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ENFERMEDAD PERIODONTAL

Enfermedad que afecta a las encas y a la estructura de soporte de los dientes.


Las toxinas, producidas por las bacterias de la placa, irritan las encas provocando
que se desprendan de los dientes y se forman bolsas periodontales.
Conforme la enfermedad avanza, las bolsas se extienden y la placa penetra ms y
ms hasta que el hueso que sostiene al diente se destruye.

GINGIVITIS
1. Encas sensibles.
2. Inflamadas y rojas .
3. Sangrado durante el cepillado y al usar el hilo dental.
4. Es reversible. Se puede curar.
Si los daos producidos a nivel de las encas continan y no son tratados, la
enfermedad avanza hasta alcanzar los tejidos mas profundos

PERIODONTITIS
1. La enfermedad alcanza los tejidos que soportan el diente (hueso y ligamento
periodontal).
2. Las encas comienzan a retraerse por perdida sea, permitiendo que la placa
avance hacia la raz, las fibras de soporte y el hueso.
3. Se forma una bolsa periodontal abajo del borde de las encas que atrapa
placa dental y partculas de comida.
4. Mal aliento persistente.
5. Su tratamiento debe ser realizado exclusivamente por el Odontlogo

CLASIFICACION DE LA
ENFERMEDAD GINGIVAL
CLASIFICACION DE ENFERMEDAD PERIODONTAL
PERIODONTITIS CRNICA
a. Localizada
b. Generalizada
II. PERIODONTITIS AGRESIVA
a. Localizada
b. Generalizada
III. PERIODONTITIS COMO MANIFESTACIN DE ENFERMEDADES SISTMICAS
a. Asociada a desordenes hematolgicos
b. Asociada a desordenes genticos
c. No especificados
IV. ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROTIZANTES
a. Gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN)
b. Periodontitis Ulcerativa necrotizante (PUN)
V. ABSCESOS DEL PERIODONTO
a. Abceso Gingival
b. Abceso Periodontal
c. Abceso pericoronal
VI. PERIODONTITIS ASOCIADA A LESIONES ENDODNTICAS
a. Lesiones combinadas perio-endo
VII. CONDICIONES Y DEFORMIDADES ADQUIRIDAS O DEL DESARROLLO
a. Factores localizados relacionados con el diente que modifican o predisponen a la
presencia de enfermedades gingivales/ periodontales inducidas por placa:
i. Factores anatmicos del diente
ii. Aparatos y restauraciones dentales
iii. Fracturas radiculares
iv. Reabsorcin Radicular Cervical y lgrimas del cemento
b. Deformaciones y condiciones mucogingivales alrededor de los dientes:
i. Retraccin gingival
ii. Ausencia de enca queratinizada
iii. Profundidad de vestbulo disminuda
iv. Frenillo aberrante/posicin muscular
v. Exceso gingival
vi. Color anormal
c. Condiciones y deformidades mucogingivales en crestas desdentadas:
i. Cresta Vertical y/u horizontal deficiente
ii. Falta de enca o tejido queratinizado
iii. Agrandamiento gingival o de tejido blando
iv. Frenillo aberrante/posicin muscular
v. Profundidad del vestbulo disminuda
vi. Color anormal
d. Trauma oclusal:
i. Trauma oclusal primario
ii. Trauma oclusal secundario

ENFERMEDADES GINGIVALES
a) INDUCIDAS POR PLACA: Son un patrn de signos y sntomas de diferentes
enfermedades localizadas en la enca que tienen en comn:
Placa bacteriana que inicia o exacerba la severidad de la lesin

Reversibles

Posible papel como precursor en la prdida de NIC

CLINICA:
Enca inflamada

Contorno gingival alargado

Coloracin roja o azulada

Temperatura surcular aumentada

Sangrado al sondaje

Incremento del sangrado gingival

Sin prdida de NIC


i. GINGIVITIS ASOCIADA SLO A PLACA DENTAL
CAUSA: Bacterias en el margen gingival

CLINICA: Eritema, edema, sangrado, sensibilidad, agrandamiento

SEVERIDAD: Anatoma dentaria, restauraciones, endodoncias

ii. GINGIVITIS ASOCIADA A LA PUBERTAD


CAUSA: Cambios endocrinos elevando las hormonas esteroideas en
la sangre
CLINICA: Similar a la anterior con la diferencia de leve cantidad de
PB en el perodo circumpuberal
iii. GINGIVITIS ASOCIADA AL EMBARAZO
Inflamacin proliferativa, vascular e inespecfica con un amplio infiltrado
inflamatorio celular
CLINICA: enca intensamente roja, sangrado fcil, engrosamiento del
margen, hiperplasia papilas interdentales que pueden dar origen a
PSEUDOSACOS.
SINTOMAS: 2 mes de embarazo al 8 y se estabiliza con el parto

PREVALENCIA: 35 100% de las embarazadas

iv. GINGIVITIS ASOCIADA A LEUCEMIA


CLINICA: tejidos gingivales inflamados, esponjosos, con coloracin roja a
morada, sangrado frecuente
SINTOMAS: primera manifestacin de una leucemia aguda o crnica en un 17,7%
y 4.4% de los casos.
v. AGRANDAMIENTOS GINGIVALES

CAUSAS: asociados a la ingesta de anticonvulsivantes (Fenitona),


inmunosupresores (ciclosporina A), bloqueadores de los canales de calcio
(nifedipino, verapamilo, diltiazem, Valproato sdico), anticonceptivos orales

vi. MALNUTRICIN
CAUSA: compromiso sistema inmune hace exacerbar la respuesta gingival a la
presencia de PB. La ms comn es por Vitamina C
CLINICA: color rojo brillante, inflamada, ulcerada, tendencia a la hemorragia

b) ENFERMEDADES GINGIVALES NO INDUCIDAS POR PLACA


i. De origen bacteriano
CAUSA: infecciones bacterianas exgenas diferentes a las que forman parte de la
placa dental tales como N. Gonorrhoeae, T. Pallidum, Streptococcus y otros.
CLNICA: ulceras edematosas dolorosas, mculas mucosas o encas muy
inflamadas no ulceradas atpicas que pueden o no estar acompaadas por
lesiones en otras partes del cuerpo
ii. De origen viral: manifestaciones agudas de infecciones virales en la mucosa oral
que cursan con una aparicin de mltiples vesculas que se rompen fcilmente
dando lugar a la aparicin de lceras dolorosas. Las ms importantes son las
asociadas a:
1. Virus herpes simple tipo 1 y 2
2. Primera manifestacin del VHS-1
3. Varicela Zoster

PERIODONTITIS CRNICA
SIGNOS CLNICOS:
Prdida de NIC

Prdida de hueso alveolar

Formacin de sacos periodontales

Inflamacin Gingival

Puede asociarse un

sobre crecimiento o recesin gingival

sangrado al sondaje

Movilidad dentaria

Supuracin

Puede llegar a prdida dentaria

Clasificacin segn EXTENSION


LOCALIZADA: Si estn afectadas menos de un 30% de las localizaciones

GENERALIZADA: Si es ms del 30%

Clasificacin segn SEVERIDAD


PERIODONTITIS LEVE: cuando la

prdida de NIC son de 1 a 2 mm


PERIODONTITIS MODERADA: si

las prdidas de NIC se encuentran

entre 3 y 4 mm

PERIODONTITIS SEVERA: ante

prdidas de insercin clnica mayores o iguales a 5 mm

Los conceptos actuales demuestran que la infeccin bacteriana es la primera


causa de la enfermedad, siendo la placa el factor iniciador de la misma, sin
embargo, los mecanismos de defensa juegan un papel fundamental en su
patognesis...
Las enfermedades periodontales como infecciones bacterianas Antonio Bascones
Martnez, Elena Figueroa Ruiz Periodontology diseasses 2005

PERIODONTITIS AGRESIVA
Caractersticas del Paciente: Clnicamente sanos, Rpida prdida de NIC y destruccin
sea y antecedentes familiares, Cantidad de depsitos microbianos inconsistentes con la
severidad de la destruccin, proporciones elevadas Aa o P. Gingivales, anomalas en los
fagocitos y niveles elevados de PG E2
Clasificacin
a. Localizada: Inicio circumpuberal y con respuesta elevada de anticuerpos frente a
los agentes infecciosos. Clnicamente se caracteriza por prdida de NIC
interproximal en primeros molares e incisivos o al menos en 2 dientes
permanentes uno de los cuales es primer molar y no incluye mas de 2 dientes que
no sean primer molar e incisivo
b. Generalizada: Se puede presentar en pacientes menores de 30 aos y en
pacientes de edad superior. Respuesta pobre de anticuerpos. Hay episodios de
prdida de NIC que afecta a 3 dientes permanentes diferentes de 1os molares e
incisivos.

ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROTIZANTES

i. Gingivitis Ulcerativa Necrotizante (GUN)


CLINICA: Necrosis interdental gingival, papilas ulceradas, sangrado gingival y
dolor.
ii. SIGNOS NO PATOGNOMNICOS:
linfoadenopatas, fiebre, halitosis, malestar general que se resuelven en unos das
tras recibir tratamiento
CAUSAS: estrs, inmunosupresin, malnutricin, tabaco, traumatismos,
existencia de una gingivitis previa.
PERIODONTITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE (PUN)
CLINICA: infeccin y necrosis del tejido gingival, ligamento periodontal y hueso
alveolar. Suele presentarse en personas inmunodeprimidas

ABCESOS PERIODONTALES
- Infeccin purulenta localizada en los tejidos periodontales que puede ser una
manifestacin clnica en pacientes con periodontitis moderada o severa
- CLINICA: inflamacin, supuracin, enrojecimiento, extrusin del diente implicado,
diente sensible a percusin
i. Absceso Gingival: doloroso, localizado, respuesta inflamatoria a cuerpo extrao
generalmente.
Margen o papila
i. absceso periodontal: Acumulacin localizada de pus en la pared gingival de un
saco periodontal originando la destruccin de colgeno y hueso alveolar. Asociado
a sacos toruosos, furcas afectadas o defectos infraseos
i. absceso pericoronal: Pus sobre un diente no erupcionado generalmente en un
tercer molar

LESIONES PERIODONTALES ENDODNTICAS


Signos y Sntomas
Incremento profundidad del sondaje

Inflamacin

Sangrado sondaje

Supuracin

Formacin de fstula

Sensibilidad a la percusin

Incremento de la movilidad del diente

Prdidas seas angulares

Dolor

CAUSAS: Periodontitis asociadas a placa, infecciones endodnticas que alcanzan el


ligamento a travs del foramen apical o canales laterales o accesorios
CONDICIONES Y DEFORMIDADES DESARROLLADAS O ADQUIRIDAS
i. Factores relacionados con el diente: Factores que pueden predisponer a
la aparicin de EP, acumulacin bacteriana o favorecer el ingreso de bact al
periodonto.
ii. Deformaciones mucogingivales: alteraciones morfologa, dimensiones e
interrelaciones entre la enca y mucosa alveolar
iii. Trauma Oclusal

TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO QUIRURGICO
2. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

1. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

Esta fase es el primer paso en la secuencia cronolgica de procedimientos que


constituye el tratamiento periodontal. Su objetivo es alterar o eliminar la etiologa
microbiana y los factores que constituyen a las enfermedades gingivales y
periodontales.

Tambin denominada: tratamiento inicial, tratamiento periodontal no quirrgico,


tratamiento relacionado con la causa y fase etiotropica del tratamiento.

Entre las opciones de control o eliminacin de los factores locales se incluyen los
siguientes tratamientos:

Eliminacin total de los clculos


Correccin o reemplazo de restauraciones con un mal ajuste
Restauracin de lesiones cariosas
Movimiento dental ortodontico
Tratamiento de las reas de impactacion de alimentos
Tratamiento del trauma oclusivo
Extraccin de los dientes sin remedio

SECUENCIA DE PROCEDIMIENTOS

Paso 1.- instrucciones del control limitado de la placa:


Empieza en la primera cita e incluye el uso correcto del cepillo de dientes sobre
superficies lisas y regulares de los dientes.
El uso de hilo dental debe esperar hasta que se eliminen los clculos y
restauraciones.

Paso 2.- eliminacin supragingival de los clculos:


Se realizan con escariadores, curetas o instrumentos ultrasnicos.

Paso 3.- delimitando el contorno de las restauraciones y coronas


defectuosas:
Reemplazo de todas las restauraciones o coronas, o la correccin con la lima de
acabado o cubierta con diamante montada en una pieza manual especial.

Paso 4.- obturacin de las lesiones cariosas:


Eliminacin total del tejido carioso y la colocacin de una restauracin final o
temporal.
Paso 5.- instrucciones de control amplio de la placa:
El paciente debe aprender a eliminar la placa por completo de todas las reas
supragingivales usando el cepillo dental, hilo dental u otro mtodo
complementario.

Paso 6.- tratamiento radicular subgingival:


En este momento se puede realizar de forma exitosa la eliminacin completa de
los clculos y el alisado radicular y constituye el ltimo paso para obtener
contornos lisos y regulares en todas las superficies dentales.

Paso 7.- revaluacin del tejido:


Se vuelven a examinar los tejidos periodontales para determinar la necesidad de
tratamiento posterior. Se sondean las bolsas y se evalan con cuidado las
condiciones anatmicas relacionadas para decidir si es tratamiento quirrgico es
indicado.

2. FASE QUIRURGICA
OBJETIVOS DE LA FASE QUIRURGICA
Son:
1. Mejorar el pronstico de los dientes y sus reemplazos.
2. Mejorar la esttica.
El propsito del tratamiento quirrgico de las bolsas consiste en eliminar los cambios
patolgicos en las paredes de la bolsa.
Crear un estado fcil de mantener y si es posible promover la regeneracin periodontal

Manejo Farmacolgico del


Paciente Periodontal
*Aspectos que requieren apoyo farmacolgico:
I.-Manejo de la infeccin fngica.
bacterianas (causan la E.P).
virales.

II.-Manejo del dolor e inflamacin.

III.-Manejo de las alteraciones funcionales ATM.


Musculares.
IV.-Manejo de las angustias y tensiones pacientes estresadas y
angustiados que no saben nada de E.P. ni de su tratamiento. Son temerosos.

V.-Profilaxis antiguamente se haca solamente una proteccin de la EBSA,


hoy se centra en algo ms amplio. Haciendo una proteccin de pacientes
susceptibles a cualquier infeccin.

*La enfermedad periodontal puede ser resultado de:


1.-Una infeccin endgena por ejemplo que el F. nucleatum cause la
gingivitis.
2.-Una infeccin oportunista por ejemplo causado por la Provotella
intermedia, D.M. Germen que se aprovecha de la situacin de su hospedero
(inmunodeprimido).
3.-Una sobreinfeccin Cndida, P. del Adulto
4.-Una Infeccin verdadera o Exgena Aa., Pg, P. Agresivas.

Tratamiento Periodontal:
-Inespecfico para las formas comunes de Periodontitis crnica.
-Existe una proporcin de la poblacin que sufre de infecciones periodontales
agresivas y difciles de tratar.
-Requieren terapia especfica contra patgeno periodontal identificado.

Terapia antimicrobiana:
-Supresin de bacterias patolgicas.
-Recolonizacin con microbiota compatible con salud.
-Control de placa subgingival evita recolonizacin por patgenos periodontales.
Por va sangunea los antibiticos sistmicos pueden alcanzar los m.o. en el
fondo de los sacos profundos, en las reas de furcacin, dentro del epitelio
gingival y del conectivo, de la mucosa oral y otros sitios extragingivales; lo que
reduce la posibilidad de recolonizacin subgingival.
-Nuestros grmenes pueden estar en estructuras que no sean los dientes.

Agentes quimioteraputicos:
-Asociados al tratamiento aumentan el efecto del desbridamiento.
-Nunca son un sustituto de la terapia manual (mecnica).
-Se evala necesidad despus del tratamiento no quirrgico.
-Efectivo en gingivitis por el control de la P.B. supra y subgingival.
-En la periodontitis no se ha demostrado su efectividad no hay suficientes
estudios que lo demuestren.

*Clasificacin de los Agentes Quimioteraputicos segn la AAP:


-Antispticos inhiben m.o.
-Antibiticos inhiben o destruyen un grupo especfico de bacterias.
-Enzimas disgregan la matriz que aglutina la placa.
-Agentes alteran la estructura de las bacterias o interfieren en la
adhesin de las bacterias.
Son toda sustancia qumica que ayuda en el desbridamiento.
-Se busca un Qt que altere la estructura y adhesin de las bacterias.

Indicaciones de la Terapia Antibitica:


-Profilctica proteger al paciente de alguna situacin.
-Como parte de la terapia odontolgica cuando hay Enf. Periodontal con
infeccin tipo verdadera.
-Como apoyo al tratamiento odontolgico ej: cirugas, abordaje donde se
expone tejido seo a infeccin.

*Razones por el uso de antibiticos en periodoncia:


-Etiologa bacteriana.
-Susceptibilidad del germen.
-Mecanismo de accin de los antimicrobianos.

*Porqu usar antibiticos:


-Biofilm comunidades ecolgicas organizadas resistentes al tratamiento
mecnico y qumico. Para eliminar el biofilm no basta con la terapia mecnica ya
que las comunidades ecolgicas organizadas son resistentes al tratamiento.

*A qu paciente se le debe administrar antimicrobianos sistmicos:


-AL que exhiba una prdida de insercin progresiva despus de la terapia
mecnica refractaria.
-Que presenta una condicin mdico predisponente sobretodo insulino
dependiente y cardipata. En ambos casos se debe usar una profilaxis
antibitica.
-Que presente Periodontitis agresiva y Dx de A.a y Pg.
-Que presente una infeccin periodontal aguda (como GUNA, absceso
periodontal) o severa.
Antibiticos sistmicos probados en la Enfermedad Periodontal:
1.-Penicilinas.
2.-Eritromicina
3.-Tetraciclinas.
4.-Doxicicina.
5.-Azitromicina.
6.-Metronidsazol.
7.-Ciprofloxacin.
8.-Clindamicina.

Metronidazol ha sido utilizado exitosamente en el tratamiento de la gingivitis


ulceronecrosante aguda, al igual que en el tratamiento de la periodontitis del
adulto y periodontitis progresiva rpida.

Tratamiento. De una semana reduce P. gingivalis

Dosis. 250 mg 3 veces al da por siete das.

Ciprofloxacina. Una quinolona activa contra bacilos gramnegativos. Todas las


cepas de Actinobacillus Actinomycetemcomitans son susceptibles a este
antibitico.

Dosis. 500 mg 3 veces al da por 7 das.

Tetraciclinas. Las tetraciclinas se utilizan en gran medida para el tratamiento de la


periodontitis refractaria que incluye tambin la periodontitis juvenil localizada.
Destruye el Actinobacillus Actinomycetemcomitans. La tetraciclinas se utilizan
como auxiliares del raspado y alisado radicular.

La tetraciclina, Minociclina y Doxiciclina, todos miembros semisinttica del grupo


de la tetraciclina se utilizan en el tratamiento periodontal.

Dosis. De 250 mg 4 veces al da por 14 das

La Minociclina es eficaz contra un amplio espectro de microorganismos; en


pacientes con periodontitis del adulto.
Dosis. De 100 mg dos veces al da por una semana pacientes con periodontitis
del adulto.

La Doxiciclina Es del mismo espectro de actividad que la Minociclina.

Dosis. Es de 100 mg dos veces al da el primer da, y despus 100 mg una vez al
da por una semana.

Clindamicina. Eficaz contra las bacterias anaerobias demostrando ser eficiente


en pacientes con periodontitis refractaria.

Tratamiento. Tetraciclina

Dosis. 1 cpsula de 150 mg cada 6 horas por 7 das

Amoxicilina-clavulanico de potasio. til en el manejo de pacientes con


periodontitis refractaria juvenil localizada. Detiene la prdida del hueso alveolar en
pacientes con enfermedad periodontal.

Dosis. 250 mg. cada 8 horas por 14 das.

Antispticos en el tratamiento periodontal:


*Razones por las que los usamos:
-La formacin de la placa bacteriana es un proceso dinmico y ordenado.
-Tienen efecto bacteriosttico.
-Actan en la fase proliferativa.
-Actan como agentes antiadhesivos o de eliminacin. No existen para uso
bucal.

?????
-Los antimicrobianos de tipo antispticos son los ms investigados......
-Vehculo de liberacin lenta. Transporte de un vehculo que queda in situ por
un perodo prolongado.

*Aplicacin subgingival de quimioterapeticos:


-Irrigacin Subgingival
-Debe ser realizada por profesionales.
-Terapias manuales.
-Mecnicas.
-Pieza de manos.
-Ultrasonido.
-Capaz de suprimir los m.o. pero vuelven a nivel habitual en corto
tiempo.
-No reemplaza el cepillado ni la higiene interdental.
-Bacteremia de la irrigacin supragingival es comparable a la del cepillado.
-Ampliamente eficaz en la reduccin de la gingivitis.
-La clorhexidina es ms efectiva que el agua.

Clorhexidina:
-Amplia espectro antisptico efectivo en el control de la P.B. y gingivitis.
-Efecto antisptico.
-Gran sustantividad.
-Rompe equilibrio osmtico en m.o.
-Sabor amargo y altera el gusto temporal.
-Aumenta la formacin de trtaro.
-Manchas caf.
-Produce depapilacin lingual por uso prolongado.

*Usos:
-Como auxiliar de Higiene oral y de la profilaxis profesional.
-Despus de la ciruga bucal y ciruga periodontal.
-Pulido radicular.
-Pre-operatorio.
-Estomatitis subprotsica.
-En pacientes portadores de aparatos de ortodoncia
-En pacientes con lcera.
-En pacientes con alto riesgo de caries.
-En pacientes comprometidos bucalmente.

Modo de uso:
-Enjuague de 60 segundos 2 veces al d{ia con 10 ml de gluconato de
clorhexidina al 0,2 % (20 mg) en ausencia de cepillado normal, inhibe la
neoformacin de placa bacteriana y el desarrollo de la gingivitis.

*Viene como:
-Colutorios.
-Spray.
-Barniz.
-Goma de mascar.

Compuestos Fenlicos:

-Listerine.
-Reduce la placa y la gingivitis.
-Menor efecto que la clorhexidina.
-Inhibe la formacin de placa y adhesin bacteriana.
-No en pacientes con xerostoma
-La venta sin receta se acepta para el control de la placa y la gingivitis.

3.-Triclosan:

-Moderada sustantividad 5 horas.


-Actualmente incluido en pastas dentales.
-Solo como colutorio al 0.2%.
-Moderado efecto inhibidor de placa bacteriana.
-Triclosan + Citrato de Zn ms accin antimicrobiana.
-Triclosan + c. Maleico aumenta la retencin.
-Parece tener accin antiinflamatoria.
-No se han observado efecto 2 importantes.
-Usado en jabones y antisudorales.

4.-Floruro Estaoso:

-Disminuye las caries.


-No reduce placa ni gingivitis.

AINE

Dolor e inflamacin:
-Ibuprofeno:
-400 mg cada 6 hrs. por 7 das.
-No exceder 3200 mg por da.
-Aumentan el efecto del anticoagulante.
*Contraindicaciones:
-Embarazo y lactancia.
-Anticoagulantes (TACO).

-Piroxicam:
-10 mg 2 veces al da.
-20 mg 1 vez al da. por 4-5 das
-Dispensable
-Antiinflamatorio / analgsico.

*Contraindicaciones:
-No en ulcerosos porque es muy agresivo para el estmago.

-Ketoprofeno:
-Profenid.
-200 mg T.U. (toma nica)
-100 mg 2 veces al da. por 4 5 das.
-50 mg 3 veces al da.

-Teroxicam:
-20 mg 1 vez al da por 5 7 das.
-Tiene gran penetracin en las articulaciones.

-Diclofenaco:
-50 mg comprimido.
-100 mg comprimido. 1-3 al da por 4-5 das
-75 mg ampollas.
-46.5 dispensable.

-Meloxicam:
-7,5 mg comprimido.
-15 mg comprimido.
-15 mg ampolla. 1 al da por 3 das.
-15 mg supositorio.
Ao de la consolidacin del mar de Grau

UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL PERU


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

ENFERMEDAD PERIODONTAL- TRATAMIENTOS

NOMBRE:
JUNHIOR CUBAS MARINA

DOCENTES:
Dr. ALBERTO VERGARA ANYARIN
C.D. RICHARD SANDY POCLIN
C.D. JACOBO DIAZ YUMBATO
C.D. CARLOS LUIS TELLO TAFUR

CURSO:
CLININA INTEGRAL DEL ADULTO III

CICLO:
IX

IQUITOS PERU
2016