Sunteți pe pagina 1din 8

Hipertensiunea Arterial nefrogen

Nefrologia este o ramur a medicinei interne.


Din aceast cauz,cursul de nefrologie incepe prin prezentarea sindroamelor
nefrologice.
Noiunea de sindrom este o noiune la care prof.Mircescu ine foarte mult!
Un sindrom este un ansamblu de simptome i semne clinice i
paraclinice care apar in evoluia mai multor boli.
Un sindrom nu este un diagnostic! Vezi intrebare de examen ce boal are bolnavul?
cu rspunsul incorect insuficien renal.
Un sindrom este o extensie conceptual de la care se pleac i care ajut n cursul
demersului de diagnostic.Din acest punct de vedere,obiectul cursului l fac
Sindroamele Vasculo-Renale sau Hipertensiunea arterial nefrogen sau
nc,hipertensiunea arterial de cauz renal.
Sindroamele vasculo-renale sunt definite ca o asociere de
1. Afectare renal
2. Hipertensiune arterial

ntre rinichi si HTA exist 3 tipuri de relaii:


1. Hipertensiunea arterial reno-parenchimatoas-hipertensiunea
arterial este consecina afectrii parenchimului renal,glomerulilor
i/sau tubi.
2. Hipertensiunea arterial reno-vascular-hipertensiunea arterial este
consecina afectrii vaselor renale,mai precis a sistemului arterial
renal.
3. Nefroangioscleroza-suferina determinat asupra rinichiului de ctre
hipertensiunea arterial sistemic.Nu inseamn ateroscleroza vaselor
renale!
Aa cum clasic,HTA este imprit in HT esenial benign sau
malign,tot aa nefroangioscleroza poate s fie benign sau malign.

Deci,recapitulnd,HTA reno-parenchimatoas,HTA reno-vascular i


Nefroangioscleroza formeaz mpreun Sindroamele vasculo-renale.
HTA reno-parenchimatoas i HTA reno-vascular sunt hipertensiuni arteriale
nefrogene,
sau de cauz renal.
Hipertensiunea arterial reprezint una dintre cele mai proeminente probleme
de sntate a speciei umane.Se apreciaz de ctre OMS c peste 600.000.000 de
oameni sufer de HTA.
Din acest punct de vedere este surprinztor c HTA este incorect abordat din punct
de vedere al diagnosticului i terapeutic.
Puterea obinuinei este mare n meseria aceasta.Medicaia fr educarea pacientului
il expune pe acesta la cel puin 2 riscuri:
1. La riscul de apariie a efectelor secundare ale unei terapii medicamentoase care
va fi urmat probabil toat viaa.
2. Supradiagnosticarea HTA i tratarea acesteia superficial poate duce la
omisiunea unor patologii,care alminteri,sunt perfect curabile : vasculit
sistemic,boal sistemic de colagen etc.

1
Din punctul acesta de vedere,dei noiunile conceptuale din ultimii 20 de ani sunt
foarte importante pentru nelegerea HTA nefrogene,diagnosticul acesteia trebuie
s fie ct se poate de clar.

Epidemiologia HTA.Exist screening i n Romnia,aa numitul studiu SEPHAR 2


(Study For The Evaluation of Prevalence of Hypertension and Cardiovascular Risk in
Romania),care apreciaz ca 40% din populaia Romniei sufer de HTA.
8 milioane de romni au hipertensiune arterial i dac am lua n considerare doar
pacienii peste 65 de ani,peste 50% din populaia Romniei are HTA.

Este important de reinut ca 90% dintre cazuri sunt reprezentate de HTA


Esenial.
HTA esenial,sau boala hipertonic,este HTA a crei cauz nu poate fi
depistat n acest moment al cunostiinelor medicale sau n acest moment al
posibilitilor noastre de diagnostic.
HTA,din punct de vedere etiologic
1. 90% Esenial
2. 10% Secundar

Dintre cele secundare,o mic minoritate sunt curabile.


HTA Reno-Vascular face parte dintre HTA Eseniale curabile.
HTA Esenial este de la mare distan cea mai frecvent form de HTA.
Dintre toate HTA secundare,cele mai frecvente sunt HTA nefrogene,cu cele 2 forme ale
lor,HTA reno-parenchimatoas i reno-vascular.
HTA reno-parenchimatoas se aglomereaz n spitalul Carol Davila.
HTA reno-vasculare se aglomereaz n clinicile de chirurgie cardiovascular-Fundeni.
Este important de reinut c HTA secundare sunt,de cele ma multe
ori,determinate de o boal renal.Deci,dac ne gndim c nu este o HTA
esenial,cutm rinichiul intotdeauna.
Alte cauze de HTA secundar,dintre cele nefrogene,sunt HTA endocrine:
1. Boala/Sindromul Cushing
2. Boala/Sindromul Conn
3. Feocromocitomul
4. O cauz frecvent n rile occidentale i n rapid cretere i n Romnia este
utilizarea contraceptivelor orale.
naintea de vrsta de 40 de ani,peste 50% din HTA sunt secundare.
Peste vrsta de 70 de ani,peste 70% dintre HT sunt de asemenea
secundare
HTA esenial,este HTA care apare n mod caracteristic i definitoriu la 40-45 de
ani.
Dintre toate HT cu diastolica mare,peste 120,HTA reno-vascular reprezint
peste 25%.
Nu exist boal de rinichi care s nu poat determina HTA! Orice boal de rinichi
poate s determine HTA.Aa cum
orice boal de rinichi poate s determine insuficien renal.

Despre HTA din insuficiena renal cronic: pe msur ce se instaleaz i


progreseaz i dac exist insuficiena renal cronic sau boala cronic de rinichi,cum

2
i se spunea,prevalena HTA crete.n stadiile finale ale bolii cronice de rinichi,cnd RFG
este subt 15% situaie care nu este compatibil cu supravieuirea n termen de cteva
sptmni,cvasi-totalitatea bolanvilor au HTA.Att de important este rinichiul pentru
reglarea homeostaziei.n acest moment,pentru ca pacientul s
supravieuiasc,medicul iniiaz terapiile de substituie a funciilor renale: dializa sau
transplantul.n momentul n care pacientul incepe terapia de substituie a funciilor
renale,prevalena HTA scade i ajunge cel puin egal cu cea a populaiei
generale,40%,deci necesarul de anti-hipertensive scade din momentul n care incepe
dializa.
Orice boal de rinichi poate s determine HTA,ns este diferen ntre ele:
n bolile glomerulare,n neforpatiile glomerulare,
1. HTA este mai frecvent
2. se instaleaz mai precoce
3. are valori mai severe
4. sunt mai dificil de tratat.

n timp ce,n nefropatiile tubulo interstiiale,n pielonefrita cronic-prototipul


nefropatiilor tubulo interstiiale:
1. HTA apare mai rar-doar 30% au HTA
2. Valorile sunt mai mici
3. HT se instaleaz mai trziu
4. Tratamentul este mai uor de administrat

Hipertensiunea arterial reno-vascular

Este hipertensiunea arterial determinat de o boal a sistemului arterial renal.


Este un sindrom care const dintr-o cretere a presiunii arteriale sistemice
determinate de ?? sistemului arterial renal (o stenoz de arter renal,de ex),care
antreneaz rspunzul endocrin al rinichiului,potenial curabil prin tratament
chirurgical.
n centrul patogeniei HTA reno-vasculare se afl SRAA.
HTA reno-vascular este un sindrom care evolueaz frecvent cu valori maligne ale
tensiunii arteriale.-are un prognostic de supravieuire de sub 5% la 2 ani.
Notiunea de hipertensiune arterial malign este scoas din clasificrile recente.
Patogenia este reprezentat de aparatul juxta-glomerular.Aparatul juxta-glomerular
este o entitate anatomic bine individualizat din punct de vedere histologic,localizat
acolo unde vine in contact cu 3 elemente ale ultrastructurii nefronice:
1. Arteriola aferent
2. Arteriola eferent
3. O anumit cavitate a tubului contort distal,aa numita macula densa.
Aparatul juxta-glomerular este foarte bine poziionat pentru aprecierea variaiilor
presionale intranefronale,fiind foarte sensibil la acestea.
Funcia aparatului juxta-glomerular este de a secreta pre-renina.
Renina este o enzim al crei substrat este angiotensinogenul.Angiotensiogenul este
o glicoprotein de origine hepatic ce migreaz electroforetic alfa-2-globulinelor.

3
Renina descompune angiotensinogenul in angiotensin,care la rndul ei este
descompus de enzima de conversie a angiotensinei n angiotensina II.
Angiotensina II are 2 efecte:
1. Determin vasoconstricie
=>Pn recent,angiotensina II era cel mai puternic vasoconstrictor din
farmacologia uman (pn la descoperirea noilor molecule farmacologice)
2. Crete secreia i excreia de aldosteron

Etiologia de HTA reno-vasculara,o stenoz de arter renal=> ischemie renal => la


nivelul aparatului juxta-glomerular apare un fals semnal de hipotensiune
arterial => aparatul juxta-glomerular crede c a sczut tensiunea i reacioneaz
secretnd renin,ncercnd s normalizeze tensiunea dei ea era normal.Deci
practic,renina o crete.
Axa reninei determin vasoconstricie-volum-retenie hidrosalin.
Clasificarea etiologiilor
Societatea Mondiala de chirurgie cardiovascular a ales s aplice aa numita
clasificare a Societii japoneze de chirurgie cardiovascular

Pe scurt,2 boli determin cvasi-totalitatea HTA:


1. displazia de arter renal 5-10% din cazuri de HTA
displazia este de 3 feluri,n concordan cu localizarea la nivelul peretelui
arterial: displazia intimei,displazia mediei i displazia adventicei.
Diferenierea dintre aceste displazii se realizeaz prin arteriografie selectiv.

2. ateroscleroza 90% din cazuri de HTA

Diagnosticul diferenial etiologic al HTA reno-vasculare const n diferenierea


aterosclerozei de displazia de arter renal. (in principal)

Alte diagnostice difereniale:


1. Embolismul renal
2. Boala atero-embolic-apare n situaii de manevre endovasculare mult prea
energice.Manevrele sparg placa de aterom i tot cholesterolul embolizeaz
artera renal,apare insuficiena renal ireversibil.
3. Tromboza de arter renal
4. Disecia de aort
5. Traumatismele arterei renale.

Gold standard-ul HTA reno-vasculare l reprezint arteriografia selectiv a


arterelor renale!
Standardul de aur este analiza cu sensibilitate i specificitate de 100%,analiza la care
se raporteaz toate celelalte.

4
Ateroscleroza este o leziune care se afl ntotdeauna n 1/3 proximal a
arterei renale! Cteodat nici nu prinde artera renal,cteodat placa este pe aort
i oblitereaz ostiumul arterei renale.
Ateroscleroza este boala arterei renale elastice!! n timp de
dimpotriv,displazia este o boal a crei origine nu este clar,din cauza aceasta
displazia se caracterizeaz,n general,printr-o alternan de stenoze,dnd pe
arteriografie un aspect moniliform (sinonim care vine din greac-irag de mrgele)
n displazie,alternanele stenozelor i dilataiilor sunt localizate intotdeauna
n 1/3 medie i distal a arterelor renale.

Din punctul acesta de vedere diferenierea dintre displazie i ateroscleroza este foarte
simplu.
1. Ateroscleroza apare n special la brbai,n special la cei cu numeroi factori de
risc.(hipertensiune,diabet,dislipidemia)
2. Din punct de vedere arteriografic,n ateroscleroz apare ocluzia arterial total.
3. De asemenea,ateroscleroza este o boal de lung durat,rinichiul are timp s
sufere,se ischemiaz.Apare atrofia ischemic.
4. Pentru c ateroscleroza are nite caracteristici parietale specifice ea este destul
de dificil de vindecat prin tratament chirurgical.Are o rat de vindecare
mediocr la PTCA.

1. Displazia este o boal care apare la femeile tinere,de 30 de ani.


2. Din punct de vedere arteriografic,ocluzia total este rar!
3. Evolueaz destul de repede i rinichiul nu apuc s se ischemieze.
4. Are rat mare de succes la PTCA! pentru c artera este nc elastic

Diagnosticul de HTA reno-vascular este prin definiie un diagnostic notoriu dificil,fiind


o afeciune relativ rar,doar 1-2% dintre hipertensivi fiind cu patogenie reno-
vascular.

Cteva elemente simple,care s ne aprind becul,s ne spunem c asta nu e o


hipertensiune normal,adic nu este o hipertensiune arterial,esenial normal.=>
1. HTA esenial debuteaz brusc n istoric,la 40-45 de ani,nu la 35 i nu la 55.
2. ncepe cu un stadiu oscilant,dup care se stabilizeaz,stadiul 1,2,3,4.
3. Este o boal cu antecedente heredo-colaterale fundamentale!

HTA reno-vascular:
1. are un debut acut naintea vrstei de 30 de ani sau dupa vrsta de 55 de ani.
2. debuteaz n absena antecedentelor heredo-colaterale.

NB: HTA esenial are o caracteristic de aglutinare familial! Dac nu


exist niciun membru al familiei cu HT,NU ESTE ESENIAL!!

3. Caracteristici evolutive: HTA reno-vascular este adeseori intratabil,este o


tensiune prost tratat => 80% din cazuri in de compliana pacientului. (cu
debut recent rezistent)

5
4. Anomaliile renale: rinichiul atrofic fr explicaie sau asimetrie de dimensiuni :o
diferen in axul lung al rinichiului de peste 1,5 cm. (N: 9cm la femei i 12cm la
brbai)
5. Insuficiena renal precipitat de terapia antihipertensiv,mai ales de inhibitori
ai enzimei de conversie(IECA) i blocani de receptori de angiotensin.
6. Insuficiena renal cu sediment urinar normal.
7. Hipokaliemie (in Carol Davila <3.7 mEq/l)
8. Asimetria de rinichi: sunt puine boli cu rinichi asimetrici.
9. Suflu abdominal,mai ales cu component diastolic.Suflul abdominal este
extrem de important,sensibil i specific la un pacient cu HTA.
10. Edemele pulmonare recurente
11. Ateroscleroza sistemic coexistent,mai ales la marii fumtori.Dac ne
gndim c are ateroscleroz de arter renal,cutm ntotdeauna ateroscleroz
fie renal,cardiac,periferic.Dac nu le are,nu are HTA reno-vascular
12. HTA reno-vascular este o HT pensat,cu difereniala mic,nite
valori bizare ale presiunii arteriale 180 mmHg/140 mmHg sau
160mmHg/120mmHg => o diastolic mare,peste 120mmHg.
NB: n HTA reno-vascular apar creteri ale presiunii predominant diastolice.

Elementul,foarte important, de examen clinic n diagnosticul HTA reno-vasculare este


auscultaia arterelor renale.Dac s-ar face obligatoriu la toi bolnavii cu HTA,nu s-
ar rata att de des acest diagnostic.
se auscult pe peretele anterior al abdomenului,pe marginea lateral a drepilor
abdominali,la 5 cm mai sus de ombilic i posterior,aproximativ n unghiul costo-
muscular

Semnul Dieulafoy n nefrologie-cicatricea de apendicectomie n litiaza renal


dreapt.Dieulafoy a fost operat de 3 ori de apendicit dei avea piatr la rinichi

Dieulafoy a descris 3 sufluri ale arterei renale:
1. suflul arterial n ateroscleroz-este un suflu aspur,rztor,care merge n jos pe
arterele iliace i se asociaz cu sd.de ischemie periferic cronic,cu scderea
amplitudinii pulsului (parvus et tardus),cu paloarea mb. Inferioare,cu leziuni
trofice,cu impoten.Ateroscleroza este o boal a aortei,de aceea suflul merge
pe aa.iliace in jos.

2. Suflul din displazie apare intr-o boal a arterelor renale,in consecin,suflul din
displazie iradiaz pe orizontal n flancuri,e mai dulce,musical,are o componenta
diastolic

3. Suflul de du-te vino din ?


n HTA reno-vascular nu gsim mare lucru la examenul clinic,cu excepia suflurilor! i
a posibilelor semne de afectare a organelor int.
De aceea exist un set de 8 analize obligatorii recomandate de Societatea Mondial
de Cardiologie,n momentul diagnosticului:
1. Sumar de urin
2. Funcie renal-uree i creatinin seric
3. Ionogram seric
4. EKG
6
5. Rx CP
6. Glicemie
7. Colesterol i lipidograma
8. Examen de fund de ochi
Cum se pune diagnosticul de HTA? 6 determinri in 3 locaii diferite i
la un interval de timp intre determinri la care s se obin rezultate
peste valorile normale de referin (140 cu 90 mmHg). => 6
determinri,n 3 ocazii la 2 sptmni distan.

Pentru diagnostic,exist teste de screening,teste de confirmare i teste de


determinare a semnificaiei funcionale a stenozei.

Teste de screening:
!ARP-Activitatea plasmatic a reninei.Renina este crescut la toi
hipertensivii,chiar dac aldosteronul poate s fie normal.
1. urografie minutat i/sau
2. nefroscintigram cu captopril i
3. echografie doppler de arter renal
pun diagnosticul cu o sensibilitate i specificitate maxim de HTA reno-
vascular

Test de confirmare: Arteriografie renal > cel mai sensibil,cel mai specific,dar i
cel mai grevat de efecte adverse.

Exist un algoritm de diagnostic recomandat de societile internaionale:


1. identificarea simptomelor i semnelor clinice sugestive
2. teste de screening
3. teste de confirmare
4. determinarea semnificaiei fiziologice a stenozei.=> in momentul de
fa,trebuie s demonstrm c stenoza a fost de la inceput i a determinat HTA
=> dac l operm,l vindecm. cum demonstrm? S-au inventat nite teste
extrem de invazive:
o determinarea comparativ a reninei n venele renale,prin cateterizare
selectiv pe vena renal stng,dreapt i cav inferioar.
o Teste de explorare separat a funciei renale,prin cateterizare selectiv pe
uretere.
NU SE MAI FAC. => va trebui s identificm semnificaia funcional a
stenozei n alt fel: printr-un indice inalt de suspiciune clinic! Exist
scoruri nalte de predicie.

Tratamentul medical
Este relativ eficient
Este important controlul optim al HTA,prin controlul agresiv al factorilor de risc
ai mortalitii i morbiditii cardio-vasculare (fumat,dislipidemie,obezitate)

7
Tratamentul curativ al stenozei trebuie luat in calcul doar n anumite cazuri
restrnse => tratamentul curativ (chirurgical) se realizeaz numai in displazia de
arter renal,in ateroscleroz nu prea se mai face revascularizarea.
Mai exist o modalitate terapeutic curativ,numit nefrectomie.
Sunt 4 indicaii ale nefrectomiei:
1. Funcia renal minim sau absent-rinichiul suferind nu mai scoate niciun
strop de urin,niciun mg de creatinin
2. Risc operator prea mare:brbat,80 de ani,diabet,aterosclerotic pn n
limb ,nu l mai revascularizm.Scoatem rinichiul.
3. Boala vascular necorectabil-exist stenoze cu alternane i care se duc
pe arterele interlobare i segmentare ale rinichiului i nu mai ai ce s
revascularizezi.
4. Dup ocluzia unei operaii de revascularizare

Revascularizarea se face prin dilataie intraoperatorie/angioplastia percutan


transluminal cu impact extraordinar de mare-In general n displaziile de artere renale
i se prefer i stentarea,in special la femeile tinere,care in general fac displazie de
arter renal.