Sunteți pe pagina 1din 42

Singurul mod de a-i pstra sntatea este sa mnnci ceea ce nu vrei,

s bei ceea ce nu-i place i s faci ceea ce n-ai face.

Mark Twain

COLECTIVUL DE ELABORARE
A GHIDULUI

Colectiv CNSMF:
Mihaela Bucurenci
Doina Bunescu
Monica Btiosu
Mdalina Dumitrescu
Cristina Isar
Andrea Neculau
Iuliana Popa
Marius Mrginean

Colectiv INSP:
Magda Ciobanu
Adriana Glan
Rodica Nicolescu
Silviu Rdulescu
Carmen Ungurean

Colectiv ALIAT:
Gabriela Bondoc
Eugen Hriscu
Andreea tefanache
Mihai Bdica
Programul RO19 Iniiative n sntatea public
Proiectul RO19.04 Intervenii la mai multe niveluri pentru prevenia
bolilor netransmisibile (BNT) asociate stilului de via n Romnia

GHID DE PREVENIE
Stilul de via sntos i alte intervenii preventive prioritare
pentru boli netransmisibile, n asistena medical primar

Vol. 6.

Probleme de nutriie, cretere


i dezvoltare la copil:
alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare

Ghid dezvoltat n cadrul Programului RO 19 Iniiative n domeniul sntii publice i


finan
Proiectul
Ghidul a fost realizat n cadrul proiectului:
Intervenii la mai multe niveluri pentru prevenia bolilor netransmisibile
asociate stilului de via n Romnia
Programul RO19 Iniiative n sntatea public

Promotor
Institutul Naional de Sntate Public
Dr. Leonte Anastasievici 1-3, 050463, Bucureti
www.insp.gov.ro

Parteneri
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei
Calea Moilor 227, Sc. 1, Ap.3, Sector 2, 0208868 Bucureti
www.cnsmf.ro

ALIAT Aliana pentru Lupta mpotriva Alcoolismului i Toxicomaniilor


Str. Constantin F. Robescu nr.4, Sector 3, 030218 Bucureti
www.aliat-ong.ro

Disclaimer

Profesionitii din domeniul sntii primare sunt ncurajai s ia n considerare recomandrile


acestui ghid atunci cnd iau decizii clinice n domeniul preveniei. Prezentele recomandri nu
nlocuiesc judecata clinic i responsabilitatea profesionitilor din domeniul sanitar de a lua decizii
adecvate circumstanelor fiecrui pacient, n consultare cu pacientul i / sau tutorele sau ngrijitorul
lor.

Copyright

Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei, 2016


CUPRINS

CAPITOLUL 1. Alimentaia sugarului i a copilului mic (0-23 luni) ................................................. 1


1.1. Context. Importana problemei .................................................................................................. 1
1.1.1. Obiectivele ghidului ...................................................................................................... 2
1.1.2. Ce aduce nou acest ghid? ........................................................................................... 2
1.1.3. Care este populaia la care se refer recomandrile ghidului? ................................... 2
1.1.4. Cine aplic recomandrile ghidului? ............................................................................ 2
1.2. Alimentaia n primele 6 luni de via ........................................................................................ 3
1.2.1. Alptarea ...................................................................................................................... 3
1.2.1.1. Beneficiile alptrii ....................................................................................... 3
1.2.1.2. Factori care influeneaz alptarea .............................................................. 4
1.2.1.3. Alptarea exclusiv ...................................................................................... 5
1.2.1.4. Iniierea alptrii ........................................................................................... 6
1.2.1.5. Frecvena i durata alptrii ......................................................................... 6
1.2.1.6. Poziia corect pentru alptare .................................................................... 7
1.2.1.7. Semnele alptrii eficiente ........................................................................... 7
1.2.1.8. Extragerea i pstrarea laptelui matern ....................................................... 9
1.2.1.9. Contraindicaiile medicale ale alptrii ....................................................... 10
1.2.1.10. Dificulti n alptare - probleme ale snului ............................................ 11
1.2.1.11. Relactarea i sistemele de nutriie suplimentar ..................................... 11
1.2.2 Formule de lapte pentru sugari ................................................................................... 12
1.2.2.1. Prepararea formulei de lapte ..................................................................... 12
1.2.2.2. Cantitatea de lapte formul recomandat .................................................. 13
1.2.2.3. Transportul laptelui formul preparat ......................................................... 13
1.2.2.4. Utilizarea tetinelor i a biberonului ............................................................. 14
1.2.2.5. Utilizarea cniei ......................................................................................... 14
1.3. Alimentaia copilului de la 6 la 23 luni ..................................................................................... 14
1.3.1. Alimentaia complementar ....................................................................................... 14
1.3.1.1. Practici curente n Romnia ....................................................................... 15
1.3.1.2. Principiile directoare ale alimentaiei complementare ................................ 15
1.3.1.3. Principii directoare ale alimentaiei complementare la copiii alptai ......... 16
1.3.1.4. Principii directoare ale alimentaiei complementare la copiii
nealptai .................................................................................................... 16
1.3.1.5. Continuarea alptrii .................................................................................. 17
1.3.1.6. Dieta minim acceptabil / Dieta minim diversificat ............................... 17
1.3.1.7. Introducerea alimentelor complementare .................................................. 18
1.3.1.8. Numrul meselor ........................................................................................ 19
1.3.1.9. Poria de alimente ...................................................................................... 20
1.3.1.10. Evaluarea practicilor n alimentaia complementar ................................ 20
1.3.1.11. Prepararea i pstrarea alimentelor destinate sugarilor i copiilor
sub 2 ani ..................................................................................................... 21
1.3.1.12. Transportul i depozitarea alimentelor ..................................................... 21
1.3.1.13. Alergiile alimentare................................................................................... 21
1.4. Suplimentarea dietei copiilor cu micronutrieni i vitamine ..................................................... 22
1.4.1. Suplimentarea dietei cu fier ....................................................................................... 22
1.4.2. Suplimentarea dietei cu calciu ................................................................................... 24
1.4.3. Suplimentarea dietei cu vitamina D ........................................................................... 24
1.4.4. Suplimentarea dietei cu Iod ....................................................................................... 25
1.4.5. Suplimentarea dietei cu vitamina A ........................................................................... 25
CAPITOLUL 2. Alimentaia femeilor n perioada de sarcin i alptare ......................................... 27
2.1. Dieta n timpul sarcinii i alptrii ............................................................................................ 27
2.2. Suplimentarea dietei femeilor n perioada de sarcin i alptare ........................................... 29
BIBLIOGRAFIE ..................................................................................................................................... 32
CAPITOLUL 1.
ALIMENTAIA SUGARULUI I A COPILULUI MIC
(0-23 LUNI)

1.1. CONTEXT. IMPORTANA PROBLEMEI


n documentul elaborat de WHO/UNICEF - Global Strategy for Infant and Young Child Feeding -
(2003)5 cu privire la alimentaia sugarilor, este consemnat ca o recomandare global privind
sntatea public faptul c, pentru a realiza o cretere i dezvoltare optim i n deplin sntate,
sugarii ar trebui s fie alptai exclusiv n primele ase luni de via; apoi, pentru a rspunde nevoilor
lor nutriionale n cretere, sugarii ar trebui s primeasc o alimentaie complementar adecvat, n
condiii de siguran nutritiv, n timp ce se continu alptarea pn la 2 ani i peste.5,6 Alptarea
exclusiv de la natere la 6 luni este posibil cu excepia ctorva situaii medicale rare, specificate
de ctre OMS i UNICEF.7 Prin urmare, practic, fiecare mam poate alpta.5

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
1.1.1. OBIECTIVELE GHIDULUI

Misiunea acestui document este de a contribui la nutriia optim a copiilor pn la mplinirea vrstei
de 24 de luni i a femeilor n perioada de sarcin i alptare. Ghidul ofer cunotine bazate pe
dovezi cu privire la hrana copiilor i femeilor nsrcinate sau care alpteaz i recomandri clare
pentru practica profesionitilor din asistena medical primar, viznd activitile de consiliere i
suport pentru mame i familii.

1.1.2. CE ADUCE NOU ACEST GHID?

Ghidul construiete un continuum al practicilor alimentare sntoase, punnd n secven etapele


cheie ale parcursului nutriional de-a lungul vieii, ncepnd cu perioada de concepie pn la vrsta
adult.
Astfel este pus n aplicare principiul de actualitate al ferestrei de oportunitate din primele 1000 zile
de la concepie, perioad n care practicile nutriionale i pun amprenta n mod decisiv asupra
dezvoltrii i sntaii ulterioare, pentru tot restul vietii (ceea ce ilustreaz n mod concret conceptul
de prevenie primordial).
Abordarea noastr se intemeiaz pe principiile dezvoltate n mod consecvent n publicaiile
OMS/UNICEF din 1990 pn n prezent i propune att cadrul conceptual ct i instrumentele care
susin interdependena critic ntre practicile nutriionale i creterea i dezvoltarea copilului i
necesitatea abordrii lor integrate.
De asemenea, sunt oferite recomandri i sfaturi practice pentru modelarea comportamentelor n
familie privind nutriia copilului, inclusiv adresarea miturilor i barierelor cel mai des intlnite n
practica curent, n toate mediile sociale.

1.1.3. CARE ESTE POPULAIA LA CARE SE REFER RECOMANDRILE GHIDULUI?

Recomandrile coninute n ghid sunt relevante pentru copiii pn la doi ani i pentru femeile care
sunt nsrcinate sau alpteaz.

1.1.4. CINE APLIC RECOMANDRILE GHIDULUI?

Recomandrile pot fi utilizate de ctre profesionitii din asistena medical primar (medici de
familie, moae, asistente medicale generaliste, asistente comunitare, consilieri pentru alptare,
voluntari) i de ctre oricine dintre cei care se ocup de sntatea copiilor pn la mplinirea vrstei
de 24 de luni, de ctre gravide sau femei care alpteaz precum i de ctre prinii acestor copii.
Modul n care datele vor fi utilizate va depinde de cunotinele, deprinderile i rolul fiecruia precum
i de locul n care este furnizat ngrijirea.

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
1.2. ALIMENTAIA N PRIMELE 6 LUNI DE VIA
n studiile citate de Child Young n "Infant and Young Child Feeding" (2011),8 au fost identificate
dovezi clare conform crora alptarea exclusiv pn la 6 luni i continuarea alptrii pn la 12
luni este intervenia preventiv cu cel mai mare impact n reducerea mortalitii infantile (13%), n
timp ce alimentaia complementar nceput la 6 luni mpreun cu continuarea alptrii s-a clasat a
III-a (6%). S-a estimat c, cele dou intervenii pot preveni aproape o cincime din mortalitatea copiilor
sub cinci ani, n trile n curs de dezvoltare. Cel mai mare impact a fost legat de reducerea
morbiditii i mortalitii prin diaree i pneumonie.8

1.2.1. ALPTAREA

Alptarea reprezint metoda prin care copilul primete lapte direct de la snul mamei sau lapte muls.
Avnd n vedere impactul benefic pe termen lung dovedit tiinific al alptrii, hrnirea copiilor cu
lapte uman trebuie considerat o prioritate de sntate public i nu doar o alegere cu privire la stilul
de via.

1.2.1.1. Beneficiile alptrii


Alptarea are efecte benefice nutriionale, fizice i psihologice la copii, care se regsesc pe ntreg
parcursul vieii lor.
Se recomand cu trie educarea mamei cu privire la beneficiile alptrii. 1A

Laptele matern este un aliment natural perfect, totdeauna proaspt, curat i disponibil 24 de ore/zi,
n orice zon geografic.
Colostrul este laptele matern pe care femeile l produc n primele zile dup natere. Are consisten
mai mare i o culoare glbuie. El conine mai multe proteine dect laptele matur.
Laptele matur este laptele matern produs dup cteva zile de la natere.Treptat cantitatea de lapte
crete i femeia simte snii tari i grei.
Consistena i compoziia laptelui variaz i pe parcursul unei alptri. La nceput laptele este mai
subire, conine proteine, lactoz i ali nutrieni i satisface i setea copiilor pentru ap. De aceea,
adugarea de alte fluide pentru satisfacerea setei sugarului este inutil i chiar duntoare, ntruct
va influena cantitatea total de lapte matern supt. La sfritul unei alptri laptele are o consisten
mai crescut i este mai bogat n lipide, conferind saietate.
Dat fiind compoziia laptelui matern n factori protectori (cu concentraie mare n colostrum),
alptarea confer beneficii reducnd riscul pentru:
infecii gastrointestinale9,10 i infecii respiratorii i ale urechii10
boli cardiovasculare, inclusiv hipertensiune arterial (studii grad B)9;
diabet zaharat tip 210;
atopie, astm, boala celiac i tulburri ale lipidelor (valori ale colesterolului total i LDL
colesterolului mai mici la vrsta de adult) (studii grad C)9;

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
fa de copiii care sunt hrnii cu formul de lapte, cei alptai au un risc mai redus de a
deveni obezi n copilrie, adolescen i maturitatea timpurie. (A)9
Alptarea poate fi de asemenea un factor important n apropierea dintre mam i copil, date fiind
interaciunea regulat, contactul pielii acestora n timpul alptrii i ncurajarea reciproc.
O meta-analiz citat de Lee, Amanda, et al. n "Infant feeding guidelines: information for health
workers" (2012) a indicat scoruri mai mari la testele de inteligen la copiii care au fost alptai timp
de cel puin 1 lun (diferena medie 4,9; 95% CI 2,97-6,92), fa de cei care nu au fost alptai sau
au fost alptai mai puin de o lun. Acest efect benefic devine mai pronunat la o durat mai mare
de alptare; sugarii prematuri hrnii cel puin o lun cu lapte matern nregistreaz beneficii mai mari
n privina scorului de inteligen msurat la vrsta de 7-8 ani, comparativ cu cei hrnii cu formula
de lapte (aproximativ 7 uniti IQ n plus). Acelai document arat c pe lng beneficul adus copiilor,
alptarea asigur beneficii i mamelor: pe termen scurt (grbete involuia uterin, reduce riscul de
hemoragie; crete posibilitatea de recptare a greutii corporale de dinainte de sarcin) i pe
termen lung (reduce riscul de cancer ovarian i de sn10 i pe cel de a dezvolta diabet zaharat tip 2
n rndul femeilor cu istoric de diabet gestaional). O meta-analiz a studiilor epidemiologice din 30
de ri, citat n acelai document, a artat un risc relativ de reducere a cancerului de sn de 4,3%
(95% CI 2,9 - 5,8) pentru fiecare 12 luni de alptare n plus, fa de o scdere de 7,0% (95% CI 5,0
-9,0) pentru fiecare natere.
Fr a fi considerat o metod contraceptiv sigur, exist dovezi care arat o probabilitate crescut
ca mamele care practic alptarea exclusiv s aib o amenoree mai prelungit (iar probabilitatea
de sarcin n timpul perioadelor de amenoree de lactaie este la nivelul de 1,7% n primele 6 luni,
dac o femeie cu amenoree alpteaz att ziua ct i noaptea).9
Avantajele economice ale alptrii iau n considerare scderea costurilor pentru asigurarea
alimentaiei copiilor att pentru familie ct i pentru societate, la care se adaug diminuarea
costurilor legate de scderea incidenei i prevalenei cel puin a bolilor diareice i respiratorii din
perioada copilriei. O analiz mai recent din SUA, citat de Lee, Amanda, et al. n "Infant feeding
guidelines: information for health workers." (2012) a constatat c, dac 90% din familii ar putea s
respecte recomandrile medicale de a alpta exclusiv pentru 6 luni, s-ar economisi 13 miliarde dolari
pe an i anual ar putea fi prevenite 911 decese.
Child, Young n "Infant and Young Child Feeding" (2011) citeaz rezultatele studiilor care au artat
rolul alptrii n reducerea riscurilor pentru: infeciile tractului respirator inferior (cu 72%), infeciile
gastrointestinale (cu 64%), otita medie (cu 50%), astm (cu 42%), diabetul de tip 2 (cu 39%) sau de
tip 1 (cu 19-27%), i riscul cu 27% mai mic pentru obezitate; aceleai studii indic un risc de
mortalitate post-neonatal cu 21% mai mic n rndul copiilor alptai i reducerea riscului de a
dezvolta anumite tipuri de cancer n copilrie, cum ar fi leucemia (cu 30% mai mic n cazul alptrii
timp de 6 luni) sau limfoamele.8

1.2.1.2. Factori care influeneaz alptarea


n literatura medical studiat au fost identificate dovezi cu privire la prezena asocierilor pozitive
sau negative cu alptarea precum i insuficiena dovezilor, n unele cazuri n care s se poat afirma
asocierea.

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Ghidul Alimentaia nou-nscutului la termen sntos, elaborat de Asociaia de Neonatologie din
Romnia n 2009 definete alptarea eficient ca fiind situaia de cretere i dezvoltare
armonioas, corespunztoare curbelor de cretere i dezvoltare (ale copilului alimentat la sn). 11
Astfel o alptare eficient asigur secreia lactat i nutriia adecvat copilului.
Alptarea ineficient reprezint situaia n care creterea i dezvoltarea copilului sunt
necorespunztoare vrstei acestuia.
Factori corelai cu alptarea eficient:
contactul dintre pielea mamei i cea a nou nscutului, mediat dup natere (grad A)9,12,13;
alptarea n prima or dup natere (grad C)9;
tatl susintor al alptrii cu iniierea i durata alptrii (grad B)14;
implementarea Initiativei OMS de spital prieten al copilului cu rezultatele alptrii (grad
B)9.
Factori corelai cu lipsa alptrii:
naterea prin cezarian, mai ales cu alptarea exclusiv i mai puin cu durata alptrii
(grad D)9;
distribuirea de pachete promoionale cu formule de lapte n materniti sau la externare
(grad A)13;
hrnirea nou-nscuilor nainte de iniierea alptrii (alimentaie prealptare) cu durata
alptrii (grad C);
suplimentarea cu alte fluide dect laptele matern (grad C)13;
obezitatea mamei cu iniierea i probabil i cu durata alptrii (grad B)9;
nivelul socio-economic i de educaie sczut al mamei (grad C)9, mediul rural4;
vrsta sub 20 ani a mamei cu iniierea i durata alptrii (grad B)9;
utilizarea suzetei nainte de 4 sptmni cu durata alptrii (grad C)9;
percepia c laptele este insuficient cu durata alptrii (grad D)9;
depresia postnatal cu durata alptrii (grad C);
prezena anchiloglosiei;
prinii fumtori (grad A)9;
intenia de a lucra sau de a se ntoarce la serviciu cu iniierea i durata alptrii (grad B).9
Asocieri indiferente:
exerciiile fizice ale mamei n perioada postpartum (grad C).9
Au fost gsite insuficiente dovezi pentru asocieri ale rezultatelor alptrii cu: paritatea, mulsul laptelui
(exprimarea mamelonului), prezena piercing-ului mamelonului n timpul alptrii, starea de sntate
sau genul copilului, susinerea social - alta dect cea din partea tatlui.9

1.2.1.3. Alptarea exclusiv


Alaptarea exclusiv nseamn hrnirea copilului numai cu lapte matern direct de la sn sau cu lapte
muls, fr alte lichide sau solide, nici mcar ap, cu excepia soluiilor de rehidratare, picturilor sau
siropurilor coninnd vitamine, suplimentelor de minerale sau medicamentelor recomandate de
medici.15

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Se recomand cu trie alptarea exclusiv, n primele 6 luni de via (180 zile).
1A
Beneficiile alptrii exclusive sunt descrise n ghiduri ale organizaiilor de profesioniti n domeniul
sntii care susin alptarea exclusiv n primele 6 luni de via. 5,9,11,12,16

1.2.1.4. Iniierea alptrii


Se recomand consilierea gravidei pentru iniierea alptrii n prima or dup
natere, punnd copilul n contact piele pe piele (skin-to-skin) cu mama,
pentru cel puin o or. 1A
Dup natere, procedurile de rutin ale ngrijirii nou-
nscutului, prin care se separ mama de copil, ar
trebui amnate cel puin pentru prima or (C)13,17 ca
s se permit astfel celor doi, mam i copil, s fie n
contact nentrerupt piele pe piele. (A)12,13,17 pentru cel
puin o or. Mama va fi ncurajat s recunoasc
momentul n care bebeluul este gata s sug
colostrum i va fi ajutat s l alpteze, dac are
nevoie. (A)12,13
Alimentarea copiilor dup natere, cu orice alt fluid naintea alptrii cu lapte matern, ntrzie
iniierea alptrii (grad C)9.
ntr-un studiu caz-control din India s-a artat avantajul consilierii mamelor (mai ales a mamelor
primipare) nainte de natere i la intervale regulate, pentru iniierea timpurie i alptarea exclusiv;
consilierea de grup a avut un impact mai mare dect consilierea individual.18

1.2.1.5. Frecvena i durata alptrii


Pentru a asigura o alptare eficace se recomand a se explica mamei
mecanismul de producere a laptelui matern. PP
Cnd un copil suge la sn, impulsurile senzoriale de la nivelul mamelonului se transmit la creier, iar
hipofiza secret hormonii prolactin i oxitocin care, transportate prin snge la sn, determin
secreia laptelui, respectiv particip la ejecia acestuia. Cu ct un copil suge mai mult, cu att snii
produc mai mult lapte.19 Dac producia de oxitocin este deficitar, atunci laptele nu poate fi eliberat
din sn. Oxitocina determin contracii uterine ajutnd la reducerea sngerrii. Aceste contracii pot
provoca uneori dureri locale puternice la nivelul uterului.
Se recomand alptarea la cererea copilului, nerestricionat ca frecven i
durat (alptarea responsiv). Numrul supturilor va fi de minim 8 / 24 ore n
primele 8 sptmni, inclusiv noaptea. 1A
Se recomand ncurajarea nerestricionrii frecvenei i duratei alptrii i
alptarea copilului la fiecare 2 - 3 ore, lundu-se n considerare variaiile de la
un copil la altul, mai ales cnd acesta este sntos. Dup alptarea din primul
sn se ofer cel de al doilea sn, cnd copilul pare nemulumit13. 1A

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Durata unui supt ar trebui s fie mai mic de 30 de minute. n primele 8 sptmni sugarul trebuie
alptat de cel puin 8 ori n 24 de ore, inclusiv noaptea, iar dup 8 sptmni
de cel puin 5-6 ori, inclusiv noaptea. 20
Medicul de familie va consilia mama pentru continuarea
alptrii pn la vrsta de cel puin 12 luni, dup care, ncetarea
alptrii este alegerea mamei i / sau copilului. 1C

1.2.1.6. Poziia corect pentru alptare


se recomand cu trie monitorizarea eficienei alptrii prin observarea
sistematic a tehnicii de alptare i a semnelor de ineficien a alptrii. 1A
Ataarea corect la sn nseamn ca: 11,19
o mare parte a areolei mamare s se vad deasupra
buzei superioare a copilului,
gura copilului s fie larg deschis,
buza inferioar a copilului s fie rsfrnt n afar,
obrazul copilului s ating snul,
capul i corpul copilului s fie aliniate,
copilul s fie inut aproape de corpul mamei,
ntreg corpul copilului s fie susinut.
Alte semne ale unei bune atari la sn sunt: nasul copilului este liber; se aude cnd copilul nghite;
braele i minile copilului sunt relaxate; buzele sunt umede; prezint satisfacie dup alptare, d
drumul la sn cnd este stul; mama simte snul golit.
Pentru o alptare eficient se recomand ca toate mamele s fie nvate s
ataeze corect copilul la sn. 1A
Cnd poziia pentru alptare este corect, plngerile de tipul durerilor, prezena leziunilor
mamelonului, nroirea sau angorjarea snului ar trebui s fie absente.9 Mama trebuie avertizat de
acest lucru, iar dac simptomele persist i dup corectarea poziiei la sn, ar trebui luate n
considerare alte cauze.

1.2.1.7. Semnele alptrii eficiente


Semnele majore ale alptrii eficiente sunt legate de creterea n greutate i de gradul de
hidratare. Dup primele 2 sptmni creterea n greutate a copilului poate fi de 500g pn la 1000g
sau mai mult, n fiecare lun.20 La 10 zile - 2 sptmni copilul ajunge la greutatea de la natere i
continu cu o cretere de 30-40 g/zi sau 115 - 220 g/sptmn, pan la 3 luni.
n condiiile unei alptri eficiente, numrul minim de scutece ude n 24 de ore este de 6 iar urina
este palid.
Alte indicii pentru o alptare eficient sunt:
copilul se hrnete de cel puin 8 ori n 24 de ore,
este mulumit dup supt (dup 1-2 ore suge din nou),
nghite n timpul suptului,

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
este alptat la cerere
el termin suptul.
Semnele certe ale aportului de lapte insuficient sunt: creterea n greutate inadecvat i semnele
aportului lichidian sczut - mai puin de 6 scutece ude/zi, cu cantiti mici de urin concentrat
(culoare intens).
Semnele posibile ale unui aport de lapte insuficient sunt:
bebeluul este nesatisfcut la sfritul suptului: plnge frecvent, refuz snul, mesele
sunt lungi i dese,
sugarul are scaune rare, de consisten crescut, verzui, n cantitate redus,
la nceputul suptului nu apare laptele la stoarcerea snului,
lipsa mririi snilor (n timpul sarcinii),
lipsa afluxului de lapte (dup natere).
Se recomand evaluarea eficienei alptrii prin msurarea progresului
greutii copilului i prin nr. de scutece ude pe zi. PP
Un aport sczut de lapte matern poate fi cauzat de circumstane ale alptrii.20
Cel mai frecvent este vorba de urmtoarele erori:
iniierea alptrii este ntrziat, iar producerea laptelui nu s-a ajustat la nevoile copilului;
ataareal la sn este incorect, asfel nct copilul suge ineficient;
alptrile sunt rare i copilul suge insuficient;
timpul de supt este prea scurt - copilul nu se simte confortabil (prea nclzit), graba i
lipsa de rbdare a mamei, ndeprtarea copilului de la sn din diferite motive n timpul
suptului - astfel cantitatea de lapte supt este insuficient (mai ales partea de grasimi care
se afl n lapte n partea a doua a suptului);
se utilizeaz biberoane sau suzete care nlocuiesc alptarea i pot determina copilul s
sug mai puin lapte. Modul de supt de la sn i din biberon este diferit i acest lucru
poate crea confuzie copilului;
oferirea de alte alimente sau fluide face copilul s sug mai puin lapte, iar producia de
lapte va fi mai puin stimulat prin supt;
Prezena ankiloglosiei care ar trebui evaluat n continuare, la vizitele urmtoare.
Tabel 1: Motive pentru care alptarea poate fi ineficent

Factori ce in de Factori PSIHOLOGICI


STAREA FIZICA A MAMEI STAREA SUGARULUI
ALAPTARE legai de MAMA

Iniiere ntrziat Lipsa ncrederii Medicamente (contraceptive Boal


Alptat la ore fixe ngrijorri, stres orale, diuretice) Anomalii anatomice
Alptatul rar Neplcerea de a alpta Sarcina
Lipsa alptatului noaptea Respingerea bebeluului Malnutriie sever
Alptri scurte Oboseala Alcool/Fumat
Ataare deficitar Retenia de placent (f rar)
Biberoane, suzete Hipoplazie mamar
Alte alimente/ lichide (excepional de rar)
(apa/ceai)

FRECVENT RAR
Sursa: World Health Organization. "Combined course on growth assessment and IYCF counselling." (2012)

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Conform aprecierilor OMS aproximativ 97% dintre femei sunt fiziologic capabile s alpteze cu
succes, pe termen lung, indiferent de vrst, mrimea sau forma snilor.19
Prezentul Ghid propune profesionitilor din asistena primar, un instrument dezvoltat de OMS19,
deosebit de util pentru observarea i corectarea problemelor legate de tehnic de alptare.
Se recomand identificarea cauzelor unui aport sczut de lapte nainte de orice
intervenie de a aduga suplimente alimentare sau de a sista alptarea. PP

1.2.1.8. Extragerea i pstrarea laptelui matern


Pentru atingerea i meninerea unui regim de alptare eficient, este esenial evitarea oricrui
contact al copilului cu orice form de mamelon artificial (suzeta, tetina).
Medicul i asistenta vor consilia familia MPOTRIVA utilizrii de biberoane,
tetine sau suzete i vor informa prinii despre impactul negativ al acestora
asupra suptului. 1B
Chiar n situaiile obiective i/ sau tranzitorii n care hrnirea sugarului nu se poate face direct la sn,
exist alte mijloace alternative, care nu vor compromite comportamentul la sn al sugarului i
succesul alptrii.
n cazul n care copilul nu suge suficient lapte direct de la sn i sunt necesare
suplimentri cu lapte se va administra laptele muls, cu cnia.211B
Extragerea laptelui se face manual sau utiliznd o pomp special.
Se recomand ca tuturor mamelor s li se arate modalitatea corect de a
exprima snul manual i folosirea corect a pompei pentru extragerea laptelui.
PP

Toate mamele care doresc s stocheze laptele matern, mai puin de 5 zile, trebuie atenionate c
laptele inut la frigider i pstreaz mai multe caracteristici dect cel inut la congelator. Laptele
congelat trebuie dezgheat la frigider. Nu se va folosi cuptorul cu microunde n scopul decongelrii
sau nclzirii laptelui.

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Mamele vor fi de asemenea avizate c laptele se poate pstra: pn la 5 zile la frigider la 4 grade
Celsius; pn la 2 sptmni n compartimentul congelator al frigiderului i pn la 6 luni ntr-un
congelator cu temperaturi la minus 18 grade Celsius. Sunt dovezi de grad C care arat c timpul
optim de stocare a laptelui muls este de 96 de ore la 0-4 grade Celsius.9
Se recomand ca, tuturor mamelor care doresc s stocheze i s utilizeze lapte
muls s li se explice modul corect n care trebuie s o fac. 1A

1.2.1.9. Contraindicaiile medicale ale alptrii


In cazul copiilor cu nevoi nutriionale normale, contraindicaiile alptrii sunt legate de circumstane
speciale ale mamei, care in fie de necesitatea administrrii unor medicamente, fie de prezena unor
patologii infecioase cu potenial de transmitere prin lapte.
Medicul poate contraindica alptarea n urmtoarele situaii22:
copil cu galactozemie;
mama cu infecii: infecie HIV, infecie TBC activ, infecie HTLV,
infecie cu virus herpes simplex cu leziuni active la nivelul snului
(situaii n care poate fi utilizat lapte muls);
ct timp mama urmeaz chimio/radioterapie;
dependena de droguri a mamei ;
n timpul administrrii unor tratamente medicamentoase mamei. 1B
Decizia privind administrarea unui medicament mamelor care alpteaz se ia evalund urmtorii
factori:
necesitatea de a administra medicamentul mamei;
efectul medicamentului asupra lactaiei;
nivelul medicamentului n laptele matern;
nivelul de absorbie al medicamentului din lapte, n tubul digestiv al copilului;
efectele medicamentului asupra copilului;
vrsta copilului (efectele maxime la sugari sub 2 luni, rareori pn la 6 luni).
Un instrument util pentru informarea medicilor i permanent actualizat este LactMed
(http://toxnet.nlm.nih.gov), baza de date aparinnd National Library of Medicine (SUA) care conine
informaii legate de medicamente / alte substane la care ar putea fi expuse mamele care alpteaz.
Sunt prezentate informaii referitoare la concentraia probabil a acestor substane n lapte i n
sngele copilului i asupra potenialelor efecte adverse asupra copilului alptat. Sunt oferite sugestii
pentru nlocuirea unui medicament cu unul alternativ, cu mai puine efecte adverse. Datele provin
din literatura de specialitate analizat critic, sunt validate i aduse la zi.

10

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
1.2.1.10. Dificulti n alptare - probleme ale snului
Atunci cnd mama observ orice semne sau are simptome de staz a laptelui, i se recomand s
creasc frecvena alptrii, s mulg snul pn resimte golirea lui i s maseze uor zona
angorjat. (A)21, iar dac n 24 de ore simptomele nu s-au ameliorat, s contacteze medicul, moaa,
asistenta sau consilierul pentru alptare.
Gestionarea eficient a angorjrii snului se face prin: ajutarea mamei s mbunteasc ataarea
la sn; nerestricionarea alptrii; recunoaterea angorjrii snului i nvarea manevrei de
exprimare manual a acestuia cnd este angorjat i/sau utilizrii eficiente a pompelor speciale, acolo
unde acestea sunt accesibile; recunoaterea prompt a stazei laptelui prin autoexaminarea snului,
pentru identificarea zonelor tumefiate, dureroase sau cu roea.
Se recomand intervenie imediat atunci cnd exist semne de dificultate n
alptare: mameloane deteriorate, copil nemulumit care plnge, semne sau
simptome de staz a laptelui sau opinia mamei/familiei c laptele este
insuficient. PP
Toate mamele care alpteaz trebuie nvate s recunoasc i s gestioneze
problemele snului legate de alptare.23(s previn mastita) PP

1.2.1.11. Relactarea i sistemele de nutriie suplimentar


Relactarea este procesul de restabilire a lactaiei dup ce aceasta a fost oprit.
Cauzele cele mai frecvente ale ablactrii, sunt: boala/medicaii ale mamei, boala copilului, probleme
ale snilor (angorjare, durere, infecii) nerezolvate n timp util, sfaturi greite primite de mam,
suplimentul cu lapte praf, folosirea biberonului.
Relactarea este un proces care se ntemeiaz pe mecanismele fiziologice ale lactaiei, avnd la
baz stimularea mamelonar repetat pentru activarea zonelor hipotalamo - hipofizare responsabile
de producerea oxitocinei i prolactinei. Pentru conducerea cu succes a acestui proces este adesea
necesara colaborarea cu cadre instruite n acest sens.
n prezent exist i n Romnia (n marile orae) servicii de consultan pentru lactaie furnizate de
consultani certificai de International Lactation Consultant Association (ILCA), Un consultant n
lactaie certificat ILCA este un profesionist din domeniul sntii, specializat n managementul clinic
al alptrii.
n cazurile de ntrerupere a alptrii n absena contraindicaiilor, medicii vor
informa mamele asupra posibilitilor de relactare.PP
Pentru a menine i dezvolta capacitatea de a alpta exist sisteme de nutriie suplimentar care
permit administrarea de lapte formul prin intermediul unui biberon cu tuburi cu supap, atasat
mamelonului, care permite actul suptului n condiii ct mai naturale.
n cazul n care exist indicii temeinice privind insuficiena laptelui matern,
medicii de familie pot informa mamele privind sistemele de nutriie
suplimentar (pentru continuarea alptrii la sn exclusive sau mixte). PP

11

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
1.2.2 FORMULE DE LAPTE PENTRU SUGARI

Profesionitii din sntate au datoria de a promova n primul rnd alptarea, avnd n vedere
beneficiile acesteia att pentru copil ct i pentru mam. n lipsa laptelui matern, ei trebuie s educe
i s sprijine prinii cu privire la alimentaia cu formul de lapte. Formula de lapte pentru sugari
adaptat fiecrei vrste, este suficient din punct de vedere nutriional pn la 6 luni cnd ncepe
alimentaia complementar. Administrarea formulei se continu pn la cel puin 12 luni sau,
conform recomandrilor OMS i UNICEF regsite n documentele OMS,20 pn la 2 ani i peste.
n situaia n care, dup informare i consiliere, mamele decid totui s nu alpteze, cadrele medicale
trebuie s ofere prinilor sfaturi de utilizare a formulei pentru sugari, singura alternativ adecvat
care s acopere nevoile nutriionale ale acestuia i n condiii de siguran.
Laptele formul poate fi administrat numai la recomandarea i cu ndrumarea
cadrelor medicale i numai n situaiile n care este singura soluie. 1A
Profesionitii trebuie s cunoasc faptul c laptele formul trebuie reconstituit cu precizie i pregtit
igienic i s demonstreze mamelor prepararea formulelor i modalitatea de hrnire. Formulele
bazate pe lapte de vac sunt potrivite n primele 12 luni de via, cu excepia cazului n care ele nu
pot fi administrate din motive medicale, culturale sau religioase, situaie n care pot fi utilizate formule
speciale, sub supraveghere medical.
Alimentaia cu formul de lapte de vac este potrivit pentru sugarii sntoi nscui la termen i se
recomand naintea formulelor preparate din soia, lapte de capr sau formule speciale cum ar fi cea
fr lactoz.
Medicul trebuie s prescrie formula de lapte n mod individualizat, n funcie
de vrsta de gestaie, vrsta cronologic, antecedentele heredofamiliale i
particularitile morfofuncionale i fiziologice ale fiecrui copil n parte. PP
Formulele de lapte sunt ambalate i etichetate conform standardelor. Pe etichete sunt inscripionate
vrsta de la care poate fi introdus (formulele de nceput sunt utilizabile de la natere, iar cele de
continuare sunt utilizabile de la 6 luni), cantitatea i proveniena proteinelor, coninutul n nutrieni,
modul de preparare i pstrare nainte i dup deschiderea cutiei.
Doar profesionitii ar trebui s demonstreze cum se prepar laptele formul i doar celor care au
nevoie s l foloseasc. Mamele trebuie informate ce fel de lapte formul este adecvat pentru copilul
lor, care sunt costurile i riscurile nerespectrii instruciunilor de preparare i depozitare.
Cadrele medicale vor consilia mamele i familiile IMPOTRIVA administrrii
oricrui lapte nonuman, n afara formulei, naintea vrstei de 12 luni. 1A

1.2.2.1. Prepararea formulei de lapte


Se recomand avertizarea mamei s prepare formula de lapte doar pentru o
mas, respectnd cu strictee instruciunile nscrise pe ambalaj, n condiii de
siguran i s arunce cantitatea rmas neconsumat i care a stat la
temperatura camerei timp de peste o or9. PP

12

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Se vor citi ntotdeauna instruciunile pentru a verifica cantitatea corect de ap i de pulbere la masa
respectiv. n sticla sterilizat se adaug nti apa fiart anterior i rcit pn la temperatura
corpului, n cantitatea recomandat pentru masa respectiv, apoi pudra n cantitatea recomandat
n instruciuni, pentru cantitatea de ap turnat deja n sticl. Pentru a stabili cantitatea corect de
pudr, aceasta se va msura cu lingura aflat n cutie. Se umple lingura de msurare cu pudra i se
niveleaz cu dispozitivul de nivelare sau cu un cuit sterilizat anterior. Formula care a stat la
temperatura camerei mai mult de o or, se arunc. Formula care a fost, la temperatura camerei,
timp de mai puin de o or, poate fi pstrat la frigider timp de pn la maxim 24 de ore (ntr-un
recipient steril). Renclzirea pn la temperatura corpului se va face ntr-un recipient cu ap cald,
niciodat la cuptorul cu microunde.
Cnd posibilitile de sterilizare sunt nesigure sau lipsesc, i este posibil accesul la produse sigure,
gata de administrat, acestea se pot folosi pentru hrnire.

1.2.2.2. Cantitatea de lapte formul recomandat


Se recomand educarea mamei cu privire la cantitatea de lapte formul oferit
sugarului n 24 de ore. 1A
Cantitatea de lapte consumat de un copil ntr-o zi se modific n timpul primului
an de via. n primele zile ncepe de la 30-60 ml/kgcorp/zi i poate crete la
aproximativ 150 ml/kgcorp/zi n primele ase luni. Uneori poate ajunge la 200
ml/kgcorp/zi, mai ales la prematuri. Ctre 12 luni, cantitatea se poate reduce la
100-90 ml/kgcorp/zi, deoarece n aceast perioad copilul mnnc i alimente
solide. Existena variaiilor individuale trebuie cunoscut de ctre prini. Un numr
de cel puin 6 scutece udate pe zi poate fi un indicator c totul este n regul.
Toi copii trebuie monitorizai regulat. La cei hrnii cu lapte formul poate aprea
o tendin la constipaie, cu scaune mai puine dect la cei alptai. Trebuie verificat
modul de pregtire al formulei n situaia unui scaun uscat, iar n cazul diareei
trebuie ntrerupt alimentarea cu formul i oferit hran de rehidratare.

1.2.2.3. Transportul laptelui formul preparat


Se recomand educarea prinilor cu privire la modul de transport al
formulelor de lapte. PP
Transportul formulelor de lapte deja preparate este nerecomandat, pentru c poate duce la
dezvoltarea bacteriilor. Totui, preparat i refrigerat la mai puin de 5 grade Celsius, el poate fi
transportat n condiii de frig, dac se respect celelalte condiii de manipulare i stocare.
Se recomand educarea prinilor cu privire la splarea i utilizarea
ustensilelor, n alimentaia cu formule de lapte a sugarilor. PP
Sterilizarea echipamentelor utilizate la alimentaia sugarului se poate face prin fierbere, cu aburi i
chimic.

13

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
nainte de sterilizare sticlele, tetinele, capacele, cuitele se spal cu ap cald i detergent de vase
i cu o perie special pentru sticle. Sterilizarea se realizeaz prin fierbere n ap timp de 5 minute.
Ustensilele sterile se pot utiliza timp de 24 de ore. Dup 24 de ore se reia procedura de splare i
sterilizare, inclusiv a celor care au rmas nefolosite n acest interval.
Se poate folosi un dispozitiv de sterilizare cu abur care ridic automat temperatura apei. n el se
introduc ustensilele curate i splate i se adaug apa conform instructiunilor. Se pornete
aparatul care se va opri automat ndat ce sterilizarea s-a realizat.

1.2.2.4. Utilizarea tetinelor i a biberonului


n cazul utilizrii formulei pentru alptare mixt, se recomand evitarea
utilizrii suzetei, tetinelor. Se va folosi cnia, linguria sau sistemele de
nutriie suplimentar. 1C
Dac un copil s-a obinuit s utilizeze o suzet (supt inactiv) n timpul somnului, acesta nu ar trebui
s fie oprit brusc n timpul primelor 26 de sptmni.13
Pentru a se alimenta, un copil are nevoie de coordonarea suptului, nghiirii i respiraiei. Nou
nscutul prematur poate fi alimentat printr-un tub amplasat n stomac. Capacitatea de a suge i a
nghii este prezent la 28 de sptmni de sarcin, dar nu sunt pe deplin coordonate pn la 32-
34 sptmni. Acest lucru nseamn c nou-nscuii prematuri, la mai puin de 32 sptmni de
gestaie, nu sunt, de obicei n msur s se hrneasc n mod eficient la sn sau cu biberonul.

1.2.2.5. Utilizarea cniei


Se recomand mamelor, care utilizeaz formule de lapte pentru alimentaia
sugarilor, s foloseasc o cni dup vrsta de 6 luni i s renune la biberon
dup 12 luni de via. PP
n zonele unde sursa de ap este nesigur este de preferat utilizarea cniei, pentru c biberoanele
se cur mai greu, indiferent dac sugarul este alimentat cu lapte formul sau lapte muls.
Cniele se sterilizeaz pn la vrsta de 12 luni.
Utilizarea cniei la copilul alimentat mixt (la sn i cu lapte formul) se recomand deoarece modul
de supt din biberon este diferit de cel de la sn, poate induce confuzie copilului scurtnd durata
alptrii.

1.3. ALIMENTAIA COPILULUI DE LA 6 LA 23 LUNI

1.3.1. ALIMENTAIA COMPLEMENTAR

Alimentaa complementar reprezint introducerea unor alimente care fac trecerea de la alimentaia
exclusiv lactat la alimentaia consistent; termenul nlocuiete pe cel de alimentaie diversificat.12
Este definit ca demararea procesului de adugare a alimentelor solide i lichide, mpreun cu
laptele matern, cnd acesta din urm nu mai satisface suficient nevoile nutriionale ale sugarului.20

14

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
1.3.1.1. Practici curente n Romnia
Indicatorii utilizai de OMS pentru evaluarea practicilor din alimentaia complementar au ca repere
statutul de alptat/nealptat, vrsta, diversitatea, calitatea alimentelor i frecvena meselor, urmrind
acoperirea nevoilor energetice precum i pe cea de micro i macronutrieni, n funcie de vrsta
copilului.
Datele disponibile4 arat c n Romnia:
97% dintre copii alptai i 100% dintre cei nealptai au primit alimente complementare
n perioada de vrst de 6-8 luni. (un lapte diferit de cel matern pentru cei alptai, sau
un aliment diferit de lapte pentru nealptai);
la grupa de vrst ntre 6-12 luni nu mai mult de 1/3 au o diet minimum diversificat
(puin peste 18% au consumat carne n ziua precedent, iar ou numai 5,4%), cu valori
mai mari n mediul rural; la grupa de vrst 12-18 luni, 18% dintre copii nu au o diet
minimum diversificat (26% dintre copii au mncat carne n ziua precedent anchetei, iar
ou, numai 14%). Un procent semnificativ se menine i la grupa de vrst 18-24 de luni,
unde 15% dintre copii nu au o diet minimum diversificat;
laptele de vac, laptele formul sau iaurtul cumprat din magazine au constituit produsele
lactate oferite cel mai des copiilor, fa de iaurtul i brnza de vaci preparate n cas care
sunt foarte rar utilizate n alimentaia copiilor. Brnza, chiar i cea comercializat este
foarte rar prezent n dieta copiilor. Acest comportament este ntlnit i n mediul rural i
n mediul urban;
mai puin de jumtate dintre copiii sub un an consum alimente bogate n fier sau
mbogite cu fier (carne, ou, lapte formul, produse comercializate: pulberi cu cereale,
cereale fortificate cu fier), procentul crescnd la 65% peste 18 luni. S-au nregistrat
diferene ntre copii din mediul urban fa de rural cu 15 puncte n favoarea celor din
urban;
n jurul vrstei de 6 luni, se recomand demararea procesului de adugare a
alimentelor solide, semisolide i lichide adecvate i sigure indiferent dac
sugarul este alptat sau este hrnit cu formul de lapte, n timp ce alptarea
sau hrnirea cu formula de lapte se continu pn la 12 luni i peste. 1A
n jurul vrstei de 6 luni, nevoia de energie i nutrieni a sugarului sntos ncepe s depeasc pe
aceea oferit de laptele matern sau laptele formul. Astfel c, laptele matern sau formula de lapte
ca singur aliment, devine insuficient ca s asigure necesarul caloric i nutritiv al copilului.
Dezvoltarea copilului la aceast vrst permite introducerea altor alimente. Neintroducerea
alimentelor complementare la vrsta de 6 luni sau/i introducerea lor necorespunztoare poate
afecta creterea copilului.

1.3.1.2. Principiile directoare ale alimentaiei complementare


Se recomand respectarea principiilor directoare ale alimentaiei
complementare la copiii alptai i nealptai: continuarea alptrii sau a
alimentrii cu formule de lapte, responsivitatea, igien, cantitate, consisten,
coninut, varietatea alimentelor, numrul meselor, starea de sntate a
copilului i nevoia sa de suplimente nutritive, adaptate vrstei copilului. 1A

15

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Documente ale OMS ("World Health Organization Guiding principles for feeding non-breastfed
children 6-24 months of age." (2005) i PAHO, WHO. "Guiding principles for complementary feeding
of the breastfed child". Washington DC, PAHO and WHO, 2003 citate n World Health Organization.
"Essential nutrition actions: improving maternal, newborn, infant and young child health and nutrition"
(2013) recomand respectarea principiilor alimentaiei complementare pentru copiii alptai i
nealptai.12

1.3.1.3. Principii directoare ale alimentaiei complementare la copiii alptai


12,20,26

1. Alptarea exclusiv (numai lapte matern) de la natere pn la vrsta de 6 luni i


introducerea alimentelor complementare la vrsta de 6 luni (180 zile), n timp ce se continu
alptarea.
2. Continuarea alptrii la cerere pn la 2 ani i peste.
3. Alimentaie responsiv cu aplicarea principiilor ngrijirii psihosociale.
4. Igien corespunztoare i manipulare adecvat a alimentelor pentru prevenirea contaminrii.
5. Alimentaia complementar se ncepe la 6 luni cu cantiti mici de alimente, poriile crescnd
gradual pe msur ce copilul nainteaz n vrst, meninnd n acelai timp alptarea la
cerere.
6. Consistena alimentelor i varietatea lor va crete odat cu vrsta copilului i se adapteaz
la cerinele i abilitile copilului.
7. Creterea numrului de mese de alimente complementare zilnice, odat cu naintarea n
vrst a copilului.
8. Ca s se asigure c nevoile nutritive ale copilului sunt ndeplinite, acesta va mnca alimente
variate (diversificare adecvat).
9. n funcie de necesar, se vor oferi copilului suplimente de vitamine i minerale.
10. Se va crete frecvena alptrii n timpul mbolnvirilor i copilul va fi ncurajat s mnnce
alimente moi, variate, apetisante, preferate. n convalescen copilul va fi stimulat s
mnnce mai des dect de obicei i mai mult pn cnd greutatea copilului este recuperat.

1.3.1.4. Principii directoare ale alimentaiei complementare la copiii


nealptai12
1. Persoana care ngrijete copilul trebuie s se asigure c nevoile energetice sunt ndeplinite.
2. Consistena alimentelor i varietatea lor se cresc odat cu vrsta copilului i se adapteaz la
cerinele i abilitile sugarului.
3. n mod normal, ar trebui ca mesele sugarilor sntoi i nealptai s fie furnizate de patru
cinci ori pe zi, la care se adaug gustri nutritive suplimentare oferite o dat sau de dou ori
pe zi, dup cum dorete copilul.
4. Pentru ndeplinirea nevoilor nutritive, este necesar o varietate de alimente.
5. Cnd este cazul, se vor utiliza alimentele fortificate sau suplimentele de vitamine i minerale
(de preferin n amestec cu alimentele) care conin fier.

16

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
6. Copiii nealptai i copiii mici au nevoie n plus de cel puin 400-600 ml de fluide/zi ntr-un
climat temperat, i de 800-1200 ml / zi ntr-un climat cald.
7. Pentru prevenirea contaminrii, este nevoie de igien corespunztoare i manipularea
adecvat a alimentelor.
8. Alimentaie responsiv cu aplicarea principiilor ngrijirii psihosociale: rspunde nevoii de
foame sau saietate a sugarului cu dragoste i rbdare; nu se foreaz copilul s mnnce;
nu se ntrerupe copilul n timpul mesei din lips de rbdare; nu se las copilul s fac ce vrea
- dac nu cere de mncare, copilul este ncurajat s mnnce (copilul poate avea apetitul
redus datorit diferitelor boli sau deficiene nutritive).
9. Se va crete consumul de lichide n timpul mbolnvirilor i copilul va fi ncurajat s mnnce
alimente moi, variate, apetisante, preferate. n convalescen copilul va fi stimulat s
mnnce mai des dect de obicei i mai mult pn cnd greutatea copilului este recuperat.

1.3.1.5. Continuarea alptrii


Se recomand continuarea alptrii pn la vrsta de cel puin 12 luni, dup
care ncetarea alptrii este alegerea mamei i/sau copilului. 1C
n studiile citate de Child Young n "Infant and Young Child Feeding" (2011),8 au fost identificate
dovezi clare conform crora alptarea exclusiv pn la 6 luni i continuarea alptrii pn la 12
luni este intervenia preventiv cu cel mai mare impact n reducerea mortalitii infantile (13%), n
timp ce alimentaia complementar nceput la 6 luni mpreun cu continuarea alptrii s-a clasat a
III-a (6%). S-a estimat c, cele dou intervenii pot preveni aproape o cincime din mortalitatea copiilor
sub cinci ani, n trile n curs de dezvoltare. Cel mai mare impact a fost legat de reducerea
morbiditii i mortalitii prin diaree i pneumonie.8
Orice cantitate de lapte non-uman (de vac, capr, oaie) nemodificat este nerecomandat nainte
de 12 luni din cauza diferenelor mari de coninut n proteine i electrolii fa de laptele uman.
Hrnirea copiilor cu lapte de vac nainte de mplinirea vrstei de12 luni este asociat cu o inciden
crescut a deficitului de fier.(D) Cu toate acestea majoritatea sugarilor primesc lapte de vac nainte
de vrsta recomandat de 12 luni (D). Statusul economic sczut a fost asociat cu introducerea
laptelui de vac nemodificat la copiii mai mici de 12 luni.(C)9
Laptele de vac nu trebuie administrat ca o butur principal pentru copii sub vrsta de 12 luni.
Totui, n cantiti mici el poate fi administrat ca parte a alimentelor solide, cum ar fi crema tip arlot
i cu cereale.

1.3.1.6. Dieta minim acceptabil / Dieta minim diversificat


Pentru o cretere optim a copilului intre 6 - 23 luni se recomand ca
alimentaia complementar s asigure zilnic hran din cel puin 4 grupe
alimentare dintre urmtoarele 7 (respectiv 1.cereale, rdcinoase, tuberculi; 2.
pstioase, nuci; 3. produse lactate; 4. carne, pete, ficat de pasre/alte
organe; 5. ou; 6. legume i fructe de culoare galben i portocalie; 7. alte
fructe i legume) cu frecvena i cantitatea corespunztoare vrstei (Dieta
Minim Acceptabil) 1A

17

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
n documentul OMS privind indicatorii de evaluare a practicilor de diversificare i metodologia de
msurare a lor se afirm c dieta minimum diversificat presupune consumul unor alimente din
cel puin 4 grupe alimentare diferite, dintre cele 7 grupe:
1. cereale, rdcinoase, tuberculi;
2. leguminoase/pstioase, nuci;
3. produse lactate (lapte, iaurt, brnz);
4. carne, pete, ficat de pasre/ alte organe;
5. ou;
6. legume i fructe bogate n vitamina A (de culoare galben i portocalie);
7. alte fructe i legume; 27
Pentru o Diet Minim Acceptabil este necesar asigurarea nu numai a diversitii ci i a cantitii
necesare creterii i dezvoltrii la fiecare etap de vrst, cantiti asigurate prin frecvena, mrimea
i consistena poriilor primite de copil n perioada dintre 6 i 23 luni.

1.3.1.7. Introducerea alimentelor complementare


n jurul vrstei de 6 luni copilul i-a dublat greutatea de la natere i devine mult mai activ, iar
dezvoltarea sa arat c este pregtit pentru alte alimente dect lapte, sistemul su digestiv fiind
suficient de matur ca s digere amidonul, proteinele i grsimile.
n timpul hrnirii, copiii mici mping alimentele afar din gur, cu limba. Copiii ntre 6 luni i 9 luni pot
ine n gur mai uor alimente solide.20
Se recomand demararea alimentaiei complementare cu alimente care conin
fier, inclusiv cereale mbogite cu fier pentru sugari, carne pasat de pasre
sau soia, legume, fructe i produse lactate, cum ar fi iaurtul de cas cu grsime
integral, crema de brnz. 2C
Introducerea de alimente solide la aproximativ 6 luni ar trebui s nceap cu alimente care conin
fier, inclusiv cereale mbogite cu fier pentru sugari, carne pasat de pasre sau soia, legume,
fructe i produse lactate, cum ar fi iaurtul de cas cu grsime integral, crema de brnz. Nu exist
recomandri privind ordinea n care ar trebui introduse alimente sau numrul de noi alimente care
pot fi introduse la un moment dat. Cel mai important factor de care se va ine seama se refer la
coninutul de nutrieni: fier, zinc, grsimi, proteine, vitamine i alte minerale eseniale. Astfel c hrana
oferit trebuie s fie de densitate mare i s includ o varietate mare de alimente din fiecare grup.
Nu sunt necesare pauze, ntre alimentele nou introduse (pentru prevenirea eventualelor alergii).9
Se interzice consumul de sare la copiii pn la 24 de luni i a mierii pn la 12
luni. 1B
Un studiu australian descriptiv pe un numr de 295 de copii evaluai la 9 luni, respectiv la 18 luni a
pus n eviden c sursele alimentare principale de sodiu pentru copiii mai mici de doi ani (pine,
brnz, cereale pentru micul dejun, sup i feluri de mncare mixte, extracte de drojdie, carne
prelucrat, precum i produse de panificaie) sunt cele care contribuie la aportul mare de sare, ceea
ce poate ateniona autoritile competente n legtur cu rolul industriei alimentare n reducerea srii
din alimentele consumate frecvent.28

18

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Mierea poate conine spori de Clostridium botulinum i nu ar trebui s fie administrat sugarilor cu
vrsta sub 12 luni, direct sau prin ungerea tetinelor nainte de a fi oferite sugarilor9.
Se recomand neintroducerea sucului de fructe la copii pn la 6 luni i
evitarea oferirii acestuia ntre 6 - 12 luni, iar dup aceast vrst doar n
cantiti limitate la 120 - 180 ml/zi i de preferin diluat cu ap i niciodat
seara, nainte de culcare. 1B
Sucul de fructe nu trebuie oferit sugarilor i nu poate fi considerat un nlocuitor al fructelor, indiferent
de vrsta copilului. Cel rezultat din stoarcerea fructelor conine ntr-adevr muli nutrieni, dar nu
conine fibre.
nainte de mplinirea vrstei de 6 luni, consumul de ap este de preferat sucului de fructe. Acesta
nu ofer beneficii nutriionale sugarului i este nepotrivit pentru tratarea deshidratrii sau diareei.
Consumul exagerat al sucului de fructe a fost asociat n studiile citate de de Lee, Amanda, et al. n
"Infant feeding guidelines: information for health workers." (2012), cu simptome gastrointestinale
(diaree, flatulen, distensie abdominal) precum i cu tulburri ale creterii n greutate sau
obezitate, putnd crete totodat riscul de carii i eroziuni dentare din cauza aciditii. Copii trebuie
ncurajai s consume fructele ntregi; consumul de sucuri de fructe trebuie limitat n conformitate cu
recomandrile pentru vrst.
Ceaiul este o butur preparat prin infuzarea frunzelor uscate sau zdobite ale plantei de ceai, n
ap clocotit. n diferite culturi, ceaiul este oferit sugarilor, chiar nainte de primul supt la sn.
Deoarece prin coninutul su, poate reduce disponibilitatea fierului i a altor minerale, iar zahrul
adugat adesea crete riscul de carii dentare, ceaiul nu este recomandat sugarilor. Beneficiile
consumului de ceai la sugari sunt necunoscute. 9
Se recomand interzicerea oferirii de ceaiuri, cafea sau orice altfel de buturi
ndulcite cu zahr (buturi rcoritoare sau siropuri) sugarilor. 1B

1.3.1.8. Numrul meselor


n alimentaia complementar a copilului se recomand creterea numrului
de mese, odata cu creterea n vrst a acestuia. 1A
Numrul de mese depinde de cantitatea de energie necesar copilului, de cantitatea de alimente pe
care le poate mnca la o mas i de densitatea energetic a alimentelor. Aportul energetic va trebui
s acopere diferenele dintre necesarul energetic pentru vrst i aportul energetic din lapte.
Numrul de mese zilnice la copilul alptat ar trebui s fie de: 2-3 mese pe zi la 6-8 luni, 3-4 mese pe
zi la 9-11 luni i 3-4 mese pe zi plus 1-2 gustri hrnitoare pe zi la 12-23 de luni. O gustare nseamn
alimente consumate ntre mese. Va fi ncurajat autohrnirea cu alimente uoare i comod de
preparat. Dac densitatea de energie sau cantitatea de alimente la o mas sunt sczute atunci se
va crete numrul meselor n cursul unei zile.26
Minimum de mese pe zi este definit ca fiind: dou la copiii alptai, cu vrsta de 6-8 luni; 3 la copiii
alptai, cu vrsta de 9-23 luni i 4 la copiii nealptai, cu vrsta de 6-23 luni.27
Se recomand ca la calcularea cantitii de alimente necesare unui sugar s
se ia n considerare aportul energetic necesar, capacitatea stomacului i
densitatea de energie a alimentelor care urmeaz a fi consumate. 1A

19

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Cantitatea de alimente pe care o poate mnca la o mas sugarul depinde de capacitatea stomacului.
Se tie c, de obicei, aceasta este de 30ml/kgcorp de mas corporal.
La 8 kg un copil are o capacitate a stomacului de 240 de ml, ct o can, aceasta fiind cantitatea
total pe care copilul respectiv o poate mnca la o mas.20

1.3.1.9. Poria de alimente


Conform surselor citate n documentele OMS, copiii alptai primesc la vrsta de 12-23 luni, n
medie, 35% - 40% din necesarul de energie total din laptele matern, restul de 60% - 65% fiind
acoperit de alimente complementare.12
Poria pentru legume se refer la o can de legume verzi crude, cu frunze (spanac, salata, etc.);
sau o jumtate de can de alte legume - fierte sau crude tocate (roii, fasole, etc.); sau o jumtate
de can de suc de legume.
Poria pentru fructe se refer la o singur bucat de fruct (mere, kiwi,
banan, etc); sau o jumtate de can de fructe tocate, fierte sau conserve
de fructe; sau o jumtate de can de suc de la un fruct, fr adaos de
arome artificiale.29
Prepararea alimentelor semi-solide se realizeaz de obicei prin diluarea
cu ap a piureurilor obinute prin pasarea unor alimente (carne, cereale,
legume); frecvent diluarea este excesiv, ducnd la obinerea unor
preparate cu densitate energetic i concentraie de micro-nutrieni mult
redus. Aceasta este una dintre cele mai frecvente erori n alimentaia complementar.
Se recomand ca alimentele complementare s fie suficient de consistente
nct s nu curg din lingur. PP

1.3.1.10. Evaluarea practicilor n alimentaia complementar


Cea mai bun oglind a gradului de adecvare a alimentaiei complementare o constituie creterea
i dezvoltarea copilului n lungime i greutate, documentat prin curbele de cretere ale copilului n
raport cu standardele propuse de OMS ca referin pentru copiii de aceeai vrst/sex - scorurile Z
i mai ales tendinele curbelor (v. Capitolul 4 Tulburri de cretere i dezvoltare la copil)
Pentru a preveni situaia n care deficienele i erorile n alimentaia complementar vor afecta vizibil
procesul de cretere i dezvoltare se recomand evaluarea periodic a practicilor alimentare la
consultaiile jalon de supraveghere a copilului, utiliznd chestionarul propus de OMS n acest sens
profesionitilor din asistena primar. (Evaluarea practicilor n alimentaia complementar anexa
2).
Se recomand cu trie monitorizarea statusului nutriional al copilului prin
evaluarea sistematic a alimentaiei complementare i a creterii i dezvoltrii
copilului. 1A

20

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
1.3.1.11. Prepararea i pstrarea alimentelor destinate sugarilor i copiilor
sub 2 ani
OMS a publicat n 2012 un ghid uor de utilizat care cuprinde un set de recomandri dietetic
compatibile cu diferite culturi i modele de alimentare ale consumatorilor din diverse regiuni, bazate
pe disponibilitatea alimentelor locale i la preuri accesibile.
Se recomand ca pregtirea, gtirea i servirea, precum i transportul i
depozitarea alimentelor complementare s respecte condiiile de siguran20,30
valabile pentru toate alimentele. 1C
Laptele nepasteurizat se va evita sau va fi fiert nainte de consum. Se vor evita alimente care conin
ou crude sau lapte nepasteurizat.
Renclzirea alimentelor se va face n baie de abur sau prin fierbere. Se vor evita alimentele
renclzite de mai multe ori.

1.3.1.12. Transportul i depozitarea alimentelor


Nu se cumpr i nu se consum produse alimentare care au ambalaje defecte, sigilii
necorespunztoare sau care prezint semne de deteriorare precum i coninutul cutiilor umflate, cu
scurgeri sau cu miros neobinuit
Cumprarea produselor refrigerate sau congelate se face la finalul sesiunii de cumprturi pentru
evitarea nclzirii sau dezgherii acestora. n acest scop se recomand utilizarea, pe ct e posibil,
a pungilor frigorifice.
Se va citi ntotdeauna eticheta pentru instruciuni de pstrare a produselor alimentare cumprate i
se va verifica data de expirare a produselor alimentare ambalate nainte de a cumpra sau/i
consuma.
Depozitarea alimentelor se face n cutii speciale pentru alimente aezate n dulapuri curate, departe
de produse chimice. Alimentele gata pentru consum (exemplu biscuii, pine) se vor depozita
separat de cele care necesit pregtire prealabil, chiar i numai prin splare, pentru prevenirea
contaminrii ncruciate. n congelator, alimentele se pstreaz n pungi sigilate complet, pentru a
evita uscarea suprafeei acestora (uscarea afecteaz calitatea, nu i sigurana).
Alimentele gtite vor fi acoperite i aezate pe un raft mai sus dect cele nefierte, iar carnea crud
se va pune n recipieni nchii, aezai n aa fel nct s se previn picurarea de suc de carne peste
alte alimente.
Etajerele, rafturile, uile frigiderului i congelatorului vor fi curate cu regularitate, dar i de ndat
ce apar scurgeri accidentale, iar temperatura optim trebuie s fie de 5C sau mai mic.

1.3.1.13. Alergiile alimentare


O barier frecvent n desfurarea corect a procesului de diversificare a alimentaiei i a
introducerii unora dintre cele mai valoroase alimente n dieta sugarului o constituie teama mamelor
fa de alergia alimentar.

21

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Alergiile alimentare pot avea efecte semnificative asupra morbiditii i calitii vieii i pot induce
costuri suplimentare date de vizitele medicale i tratamentele efectuate. Ca atare, exist o
preocupare pentru reducerea riscului de a dezvolta alergii alimentare. Academia American de
Alergie i Imunologie Clinic (EAACI) a elaborat recomandri bazate pe dovezi pentru prevenia
primar a alergiilor alimentare42:
Toate mamele sunt sftuite s aib o diet normal, fr restricii n timpul sarcinii i
alptrii (B);
Toi sugarii vor fi alptai exclusiv timp de cel puin 4-6 luni de via (II-III, C);
n cazul n care alptarea este insuficient sau nu este posibil, copiilor cu risc ridicat la
alergii li se poate recomanda o formul de lapte hipoalergenic (cu un efect preventiv
documentat pentru primele 4 luni). Ceilali copii pot primi formul standard (I, A-B);
Nu este nevoie de a evita introducerea alimentelor complementare dup 4 luni, iar n
prezent, dovezile nu justific recomandri cu privire la abinerea de a iniia sau de a
ncuraja expunerea la produsele alimentare potenial alergene - cum ar fi laptele de vac,
oul sau arahidele (n funcie de practicile locale) dac a nceput nrcarea, indiferent
de ereditatea de atopie. (II-III, C);
Nu exist dovezi care s susin utilizarea de prebiotice sau probiotice pentru prevenirea
alergiilor alimentare;
La un numr de 371 de copii care s-au prezentat cu reacii la alimente n serviciile de
urgen din trei spitale, s-a constatat c la arahide i nuci/alune reaciile au fost la fel de
comune ca reaciile la lapte i ou. Expunerea concomitent la alergenii din aer pare s
creasc riscul de anafilaxie al alimentelor.55 C;

1.4. SUPLIMENTAREA DIETEI COPIILOR CU MICRONUTRIENI I


VITAMINE
Micronutrienii sunt eseniali pentru creterea, dezvoltarea i prevenirea bolilor la copiii mici.
Suplimentarea hranei cu micronutrieni poate fi o intervenie eficient n unele situaii. 31 Conform
World Health Organization, "Essential nutrition actions: improving maternal, newborn, infant and
young child health and nutrition." (2013), adugarea de suplimente alimentare n hrana copiilor a
fost propus ca una dintre cele mai bune intervenii de nutriie disponibile pentru a asigura aportul
de vitamine i minerale deficiente cum ar fi deficitul de fier, deoarece ar putea fi direcionate ctre
grupurile vulnerabile, spre exemplu copiii care locuiesc n zone ndeprtate sau greu accesibile.
Aceste suplimente de micronutrieni se pot gsi sub form de pulbere, ambalate n plicuri mici,
rezistente la temperatur i umiditate ceea ce le confer valabilitate ndelungat precum i transport
i pstrare n siguran.12

1.4.1. SUPLIMENTAREA DIETEI CU FIER

Se recomand administrarea de suplimente de fier, n doz de 2mg/kgcorp/zi,


copiilor cu vrste ntre 6 i 23 de luni. Profilaxia va fi iniiat de la 2 luni pentru
sugarii nscui cu greutate mic. 1A

22

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Conform unui studiu descriptiv pe 2117 copii cu vrste ntre 0 i 24 de luni efectuat de Institutul
pentru Ocrotirea Mamei i Copilului Prof. Dr. Alfred Rusescu (care a utilizat date din CSSDM),
prevalena anemiei n rndul copiilor sub 5 ani era de 27% n Romnia anilor 2010 i 201132 . Anuarul
de statistic sanitar 2003-2010, din 16 judee ale rii, acoperind toate cele patru macroregiuni, a
artat c prevalena anemiei la copiii n vrst de 6-12 luni este de 48%, mai sczut fa de anul
de referin 1991 (52%); la copiii n vrst de 12 luni este de 43,6%, mai mic dect n precedentele
studii (48-54% n 1991 i 59,3% n 2004); la copiii n vrst de 24 de luni s-a constatat aceeai
evoluie favorabil, prevalena anemiei ind de 40,5% n 2010, fa de 56,8% n 2004.33
Sugarii au nevoi de fier mai mari fa de alte grupe de vrst, deoarece cresc foarte repede. Dei n
mod normal se nasc cu depozite bune de fier, dup 6 luni coninutul de fier din laptele matern nu
mai este suficient pentru muli dintre ei, iar alimentele complementare nefortificate au un coninut
sczut de fier. Aa apare deficitul de fier la aceast vrst.
Sugarii cu greutate mic la natere au depozite i mai mici de fier i sunt la risc mai mare de a
dobndi deficit de fier, la o vrst mai mic. n cazul n care dieta nu include alimente fortificate sau
prevalena anemiei este de peste 40% la copiii n jurul vrstei de un an, se recomand suplimente
de fier n doz de 2mg/kgcorp/zi tuturor copiilor cu vrste ntre 6 luni i 23 de luni.12
Datele citate arat c prevalena anemiei la sugarii i copiii sub 2 ani din Romnia face obligatorie
intervenia de urgen n favoarea profilaxiei acesteia, prin alimentaie complementar i
suplimentare de fier.
O recenzie sistematic Cochrane citat de World Health Organization. "Essential nutrition actions:
improving maternal, newborn, infant and young child health and nutrition." (2013) a artat c
administrarea intermitent de suplimente de fier la copiii cu vrste de 6 - 23 luni, a crescut eficient
concentraia hemoglobinei i a mpiedicat apariia anemiei, comparativ cu administrarea de placebo
sau neintervenia. Totui, copiii cu administrare intermitent a fierului au fost mai susceptibili de a fi
anemici la finalul interveniei dect cei care au luat fier zilnic avnd rate de aderen mai mari.
Copiii nscui prematur ar fi de dorit s primeasc un supliment de fier elementar de 2 mg / kg corp
pe zi ncepnd cu vrsta de 2 luni, administrarea continundu-se pn la 12 luni.34 Suplimentarea
se va face fie sub form de medicament, fie prin alimente complementare fortificate. Sugarii
prematuri hrnii cu o formul pentru prematuri (14,6 mg de fier per L) sau cu o formul pentru sugari
la termen (12,0 mg de fier per L) vor primi aproximativ 1.8-2.2 mg / kg pe zi de fier (presupunnd un
aport de lapte formul de 150 ml / kg pe zi). n ciuda utilizrii de formule care conin fier, 14% dintre
copiii prematuri prezint deficit de fier ntre 4 i 8 luni.35 Astfel, unii nou-nscuii prematuri hrnii cu
lapte formul ar putea avea nevoie de fier suplimentar34 dei nu exist dovezi suficiente pentru a
face o recomandare general n acest sens. Ar putea fi exceptat de la suplimentarea cu fier a nou-
nscuilor prematuri, copiii care au primit transfuzii multiple.
Sugarilor identificai cu o concentraie a hemoglobinei mai mic de 11,0 mg / dl sau cu risc
semnificativ de deficit de fier sau anemie ca mai sus, le trebuie msurate n plus fa de nivelul
concentraiei Hb i nivelul concentraiei feritinei serice (SF), a proteinei C reactive (CRP) sau
numrtoarea reticulocitelor (CHR), pentru a crete sensibilitatea i specificitatea diagnosticului.36
Se consider c o formul de lapte concentrat coninnd 12mg/l de fier elementar, poate fi
administrat sugarilor.

23

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
1.4.2. SUPLIMENTAREA DIETEI CU CALCIU

Pn la vrsta de1 an, se recomand asigurarea unui aport adecvat de calciu


din laptele matern, lapte formul i alimente complementare; se ia n
considerare un aport necesar estimat de 200 mg de calciu/zi la copiii pn la 6
luni, i de 260 mg zilnic la copiii ntre 6 i 12 luni de via. ntre 1 i 3 ani
necesarul mediu estimat de calciu (EAR) este de 500mg/zi, iar raia alimentar
recomandat (RDA) este de 700mg/zi. 1A
Administrarea de calciu nu este necesar n profilaxia rahitismului la copilul care primete minimum
400 ml de lapte pe zi.
Sunt insuficiente date pentru a stabili necesarul mediu estimat de calciu (EAR) pentru copiii pn la
vrsta de 12 luni, iar aportul adecvat de calciu (AI) a fost estimat pe datele disponibile.37 Se consider
c nevoile de calciu sunt ndeplinite de laptele matern la aceast vrst. Pentru acest lucru au fost
luate n considerare aportul de lapte matern n primul an de via i coninutul de calciu al acestuia
precum i absorbia i excreia calciului la aceste vrste.
Estimarea aportului adecvat ce calciu la copiii cu vrste ntre 6 i 12 luni ia n considerare i aportul
suplimentar de calciu din alimentele solide. Astfel, pentru copii alimentai cu formul de lapte,
valoarea medie a aportului de calciu din alimentele solide a fost estimat la 140 mg/zi. Presupunnd
c aportul de alimente solide pentru copiii alptai natural dup 6 luni este acelai cu cel al copiilor
hrnii cu lapte formul i innd cont de faptul avem un consum de lapte de 600 ml/zi la aceast
vrst este, aportul de calciu din lapte ar fi de 120mg/zi.
Adaugnd 140 mg de calciu/zi din alimentele solide la 120 mg Ca/zi din laptele matern rezult un
aport estimat de 260 mg de calciu/zi.
Peste vrsta de 1 an, pn la 3 ani, retenia de calciu este de 142 mg/zi, ceea ce a fcut s se
considere c un aport optim de 474 mg/zi la aceast vrst asigur aceast nevoie.
Alimentele bogate n calciu sunt brnza i iaurtul care pot fi pot fi administrate n timpul gustrilor ca
i legumele cu frunze verzi, fasolea i fructele cu coaja lemnoas (nuci, alune de pdure).

1.4.3. SUPLIMENTAREA DIETEI CU VITAMINA D

Se recomand suplimentarea dietei copiilor cu vrsta pn la 1 an a cel puin


400 UI/Zi de vitamina D3, iar a celor cu vrsta peste 1 an cu cel puin 600 UI/zi
de vitamina D3. 1A
Doza de Vitamina D, recomandat n profilaxie, trebuie ajustat n funcie de
particularitile individuale ale copilului i de factorii de risc pentru rahitism
identificai. 1B
Deficitul de vitamine la copiii alptai poate fi atribuit deficitului acestora n dieta mamei.
mbuntirea dietei mamei i suplimentarea ei cu vitamine este mai eficace dect adugarea de
alimente complementare copilului.26 Cnd expunerea la soare este redus, copiii pot avea deficien
de vitamina D care ar putea fi prevenit prin administrare direct de vitamina D n picturi copiilor.

24

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Surse naturale de vitamina D din alimente sunt: uleiul de pete sau petele gras (somon, macrou,
hering, ulei de ficat de cod), ficatul, glbenuul de ou i alimentele mbogite cu vitamina D (lapte,
margarin, uleiuri vegetale, cereale pentru micul dejun).
Conform protocolului recomandat de IOMC (31), pentru evitarea apariiei rahitismului la copil este
important s se respecte urmtoarele principii:
alptarea exclusiv n primele 5-6 luni de via;
prelungirea alimentaiei la sn pn dup vrsta de un an, i chiar pn la doi ani
(recomandare OMS);
alimentaia sugarului cu formule de lapte pentru sugari n situaia n care nu este posibil
alptarea, cu evitarea laptelui de vac i a laptelui praf industrial la sugarul pn la vrsta
de 12 luni;
introducerea alimentelor complementare la sugar, cu precdere a alimentelor bogate n
vitamina D (glbenuul de ou, ficatul de vit, petele) i cereale mbogite n vitamina D
i Fe, n detrimentul celor fr adaos;
alimentaia mamei care alpteaz trebuie s includ alimente bogate n vitamina D;
facilitarea micrilor active ale copilului, chiar din primele ore de via (mbrcarea n
salopet confer avantaje n acest sens);
expunerea la aer din prima sptmn de via, innd cont de greutatea copilului i de
temperatura ambiant.

1.4.4. SUPLIMENTAREA DIETEI CU IOD

Se recomand administrarea de suplimente cu iod n doz de 90pg/zi sau 200


mg/an12 copiilor peste 6 luni atunci cnd lipsesc alimentele complementare
fortifiate cu iod. 2A
Aportul insuficient de iod poate pune n pericol dezvoltarea optim a creierului ftului i al copilului
mic. Cnd sarea iodat este inaccesibil este nevoie de suplimente de iod pentru femeile gravide i
pentru cele care alpteaz. Copii cu vrsta mai mic de 6 luni primesc doza necesar de iod din
laptele matern atunci cnd sunt alptai exclusiv i cnd mama care alpteaz a primit suplimentare
cu iod n doz recomandat.
Pentru copii ntre 6 i 23 luni se recomand 90 pg/zi ca un supliment cu administrare zilnic sau 200
mg/an ntr-o singur doz anual, sub form de ulei iodat, cnd alimentele complementare nu sunt
fortificate cu iod.

1.4.5. SUPLIMENTAREA DIETEI CU VITAMINA A

OMS i UNICEF recomand suplimentarea universal cu vitamina A ca o prioritate la copiii cu vrste


ntre 6-59 luni, n rile cu un risc ridicat de deficien. Astfel, n programul de prevenire a deficienei
vitaminei A la copiii din aceste ri, se recomand ca ntre 6 i 12 luni s se administreze oral o doz
de 100 000 UI de vitamina A, la fiecare 4-6 luni, iar celor peste 12 luni o doz de 200000 UI la acelai
interval.

25

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
n Romnia s-a determinat existena unui deficit moderat n Vitamina A (valori sczute ale retinolului
seric la copii precolari).41 Acest deficit poate reflecta carene n asigurarea surselor naturale de
Vitamina A n alimentaia complementar i ulterioar.

26

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
CAPITOLUL 2.
ALIMENTAIA FEMEILOR N PERIOADA DE
SARCIN I ALPTARE

2.1. DIETA N TIMPUL SARCINII I ALPTRII


Creterea corespunztoare n greutate a mamei n timpul sarcinii este important pentru sntatea
copilului. Studii citate de Koletzko, Berthold, et al. "German national consensus recommendations
on nutrition and lifestyle n pregnancy by the Healthy Start-Young Family Network" Ann Nutr
Metab 63.4 (2013):311-22, au artat c greutatea corporal la nceputul sarcinii pare s aib un
impact mai mare asupra strii de sntate a mamei i copilului dect greutatea acumulat n timpul
sarcinii. Femeile supraponderale au un risc crescut de diabet gestaional, hipertensiune arterial,
natere prematur i complicaii n timpul sarcinii. Femeile supra i subponderale ar trebui s
urmreasc s ajung la o greutate normal nainte de a rmne gravide.

Se recomand sftuirea tuturor mamelor ca pe perioada sarcinii i alptrii s


aib o diet normal, fr restricii.42 1B
Se recomand ca la nceputul sarcinii, s se discute dieta i obiceiurile
alimentare ale femeii cu scopul de a identifica i corecta oricare problem pe
care o are aceasta cu privire la diet.43 1B

27

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Sunt situaii n care femeile gravide apreciaz eronat nevoile lor energetice pe perioada sarcinii i
cresc aportul energetic.43 Exist asocieri negative ntre obezitatea matern i iniierea alptrii9
Studii citate de Koletzko, Berthold, et al.43.au artat c o diet cu aport prea mare de energie poate
avea efecte nefavorabile asupra creterii n greutate a femeii n cursul sarcinii i asupra sntii
ftului.
Se recomand luarea n considerare a suplimentarii cu fier a dietei ovo-lacto-
vegetariene (lapte, produse lactate i ou) pentru a asigura un aport adecvat
de fier n timpul sarcinii. 2C43
Dieta ovo-lacto-vegetarian cu alimente adecvat alese (lapte degresat i produse lactate, ou,
legume i produse cerealiere) poate aduce un aport de nutrieni convenabil, dar necesit
suplimentare cu vitamine, minerale (i acizi grai -3 dac nu consum pete). Consilierea femeii
gravide care alege un regim ovo-lacto-vegetarian va avea n vedere aportul de micronutrieni i
vitamine care trebuie completat atunci cnd este necesar.
Se recomand consiliere specific medical i suplimentarea obligatorie cu
micronutrieni i vitamine a gravidelor cu o dieta exclusiv pe baza de plante
(vegan), chiar i cu alegerile atente de alimente, pentru c altfel se expune la
riscuri grave de sntate, n special pentru dezvoltarea sistemului nervos al
copilului prin neacoperirea nevoilor nutritive ale mamei i copilului.43 2C
Dieta strict bazat doar pe plante (regim vegan) n timpul sarcinii duce la deficiene ale aportului de
energie, proteine, fier, calciu, iod, zinc, vitamine din grupul B (B2, B12) i de vitamina D. Pentru a
acoperi nevoile nutritive ale mamei i copilului, femeile care aleg o diet vegan au nevoie de
consiliere calificat i suplimentarea dietei cu vitamine i minerale pentru reducerea riscurilor pentru
propria sntate i a copilului
Se recomand abstine de la consumul de alcool pe perioada sarcinii sau
alptrii, fiind cea mai sigur opiune. 1A
Pentru femeile care aleg s bea, s ofere consiliere cu privire la nivelul maxim de aport i momentul
optim de alptare n raport cu aportul.
Consumul de alcool n timpul sarcinii poate duce la malformaii congenitale, ntrziere de crestere i
dezvoltare, efecte adverse asupra comportamentului ulterior al copilului (hiperactivitate,
impulsivitate, comportament riscant, tulburri de dezvoltare mental i social i tulburrile de
maturitate social). Pe baza datelor disponibile i a particularitilor individuale, este dificil a prezice
care este cantitatea de alcool far risc.
Se recomand abstinena de la fumat active sau pasiv n egal msur pe
perioada sarcinii 1A
Se recomand suplimentarea aportului de ap n timpul alptrii cu cel puin
0,75-1 litru peste consumul obinuit, lundu-se n considerare cantitatea de
lapte eliberat din sn. 30 1C
Se recomand ca n timpul sarcinii s se evite consumul alimentelor care pot
conine listeria30. 1A

28

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Aceste alimente sunt n general refrigerate i gata pentru consum: brnzeturi moi (de exemplu
camembert) dac nu sunt fierte i servite fierbini, buci de carne rece, salate, fructe de mare crude
sau crude afumate, lapte i derivate nepasteurizate.30

2.2. SUPLIMENTAREA DIETEI FEMEILOR N PERIOADA DE SARCIN I


ALPTARE
Se recomand suplimentarea dietei femeii cu acid folic, cu cel puin o lun
nainte de natere. 1A
n timpul sarcinii, nevoile de acid folic cresc din cauza divizrii rapide a celulelor produsului de
concepie i a pierderilor urinare crescute. Odat cu nchiderea tubului neural n ziua 28 de sarcin,
dac sarcina nu a fost descoperit, suplimentarea de acid folic nu va mai mpiedica defectul de tub
neural, dar va fi util la alte aspecte ale strii de sntate a mamei i ftului.44
Se recomand administrarea zilnic de acid folic n doz coninnd 0,4-0,8 mg (400-800 g) pentru
prevenirea defectelor de tub neural cu cel puin o lun nainte de sarcin tuturor femeilor care au
planificat s rmn gravide sau sunt capabile de o sarcin (A). Aceast doz se continu n primele
2-3 luni de sarcin. Femeilor care au avut o sarcin cu afectare de tub neural sau au copii cu
malformaii, li se recomand doze mai mari de acid folic.45
Se recomand suplimentarea dietei zilnice a femeii gravide cu fier, administrat
oral i suplimentarea cu acid folic, ca parte a ngrijirii prenatale pentru a reduce
riscul de greutate mica la natere, anemia materne i a deficitului de fier.44 1B
Suplimentarea cu fier se face n administrare zilnic, n doz unic de 30-60 mg Fier elementar, pe
toat perioada sarcinii adolescentelor i femeilor adulte, ncepnd ct mai devreme posibil. Acolo
unde anemia la femeile gravide reprezint o grav problem de sntate public (40% sau peste),
este de preferat o doz zilnic de 60 mg de fier elementar. Daca o femeie este diagnosticata cu
anemie ntr-un cadru clinic, ea ar trebui s fie tratat cu fier zilnic (120 mg fier elementar) i 0,4mg
acid folic pn la o valoare normal a hemoglobinei, dup care se administreaz doza standard pentru
prevenirea recurenei anemiei. Suplimentele de fier se administreaz chiar dac acidul folic nu este
disponibil.
Beneficiile screening-ului de rutina pentru anemia prin deficit de fier la gravidele asimptomatice
depesc daunele poteniale. (B)45
O recenzie sistematic asupra screeningului i suplimentrii de rutin cu fier n timpul sarcinii la
femeile din rile dezvoltate, arat c, n ce privete rezultatele pentru sntate ale femeilor i copiilor
prin suplimentarea de rutin cu fier n timpul sarcinii pentru IDA (anemie prin deficit de fier),
evidenele sunt neclare, dar ar putea crete indicii hematologici al mamei.46
Sunt de continuat cercetri cu privire la efectele suplimentrii cu alte vitamine i minerale pe lng
fier i acid folic asupra rezultatelor materne i neonatale; identificarea intensitii sau frecvenei
efectelor secundare precum i efectele interveniei asupra creterii fetale i asupra bolilor cronice.44
Se poate considera suplimentarea dietei femeii gravide cu 200 UI zilnic de
vitamina D3, cnd deficiena este argumentat, n administrare singur sau ca
parte a unui supliment de multipli micronutrieni pentru a mbunti
concentraia seric matern de vitamina D, beneficiul pentru alte rezultate

29

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
materne sau la natere rmnnd neclar38 . 2C
Vitamina D, vitamin liposolubil, are rol important n metabolismul osos prin reglarea homeostaziei
calciului i fosforului. Vitamina D exista n dou forme de suplimente, ergocalciferol (vitamina D2) i
colecalciferol (vitamina D3). Suplimentarea cu colecalciferol pare a fi mai eficace n creterea
concentraiilor serice de vitamina D dect cea cu ergocalciferol.
Dei sunt puine ri cu date disponibile cu privire la statusul de vitamina D la nivel populaional, sunt
indicii c deficitul de vitamina D este o problem de sntate public n multe state ale lumii, nivelul
acestei vitamine fiind o preocupare de-a lungul vieii.
Deficitul de vitamin D este comun n timpul sarcinii i este asociat cu un risc crescut de pre-
eclampsie, diabet gestaional, natere prematur, copii mici pentru vrsta gestaional, rahitismul
sugarilor, disfunii imunitare, tulburri de implantare a placentei, hipertensiunea la mam dei sunt
mai puin nelese mecanismele patogene.
n surse citate de OMS38 exist controverse cu privire la nivelul optim al vitaminei D pentru gravide,
evaluat prin determinarea concentraiei 25-hidroxivitamina D - 25(OH)D, reprezentnd vitamina D
produsa subcutanat i cea obinut din alimente sau suplimente i care dup unii cercettori este de
50 nmol/L (20 ng/ml), dup alii > 75 nmol/L (30 ng/ml).
Din cauza dovezilor limitate disponibile n prezent pentru evaluarea direct a beneficiilor i riscurilor
utilizrii de vitamina D n timpul sarcinii, suplimentarea universala pentru mbuntirea sntii
materne i infantile, n timpul sarcinii, nu este recomandat n practica uzual.
Conform OMS, sunt necesare studii privind suplimentarea cu vitamina D la femeile gravide, n
special n ce privete: posibile asocieri ntre o cretere a concentraiei materne de vitaminei D i
rezultate ale sntii sugarilor precum i mecanismele de aciune; izolarea efectul suplimentrii cu
vitamina D n timpul sarcinii prin studii controlate randomizate i o dimensiune adecvat a
eantionului pentru a identifica efecte adverse, doza cea mai eficient i sigur, regimul de
administrare (zilnic, intermitent, doz unic), momentul debutului suplimentrii i beneficii sau
prejudicii date de administrarea concomitent cu alte vitamine i minerale; evaluarea statusului
vitaminei D nainte de concepie i studii cu privire la monitorizarea pe termen scurt i lung a
rezultatelor suplimentrii asupra sntii copiilor.
Se recomand suplimentarea dietei femeilor gravide cu 1,5-2 grame de calciu
elementar pe zi n zonele n care aportul de calciu este sczut n rndul
populaiei, pentru prevenirea pre-eclampsiei la femeile gravide, n special a
celor cu risc ridicat de a dezvolta tulburri hipertensive n timpul sarcinii. 12,47
1A
Conform studiilor citate de documentele OMS cu privire la calciu47, n timpul sarcinii absorbia
calciului crete i nu este necesar un aport suplimentar dac dieta asigur 1200 mg/zi de calciu. Un
consum necorespunztor poate duce la parestezii, crampe musculare, cretere fetal redus,
greutate mic la natere i mineralizare osoas sczut.
Principalele surse alimentare de calciu sunt laptele, produsele lactate, tofu i alimentele mbogite
cu calciu.

30

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Antiacidele utilizate n sarcin pentru pirozis precum i oricare supliment de vitamine i minerale
administrate gravidelor ar trebui luate n considerare cnd se recomanda administrarea de calciu
suplimentar pentru a reduce riscul de hipercalcemie, dar i interaciunile calciului cu fierul. Astfel c
administrarea celor dou minerale este de preferat a se face n moment diferite ale zilei (fierul ntre
mese, iar calciul n timpul mesei).
Doza recomandat este de 1,5-2g calciu elementar, zilnic, n doze fracionate, administrat de
preferin n timpul mesei, de la 20 de sptmni de sarcin pn la natere, tuturor femeilor, n
special celor cu risc nalt de hipertensiune gestaional, n zonele n care aportul de calciu este
sczut.
Se poate recomanda suplimentarea dietei cu Iod la femeile gravide n zonele
cu deficit mare de iod i unde iodarea universal a srii nu este pus n
aplicare pe deplin. 2B
Din 1994, OMS i UNICEF recomand iodarea universal a srii ca o strategie de siguran, cost-
eficiente i durabil pentru a asigura aportul de iod la toate persoanele. Cu toate acestea, n zonele
cu deficien sever de iod, grupurilor vulnerabile femei nsrcinate i care alpteaz i copiilor
sub 2 ani - nu pot fi acoperite n mod corespunztor atunci cnd iodarea universal a srii nu este
pus n aplicare pe deplin, iar suplimentarea cu iod poate fi necesar. Necesarul de iod la femeia
nsrcinat i care alpteaz crete, OMS recomandnd un aport de iod de 250 g/zi.

31

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
BIBLIOGRAFIE

1. Humphreys, Gary, and Catherine Fiankan-Bokonga. "Europe's visible epidemic" World Health
Organization. Bulletin of the World Health Organization 91.8 (2013): 549.
2. Institutul Naional de Sntate Public. Centrul Naional de Evaluare i Promovare a Strii de
Sntate. Raport Naional de Sntate a Copiilor i Tinerilor din Romnia 2014.
http://insp.gov.ro/sites/cnepss/sanatatea-copiilor/
3. Srbu, D., et al. "Investigarea dietei unei colectiviti de precolari pentru evaluarea riscului
cariogen" Seciunea: Igiena Mediului: 29.
4. Nanu, Michaela Iuliana, et al. "Evaluarea eficienei interveniilor incluse n programele naionale
privind nutriia copiilor sub 2 ani."
5. World Health Organization, and Unicef. "Global strategy for infant and young child feeding"
(2003).
6. Pan American Health Organization. "Guiding principles for complementary feeding of the
breastfed child" (2003).
7. World Health Organization. "Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes"
(2009).
8. Child, Young. "Infant and Young Child Feeding" Nutrition (2011).
9. Lee, Amanda, et al. "Infant feeding guidelines: information for health workers" (2012).
10. US Preventive Services Task Force. "Primary care interventions to promote breastfeeding: US
Preventive Services Task Force recommendation statement" Annals of internal medicine 149.8
(2008): 560.
11. Alimentaia nou-nscutului la termen sntos COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU
NEONATOLOGIE Ghidul 02/Revizia 0 7-8.12.2009. Publicat de Asociaia de Neonatologie din
Romnia
12. World Health Organization. "Essential nutrition actions: improving maternal, newborn, infant and
young child health and nutrition" (2013).
13. NICE clinical guideline 37 Postnatal care https://www.nice.org.uk/guidance/cg37
14. Sherriff, Nigel, Valerie Hall, and Christina Panton. "Engaging and supporting fathers to promote
breast feeding: A concept analysis" Midwifery 30.6 (2014): 667-677.
15. USAID, AED, and UNICEF IFPRI. "Indicators for Assessing Infant & Young Child feeding
Practices" (2008).
16. NICE public health guidance 11 Maternal and child nutrition
https://www.nice.org.uk/guidance/ph11
17. Chaparro, C. M., and C. Lutter. "Beyond survival: integrated delivery care practices for long-
term maternal and infant nutrition, health and development.2.ed." Washington DC: Pan
American Health Organization (2013).
18. Rai, Preeti Lata, et al. "Effect of counseling on breast feeding practices" Indian Journal of Child
Health 1.2 (2014): 54-60.

32

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
19. World Health Organization. "Combined course on growth assessment and IYCF counselling"
(2012).
20. World Health Organization. "Infant and young child feeding: model chapter for textbooks for
medical students and allied health professionals" (2009).
21. Demott, K., et al. "Routine postnatal care of women and their babies" London: National
Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners (2006).
22. Eidelman, Arthur I., et al. "Breastfeeding and the use of human milk" Pediatrics 129.3 (2012):
e827-e841.
23. Amir, Lisa H. "ABM Clinical Protocol# 4: Mastitis, Revised March 2014" Breastfeeding Medicine
9.5 (2014): 239-243.
24. Pinelli, J., and A. J. Symington. "Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and
nutrition n preterm infants" (2010).
25. Agostoni, Carlo, et al. "Scientific opinion on the appropriate age for introduction of
complementary feeding of infants: EFSA panel on dietetic products, nutrition and allergies
(NDA)" The EFSA Journal 7.12 (2009).
26. Dewey, Kathryn. "Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child" (2003).
27. World Health Organization. "Indicators for assessing infant and young child feeding practices:
part 1: definitions: conclusions of a consensus meeting held 6-8 November 2007 in Washington
28. Campbell, Karen J., et al. "Sources and correlates of sodium consumption n the first 2 years of
life." Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 114.10 (2014): 1525-1532.
29. World Health Organization. Complementary Feeding: Family Foods for Breasfed Children
(2000).
30. World Health Organization. "Promoting a healthy diet for the WHO Eastern Mediterranean
Region: user-friendly guide" (2012).
31. Sntii, Ministerul. "Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil"
32. http://data.worldbank.org/indicator/SH.ANM.CHLD.ZS
33. Ardeleanu, O.S., Nanu, M., Moldovanu, F Nanu, Anemia la sugar i copilul pn la 2 ani
PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31). (2013).
34. Rigo, Jacques, and Jacques Senterre. "Nutritional needs of premature infants: current issues."
The Journal of pediatrics 149.5 (2006): S80-S88.
35. Griffin, Ian J., et al. "Iron nutritional status n preterm infants fed formulas fortified with
iron" Archives of Disease n Childhood-Fetal and Neonatal Edition 81.1 (1999): F45-F49.
36. Baker, Robert D., and Frank R. Greer. "Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-
deficiency anemia n infants and young children (03 years of age)" Pediatrics 126.5 (2010):
1040-1050.
37. Del Valle, Heather B., et al., eds. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. National
Academies Press, 2011.
38. World Health Organization. "Guideline: vitamin D supplementation n pregnant women." (2012).

33

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
39. HG nr. 568/2002, republicat 2009, privind Iodarea universal a srii destinate consumului
uman, hranei animalelor i utilizarii n industria alimentar. MO, Partea I nr. 150 din 10 martie
2009
40. Ministerul Sntii. Ordin 1324 din 18 oct. 2010 publicat n MO 799bis din 30 noiembrie 2010.
Ghid diagnostic, terapeutic i de monitorizare al afeciunilor produse prin deficit iodat
(IDD)(2010)
41. World Health Organization. "Global prevalence of vitamin A deficiency n populations at risk
1995-2005: WHO global database on vitamin A deficiency" (2009).
42. Muraro, A., et al. "EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary prevention of food
allergy" Allergy 69.5 (2014): 590-601.
43. Koletzko, Berthold, et al. "German national consensus recommendations on nutrition and
lifestyle n pregnancy by the Healthy Start-Young Family Network" Ann Nutr Metab 63.4 (2013):
311-22
44. Guideline, W.H.O. "Daily iron and folic acid supplementation n pregnant women" Geneva:
World Health Organization (2012).
45. United States Preventive Services Task Force. (USPSTF) The Guide to Clinical Preventive
Services. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (2014).
46. Cantor, Amy G., et al. "Routine Iron Supplementation and Screening for Iron Deficiency Anemia
n Pregnancy: A Systematic Review for the US Preventive Services Task Force" Annals of
internal medicine (2015).
47. World Health Organization. Guideline: Calcium supplementation n pregnant women. World
Health Organization, 2013.
48. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/BrowseRec/Index?d=True&k=breastfeeding
49. Zhang, Yuanting, Ewa Carlton, and Sara B. Fein. "The association of prenatal media marketing
exposure recall with breastfeeding intentions, initiation, and duration" Journal of Human
Lactation (2013): 0890334413487256.
50. Ordinul nr. 809 din 27 august 2003 al Ministrului Sntii pentru adoptarea Strategiei n
domeniul promovrii alptrii, 2003-2012. 2003; www.cdep.ro/.../legis_pck.lista_anuala
Ministerul Sntii, Comitetul Naional de Promovare a Alptrii - Strategia n Domeniul
Promovrii Alptrii 2003-2012 - ordinul 809/2003
51. CG37, NICE Guidance. "Routine Postnatal Care of Women and their Babies"
52. Renfrew, Mary J., et al. "Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term babies"
Cochrane Database Syst Rev 5 (2012).
53. World Health Organization "Interventions on diet and physical activity: what works: summary
report" (2009)
54. Bright futures: guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents. Elk Grove
Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2008.
55. Vetander, M., et al. "Anaphylaxis and reactions to foods n childrena populationbased case
study of emergency department visits" Clinical & Experimental Allergy 42.4 (2012): 568-577.

34

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
Material realizat n cadrul proiectului RO19.04 Intervenii la mai multe niveluri pentru prevenia
bolilor netransmisibile (BNT) asociate stilului de via n Romnia finanat prin Mecanismul
Financiar Norvegian 2009-2014, n cadrul Programului RO19 Iniiativa n sntatea public.
Iunie 2016, Bucureti

Coninutul acestui material nu reprezint n mod necesar poziia oficial a Granturilor Norvegiene
2009-2014. ntreaga rspundere asupra corectitudinii i coerenei informaiilor prezentate revine
iniiatorilor.
Pentru informaii oficiale privind granturile norvegiene accesai
www.norwaygrants.org, www.norwaygrants.ro i www.initiativeinsanatate.ms.ro.
36