Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : RAHMAT SUTARDI
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/C
d. Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
e. Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. CECEP WILLY BUDIMAN
b. NIP : 197109152006041017
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk, I. III/d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : HARY NURMAN, AP.
b. NIP : 197402141994021001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK. I. IV/b
d. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 BA
TO
ME
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA A
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2014

Nama Pegawai : RAHMAT SUTARDI

NIP : 0
Pangkat Golongan Rua : Penata III/C
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

TAHUN 2014
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. CECEP WILLY BUDIMAN 1 Nama RAHMAT SUTARDI
2 NIP 197109152006041017 2 NIP 0
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk, I. III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III/C
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Gigi Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Gekbrong 5 Unit Kerja Puskesmas Gekbrong
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
Laporan
1 Menyusun recana kerja Harian 0.10 0 100 12 bulan -
per kali
Laporan
2 Menyusun rencana kerja Tahunan 0.012 0 100 12 bulan -
per kali
Laporan
3 Menyusun rencana kerja Matrik kegiatan 0.04 0 100 12 bulan -
per kali
4 Melakukan persiapan Instrument/ alat 0.37 0 Per kali 100 12 bulan -
Per
5 Melakukan persiapan pelayanan Dokumen 0.45 0 100 12 bulan -
pasien
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Per
6 0.06 0 100 12 bulan -
koordinasi(pre conference dan post conference) kegiatan
7 Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi 0.12 0 Per kali 100 12 bulan -
8 Melaksanakan sterilisasi alat 0.33 0 Per kali 100 12 bulan -
9 Melaksanakan sterilisasi bahan 0.48 0 Per kali 100 12 bulan -
10 Melakukan desinfeksi Dental Unit 0.43 0 Per kali 100 12 bulan -
Melakukan pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan Per
11 0.15 0 100 12 bulan -
tingkat dasar dan rujukan pasien
Melakukan pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan Per
12 0.13 0 100 12 bulan -
tingkat dasar dan rujukan pasien
 Melakukan pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan Per
13 0.14 0 100 12 bulan -
tingkat dasar dan rujukan pasien
Per
14 Melakukan Pengolesan disclosing solution 0.20 0 100 12 bulan -
pasien
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan Per
15 0.19 0 100 12 bulan -
gigi pada individu, kelompok /masyarakat pasien
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan Per kali
16 0.14 0 100 12 bulan -
gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat
Per
17 Melaksanakan Pembersihan karang gigi 0.10 0 100 12 bulan -
Kwadran
18 Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok 0.22 0 Per kali 100 12 bulan -
Melaksanakan Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan Per kali
19 0.14 0 100 12 bulan -
keperawatan gigi dan mulut
Per
20 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar 0.36 0 100 12 bulan -
pasien
Setiap
21 Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar 0.31 0 100 12 bulan -
kali
Per
22 Melaksanakan tugas di tempat beresiko 0.03 0 100 12 bulan -
tahun
23 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 0.02 0 Per kali 100 12 bulan -
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan Laporan
24 0.02 0 100 12 bulan -
Bulanan per kali
Laporan
25 Melakukan inventarisasi alat 0.15 0 100 12 bulan
per kali
Laporan
26 Melakukan inventarisasi Obat dan bahan 0.15 0 100 12 bulan
per kali
27 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat 0.39 0 Per kali 100 12 bulan
28 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian 0.30 0 Per kali 100 12 bulan
Per
29 Melakukan Pemeriksaan debris/plak indeks 0.96 0 100 12 bulan
pasien
Per
30 Melakukan Pemeriksaan calculus index 0.96 0 100 12 bulan
pasien
 Per
31 Melakukan Pemeriksaan DMF - T 0.96 0 100 12 bulan
pasien
32 Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan 0.01 0 Per kali 100 12 bulan
Laporan
33 Menyusun rencana kerja Bulanan 0.02 0 100 12 bulan
per kali
34 Melakukan persiapan pelayanan Ruangan 0.24 0 Per kali 100 12 bulan
Per
35 Melakukan analisis keluhan pelanggan 0.10 0 100 12 bulan
pasien
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Per
36 0.48 0 100 12 bulan
klinik gigi pasien
Melakukan Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ Per kali
37 0.15 0 100 12 bulan
kelompok
Per
38 Melaksanakan komunikasi therapeutik 0.11 0
pasien
39 Perawatan luka non post op rongga mulut 0.33 0 Per kali
Per
40 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0.01 0
pasien
Melaksanakan Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali
41 0.02 0
keperawatan gigi dan mulut
Per
42 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.01 0
kasus
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada Per kali
43 0.02 0
situasi tertentu
Per
44 Melakukan Pemeriksaan def 0.96 0
pasien
0

Cianjur, 13 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. CECEP WILLY BUDIMAN RAHMAT SUTARDI

197109152006041017 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2014
TARGET REALISASI PENGH NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kuant/ Kual/ ITUNG CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Waktu Biaya AN
Mutu Output Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Lapor Lapor
1 Menyusun recana kerja Harian 0 0 an per 100 12 bulan - 0 an per 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Lapor Lapor
2 Menyusun rencana kerja Tahunan 0 0 an per 100 12 bulan - 0 an per 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Lapor Lapor
3 Menyusun rencana kerja Matrik kegiatan 0 0 an per 100 12 bulan - 0 an per 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Per Per
4 Melakukan persiapan Instrument/ alat 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Per Per
5 Melakukan persiapan pelayanan Dokumen 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
pasien pasien
Per Per
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
6 0 0 kegiat 100 12 bulan - 0 kegiat 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
koordinasi(pre conference dan post conference)
an an
Per Per
7 Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Per Per
8 Melaksanakan sterilisasi alat 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Per Per
9 Melaksanakan sterilisasi bahan 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Per Per
10 Melakukan desinfeksi Dental Unit 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Melakukan pemeriksaan subjektif pada pasien di Per Per
11 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
pelayanan tingkat dasar dan rujukan pasien pasien
Melakukan pemeriksaaan vital sign pada pasien di Per Per
12 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
pelayanan tingkat dasar dan rujukan pasien pasien
Melakukan pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan Per Per
13 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
tingkat dasar dan rujukan pasien pasien
Per Per
14 Melakukan Pengolesan disclosing solution 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
pasien pasien
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa Per Per
15 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat pasien pasien
 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
Per Per
16 keperawatan gigi dan mulut pada individu, 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
kelompok/masyarakat
Per Per
17 Melaksanakan Pembersihan karang gigi 0 0 Kwadr 100 12 bulan - 0 Kwadr 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
an an
Per Per
18 Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Melaksanakan Pendokumentasian kegiatan pelayanan Per Per
19 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
asuhan keperawatan gigi dan mulut kali kali
Per Per
20 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
pasien pasien
Setiap Setiap
21 Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Per Per
22 Melaksanakan tugas di tempat beresiko 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
tahun tahun
Per Per
23 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Lapor Lapor
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
24 0 0 an per 100 12 bulan - 0 an per 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
Bulanan
kali kali
Lapor Lapor
25 Melakukan inventarisasi alat 0 0 an per 100 12 bulan - 0 an per 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Lapor Lapor
26 Melakukan inventarisasi Obat dan bahan 0 0 an per 100 12 bulan - 0 an per 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Per Per
27 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Per Per
28 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Per Per
29 Melakukan Pemeriksaan debris/plak indeks 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
pasien pasien
Per Per
30 Melakukan Pemeriksaan calculus index 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
pasien pasien
Per Per
31 Melakukan Pemeriksaan DMF - T 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
pasien pasien
Per Per
32 Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Lapor Lapor
33 Menyusun rencana kerja Bulanan 0 0 an per 100 12 bulan - 0 an per 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Per Per
34 Melakukan persiapan pelayanan Ruangan 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Per Per
35 Melakukan analisis keluhan pelanggan 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
pasien pasien
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan Per Per
36 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
mulut di klinik gigi pasien pasien
 Melakukan Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada Per Per
37 0 0 100 12 bulan - 0 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
individu/ kelompok kali kali
Per Per
38 Melaksanakan komunikasi therapeutik 0 0 0 0 0 - 0 12 0 #DIV/0! #DIV/0!
pasien pasien
Per Per
39 Perawatan luka non post op rongga mulut 0 0 0 0 0 - 0 12 0 #DIV/0! #DIV/0!
kali kali
Per Per
40 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0 0 0 0 0 - 0 12 0 #DIV/0! #DIV/0!
pasien pasien
Melaksanakan Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per Per
41 0 0 0 0 0 - 0 12 0 #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan gigi dan mulut kali kali
Per Per
42 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 - 0 12 0 #DIV/0! #DIV/0!
kasus kasus
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut Per Per
43 0 0 0 0 0 - 0 12 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada situasi tertentu kali kali
Per Per
44 Melakukan Pemeriksaan def 0 0 0 0 0 - 0 12 0 #DIV/0! #DIV/0!
pasien pasien
0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Koordinator Program KIA / KB

1

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!

Bandung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. CECEP WILLY BUDIMAN

197109152006041017
B
A
C
K

T
O

M
E
N
U

U
T
A
M
A
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : RAHMAT SUTARDI

NIP : 0

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember
2014 ### sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Integritas = 80.00 (Baik) Kepala Puskesmas

Komitmen = 90.00 (Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) dr. CECEP WILLY BUDIMAN

Kepemimpinan = 197109152006041017

Jumlah = 410

Nilai Rata-rata = 82.00 (Baik)

BACK
TO
MENU
UTAM
A
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR Januari s/d Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N A M A RAHMAT SUTARDI

b. NIP 0

c. Pangkat, golongan ruang Penata III/C

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi Penyelia

e. Unit Organisasi Puskesmas Gekbrong

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. CECEP WILLY BUDIMAN

b. NIP 197109152006041017

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk, I. III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Gekbrong

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A HARY NURMAN, AP.

b. NIP 197402141994021001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina TK. I. IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #DIV/0! X 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 90.00 (Baik)

4 Disiplin 80.00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 80.00 (Baik)
Kerja

6. Kepemimpinan 0.00

Jumlah 410.00 0

Nilai Rata-rata 82.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 82.00 X 40% 32.80

#DIV/0!
Nilai Prestasi Kerja
#DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2015

PEJABAT PENILAI

dr. CECEP WILLY BUDIMAN

197109152006041017

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

RAHMAT SUTARDI
0

11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
 HARY NURMAN, AP.
197402141994021001
BACK
TO
MENU
UTAM
A
...........................

...........................
...........................

UARI 2015