Anexa nr.

III
(Anexa nr. 3 la Decizia nr. 58/2011)

Cerere de creditare
a formelor de educaie medical continu (EMC)
1. Denumirea furnizorului de EMC
................................................................................................................................................................................................
2. Responsabilul de program de EMC, desemnat de furnizorul de EMC
Nume ................................................................. i prenume .............................................................................................
Titlul profesional-tiinific .................................................................................................................................................
Adresa ...................................................................................................................................................................................
Telefon ..........................................., fax ..........................................., e-mail ....................................................................
3. Tipul formei de EMC propuse
congres
conferin
simpozion
curs teoretic cu demonstraie practic fr demonstraie practic
la distan
4. Denumirea evenimentului ................................................................................................................................
5. Perioada de desfurare .....................................................................................................................................
6. Locul de desfurare ...........................................................................................................................................
7. Programul tiinific (ataat obligatoriu ca anex la prezenta cerere) ..........................................................
8. Lectori
Nume ................................................................. i prenume ...............................................................................
Titlul profesional-tiinific ...................................................................................................................................
Nume ................................................................. i prenume ...............................................................................
Titlul profesional-tiinific ...................................................................................................................................
Nume ................................................................. i prenume ...............................................................................
Titlul profesional-tiinific ...................................................................................................................................
9. Sponsori ................................................................................................................................................................
Subsemnatul/a ............................................................................................................................, n calitate de
reprezentant legal al .........................................................................................................................................................,
solicit creditarea formei de EMC propus i declar pe proprie rspundere c manifestarea tiinific/
activitatea de pregtire profesional va fi organizat n conformitate cu programul pentru care forma de
EMC a fost creditat i c subscrisa/subscrisul va respecta toate obligaiile prevzute de Regulamentul de
educaie medical continu al Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia, aprobat prin Decizia Consiliului
naional al Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia nr. 58/2011, cu completrile ulterioare, aflate n
sarcina furnizorului de EMC.
Totodat, declar pe propria rspundere, cunoscnd prevederile Codului Penal cu privire la falsul
n declaraii, lipsa oricror interese comerciale ale subscrisei/subscrisului fa de forma de EMC propus
sau fa de sponsorii acesteia.
Declar c am luat cunotin de faptul c modificarea ulterioar a condiiilor de desfurare a formei
de EMC creditate este posibil numai n cazuri temeinic motivate i m oblig s anun Colegiul Medicilor
Dentiti din Romnia de ndat, nainte de efectuarea oricrei publiciti i de desfurarea formei de EMC,
cu privire la orice modificare ulterioar survenit privind forma de EMC creditat n baza prezentei cereri.
Data Reprezentantul legal al Furnizorului de EMC
(Numele i prenumele)
.........../.........../...................... ....................................................................................................
Semntura i tampila

Responsabilul de program de EMC al Furnizorului de EMC

(Numele i prenumele)
 Anexa nr. III
(Anexa nr. 3 la Decizia nr. 58/2011)

Cerere de creditare
a formelor de educaie medical continu (EMC)
....................................................................................................
Semntura