19. . .
N=
NO JENIS KEGIATAN %
3
.
4
RATA-RATA %
35
B. REKAPITULASI UNTUK RUMAH SAKIT.
Hasil Observasi
Kegiatan Asuhan Keperawatan
DIruangan.. . . . . . . . RSU.. . . . . . . . (Klas. . . ).
Periode. . . . . .. ... s/d. . . . . . . . . . 19.. .
N=
PERINA
P. DALAM BEDAH KEBID.
TAL
NO KEGIATAN RATA-RATA
% % % %
6
-
7
-
.
8
RATA-RATA
36
HASIL OBSERVASI
KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN
RS. . ti . ti _titi . . ti . .
TANGGAL, ...............
n = . . .. . .

NO KEGIATAN RATA
1 MENGUKUR SUHU ,
2 MENGHITUNG NADI.
1_
~~3MENGUKUR T.D.
I
--T------ t--
4 MENYUAP PASIEN
I ___n_..__._~...__ -_en_ ___..._--+_
5 MENGGANTI BALUTAN
------- -.....-+.-------- ---------
6 MENOLONG BAB
--- -'- _.--.._----..---.>.---- -. ..-----.- ---
_ ___
. oo
- --. ...-
. -_.-
--- ----- ~_._- - --
7 KOM LANGSUNG
-
8 MENYISIR RAMBUT
9 KOMPRES DINGIN
10 MENGGANTI ALAT TENUN

-
11 MEMBERI OBAT ORAL
~.
12 MEMBERI OBA T INJEKSI
13 MEMBERI 02
14 MEMBERI TRANSFUSI
15 MEMBANTU ISTIRAHA T
16 PENYULUHAN LANGSUNG
17 MEMBERI INFUS
'----
37
NO KEGIATAN RATA
18
19
20
21
22
-
23
24
25
26
-
27
I
28
29 -1
1----- -- ;-I--~ ----
30
-- ---.-. --.-- -- ---_. --
31
-- ---- ------ ------- - -0
32
33
34
-- --_.OO -
35
36
37
RATA. RATA
38
RENTANG KENDALI
RS. ..........
RUANGAN RATA-
NO INSTRUMEN RATA
1 A
2 B
3 C
RENTANG KENDALI
39
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
DI RUMAH SAKIT
(INSTRUMEN C)
41
/'
INSTRUMEN OBSERVASI
DI RUANG MEDICAL SURGICAL
ATAU
RUANG PENYAKIT DALAM I RUANG BEDAH
42
DAFTAR JENIS KEGIATAN KEPERAWATAN YANG DI OBSERVASI
DI RUANG BEDAH I PENYAKIT DALAM
KEGIA TAN JUMLAH BUTIR
EJ YANG DINILAI
Memberikan- Oxygen , 13 ,
Menyuapi Pasien 18
EE
4
Memasang Infus
Memberikan Transfusi
I
29
25
I
I I
I
5 I
Menolong Pasien B.A.B. I 21 I
Bj 8
Memberikan huknah rendah
Menjaga Keselamatan Pasien di Tempat Tidur
Memandikan Pasien di Tempat Tidur
I
25
11
24
,
9 Membantu Pasien mandi sendiri di kamar mandi 13

10 Membantu Pasien mandi ke kamar mandi dengan kursi roda 16
11 Membersihkan mulut pada pasien tidak sadar 21
12 Membantu pasien membersihkan mulut 13
13 Mengganti alat tenun kotor pada TT tanpa memindahkan pasien 24
I 14 Menyisir rambut pasien 15
, 15 Melaksanakan ambulasi dini turun dari tempat tidur 11
, 16 Memberi pelayanan mental spiritual kepada pasien yang 11
menghadapi saka ratu I maut
I
17 Melaksanakan program orientasi kepada pasien I
6
I
18 Melaksanakan komunikasi langsung I lisan I
7
, 19 Mengukur suhu badan per axillary (ketiak) , 12
I
20 Menghitung nadi & pernafasan I
9
, 21 Mengganti balutan luka I 25
I
22 Mengukur tekanan darah I
_
14
I
23 Memberikan kompres dingin I
10
I
24 Memberi obat melalui mulut 7
1 25 Memberikan obat melalui suntikan I
21 I
I
26 Memberika;. penyuluhan kesehatan secara individu 10
I
27 Mengukur cairan yang masuk dan keluar I
9 I
.11'MI..AH 420
J I
43
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

1 2 3 -4 5
1 Memberikan Oxygen a Kriteria persiapan

1) Cek Instruksidokter (dosis &cara pemberian)
2) Beritanda dengan tulisan
3) Hubungkantabung 02, dan flowmeter
4) Botolpelembabyang diisidengan 2/3 air steril
5) Slang nasal canula I masker
6) Memberikanpenjelasan kepada pasien
b. Kriteria Pelaksanaan
1) Cucitangan
2) Mengaturposisi pasien
3) Membukaflowmeter. dan mengukurdosis secara
bertahap_
4) Memasang slang canula I masker pada pasien.
5) Memperhatikanreaksi pasien, pernapasan dan nadi
6) Mencatatdalam lembaran cata}anperawatan
7) Cuci tangan.
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
__ _ _ _ _ _ nI,
PROSENTASE = x 100 % ::: ~ ~
5x (6+7)
PD 1i
44
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANpAR VI )

1 2 3 4 5
2 Menyuapi pasien a Kriteria persiapan
1) Cuci tangan
2) Cek instruksi diet pasien
3) Makanan dan minumandisiapkandibawa ketempat

pasien
4) Serbet makan
5) Lingkungan disekitar pasien dirapihkan.
6) Pasien diberitahudan disiapkandalam keadaan posi

si kepala lebih tinggi dari badan, kecuali bila ada kon.
tra indikasi
1) Cuci tangan
.. 2) Serbet .dibentangkan dibawah dagu pasien
3) Perawat duduki berdiridengan posisi yang memudahkan
pekerjaan
4) Pasien diingatkanuntuk berdo'amenurutagamanya

5) Pasien ditawari minum
6) Suapkan makanan sedikit demi sedikit sambil berko-

munikasi dan memperhatikankeadaan pasien.
7) Pasien diberi minum
8) Setelah selesai. mulut pS5ien dan sekitarnya dibersih

kan,
9) Pasien dirapihkankembali
10) Atat-alat dirapihkan, dikembalikanketempat semula,
11) Perawat mencatatjumlah porsi yang dimakan
12) Cuci tangan
Sub Total
T ot a I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = x 100% = %
5x (6+ 12)
PD ['Jl
45
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PETUNJUK : BERITANDA t BILAKEGIATANDILAKUKAN "-
No. J~NIS, KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI '

KETERANGAN
1 2 3 4 5
3 Memasang Infus. a Kriteria persiapan
1) Cuci tangan
2) Standar infus
3) Cairan yang akan diberikan
4).tnfus set
5) Kapas
6) Alkohol 70 %
7) Kasa steril
8) Gunting
9) Plester
10) Pengalas
11) Bengkok
1) Cuci tangan
2) Pasien diberi penjelasan
3) Posisi pasien supine (teleniang)
4) Siapkan area yang akan dipasang
5) Memeriksa ulang cairan yang akan diberikan
6) Keluarkan udara dari slang infus
7) Menentukan vena yang akan ditusuk
8) Pasang pengalas
9) Desinfeksi area yang akan ditusuk dengan diameier

5-10 cm
10) Menusuk jarum infus I abocath pada vena yang telah
ditentukan
11) Melakukan fixasi
12) Menutup bagian yang ditusuk dengan kasa steril
13) Menghitung jumlah tetesan sesuai dengan ~ebulllhan
14) Memperhatikan reaksi pasien
15) Catat waktu pemasangan, jenis cairan dan jumlah

tetesan
16) Pasien dirapihkan
17) Alat-alat dibereskan
18) Cuci tangan
Sub Total ,
Total
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = x 100% %
5x(11+18)
PO 3;
46
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PETUNJUI< : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
,.
i:
~No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI
J'.
KETERANGAN
1 2 3 4 5
I
4 Memberikan a Kriteria persiapan
Transfusi
1) Cek persetujuan pasien (informconcern)
2) Cek tanda.~anda vilal (TN.P.M.Sh)
3) Kelengkapan 'transfusi set
4) Cairan NaCI 0.9 %
5) Darah yang akan diberikan sesuai dengan kebutuhan
6) Kapas
7) Alkohol 70 %
8) Kasa steril
9) Gunting
10) Plester
11) Penga las
12) Bengkok
1) Cuci tangan
2)
3)
Memberikan penjelasan kepada pasien
Menyiapkan area yang akan ditusuk
.
4) Meneliti keadaan darah dan suhunya sesuai dengan
suhu tubuh normal
5) Cek silang kembali label darah dengan formulir permin

taa.n, nama pasien. golongan darah dan nomor tempat
tidur.
6) Mernm;illlg inhn, dr!ngan cairan NaCI 09% sesuai

dengan prosedur pemasang.m infus
7) Cek silang dengan teman sejawat sebelum darah

dipasang
8) Memindahkan slang transfusi pada kantong darah.
9) Menghitung jumlah tetesan sesuai dengan kebutuhan.
10) Memperhatikan reaksi pasien
11) Mencatat waktu pemberian,golongan darah dan jumlah
tetesan
12) Alat-alal diuercskiu1
13) Cuci tannan
Sub Total
To t al
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % = %
5X (12+13)
47
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PETUNJUK : BEAITANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BEAI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DII.AKUKAN

1 2 3 4 5
5 Menolong Pasien a Kriteria persiapan

B.A.B.
1) Pispot
2) Alas pispot
3) Bolol berisi air cebok
4) Kertas klosel
5) Alat memanggilI bell
6) Selimul
7) Sampiran
8) Pasiendiberi penjelasan
1) Cuci tangan
2) Sampirandipasang I pintu ditutup
3) Pakaianpasien bagian bawah ditanggalkandan ba -

gian yang terbuka ditutup dengan selimut
4) Pasien dianjurkan menekuk lutut dan mengangkal

bokong
5) Pasang alas pi!>pot
6) Pispotdiletakkandihawahbokong pasien
7) Bila lelah selesai anus dan daerah genitalia dibersih-

kandengan air dan kertas kloset lalu dibuang kedalam
pispot,diulangbeberapa kalisampai bersih.
8) Pispol diangkatdan faeces diamati bila ada kelainan
segera dilaporkan dan dicatat.
9) Bokong pasien dikeringkan dengan pengalas

10) Pasiendi rapihkan, alaI-alat dibersihkan
11) Sampirandibuka kembali
12) Cuci tangan
13) Mencatat kegialan dalam dokumen perawatan
Sub Tolal
Tota I
Prosentase
TOTAL -
"-;.M
PROSENTASE = X 100 % = olo
5 X (8 + 13 )
PD 5:
48
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

12345
6 Memberikan Huknah a Kriteria persiapan
Rendah
1) Selimut mandi atau kain penutup
2) Alas bokong dengan perlak
3) Irigator lengkap dengan kanula recti yang sesuai de _
ngan umur pasien
4) Air hangat 1000 cc

5) Bengkok berisi vairan desinfektan
6) Pelicin I vaselinl minyak kelapa
7) Dua pispot
8) Pasien diberi penjelasan tentang hal - hal yang akan

dilakukan
9) Pasien disiapkan dalam posisi tidur miring kekiri

(Posisi Sim)
b. Kriteria Pelaksanaan .
1) Cuci tangan
2) Sampiran dipasang, bila perlu pintu ditutup
3) Alas bokong dan perlak dipasang
4) Pasang selimut mandi, pakaian pasien bagian bawah

ditanggalkan
5) Irigator diisi dengan cairan hangat sebanyak 750-

1000 cc
6) Rectum kanula dipasang pada ujung slang dan diotesl

pelicin dan udara dikeluarkan, slang dileplt atau dikiem.
7) trlgator dipegang dengan tangan kiri perawat setinggi

50 cm, dari kasur. sedangkan tangan kanan memasuk
kan kanula :t 15 cm kedalam rectum sambil pasien di
suruh menarik nafas panjang.
8) Klem slang dibuki'l, cairan dialirkan perlahan - lahan

-
15 20 menit
9) Bila cairan sudah habis, s!:mg diklem, kanula dicabut.
10) Kanula dilepc:s dan masukkan kedalam bengkok yang

berisi cairan desinfektan
11) Pasien tetap dalarn posisi miring dan diberitahu untuk

fIlf'!nilh;'\n Sf'!hp.nt'H K"'11IIdi::!" ri",",,' rli[1r1s:1ncl "pri;:!
pasien diminta dalam posisi terlentang.
.-
PD 6
49
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PETUNJUK: BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN

1 2 3 4 5
12) Setelah selesai pasien dibersihkan dan di rapihkan.
13) Observasl respon pasien
14) Mencatat hasil kogiatan tindakan
15) Alal - alal dibereskan dan dikembalikan kelempat

semula
16) Cuci tangan
Sub Total
Tota I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = 5 x (9 + 16)
I( 100%
= ________0/0
PD 71
so
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
7 Menjaga Kesela . a Kriteria persiapan

matan pasien
di tempat tidur. 1) Tempallidur dengan bed plang
2) Tali tangan J kaki yang aman
1) Cuci tangan
2) Tempat tidur lengkap disiapkan
3) Bed Plang dipasang
4) Pasien ditidurkan dengan posisi yang nyaman
5) Keluarga diberi penjelasan
6) Bila perlu tangan dan kaki pasien diikat dengan posisi

bergantian setiap tiga jam
7) Pasien diawasi secara teratur sesuai keadaan
8) Bila perlu keluarga diizinkan menunggu
9) Cuci tangan
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % = ________0/0
5X (2+9)
PD I s1
51
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PETUNJUK : BEAI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BEA I TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

1 2 3 4 5
8 Memandikan Pasien a Kriteria persiapan
di-Tempat Tidur
1) Satu stel pakaian bersih
2) Waskom mandi 2 buah berisi air dingin atau hangat
3) 1 dan 2 buah handuk bersih
4) Kain penutup
5) Tempat bertutup untuk pakaian kotor
6) Sampiran
7) Waslap 2 buah
8) Sabun pada tempatnya
b. Kriteria pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Pintu. jendela atau gorden ditutup dan digunakan sam-

piran bila perlu
3) Pasien diberi tahu
4) Terlebih dahulu pasien ditanyakan apakah mau b.a.b

atau b.a.k
5) Selimut dan bantal dipindahkan dari tempat tidur bila

masih dibutuhkan bantal digunakan seperlunya.
6) Perawat berdiri disisi kiri atau kanan pasien
7) Pakaian bagian atas dibuka kemudian di tutup dengan

selimut mandi atau kain penutup.
Pasien dimandikan dengan urutan sebagai berikut:
a) Mencuci muka dengan cara:
(1) Handuk dibentangkan dibawah kepala. muka. telinga

dan leher dibersihkan dengan waslap lembab lalu
dikeringkan dengan handuk
(2) Tanyakan apakah pasien biasa menggunakan

sabun atau tidak_
b) Mencuci lengan dengan cara:
(1) Selimut mandi atau kain penutup diturunkan.
(2) Kedua tangan pasien dikeataskan
(3) LeldiJ:i:iilhdlluuk ulC:;a~

God" lJi:I~It:11
dali lebalr,afj
kesamping kiridan kekanan sehingga kedua tangan
dapat diletakkan diatas handuk
52 PD I 9:
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPE.K YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

12345
(4) Kedua tangan pasien dibasahi dan di sabuni dimulai
dari tangan yang jauh dari perawat, kemudian yang
lebih dekat lalu dibilas sampai bersih dan dikering _
kan dengan handuk
c) Mencuci dada dan perut dengan cara:
(1) Pakaian pasien bagian bawah dibuka dan selimut

atau kain penutup diturunkan sampai perut bagian
bawah.
(2) Kedua tangan pasien dikeataskan,handuk diangkat

dan dibentangkan pada sisi pasien.
(3) Ketiak, dada dan perut dibasahi, disabuni dibilas

sampai bersih dan dikeringkan dengan handuk,
selanjutnya ditutup kain penutup atau handuk.
~
d) Mencuci punggung dengan cara:
(1) Pasien dimiringkan kekiri atau kekanan
(2) Handuk dibentangkan dibawah punggung sampai

bokong.
(3) Punggung silrnpai bokong dibasahi, disabuni dibilas

dan selanjutnya dikeringkan dengan handuk.
(4) Pasien dimiringkan kekanan dan handuk di bentang-

kan dihilwilh punggung
(:,) Punggung kiri dicuci seperti pada punggung kanan.
(6) Pasien ditelentangkan, pakaian bagian atas dipa-

sang dengan rapih.
e) Mencuci kaki dengan cara:
(1) Kaki pasien yang terjauh dari perawat dikeluarkan

dari bilwah kain penutup illillI handuk.
(2) Handuk dibentangkan dibawahnya dan lutut ditekuk.
(3) Kaki disabuni,dibilas,sel;:H1julnya dikeringkan.

Demikian juga kaki yang satu lagi.
(4) Air dalam waskom yang kotor diganti
f) Mencuci daerah lipat paha dan genitalia dengan cara:
(1) Handuk dibentangkan dibawah bokong dan pakaian

bagii1!"! pernl dllJukii
53
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERV ASI KETERANGAN

1 2 3 4 5
(2) Daer~h lipatan paha dan genitalia dibasahi disabuni

dibilas dan dikeringkan.
(3) Pakaian bagian bawah dikenakan kembali, kain

penutup alau handuk diangkat selimut pasien di pa -
sangkan kembali.
(4) Pakaian dan alal lenun kotor serta peralatan dirapih

kan dan dibawa kelempalnya.
g) Observasi respon pasien dan kelainan pada tubuhnya.
h) Hindarkan tindakan yang menimbulkan rasa malu pada

pasien dan tetap menjaga kesopanan.
i) Cuci tangan.
Sub Total
tO
Tota I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % = ________0/0
5X ( 8 + 16 )
PD 11 i
54
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (STANDAR VI )

1 2 3 4 5
9 Membantu pasien a. Kriteria Persiapan

mandi sendiri
di kamar mandi 1) Cuci tangan
2) Sediakan 1 stel pakaian bersih
3) Siapkan air dikamar mandi
4) Siapkan handuk bersih 1 buah
5) Was lap 2 buah
7) Sediakan bel
b. Kriteria Pelaksanaan ..
1) Membantu pasien di kamar mandi
2) Anjurkan agar menggunakan bel bila perlu bantuan
I. 3) Perawat menunggu diluar kamar mandi sampai selesai
4) Membantu pasien kembali ke tempat tidur
5) Membersihkan kamar mandi
6) Cuci tangan
Sub Total
Tota I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % = ._______0/0
5x(7+6)
PD [121
55
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN( STANDAR VI )
BERI TANDA 0 alLA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

1 2 3 4 5

mandi ke kamar
mandi dengan 1) Cuci tangan
kursi roda
2) Sediakan 1 stel pakaian bersih
3) Siapkan air di kamar mandi
4) Siapkan handuk bersih 1 buah
5) Waslap 1 buah
7) Sediakan bel
1) Membantu pasien pindah dari kursi roda ke bangku

mandi
2) letakkan alat-alat mandi didekat pasien.
3) Membantu pasien membuka baju .

4) Memb;mtu pasien untuk mandi
i 5) Membantu pasien memakai. baju
6) Membantu pasien ke kursi roda
7) Dorong kursi roda ke tempat tidur
8) Rapihkan kamar mandi dan bersihkan
9) Cuci tangan
Sub Total
To ta I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % = ________0/0
5X (7 + 9)
PD .13!
56
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
11 Membersihkan mulut a Kriteria persiapan

pada pasien tidak
sadar 1) Handuk atau kain pengalas
2) Gelas berisi air bersih
3) Tong spatel yang telah dibungkus kain kasa
4) Kapas lidi
5) Bengkok I Nierbekken
6) Kain kasa
7) Pinset
8) Borax glycerin
9) Pasien disiapkan
10) Sarung tangan bersih
1) Cuci tangan
2) Handuk atau kain pengalas diletakkan dibawah dagu

dan pipi pasien. ..
3) Ujung pinset dibungkus dengan kain kasa dan di ba.
sahi dengan air yang telah disediakan.
4) Mulut pasien dibuka dengan tong spatel.
5) Rongga mulut dibersihkan dengan kain kasa yang
dibasahi, !'>ampaibersih.
6) Kain kassa yang kotor dibuang pada bengkok.
7) Bibir di alesi dengan borax glycerin
8) Observasi respon pasien
9) Catat kelainan pada gigi dan mulut.
10) Pasien di rapikan dan alat.alat dibereskan
11) Cuci langan.
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
5X (10+11)
PD 1141
57
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5

membersihkan mulut
1) Handukdan kain pengalas
2) Gelas berisi air bersih

3) Bengkoknierbekken
1) Cucitangan.
2) letakkan alat-alat ke tempat yang mudah dijangkau
pasien.
3) Bantu pasien dengan posisi setengah duduk atau
miringkan kepala pasien.
4) Pasang handuk diatas dada pasien
5) Beri air untuk kumur - kumur.
6) Basahi sikat gigidan oleskan ado!.
7) Membantupasien untuksikat gigi.
8) Berikansikat gigidan oleskan odol. .
9) Rapihkan alat - alat.
10) Cuci tangan
Sub Total
To t al
Prosen~ase
TOTAL
PROSENTASE x 100 % .. - .. .. ..
- - - - "
Ip
5X (3+10)
PD 115'
58
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
13 Mengganti alat tenun a. Kriteria Persiapan
kotor pada tempat
tidur tanpa memin- 1) Alat tenun tempat tidur yang bersih dalam tempatnya
dahkan pasien diatas trolly
2) Tempat kain kotor bertutup
3) Ember berisi larutan desinfektan
4) Lap ke~a kering dan basah
6) Dilakukan oleh dua orang perawat
1) Cuci tangan
2) Perawat berada disisi kiri dan kanan tempat tidur.
3) Selimut dan bantal yang tidak perlu diletakkan diatas

kursi atau bangku
4) Pasien dimiringkan disisi tempat tidur
5) Lepaskan alat lenun yang kotor lalu digulung satu per-

satu sampai dibawah punggung pasien.
6) Steak laken dan perlak digulung ketengah sejauh
mungkin.
7) Perlak dibersihkan dengan larutan desinfektan lalu
dikeringkan digulung ketengah sejauh mungkin
8) Laken yang ber~ih digulung setengah bagian. kemudi
an gulungannya diletakkan dibawah punggung pasien
dan setengah bagian lagi diratakan serta dipasang
pada kasur.
9) Perlak yang digulung tadi diratakan kembali.
10) Steak laken yang bersih digulung setengah bagian

kemudian gulungannya diletakkan di punggung pa-
sien dan setengah bagian lagi diratakan diatas perlak
serla dipasangkan pada kasur.
11) Pasien dimiringkan kebagian yang bersih
12) Lepaskan alat tenun yang kotor dan dimasukan keda-

lam tempilt bertuIlIp.
13) Ratakan laken yang bersih dengan steak laken dan

perlak, pasangkan pada kasur.
14) MellY!Jcllltl Si:lllIll:J lJ<illtal YCloIU

"tI tUl
PD '16:
59
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
15) Bantal disusun, pasien dibaringkan pada posisi yang

nyaman.
16) Selimut kotor diganti dengan yang bersih
17) Peralatan dibersihkan, dibereskan dan dikembalikan

ketempat semula
18) Cuci Tangan
Sub Total
To t al
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE - X 100 % = %
5X (6+18)
PD 17
60
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
14 Menyisir rambut a. Kriteria Persiapan
1) Sisir
2) Kain pengalas atau handuk
3) Karet gelang untuk pasie" berambut panjang
4) Air atau minyak rambut
5) Kertas untuk membungkus kotoran I rambut
6) Bengkok berisi larutan desinfektan khusus untuk pa -

sien yang berkutu I kelainan kulil
7) Pasien diberikan penjelasan
1) Cuci tangan
2) Mengatur posisi pasien
3) Memasang kain pengalasl handuk yang diletakkan

pada bahu atau bawah belik<Jt
4) Rambut panjang dan kusut diberi minyak I air dan di-

belah dua, kemudian disisir secara bertahap dimulai
dari bagian bawah (ujung rambut) setelah rapih rambut
dijalin. Bila rambut pendek disisir dari pangkal keujung.
5) Rambot rontok dikumpulkan dan dibungkus dengan

kertas, kemudian dibuang ke tempat sampah, rambut
berkutu I dengan kelainan kulit dimasukkan kedalam
larutan desinfektan pada bengkok.
6) Observasi dan catat respon pasien dan kelainan yang

dijumpai.
7) Alat dibersihkan, dirapihkan dan dikembalikan ketem.

pat semula.
8) Cuci tangan.
Sub Total
To t al
Prosentase
TOTAL
5X (7+8)
PD : 18 i
61
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
.--..-
0
!No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERV ASI KETERANGAN

1 2 3 4 5
!
15 Melaksanakan a. Kriteria Persiapan
ambulasi dini turun
, dari tempat tidur 1) Alat bantu: kursi I kursi roda
!
! 2) Penjelasan kepada pasien
I.
i
! b. Kriteria Pelaksanaan
j
I 1) Cuci tangan
2) Alatbantu didekatkan
I
[ 3) Perawat berdiri disisi tempat tidur
I 4) Membantu pasien menggeser kakinya kesamping
tempal tidur.
i
5) Membantu pasien duduk dan menurunkan kaki secara
perlahan dari tempat tidur.
I
6) Membantu pasien turun dari tempat tidur I berdiri.
7) Membantu pasien duduk di kursi I kursi roda

I
8) Perhatikan respon pasien dan catat
9) Cuci tangan
Sub Total
To t al
Prosentase
10'1 AL
%
PROSENTASE = X 100 % =
5X (2+9)
PD 19 i
".
62
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN nNDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR yl )
No, JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERV ASI KETERANGAN

1 2 3 4 5
16 Memberi pelayanan a. Kriteria Persiapan

mental spiritual
kepada pasien yang 1) Menyiapkan lingkungan yang tenang
menghadapi
sakaratul
, maut. 2) Menyiapkankursi untukkeluarga pasien
3) Menghubungirohaniawan
4) Sampiran
1) Memasang sampiran
2) Membantupasien untukberdo'a
3) Memberikankesempatan keluarga mendampingi.
4) Mempersilahkankeluarga dan rohaniawan untuk
berdo'a
5) Perawat menunjukkansikap empati dan berada di -
dekat pasien.
6) Mengamatitanda-tanda vitaldan respon pasien setiap
15 menit
7) Mencatat setiap perubahan kondisipasien.
Sub Total
T ota I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % = ..0.0 ,<,
5X (4+7)
PD !20j
63
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPE.RAWATAN( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANOA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANOA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

1 2 3 4 5
17 Melaksanakan a Kriteria persiapan

program orltentasl
kepada pasien 1) Denah ruang perawatan
2) Fasilitas yang tersedia
3) Peraturan I tata tertib tertulis.
1) Perawat memberitahu tentang letak kamar mandi I WC,

ruang perawat dll.
2) Perawat memberitahu tentang fasilitas yang tersedia

dan cara penggunaannya
3) Pera~at memberitahu tentang jadual kegiatan rutin di .
ruangan antara lain, waktu mandi, waktu makan, waktu
kunjungan dokter dan waktu kunjungan tamu I keluarga.
.
.
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE x 100% ..'
'0
5X (3+3)
PD 211
64
INSTRUMEN: C 1
INSTRUME.N OBSE.RVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR yl )
.No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

1 2 3 4 5
18 Melaksanakan a. Kriteria Persiapan

komunikasi
langsung I lisan Menciptakan situasi lingkungan yang nyaman.
1) Perawat menampilkan sikap yang r'imah dan

sopan.
2) Memperkenalkan diri
3) Menyapa pasien dengan ramah
4) Menyampaikan in/ormasi secara lengkap dan jelas

dengan bahasa yang mudah dimengerti pasien.
5) Mengamati respon pasien
6) Mencatat hasil komunikasi
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % = 0/0
5X (1+6)
PD 122
65
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN'KEPERAWATAN (STANDAR VI)

1 2 3 4 5
19 Mengukur suhu a. Kriteria Persiapan

badan per axillary
(ketiak). 1) Termometer bersih datam tempatnya
2) Bengkok
3) Potongan kertas tissue
4) Catatan suhu dan nadi
5) Penjelasan kepada pasien
b. Kriteria Petaksanaan
1) Cuci tangan
2) Bila perlu baju pasien dlbuka,ketiak dikeringkan.
3) Termometer diperiksa apakah air raksa tepat pada

angka 36. atau dijepilkan dengan tepat ditengah ketiak
dan lengan pasien diletakk<1Odi d<ld<l,
4) Setelah 8. 10 .nenit lermometer diangkat dan b<1c<I

angka pada termometer dengan posisi sejajar mata.
hasilnya dicatat pada buku.
.
5) Termorneter dilap dengan tissue I kClpas alkohol.
6) Air raksa diturunkan kembali dan diletakkan pad..

tempatnya
7) Cuci tangan
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % ._8 0/0
5X (5+7)
PD '23:
66
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
20 Menghitung nadi a> Kriteria Persiapan:

,"
dan pernapasan
1). Arlojitangan dengan petunjuk detik.
2). Catatan nadi dan pernapasan pasien.
3). Pasien diberi penjelasan.
b. Kriteria Pelaksanaan:
1). Cuci tangan
2). Menghitung denyut nadi selama satu menit pada arteri

radialis
3). Observasi frekuensi, irama dan volume.
4). Menghitung pernafasan selama satu menit
5). Mencatat hasil tindakan dan respon pasien.
6) Cuci tangan
--._oo
Sub Total ,
To t al
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE X 100 % = olo
5X (3+R)
PD 124\
67
'1'1;:)I nUMI:.N l,; 1
INSTRUMEN OBSERVASI
BERI TANDA 0 BI~ KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

1 2 3 4 5
21 Mengganti balutan a. Kriteria Persiapan :

luka
1) Peralatan steril
a). Pinset anatomi

b) Pinset chirurgi
c). Gunting lurus
dj. Kapas lidi
e). Kapas steril
f). Mangkok kecil
2) Peralatan tidak steril
a). Gunting balutan

b) Plester
c). Obat desinfektan dalam tempatnya (misalnya betha
dine, alkohol 70 %. mercurochrom)
d) Bensin dalam tempatnya
e). Bengkok
f). Verban secukupnya
g). Obat luka sesuai kebutuhan
3) Pasien diberi penjelasan tentang tindakan yang akan

dilakukan.
b. Kriteria Pelaksanaan:
1) Cuci tangan
2) Posisi pasien dialur sesuai kebutuhan
3) Luka dibersihkan dengan memakai pincet dan kapas
desinfektan dari arah dalam keluar.
4) Kapas kolor dibuang pada tempatnya
5) Pinset yang sudah tidak sleril diletakkan dalam bengkok
6) Observasi keadaan luka
7) Luka diberi obat, selanjutnya ditutup dengan kain kasa
steril dengan menggunakan pInset steril dan jaga agar
serat kasa lidak melekat pada luka.
8) Selelah luka diobati ditutup dengan kasa steril dan di-
plester atau dibalut.
9) Catat hasil observasi dan respon pasien.
10) Merapikan pasien dan alat
11) Perawat cuci tangan.
Sub Total .
Total
Prosentase'
TOTAL
PROSENTASE -. X 100 % ~..., . - oo- 0'ID
5 X (6 + 7 + 1 + 11)
68
PD \25
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

12345
22 Mengukur tekanan a. Kriteria persiapan:
darah.
1). Tensimeter
2). Stetoskop
3). Buku calatan
4). Pasien diberi penjelasan dan posisi pasien diatur
sesuai kebutuhan.
b. Kriteria pelaksanaan:
1) Cuci tangan
2) Lengan baju pasien dibuka atau digulung
3) Manset tensimeter dipasang pada lengan atas dengan

pipa karetnya berada disisi luar lengan.
Manset dipasang tidak terlalu kencang atau terlalu
longgar. 4
4) Pompa tensimeter dipasang.
5) Denyut arteri brachialis diraba lalu stetoskop ditempat-

kan pada daerah tersebut.
6) Skrup balon karet ditutup. pengunci air raksa dibuka.

Selanjutnya balon dipompa sampai denyut arteri tidak
terdengar lagi dan air raksa didalam pipa gelas naik.
7) Skrup balon dibuka perlahan. lahan sehingga air turun

perlahan-lahan.
Sambil memperhatikan turunnya air raksa dengarkan
bunyi denyulan pertama I sislole dan terakhir I diasioie.
8) Respon pasien dicatal
9) Pasien dan alal di rapikan
10) Cuci tangan
Sub Total
I
Total
Pro..nta..
TOTAL
PROSENTASE ::
X 100 0/0 .. 0/0
5 X (4 + 10 )
69
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
P~LAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )

1 2 3 4 5
23 Memberikan a. Kriteria Persiapan

kompres dingin
1) Persiapan alat
a). Waskom
b). Perlak kecil dan alasnya
c). Waskom berisi air dingin / es atau kirbat es
2) Persiapan pasien
-
Pasien diberi penjelasan tentang hat hal yang akan
dilakukan dan posisi diatur sesuai kebutuhan.
1) Cuci tangan
2) Perlak dan alas dipasang pada tempat yang akan

dikompres
3) Waslap dibasahi air dingin I es secukupnya dan

diletakkan ditempat yang akan dikompres
4) Observasi respon pasien
5) Cuci tangan
6) Mencatat respon pasien dan hasil tindakan.
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
5 x (3 + 1 + 6)
PD [27:
70
INSTRUMEN~ c ,
INSTRUMEt\ OBSE~ASl
ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

No. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5
24 Memberi obat a. Kriteria Persiapan

melalui mulut
1) Obat yang diperlukan dalam tempatnya
2) Air minum dalam tempatnya

,
1) Cuci tangan
2) Obat diberikan langsung kepada pasien dan ditunggu

sampai obat ditelan bila perlu pasien dibantu dengan
memperhatikan 5 prinsip benar
3) Catat respon pasien dan obat yang diberikan.
4) Cuci tangan.
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
5X (3+4)
PD 128!
71
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
25 Memberikan obat a. Kriteria Persiapan

melalui suntikan
1) Spuit disposible sesuai kebutuhan
2) Kapas alkohol 70 %
3) Kikirampul
4) Obat yang akan diberikan
, b. Kriteria Pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Memperhatikan prinsip aseptik
3) Membaca etiket obat
4) Membaca dosis obat
5) Memasukkan obat kedalam spuit. kemudian udara

dalam spuil dikeluarkan
7) Menentukan daerah yang akan disuntik
8) Mendesinfeksi kulityang akan disuntik sesuai dengan

~jenissuntikan
9) Memasukkan jarum sesuai dengan teknik penyuntikan.
10) Melakukan aspirasi

11) Memasukkan obat dengan perlahan-lahan
12) Memperhatikan respon pasien
13) Mencabut jarum perlahan-lahan
14) Mendesinfeksi kulitdengan kapas alkohol 70 %
15) Mencatat respon pasien dan pemberian obat
16) Cuci tangan
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
,_.,....
PROSENTASE x 100% . 4
- '}"
5 X (5 + 16 )
PD ! 29
72
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
26 Memberi penyuluhan a. Kriteria Persiapan

kesehatan secara
Individu 1) Tempat' lingkungan yang nyaman
2) Materi I satuan pelajaran (satpel)
3) Alat peraga bila diperlukan
4) Pasien
1) Memberi penyuluhan pasien deng iin cara diskusi,

tanya jawab, demonstrasi.
2) Menggunakan alat peraga bila diperlukan.
3) Mengadakan evaluasi.
4) Memberikan umpan balik.
5) Mencatat hasil peyuluhan.
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
PROSf:NTASE :: X 100 % c 0/0
5X (5+5)
PD 130
73
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
BERI TANDA o BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

1 2 3 4 5
27 Mengukur cairan a. Kriteria Persiapan

yang masuk dan
keluar 1) Formulirobservasipemasuk:n dan pengeluaran
cairan
2) Bahan yang akan diukur
3) Gelas ukuran
4) Memberikan penjelasankepadapasien
1) Cuci tangan
2) Menghitungcairanyang masukbaik oral maupun

parenteral
3) Mengukur cairan yang keluar
4) Mencatathasil tindakan
5) Cuci tangan
Sub Total
Tota I
pros.ntas.
T01Al
__ _ __
PROSENTASE = X 100 % = .. . . olo
5X (4+5)
PD :311
74
.~
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.
DI RUANG KEBIDANAN
75
DAFTAR JENIS KEGIATAN PERAWATAN YANG DI OBSERVASI
DI RUANG KEBIDANAN
KEGIATAN Jumlah butir
EJ yang dinilai
DJ Memberi bantuan memelihara buah dada , 311
DJ Memelihara kebersihan vulva I 191
[1] Memonitor perdarahan masa nifas I 121
DJ Membimbing ibu menyusui bayi I 161
[]] Membimbing ibu memandikan bayi I 191

[II Perawatan luka episiotomi , 311
DJ Observasi gerakan janin I 131
DJ Memasang sarung tangan 1 U

[]] Mengatur posisi litotomi I 71
JUMLAH 1481
76
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OaSERVASI KrnRANGAN

1 2 3 4 5
1 Memberi bantuan a Kriteria pelaksanaan
memelihara
payudara 1) Handuk besar 2 buah
2) Minyak kelapa
3) 2 kom besar berisi air hangat dan dingin
4) 2 waslap
5) 1 bengkok
b. Kriteria persiapan pasien
1) Pemberian penjelasan pada pasien

2) Pemeriksaan tentang pembesaran buah dada
3) Pemeriksaan pengeluaran ASI
4) Pemeriksaan keadaan puting susu
5) Pemeriksaan kebersihan buah dada.
c. Kriteria pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Pasien diatur dalam posisi duduk di kursi pakaian dan

kutang dilepas
3) Handuk dipasang dipunggung dan dipangkuan pasien.
4) Perawat berada di belakang pasien
5) Licinkan kedua telapak tangan dengan minyak kelapa.
6) Letakkan tangan perawat diantara payudara
7) Payudara diurut dari bagian tengah ke atas melingkar

kekil i. kalian menuju kehawah.
8) Telapak tangan diurutkan kearah depan dan payudara

diangkat kemudian dilepaskan perlahan-lahan.
9) Dilakukan 30 kali
10) Telapak langan kiri menopang payudara kiri. jari tangan

kanAn sisi kelinHkin9 mengurut payudara kearah puting
susu ( dilakukan 30 kali)
11) Tekanlah jari secara mantap kedada, lakukan gerakan

memutar seolah membentuk lingkaran.
Gerakan memulari payudara kearah pllting SllSU.
12) Usaplah payudara mulai dari bagian atas ke arah puting

susu dengan menggunakan ujung jarI.
13) Urutlah payudara kearah puting susu dengan jari tangan.
;
KEB L__
1J
77
.1
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
14) Mengurut payudara dari pangkal menuju puting susu

dengan lulang sendi jari-jaritangan (30 kali)
15) Suesai pengurulan, payudara disiram air hangal dan ber

gantian air dingin :I:5 menit.
16) Keringkan buah dada
17) Kulang dipasang kembali
1B) Merapikan pasien
19) Merapikan alal-alal
20) Mencatal respon pasien
21) Cuci tangan
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 "10 = 0;.
5 X (5 + 5 + 21 )
KEB 2:
78
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
2 Memelihara a. Kriteria persiapan:

kebersihan vulva
1) Kapas dan desinfektan di tempatnya
2) Pinset
3) Botol cebok berisi larutan desinfektan
4) Bengkok
5) Pispot
1) Cuci tangan
2) Pasang samplran I pintu ditutup
3) Memberi posisi dorsa! rekumbent
4) Buka pakaian pasien bagian bawah
5) Pasang pengalas dan pispoi di bawah bokong pasien.
6) Tangan kiriperawal membuka vulva dengan kapas des.

infektan, langan kanan menyiram vulva dengan larulan
desinfeklan
7) Kapas desinfeklan diambildengan pinset kemudian

bersihkan vulva dari atas ke bawah, dilakukan beberapa
kati sampai bersih.
8) Buang kapas kotor dalam bengkok.
9) Pispot diangkal
10) Alur posisi nyaman bagi pasien
11) Rapikan peralatan dan kembalikan kelempat semula.
12) Cuci langan
13) Calat respon pasien
Sub Total
Total
Prosentase
TOTA"
PROSENTASE :: X 100 % 11I v.
5 X (6 + 13 )
KU 31I
79
. ,J ~.t3~~~':i- ji,:. .:; INSTRUMEN C 1
INSTRqM~N1;~$J.'Vh$lj; Mi(l/j
.At(AN\~~:f.~WJ\rA.N.i:(~J.~DAR~VJ,.b:'( f.~
Li\
~ ~ . ~ .do_--' .. oo
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGI~:4N..w~K~~_;c. t ~ .;~ . .: ,;:;' : et..;

': '~',
t..
:'
~f
'
:
. }(.~
BERITANDA 0 BI~.~~~t~'!jf..~,iljtqMQI~~!J!SAf'J ':;~ . ;~ './,. ! .;. ...

"'.
'"
-. ... ..... .0 .
'0
"
ASPEK Y~~.~iP'I~~~~ ,ii.:f'i ,': ., OBSERVASI \.~I;'f.ERA.N(7AN,),
1 2 3 4 5 :
-,"-. .. .. ~... 00 -.. '..
'.'
," o. oO
/,", 0, ~.
I
~.0: ;
.,
I
r
. ..
0.'
I , 1
I
i ! !:i)M~meriksa landa.landa anemia
~ i ,~ :.'a' I.
r
I -. periksamucosamala ,
,
. ., .
~,
-I tanya~an;cjeliydt'Hadi."'"
,',!. . '.
- cek hasil pemeriksdanHb
1
,,,:, . -'1: n~t.. ~L tu.. .,.{';I~ I !.

.. I.I
'0
0 6) Cuci 13ngan.' 'II;,:.I~:' ..1 ;. !".O
! I IfF..,;I:,L. ...~ ..1
,
7) Calal semua hasil moniloring
.. 1 ;1: .t..~.:". I. r:.; '~;:..::t ~~-1~~::'~'"
........ ......
I
; .) ... .i. ~t. ..-U# _.'
..
i .. .....
I
.
fI~"~~lt\~ 1:'''1~~ ,"
"".
,
.
j
I
I
~f
I I
.
#.... .. ~"Oo:.. ~ .. ...
j ..
.
Sub Total
.
f
,. ,',..'-:-- ",~..
,_
.oo
.-.,
"II"" .'
. J .1. ...~-
Tota I ! , , "
-..,..... 1 ' .. L. .. ...--....-- ., ,-.... .. .. .....
..
,
PrQsentase
,- -
. .- .....
-
,0' ~.'" .."",P''0_ - '.. ," '..A...W_. ; ..__..
I. _.'
.'
TOTAL
_ _ .0 _
.PROSENTASE <=:. .... X 100" % =
0 _ 0 ; 0 % 0'-
5X(4+1} ~
I ,. '.
,
KEB..4J.
'... .~~;f
~O
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
I
1 2 3 4 5
4 Membimbing lbu a Kriteria persiapan
menyusul bayi
1) Alat peraga teknik menyusul
2) Bayi yang slap disusui
3) lbu siap menerima bimbingan
4) Tempat duduk
1 Cuci tangan
2 Memperlihatkan dan menjelaskan alat peraga &tunjukkan

posisi puting susu pada mulut bayi.
3 Memberitahu posisi menyusui yang baik.
4 Menganjurkan ibu cuci tangan.
.
. 5 Memberitahudan memperagakancara memangkudan
mengatur posisi bayi yang akan disusui dan posisi setelah
disusui.
-
6 Membimbingibu dalam praktek memangku dan mengatur
posisi bayi
7 Membimbingibu membersihkan puting susu dengan air

susu ibu.
8 Membimhingibu menyusui bayi
9 Membimbingibu menggendong bayi dibahu setelah

menyusui sampai bayi sendawa.
10 Cuci tangan
11 Catat hasil kegiatan I tindakan.
Sub Total
I
To t a I
Pro$entase
TOTAL
5X (5+11)
KES ._~ ~
81
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
r.o. JENtS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI o BSERVASI KETERANGAN

1 2 3 4 5
5 Membimbing lbu a. Kriteria persiapan:
memandikan bayi
1) Meja I tempat tidur yang tunak, bersih
,
2) Kapas mata
3) Kasa steril
4) Alkohol 70 % dan betadine
5) Sabun mandi bayi
6) Kapas untuk membersihkan kuping dan hirfllll!J
7) Waskom I bak mandi berisi air hangat
8) Handuk
9) Waslap 2 buah
10) Minyak I baby oilyang hangat
11) Pakaian lengkap
12) Tempat pakaian kotor
13) Selimut
14) Pemberian penjelasan
1) Perawat dan ibu mencuci tangan.
2) Alaskan handuk diatas meja I tempat tidur.
3) Lepaskan pakaian bayi dan masukkan pakaian tersebut

ke dalam ember I keranjang tempal pakaian kolor.
4) Selelah pakaian bayi dibuka, bayi dibungkus dengan

selimut mandi.
5) Bersihkan lebih dahulu muka dan kepala bayi lalu kering-

kan
6) Amati hidung telinga dan mata apakah mengeluarkan

kotoran atau aeta tanda-Ianda infeksi I kelainan.
7) Bersihkan mata dengan kapas dari arah hidung kearah

lelinga.
8) Sabuni tubuh bayi sambil mengamati kemungkinan ada _
nya kelainan.
9) Masukkan ke dalam air secara perlahan dan bertahap

mulai dari kaki dengan cara mengangkat bayi dengan
kepala diletakkan di pergelangan tangan kiri bagian da.
lam. empat jari tangan di tempatkan diketiak bayi dan jem
pol pada bahu kiri. tangan kanan di bawah pantat bayi.
10) Gunakan tangan kanan untuk membersihkan sabun pada

seluruh tubuh bayi.
11) Keringkan dengan handuk
82
INSTRUMEN: C 1
PETUNJUK: BERI TANDA 1 BILAKEGIATANDILAKUKAN

1 2 3 4 5"
12) Bersihkan pusar dengan kapas alkohol
13) Pakaikan popok, baju yang bersih dan sisir rambut.
14) Rapihkan alal-alat
15) Cuci langan.
..
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % %
5 X (14 + 15)
KEB [il
83
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
6 Perawatan luka a. Kriteria persiapan:
eplslotoml
PerSiapan alat steril :
1) Pinset anatomi
2) Pinset arteri
3) Gunting lurus
4) Kapas lidi
5) Kasa sleril
6) Kasa verband
7) Mangkok kecil
Persiapan alat tidak sleril
1) Gunting pembalut
2) Mercurochrooml yodium tinclura 3 %
3) Bengkok
4) Kain pembalul (talla)
5) Kapas cebok
6) Air bersih untuk mengguyur
7) Tirai, skel sai
8) Slekpanlbadpan
Persiapan pasien
1) Pasien diberi penjelasan leniang hal-hal yang akan

dilakukan
2) Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan
1) Cuci langan
2) Memasang sampiran
3) Membuka pakaian pasien bagian bawah, alas bokong

dan stekpan dipasang
4) Mengatur posisi pasien dengan dorsal recumbenl.
5) Membilas luka dan vulva dengan larutan desinfektan.
6) Membersihkan luka dengan memakai pinset dan kapas

desinfektan dari arah atas kebawah beberapa kali sam-
pai bersih.
7) Kapas kotor dibuang pada tempatnya
8) Meletakkan pinsel yang sudah kolor di bengkok
9) Memberi belhadin pada luka
fii
84
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.( STANDAR yl)
BERI TANDA 0 BILAKEGIATANTIDAKDILAKUKAN

1 2 3 4 5
10) Menutup luka dengan kasa steril serta pasang pembalut I

softex
11) Merapikan pasien
12) Membersihkan dan mengembalikan alaI ketempat semula.
13) Cuci tangan
14) Catat hasil tindakan
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
5x(17+ 14)
KES r'_~9J
85
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI)

1 2 3 4 5
7 Observasi a. Kriteria persiapan:

gerakan Janin
1) Stetoskop I Lenek ,
2) Pasien diberi penjelasan lentang tindakan yang

akan dilakukan
3) Posisipasiendiatur terlentang
1) Cuci tangan
2) Pakaian bawah pasien diturunkan sampai bagian atas

slmfisis
3) Melakukan paipasi untuk meraba punggung janin
4) Menentukan tempat meletakkan stetoskop f leher
5) Meletakkan sleloskop dengan lepal
6) Mendengarkan delak jantung janin dengan stetoskop I

lenek .
7) Memb9ndingkanpendengaran ditempat lain
8) Cuci tangan
9) Mencatat hasit observasi
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
5X (4+9)
KEB "10:
86
I, INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN. TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
OBSERVASI
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5
8 Memasang sarung a. Kriteria Persiapan

tangan
1) Talek steril
2) Sarung tangan
1) Memberi talek pada kedua telapak tangan
2) Memasang sarung tangan
--_.~..
Sub Total
I
oo
Tot al
,-
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE X 100 'Ko %
5 x (2 + 2)
87
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
No. .JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

1 2 3 4 5
9 Mengatur 8. Krltorla persiapan:
posisi pasien
Uthol,>mi 1) Tempat tidur khusus pemeriksaan kebidanan (gynecology
bed)
2) Selimut atau kain penutup
3) Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilaku

kan
1) Cuci tangan
2) Pasien berbaring terlentang dan pakaian bagian bawah

dibuka
3) Kedua kaki ditekuk dan dibantu oleh perawat untuk mele-
takkannya pada penahan lutut
4) Cuci tangan
Sub Total
Tota I
Prosentase
TOTAl
PROSENTASE X 100 %
5x(3+4) %
KFR 11
88
INSTRUMEN OBSERVASI
DI RUANG OPERASI
89
DI KAMAR OPERASI
[:] yang dinilai
DJ Menerima pasien sebelum pembedahan I 121
UJ Melaksanakan orientasi pada pasienpre operasi I 41
DJ Melakukan fiksasi ditempat tidur I 71
DJ Mencuci tangan pembedahan I 141

DJ Memasang jas operasi L 51
OJ Memasang sarung tangan I 41
DJ Membantu pelaksanaan tindakan pembedahan

secara langsung I 91
OJ Menyiapkan bahan pemeriksaan I 71
DJ Menutup luka pembedahan I 101
[ill Mengawasi tingkat kesadaran I 151
JUMLAH I 871
90
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PETUNJUK : BERITANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
,

1 2 3 4 5
1 Menerima pasien a"Kriteria pelaksanaan
sebelum pembedahan
1) Menyapa pasien
2) Mengecek identitas pasien
3) Mengecek kelengkapan statusl rekam medik
4) Mengecek surat persetujuan operasi
5) Mengecek hasil pemeriksaan laboratorium. rontgen, ekg dll
6) Pemeriksaan gigi palsu, kontak lensa, perhiasan, cat

kuku, jepit rambut, lipstik dll.
7) Mengganti baju pasien
8) Menilai keadaan umum
9) Menanyakan apakah pasien dalam keadaan puasa.
10) Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih.
11) Membawa pasien kekamar tindakan sesuai jenis

kasus pembedahan
12) Memindahkan pasien ke meja operasi
Sub Total
T ot al
Prosentase
TOTAL
5 X (12)
OP 1
91
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
( STANDAR VI )
PELAKSANAAN DNDAKAN KEPERAWATAN
PETUNJUK BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
ASPEK YANG DINILAI OBSERV ASI KETERANGAN

No. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5
2 Melaksanakan a Kriteria pelaksanaan

orientasi pada
pasien pre operasi
1) Memberikan dukungan mental
2) Menjelaskan fasililas yang ada di sekitar meja operasi
3) Mengenalkan pasien kepada ahli anestesi, dokter ahli

bedah, dokter asisten, perawat instrumen.
4) Memberikan penjelasan tahap-tahap pembiusan

secara singkat.
Sub Total
To ta I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % = ._0 "10
5 X (4)
OP 2!
92
.
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PETUNJUK: BERI TANDA 1 BILA.KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA.KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

1 2 3 4 5
3 Melakukanflksasl a. Kriteria persiapan

ditempat tidur
1) Manset sesuai ukurandan fungsi
2) Alatmanset .
3) Menjelaskan tujuan tindakan.
1) Cuci tangan
2) Pasang manset pada persendian
3) Memeriksa I menanyakan respon pasien
4) Cuci tangan
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % = "I.
5 X (3+4)
OP 31
93
~
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERV ASl KETERANGAN

1 2 3 4 5
4 Mencuci tangan a. Kriteria persiapan :

pembedahan
1) Sikat
2) Lidipembersih kuku
3) Cairan desinfektan
4) Air yang mengalir
-
1) Menggulung lengan baju hingga 5 10 cm di atas siku.
2) Membasahi tangan dengan air mengalir hingga siku.
3) Membubuhi sabun I cairan desinfektan pada tangan.
4) Menggosok telapak tangan sampai siku secara merata

dengan menggunakan sikat
5) Mencuci tangan sampai siku selama 30 detik pada

air mengalir.
6) Membersihkan kuku dengan menggunakan lidi pem-

bersih.
7) Bilas dengan air mengalir dengan posisi telapak

tangan di bawah.
8) Ulangi prosedur beberapa kali.
9) Keringkan tangan dengan handuk steril, posisi tangan

keatas di depan dada.
10) Tutup kran dengan menggunakan handuk.
Sub Total
Tota I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE ti X 100 % .. %
5 X (4 + 10 )
OP 4
94
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
:,

1 2 3 4 5
5 Memasang a Kriteria persiapan

jas operasi
1) Handuk sleril
2) Jas operasi sleril
1) Keringkan kedua telapak tangan dan lengan hingga siku

dengan menggunakan handuk steril.
2) Mengambil jas steril dengan memegang bagian dalam

jas.
3) Memakai jas operasi steril.
.
.
Sub Total
To ta I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100% = 0/.
5 X (2+3)
OP [ S;
95
INSTJ:\UMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKS.ANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR yl )

1 2 3 4 5
6 Memasang sarung a. Kriteriapersiapan:

tangan
1) Talk steril
2) Sarung tangan
1) Memberitalk pada kedua telapaktangan
2) Memasang sarung tangan
..
..
Sub Total
Total
Prosernase
TOTAL
PROSENTASE X 100% .. %
5 X (2+2)
OP 6
96
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
BEAI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

,
1 2 3 4 5
7 Membantu pelaksa a. Kriteria persiapan:

naan tindakan
pembedahan 1) Instrumen set sesuai dengan jenis operasi.
secara langsung
2) Menyiapkan benang berbagai jenis dan ukuran.
3) Menyusun instrumen pembedahan sesuai ukuran.
1) Memberikan alat-alat operasi kepada operator sesuai

dengan kebutuhan
2) Menjaga kesterilan alat-alat operasi selama pembe-

dahan berlangsung.
3) Memeriksa kelengkapan instrumen sebelum dan 4
sesudah operasi
4) Menghitung jumlah kain kasa I deper yang disediakan

dan yang akan dipakai.
5) Membereskan alat-alat
6) Cuci tangan
Sub Total
T ot al
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE :: X 100% :: %
5 X (3+6)
OP I 7
97
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
8 Menyiapkan bahan a. Kriteria persiapan:

pem~rlksaan
1) Menyiapkan label dan etiket yang berisi nama, nomor
rekam medis, jenis pemeriksaan dan tanggal.
2) Menyiapkan tempat untuk setiap jenis pemeriksaan.
3) Menyiapkan formulirpemeriksaan untuk setiap pem -

bedahan
1) Bahan pemeriksaan yang diterima dari perawat instru-

men diperiksa kembali dan dicatat dibuku pemeriksaan
, dan lembar catatan perawat.
2) Formulir diisi dengan lengkap
3) Bahan pemeriksaan dan formuliryang diisi diserahkan

kepada petugas I keluarga pasien
. 4) Penyerahan bahan pemeriksaandicatatdalam buku

ekspedisi
Sub Total
Total
Prosentase
.--~---"' '--"--"
TOTAL
5 X (3+4)
OP 8i
98
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
I
9 Menutup luka a. Kriteria persiapan:
pembedahan
1) Kasa steril
2) NaCIO.9%
3) Plester
4) Gunting plester
5) Pinset
6) Mangkok kecil
7) Bengkok
1) Membersihkan kulit disekitar luka dengan mengguna-

kanNaCI09%
2) Memasang kasa stenl pada luka
3) Pasang plester
Sub Total
To t al
Proser.tase
lOTAl
PROSENTASE = X 100 %
5 x (7 + 3) = %
OP 9
99
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PEEAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERITANDA 1 BIlA KEGIATAN DIlAKUKAN
BERI TANDA 0 BIlA KEGIATAN TIDAK DIlAKUKAN

1 2 3- 4 5
10 Mengawasi tingkat a. Kriteria persiapan:

kesadaran
1) Aldered score
2) Tensimeter
3) Terrnometer
4) Stetoscop
5) Senter
1) Cuci tangan.
2) Mengukur tekanan darah, nadi.
3) Menghitung pernapas,1n.
4) Mengobservasi gerakan I refleks.
5) Melihat warna kulit.
6) Observasi kesadaran.
7) Melakukan penilaian tingkat kesadaran sesuai dengan

skala.
8) Mencatat hasil penelitian
9) Merapikan alat - alat

10) Cuci tangan
To t al
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = 5x(5+10)
X 100% %
;
OP 10
100
INSTRUMEN OBSERVASI
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
101
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
[:] yang dinilai
DJ Melakukan resusitasi jantung paru , 1!1
D:J Melakukan bilasan lambung I 311

D:I Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan radio
diagnostik I 131
[]] Melakukan skin test r 151
DJ Melakukan pemeriksaan EKG 12 lead I 191
DJ Menyiapkan darah untuk, pemeriksaan laboratorium I 161
[1] Menyiapkan urine untuk pemeriksaan laboratorium I 141

DJ Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan untuk
pemeriksaan laboratorium I 121
DJ Menyiapkan pasien untuk tindakan pembedahan akut , 171
[IQ1 Merawat luka bakar I 141
lJI1 Memasang bidai I 141
cm Menyiapkan tindakan untuk pemasangan USD I 211
JUMLAH 2041
102
Tabel C /1. 4
DAFTAR JENIS KEGIATAN KEPERAWATAN YANG DIOBSERVASI
DIIGD [INSTALASI GAWAT DARURAT]
No. KEGIATAN
,
1 Resusitasi jantung paru
2 Melakukan bilasan lambung
3 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan radiodiagnostik
4 Melakukan skin test
5 Melakukan pemeriksaan EKG 12 LEAD
6 Menyiapkan darah untuk pemeriksaan laboratorium
7 Menyiapkan urine untuk pemeriksaan laboratorium
8 Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan untuk pemeriksaan laboratorium
9 Menyiapkan pasien untuk tindakan pembedahan akut
10 Merawat luka bakar
11 Memasang bidai
12 Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan WSD.
103
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
1 Melakukan resustasi a Kriteria persiapan
ja'ltung paru
1) Alat
a) Emergency trolley berisi:
(1). Laryngoscope lurus dan bengkok (anak & dewasa)

(2). Magil forceps
(3). Pipa trakea berbagai ukuran
(4). Traktea tube berbagai ukuran
(5). Gudel berbagai ukuran
(6). CVP set
(7). Infus set I blood set
(8). Papan rcsusitasi
(9). Gunting verband
(10). Ambu bag lengkap
(11). Spuil 10 cc - jarum No. 18
b) Set therapi oksigen lengkap dan siap pakai

c) Set pengisap sekresi lengkap dan siap pakai
d) EKG record -
e). EKG monitor bila dimungkinkan
f). DC shock lengkap
. 2) Pasien
a) Keluarga diberi penjelasan tentang tindakan yang akan

dilakukan
b) Posisi pasien diatur terlentang datar dan diusahakan

tidak menyentuh tempat tidur.
c) Baju bagian atas pasien dibuka
1) Cuci tangan
2) Mengecek henti napas dan jantung dengan cara:
a) Melihat pergerakan dada atau perut

b) Mendengar suara keluar/masuk udara d;)ri hidung
c) Merasakan adanya udara dari muluUhidung dengan pipi
atau punggung tangan
3) Menilai denyut jantung pasien dengan cara meraba arteri

karotis.
II
4) Mengecek kesadaran pasien dengan cara:
a) Memanggil nama
,~
b) Menanyakan keadaannya
c) Menggoyangkan bahu pasien
UGD; 1
104
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
5) Memasang papan resusitasi di bawah punggung pasien
6) Membebaskan jalan napas dengan cara:
a) Membersihkan slllTlbalanJalan napas dengan jalan

menghisap sekresi.
b) Triple manuver
- Ekstensi kepala
- Mengangkat rahang bawah
- Mempertahankan posisi rahang bawah
7) Melakukan pernapasan buatan (bagging 12-20 kali per -

menit) bila denyut jantung teraba.
8) RJP ABC kombinasi bila denyut jantung tidak teraba d8Agaf

dengan cara:
a) Pernapasan buatan (bagging) 2 kalijika dilakukan oleh

1 orang
b) Cek arteri karolis bila (-) bagging 1 kali.
e) Kompresi jantung luar bergantian dengan bagging. per-

bandingan 5 : 2 bila RJP dilakukan oleh 1 orang.
d) Kompresi jantung luar bergantian dengan bagging. per-

bandingan 5 : 2 bila RJP dilakukan oleh 2 orang.
9) Cuci tangan.
Sub Total
Total
Prosentas.
TOTAL
PROSENTASE X 100 % %
5 X (6 + 3 + 9)
UGD 2
105
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
2 Melakukan bJlasan a Krlteri,a persiapan
lambung
1) Alat dan obat :
a) Slang penduga lambung (NGT)berbagai ukuran dan

corongnya
b) Bengkok besar
c) Perlak dan alasnya
d) Ember penampung
e) Air hangat I dingin 1-2 litt:rI NACI 0'9% sesuai kebutuha
f). Kasa I Tissue
g) Gelas ukuran
h) Celemek dari karet
i). Gelas berisi air matang
j). Pelicin I Jelly
k) Set therapi lengkap dan siap pakai
I). Pinset anatomi
m)Obat-obat (sulfas atropin, norit)
n) Susu yang diperlukan dalam tempatnya
2) Persiapan pasien
a) Pasien I Keluarga diberi penjelasan tentang tindakan

yang akan dilakukan
b) Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan.
1) Cuci tangan
2) Memasang perlak dan alasnya di dada pasien
3) Meletakkan bengkok di bawah dagu pasien
4) Meletakkan ember yang diberi alas kain pel kedekat pasien
5) Menentukan panjang slang penduga (NTG)yang masuk ke

dalam lambung
6) Memberi pelicin pada ujung slang penduga lambung.
7) Menutup pangkal slang penduga lambung dengan cara

menekuk I di klem
8) Memasukkan slang penduga (NGT)pelan-pelan kedalam

lambung melalui lubang hidung.
Bagi pasien sadar dianjurkan menelan slang penduga
(NTG)perlahan-lahan sambil menarik napas dalam
UGD 3
106
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
9) Meyakinkanslang penduga (NGT)masuk kedalamlam.
bung dengan cara:
. Masukanulung penduga (NGT)sampai terendam
dolammangkokb"'~ ~'.....Iu..... 'emb.'
10)Setelah yakinslang penduga masuk kelambungpasien. po
sisi diatur miring tanpa bantal dan letak kepala lebih rendah
i .
11) Memasang corong, pada ujung slang kemudian masukkan
air/cairan.
Selanjutnya ditunggu sampai air/cairan tersebut keluar dari
lambung dan ditampung dalam ember.
12) Membilas lambung dilakukan berulang kali sampai air/cair

an yang keluar dari lambung berwarna jernih / tidak berbau.
13) Mengobservasi tensi, nadi pernapasan dan respon pasien
14) Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan
15) Cuci tangan
Sub Total
T ota I ,
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE X 100 % = %
5X(16+15)
UGD 4
107
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PE.LAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )

1 2 3 4 5'
3 Menyiapkan pasien a. Kriteria persiapan alat:

untuk pemeriksaan
radio dlagnostik 1) Persiapan alat dan obat
a) Alas brankar dan selimut

b) Obat.obatsesuai dengan program
c) Bengkok. tissue
d) Formulir permintaan
2) Persiapan pasien
Memberikan pernjelasan tentang tindakan yang akan

dilakukan.
1) Sebelum pemeriksaan
a) usa: pasien puasa I minum banyak sesuai dengan

program pemeriksaan
b) Arteriografi :
. Pasien puasa
-Menanda tangani surat izin tindakan
- Daerah yang akan dilakukan tindakan
. dicukur
c) Mengantar pasien keruang pemeriksaan
2) Pada saat pemeriksaan:

a) Mendampingi pasien
b) Observasi respon pasien
3) Setelah pemeriksaan
a) Membawa pasien kembali ke UGD
b) Mengobservasi nadi, tensi, pernapasan
c) Mencatat hasil observasi.
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % 0/.
5X(5+8)
UGO 5
108
INSTRUMEN: C 1

1 2 3 4 5
4 Melakukan skin test a. Kriteria persiapan
1). Alat
a) Spuit 1 cc dan jarum steril dalam tempatnya
,b) Obat-obalan yang diperlukan
c) Kapas alkohol dalam tempatnya
d) Gergaji ampul
e) Na CI 0.9 % aquadest
f). Bengkok
2). Persiapan pasien

Pasien diberi penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan.
1). Cuci tangan

2). Menggulung lengan baju pasien bila pertu
3). Mengisi spuit dengan obat yang akan ditesl sejumlah 0.1
cc dilarutkan dengan NaCI 0.9 % aquadest menjadi 1 cc.
4). Mendesinfeksi kulityang akan disuntik menggunakan kapas

alkohol kemudian diregangkan dengan tangan kiriperawat.
5) Menyuntikan obat secara infracutan sampai kulit mengge-

lembung
6). Menilai reaksi obat setelah 15 menit dari waktu penyuntikan

Hasil ( + ) bila terdapat tandil kemerahan pada daerah penu
sukan dengan diameter minimat1 cm
7) Menciltilt hm.il reaksi skin Ip-st

8). Cuci tangan
Sub Total
Tota I
Prosentase
TOTAL
5x(7+8)
'-'GO 6
109
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK .yANG DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

1 2 3 4 5
5 Melakukan a Kriteria persiapan alat
pemeriksaan
EKG 1 ~lead 1) Alal EKG lengkap dan siap pakai
2) Kapas aklohol dalam tempatnya
3) Kapas I kasa lembab
b. Persiapan pasien
1) PasienI keluarQa diberi penjelasan tentang lindakan yang

akan dilakukan.
2) Posisi pasien diatur lerlenlang dalar.
c. Kriteria Pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Membuka dan melonggarkan pakaian pasien bagian alas.

Bila pasiennya memakai jam langan, gelang dan logam
lain dilepas.
3) Membersihkanl;ol'uan dan lemClknlcnggunakan kapas

pada daerah dada. kedua pergelangan tangan dan kedua
tungkai dilokasi pemasangan rnanset elektroda.
4) Mengoleskan jelly EKG pada permukaan elektroda.

Bila tidak ada jelly, gunakan kapas basah.
5) Memasang manset elektroda pada kedua pergelangan

tangan dan kedua tungkai.
6) Memasang arde
7) Menghidupkan monitor EKG
8) Menyambung kabel EKG pada kedua pergelangan tangan

dan kedua tungkai pasien, untuk rekam ekstrimitas lead
(Iead I, II, 11I,AVR,AVF)dengan cara sebagai berikut:
- Warna merah pada tangan kanan

- Warna hijaupada kakikiri
- Warna hitampada kakikanan
- Warna kuning pada tangan kiri
9) Memasang elektroda dada untuk rekaman precardiallead :
V, Pada interkosta keempat pada garis sternum sebelah

kanan.
V2 Pada interkosta ke empat pada garis sternum sebelah

kiri
UGD 7
110
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
BERI TANDA 0 elLA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

1 2 3 4 5
V3 Pertengahan antara V2 dan V4.
V. Pada interkosta kelima pada axilla bagian belakang

kiri
Vs Pada axilla sebelah depan kiri
Vs Pada interkosta kelima pada mid axilla
V7 Pada interkosta kelima pada axilla bagian belakang
kanan
V. Satu bidang (sejajar dengan v7 pada garis scapula.
V, Sejajar dengan VS pada batas kiri dari columna vertebra

lis.
10) Melakukan kalibrasi 10mm dengan keadaan 25mm/volU

detik
11) Membuat rekaman secara berurutan sesuai dengan pilihan

lead yang terdapat pada medin EKG.
12) Melakukan kalibrasi kembali setelah perekaman selesai.
1.1) Memberiidentitaspasien hasil rekaman: nama, umur,

tanggal dan jam rekamanserta nomorlead dan nomor
rekam medik
14) Merapikan alal-al<1!
15} Cuci tClngan.
Sub Total
-
To t al
.
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE X 100 % 0/0
5)((3+2+15)
UGD 8
111
INSTRUMEN C
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5 #
6 Menyiapkan darah a Kriteria persiapan

untuk pemeriksaan
laboratorium 1) Botol kecilftabung tempat spesimen yang sudah diberi label
2) Spuit steril, berbagai ukuran.
3) Kapas alkohol dalam tempatnya
4) Tourniquet
5) Formulir pemeriksaan
b Persiapan pasien
1) Pasien diberitahu tentang tindakan yang akan dilakukan

c Kriteria pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Menentukan pembuluh darah yang akan ditusuk untuk
pengambilan darah.
3) Mendesinfeksi permukaan kulit pembuluh darah yang akan

ditusuk dengan menggunakan kapas alkohol
4) Memasang tourniquet.
5) Mengambil darah pemeriksaan dengan cara menusukkan

jarum pada pembuluh darah dengan jumlah sesuai kebu-
tuhan.
6) Memasukkan darah pada tempat yang sudah disediakan.
7) Mencantumkan nama pasien

al. Nomor rekam medik
b). Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
darah
8) Cuci tangan
9) Mengirim darah dan menyertakan formulirpemeriksaan

yang sudah diisi dan ditanda tangani dokter
Sub Total
Tota I
Prosentase
I
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % =...-...... %
5X ( 5 +2 + 9) -
UGD .
112
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
7 Menyiapkan urine a Kriteria persiapan ,

untuk pemeriksaan
laboratorium 1) Botol kecil/tabung tempat spesimen yang sudah diberi
label.
2) Set pemasangan kateter

4) Pengalas untuk bokong
b Persiapan pasien
1) Pasien diberitahu tentang tindakan yang akan dilakukan.
1) Cuci tangan
2) Menyiapkan tempat urine
3) Memasang kateter
4
4) Menampung urine dalam botol/tabung pemeriksaan:t: 100cc
5) Sisanya ditampung dalam bengkok
6) Memasang label pada botol I tabung pemeriksaan urine

dengan cara mencantumkan:
a) Nama Pasien
b) Nomor rekam medik (medical record)
c) Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
urine.
7) Cuci tangan
8) Mengirim urine dan menyertakan formulir pemeriksaan

yang sudah diisi dan dilanda tangani dokter
Sub Total
T ota I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % =
0_ olo
5 X (4 +2 + 8)
LJ',";[) '1U
113
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
8 Menyiapkan bahan a Kriteria persiapan

pemeriksaan Jaringan
untuk pemeriksaan 1) Botol kecillIabung tempat spesimen yang sudah diberi label.
laboratorium 2) Larutan formulir
3) Pinset anatomis steril
b Persiapan pasien
1) Pasien diberitahu tentang tindakan yang akan dilakukan.

1) Cuci tangan
2) Mengisi tabung/botol pemeriksaan dengan larutan formalin.
3) Memasukkan jaringan menggunakan pinset steril.

kedalam tabung/botol yang telah diisi larutan fonnalin.
4) Memasang label pada botolflabung pemeriksaan jaringan

dengan cara mencantumkan:
a) Nama pasien
b) Nomor rekam medik (medical record)
c) Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
5) Cuci tangan
6) Mengirim bahan dan pemeriksaan jaringan dengan menyer

takan formulirpemeriksaan yang sudah diisi dan di tanda
tangani dokter.
Sub Total
T ota I
Prosentase
TOTAL
__p.p__%
PROSENTASE = r.)( '.1 ~, . f,\
X 100 %
UGD (11
114
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN nNDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )

1 2 3 4 5
9 Menyiapkan pasien a. Kriteria persiapan :

untuk tindakan
pembedahan akut 1) Alat pencukur rambut dan gunting rambut
2) Bengkok
3) Sabun
4)'Waslap
5) lianduk -
6) Alat kesehatan &obat-oba lan sesuai program dokter dan
jenis tindakan pembedahan
7) MitellaI penutup kepala
8) Baju khusus
9) Formulir:
a). Izin operasi

b). Permintaan darah ke PMI
c). Pemeriksaan penunjang
b. Persiapan pasien
1) Pasienlkeluarga diberi penjelasan tetang tindakan yang
akan dilakukan.
2) Cuci tangan
3) Memandikan pasien bila kotor
4) Oipuasakan sesuai kebutuhan operasinya.
5) Mencukur daerah yang akan dioperasi
6) Memasang NGT. kateter sesuai program
7) Pasien dibimbing untuk berdo'a
8) Mencuci tangan
Sub Total
T ota I
Prosentase
TOTAL
5 X (9+ 8)
11/,,;0 ! 12
115
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
10 Merawat luka bakar a. Kriteria persiapan
1) Per ,ia pan alat:
a). Alat-alat steril
(1) Alat tenun

(2) Set ganti balutan
(3) Spuit 10 cc
(4) Kain kasa
(5) Verband sesuai dengan ukuran
(6) Sarung tangan
bj. Alat-alat tidak steril:
(1) Bengkok
(2) Obat penenang (bila diperlukan)
c). Obat-obatan tidak steril :
(1) Zalp kulit sesuai program

(2) Cairan desin/ektan.
2) Pasien
PasienI keluarga diberikan penjelasan tentang tindakan

yang akan dilakukan.
Memandikan pasien diruang khusus dengan fasilitas khusus:
1) Sebelum tindakan
al. Bak mandi dibersihkan dan didesinfeksi
bj. Bak mandi diisi air dengan suhu 37 - 43 derajat
c). Masukkan desinfektan kedalam bak mandi dengan

konsentrasi sesuai aturan.
2) Selama tindakan
a). Cuci tangan
bj. Pasien diantar keruang khusus
c). Pasien dipersiapkan dengan menanggalkan baju.
UGO 13
116
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PETUNJUK : BEAITANDA 1 BILAKEGIATAN DILAKUKAN
BEAI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

1 2 3 4 5
d) Perawat membantu dokter pada saat memandikan
pasien:
(1). Merendam pasien kedalam bak mandi

(2). Mengambil jaringan nekrotik
(3). Memecahkan bulae
e). Memindahkanpasien keatas brankaryang sudah di _

alas dengan perlak dan alat tenun steril.
f). Mengeringkan badan pasien dengan handuk steril
kemudian pasien diberi zalf sel\uai program dokter.
g). Menutup pasien dengan alat tenun steril kemudian
pasien diantar ketempat perawatan khusus.
hj. Melakukan observasi terhadap:

(1). Tensi, nadi, suhu dan pernafasan
(2). Posisi jarum intus, kelancaran tetesan infus.

..
(3). Reaksi pemberian cairan infus dan reaksi pasien
setelah dimandikan
i). Mencatat segala perkembangan dan hasil observasi
j). Cuci tangan
3) Memandikan pasien di ruang tindakan
a). Cuci tangan
bj. Pasien dipersiapkan, baju ditanggalkan
c). Perawat membantu dokter pada saat memandikan

pasien:
(1). Mencuci daerah luka bakar dengan cairan NaCI
0.9 % yang sudah dicampur dengan desinlektan.
(2). Membersihkan luka bakar dari segala kotoran yang
menempel
(3). Membuang jaringan nekrotik
(4). Memecahkan buUae dengan memakai spuit
(5). Membilas luka bakar dengan cairan steril tanpa

desinfektan.
4) Mengeringkan daerah luka bakarlbagian yang dicuci
dengan kasa steril kemudian diberi zalf sesuai program
pp.nonhahn
UGD 14
111
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BI~ KEGIATANDI~KUKAN
BERI TANDA 0 BI~ KEGIATANTIDAKDI~KUKAN
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI 08SERV ASI KETERANGAN

1 2 3 4 5
5) Memindahkan pasien ke brankar yang sudah diberi alaU

alat tenun steril.
6) Memindahkan pasien dengan alat tenun steril kemudian

pasien diantar keruang perawatan.
7) Mengobservasi :
a). Tensi, nadi, suhu dan pernafasan

b). Posisi jarum infus, kelancaran tetesan.
c). Reaksi pasien setelah dimandikan
8) Memberikan suntikan analgetik sesuai program bila

diperlukan.
9) Cuci tangan
10) Melapor segera kepada dokter bila terdapat perubahan

kondisi pasien.
Sub Total .
Total
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE X 100% 0_0 %
=
5x(11+17+16)
UGD ! 15
118
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN DNDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI . KETERANGAN

1 2 3 4 5
11 Mem,..ng bidal a Kriteria persiapan
1) Persiapan alat
a). Bidal dengan ukuran sesuai kebutuhan
b). Verband I mitella
c). Gunting
2) Persiapan pasien
a). Diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
b). Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan
b Kriteria pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Petugas I mengangkat daerah yang akan dipasang bidal
3) Petugas \I meletakkan bidal melewati dua persendian

anggota gerak.
4) Jumlah dan ukuran bidai yang dipakai disesuaikan de-
ngan lokasi patah tulang
5) Petugas I mempertahankan posisi anggota tubuh yang
patah sementara petugas II mengikat bidaL
6) Cara pengikatan dengan simpul hidup.

8) Cuci tangan
9) Mencatat datam catatan perawat
Sub Total
Total
Proaentue
TOTAL
PROSENTASE oo X 100 % oo 0__ %
5x(5+9)
UGD [16
119
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
12 Menyiapkan tindakan a Kriteria persiapan
untuk pemasangan
WSD 1). Alat-alat steril
a). Set pleura punksi

bj. Drain sesuai ukuran yang diperlukan
c). Doek bolong
dj. Botol WSD sudah diisi cairan desinfektan dan diberi
tanda ketinggian cairan
2). Alat tidak steril
a). Plester
bj. Gunting balutan
3). Obat-obatan dan cairan
a). Obat lokal anestesi

bj. Obat luka
c). Cairan desinfektan
a). Pasien I keluarga diberi penjelasan tentang tujuan dan

tindakan yang akan dilakukan
bj. Pasien I keluarga menyetujui dan menanda tangani
surat izin operasi
~Kriteria pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Mengatur posisi semi fowler, kedua tangan pasien diatas

kepala untuk memudahkan operasi.
3) Memberikan depper bethadin untuk desinfeklan bila ope _
rator sudah memakai sarung tangan
4) Menulup daerah operasi dengan duk bolong
5) Memberikan obat anestesi lokal kepada dokter
6) Memasang benang seba'}ai pembatas pipa WSD yang

akan dimasukkan kedalam rongga pleura.
7) Memberikan pisau bedah kepada operator untuk incisi

f
8) Dokter memasang drain WSD
9) Bekerjasama dengan dokter selama melakukan lindakan

pemasangan WSD sesuai kebutuhan.
UGD i 17
120
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
10) Melakukan Observasi dan Mendokumentasikan:

a) Tensi, nadi, pernapasan
b) Undulasl
c) Kebocoran pada sistem drainage
11) Cuci langan
Sub Total
To ta I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100% %
5x(4+7+13)
UGD [18\
121
INSTRUMEN OBSERVASI
DI RUANG PERAWATAN INTENSIF

[ICU]
123
DI RUANG PERAWATAN INTENSIF [ICU]
[:] yang dinilai
DJ Menyiapkan pasien dan alat untuk tindakan DC Shock I 181

1::1] Menyiapkan pasien untuk tindakan intubasi 1
301
D] Menyiapkan pasien dan alat untuk tindakan extubasi I 151
[]:I Melakukan pemasangan ventilator , 271
DJ Menyiapkan pasien dan alat untuk tindakan IPPB I 211
DJ Melakukan tindakan fisioterapi dada I 241
[I] Melakukan tindakan munidifikasi I 211

DJ Memasang T Piece 211
I
..
[]] Melakukan pemantauan CVP I 171
[ill Melakukan pemeriksaan EKG I 211
JUMLAH 2151
124
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PE.LAKSANAAN TINDAKAN KE.PE.RAWATAN( STANDAR VI )

1 2 3 4 5
1 Menyiapkan pasien a Kriteria persiapan

dan alat untuk
tindakan D.C.Shock 1) Defibrilator siap pakai
2) EKG monitor
3) Jelly
4) Oksigen
5) Set resusitasi jantung paru
6) Emergency trolley
b. Persiapan pasien:
1) Keluarga diberi penjelasantentang tindakanyang

akan dilakukan
2) Posisi pasien diatur terlentangdatar
c. Kriteria pelaksanaan:
1) Tindakan D.C. Shock dilakukan oleh dokter

.
2) Mengecek bahwa monitor terpasang dengan baik
3) Observasi gambaran irama denyut jantung pada

monitor
4) Memberi bantuan pernapasan menggunakan ambu-

bag dengan 02 konsentrasi tinggi, selama dilakukan
tindakan
5) Melakukan prekardialthumb
6) Mengatur kapasitas "watt second joule" sesuai yang

telah ditentukan dokter, dimulai dari 50.350 ioule yang
dapat diberikan secara synchronize
7) Mencatat tindakan yang dilakukan

8) Mencatat respon pasien
9) Merapikan alat-alat
10) Cuci tangan
Sub Total
Total
Pro..nt...
TOTAl
5 X (6 + 2 + 10 )
ICU : 1
125
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
2 Menyiapkan pasien 3. Kriteria persiapan alat

untuk tindakan
intubasi 1) laringoscope lurus dan bengkok berbagai ukuran
dalam keadaan siap pakai
2) Xylocain spray dan xylocain jelly dalam tempatnya
3) NTT/OTT, dengan berbagai ukuran
4) "Magil forcep"
5) Spuit dan obat premedikasi
6) Guedel berbagai ukuran
7) Arteri klem
8) .Cuff inf/ator. (spuit 20 cc)
9) Stetoskop
10) Slyim zuiger" atau alat pengisap sekresi
11) Air viva dan masker oksigen
12) Sarung tangan steril
13) Plester dan gunting
14) Bengkok
15) Monilor EKG
16) Mouth speider atau alat pembuka mulut
17) Ventilator lengkap
1) Pasien / keluarga diberi penjelasan tentang tindakan

yang akan dilakukan
2)Posisi pasien diatur terlentang datar dengan kepala

hyperekstensi
c. Krileria petaksanaan :
1) Cuci tangan
2) Memasang monitor EKG
126 ICU ~ 2
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
3) Memberikanobat relaxan & sedativa. sesuai dengan

program pengobatan
:,
4) Menghisap sekresi sebelum dan selama tindakan

intubasi berlangsung
5) Dokter melakukan inlubasi
6) Mengisi cuff pipa endotrakkhea tube sesudah dokter

melakukan inlubasi
7) Melakukan napas buatan menggunakan air viva

(bagging) sebelum dan sesudah intubasi pada saat
~doklermelakukan pemeriksaan auskullasi
8) Memfiksasi NTT I OTT
9) Mencatal keadaan pasien
10) Membersihkan alal-alal
11) Cuci tangan
Sub Total
Total
Prosentas.
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % = lo
5X (17+2+11)
ICU 3~
127
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUI<AN

1 2 3 4 5
3 Menyiapkan pasien 8. Kriteria persiapan:

. tindakan
dan alat untuk
extubasi 1). Persiapan alat
a) Sellerapi oksigen
b) Emergency trolley
c) Sel inlubasi
d) Obal-obat life saving
a) Pasienlkeluarga diberi penjelasan tenlang tindakan

yang akan dilakukan
b) Mengajarkancara pengeluaran sputum yang

efektif.
1) Cuci langan
2) Menghisapsekresi sebelum dilakukan tindakan

extubasi
3) Mengempiskan cuf' ETT
4) Melepaskan fiksasi ETT
5) Memberikan Iherapi oksigen sesuai program
6) Membersihkan bekas plester dengan kapas bensin
7) Mencatal respon pasien
,
9) Cuci langan
Sub Total
Tota I
Prosentase
TOTAL
___ _ _
PROSENTASE = X 100 % .. . of,.
5>- (4-1'2;!i)
ICU 4
128
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
"
1 2 3 4 5
4 Melakukan a Kriteria persiapan

pemasangan
ventilator 1). Persiapan alat
a) Ventilator lengkap dan siap pakai

b) Spirometer
c) "Airviva" (ambubag)
d) Set pengisap sekresi
e) "Cuff inflator" alau spuit 10 cc
2). Kriteria persiapan pasien
a) Pasienlkeluarga diberi penjelasan tentang tindakan

yang akan dilakukan
b) Posisi pasien diatur sesuai dengan kondisi pasien

4
1) Cuci tangan
2) Pada pasien dengan pernapasan kendali
a) Menghisap sekresi
b) Bekerja sama dengan dokter menentukan pola

pernapasan
c) Menilai volume udara yang masuk dengan cara

membaca jarum petunjuk pada ventilator
d) Menentukan sistem alarm volume udara yang ma

suk I tekanan udara, sesuai dengan jenis ventilator
yang digunakan.
e) Menentukan sensitivitas kearah negatif 20 cm H20

bagi pasien dengan resusilasi otak.
f). Menghubungkan ventilator ke pasien dengan

memakai konektor
3) Pada pasien dengan pernapasan assisled
a) Menghisap sekresi
b) beke;FJ sallld Clt'/ly,mdohler llIe/lenlukeo/lpola

assisted dengan cara:
.. - Menentukan sensitivitas sesuai dengan jenis venti

1;llaryang digu/lakan
I I
JI
129
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
-Mengatur ventilator dengan frekuensi pernafasan

10 xImenit, agar bila pasien apnoe ventilator dapat
membantu pernapasan
-Menentukan tidal volume disesuaikan dengan fre-

kuensi pernafasan yang disiapkan yaitu 10 x Imenit
c) Menghubungkan ventilator ke pasien dengan

memakai konektor.
d) Melakukan observasi setiap 30 menit antara lain:
-Kerja ventilator
-Tensi, nadi, pernapasan & tanda-tanda syanotik
-Tanda-tanda fighting(penolakan bantuan ventilator)
4), Pasien dengan pernapasan "Sinclonyze Interrnitten"

Mandatory Ventilalion" (SIMV) :
a) Menghis:lr sf'klf!si
b) Bekerjasama dengan dokter menenlukan pola

pernapasan SIMVdengan cara:
- Mengatur ventilalor sesuai dengan pola napas

(SIMV)
- Menyesuaikan frekuensi pernapasan ventilator

. dengan frekuensipernapasan pasien sesuai
dengan ventilatoryangdigunakan
- Menghubungkan ventilator ke pasien dengan

memakai koneklor
c) Melakukanobservasi setiap 30 menitantara lain:
- Kerja ventilator (
- Tensi, nadi, pernapasan & tanda-tanda syanosis,
- Tanda-tanda fighting
5), Pada pasien dengan pernapasan" Positive End

ExpiratoryPressure (PEEP) ",
a) Menentukan tekanan positif sesuai kondisi pasien
b) Pola napas kendali dengan PEEP, cara kerjanya

sama dengan pasien pernapasan kendali, ditambah
dengan pernapasan katup pada slang eksplrasi
130
ICU 6
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSE.RVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK VANG DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

1 2 3 4 5
c) Pola napas assisteddengan PEEP. cara kerjanya

sama pada pasien dengan pernapasan assisted.
ditambah dengan pemasangankatup pada slang
ekspirasi.
d) Pola napas SMV dengan PEEP. cara kerjanya sa-

ma dengan pasiendengan SMV. ditambah dengan
pemasangankatup pada slang ekspirasi.
6) Pada pasien dengan pernapasan"Continuous Posi-

tive Airway Pressure" (CPAP).
a) Mengaturventilalor ke arah Conlinuous Positive

Airway Pressure"(CPAP) pada pasien yang sudah
bernafas spontan.
b) Menghubungkan slang ekspirasi kedalam botol

berisi air untuk pasienyang sudah tidak memakai
venlilator, tetilpi masih memerlukan tekanan positif
pada akhir ekspiriIsi. Besarnyatekanan positif da-
larn alveoli sama dengan panjang slang ekspirasi
yang masuk kedalam air.
Sub Total
Tata I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % = I.
5 X (5 + 2 + 29 )
ICU 7;
131
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
BERITANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

1 2 3 4 5
5 Menyiapkan pasien a. Kriteria persiapan
dan alat untu~
tindakan IPPB Persiapan alat:
1) Ventilator lengkap & siap pakai

2) Obat-obat inhalasi
3) "Face Mask"
4) "Mouth Piece"
5) Nasa Thriil (penjepit hidung)
6) Tissue
7) Bengkok
8) Set penghisap sekresi lengkap dan siap pakai
b. Persiapan pasien
1) Pasien diberi penji~lasan tentang luju<J!)dan tindakan

yang akan di lakukan
2) Posisi pasien di<Jtursemi Fowler
1) Mengajar pasien cara menggunakan "Mouth Piece"

Mendemontrasikan cara bernapas den<jiHImemakai
.. alat.
2) Menutup hidung dengan nose thriil
3) Menerima udara dari ventilator dengan cara menghi _
sap melalui mouth piece dan tidak melawan ventilator,

selanjutnyamengeluarkanmelaluimouth piece kem _
bali.
4) Masukan obat melalui inhalasi kedalam micronebu-

lizer.
5) Menghubungkan ventilator kesumber listrik, udara

dan oksigen
6) Memutar tombollPPB kearah "on"
7) Mengobservasikan apakah uap sudah benar-benar

keluar dali slallg venlil:.ltOI
8) Memasang penjepit hidung bila memakai mouth

piece.
9) Menghubungkan ventilator ke mouth piece

dengan konektor
Ieu 8
132
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPE.RAWATAN (STANDAR VI )
PETUNJUK: BERITANDA1 alLAKEGIATAN
DILAKUKAN

1 2 3 4 5
10) Mengobservasi tensi, nadi dan pernapasan serta

respon pasien.
11) Cuci tangan.
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = 5X (8+2+11)
X 100 %
'"
%.
ICU 9
133
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (STANDAR VI)
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BIlA KEGIATAN DIlAKUKAN,
BERI TANDA 0 BIlA KEGIATAN TIDAK DIlAKUKAN

1 2 3 4 5
6 Melakukan tindakan a Kriteria persiapan
fisioterapi dada
Persiapan alat
1) Handuk untuk alas
2) Bantal
3) Minyak untuk digosokkan pada punggung pasien

pada daerah tertekan
4) Set penghisap sekresi lengkap siap pakai
5) Stetoskop
6) Bengkok
7) Tissue
Persiapan pasien
1) Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan

yang akan dilakukan
2) Posisi pasien diatur sesuai dengan keluhan ..
1) Melatih pernapasan ("Breathing Exercise") dan batuk

efektif.
2) Mengajarkan pasien untuk menarik napas panjang

melalui hidung dan mengeluarkannya lewat mulut
minimal 3-5 kali sehari atau sesuai kondisi pasien
Menepuk ("perkusi I clapping")
Caranya:
a) Penepukkan dilakukan secara seksama pada

dinding thorax pasien.
b) Posisi pasien diatur rada satu sisi miring
c) Posisi perawat berdiri di belakang pasien sambil

S;1tll l?nQ;11lrl.k.lilk'<;m p;1rb Oil'1j::Jnnn~!prinr
d) Posisi tangan perawat telungkup, membuat rongga

sehingga pada saat pasien ditepuk tidak merasa
kesakitan.
134
ICU !10 I
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
-
. No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERV ASI KETERANGAN

1 2 3 4 5
3) Menggetarkan (vibrasi)
Untuk mendorong keluar sekresi yang tertimbun dialveoli

dengan bantuan menggetarkan dinding thorax-
pada saat oxpirasi.
Caranya:
a) Posisi pasien diatur pada satu sisi (miring)
b) Posisi perawat berdiri dibelakang dada sambil satu

tangan diletakkan pada bagian dada anterior dan
satu tangan yang lain pada bagian posterior.
c) Berikan tekanan pada saat pasien expirasi. dengan

menggunakan kekuatan otot bahu perawat, dambil
mendorong dan menggetarkan dada pasien.
..
d) Memberikan posisi Drainage ("Posturat Drainage")
untuk membantu mengalirkan sekresi dari dalam
paru kejalan napas agar mudah diisap_
4) Mengatur posisi laterai dalam sikap menungging 10-20

derajat
5) Mengatur posisi latera' dalam sikap lurus
6) Mengatur posisi terlentang
7) Mengatur posisi tetungkup

lamanya posisi posturai drainage 45 menit
8) Memonitor respon pasien

9) Cuci tangan
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE ::: X 100 % ::: O/n
ti j. ( Oi i ~~":"~, j
ICU -ii
Jl5
INSTRUMEN: C 1
r
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
7 Melakukan tindakan a. Kriteria persiapan alat
humldlfikasl
1) Air oksigen 1 buah:
Untuk menyambungflow meter ke sentral udara dari

dinding.
2) Flow meter 2 buah:
1 buah flow meter untuk udara dan 1 buah flow untuk

oksigen. Flow meter ini untuk dilpat mengukurjumlah
aliran udara sehinggadapat mengeluarkanuap.
3) Humidifier 1 buah untuk udara:

Diisi dengan aquadeststeril kira-kira 2/3 dari volume
humidifier.
4) Corugatedtubing
Digunakanuntuk mengalirkan uap dan menghubung-
kan humififjer dengan 01-110rnask
5) Sungkup mukClIOHIO mask
6) 'Trachea Shield"untuk pasien dengan tra~eostomi.
7) Aquadest steril dalam tempatnya.
1) Pasien diberi penjelasantentang tindakanyang akan

dilakukan.
1) Cuci tangan
2) Memasangflow meter dan hurnidifieroksi~en padi!

tabung
3) Memasangflow meter dan humidifierpada sumber

udara tekan
4) Mengaturaliran oksigen dengan cara membukaflow

meter sesuai dengan kebutuhan.
5) Memasangslang oksigen pada botol humidifierudara.
6) Mengaturaliran udara dengan caramembuItaflow

meter sesuai dengan kebutuhan.
136
ICU '12
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
.
1 2 3 4 5
7) Menyambung "corugated tubing" dari humidifier udara

dengan OHIO mask, untuk pasien pasca ekstubasi
sambil memeriksa apakah ada uap yang keluar dan
memasangkan ke pasien.
8) Menyambung corugated tubing dan humidifierudara

dengan trakeal shleld pada pasien dengan tracheos -
toml
9) Menyambung T Piece pipa endo trakeat pada pasien ,

dengan proses weaning.
10) Melakukan observasi:
a) Tensi, nadi pernapasan dan uap pada corugalet

tubing
~b)Keberhasilan tindakan (jumlah, warna, konsistensi

dari sputum yang keluar).
11) Oberv3si respon pasien
12) Cuci tangan.
Sub Total
Tota I
Prosent.se
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % = oI.
5X(7+2 +12)
ICU 113
137
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
8 Memasang T Piece a Kriteria persiapan

fI'tO
1) Persiapan alat
a) Humidifier atau sejenisnya
b) 2 buah flow meter
c) Air oksigen gantungan inline nebulizer
d) Slang inspirasi panjang 1,5 cm
e) Slang expirasi 30 cm
f). Konektor berbentuk TN
g) Aquadest steril.
2) Persiapan pasien
a) Pasien diberi penjelasan tentang tindakan yang

akan dilakukan
b) Posisi pasien diatur semi Fowler
1) Cuci tangan
2) Memasang flow meter dan humidifier pada tabung

oksigen I sentral oksigen
3) Memasang flow meter dan humidifier pada tabung

udara tekan I sentral udara tekan.
4) Mengatur aliran 02 dengan cara membuka flow meter

sesuai kebutuhan.
5) Memasang slang 02 pada botol humidifier udara
6) Mengatur aliran udara dengan cara membuka flow

meter sesuai kebutuhan
7) Menyambung slang inspirasi pada TN konektor
8) Memasang slang expirasi pada TN konektor
9) Mengobservasi uap dari humidifier
10) Memasi'lng TN konektor ke ETT
138
ICU 14
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
BERI TANDA 0 BILAKEGIATANTIDAKDILAK.UKAN

1 2 3 4 5
11) Melakukanobservasi dan mendokumentasikan:
a) Tensi, nadi, pernapasan
b) Tidal volume
c) Sekresi yang keluar (jumlah,warna.konsistensibau).
12) Cuci tangan.
Sub Total
Total
Prosontase
.
TOTAL
5 X ( 7 + 2 + 12 )
-
ICU 15
139
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
9 Melakukan a. Kriteria persiapan:
pemantauan CVP
1) Persiapan alat
a) Water pas
b) Cairan isotonic
2) Persiapan pasien
Pasien diberitahutentang tindakanyang akiln dila _

kukan
1) Cuci tangan
2) Mengganti cairan infus dengan cairan isotomic bila

yang terpasang cairan hypertonic.
3) Mempercepat tetesan infus untuk menilai kelancaran

aliran cairan.
~4)
Menghentikan aliran cairan ke pasien dengan cara
memutar three way stop cock
5) Mengalirkan cairan infus kearah manometer sampai

setinggi 20 cm H20 diatas titiknol.
6) Menghentikan cairan infus yang mengalir kearah

manometer dengan mengunci infus set.
7) Mengalirkan cairan dari manometer dengan cara

memutar three way stop cock.
8) Menentukan tilik0 pada manometer dengan cara

mengukur antara interkostal 4 pada garis mid axilla
menggunakan water pas.
9) Menunggu sampai cairan dalam manometer tidak

turun lagi sambil memperhatikan adanya undulasi
yang sesuai dengan irama pernapasan
10) Menghitung nilai CVP
11) Mengalirkan kembali tetesan infus menuju pasien
140
Ieu 16
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
12) Mencatatrespon pasien
13) Merapikan alat
14) Cuci tangan
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100% = %
5x(2+1+14)
,
ICU .17, I
141
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
No. JENIS kEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI kETERANGAN

1 2 3 4 5
10 Melakukan a. Kriteria persiapan:

pemeriksaan EKG
1) Persiapan alat:
a) Alat monitor EKG lengkap dan siap pakai

b) Kapas alkohol dalam tempatnya
c) Jelly EKG
d) KapasIkasa lembab
2) Persiapan pasien
a) Pasien/keluarga diberi penjelasan tentang tindakan

yang akan dilakukan
b) Posisi pasien diatur terlentang datar
1) Cuci tangan
2) Membuka dan OI(!longgarkan pakaian bagian atas.

Bila pasien memakaiji'im tangan, gelang dan logam
lain, dilepas
3) Membersihkan~otoran dan lemak menggunakanka _
pas alkohol pada daerah dada, kedua pergelangan

tangan dan kedua tungkai dilokasi pemasangan man-
set elektroda.
, 4) Mengoleskan jelly EKG pada permukaan elektroda
Bila tidak ada jelly, gunakan kapas basah.
5) Memasang manset elektroda pada kedua pergelang-

an tangan dan kedua tungkai
6) Memasang arde
7) Menghidupkan monitor EKG
8) Menyambung kabel EKG pada kedua pergelangan

tangan dan kedua tungkai pasien, untuk rekam ekstri
mit<lslead (Iead I, II, 111.AVR,AVf)dengan cara seba-
gai berikut:
- Warna merah pada tangan kanan

Warna hijau pada kaki kiri
- Warna hitam pada kaki kanan
- Warna kuning pada tangan kiri
9) Memasang elektroda dada untuk rekaman precardiaJ

lead
142
'18
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN OBSERV ASI KETERANGAN

1 2 3 4 5
10) Melakukankalibrasi 10 mm dengan keadaan 25 milll

volUdetik
11) Membuat rekamamsecara berurutan sesuai dengan

pilihan lead yang terdapatpada mesin EKG.
12) Melakukan kalibrasikembali setelah perekaman

selesai
13) Memberi identitaspasien pada hasil rekamam : nama.

umur, tanggal dan jam rekamamserla nomor lead dan
nomor rekam medik
15) Cuci langan.
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
5x(4+2+15)
ICU !19'
\43
INSTRUMEN OBSERVASI
DI RUANG PERINATOLOGI
145
DI RUANG PERI NA TOLOGI
KEGIA TAN Jumlah butir
EJ yang dinilai
DJ Menimbang berat badan bayi 121
0] Memandikan bayi 351
DJ Mengganti pakaian bayi I 131
t::!] Memberi minum bayi I 601
DJ Mengukur suhu per rectal I 141

[]]
Memberikan cairan vena dengan jarum bersayap I
27)
[l] Menyiapkan & merawat bayi dengan terapi blue light , 151
DJ Menyiapkan bayi dengan tindakan lumbal fungsi 281
I
Menyiapkan darah bayi untuk pemeriksaan ASTRUP .,

DJ 191
cm Merawat tali pusat bayi I

111
JUMLAH 2341
1446
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN nNDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
BERI TANDA 0 BILA KEGIAT1\N TIDAK DILAKUKAN
,
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI o BSERVASI KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Menimbang berat a Kriteria persiapan

badan bayI.
1). Persiapan alat
a). Timb,mgan bayi

b). Buku catatan
c). Kain pengalas timbangan
2). Persiapan bayi
Bayi diselimuli dengan kain khusus I dibedong.
1). Cuci tangan

2). Timbangan diberi kain pengalas dan siap dipakai.
3). Timbangan distel dengan angka penunjuk pada angka nol.
4). Selimut dan pakaian bayi dibuka. dibaringkan di atas

timbangan.
5). Hasil berat badan dicatat pada buku

6). Bayi dirapihkan dan dibaringkan kembali di tempat tidur.
7). Alat-alat dibereskan
8). Mencuci tangan
Sub Total
Tota I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE '0 X 100 % = %
'5 x (3 + 1 + 8)
147
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
2 Memandikan bayi a Kriteria persiapan
1) Meja mandi khusus

2) Handuk
3) Popok atau handuk bersih untuk alas mandi
4) Waslap
5) Sabun mandi dalam tempatnya
6) Kapas lembab ( yang telah diseduh dengan air mendidih
dalam tempatnya ).
7) Kapas kering dalam tempatnya
8) Kapas alkohol dalam tempatnya
9) Minyak bayi (baby oil)
10) Ember tertutup tempat pakaian kotor
11) Tempat sampah bertutup tempat pakaian kotor
12) Tempat sampah bel1utup
13) Dua buah waskom berisi air hangat
14) Bedak (talk)
1) Perawat memakai milsker dan pakaian khusus dan men- 0-
cuci tangan
2) Pintu dan jendela ditutup
3) Pakaian bayi dibuka
4) Bayi diangkat kemeja mandi dan diletakkan pada posisi

yang aman
5) Mata bayi dibersihkan memakai kapas lembab

dengan
cara menghapus mulai dari bagian dalam dan selanjutnya
mengarah keluar, setiap kali usapan kapas harus diganti.
Hal ini dilakukan untuk mencegah kontaminasi antara mala
satu dengan yang lain.
6) Telinga dibersihkan dengan kapas pembersih setiap kali

usapan kapas harus diganti.
7) Muka dilap dengan waslap setelah bersih di keringkan de

ngan handuk. Pada saat membersihkan muka pemakaian
sabun tidak dianjurkan karena soda sabun dapat menim _
bulalkiln irit ,Isi p;:HliJm;:)til dan kulit muka bilyi.
8) Kemudian kepala bayi diletakkan diatas tangan kiri pera-

wat secaril hati-hati sflouni dan bersihkan melllilkai wa<;lap
Pada saat menyabun, kepala bayi dijaga agar sabun tidak
mengenai mata karena dapat menimbulkan pedih dan
iritasi.
Setelah sabun bersih, kepala dikeringkan dengan handuk.
,
148 PERI 2
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (STANDAR VI)
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DJLAKlJKAN


1 2 3 4 5
9) Pakaian bayi dibuka, lalu tangan, badan dan kaki dlsabun

, dan dibersihkan dengan waslap basah.
10) Punggung disabun dengan menelungkup' memiringkan

bayi.
SEtlamamenyabun punggung dada dan leher bayi harus
selalu berada di atas lengan kiriperawat.
Perawat memegang badan bayi secara erat.
11) Punggung diseka dengan waslapbasah. sabun harus

betul-betul bersih dari seml/a bagian tubuh terutama pada
daerah lipatan, karena soda sabun dapat menimbulkan
rasa gatal dan iritasi.
12) Bokong dan daerah perineum dibersihkan paling akhir.

Genitalia dibersihkan dari bagian depan menuju bagian
belakang untuk mencegah kontaminasi kotoran dari
anus dan harus betul. betul diperhatikan mengingat
daerah ini sering basah dan kotor.
13) Setelah bersih, tubuh bayi dikeringkan dengan handuk dan

selctnjutnya diberi talk
14) Tali pusat dan daerah sekelilingnya dirawat
15) Kulityang terlalu kering diolesi minyak bayi setelah itu

pakaian bayi dipasang
16) Bayi dibaringkan dengan posisi sesuai dengan kebutuhan.
17) Alat-alat dibereskan, dikembalikan ketempat semula.
18) Mencuci tang;!n
19) Mencatat hasil observasi.
Sub Total
T ota I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % = "1ft
5 X (14 + 19 )
149
, , INSTRUMEN: C 1
INSTRUMIN OBSIRVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEP1RAWATAN STANDAR VI )
PETUNJUK: BERI TANDA f BILA KEGIATAN DIlAKUKAN

1 2 3 4 5
,
3 Mengganti a Kriteria peralapan

pakaian bayi
1) Perlengkapan pakaian bayi (popok,gurita dan baju).
2) Kain pengalas bayi
3) Kapas pembersih untuk cebok dan tempat kapas kotor.
4) Minyak (baby oil)waslap, air hangat dalam tempatnya.
5) Ember bertutup untuk.pakaian kotor.
1) Cuci tangan
2) Perawat memaka.i pakaian khusus
3) Popok basah I kolor,dibuka I ditanggalkan
4) Bokongbayidibersihkandengan kapas bersih, kemudian

dilap dengan waslap hangat, dIkeringkandan
diolesi dengan baby oil.
5) Pasang popok bersih dan bila perlu baju bayi diganti.
6) Bayidirapihkan. dibaringkan kembali dalam posisi sesuai

kebutuhan.
~7)
Atat-alat dibersihkan, dibereskan dan dikembalikan ke
tempat semuta.
. .
8) Cuci tangan
,
".
,
"
Sub Total
Tota I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE .. X 100 "'0
%
5x(S+8)
PERI 4
150
INSTRUMEN: C 11
INSTRUMEN OBSERVASI
BEA I TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

1 2 3 4 5
4 Memberikan a. Menggunakan sendok I pipet
minum bayi
1) Persiapan alat
a). Pipet I sendok teh dalam keadaan bersih.

bj. Susu I minuman yang diperlukan didalam tempatnya
c). Air matang dalam tempatnya
dj. Alas dada
2) Persiapan pasien
Posisi bayi. bagian kepala agak ditinggikan
3) Pelaksanaan
a) Cuci tangan
bj. Memakai celemek dan masker
c). Memasang alas dada bayi
4 dj. Bayi dipangku perawat, kepala lebih tinggi dari badan.
e) MemerikSil suhu susu, dengan meneteskan susu pada

punggung tangan.
f). Minumkan susu sesendok demi sesendok secara per

lahan-Iah"n.
g). Selesai pemberian susu, bayi diberi air matang secu

kupnya untuk membilas sisa susu dalam mulut.
hj. Mulut bayi dilap dengan alas dada.
i). Bayi ditengkurapkan dlbahu perawat sambil di tepuk -

tepuk disekitar punggungnya sampai bersendawa.
iJ. Bayi dirapihkan.

k). Bayi dibaringkan dengan posisi kepala dimiringkan.
I). Cue,; tangan
m). Perawat mencatatrespondan jumlahsusu yang di _

ITlinum pada bayi.
n). Illat-alat dirapihkan.
b. Meng'.makan botol susu
1). PI~rsiapan alat
H/. BOIol dan dol yang lerlutup stel'il yang tf:lah di iSI susu.
h). Air matang dalam tempatnya
c:). Sendok teh ;0-
d~. Alas dada :
-
151
INSTRUMEN: C.
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
I
Bagian kepala lebih tinggi d,uipada bagian tubuh.
3). Pelaksanaan
I
a). Cuci tangan

bj. Memakai celemek dan masker
c). Memasang alas dada bayi
dj. Bayi dipangku perawat, kepala lebih tinggi dari badan
e). Memeriksa suhu susu dengan cara meneteskan susu

pada punggung tangan.
f). Selesai memberikan susu, bayi diberi air matang se-

cukupnya untuk membilas sisa susu dalam mulut
g). Mulut bayi dilap dengan alas dada
hj. Bayi ditengkurapkan dibahu perawat sambil di lepuk _
tepuk disekitar punggungnya sampai bersendawa.
i). Bayi dirapihkan

j). Bayi dibaringkan dengan posisi kepala dimiringkan.
k). Cuci tangan
I). Perawat mencatat respon dan jumlah susu yang di _
minum
c. Menyusul bayi langsung pada Ibunya
1). Persiapan
oI). Kapas bulat yang direndam didalam air matang.

bj. Bengkok untuk kapas kotor
a). Bayi dirapihkan

bj. Bayi dicocokkan identitasnya
c). lbu diberi tahu
dj. lbu disiapkan dalam keadaan bersih dan rapih. I
3). Persiapan lingkungan
i '.
a). Jendela pintu ditutup
bj. Penyekat atau sampiran dipasang
FERI 6
152
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANQAR VI )

,
1 2 3 4 5
.
4). Pelaksanaan
a). Cuci tangan

bj. Bayi diganti pakaiannya bila kotor I basah
c). Berat badannya ditimbang, dicatat hasilnya
dj. Bayi dibawa dan diberikan kepada ibu
e). lbu disiapkan dalam posisi duduk yang nyaman.
f). Air susu ibu diperiksa apakah memancar dengan baik

atau tidak
g). Puting susu dan sekitarnya dibersihkan dengan kapas

yang sudah direndam dengan air matang.
hj. Bayi disusukan dengan cara bergantian payudara

kiri dan kanan masing-masing selama 10 menit.
i). Selesai menyusui mulut bayi dibersihkan dengan

kapas pembersih.
i). Puting susu dan sekitarnya dibersihkan dengan kapas

pembersih
k). Bayi diangkat,ditengkurapkan diatas bahu perawat
atau ibunya sambil ditepuk-leplJk punggungnya agar
sendawa.
I). Bayi dan ibu dirapihkan
m). Bayi dikembalikan ke kamar bayi
n). Bayi ditimbang, hasilnya dicatat dan dibandingkan

dengan hasil penimbangan yang pertama.
0) Bila pakaian bayi basah I kotor diganti
p). Bayi dibaringkan dengan kepala di miringkan.
Sub Total
Tot al
Pro88ntase
I
TOTAL
5 X (19 + 17 + 24 )
PERI 7
lS3
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
5 Mengukur suhu a Kriteria persiapan
per rectal
1) Termometer dalam keadaan siap pakai
2) Vaselin I minyak dalam tempatnya
3) Bengkok
4) Larutan sabun, larutiIn desin/ektan, air bersih dalam tem-
patnya
5) Kain kasa I kertas Ilap pengering
6) Kapas cebok dalam tempatnya
7) Memberi penjelasan kepada keluarga
b, Kriteria pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Bayi dibaringkan dalam posisi telentangidi 1IIIIII19kanse _
demikian rupa, agar anus mudah dicapai (posisi sim).
3) Popok bayi dibuka, lalu daerah anus dibersihkan dengan

kapas cebok.
4) Termometer diperiksa. apakah air raksa tepat pada angki!

nol, lalu ujungnya diolesi dengan pelumas.
Selanjutnya termometer dimasukkan melalui anus sampai
. batas air raksa (sekurang-kurangnya 2 cm).
Setelah 3 - 5 menit,termometerdiangkatdan langsung di _
baca dengan teliti, kemudian hilsilnya dicatat nalam status
bayi.
Popoknya dipasang kemudian posisi bayi di atur kembali.
5). Termometer dicelupkan kedalam larutan sabun, dilap

dengan kertas tissue, lalu dimasukkan dalam larutan des-
infektan. Selanjutnya dibersihkan dengan air bersih dan
dikeringkan.
6). Air raksa diturunkan kembali dan termometer diletakkan

pada tempatnya, serta siap dipaka untuk bayi berikutnya.
7). Cuci tangan
Sub Total
T ota I
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % .- - - ~,
5X (7+7)
154
PERI 8
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DlLAKUKA~

1 2 3 4 5
6 Memberikan cairan a Kriteria persiapan

vena dengan jarum
bersayap 1) Standar infus
2) Cairan yang akan diberikan
3) In'us set jarum bersayap I wing need Ie
4) Kapas
5) Alkohol 70 %, betadin
6) Kasa steril
7) Gunting
8) Plester
9) Pengalas
10) Bengkok
11) Keluarga diberi penjelasan
. b. Kriteria pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Disiapkan area yang akan dipasang infus
3) Memeriksa ulang cairan yang akan diberikan
4) Menusukkan infus set kedalam botol infus
5) Keluarkan udara dalam slang infus
6) Menentukan vena yang akan ditusuk
7) Pasang pengalas
8) Desin'eksi area yang akan di tusuk,
9) Meminta bantuan satu orang perawal untuk melakukan

fiksasi
10) Menusuk jarum bersayap pada vena yang telah ditentukan.
11) Menutup bagian yang ditusuk dengan kasa steril yang

sudah diberikan betadin
12) Menghitung jumlah tetesan, sesuai dengan kebutuhan.
13) Memperhatikan dan mencatat respon pasien

15) Alat-alat dibereskan
16) Cuci tangan
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
5 X (11+ 16)
PERI, 9
155
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
, PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAI<UKAN
,
1 2 3 4 5
7 Menyiapkan dan a. Kriteria persiapan
merawat bayi
dengan terapi 1) lampu neon I blue light terapi
.
blue light. 2) Te opat tidur bayi dengan peralatan
3) Kain kasa
4) Plester
5) Kain penutup tempat tidur.
1) Cuci tangan
2) Buka dan lepas pakaian bayi
3) Tidurkan bayi ditempat tidur
4) Mata ditutup dengan kain kasa
5) Tempat tidur ditutup dengan kain selubung
6) lampu dihidupkan dan diarahkan pada tempat tidur bayi

75. 100 cm dari tempat tidur bayi.
7) Observasi respon bayi

8) Cuci tangan
9) Catat jam I tanggal tindakan dan hasil pengamatan.
10) Cuci tangan
Sub Total
T ot al
Pros8ntas8
TOTAL
PROSENTASE = X 100 % %
5 X (5.. 10 )
PERI 10
156
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PElAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN( STANDAR VI )
==__:'ilUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN.
OBSERVASI
'-,"= ~E'~~ .;;EGIATAN ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5
I
8 ~'Ii!'""o.ao"'ao bayi a. Persiapan Alat :

:"!!r-;,2['" :':ooakan
J:.l"':-=:3I ;::JJIgsi
1. Baki I berisi alal-alal sie ril :
a) Sarung tangan
b) Duk lubang
c) Lidi kap:\,;
d) Kain kasa
e) Kapas kering
f) Jarum lumballengkap dengan mandrinnya
g) Spuil 2 cc dan 5 cc
h) Manometer liquor
i) Botol kecil tempat cairan liquor
2. Baki" berisi alal-alallidak steril

.
a) Yodium 3 'yo
b) Alcohol 70 %
c) Obal-obalan sesuai kebutuhan
d) Balai kecil 2 buah (unluk Nonne and Pandy)
I) Plester
g) Gunling Verband
h) Bengkok
b. Persiapan pasien :
1. Memberikan penjelasan kepada keluarga bayi
2. Mengatur posisi bayi
c. Pelaksanaan
Krileria :
1. Perawal mencuci tangan
2. Daerah bokong bayi ditutup dengan popok
3. Perawat menekuk bagian tengkuk . lutut dan
dagu hampir ketemu
4. Dokter melaksanakan lumbal pungsi
5. Perawat menyiapkan bahan pemeriksaan liquor
7. Pasien dirapihkan
8. Alat-alat dirapihkan
II
157
INSTRUMEN C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
9 Menyiapkan darah a Kriteria persiapan
bayi untuk pemerik
saan astrup 1) Persiapan alat
Baki berisi:
a) Spuit 2 cc berisi heparin 0,1 cc
b) Kapas alkohol 70 % dalam tempatnya
c~ Kain pengalas
d) Gabus kecil
e) Bengkok
f). Plester
g) Gunting verband
2) Persiapan pasien
Keluarga diberi penjelasan tindakan yang akan dilakukan.
1) Cuci tangan
2) Pasang kain pengalas pada daerah yan9 akan ditusuk.
3) Arteri diraba. bila sudah jelas didesinfeksi dengan kapas
alkohol, tunggu kering.
,
4) Udara dikeluarkan dari spuit, jarum ditusukkan dengan
posisi tegak lurus sampai me~mbus a.teri.
Bila pengisap terdorong keatas oleh tekanan arteri dari
darah arteri, pengisap tidak boleh ditarik
5) Setelah jumlah darah cukup, jarum dicauut dan bekas
tusukan ditekan dengan kapas alkohol selama 5 menit
kemudian diberi plester.
6) Udara didalam spuit dikeluarkan ujungjarum di tutup
dengan gabus
7) Spuit yang berisi darah, diberi etiket lengkap bersama
." formulir lengkap dikirimke laboratorium.
9) Alat-alat dirapihkan
10) Cuci tangan
11) Mencatat tindakan dan respon pasien
Sub Total
Tota I
Prosentas.
TOTAl.
PROSENTASE o.
X 100 %
= %
5X(8+11)
158
PERI ; 12
INSTRUMEN: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI

1 2 3 4 5
10 Merawat tali pusat a. Kriteria persiapan

bayi
Bimbing ibu mempersiapkan alat
1) Lidi kapas steril

2) Gaas steril
3) Alkohol 70 %
4) Aquadest
Membimbing ibu melaksanakan
1) Cuci tangan
2) Membersihkan daerah sekitar tali pusat
3) Menggunakan lidi kapas (htarnhah <llkohol 70 %
4) Kasa kotor diangkat, sebelumnya dibasahi dengan
aquadest
5) lali pusat didesinlf!ksi dcngan kAsa alkohol dan
dibungkus
6) Observasi dan catat respon bayi
7) Pasang gurita
8) Cuci tangan
Sub Total
To t al
Prosentase
TOTAL
5x(4+8)
PERI 13
159
PENUTUP
Penerapan Standar Pelayanan & Standar Asuhan Keperawatan di RS merupakan langkah

awal dari suatau proses yang panjang untuk menuju pelaksanaan program Akreditasi RS. Oleh
karenanya penerapan standar tersebut perlu dukungan menejemen pelayanan keperawatan secara
profesional dengan kesadaran dan pemahaman yang tinggi dari perawat pelaksana terhadap peran
.
dan fungsinya sebagai pemberi asuhan keperawatan. /.
Melalui pelaksanaan evaluasi secara teratur dan keseimbangan dapat diperoleh tingkat
keberhasilan dan mutu pelayanan keperawatan yang sesungguhnya serta teridentifikasimasalah
dan kendala yang memerlukan upaya pembinaan selanjutnya.
161

Instrumen Evaluasi

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Instrumen Evaluasi

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

b

INSTRUMEN EVALUASI PENERAPAN

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

ra.. Herawani, MKes.. MKep

1. Dr. Adji Muslihudin.

Kata Pengantar .0 0 0 0 0...........................................

BAB I. Pendahuluan 0 0 0 0......

BAB II. Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan

BAB IV. Instrumen Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan di Rumah Sakit

G. Instrumen Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan di Ruang

PEN U TUP 161

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit, telah

KODE REKAM MEDIK PASIEN RATA-RATA

% (1)+% (2)+% (3)+% (4)+% (5)+%(6)

... ~PERENCANAAN KEP.

Catatan : Rumus Analisa Data

JlH % JLH % JLH % JLH % JlH %

Pencapaian standar untuk masing-masing variabel diseluruh RS

Jlh nilai (angka) yg dicapai diseluruh ruangan

TIM DEPARTEMEN KESEHATAN RI

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTSI

PETUNJUK: BERI TANDA "V" BILA KEGIATAN DILAKUKAN

PERIODE: . . . .. . . .. . . . .. . .. s/d (DUA BULAN)

KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN

1 Mencatat data yang dikaji sesuai

2 Data dikelompokkan (bio - psiko -

3 Data di kaji sejak pasien masuk

4 Masalah dirumuskan berdasarkan

1 Dx. Keperawatan berdasarkan

2 Dx. Keperawatan mencerminkan

3 Rumusan tujuan mengandung

4 Rencana tindakan mengacu pada

6 Rencana tindakan menggambar-

1 Tindakan dilaksanakan mengacu

2 Perawat mengobservasi respon

3 Revisi tindakan berdasarkan hasil

4 Semua tindakan yang telah

1 Evaluasi mengacu pada tujuan.

2 Hasil evaluasi dicatat

F. Catatan Asuhan Keperawatan

1 Menulis pada format yang baku.

2 Pencatatan dilakukan sesuai

3 Pencatatan ditulis dengan jelas.

4 Setiap melakukan tindakan/ke-

5 Berkas catatan keperawatan di

PETUNJUK PENGGUNAAN. INSTRUMEN B

Petunjuk instrumen B terdiri dari 2 hal.

Perawat pengumpul data harus memenuhi kriteria :

Perawat pengumpul data bertanggung jawab untuk :

CARA PENGISIAN INSTRUMEN B.

Responden/pasien/keluarga terpilih mengisi instrumen B yang diberikan oleh perawat

2. Data pelayanan keperawatar..

3. Kesan dan Saran.

Jlh responden dg pend. tertentu

Angka 25 % ini dicantumkan pada kolom prosentase pendidikan SD.

Jlh responden dg pekerjaan tertentu

- Angka 50 % ini dicantumkan pada kolom prosentase. pekerjaan PNS.

NO LAMA DIRAWAT JUMLAH %

Jlh pasien yg lama dirawat 3-7 hari

- Angka 75 % ini dicantumkan pada kolom lama dirawat 3 - 7 hari.

Contoh Tabel Pengolahan Data.

b. Prosentase persepsi pasien/keluarga dihitung sbb

C. Jawaban "-" tidak dihitung dalam penghitungan prosentase, karena pert~nyaan