Prezentareadecazclinic

TERAPIEINTENSIV

eflucr.Dr.IoanaGhiescu

Recomandrigenerale:
La fiecare prezentare semen
ioneazdoarelementelerelevante
pentru cazul respectiv, fr
a insista asupraaspectelortabloului
cliniccenuimpunmsuriterapeuticesemnificative

Este obligatorie trecerea n revist a tuturor aparatelor

i
sistemelor luate n consideraie, menionnd ladiagnosticulfinal
fiziopatologicstareafiecruianparte.

PREZENTAREDECAZDETERAPIEINTENSIVMEDICAL

Am avut de examinat pacientul XY, n vrst de . ani, sex.,
din.(localitatea de domiciliu), de profesie, de G: kg., nlime
cm,BMI.,
grupsanguin.,
teste serologice ( VDRL, Ag HBs, Ac anti HCV, testare HIV, test
imunologicdesarcin),
Care sa internat n clinica .., n data de.., n regim de urgen
cu
diagnosticul.(diagnostic etiologic.), pentru .(motivele
internrii).

Dinantecedentelepacientuluiserein:

 antecedenteheredocolaterale
antecedentepersonale
fiziologice
patologice
o medicale
o chirurgicale
antecedenteanestezice
antecedentetoxice
antecedentealergice
tratamentecronice
antecedentetransfuzionale

Istoriculboliidebazrelatareapacientului/aparintorilor.......
Laexamenulclinicamconstatat:
o curba febril
, curba greutii, curba parametrilor hemodinamici i
respiratori,curbacontienei,curbabilanuluihidricetc.
o Starea prezent
: contien, scor Glasgowunde estecazul, poziie,
tip constituional, tegumente i mucoase vizibile, esut celular
subcutanat, sistem ganglionar,
esut muscular, sistem
osteoarticular.

Laexamenulpeaparateisisteme:
1. Aparatrespirator
a. Clinic: inclusivdescriereaeventualelordispozitvedeprotezare
respiratorie, parametri de ventilaie spontan sau mecanic,
funciedestareapacientuluiexaminat

 b. paraclinic i laborator Rx/Rtg. pulmonar, probe ventilatorii

sauparametriipresionali i de volumfurnizaideaparatulde
ventilaie mecanic n momentul examinrii, PaO2, paCO2,
SpO2, ETCO2, SvO2, VD/VT, Qs/Qt, DAa O2, paO2/ FiO2,
paO2/ pAO2, examen bacteriologic din secreia
traheobronic, bronhoscopie, citologie aspirativ, CT
pulmonar, biochimie, bacteriologie i citologie n cazul
lichidelorintrapleuraleetc.
2. Aparatcardiovascular
a. Clinic: cord ivase, descrierea cateterelor pecareleprezint

pacientul examinat, certificarea corectitudinii poziionrii
acestora.
b. Paraclinic i laborator: indice cardiotoracic, ECG, echo
cardiac, PVC, PCWP,DC, SvO2,rezistenevasculare periferice

i pulmonare, arteriografii, examene doppler arteriale i
venoase, timp de reumplere capilar, CPK, LDH, test la
troponin, colesterol, trigliceride, lipidograme, consult
cardiologic.
3. Aparatdigestiv
a. Clinic: cavitate bucal
cu halen, dentiie, limb, abdomen,
ficat,splin,tranzit,tueurectal;
b. paraclinic
i laborator examen baritat, irigografii,
gastroscopii, rectoscopii, colonoscopii, echo abdominal, CT
abdominal, scintigrafie hepatic, colangiopancreatografie
retrograd endoscopic, pH gastric, test la antiacide, exudat
faringian, bilicultura, coproculturi, examene parazitologice,
examen Gregersen, GOT, GPT, bilirubinemie, fosfataza

 alcalin, amoniemie, sideremie, fibrinogen, indice de

protrombin, proteinemie total
i electroforez,
alfafetoproteina i ali markeri tumorali, amilazemie, UBG
urinar,etc.
4. Aparatrenourinar
a. clinic, inclusiv prezena cateterelor, aspectul macroscopic al
urinii,diureza.
b. Paraclinic: Rtg. Abdominal pe gol, UIV, echo renal, CT renal,
arteriografii, consulturi de specialitate urologice sau
nefrologice, sumar de urin, urocultura, Na, K, Cl urinare,
uree, creatinin urinare, uree, creatininserice,clearancede
creatinin ( formula Cockroft Gault), FE Na, index de
insuficienrenal,etc.
5. Aparatgenital
a. Clinic:tueurectal/vaginal,consulturologic/ginecologic
b. Paraclinicdacestecazul
6. Sistemneuroendocrin
a. clinic scor Glasgow, reflexe de nervi cranieni, deficite
motorii, senzitive, semne cerebelare, extrapiramidale,
vestibulare, convulsii, semne meningeene; n cazul morii
totaleacreieruluitestulapneei,testlaatropin.
b. Paraclinic i laborator fund de ochi, LCR, EEG, PE, CT, EMG,
monitorizare PIC, oximetria bulbului venos jugular, consult
neurologic.
c. Pentru sistemul endocrin glicemie, glicozurie, curb

glicemic,T3,T4, TSH,17 cetosteroizi,testlavasopresin,Rtg.

aturceascetc.

7. Echilibruhidroelectrolitic
a. Clinic: limb, axile, tegumente pubiene, globi oculari, turgor,
pliu cutanat, senzaie de sete, semne neurologice de
deshidratare, semne clinice sau ECG de dezechilibru al K,Ca,
Mg.
b. Paraclinic: osmolalitate msurat, osmolalitate calculat
formula, hiat osmolal, deficit de ap formula, Na/ K deficit
sauexcesformule,Ca,Mg,fosfat
c. Bilanhidric
8. Echilibruacidobazic
a. semneclinicedeacidoz/alcaloz

b. analizaechilibrului acidobazicdin snge arterial,hiatanionic,
acidlactic,corpicetonici,clorurinar
9. Echilibrufluidocoagulant
a. semneclinicedediskraziesanguinsaudetromboze
b. laborator TS,TC, nr. de trombocite, T.Howell, T. Quick,
fibrinogen,aPTT,ATIII,FDPdimerD,etc.
10. Statusnutritivplastic:
a. Clinic: greutate, index ponderal, pliu cutanat n regiunea
tricepsuluibrauluinedominant,ariamuscularabraului,
b. albumina, transferina, bilan
azotat, indice Bistrian,
3metilhistidina,etc
11. Imunocompetena
a. barieretegumentare/mucoase,semnedeSIRS/sepsis,
b. hemoculturi, nr. limfocite, imunogram, tratamente
imunosupresoare,hemocultura,etc.
12. Hematologie

 a. clinic i laborator: Ht, Hb, L.,formula leucocitar, frotiu

medular,etc
13. Termoreglare

Sestabiletediagnosticul:
o Etiologic
o Fiziopatologic, pentru cele 13 aparate
i sisteme disfunciile
existente

SencadreazpacientulnfazadeagresiunedupMoore......

Pentru punerea n aplicare a obiectivelor terapeutice se consider

necesare urmtoarele linii, catetere, canuleetc. Sedaucaracteristicile
tehnice ale dispozitivelor enumerate, justificnd alegerea i
poziionarealor.

Obiectiveterapeutice:
1. msurideurgen
2. msuridesusinereafunciilorvitale

a) ventilaia
a. mecanic: tip de protezare respiratorie, tip de ventilator,
tip de circuit, mod de ventilaie, parametri ventilatori
setai, parametri ventilatori monitorizai, terapie
ventilatorie

 b. adjuvant: aspirarea steril a secreiilor tapotaj, drenaj

postural, aerosoli, gimnastic respiratorie, lavaj
bronhoscopic, antibioterapie sistemic i local, beta
stimulante,mucoliticeifluidifiante
c. monitorizareaeficieneiterapieiventilatorii
b) terapia de suport hemodinamic volemie, inotropice,
vasodilatatoare, vasoconstrictoare, dispozirive de asistare
mecanic, etc.; monitorizarea funciei cardiovasculare i
eficieneiintervenieiterapeutice
c) aportulhidroelectroliticinutritiv
a. inndcontdebilanulhidricalultimelor24ore,lacarese
mai ia n consideraie diureza dorit, perspiraia
insensibil, pierderi prin fecale, transpiraii, eventuale
drenaje. Se are n vedere deficitul sau excesul hidric
calculat.
b. Necesarul caloric formula lui Harris Benedict, aprecierea
factoruluidestress.
c. Necesarulplastic se apreciazfunciede bilanulazotati
proteinele estimative necesare pe kg greutate corporal.
Se stabilete proporia glucide/ lipide a caloriilor
neproteice , apoi volumul total de lichide, corespunztor
celui calculat, care s
cuprind necesarul nutritivobinut.
Se stabilete ponderea nutriiei mixte, sau TPN,
nominaliznd soluiile de alimentaie enteral i
parenteral
alese, cale de administrare i ritm de
administrare.

 d. Necesarul de Na, K,secalculeaz funcie de necesar zilnic

i deficit sau exces, se nominalizeaz tipul aportului
(enterali/sauparenteral),caleiritmdeadministrare.
e. Necesarul de oligoelemente, vitamine, ali electrolii
cantitate,cale,ritmdeadministrare.
f. monitorizarea eficienei terapiei hidroelectrolitice i
nutritive prin bilan hidric, ionograme serice i urinare,
proteinemie,bilanazotat,greutate,etc.
g. corecia dezechilibrelor acido bazice i monitorizarea
eficieneiterapiei
d) corecia dezechilibrelor fluidocoagulante/ prevenirea apariiei
TVPfunciedecaz,monitorizareaterapiei.
e) prevenirea / tratarea disfunciei intestinale, monitorizarea
terapiei
f) corectarea dezechilibrelor hematologice transfuzii, etc,
monitorizare.
g) particularitialeterapieiafeciuniidebaz.
h) prevenirea/ tratareainfeciilor,imunomodulare,monitorizarecu
ex.bacteriologicecorespunztoarerepetate.
i) analgezieisedare,scaledemonitorizare
j) meninereaechilibruluitermic/corectareahiper/hipotermiilor
k) Nursing
a. necesar de personal mediu, kinetoterapeui, ali
colaboratori
b. igienamucoaseloritegumentelor,clismeperiodice
c. ritm necesar de nlocuire a cateterelor i canulelor,
pansareaacestora

 d. soluii de antibiotic nsac conjunctival, intranazal, funcie

decaz
e. fizioterapiecomplexmusculoarticular,kinetoterapie
f. tipdepatnecesar
g. suportpsihoafectivispiritual,etc.

Evoluiacazului..
Prognosticvitalfunciedescoruri,nspecialdeAPACHEcalculat.
Rencadraresocial.
Particularitateacazului

CAZDETERAPIEINTENSIVCHIRURGICAL
Idem cu precedentul, cu particularitatea lurii n calcul a tipului
interveniei chirurgicale i a complicaiilor posibile legate de aceasta,
introducerea n calculul necesarului hidroelectrolitic i a pierderilor
prinaspiraiegastric,pansamente,etc

Noiunile furnizate de schemele de mai sus sunt doar orientative. Ele

trebuiesc selectate i triate n funcie de particularitatea cazului de
examinat,insistnddoar pecele ce aurelevanpentrudiagnosticuli
terapia pacientului respectiv. Se urmrete capacitateacandidatuluide
asesizaesenacliniciterapeuticacazului.

Bibliografie
Ghitescu I. Prezentare de caz clinic la examenele de anestezieterapie
Managementul bolnavului critic,
intensiva. In vol I (sub red. Chiorean

M, Copotoiu S, Azamfirei L), University Press Tirgu Mures, 2004,

708717

10