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MANUAL DE ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE DE NIOS Y NEONATOS CRTICOS
Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB)
Coordinador Cientfico
Kay Boris Brandstrup Azuero
Autores
Kay Boris Brandstrup Azuero
M. Cristina Ferrer Esteban
Vanesa Doncel Laguna
Beatriz Garrido Conde
Maribel Iglesias Lpez
M. Carmen Pozo Rodrguez
Ins Puig Angulo
Jos Luis Pulet Escudero
M. Cristina Reina Ferragut
Alberto Salas Ballestn
Isabel Sanz Ruiz
Arthur Sharluyan Petrosyan
Marina Tabernero Medina
Ana Urndez Ruiz
Ilustracin
Roco Vicente Corral
Marina Cascales Rodrguez
Fotografa
Javier Garca Prez
Juan Antonio Gonzlez Steinmetz
Agust Martnez Musson
Diseo e impresin
Servei dAudiovisuals de lHUSE
Revisin
Gabinet de Comunicaci Lingstica de lHUSE
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Hace casi nueve aos, en Octubre del 2004, pudimos ha-
cer realidad el proyecto de crear una Unidad de Transporte
especficamente peditrica en las Illes Balears para mejorar
la atencin inicial y el transporte de los nios, acercando los
medios y la atencin crtica especializada peditrica al hos-
pital de origen, como la mejor manera de mejorar su pro-
nstico. Entonces, cristaliz el proyecto impulsado desde las
unidades intensivas del Servicio de Pediatra de Son Dureta,
hospital de referencia de nuestra Comunidad, actualmente
Son Espases, y hospital receptor de la mayora de los trasla-
dos crticos peditricos y neonatales. Ese germen incipiente,
desarrollado en colaboracin con el Servicio del 061, ha ido
creciendo, perfeccionndose a lo largo de estos nueve aos.
Hoy la Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB) es de
referencia estatal, a la que observan muchas comunidades
autnomas que tratan de mejorar la atencin inicial y el tras-
lado de nios y recin nacidos crticos, lo que nos llena de
sano orgullo y responsabilidad.
El presente manual de protocolos de atencin inicial, estabili-
zacin y transporte peditrico es un paso ms en este afn de
superacin de la UTPB. Pretende servir de gua docente a los
residentes, tanto de Son Espases como de otros hospitales
que han elegido el nuestro para incrementar su formacin en
transporte peditrico. Es un paso ms de un proyecto docente
y de formacin continuada que tiene vocacin de continuidad
y de mejora, que no se para aqu, sino que se impulsa para
afrontar futuras ediciones y nuevos proyectos docentes.
Mi agradecimiento a todos los profesionales que con su esfuer-
zo e ilusin han contribuido al desarrollo de la UTPB, desde el
viejo y entraable Son Dureta hasta el pujante Son Espases,
sin olvidar a nuestros compaeros del Servicio del SAMU 061,
sin cuya colaboracin este proyecto no hubiera sido factible.
Especialmente, quiero felicitar a los actuales miembros de la
UTPB que han hecho posible este Manual, particularmente a
su coordinador e impulsor, Kay Boris Brandstrup, sin cuya ini-
ciativa, empuje e ilusin no hubiera sido viable. A todos, dar-
les nuestra enhorabuena y nuestro apoyo para que continen
en este camino de esfuerzo y superacin asistencial, docente
e investigadora al servicio de los nios, que son nuestra razn
de ser.
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Todos los que formamos parte de este gran proyecto que-
remos compartir con vosotros la experiencia y los conoci-
mientos adquiridos desde la creacin de la UTPB. El Ma-
nual de estabilizacin y transporte de nios y neonatos
crticos nace con cario e ilusin, que han sido claves
para el desarrollo y crecimiento de nuestra Unidad.
Consideramos que el mejor premio al que podemos aspi-
rar, desde la humildad, es ayudar a quien en un momento
dado participa bien en primera persona o de forma in-
directa en un traslado sanitario, independientemente del
nivel de experiencia que posea. Esperamos que nuestro
Manual sirva de herramienta que facilite dicha tarea y
suponga un beneficio en la atencin del nio crtico que va
a ser trasladado.
El grupo que integra la UTPB, se ha convertido en una
pequea familia que comparte la ilusin de su labor y que
es el motor que ha permitido que entre todos logremos
que sea una unidad puntera y referente. La filosofa que
impregna todas nuestras intervenciones se fundamenta en
la optimizacin de los recursos disponibles, la anticipacin
a los problemas que puedan surgir y el trabajo en equipo
que, en conjunto, constituyen nuestro sello de identidad.
Estas palabras no son suficientes para agradecer y signifi-
car lo muy importante que sois, as como el increble nivel
de profesionalidad y calidad humana que poseis. Nada de
esto hubiera sido tan especial sin vuestro apoyo. A todos,
de corazn, muchsimas gracias por participar y colaborar
en la atencin del bien ms preciado que tenemos, nues-
tros nios.
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NDICE
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1
Como no es frecuente que los recin nacidos o los nios estn gravemente enfermos, con fre-
cuencia, los hospitales emisores no estn (ni estarn) capacitados para proporcionar los cuidados
que necesitan, dado que esta capacitacin est en relacin con el desarrollo de unas habilidades
prcticas y tcnicas que se desarrollan con la prctica clnica habitual, muy difciles de obtener en
hospitales de menor nivel, que presentan un escaso nmero anual de pacientes peditricos graves.
Por todo ello, una de las labores fundamentales del transporte peditrico secundario, la ms impor-
tante y decisiva, es la estabilizacin en los hospitales emisores. Dicho de otro modo, la UTPB es la
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales de todos los hospitales y clnicas de las Illes
Balears que carecen de este recurso.
Las Illes balears tienen una poblacin aproximada de 1.150.000 habitantes, de los cuales 165.000
son nios. Los nacimientos rondan los 12.000 al ao. Adems, hemos de tener en cuenta la eleva-
da poblacin flotante debida a los cerca de 12 millones de turistas que nos visitan cada ao.
El traslado de pacientes con tratamientos como ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)
o los traslados areos de pacientes con administracin de xido ntrico, entre otros, hacen de
la UTPB una unidad de referencia a nivel nacional. Actualmente, nuestra Unidad, dentro de
la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos (SECIP), est a cargo del grupo de
trabajo del Transporte Peditrico en Espaa.
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Todos los das hay un equipo de traslado formado por un pediatra y personal de enfermera.
Adems hay otro pediatra que se encarga de lunes a viernes de la sedoanalgesia de pacientes
ingresados en pediatra.
Adems, hay que incluir al amplio grupo multidisciplinar de personas que intervienen durante
un traslado y que sin su ayuda sera imposible el xito de estas intervenciones (pilotos, tc-
nicos sanitarios, personal de las unidades intensivas, equipo del centro coordinador de emer-
gencias del SAMU 061).
Entre las 8 y las 22 horas, presencia fsica (ya que es el perodo con mayor actividad
de transporte).
Entre las 22 horas y las 8 horas, modo localizado, con un tiempo mximo de respues-
ta de 30 minutos, en los que se debe preparar todo el operativo para un traslado.
La tarea de la UTPB comprende tanto el transporte terrestre como el areo en el mbito del
territorio balear y tambin del peninsular, si el paciente requiere ser traslado a otros hospitales
del Estado espaol.
De este modo, se han realizado casi 5.000 intervenciones hasta la fecha desde su creacin en
el ao 2004, de las cuales 3.000 son traslados.
De lunes a viernes (de 8 a 15 horas) hay un pediatra de la UTPB que lleva a cabo la sedoanal-
gesia para diversos procedimientos de pacientes procedentes de distintas unidades o servicios
de pediatra: Ciruga Peditrica, Ciruga Plstica, Traumatologa, Oncologa, Nefrologa, Neumo-
loga, Gastroenterologa, Gabinete de Pediatra y Hospital de Da Peditrico, entre otros.
Durante el periodo de presencia fsica, mientras no estn haciendo ningn transporte, realizan
una actividad asistencial complementaria en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos,
Neonatales o en otras unidades peditricas que requieran su competencia profesional.
Traslados interhospitalarios:
Terrestres
Areos: interislas y peninsulares
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Traslados intrahospitalarios y apoyo asistencial de los pacientes ingresados en:
UCIP
UCIN
Cuidados Medios Neonatales
Hospital de Da
Oncologa
Ciruga Peditrica
Ciruga Plstica
Neumologa Peditrica
Gastroenterologa Peditrica
Radiologa
otros...
Asesor clnico:
Docente:
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Ana Urndez
En el mbito sanitario, el medio de transporte terrestre que se utiliza es la ambulancia. A
continuacin hacemos referencia a algunos aspectos prcticos en el uso de este medio de
transporte, siempre teniendo en cuenta que, dependiendo de la comunidad autnoma, puede
haber alguna diferencia.
Tipos de ambulancias___________________________________
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La Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB)
utiliza las ambulancias de Soporte Vital Bsico, las cua-
les se convierten en una UVI mvil de Pediatra cuan-
do se les incorpora el equipo de pediatra (pediatra y
enfermero), adems del material pertinente.
Medidas de seguridad___________________________________
Durante los trayectos hay que respetar las medidas de seguridad. Adems de que, como ya
hemos explicado, todo el material tiene que estar sujeto al vehculo. El personal debe estar
correctamente sentado y con el cinturn de seguridad abrochado y en caso de que necesite le-
vantarse para atender al nio, debe avisar al tcnico de transporte para que tenga ms cuidado
en la conduccin e incluso decirle que pare si la atencin que necesita el nio as lo requiere.
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El nio tambin debe ir protegido. Dependiendo de la edad ir:
Zonas y Tiempos________________________________________
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Los tiempos de respuesta de la UTPB son difciles de calcular ya que dependen de si en ese
momento el equipo est en el Hospital Universitari Son Espases o de si est localizado (en este
caso disponen de media hora para llegar al Hospital), tambin depende de la disponibilidad
de ambulancias en ese momento y de lo que sta tarde en llegar al Hospital. Por todo esto, al
hablar de tiempos nos referiremos exclusivamente al tiempo de desplazamiento.
Las diferentes zonas de los hospitales a los que se desplaza la UTPB y los tiempos aproximados son:
Zona 4: Hospital Mateu Orfila, en este caso los tiempos totales dependen de muchos
factores. De manera orientativa son 15 minutos de ambulancia hasta el aeropuerto
y 30 minutos de vuelo. A esto hay que aadir el tiempo de espera en el control del
aeropuerto que, en ocasiones, es excesivo.
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3
Hay distintos tipos de maletines o carros porttiles, lo ms importante es que cada unidad
disponga de uno propio, adecuado a sus necesidades y que lo conozca detalladamente.
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organizacin del carro porttil
PRIMER CAJN
BANDEJA (miscelnea)
Termmetro
Glucmetro
Tiras de glucmetro
Lancetas
Esparadrapos: papel, plstico, tela
Sedas n: 2, 3, 4 ceros
Monedas servo (incubadora)
Vaselina estril
Lubricante urolgico
EMLA
Ampollas solucin de inhaladores: budeso-
nida, bromuro de ipatropio y salbutamol
Ampollas de suero fisiolgico y agua destilada
Inhalador a presin de salbutamol
Pieza de conexin para administracin de pulsaciones de inhaladores a presin
Pieza de conexin blanca al manmetro de la botella de oxgeno
Pilas D (2uds.) AA (4uds.)
Linterna
Rotulador y bolgrafo
Etiquetas adhesivas
COMPARTIMENTO INFERIOR
Va area
Maletn con laringoscopios:
- Peditrico:
(4 palas curvas n: 1, 2, 3, 4)
- Neonatal:
(3 palas rectas n: 0 corta, 0 larga, 1)
Vlvula de PEEP
Mascarillas faciales:
- Redondas n: 0, 1, 2
- Triangulares azules n: 2, 3/4, 5
Jeringa de cono
Alargadera toma de 02 (2uds.)
Gafas nasales: adulto, peditricas y neonatales (1 de cada)
Mascarilla Venturi peditrica (1ud.)
Mascarilla reservorio peditrica (1ud.)
Mascarilla nebulizacin peditrica (1ud.)
Capngrafo (2uds.)
Bolsas recambio reservorio baln autoinflable
Cnulas de guedel n: 5, 5.5, 6.5, 7, 8, 9 (en la bolsa naranja)
Conexiones para uniones y de tubuladuras varias (en la bolsa verde)
Conexiones para xido ntrico (en la bolsa verde)
Nariz (filtro humidificador)
Filtro de recambio para el respirador de la incubadora de transporte areo
Jeringas y sistemas para bombas de infusin (mnimo 6 de cada)
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SEGUNDO CAJN (medicacin)
(De delante a atrs y de izquierda a dere-
cha y entre parntesis el n de unidades)
COMPARTIMENTO 1
Atropina (5)
Sedacin, relajacin, analgesia:
- Ketamina (2)
- Midazolam (4)
- Fentanilo (4)
- Morfina (2)
COMPARTIMENTO 2
Furosemida (6)
Adrenalina (12)
COMPARTIMENTO 3
Anticomiciales y digestivo:
- Ac. Valproico (2)
- Levetiracetam (2)
- Fenitona (5)
- Fenobarbital (3)
- Clonacepam (2)
- Diazepam (2)
- Ranitidina (2)
- Ondansetrn de 4mg y 8 mg (1 de cada)
COMPARTIMENTO 4
Sedacin y vasoactivo:
- Propofol 1% (2)
- Etomidato (2)
- Solinitrina (1)
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COMPARTIMENTO 5
Vasoactivo:
- Dopamina (4)
- Dobutamina (2)
- Amiodarona (4)
- Noradrenalina (4)
- Digoxina (3)
COMPARTIMENTOS 6 Y 7
Iones y electrolitos:
- Gluconato clcico 10% (2)
- Cloruro clcico 10%(2)
- Sulfato de magnesio 15%(2)
- Cloruro potsico 15% (2)
- Cloruro de sodio 20% (2)
- Bicarbonato 1M (4)
COMPARTIMENTO 8
Antiarrtmicos- Antihipertensivos:
- Lidocana 1% (1)
- Esmolol (2)
- Adenosina (4)
- Urapidilo (2)
- Hidralazina (2)
COMPARTIMENTO 9
Antdotos, antiinflamatorios y antihistamnicos:
- Sugammadex (2)
- Naloxona (6)
- Flumazenilo (2)
- Dexclorfeniramina (2)
- Fitomenadiona (4)
- Dexametasona de 4mg (3)
- Metilprednisolona de 8mg (1), de 20mg (4) y de 125mg (1)
Jeringas 1, 2, 5, 10 cc (entre
5 y 10 de cada)
Intrnulas 14 (2),16 (2), 18
(2 o 3), 20(2 o 3), 22(2 o
3), 24 (5)
Palomitas 21 (2 o 3), 27 (2 o 3)
Tapones de va venosa (4 o
5 de cada)
Tapones de sonda vesical (2)
Agujas: de carga, amarillas, verdes, naranjas
Compresor grande y pequeo
Llaves de 3 pasos (3)
Alargaderas con llaves de 3 pasos (3)
Apsitos transparentes (Tegaderm) (3)
Apsitos (Cosmopore) (3)
Tiras de aproximacin (Sterestrip) (5)
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CUARTO CAJN
Va area
Mascarillas larngeas (1, 1.5,
2, 3)
Guantes transparentes para
aspirar (4)
Sondas de aspiracin flexi-
bles de varios tamaos (2 o
3 de cada)
Sonda de aspiracin rgida
(Yankauer) (1)
Cnulas nasales neonatales: fi-
nas, gruesas, nica (2 de cada)
Nasogstrico
Sondas Salem 10, 12, 14 (2 de cada)
Sondas neonatales antiguas, 5, 6 (2 de cada)
Sondas neonatales nuevas (moradas) (2 de cada)
- Fr 5, 50 cm
- Fr 6, 50 cm
- Fr 8, 50 cm
Tubo extensible
Jeringa 50 cc alimentacin (moradas)
Jeringas 1, 2, 5, 10 cc (moradas)
Canulilla
Vesical
Sondas 6(2), 8(2), 10(1), 12(1).
Otros
Agujas puncin intrasea 16, 18 (1 de cada)
Diazepam rectal 5mg, 10mg (Stesolid)(1 de cada)
Va area
Balones autoinflables:
- Neonatal (con tubo
corrugado)
- Lactante (con reser-
vorio)
-A d u l t o - p e d i t r i c o
(con reservorio)
Catteres pleurales (Pleure-
caths) 6F(2), 8F (2)
Trcares 10, 16 (uno de cada)
Set cricotiroidotoma
TET (tubo emdotraqueal):
- Del 2, 2.5, 3, 3.5 Fr. con y sin surfactante (dos de cada)
- Del 3 al 7 Fr. con y sin baln
- Del 7.5 Fr. con baln
Fiadores pequeo y grande (uno de cada)
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Va venosa:
Catteres centrales (uno de
cada):
- 4.5 Fr, 20 cm, 2 luces
- 4.5 Fr, 8 cm, 2 luces
- 4 Fr, 30 cm, 2 luces
- 5.5 Fr 30 cm, 3 luces
- Sylatic
Catteres umbilicales (uno
de cada):
- Venoso: 4 Fr, 20 cm,
2 luces
- Arteriales: 2.5 Ch,
3.5 Fr, 5 Fr
- Con gua metlica
Intrnula de 2 luces 18 Fr
Catteres arteriales: 3.49 cm, 4.45 cm, 24.5 cm (2 de cada)
Bicarbonato 1/6M (250 cc)
Suero salino hipertnico 3% (250 cc)
Set de canalizacin umbilical:
- 2 pinzas axn sin dientes
- 1 pinza pean
- 1 mosquito
- 1 porta
- 1 batea
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INCUBADORAS DE TRANSPORTE Y
ESTACIN DE TRANSPORTE-SHUTTLE DE LA UTPB
Isabel Sanz
biBLiografa
Mdiprma N.I.T.E. Neonatal International Transport Incubator. Manual de utilizacin. France, Mdipr-
ma. 2012.
General Electric (GE) Company. Estacin de Transporte Giraffe. Finlandia. GE Healthcare. 2010.
Drger Medical. Babylog 8000 plus. Ventilador de cuidados intensivos. Instrucciones de uso. 4 edicin.
Alemania: Drger Medical; 2006.
Nuestra unidad dispone de 2 incubadoras para transporte neonatal extrahospitalario: la incu-
badora Drger 5400 para traslados terrestre y areos, y la Nite para terrestres. Adems dis-
ponemos de la lanzadera Shuttle que se acopla a las incubadoras y cunas trmicas disponibles
en la unidad neonatal para realizar traslados intrahospitalarios sin tener que movilizar al nio
fuera de su habitculo.
Cada vez que las utilicemos deberemos asegurarnos de llevar todo el material accesorio necesario
para el traslado (bombas de perfusin, monitor, respirador, botellas de gases, aspirador).
DRGER 5400__________________________________________
Caractersticas:
Posibilidad de conexin a fuente
de 230/240 V o 12/24 V.
Accesibilidad total al recin na-
cido nicamente desde la parte
frontal, con accesibilidad a tra-
vs de dos escotillas por la parte
trasera (sin accesibilidad desde
los laterales). Visibilidad desde la
parte frontal y superior.
Plataforma saliente desde la par-
te frontal.
Soporte con colchn de vaco.
Regulacin de temperatura gra-
duable desde 28 a 39C, con
alarma cuando alcanza los 39C.
Posibilidad de administrar oxgeno directamente en incubadora o en gafas nasales a
travs de un orificio situado en el interior en la pared lateral izquierda.
No dispone de camilla incorporada por lo que habr que adaptarla y fijarla a la camilla
de la ambulancia terrestre, del avin ambulancia o del helicptero sanitario.
Respirador neonatal incorporado Babylog 2000, con conexin a botellas de aire y
oxgeno dispuestas bajo la incubadora.
Barra metlica en la parte delantera para acoplar bombas de perfusin.
NITE_________________________________________________
Caractersticas:
Dimensiones: LongitudxAnchuraxAltura 960x580x540 mm. Peso 36,5 Kg
Batera interna con autonoma de 15 a 45 minutos.
Accesibilidad total al recin nacido por los 4 lados, con visibilidad desde 5 lados.
Plataforma saliente del lado de la cabeza con reposacabezas abatible.
Cama reversible que permite adaptar la posicin de la cabeza al tipo y condiciones del
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transporte, con colchn de vaco
para aislar al paciente. Trende-
lenburg manual +10.
Sistema de calefaccin por bve-
da radiante.
Regulacin de la temperatura:
aire de 28 a 39C/sensor cu-
tneo de 35 a 38C (alarma en
37C).
Analizador de O2 que permite
medir concentracin de oxgeno
administrado en incubadora.
Camilla incorporada compatible
con ambulancia.
Pantalla tctil LCD.
Con soporte para adaptar el respirador neonatal (Crossvent 2+) y distintos soportes
para colocar material extra (bombas, monitor).
ESTACIN DE TRANSPORTE-SHUTTLE________________________
Fuente de alimentacin porttil que se conecta a equipos Giraffe y Panda dotndolos de au-
tonoma elctrica, facilitando la movilidad de los equipos dentro del hospital, disminuyendo el
nmero de transferencias y la manipulacin del recin nacido.
Permite mantener las condiciones de temperatura y humedad durante el traslado y hace posi-
ble el mantenimiento de la ventilacin mecnica si fuera preciso.
Caractersticas:
Dimensiones: altura: 1,367 m, anchura: 638
mm, longitud: 890 mm, peso: 126 kg
Batera interna con 45 minutos de funcionamiento
(indicador lumnico que muestra su estado).
Sistema de anclaje a incubadoras y cunas trmi-
cas (en las incubadoras, debe vaciarse el dep-
sito del agua antes del traslado para evitar que
esta se derrame sobre la batera).
Bandejas para colocar material auxiliar, en nues-
tro caso: monitor Transport Pro, respirador Bab-
ylog 8000, botellas de oxgeno y aire comprimi-
do, cesta con caudalmetro para conectar lnea de
oxgeno/amb.
Barras laterales para bombas de perfusin.
BABYLOG 8000____________________________________________
No dispone de batera interna por lo que precisa estar conectado siempre a red elctrica (en el
momento que se desenchufa se apaga).
Precisa de botellas de oxgeno y aire comprimido para su funcionamiento (si falla el suministro
de alguna sonar una seal acstica).
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Modos ventilatorios
Parmetros programables
FiO2: 0,21-1
T inspiratorio: 0,1-2 seg; T espiratorio:
0,2-3 seg
Flujo: 1-30 L/min
PIP: 5-80 cm H2O; PEEP: 0-25 cm H2O
Trigger por volumen: 1-10
Permite dar emboladas inspiratorias
manuales (con los parmetros progra-
mados) mediante el botn map. Insp.
Alarmas programables
MonitOrizacin
FiO2
PIP/PEEP/Presin media
FR
Volumen tidal/Volumen minuto
% de fugas
Grficas de flujo/tiempo y presin/tiempo
Tubuladuras desechables con ramas inspiratoria y espiratoria, con sensor de flujo reutilizable
(que requiere calibracin cada vez que se enciende el respirador). Al encenderse el respirador
hace un autochequeo.
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5
RESPIRADORES DE TRANSPORTE
NEONATAL Y LACTANTE
K.B. Brandstrup Azuero, P. Dominguez, C. Calvo. Estabilizacin y transporte interhospitalario del nio y
neonato crtico. Rev. Esp. Pediatr. No 66 (1), 2010.
La eleccin del tipo de respirador de transporte es una de las primeras decisiones que se tienen
que tomar cuando se inicia un traslado sanitario. Los criterios de elegir un tipo u otro dependen
del peso y de la edad del paciente (neonatal o peditrico). Cada equipo de transporte debe
conocer las particularidades del respirador que tiene a su disposicin.
Durante los traslados, el respirador siempre debe encontrarse bien fijado en una localizacin
visible y de fcil acceso. En el vehculo de transporte, la contaminacin acstica y el movimien-
to son compaeros de viaje por lo que el control de la monitorizacin, las alarmas acsticas y
el sonido del ciclado del respirador son prioritarios para detectar cualquier problema. En todo
caso, la informacin ms importante se obtiene por el control visual del paciente vigilando la
aparicin de cianosis, la adecuada excursin torcica
Carece de sensibilidad de disparo o trigger por lo que no permite ventilar en modos sincroni-
zados y por tanto el respirador no se va a acoplar a las respiraciones del neonato. Esto implica
que el recin nacido tiene que estar acoplado forzosamente al respirador para evitar cualquier
lesin secundaria, de ah lo importante de una adecuada sedoanalgesia y/o curarizacin.
Tubuladuras_________________________________________
Solo las hay de un tamao y se encuentra disponible tanto reutilizable como desechable. Tie-
nen dos asas una inspiratoria y otra espiratoria. Una conexin desde la T hacia el respirador
que mide la presin (PEEP y PIP).
[39]
Es recomendable no ventilar nios de ms de 4 kilogramos de peso por las limitaciones del respi-
rador y en caso de patologa pulmonar grave, el de eleccin debe ser el respirador Crossvent 2+.
Parmetros programables:
FiO2: 0,21-1
Frecuencia respiratoria: se programa variando el tiempo inspiratorio y el tiempo es-
piratorio; permite entre 10-60 rpm en IPPV y un mximo de 25 rpm en IMV.
PEEP 0-12 mmHg.
Presin mxima de 50 mmHg.
El flujo es constante: 8,5 Lpm.
Alarmas:
Alarma acstica y visual en caso de fallo de suministro de gases o fallo del ciclado por
desconexin y despresurizacin del circuito.
Calibracin:
Realizada por el servicio tcnico.
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El respirador dispone de trigger, activable y programable por
presin o por flujo. Esto supone una gran ventaja frente al
resto de ventiladores neonatales disponibles actualmente ya
que se pueden utilizar modalidades sincronizadas.
Modalidades de ventilacin:
Con flujo discontinuo (con neumotacmetro): AC, SIMV (+/-PS), CPAP (+/-PS).
Con flujo continuo (constant flow; sin neumotacmetro): CMV, IMV, CPAP.
Parmetros programables:
FiO2: 21-100%.
Rango PEEP-CPAP: 0-20 mmHg.
Rango de Presin mxima inspiratoria: 0 80 mmHg.
Presin soporte: 0-50 mmHg.
Flujo inspiratorio: 050 lpm.
Flujo: se ajusta con mando giratorio. Al conectar el neumotacmetro suministra un
flujo basal de 2-3 L/min con el neonatal y 5.5-6.5 L/min con el peditrico.
Tiempo inspiratorio.
Volumen tidal (entregado al circuito): 5 990 ml.
FR: 5-150 rpm. En SIMV: FR mx. de 50 rpm (caso de necesitar FR>50 rpm usar AC).
Trigger por flujo: 1-20 lpm.
Trigger por presin: -2 a 10 cm.
Alarmas:
Dispone de alarmas programables de FR, presiones y volmenes.
Calibracin:
Autocalibracin automtica cada vez que se enciende y otra manual cada mes.
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RESPIRADORES DE TRANSPORTE
PEDITRICOS
Artur Sharluyan
bIBLiografa
Pilar Orive, J. (coordinador). Manual de ventilacin mecnica en pediatra. 2 edicin. Grupo de Respi-
ratorio de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos.
K.B. Brandstrup Azuero, P. Dominguez, C. Calvo. Estabilizacin y transporte interhospitalario del nio y
neonato crtico. Rev. Esp. Pediatr. No 66 (1), 2010.
Los respiradores modernos de transporte permiten utilizar muchas modalidades de ventilacin,
pero tienen algunas diferencias respecto a los utilizados en unidades de intensivos. Adems, el
hecho de encontrarse en un medio mvil, con ruido y tener que movilizar al paciente, requiere
estar atento a aspectos como prestar atencin al sonido del ciclado, tener en cuenta el consu-
mo de gases, la autonoma elctrica, etctera.
PROGRAMACIN
CALIBRACIN
Caractersticas:
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frecuentes de fallo del respirador y no deben ocurrir ya que ponen en peligro a un
paciente grave. Del mismo modo, previamente a conectar al paciente al respirador de
transporte, se debe ajustar la FiO2 del mismo al 100% y, posteriormente, disminuir
segn las necesidades.
Permite ventilar nios por encima de 5 Kg; aunque en nios de peso superior, pero
prximo a los 5 Kg, puede producir hipercapnia por reinhalacin de aire espirado de-
bido al espacio muerto del circuito.
Dispone de Trigger por flujo y permite usar modos sincronizados.
Posee una pantalla LCD en la que se registran las curvas de presin, el flujo, las alar-
mas, la programacin y los valores medidos. Las curvas permiten una monitorizacin
y deteccin visual de problemas como, por ejemplo, el aumento de resistencias por
obstruccin o broncoespasmo.
Parmetros programables:
Alarmas
Dispone de alarmas programables de FR, presiones y volumen minuto.
Caractersticas:
Tiene las caractersticas generales del modelo anterior pero dispone de software optimizado
para ventilar a nios a partir de 5 kg. Cambia la nomenclatura aunque las modalidades de ven-
tilacin son las mismas. Incorpora modalidad AutoFlow como una modalidad mixta controlada
por volumen con presin regulable.
Si se conecta un filtro humidificador al TET hay que activar el modo HME (Heat and Moisture
Exchange intercambio de calor y humedad) para una correccin de la medicin de flujos.
[46]
VC-SIMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada por volumen. Puede
aadirse presin de soporte (Psoporte) (SIMV/PS)
SpnCPAP: ventilacin con presin continua en la va area con o sin presin de so-
porte (CPAP/PS)
PC-BIPAP: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada por presin. Puede
asistirse con presin de soporte (BIPAP/PS)
NIV: ventilacin no invasiva con compensacin de fugas. Interfase non vented
AutoFlow (AF)- modalidad programada por volumen, pero la manera de entre-
garlo es con flujo decelerado de manera que la presin pico es la ms baja posible,
en funcin de las caractersticas del pulmn. Si se activa, se invalida el tiempo plato
y debe ajustarse rampa (velocidad de flujo)
Parmetros programables:
FIO2: 40 a 100% tener en cuenta que para mezcla de gases coge aire del ambiente
por lo que a flujos y volmenes bajos no es capaz de suministrar FiO2 bajas, admi-
nistra la mnima alcanzable
PEEP, P mxima inspiratoria o lmite, presin soporte y volumen tidal
Tiempo inspiratorio, tiempo plato (%), rampa (velocidad de flujo inspira-
torio)
FR 2 60 rpm
Alarmas
Dispone de alarmas programables de FR, presiones y volmenes.
[47]
[48]
7
Artur Sharluyan
biBLiografa
Pilar Orive, J. (coordinador). Manual de ventilacin mecnica en pediatra. 2 edicin. Grupo de Respi-
ratorio de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos.
Calvin G. Lowe & Johnn G. Trautwein Inhaled nitric oxide therapy during the transport of neonates with per-
sistent pulmonary hypertension or severe hypoxic respiratory failure. Eur J Pediatr (2007) 166:1025 1031.
Claire Westrope, MRCPCH; Neil Roberts, MRCS; Sanjiv Nichani, MBBS Experience with mobile inhaled
nitric oxide during transport of neonates and children with respiratory insufficiency to an extracorporeal
membrane oxygenation center. Pediatr Crit Care Med 2004 Vol. 5, No. 6.
El uso de gases medicinales en la estabilizacin del nio grave es algo bsico y rutinario, pero
vital para trasladar al nio en muchas situaciones. Aunque sus funciones y utilidades son muy
diferentes, se explican a continuacin tres gases medicinales: oxgeno, aire medicinal y xido
ntrico, centrndose en las particularidades que tiene su uso en el transporte.
OXGENO______________________________________________
Objetivos:
PaO2= 50 -70 mm Hg
Sat Hb= 88%- 95%
<32 sem 88-92%
>32 sem 92-95%
CPAP
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Tratamiento precoz de SDR leve en re- Insuficiencia respiratoria (incapacidad de mantener oxigena-
cin nacido pretermino con FiO2 <0.3 cin o pCO2 < 60 y pH > 7.25): hacer gasometra de control en
la primera hora de tratamiento
Apneas de prematuridad Anomalas va area superior (paladar ojival, atresia coanas...)
Tras extubacin* Fstula traqueoesofgica
Destete VM* Hernia diafragmtica
Inestabilidad cardiovascular
*No en el transporte
[51]
En el nio grave que no cumpla los criterios de intubacin usaremos oxgeno con reservorio
para administrar FiO2 > 0.90 por sus efectos de:
AIRE MEDICINAL_________________________________________
Se debe tener en cuenta porque algunos respiradores como el Crossvent2+ no ciclan si falla
uno de los gases suministrados (aire medicinal u oxgeno). Otros respiradores como el de la
incubadora de transporte Dragr ciclan utilizando solo oxgeno si se acaba el aire medicinal,
por lo que administran FiO2 de 1, perjudicial para el recin nacido.
CONSUMO DE GASES
Depende
En las ambulancias hay oxgeno pero no botellas de aire medicinal, por eso conviene
calcular el consumo de aire previsto y llevar una botella de reserva, en caso necesario.
Para el clculo de la reserva de gases hay que tener en cuenta la fraccin inspiratoria
de cada gas.
La reserva debera ser del doble del tiempo de transporte esperado para cubrir im-
previstos.
Clculo de minutos de gas disponibles en botella:
Ej.: Neonato en transporte areo con respirador de incubadora Dragr y 0.5 de FiO2
aire en botella: 2 L x 200 atm / 8.5 L/min. x 0.5 FiO2= 94 min.
[52]
Indicado Contraindicado
RN a trmino o pretrmino leve >34 sem. con hi- Cardiopata estructural con shunt D-I y flujo sist-
pertensin pulmonar persistente o fallo respiratorio mico ductus dependiente*
hipoxmico refractario
RN con VAFO para transporte en VMC Cardiopata con disminucin de funcin VI*
Dispositivos
Forma de administracin
L
Min
ppm NO deseado X respirador
Flujo NO=
- Optimizar precarga.
- Iniciar soporte vasopresor para TAM mayor de 50 en caso de recin nacido. Habi-
tualmente se inicia con dopamina.
- Considerar soporte inotropo en caso de sospecha de bajo gasto, se utilizan dobuta-
mina o adrenalina en funcin de la situacin hemodinmica.
[53]
Ecocardiografa: no es necesaria para confirmar HTP pero si conveniente para excluir
cardiopata que limite el uso de iNO. Habitualmente no est disponible en el centro
emisor y el uso del iNO es emprico en base a la clnica.
[54]
8
Cristina Ferrer
Se tiene que conocer todo el material disponible para la monitorizacin y el sistema de bombas
de perfusin de la Unidad de Transporte as como su funcionamiento. Aunque cuentan con una
batera que les confiere autonoma durante horas, es de vital importancia, durante el trayecto
en ambulancia, en avin-ambulancia y helicptero sanitario, conectar todos los dispositivos
a la red. Deberemos insitir en la correcta fijacin de los todos los elementos y su adecuada
colocacin para su fcil acceso.
MONITORIZACIN_________________________________________________
Ninguno de estos monitores es compatible con la resonancia magntica, por lo que para los
traslados internos se utilizar el especfico del Servicio de Anestesia.
[57]
usar un sistema de alargaderas para que queden fuera del campo electromagntico.
Botones de la bomba
[58]
9
PROTOCOLO CLNICO
PARA LA ACTIVACIN DE LA UTPB
Mdico emisor
Mdico receptor
Mdico regulador del centro coordinador de emergencias SAMU 061
Pediatra de la UTPB
En este grupo, el conocimiento de la valoracin del nio y neonato grave es variable; por este
motivo, es necesaria una herramienta sencilla que discrimine y categorice al paciente suscep-
tible de traslado. Este protocolo, facilita la toma de una decisin conjunta sobre la prioridad y
el equipo que debe asumir el traslado (ambulancia medicalizada, UVI mvil o la UTPB). Desde
el centro coordinador y mediante una conferencia a tres mdico emisor, mdico regulador y
pediatra de la UTPB toman la decisin final en la que prima el criterio clnico del pediatra de
la Unidad de Transporte.
El protocolo est dividido en cinco apartados y ha sido consensuado por la UTPB y el SAMU
061. El lenguaje es sencillo y los parmetros clnicos, analticos y escalas de gravedad son de
fcil interpretacin.
CONSIDERACIONES_______________________________________
Con un solo criterio de activacin est indicado que sea la UTPB la encargada del
traslado.
La evolucin clnica del paciente puede variar en cualquier momento y los criterios ini-
ciales pueden cambiar. As, un paciente con un broncoespasmo grave puede mejorar
tras el tratamiento realizado por la UTPB y por lo tanto, modificar el lugar de ingreso,
pasando de la indicacin ingreso en UCIP a la indicacin ingreso en urgencias.
Hay que tener claras las limitaciones con un paciente grave, cuya solucin pasa
obligadamente por llegar al hospital receptor lo antes posible. Ante una patologa
rpidamente progresiva (p.ej., politraumatizado sangrante), la estabilizacin no se
[61]
debe prolongar intilmente. En ese caso, se debe estabilizar al paciente con unas
mnimas condiciones para asumir el traslado e iniciarlo incluso sin esperar al equipo
de transporte peditrico.
Ante varios traslados simultneos, la UTPB asume al paciente de mayor gravedad.
Si la situacin clnica lo permite, los dems pueden esperar a la UTPB. Si por el con-
trario la prioridad de traslado es alta, esta intervencin la asume el equipo de la UVI
mvil del SAMU 061 ms cercano disponible.
1. ORIGEN O DESTINO
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal o de Pediatra
Unidad de Cuidados Medios Neonatales
2. INESTABILIDAD RESPIRATORIA
Necesidad de ventilacin mecnica
Saturacin O2 < 90% con aire ambiente
Dificultad respiratoria con FR > 60 rpm en >1 ao
mantenida:
> 50 rpm entre 1-8 aos
[62]
10
Descripcin
La Hoja de Traslado recoge los datos del paciente, la monitorizacin, la actividad y la propia
intervencin. Consta de diez apartados:
Utilidad
[65]
[66]
[67]
[68]
11
ESTABILIZACIN Y TRASLADO
DE NIOS Y NEONATOS CRTICOS
Jaimovich DG, Vidyasagar D. Handbook of Pediatric and neonatal transport medicine. 2 edicin. Phila-
delphia: Hanley Belfus, 2002.
Orr RA, Felmet KA, Han Y, McCloskey KA, Dragotta MA, Bills DM et al. Pediatric specialized transport
teams are associated with improved outcomes. Pediatrics 2009; 124:40-8.
K.B. Brandstrup Azuero, P. Dominguez, C. Calvo. Estabilizacin y transporte interhospitalario del nio y
neonato crtico. Rev. Esp. Pediatr. No 66 (1), 2010.
Monica E. Kleinman, Aaron J. Donoghue, Richard A. Orr and Niranjan Tex Kissoon. Transport. Rogers
textbook of pediatric intensive care. Fourth edition.
El traslado de un paciente es una intervencin compleja ya que no slo se tiene que trasladar
al paciente sino que previamente hay que prepararlo optimizando al mximo los recursos
disponibles. La situacin clnica y el medio de transporte determinan la prioridad y la actitud
que se debe seguir.
La logstica y la metodologa clnica del traslado del paciente son fundamentales a la hora de
poner en marcha este tipo de intervenciones.
El trabajo en equipo queda definido como un conjunto de personas con un objetivo comn: la
estabilizacin y el traslado de un nio gravemente enfermo. Esta labor muchas veces tiene lu-
gar en condiciones poco favorables; por lo tanto, el equipo debe trabajar siempre con tranqui-
lidad, visin prctica, paciencia y con un lenguaje claro y conciso para una buena comunicacin
que favorecer la toma de decisiones no apresuradas y adecuadas.
[71]
El personal que constituye el Centro Coordinador es variable: mdicos, personal de enfermera
(en algunos casos) y teleoperadores.
Hospital emisor
Generalmente, se trata de centros sanitarios que no suelen estar dotados de los medios su-
ficientes para el tratamiento de nios y neonatos en situacin crtica. En ellos se realizan las
primeras medidas de estabilizacin y diagnstico que se complementan con las que lleva a
cabo, a su llegada, el equipo de transporte.
Equipo de Transporte
Existen distintos tipos de Equipos de Transporte, que van desde unidades formadas por param-
dicos a otras constituidas por equipos mdicos y de enfermera (asumen tanto traslados primarios
como secundarios de adultos y de nios) y por ltimo los ms especializados, que estn integrados
por personal de unidades intensivas peditricas y/o neonatales. Todo equipo debe conocer a fondo
el funcionamiento, el manejo y las caractersticas del material del que dispone.
Hospital receptor
Es el hospital de destino. Suele ser un centro de referencia que dispone de los recursos huma-
nos y tcnicos necesarios, adems de los conocimientos para las actuaciones multidisciplina-
rias que muchos de estos pacientes necesitan.
CONSIDERACIONES GENERALES
PARA EL TRASLADO DE PACIENTES GRAVES____________________
La atencin inicial es una pieza clave. La morbimortalidad va a depender de los primeros pasos rea-
lizados en el centro emisor y, posteriormente, por el equipo de traslado. Desde el primer momento,
el equipo de la UTPB puede colaborar asesorando al centro emisor va telefnica y favorecer que
puedan realizar las medidas prioritarias aunque las desconozcan.
Los centros emisores puede que no estn preparados fsicamente y que no dispongan del material
electromdico necesario y es posible que el personal sanitario no est habituado a la movilizacin
del nio/neonato grave. Otras dificultades aadidas durante el traslado derivan de trabajar en un
habitculo reducido (ambulancia, helicptero, avin), mvil, poco estable y con importante conta-
minacin acstica. En ningn momento se va a disponer de los mismos medios tcnicos y humanos
de una unidad de cuidados intensivos hospitalaria lo que va a condicionar la actitud que se debe
seguir.
A la hora de movilizar a un paciente, existen mltiples factores clnicos y no clnicos que pueden
empeorar su situacin. Todo procedimiento debe llevarse a cabo en el mejor lugar disponible del
centro emisor y, si es preciso, se movilizar al paciente a la UCI de adultos o a un box de estabili-
zacin de urgencias y se evitar realizar procedimientos de riesgo en zonas no habituadas para ello
como habitaciones, pasillos o vehculo de transporte.
Un paciente inestable puede evolucionar favorablemente; pero tambin es posible que no sea as
y que en cualquier momento su estado empeore sbitamente, por lo que es fundamental que, en
todo traslado, se consideren siempre los siguientes aspectos:
[72]
CLASIFICACIN, ETAPAS Y METODOLOGA CLNICA
EN UN TRASLADO INTERHOSPITALARIO _____________________
En esta fase se activa el operativo y se obtienen los primeros datos al conectar al mdico emi-
sor con el mdico receptor y el de transporte a travs de la Central de Coordinacin. Un pro-
tocolo clnico de activacin facilita y agiliza el proceso. Es una herramienta que permite tomar
decisiones acerca del modo ms adecuado de trasladar a un paciente y elegir los casos en los
que est indicado el transporte peditrico especializado.
Se trata de una fase dinmica en la que, tanto en el momento de la activacin como mientras
se acude al centro emisor, se prepara todo lo previsiblemente necesario para optimizar la in-
tervencin del equipo.
En cualquier instante, el equipo puede contactar de nuevo con el mdico del hospital emisor
para revalorar al paciente y ver si hay algn cambio que modifique la actitud diagnstica y
teraputica que se tiene que seguir. Es fundamental el papel de asesoramiento por los equipos
del Centro Receptor y de Transporte para que las medidas de estabilizacin se inicien ade-
cuadamente en relacin a la situacin clnica del paciente, antes de la llegada del equipo de
transporte.
Datos a considerar:
Tipo de paciente. Neonatal (implica utilizar una incubadora de transporte con su ven-
tilador especfico) o peditrico.
Medidas teraputicas y pruebas diagnsticas realizadas. Comentar con el equipo la
actitud que hay que seguir y las posibles complicaciones que puedan surgir. Si el
paciente est en una situacin que requiera el inicio de la ventilacin mecnica, se
debe asesorar activamente al personal del centro emisor en la intubacin n tubo
endotraqueal (TET) adecuado, frmacos... y en los parmetros de ventilacin me-
cnica ms adecuados. Se puede sugerir la realizacin de Rx de trax y gasometra
para guiar al personal emisor en esta fase inicial de la ventilacin.
Hay que recalcar que esta fase es el momento ideal para preparar o calcular, si es pre-
ciso, las dosis necesarias para una intubacin urgente, dimetro (nmero) y longitud
a introducir el TET, la pauta que se debe seguir en una reanimacin cardiopulmonar
o las perfusiones de drogas. Es recomendable hacerlo por escrito, ya que siempre se
podr consultar en caso de necesidad. Con este fin, son tiles las hojas de traslado
que permiten redactar las pautas de tratamiento y registrar las constantes vitales.
Tambin hay que valorar las necesidades de oxgeno. Si se puede, precisar xido
ntrico, aire comprimido, nivel de carga de las bateras, necesidades de bombas de
perfusin (al menos 4), medicacin especial o no habitual (surfactante, prostaglan-
dinas, levosimendn...).
[73]
Si el equipo de transporte tiene alguna duda tcnica o clnica, ste es el mejor momento para
plantearla; ya que si, a posteriori, hace falta algo puede ocurrir que no est disponible cuando se
necesite.
ESTABILIZACIN IN SITU
Y TRANSFERENCIA AL VEHICULO DE TRANSPORTE______________
La estabilizacin del paciente comienza en el centro emisor, inicialmente por el personal de dicho
centro y luego, de manera conjunta, por el equipo de transporte. Generalmente, las condiciones
para la estabilizacin no son idneas y el equipo tiene que adaptarse a los recursos disponibles (ha-
bitacin pequea, poca colaboracin, desconocimiento del material y de la medicacin disponible
en el centro emisor...). Puede haber bastante nerviosismo, por la propia situacin, por lo que es
fundamental transmitir tranquilidad y evitar toda la tensin que pueda repercutir en la atencin del
paciente. El objetivo comn de todos es llevar a cabo la mejor estabilizacin posible.
Hay que tener muy claro que no se llevar a cabo el traslado hasta que no se tengan las mejores
condiciones clnicas posibles para el nio. Est demostrado que iniciar un traslado sin una estabi-
lizacin previa repercute de modo importante en la morbimortalidad. En ocasiones, llevar a cabo
la estabilizacin puede necesitar varias horas y esta circunstancia se debe explicar al personal del
centro emisor para que comprendan, que lo correcto no es salir corriendo sino esperar a estabi-
lizar adecuadamente al paciente.
No obstante, hay que tener bien claras las limitaciones ante un paciente con un problema grave
cuya solucin pasa, obligadamente, por llegar al hospital receptor lo antes posible: concepto de
paciente tiempo-dependiente. Ante una patologa rpidamente progresiva (p. ej., sepsis menin-
goccica fulminante) o que requiere una ciruga urgente (caso tpico del politraumatizado), la es-
tabilizacin no se debe prolongar intilmente. En este caso, se debe intentar poner al paciente en
unas mnimas condiciones para asumir el traslado con las mayores garantas posibles e iniciarlo,
muchas veces, sin esperar al equipo de transporte.
Ante un nio o neonato grave, se debe seguir una sistemtica fcil y fundamentada en el ABCDE
como se adoptara frente a cualquier paciente crtico.
Tras una primera impresin global del paciente, se procede a una monitorizacin clnica e instru-
mental (no olvidar que un aparato nunca va a sustituir el criterio clnico). Tambien es un buen
momento para recoger informacin de primera mano junto a los resultados de las pruebas com-
plementarias realizadas.
Estabilizacin respiratoria
[74]
LOS ASPECTOS QUE HAY QUE TENER EN CUENTA SON:
El uso de xido ntrico inhalado (iNO) en el transporte permite estabilizar a algunos pacientes
para el traslado y disminuye la necesidad de ECMO en los RN a trmino con fallo respiratorio
hipoxmico. Su aplicacin se realiza mediante la conexin de una botella de NO comprimido al
asa inspiratoria del ventilador, siendo posible estimar la cantidad de NO administrado mediante
las tablas de flujos disponibles o la siguiente frmula:
L
Min
ppm NO deseado X Respirador
Flujo NO=
NO botella ppm - NO deseado ppm
Como se puede observar, son preguntas sencillas y prudentes a las que hay de dar una res-
puesta concreta y que nos permite el abordaje de un paciente clnicamente inestable.
Para evitar o minimizar cualquier incidente y teniendo en cuenta la filosofa que hay que seguir
en todo traslado (optimizacin, anticipacin y trabajo en equipo), se debe tener en cuenta:
[75]
colocado. Si durante el viaje se produce una extubacin accidental, esta referencia es
fundamental al no disponer de aparatos de radiologa para controlar la reintubacin.
La bolsa autoinflable y la mascarilla facial deben estar siempre a mano ya que per-
miten actuar inmediatamente, con la consiguiente optimizacin de tiempo ante una
intubacin urgente o extubacin accidental.
Siempre que se disponga de la capnografa en un paciente intubado es mandatoria
ya que proporciona informacin en tiempo real de una posible extubacin, un cmulo
de secreciones, un broncoespasmo, etc. Adems, en el caso de una parada cardio-
rrespiratoria permite monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento
de la circulacin espontnea.
Estabilizacin hemodinmica
Como siempre, en primer lugar se realizar una monitorizacin hemodinmica clnica e ins-
trumental.
Hay que comprobar que todas las vas canalizadas centrales y perifricas estn fija-
das adecuadamente, sealizadas, permeables y no extravasadas. Si la va se mani-
pula durante el traslado y con el vehculo en marcha, existe un gran riesgo de prdida
de la misma.
En los nios pequeos, el personal no habituado tiende a aplicar una compresin
excesiva en la fijacin con el consiguiente compromiso para la infusin de la medica-
cin o incluso, en algunos casos, originan una isquemia tisular. Por este motivo, hay
que comprobar siempre el estado de las vas, independientemente de la informacin
transmitida por el personal del centro emisor.
En cuanto a las bombas de infusin continua y a otros aparatos elctricos, en la me-
dida de lo posible, deben estar conectadas a la red elctrica para evitar la descarga
de las bateras y problemas con su autonoma.
Se tiene que registrar la hora de administracin de los frmacos para mantener la
pauta de tratamiento en el centro receptor.
[76]
Si el nio precisa un estudio de imagen urgente, no se debe posponer o retrasar una prueba
diagnstica que pueda agilizar una terapia vital. En estos casos, se debe insistir al mdico del
centro emisor que, por ejemplo, ante un TCE grave no se debe esperar a la llegada del equipo
de transporte para realizar un escner cerebral que permita obtener una informacin impor-
tante para las medidas teraputicas urgentes y para poner en marcha la operatividad de dis-
tintos facultativos en el centro receptor. Incluso con esta informacin, puede no estar indicado
esperar al equipo de transporte y se debe realizar el traslado con el equipo de emergencias
ms cercano disponible.
Los nios sienten dolor como un adulto y en muchas ocasiones no se les administra ningn
frmaco para controlarlo, bien por desconocimiento o por miedo a los efectos secundarios po-
sibles. Es prioritario el tratamiento del dolor, que puede ser la causa primaria, o colaborar en la
inestabilidad de un nio en estado crtico. No hay que dudar a la hora de pautar una analgesia
menor o mayor segn requiera el paciente, aunque hay que saber manejarla.
En todo paciente con ventilacin mecnica, se debe administrar un sedante para favorecer la
adaptacin y el confort y disminuir el riesgo de una extubacin accidental. El midazolam en
infusin continua es una buena opcin. El uso asociado de un opioide (p. ej., fentanilo, tam-
bin en infusin continua) puede ser til y permite alcanzar antes un buen nivel de sedacin
y analgesia.
El uso conjunto de los dos frmacos permite administrar menor dosis y reducir los posibles
efectos secundarios de los mismos. La combinacin resulta obligada ante un paciente que re-
quiera sedacin y analgesia, como es el caso del paciente traumtico ventilado mecnicamen-
te. En todo caso, se deben tener en cuenta las limitaciones al uso del midazolam en el recin
nacido prematuro.
[77]
Si la dosis es de 10 mcg de fentanilo, se administran 0,2 ml sin diluir y el personal de enfer-
mera dispone de 5 bolos ms en la jeringa, de este modo se ahorran el tiempo de tener que
cargar otras jeringas sucesivas y se liberan para poder realizar otras actividades urgentes.
Si por el peso del nio la dosis es muy pequea, otra posibilidad es cargar 0,2 ml de fentanilo
que equivale a 10 mcg y aadir 0,8 ml se SSF, el resultado es una dilucin en la que 0,1 ml
= 1 mcg; de esta manera, si precisa 2 mcg de fentanilo se dispone de hasta 5 dosis sin tener
que preparar otras. En el caso del midazolam se hace lo mismo. En los nios mayores ya se
puede usar de forma no diluida.
El nivel de sedacin y el control del dolor deben ser los necesarios y, si es preciso,
hay que asociar relajacin muscular con el propsito de una mayor estabilidad clnica
y una mejor adaptacin a la ventilacin mecnica.
Revalorar, segn sea el caso, el nivel de conciencia, las pupilas y la reactividad pupilar.
Si hay alteracin del nivel de conciencia o bien se ha sedado y/o relajado al paciente,
se tiene que colocar una sonda nasogstrica para evitar vmitos y una broncoaspi-
racin secundaria.
En TCE debemos recordar que, ante la posibilidad de fractura de la base del crneo, la
sonda gstrica se tiene que colocar va oral y que debe procederse sistemticamente
a la inmovilizacin cervical por una posible lesin acompaante.
Al tratarse de nios graves, que no son pacientes habituales en estos centros, pueden existir
errores en la dosificacin de frmacos, aportes de lquidos y electrolitos. Por este motivo, se
debe solicitar un control analtico previo a la llegada de la Unidad de Transporte. Es obligado,
por tanto, que se comprueben las pautas y las dosis. En caso de error o de duda, se deben
preparar de nuevo. Hay que tener en cuenta el nivel de hidratacin, la glucemia y la diuresis.
Estabilizacin hematolgica
Generalmente, el paciente en estado crtico presenta alguna alteracin hematolgica. Hay que
valorar la presencia de signos de sangrado o de coagulopata. La palidez cutneo-mucosa, las
petequias, los hematomas u otros signos ms llamativos (sangrado activo) nos pueden alertar
[78]
de su presencia. Aunque parezca obvio, se debe comentar con el centro emisor la necesidad de
disponer de hemograma y coagulacin a nuestra llegada. Si es necesario y posible, se deben
solicitar hemoderivados para transfusin, segn la disponibilidad del centro y los requerimien-
tos del paciente.
Como en todo paciente grave hay que realizar la profilaxis de la hemorragia digestiva.
Estabilizacin traumatolgica
Previo al inicio del traslado, se recomienda obtener el consentimiento informado para el trans-
porte y facilitar el contacto de los padres con su hijo. Toda la documentacin clnica (informe,
exploraciones complementarias) y eventuales muestras biolgicas (p. ej., hemocultivo) deben
recogerse en este momento. Si la edad y el estado del nio lo permiten, hay que explicarle, en
un lenguaje sencillo y claro, las caractersticas del viaje (tipo de vehculo, duracin estimada...)
y tranquilizarle en lo posible.
La informacin que se tiene que transmitir debe ser completa pero sinttica. Se debe transmitir
al centro receptor la situacin clnica del paciente que incluya los aspectos del tratamiento y
las incidencias acaecidas. Hay que anticiparse a la llegada, de manera que se prepare de an-
temano el arsenal teraputico que requiera cada caso (equipo quirrgico, xido ntrico, VAFO,
ECMO, etc.) para que est preparado a la llegada del nio. De esta manera, la entrega se pue-
de realizar con calma y en condiciones ptimas.
[79]
La documentacin que se tiene que entregar incluye la historia clnica y de enfermera, la hoja
de traslado y las pruebas complementarias.
El nmero de personas necesarias en la maniobra del paciente vara segn: complejidad del
caso, tamao, peso, lesiones asociadas, dispositivos conectados, etc.
Debemos mantener nuestra atencin a las alarmas del monitor y/o a cualquier cam-
bio en el sonido del ciclado del respirador.
La notificacin al centro de coordinacin del estado de operatividad del equipo pone fin al
transporte.
Problemas del TET: obstruccin, desplazamiento y extubacin accidental. Se evitaran con una
correcta fijacin y sealizacin del TET, de las tubuladuras y del capngrafo, prestando especial
atencin en las transferencias. La obstruccin del TET por secreciones es tanto ms frecuente
cuanto ms pequeo es el nio y se reduce colocando un filtro humidificador en el TET en los
traslados largos.
Problemas de vas, drenajes y sondas. Deben estar sealizados y fijados previamente para
evitar cualquier traccin accidental y perdida de los mismos. Hay que prestar una especial
atencin en las transferencias del paciente por ser los momentos en los que se producen ms
incidencias (muchas manos implicadas, las cosas se enganchan...).
[80]
Los materiales electromdicos (monitor, respirador, desfibrilador, aspirador de secreciones,
bombas de perfusin) tienen que estar asegurados durante el viaje ya que pueden ser poten-
cialmente peligrosos en caso de un desplazamiento brusco o frenado sbito. Se debe prestar
atencin a conectarlos a la corriente durante el trayecto y evitar sorpresas de fallo de batera.
La vigilancia del paciente debe ser continua para detectar precozmente cambios en la colora-
cin (cianosis) o en la excursin torcica, bien por una desconexin accidental de las tubula-
duras, el acodamiento del TET o incluso una extubacin. La capnografa proporciona, en este
sentido, una informacin fiable, clara y en tiempo real.
Mantendremos nuestra atencin a las alarmas y/o a cualquier cambio en el sonido del ciclado
del respirador (aunque puede ser difcil por el ruido ambiental).
La monitorizacin de las constantes vitales vara segn la gravedad del paciente. Es frecuente
que coincidiendo con vibraciones del vehculo se produzcan artefactos en la monitorizacin por
lo que debemos estar atentos y tener cuenta el contexto clnico.
[81]
[82]
12
Biarent D, Alouini S, Bingham R. Manual del curso de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en
pediatra. Guas del ERC. Madrid: 2010.
Valero R, Mayoral V, Mass E. Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista: Adopcin
de guas de prctica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2008; 55: 563-570.
Para optimizar las actuaciones sobre la va area, disponemos de material especfico, que debe
ajustarse a las necesidades y al tamao del paciente. En ocasiones, hay que prever los dispo-
sitivos necesarios durante el traslado para transportarlos desde el hospital emisor.
CNULA OROFARNGEA____________________________________
Mantiene la va area abierta e impide la obstruccin por la lengua. Tambin puede utilizarse
para introducir por ella la sonda de aspiracin de secreciones. Se debe utilizar, solamente, en
los pacientes inconscientes. Para calcular el tamao de la cnula, hay que medir desde los
incisivos superiores hasta el ngulo de la mandbula. En los lactantes, se introduce con la con-
vexidad hacia arriba, con la ayuda de un depresor o de la pala de un laringoscopio. En nios
mayores y adultos, puede introducirse con la concavidad hacia arriba y girar 180 al llegar al
paladar blando.
Prematuro 0 - 6m 6m - 1a 1 3a 3 5a 5 8a >8a
00 0 1 2 3 4 5
SONDA DE ASPIRACIN____________________________________
No se debe superar una presin de succin de 100-120 mmHg. Para secreciones ms espesas
o restos hemticos, se deben usar sondas de Yankauer.
OXIGENOTERAPIA________________________________________
Oxigenoterapia indirecta
Se debe utilizar nicamente para insuficiencia respiratoria leve, ya que la FiO2 que se adminis-
tra es desconocida, en todo caso siempre es <0,4.
Gafas nasales
Se debe administrar un flujo <3 lpm, con el que se consigue una FiO2 en torno a 0,4 (excepto
con dispositivos de alto flujo). Tambin se pueden mezclar oxgeno y aire mediante una pieza
en T para conseguir una FiO2 ms baja.
[85]
Concentraciones calculadas:
Litros de aire Litros 02 Fi02
0,5 3,5 0,9
1 3 0,8
1,5 2,5 0,7
2 2 0,6
2,5 1,5 0,5
3 1 0,4
3,5 0,5 0,3
Mascarilla de O2
Se administra un flujo de hasta 6 lpm para obtener una FiO2 de hasta 0,6.
CNULAS NASALES_______________________________________
Se utilizan para ventilacin no invasiva. Se emplean las de mayor dimetro que tolere el
paciente, lubricndolas con vaselina antes de introducirlas por las narinas. Tambin puede
usarse un tubo endotraqueal cortado, insertado a travs de una narina. El tubo se corta para
disminuir el espacio muerto. La profundidad de insercin debe ser calculada de forma que
la punta se site en orofaringe sin causar incomodidad. Ambos sistemas se utilizan funda-
mentalmente para aplicar CPAP, aunque tambin pueden utilizarse para ventilar con presin
positiva intermitente.
Se ventila con la cabeza de leve a moderada extensin segn la edad (excepto en los trauma-
tismos, donde debe evitarse la extensin). El flujo utilizado debe ser 12-15 lpm. Debe dispo-
nerse de un reservorio hinchado o tubo corrugado. La mascarilla facial debe ocluir la boca y la
nariz sin daar los ojos.
Bolsa autoinflable
EDAD Recin nacido <2a >2a
VOLUMEN 150 - 240 450 1.600 2.000
TAMAO Neonatal Infantil Adulto
Mascarilla facial
EDAD Prematuro RN 6m 6m 1a 1 2a 2 5a >8a
Redonda Redonda Redonda Redonda Triangular Triangular
FORMA
o triangular
TAMAO Prematuro RN Lactante Nio Nio Nio
[86]
MASCARILLA LARNGEA___________________________________
TUBO ENDOTRAQUEAL____________________________________
Si se usa un tubo con neumotaponamiento, la presin de hinchado debe ser de <25 mmHg.
Durante el vuelo se debe hinchar con agua destilada para evitar aumentos de volumen con los
cambios de presin.
DRENAJES TORCICOS____________________________________
Pueden conectarse a:
Sello de agua.
Vlvula de Heimlich (en nios ms mayores).
[87]
Pleur-evac. Habitualmente para el traslado el drenaje se conecta a este tipo de
sistema, que a su vez precisa estar conectado a un aspirador porttil. La presin
de aspiracin debe ser entre -15 y -20 cmH2O. Puede utilizarse una pieza en T para
conectar dos Pleur-evac al mismo aspirador. Se debe llevar otro aspirador para las
secreciones.
[88]
13
ASPECTOS FISIOLGICOS
DEL TRANSPORTE SANITARIO
K.B. Brandstrup Azuero, P. Dominguez, C. Calvo. Estabilizacin y transporte interhospitalario del nio y
neonato crtico. Rev. Esp. Pediatr. No 66 (1), 2010.
Transport physiology and stresses of transport. Guidelines for air and ground transport of neonatal and
pediatric patients. 3 ed. AAP. p.197-217.
Medina Villanueva JA, Concha Torre JA, Rey Galn C, Mennez Cuervo S. Ventilacin mecnica durante el
transporte. Manual de ventilacin mecnica en pediatra. 2 ed. Publimed. p. 383-402.
Carreras Gonzlez E. Transporte del nio politraumatizado. Urgencias y tratamiento del nio grave. 2 ed.
Ergon 2007. p.796-802.
Samuels MP. The effects of flight and altitude. Arch dis chid 2004; 89: 448-455.
Kisson N. Triage and transport of the critically ill child. Crit Care Clin 1992;8:37-57.
Durante el transporte de pacientes en estado crtico, hay una serie de factores que influyen en
su fisiopatologa y que pueden empeorar su estado durante el traslado. Una adecuada planifi-
cacin ayuda a prevenir este tipo de incidencias.
PRESIN BAROMTRICA___________________________________
La presin atmosfrica es la fuerza que ejerce el peso de la atmsfera sobre un punto dado. A
nivel del mar es de 760 mmHg. Conforme aumenta la altitud disminuye la presin atmosfrica.
0 0 760
9.900 3.000 523
19.800 6.000 349
29.700 9.000 226
33.000 10.000 141
Segn la ley de Boyle: A una temperatura constante, el volumen de un gas vara de forma
inversamente proporcional a la presin que se ejerce sobre l.
P1V1 = P2V2
La presin de cabina es la atmsfera artificial creada dentro de la aeronave que evita la expan-
sin o la compresin del avin con los cambios de altitud. Para una altitud de vuelo de 30.000-
40.000 pies, en vuelos regulares, la presurizacin de cabina habitualmente es a 7.000-8.000
pies. A ms de 8.000 pies, el 25% de pacientes presentan sntomas (mal de altura). En aviones
medicalizados, esta presin de cabina puede adecuarse segn las necesidades del paciente.
Durante el vuelo, hay que vigilar el material. En cuanto a las frulas de fijacin con sistemas
neumticos, el volumen puede variar con los cambios de altitud. La velocidad de los goteros
podra variar por lo que siempre se deben utilizar bombas de perfusin. Hay que hinchar el
baln del tubo endotraqueal con agua destilada.
Tambin pueden dilatarse algunas cavidades anatmicas como el odo medio, los senos, el
estmago o el intestino (hay que colocar una sonda nasogstrica cuando sea preciso).
[91]
Puede haber cambios en la ventilacin mecnica por un aumento del volumen tidal, por lo que
hay que vigilar un posible volutrauma, un barotrauma o una hiperventilacin, etc. Se debe
monitorizar mediante una capnografa.
HIPOXIA________________________________________________
Hasta una altitud de 70.000 pies, la atmsfera est compuesta por una mezcla de gases en
proporcin uniforme:
Oxgeno 21%
Nitrgeno 78%
Otros gases 1% (argn, dixido de carbono, hidrgeno, nen y helio)
Si disminuye la saturacin de oxgeno con la altitud, hay que aumentar la FiO2 hasta conse-
guir una pO2 adecuada. En ocasiones, no es suficiente con aumentar la FiO2 y se requiere un
aumento de PEEP.
Adems, en los neonatos hay un mayor gradiente alveolo-arterial de O2 (25mmHg) que en los
adultos (10 mmHg) por lo que hay una mayor predisposicin a la hipoxia con pequeos descen-
sos de pO2. Tambin influye la patologa previa (shock, hemorragia, patologa respiratoria, etc.).
[92]
ACELERACIONES Y DESACELERACIONES_______________________
En las ambulancias las aceleraciones positivas o negativas son intensas (0,3-0,85 G), mientras
que en las curvas son menores (0,3-0,5 G) pero ms prolongadas. En los aviones las acele-
raciones (en torno a 0,5 G) son siempre lineales y positivas o negativas, mientras que en los
helicpteros (0,1-0,8 G) se producen en los 3 ejes del espacio.
CINETOSIS______________________________________________
Estimulacin excesiva del aparato vestibular por aceleracin y desaceleracin lineal y angular
repetitivas. Se pueden producir nuseas, vmitos y prdida de equilibrio. La cinetosis est
muy influida por la susceptibilidad individual, el miedo y la ansiedad. La mejor posicin para
prevenirla es el decbito supino.
VIBRACIONES MECNICAS_________________________________
Son producidas por motores, turbulencias, estado de la carretera, etc. Se transmiten por con-
tacto directo. Las biolgicamente peligrosas se encuentran entre los 4-12 Hz (ambulancias
4-16 Hz, helicptero 28 Hz). Pueden producir una destruccin hstica y de capilares y provocar
hemorragia, dolor en puntos de apoyo, taquicardia e hiperventilacin por una respuesta vege-
tativa, adems de artefactos en la monitorizacin.
VIBRACIONES ACSTICAS________________________________
Las ambulancias emiten en torno a 50 db, frente a las aeronaves que producen 85-90 db.
En los neonatos podran favorecer la taquicardia, las apneas y las bradicardias. Impiden la
auscultacin (valorar expansin torcica, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, cap-
nografa). Las exposiciones prolongadas producen disconfort, cefalea, alteraciones visuales y
auditivas, vrtigo. Deben utilizarse protecciones auditivas (tapones, auriculares).
CAMBIOS DE TEMPERATURA________________________________
Con la altitud y durante las transferencias se favorece la hipotermia. Los temblores aumentan
el metabolismo y el consumo de oxgeno y puede producirse acidosis metablica.
Con las altas temperaturas se favorece la vasodilatacin, que puede descompensar una situa-
cin de shock, por lo que hay que tratar enrgicamente la fiebre.
[93]
LQUIDOS CORPORALES___________________________________
HUMEDAD_______________________________________________
Disminuye con la altitud, por lo que aumenta el riesgo de obstruccin del tubo endotraqueal
y se favorecen las atelectasias. En traslados prolongados, hay que utilizar sistemas de humi-
dificacin pasivos.
[94]
14
Meakin GH. Neuromuscular blocking drugs in infants and children. Continuing Education in Anaesthesia,
Critical Care & Pain 2007; 7-5: 143.
Valdivielso Serna A, Zabaleta Camino C. Analgesia y sedacin para procedimientos en la sala de urgen-
cias. En Casado: Urgencias y tratamiento del nio grave. 2 edicin. En Casado. J, Serrano A. Urgencias
y tratamiento del nio grave. Madrid. Ergon. 2007; 1349-58.
Srivastava A, Hunter JM. Reversa of neuromuscular block. Br J Anaesth 2009; 103: 115-29.
Brandstrup KB, Reina MC. Protocolo sedoanalgesia y relajacin 2013.En: Protocolos SECIP. Disponible en
Internet: http://www.secip.com/publicaciones/protocolos/cat_view/68-protocolos/113-sedo-analgesia-y-
relajacin.
El dolor y la ansiedad suelen formar parte del contexto de sntomas del paciente grave, no tra-
tarlos adecuadamente pueden impedir una correcta estabilizacin clnica o favorecer cualquier
incidente durante el traslado. El objetivo en toda intervencin ser:
Conceptos_____________________________________________
[97]
Farmacodinamia durante
la sedoanalgesia y relajacin___________________________
NIVELES TERAPUTICOS
NIVELES SRICOS
DOSIS CARGA
NIVEL TERAPUTICO
dosis
DOSIS INFRATERAPUTICA
tiempo
Titulacin del efecto teraputico: dosis subjetiva con la que se alcanza el efecto deseado
(ausencia de dolor o ansiedad con efectos secundarios mnimos o ausentes).
Rango teraputico: dosis entre el nivel mnimo eficaz y el nivel mximo admisible de un frmaco.
Nivel infrateraputico: nivel plasmtico de frmaco en el que no se consigue el efecto deseado.
Nivel suprateraputico: nivel plasmtico de frmaco en el que hay efectos no deseados, por
toxicidad, sobredosificacin o disminucin del aclaramiento.
Dosis de carga: dosis necesaria para alcanzar niveles sricos dentro del rango teraputico,
partiendo de niveles bajos o ausentes de un frmaco.
Dosis de mantenimiento: dosis necesaria para mantener los niveles sricos dentro del rango
teraputico. Suele ser suficiente la mitad de la dosis de carga.
Tolerancia: < respuesta teraputica por la administracin repetida o prolongada de un frmaco.
Cualquier procedimiento que implique sedoanalgesia, se debe llevar a cabo en el lugar mejor
preparado del centro emisor (UCI, box de urgencias...) y evitar, en la medida de lo posible,
pasillos o habitaciones donde resolver una incidencia puede ser bastante complicado.
[98]
Frmacos utilizados por la UTPB_________________________
Se exponen a continuacin los frmacos que habitualmente utiliza la UTPB en sus procedimientos.
Al final del captulo estn los cuadros con las dosificaciones y principales caractersticas de los
distintos principios activos para una consulta rpida.
SEDANTES______________________________________________
Anestsicos Ansiolticos-hipnticos
Tiopental Diazepam
Etomidato Midazolam
Propofol Clorpromacina
Ketamina Cloracepato
Hidrato de cloral
ANESTSICOS (TABLA 1)
Hipntico-ansioltico
Antiemtico
Antipruriginoso
Anticonvulsivante
Relajante muscular
Inicio de accin muy rpido: 15 - 45 segundos. Despertar rpido y confortable (aprox. 5 minu-
tos). En procesos dolorosos asociado a fentanilo es seguro y eficaz. La administracin rpida
puede producir depresin hemodinmica y respiratoria (en el paciente inestable usarlo con
precaucin). Estos efectos, se minimizan con infusin lenta o perfusin continua (dosis > 5
mg/Kg/h pueden precisar la asociacin de drogas vasoactivas). En los neonatos no se reco-
mienda la administracin continua por casos aislados de muerte sbita. Hay series en las que
en neonatos y en < 2 aos administrado en bolo y no continuo ha sido seguro. Sin embargo,
hacen falta ms estudios para conocer la seguridad en estos grupos de edad.
Dosis altas (>10 mg/Kg/h) se asocia con acidosis metablica y fallo miocrdico. Puede ge-
nerar dolor en el punto de administracin, para minimizarlo se diluye 1 ml de lidocana 1%
con 9 ml de propofol al 1% (respuesta variable). El propofol est contraindicado en pacientes
alrgicos al huevo y a la soja (por su dilucin en intralipid).
[99]
- Ketamina. Sedante con potente accin analgsica. Efectivo en la hiperalgesia secundaria
(dolor postoperatorio residual y lesiones con lisis tisular). Libera catecolaminas: efecto bronco-
dilatador, aumento broncorrea y sialorrea (se evita con atropina). Estimulante cardiovascular,
> cronotropismo, la presin arterial media y las resistencias vasculares sistmicas.
Frmaco de eleccin en las miopatas con riesgo de desarrollar hipertermia maligna. Reco-
mendable en las cardiopatas ciangenas. Por estas propiedades y seguridad en su uso, se
plantea como primera eleccin en pacientes quemados y es til en los casos de hipotensin o
broncoconstriccin.
Inicio de accin muy rpida: < 1 minuto tras su administracin endovenosa y 5 minutos por
va intramuscular. Tambin se ha mostrado efectiva la va oral. La duracin del efecto es de
unos 15 minutos, con efecto analgsico que puede llegar a 2 horas. Metabolismo heptico, su
metabolito, la norketamina, posee 1/3 de la capacidad anestsica de la ketamina.
Dosis de carga de 1 mg/kg en procedimientos cortos (5-10 min) son menos efectivas y ha sido
necesario administrar dosis repetidas o mayores (1,5-2 mg/Kg).
Ansiolticos-Hipnticos
Benzodiacepinas
A dosis crecientes:
<Ansioltico < anticonvulsivante < sedante superficial < sedante profundo
< relajante muscular < anestsico.
[100]
Midazolam. Accin rpida (2-3 minutos) y duracin de 20-60 minutos. En tratamientos pro-
longados o en dosis altas, se han descrito cuadros de confusin y alucinaciones.
Va de administracin Dosis
Oral 0,5 mg/Kg cada 8-12 h
IV 0,2-0,5 mg/Kg cada 8-12 h
Neurolpticos
[101]
ANALGSICOS___________________________________________
No opiceos Opiceos
Ketamina Metadona
Remifentanilo (Ultiva). Derivado del fentanilo de vida media ultracorta (metabolizado por
colinesterasas plasmticas). La eliminacin es tan rpida que apenas existe diferencia entre el
tiempo de recuperacin de la ventilacin espontnea y la respuesta a las rdenes verbales. Es
muy til para valorar la situacin neurolgica en pacientes con traumatismo craneoenceflico
o postoperatorio de neurociruga. Poca afectacin en insuficiencia renal o heptica.
[102]
RELAJANTES MUSCULARES_________________________________
Despolarizantes NO DESPOLARIZANTES
Atracurio
Cis Atracurio
Succinil-Colina
Mivacurio
Rocuronio
Despolarizantes: succinil-colina
Dosis: 0,5-1 mg/Kg IV. Inicio inmediato 10 segundos y duracin 5-10 min. Elimina-
cin por colinesterasas plasmticas. No puede revertirse su efecto. Indicacin clara
la intubacin endotraqueal urgente.
Efectos secundarios: taquicardia, bradicardia, hipertermia maligna > presin in-
tracraneal, ocular y tono intestinal, fasciculacin muscular, espasmo del msculo
masetero, mialgias y mioglobinemia.
Contraindicaciones: gran quemado y politraumatizado con lisis muscular, hiperpo-
tasemia, dficit de colinesterasa, enfermedad neuromuscular y asociacin con otros
relajantes musculares.
NO DESPOLARIZANTES (TABLA 5)
[103]
0,1 ml= 1mcg; de esta manera, si precisa 2 mcg de fentanilo, disponemos de hasta 5 dosis sin
tener que preparar otras. En el caso del midazolam, haremos lo mismo.
Intubacin____________________________________________
Intubacin programada
Son muchos los procedimientos menores dolorosos que pueden precisar sedoanalgesia: ca-
nalizacin venosa, dilisis peritoneal, cura de heridas y quemaduras, colocacin de drenajes
pleurales, biopsias de medula sea, etc.
[104]
- Pacientes conectados a ventilacin mecnica:
Fentanilo en bolo
Fentanilo + midazolam en bolo
Fentanilo + midazolam + rocuronio en bolo
Sin va venosa: administrar 15-20 min. antes del procedimiento. Duracin 30-45 minutos.
Midazolam oral 0,75 mg/Kg
Midazolam intranasal 0,5 mg/Kg
Midazolam rectal 0,5 mg/Kg
Con va venosa:
Midazolam ev 0,2-0,3 mg/Kg en 5 minutos, repetir 0,1 mg/Kg cada 5 minutos hasta
conseguir la sedacin deseada.
Siempre que sea posible, realizar la preparacin psicolgica y permitir la presencia de los padres.
[105]
Sedoanalgesia en procedimientos muy dolorosos__________
Midazolam + fentanilo:
Midazolam 0,2 mg/Kg (mx. 5 mg) en 2 min.
+
Fentanilo 2 mcg/Kg/ (mx. 50 mcg) en 2 min.
Si precisa repetir, pautar la MITAD de la dosis de carga, hasta conseguir el efecto deseado.
Propofol + fentanilo:
1 dosis fentanilo (2 mcg/Kg) en 3 min + 1 dosis propofol (1-2 mg/Kg) en3 min.
2 dosis fentanilo (1 mcg/Kg) en 3 min + 2 dosis propofol (1 mg/Kg) en 3 min.
Mantenimiento con propofol (1-5 mg/Kg/h) + fentanilo bolos 0,5-1 mcg/Kg.
Al usar fentanilo en menores de 6 meses, administrar la mitad de la dosis recomendada.
Ketamina + midazolam:
1 midazolam 0,1 mg/Kg (mx. 5 mg).
2 atropina 0,01 mg/Kg (mx. 0,5 mg). Evita la sialorrea y la broncorrea.
3 + ketamina 1-2 mg/Kg en 3 min.
Si precisa, repetir dosis: ketamina 1 mg/kg/ en 3 min.
midazolam 0,1 mg/Kg (mx. 5 mg).
Se puede usar un solo un frmaco, pero es preferible el uso conjunto de dos frmacos con lo
que se administra menor dosis y se reducen los posibles efectos secundarios de los mismos.
Para relajar al paciente, utilizaremos preferentemente el rocuronio. Una buena opcin es el cis
atracurio que no se metaboliza a nivel heptico ni renal sino por las colinesterasas plasmticas,
por lo que es muy til en el paciente con fallo orgnico.
ANTDOTOS_____________________________________________
Antagonista de opiceos
Naloxona (Naloxona)
Reversin parcial o completa de los mrficos. Altas dosis revierten la analgesia pudiendo asociar
cuadros de agitacin, dolor, vmitos, edema agudo de pulmn, hipertensin pulmonar y arritmias.
[106]
efecto en pequeos incrementos. Se intenta establecer la respiracin espontnea sin revertir
completamente la analgesia.
Con depresin respiratoria intensa, ventilar con mascarilla y administrar naloxona IV: 10 mcg/
Kg cada 1-2 min hasta que mejore la ventilacin; si la respuesta no es del todo completa,
pautar una perfusin contina a 10 mcg/Kg/h. Estas dosis bajas son tambin adecuadas para
el tratamiento de efectos secundarios: vmito, prurito, sedacin excesiva y retencin urinaria.
En la depresin respiratoria grave es preciso instaurar la ventilacin mecnica y administrar
naloxona IV: 10 -20 mcg/Kg cada 1-2 minutos hasta recuperar la respiracin espontnea.
Antagonista de benzodiacepinas
Flumazenil (Anexate)
Benzodiacepina de inicio muy rpido (30-60 segundos) similar al midazolam que acta como
competitivo especfico.
La experiencia en nios de 1 mes a 2 aos es escasa. Hacen falta ms datos para recomendarlo.
Solo hay estudios para la reversin profunda postoperatoria. La gran ventaja es su mayor seguridad
y la ausencia de los efectos adversos de la neostigmina.
[107]
TRATAMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS OPICEOS
Prurito: ajustar la dosis de opioide y aplicar compresas de agua fra. Es til la difenhidramina
a dosis 1,25 mg/kg/6 h. Si es posible, usar otro frmaco para la analgesia como la ketamina.
Otra posibilidad es utilizar la naloxona para la reversin parcial o el propofol a dosis bajas.
[108]
TABLA 2. Analgsicos no opiceos
VA
FRMACO INDICACIONES DOSIS
ADMINISTRACIN
cido Acetil Oral Analgesia leve 10-20mg/Kg/dosis cada 4-6 horas
Saliclico Antipirtico (mx. 60-80 mg/Kg/da)
Antiagregante 2-10 mg/Kg/da (dosis nica diaria)
Antiinflamatorio 60-100 mg/Kg/da
Ibuprofeno Oral Dolor leve-moderado 5-15 mg/kg cada 8 h
Antitrmico
Naproxeno Oral/Rectal Dolor leve-moderado Inicio: 10 mg/Kg
Mantenimiento: 5 mg/Kg/8 h
(mx. 15 mg/Kg/da)
Paracetamol Oral/Rectal Dolor leve-moderado 10-15 mg/Kg/dosis cada 6 h
Antitrmico 20-30 mg/Kg/dosis cada 6 horas
Endovenosa
No accin antiinflamatoria (en 20 minutos)
[109]
TABLA 4. Analgsicos opiceos en dosis intermitente
FRMACO MEPERIDINA METADONA CODENA
Va administracin IV-MI-SC IV-SC-Oral Oral
Dosis 0,5-1 mg/Kg cada 4-6 h 0,1-0,2 mg/Kg/4-6 h 0,5-1mg/4 h
Inicio de accin 10 min. SC-15 min.
Oral-45 min.
Duracin 2-4 h 3-4 h 3-4 h
Potencia 10 veces <que la morfina Igual a la morfina Mrfico < potente
Indicaciones Dolores muy intensos. Dolor agudo o crnico Dolor moderado
Patologa biliopancretica. intenso. Potencia
Tratamiento del sndrome analgsicos no opiceos
de deprivacin. Antitusgeno
Observaciones Mayor < del gasto cardiaco Menor sedacin, nu- Menor poder
Mayor euforia. seas y vmitos que la adictivo.
Convulsiones en I. Renal morfina. Menos depresor
(metabolito txico: respiratorio.
normeperidina)
[110]
15
Cristina Ferrer
biBLiografa
Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recin nacido (I). Grupo Respiratorio y Surfactante
de la Sociedad Espaola de Neonatologa. An Pediatr Barc. 2008; 68 (5): 516-524.
Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recin nacido (II). Grupo Respiratorio y Surfactante
de la Sociedad Espaola de Neonatologa. An Pediatr Barc. 2012; 77 (4): 280.e1 - 280. e9.
Asistencia respiratoria neonatal, tendencia actual Neonatal respiratory assistance: current trens. M. Sn-
chez Luna. Servicio de Neonatologa. Hospital Materno Infantil Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
La ventilacin mecnica convencional (VMC) pretende suplir, de manera temporal, la funcin
respiratoria normal en los pacientes en los cuales est o pueda estar comprometida. Ha sido
uno de los factores que ha condicionado, en las ltimas dcadas, un aumento de la supervi-
vencia de los recin nacidos, sobre todo de los de muy bajo peso.
Para el transporte peditrico es imprescindible la adaptacin total a la VM, por lo que presta-
remos una especial atencin a la sedoanalgesia +/- relajacin.
Criterios clnicos
Criterios gasomtricos
Hipoxemia grave (PaO2 <50-60 mmHg con FiO2 >0.6 en RNAT o PaO2 <60 con FiO2
>0.4 en RN prematuros)
Hipercapnia grave pCO2 > 65 mmHg con pH <7.2-7.25, salvo en fase de crnica de
enfermedad pulmonar que consideraremos hipercapnia permisiva con pH <7.20
OBJETIVOS GASOMTRICOS
RN pretrmino
RN a trmino
[113]
PARMETROS VENTILATORIOS INICIALES_____________________
[114]
16
Artur Sharluyan
biBLiografa
Rotgers Textbook of Pediatric Intensive Care. 4th edition. Editor-in-chief David G. Nichols.
Pilar Orive, J. (coordinador). Manual de ventilacin mecnica en pediatra. 2 edicin. Grupo de Respira-
torio de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos.
La ventilacin mecnica en el transporte exige conocer las estrategias adecuadas de ventila-
cin por cada patologa y tomar decisiones rpidas y correctas en cada situacin. Ventilar a un
paciente con un pulmn normal intubado por estatus convulsivo es muy diferente de ventilar
a otro con estatus asmtico grave. A continuacin se repasan los conceptos claves de ventila-
cin en cuatro situaciones diferentes en su fisiopatologa.
PULMN NORMAL
VT 8 - 10 ml/kg
FR 12- 40 segn edad
Tiempo inspiratorio (Ti) 0.5-1,5 seg (25% del ciclo respiratorio) segn edad
Tiempo pausa (Tp) 10 % del ciclo respiratorio o 25% del Ti
Trigger mnimo 1 (mnimo sin autociclado)
PEEP 5
Acordarse del peligro del uso de humidificadores nariz artificial de adulto, en el lactante intu-
bado en el hospital emisor: aumentan el volumen muerto y el riesgo de hipercapnia.
- VT 4-6 ml/kg
- I/E 1/1 con FR alta
- Tiempo pausa hasta 35% del tiempo inspiratorio
- PEEP 5-15
- Valorar prueba con xido ntrico
Sedoanalgesia y relajacin adecuadas.
[117]
PATRN OBSTRUCTIVO. Estatus asmtico
3. Intubacin como ltimo recurso por alta mortalidad asociada a fuga area o alteracin he-
modinmica, por tanto:
Parada cardiorespiratoria
Disminucin de nivel de conciencia
Hipoxemia o acidosis resistente al tratamiento
La aplicacin de una CPAP con cnulas en casos moderados es una opcin segura en el trans-
porte, siempre que su tolerancia se compruebe antes del inicio del traslado.
De forma similar al caso anterior, por la frecuencia de patrn obstructivo, se intentar evitar
la intubacin y se realizar expansin de la volemia previa en caso de intubar. Estar indica-
da la intubacin en caso de apneas, agotamiento, hipoxemia persistente y sndrome de fuga
area grave.
Recordar que hay que fijarse en la mecnica respiratoria del paciente, volmenes, PIP, finaliza-
[118]
cin o no de la espiracin, y programar en consecuencia la FR y los tiempos segn cada caso.
Adems, la dinmica puede variar en el tiempo. Inicialmente usaremos PEEP de 5 en caso de
patrn mixto y afectacin alveolar para mantener abierta la va area distal.
REGLA MNEMOTCNICA
En todos los casos de ventilacin mecnica para resolver los problemas habituales, ante un
deterioro del paciente, ayuda recordar la siguiente regla: DNDE?
problema intervencin
[119]
[120]
17
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
NEONATAL Y TRANSPORTE
Isabel Sanz
biBLiografa
Iriondo Sanz (coordinador). Manual de Reanimacin Neonatal. 3 edicin. M. Madrid: Ergon, 2012.
Biarent D, Alouini S, Bingham R, Burda G, Filipovic B, Van de Voorde P, editores. Manual del curso de
reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada peditrica. 1 edicin. Blgica: Consejo Europeo de Resu-
citacin, 2010.
Existen distintos algoritmos de actuacin que se aplican en el paritorio en funcin de la edad
gestacional y de situaciones especiales (lquido amnitico meconial, hernia diafragmtica..)
que pueden darse en ese entorno, en aquellos casos que la unidad de transporte tenga que
reanimar al recin nacido ste se encontrar ya fuera de dicho entorno por lo que slo se des-
cribir en este captulo el material y la tcnica de reanimacin.
Recordar que la causa principal de parada en el recin nacido es respiratoria y por tanto ser
fundamental optimizar la ventilacin.
VA AREA______________________________________________
MASAJE CARDACO_______________________________________
[123]
MEDICACIN____________________________________________
ADRENALINA
EXPANSORES DE VOLUMEN
BICARBONATO
NO INICIO DE LA REANIMACIN
[124]
18
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
PEDITRICA Y TRANSPORTE
Artur Sharluyan
biBLiografa
Manual del Curso de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada Peditrica. Grupo Espaol de Re-
animacin Cardiopulmonar Peditrica.
El transporte peditrico secundario se ha creado para el traslado del nio en estado grave. Las
situaciones de preparada o de parada cardiorespiratoria son frecuentes en esta poblacin lo
que obliga a conocer bien la tcnica de reanimacin cardiopulmonar (RCP). En este texto se
repasan los algoritmos bsicos de la RCP y se hace hincapi en los matices de transporte como
son: la prevencin de la parada, la anticipacin a la misma preparando todo lo necesario para
actuar con rapidez y los cuidados postreanimacin.
Se deben reconocer los signos precoces de riesgo de PCR: respiratorios, circulatorios y neuro-
lgicos. Se debe preguntar al mdico del centro emisor:
SEGURIDAD TRASLADAR
Comprensiones torcicas
(15:2 PS / 30:2 personal no
sanitario o 1 solo reanimador)
Revaloracin 1 min. de RCP Activacin del SEM al minuto de RCP si slo 1 reanimador
[127]
Masaje cardiaco externo_______________________________
Ausencia de pulso
< 60 lpm y mala perfusin
Duda o si no hay signos de vida: no se mueve, no responde, no respira normalmente.
DESA__________________________________________________
Utilizar TET con baln en nios y lactantes si la presin del baln regulada < 20
mmHg.
Clculo del TET con baln: 3,5 + edad en aos /4 (0,5 menos que si baln) y distan-
cia 12 + edad/2.
Cuidado con la presin cricoidea: si impide o dificulta la intubacin, no realizarla.
Se recomienda monitorizar ETCO2 para asegurar una correcta intubacin y
valorar la eficacia de la RCP.
Inicialmente FiO2 alta; luego, tras la recuperacin del latido espontneo, reducirla
para mantener Sat O2 94-98%.
Relacin MCE / ventilacin tras intubacin: 100/10-12 y tras la recuperacin del lati-
do espontneo aumentar a 12-20 rpm.
VAS__________________________________________________
[128]
La va intratraqueal no se utiliza en adultos y en pediatra debe ser la ltima opcin
en caso de no poder conseguir una va intrasea.
RCP
TRATAMIENTO DE ASISTOLIA / BRADICARDIA GRAVE / AESP
OBTENCIN DE VA MONITORIZACIN
INTRAVENOSA o INTRASEA
ECG, Pulsioximetra, ETCO2
Alternativa: intratraqueal
RCP
DURANTE 2 MINUTOS
CONSIDERAR:
Carga de lquidos: SSF 20 ml/kg: Sospecha Shock, hipovolemia, AESP
Bicarbonato 1M: 1 meq/kg si PCR prolongada > 10 min. (diuido 1/2)
Atropina 0,02 mg/kg (mn. 0,1 mg.) si Bradicardia vagal o Bloqueo AV
Tratar la causa
VIA INTRATRAqUEAL:
DOSIS ADRENALINA 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg sin diluir), diluido 1:1 en SSF
Impulsar distalmente con jeringuilla y ventilar con bolsa autohinchable.
[129]
SECUENCIA DE RITMOS DESFIBRILABLES______________________
RCPB
Desfibrilador Monitorizar
1 DESFIBRILACIN 4 J / Kg
2 DESFIBRILACIN 4 J / Kg
Valorar ritmo / valorar pulso
RCP DURANTE 2 MINUTOS
si puede tenerlo
3 DESFIBRILACIN 4 J / Kg
ADRENALINA
RCP. DURANTE 2 MINUTOS
0,01 mg/kg Mx. 1 mg
Valorar ritmo / valorar pulso si
Repetir cada 2 ciclos
puede tenerlo
5 DESFIBRILACIN 4 J / Kg
AMIODARONA
5 mg/kg (mx. 150 mg)
Perfusin amiodarona. Mx. 15 mg/kg/da
[130]
CUIDADOS POSTRESUCITACIN Y TRANSPORTE
Siempre anticipacin:
[131]
[132]
19
Wechsler SB, Wernovsky G. Enfermedades cardiacas. En: Cloherty. Manual de cuidados neonatales. 4
ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 473-529.
Lesiones con flujo pulmonar y sistmico paralelo: transposicin de grandes vasos con
septo ntegro. El tratamiento de urgencia es el Rashkind y posterior correccin qui-
rrgica. Debe iniciarse tambin el tratamiento con PGE1 pero sin demorar el traslado.
CARDIOPATAS CIANTICAS
[135]
Cianosis por inadecuada comunicacin entre las dos circulaciones. El ductus produce
la mezcla entre la circulacin pulmonar y sistmica. El flujo pulmonar es normal o
est aumentado. Se produce en la transposicin de grandes vasos. La escasa mez-
cla de sangre produce acidosis metablica y shock. El tratamiento de urgencia es el
Rashkind y posterior correccin quirrgica. Debe iniciarse tambin el tratamiento
con PGE1 pero sin demorar el traslado.
Los hallazgos ms importantes son la dificultad respiratoria moderada o grave por edema
pulmonar. El inicio suele ser ms tardo, en torno a las dos semanas de vida. Asocian rechazo
alimenticio, hepatomegalia, leve respuesta a oxgenoterapia. Son PCA, CIV, canal AV completo
(desviacin de eje a la izquierda, hipertrofia ventricular o hemibloqueo anterior izquierdo).
Cuando hay un aumento del flujo pulmonar y mezcla (transposicin de grandes vasos con CIV
grande, canal AV completo, ventrculo nico sin EP, retorno venoso pulmonar anmalo total)
se asocia cierto grado de cianosis (subclnica) por mezcla de retorno venoso y pulmonar. El
oxgeno produce vasodilatacin pulmonar y mejora la saturacin.
PG E1 (Alprostadil)
Dosis: 0.05-0.1 mcg/kg/min. (No hay que administrar dosis de carga ya que aumenta
los efectos segundarios sin obtener beneficios).
No se encuentra en todos los centros hospitalarios por lo que, ante la duda, habr que
llevarlo desde el hospital emisor. Conservar en fro (nevera de transporte).
[136]
20
POLITRAUMATIZADO PEDITRICO
DURANTE LA ESTABILIZACIN
Y EL TRANSPORTE SANITARIO
Mndez Gallart R, Gmez Tellado M. Asistencia inicial al traumatismo peditrico. Editorial Panamerica
Casado Flores J, Serrano A . Urgencias y tratamiento del nio grave. Sntomas gua, diagnstico, proce-
dimientos (2 edicin). Editorial Ergon.
Castellanos A, Serrano A . Asistencia y valoracin inicial del nio politraumatizado. En: Casado J, Caste-
llanos A, Serrano A, Teja JL, editores. El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. Editorial Ergon;
2004. p. 43-58.
Los accidentes son la causa ms frecuente de muerte en los nios de ms de un ao. Duran-
te los primeros minutos tras el accidente, ocurren ms de dos tercios de las muertes, antes
incluso de que lleguen los servicios sanitarios. Un 30% de las muertes suceden en las horas
posteriores al accidente y se deben a hemorragias, hipovolemia e hipoxia y podran evitarse
con una intervencin protocolizada, agresiva y rpida, ya que se trata de unas patologas
tiempo dependientes. Si se sospecha de una hemorragia en abdomen, trax, pelvis o retro-
peritoneo, el paciente debe ser trasladado inmediatamente, mediante un traslado primario,
al centro sanitario ms prximo que disponga de ciruga, sin esperar al equipo especializado.
Si se sospecha de una lesin intracraneal, debe trasladarse de forma urgente a un centro
que disponga de neurociruga. Para los traslados interhospitalarios, se activar al equipo de
transporte peditrico.
En el caso de los traslados secundarios en los que la UTPB acude a otro centro hospitalario
solicitar, en el momento de la activacin, a dicho centro que comience a realizar las pruebas
complementarias que procedan: analtica de sangre completa con pruebas de coagulacin,
pruebas cruzadas, radiografas (laterocervical, anteroposterior de trax y pelvis), ecografa
abdominal, TAC craneal...).
Segn las caractersticas del centro al que se acuda, puede ser necesario transportar, produc-
tos como hemoderivados (sangre del grupo 0- sin cruzar), o expansores tipo seroalbmina,
pues no todos los centros disponen de ellos.
Si es posible se solicitarn los siguientes datos al 061 / mdico del hospital emisor:
Edad
Estado respiratorio (respiracin espontnea o intubado, dificultad respiratoria, neu-
motrax)
Estado hemodinmico (FC, TA, sospecha hemorragia interna)
Estado neurolgico (Glasgow, presencia de TCE)
Heridas o fracturas graves que presente
EVALUACIN PRIMARIA___________________________________
El primer paso consiste en asegurar una va area permeable manteniendo un estricto control
de la columna cervical.
[139]
Si la va area est obstruida, se aspiran las secreciones con la sonda Yankauer y/o se extraen
los cuerpos extraos con las pinzas de Magill.
Si se precisa una intubacin orotraqueal, debe realizarse sin hiperextender la cabeza y tras
ventilar con bolsa autoinflable y mascarilla. En pacientes en coma arreactivo o PCR, se debe
intubar sin sedacin. En el resto, se utiliza la secuencia rpida:
1. Atropina.
2. Lidocana (opcional, ya que parece disminuir la presin intracraneal en el caso
de TCE grave)
3. Fentanilo (la Ketamina podra aumentar la presin intracraneal y su uso es dis-
cutido).
4. Sedante: midazolam o etomidato (no usar propofol ya que produce hipotensin).
5. Relajante muscular: rocuronio (no utilizar succinilcolina en quemados o lesin de
grandes areas musculares). El rocuronio debe transportarse en nevera.
Si no puede intubarse, las alternativas son mantener la ventilacin con una bolsa autoinflable y
mascarilla, ventilar tras colocar la mascarilla larngea y como ltima opcin la cricotiroidotoma
(en edema larngeo o traumatismo facial grave).
b Ventilacin-respiracin
Hay que descartar signos de insuficiencia respiratoria grave (cianosis, desviacin de la tr-
quea, ingurgitacin yugular, taquipnea, expansin torcica anormal, aumento de trabajo res-
piratorio, hipoventilacin). Si hay signos de insuficiencia respiratoria grave con hipoxemia y/o
hipercapnia, se debe intubar y ventilar.
Hay que detectar y tratar las lesiones torcicas con riesgo inminente de muerte:
[140]
en sellar la herida con una gasa vaselinada fijada a la pared torcica por 3 lados y dejar
un borde libre para conseguir un efecto valvular que impida la entrada de aire, con lo
que se convierte en un neumotrax simple que, posteriormente, deber ser drenado.
Trax inestable o volet costal: mltiples fracturas costales que dan lugar a un
fragmento costal flotante y respiracin paradjica. Tratamiento: analgesia, inmovili-
zacin, intubacin, ventilacin con presin positiva y vigilar el aporte de lquidos ya
que hay gran sensibilidad a la hiper o hipohidratacin.
Contusin pulmonar bilateral grave: traumatismo en una zona del pulmn que
ocasiona una hemorragia intersticial y alveolar. Clnicamente se caracteriza por difi-
cultad respiratoria, hemoptisis, dolor pleurtico y disminucin bilateral del murmullo
vesicular. El tratamiento es oxgeno a la mxima concentracin posible y, si es preci-
so, ventilacin mecnica con PEEP.
c Circulacin
Se realiza control de hemorragias externas, con compresin directa con gasas estriles en
los puntos sangrantes. Solo se deben utilizar torniquetes en caso de amputaciones graves y
de forma discontinua.
Se deben canalizar dos vas perifricas, una por encima y otra por debajo del diafragma. Hay
que valorar la va intrasea si, en situacin de shock, no se consigue canalizar la va perifrica en
menos de 3-5 minutos y, en situacin de PCR o lesiones con riesgo inminente de muerte, si no
se consigue en menos de 60 segundos o si se prev que se va a necesitar ms tiempo. En nios
menores de 8 aos, la va intrasea se coloca en la cara anterointerna de la extremidad proximal
de la tibia, 1-2 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior. En los mayores de esa edad, se
punciona 2 cm por encima del malolo tibial interno. Otros lugares alternativos para puncionar
una va intrasea son la cresta iliaca, la cara posterior de la metfisis distal del radio o la proxi-
mal del hmero. La nica contraindicacin absoluta es la colocacin en los huesos fracturados.
Hay que detectar signos de shock (pulsos dbiles, relleno capilar enlentecido, palidez cut-
nea, gradiente trmico, descenso de temperatura, taquicardia, hipotensin). Si existen, hay que
realizar un tratamiento agresivo, con bolos de lquidos 20 ml/kg en 10-15 min. Inicialmente,
se utilizan cristaloides (SSF o Ringer). Posteriormente, pueden utilizarse coloides y si existen
signos de hipovolemia y estn disponibles pueden transfundirse hemoderivados 10-15 ml/kg.
Si es necesario, se aaden drogas vasoactivas, preferiblemente noradrenalina. Si desaparecen
los signos de shock, hay que infundir lquidos a necesidades basales. Si persisten los signos de
shock, suele ser indicativo de hemorragia oculta en abdomen, trax, pelvis o retroperitoneo,
por lo que es fundamental derivar al paciente al hospital ms cercano con posibilidad de ciruga.
Lo primordial ser evitar el dao secundario por hipoxia, hipercapnia, hipovolemia o hipotensin.
Se realiza una exploracin neurolgica clnica rpida para detectar signos de dao cerebral:
[141]
Categorizar como paciente consciente, obnubilado o en coma.
Valorar las pupilas (tamao, reactividad y simetra). Orientan sobre la funcin del
troncoencfalo.
Escala de coma de Glasgow (GCS): orienta sobre la funcin cortical. Se debe intubar
si es menor de 9.
e Exposicin
Se debe desnudar al paciente y objetivar lesiones que no pueden esperar al segundo examen
para su diagnstico: amputaciones, deformidades importantes, evisceraciones... Hay que rea-
lizar prevencin y tratamiento de la hipotermia (mantener a 36-37C).
EVALUACIN SECUNDARIA_________________________________
Cabeza y cara
Se retira el casco, si no fue preciso extraerlo al inicio. Se requieren dos personas: una, si-
tuada en el lateral de la cabeza del nio, inmoviliza la columna cervical de forma bimanual
por dentro del casco; la otra, mediante suaves movimientos rotacionales, extrae el casco y
se liberan con un movimiento la nariz y luego el occipucio. Retirado el casco, se mantiene la
inmovilizacin bimanual hasta la llegada del collarn.
Continua con odos y zona mastoidea (herida y signos de fractura de base de crneo como
hematoma mastoideo o signo de Battle, hemotmpano, otorrea).
A continuacin se exploran nariz y fosas nasales (fracturas de huesos propios, cuerpos ex-
traos, hemorragia nasal, rinorrea). Si no hay sospecha de fractura de base de crneo se
coloca una sonda nasogstrica y si existiesen signos de fractura se colocar una sonda oro-
gstrica.
[142]
Y para finalizar, se exploran boca, maxilares y articulaciones temporomandibulares, as como
el interior de la cavidad oral para aspirar secreciones, extraer cuerpos extraos, piezas denta-
rias; adems de fijar adecuadamente, si fuera preciso, el tubo endotraqueal.
Cuello
Mantener la inmovilizacin bimanual hasta la colocacin del collarn cervical con inmovilizado-
res laterales. Se explora la cara anterior del cuello (asimetras, hematomas, heridas, edemas,
enfisema, crepitacin, ingurgitacin yugular, desviacin de trquea, palpacin de pulsos caro-
tdeos).
Se explora la columna cervical para detectar posibles signos de lesin medular cervical (arre-
flexia flcida, respiracin diafragmtica, priapismo, shock neurognico).
Trax
Se sustituye la toracocentesis por el tubo de drenaje torcico y se tratan las lesiones de riesgo
potencial de muerte.
Abdomen y pelvis
El objetivo primordial es la deteccin del traumatismo abdominal cerrado con rotura de vscera
maciza o hueca y valorar la necesidad de ciruga urgente.
Perineo y recto
Espalda
Se gira al paciente en bloque, con cuatro personas, y se explora espalda, vrtebras y heridas.
Posteriormente, se coloca la tabla de inmovilizacin espinal.
[143]
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ESPECFICAS_________________
El TCE se caracteriza por su dinamismo por lo que requiere una reevaluacin constante, ade-
ms de un estado de mxima alerta en la aparicin de signos de hipertensin endocraneal para
instaurar un tratamiento urgente.
Normovolemia
Evitar TA <90 mmHg y >150 mmHg
Saturacin de O2 > 95%
PaO2 >100 mmHg
PaCO2 de 35-38 mmHg
Hb >9-10 g/dl
Traumatismo torcico
Produce hipoxia por diferentes mecanismos. Los sntomas ms comunes son disnea, taquip-
nea y dolor torcico. Pueden ser cerrados-contusos (los ms frecuentes en nios) o abiertos-
penetrantes.
Las lesiones de riesgo vital inminente (neumotrax a tensin, neumotrax abierto, he-
motrax masivo, volet costal, taponamiento cardaco y contusin pulmonar bilateral grave)
conducirn a la muerte del paciente sin tratamiento inmediato. Su diagnstico es clnico y el
tratamiento debe realizarse sin demora durante la evaluacin primaria.
Las lesiones con riesgo potencial de muerte son la segunda prioridad en el tratamiento y
no suelen implicar gravedad en las primeras horas. Estas lesiones son: contusin pulmonar,
hernia diafragmtica traumtica, neumotrax simple, hemotrax simple, fracturas costales,
lesiones de grandes vasos y rotura esofgica.
CONTUSIN PULMONAR
Puede producir dificultad respiratoria progresiva. Tratamiento: oxgeno suplementario +/-
ventilacin mecnica segn repercusin y restriccin hdrica para evitar deterioro por edema
pulmonar.
[144]
NEUMOTRAX SIMPLE
Cuadro menos grave que el neumotrax a tensin, cursa con dolor pleurtico, disnea, ta-
quipnea, hipoventilacin y timpanismo. Su tratamiento consiste en oxigenoterapia con FiO2
mxima. Ocasionalmente, puede requerir colocacin de tubo de drenaje torcico.
HEMOTRAX SIMPLE
Cursa con taquipnea, hipoventilacin y signos de hipovolemia segn su gravedad. El trata-
miento es conservador y raras veces requiere tubo de drenaje.
FRACTURAS COSTALES
Cursan con dolor pleurtico, crepitacin, disnea, taquipnea y deformidad. Tratamiento: anal-
gesia; inmovilizacin y tratamiento de las lesiones asociadas. Hay que evitar vendajes com-
presivos que limiten la expansin torcica por el riesgo de atelectasias.
ROTURA ESOFGICA
Es poco frecuente y suele deberse a traumatismos penetrantes. Tratamiento quirrgico.
Traumatismo abdominal
Es el segundo en frecuencia despus del TCE. Puede ser cerrado o abierto (penetrante), siendo
el primero mucho ms frecuente (>80%). La vscera que ms se lesiona es el bazo, seguido
del hgado y de los riones.
Si afecta a una vscera slida, produce sangrado intraabdominal con cuadro de shock y si afecta
a una vscera hueca, ocasiona un cuadro de peritonitis y neumoperitoneo.
Lesiones con heridas que atraviesan trax o abdomen: deben ser fijadas para el tras-
lado y se retiran siempre en un quirfano.
Heridas por arma blanca y de fuego: revisin quirrgica.
Evisceraciones: cubrir las vsceras con paos hmedos hasta la ciruga.
Traumatismo raquimedular
Son poco frecuentes en la infancia, pero muy graves. La localizacin suele ser a nivel cervical
y la medida ms importante es la inmovilizacin cervical bimanual o con collarn. Durante el
transporte, es imprescindible una tabla espinal o un colchn de vaco.
[145]
Tratamiento inicial de los traumatismos medulares
INMOVILIZACIN
Colocar al paciente en decbito supino (si est en prono), alineacin y giro en blo-
que, inmovilizando la columna cervical.
Inmovilizacin cervical
- Inicialmente: bimanual
- Definitiva: collarn tipo Philadelphia con tres apoyos (mentn, esternn y occi-
pucio) e inmovilizadores laterales del cuello (especficos o con rodillos, sbanas
enrolladas o sueros envueltos con paos)
Inmovilizacin del resto de la columna:
- Tabla espinal peditrica
- Colchn de vaco sobre una superficie rgida
Traumatismo de extremidades
Lo fundamental es determinar la prioridad de las lesiones, por lo que tenemos que diferen-
ciar, por orden, lesiones de riesgo vital, de riesgo para el miembro afecto y otras ms leves.
NO OLVIDAR NUNCA UNA ADECUADA ANALGESIA EN TODOS LOS CASOS.
FRACTURA DE PELVIS
Traumatismos graves asociados a impactos de alta energa por lo que suele haber otras
lesiones graves. Su principal complicacin es la hemorragia con una elevada mortalidad.
Sospechar si hay asimetra de caderas o en longitud de miembros, crepitacin o inestabili-
dad de crestas ilacas, hematoma escrotal, shock sin otros sntomas Tratamiento inicial:
traccionar el miembro y realizar una rotacin interna, e intentar cerrar el anillo plvico con
una sbana.
LESIN VASCULAR
Su tratamiento consiste en la compresin directa y la reposicin de volumen.
SNDROME DE APLASTAMIENTO
Se origina en pacientes tras ser liberados de grandes compresiones mecnicas de partes o
de todo el cuerpo y se caracteriza por compromiso circulatorio con edema grave del rea
afectada que originan inestabilidad hemodinmica y shock. En las primeras horas, las prin-
cipales causas de muerte son la hipovolemia y las arritmias debido a los txicos liberados
por la isquemia (mioglobina, potasio, acidosis). El tratamiento consiste en fluidoterapia
y correccin electroltica.
[146]
AMPUTACIONES
Se realiza compresin directa para detener la hemorragia o torniquete si no es posible
contener el sangrado (apretar lo mnimo necesario y soltar cada media hora). El miembro
amputado se lava con suero y se traslada con el paciente para valorar un posible reim-
plante.
SNDROME COMPARTIMENTAL
Se presenta con los sntomas p: parestesias, pain (dolor) desproporcionado al tipo de le-
sin, presin a la palpacin, palidez, parlisis y pulso dbil. El tratamiento inicial es liberar
la compresin externa, poner la extremidad a la altura del corazn y corregir la hipoten-
sin. El tratamiento definitivo es la fasciotoma.
LESIONES VASCULARES
Sospechar de su existencia si hay edema progresivo, frialdad, enlentecimiento del relleno
capilar, pulsos dbiles El tratamiento es contener la hemorragia y reposicin de volumen.
Otras lesiones
FRACTURAS CERRADAS
El tratamiento consiste en alinear e inmovilizar con frulas para disminuir el dolor, el san-
grado y el agravamiento de las lesiones de partes blandas. La inmovilizacin debe incluir la
articulacin proximal y la distal, respetar la posicin funcional de la articulacin y permitir
la palpacin de los pulsos en todo momento.
HERIDAS
Lavar con abundante agua, tapar con apsitos estriles y no retirar objetos clavados.
+2 +1 -1
Peso (kg) > 20 10-20 < 10
Va area b Normal Sostenible No sostenible
Pulsos PAS Pulsos centrales y pe- Pulsos centrales presentes Ausencia de pulsos centra-
(mmHg) rifricos presentes (o y perifricos ausentes les y perifricos (o < 50 en
> 90 en nio mayor) (o 50-90 en nio mayor) nio mayor)
Neurolgicoc Alerta Obnubilado Coma
[147]
En todos las transferencias necesarias se pasar al paciente SIEMPRE con la camilla de cu-
chara o con la tabla espinal y manteniendo las medidas de inmovilizacin previas (collarn,
dama de Elche, frulas...)
Adems, se comprobar que todos los dispositivos utilizados en la atencin inicial (sondas,
catteres, tubos, frulas, inmovilizadores) funcionen y estn colocados correctamente.
[148]
21
Piedra de Llana, F. Medina Villanueva, A. Concha Torre, A. Manejo inicial del politraumatismo peditrico.
Serie monogrfica. Bol Pediatr. 2009; 49: 78-90.
Espinosa Ramrez, S. Garca Teresa, M.A. Tcnicas de movilizacin e inmovilizacin del nio traumatiza-
do. En: Casado Flores, J. CastellanosOrtega, A. Serrano Gonzlez, A. Teja Barbero, J.L, editores. El nio
politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. Madrid: Ergon; 2004 . p. 65-79.
En la atencin inicial del paciente politraumatizado, los objetivos de la inmovilizacin de la
columna vertebral y de las extremidades son atenuar la lesin primaria, evitar lesiones secun-
darias y aliviar el dolor mediante el alineamiento de cabeza-cuello-tronco y la movilizacin en
bloque.
Todo paciente politraumatizado siempre tiene una lesin de columna hasta que se demuestre
lo contrario, por lo tanto los dispositivos de inmovilizacin no se deben retirar hasta que se
descarte la lesin, clnica y radiolgicamente.
El inmovilizador ideal debe ser ligero, fcil de colocar y de limpiar, econmico, reutilizable,
adaptable a cualquier tipo de paciente y compatible con la resonancia magntica y los rayos
X; tiene que permitir un acceso fcil a la va area y la realizacin de tcnicas de soporte vital;
adems de mantener una inmovilizacin perfecta.
INMOVILIZADORES CERVICALES____________________________
Collarn
Caractersticas: debe
ser rgido (tipo Philadel-
phia o Stifneck), con 4
puntos de apoyo (men-
toniano, clavculo-ester-
nal, occipital y crvico-
dorsal) y con un orificio
anterior para el acceso
a va area y la toma de
pulsos carotdeos.
Colocacin: un reanimador tiene que mantener el control cervical manual colocando la co-
lumna en posicin neutra y realizando una ligera traccin longitudinal. Otro reanimador retira
objetos personales (joyas, ropa), elegir el tamao adecuado (o regular la altura) midiendo
[151]
con la mano la distancia entre la mandbula y el hombro, deslizar primero la parte posterior
por detrs del cuello y luego la parte anterior y finalmente ajustar la cinta de velcro para cerrar
el collarn.
Dama de Elche
Colocacin: (primero hay que poner siempre el collarn). Se tiene que fijar la base a la
tabla espinal o a la camilla cuchara; colocar al paciente sobre sta; fijar las piezas latera-
les en ambos lados de la cabeza sin hacer presin y adaptar a la cabeza (el orificio ha de
coincidir con el conducto auditivo); fijar las cintas, mentoniana primero y luego frontal.
INMOVILIZACIN TORACO-LUMBAR________________________
Camilla de cuchara
[152]
Tabla espinal
Caractersticas: es
una superficie plana
rgida de plstico ra-
diotransparente que
puede ser corta o lar-
ga. Requiere la utiliza-
cin complementaria
de inmovilizadores de
cabeza. En los nios
pequeos, es necesa-
rio usar algn sistema para elevar el tronco y as evitar la flexin cervical debido al occipucio
ms prominente.
Cors de extricacin
INMOVILIZACIN DE EXTREMIDADES________________________
Siempre que se inmovilice una extremidad, hay que comprobar pulso, temperatura y sensibi-
lidad distal; retirar lo que comprometa la circulacin (anillos, relojes...); incluir la articulacin
proximal y distal y elevar la extremidad para disminuir el edema. En las fracturas abiertas, hay
que colocar apsitos estriles antes de poner la frula.
[153]
INMOVILIZACIN PARA EL TRASLADO________________________
Colchn de vaco
Es un inmovilizador de columna ideal para el traslado ya que absorbe las vibraciones. Inmovi-
liza tambin los movimientos de lateralizacin del cuello (por lo que no es necesario el uso de
Dama de Elche, aunque s el del collarn).
[154]
22
HIPOTERMIA CEREBRAL
EN LA ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA
Isabel Sanz
biBLiografa
CRITERIOS DE INCLUSIN_________________________________
Permiten seleccionar a los recin nacidos con acidosis grave y encefalopata moderada o grave.
El recin nacido ser evaluado secuencialmente segn los criterios A y B.
CRITERIO A
Recin nacido de menos de 6 h de vida y 35 SG y >1800g que cumpla al menos uno de los
tems siguientes:
Apgar 5 a los 10 minutos.
Reanimacin en paritorio >10 minutos con presin positiva (mascarilla o intubacin).
pH <7 valorado en la peor gasometra en los primeros 60 minutos (cordn, arterial
o venosa).
Dficit de bases 16mmoL/L en la peor gasometra en los primeros 60 minutos (cor-
dn, arterial o venosa).
CRITERIO B
Convulsiones y/o
Clnica de encefalopata hipxico-isqumica moderada-grave:
(Criterios para definir encefalopata moderada o grave: el nmero de signos moderados o graves determi-
nan el grado de encefalopata; si estn distribuidos por igual, la designacin se hace en funcin del estado
de conciencia).
[157]
CRITERIO C (se evala en la unidad de destino)
CRITERIOS DE EXCLUSIN_________________________________
Peso <1800g.
Edad gestacional <35 semanas.
Pacientes > 6 horas de vida.
Anomalas congnitas mayores que condicionen un mal pronstico.
Paciente moribundo en el que se prolongara una muerte segura.
ACTUACIN DURANTE
LA ESTABILIZACIN-TRASLADO AL CENTRO RECEPTOR____________
RESPIRATORIO
HEMODINMICO
[158]
una arritmia, se debe comprobar la temperatura del paciente y calentarlo hasta
33,5-34,5C como primera medida teraputica.
Se produce una fuga capilar de agua que puede comprometer el volumen intravascu-
lar. Optimizar la volemia antes de iniciar medicacin vasoactiva.
METABLICO
SEDOANALGESIA
El estrs puede disminuir los efectos teraputicos de la hipotermia (se debe sospe-
char ante la presencia de taquicardia o escalofros).
Iniciar fentanilo a dosis habituales hasta alcanzar la mnima dosis efectiva .
CONVULSIONES
COAGULACIN
Los tiempos de coagulacin se prolongan durante la hipotermia y las plaquetas pueden dis-
minuir. Si existen indicios de sangrado, se debe considerar transfundir plasma/plaquetas de
forma emprica sin esperar resultados para iniciar hipotermia.
ALIMENTACIN
INFECCIOSO
TEMPERATURA
[159]
[160]
23
Artur Sharluyan
biBLiografa
Pediatric Specialized Transport Teams Are Associated With Improved Outcomes PEDIATRICS Volume 124,
Number 1, July 2009.
Morillo, M. Thi, A. Alarcn y M T. Esqu. Protocolo de AEPED de Transporte Neonatal Agrupacin Sa-
nitaria de Neonatologa Hospital Sant Joan de Du Clnic, Barcelona.
Otero Lpez, M.J. Martn Muoz, R. Domnguez-Gil Hurl. A. Seguridad de Medicamentos. Abreviaturas,
smbolos y expresiones de dosis asociados a errores de medicacin. FARM HOSP (Madrid) Vol. 28. N. 2,
pp. 141-144, 2004.
En el traslado de un paciente en estado crtico, se deben observar algunas normas de seguri-
dad para evitar lesiones o problemas del paciente y del personal en el vehculo de transporte.
Hay que evitar, en la medida de lo posible, estar de pie con el vehculo en marcha. Para esto,
ANTES DEL TRASLADO, se debe preparar todo el material que se pueda necesitar (bolsa y
mascarilla, perfusiones, bolos de medicacin).
Ambulancia:
Avin ambulancia:
Helicptero:
[163]
Todo el material debe llevarse bien sujeto y colocado.
Si el helicptero esta posado sobre una zona con pendiente, se debe descender por
la puerta ms alejada de la pendiente.
INMOVILIZACIN
FIJACIN Y SEALIZACIN
Los tubos de drenaje, las vas, los catteres y las sondas deben ir correctamente
fijados (dispositivos especiales, esparadrapo, puntos) y sealizados.
Comprobar su permeabilidad ANTES de ponerse en marcha para evitar manipulacio-
nes durante el trayecto. Aumentan mucho el riesgo de perdida de los mismos.
MATERIAL
Siempre debe estar bien fijado para evitar cadas con riesgo para el paciente y para
el equipo de transporte o roturas.
[164]
Hay que prestar atencin a su accesibilidad, fijacin y movilizacin en bloque junto
con el paciente para evitar tirones e incidentes.
La fijacin, mediante dispositivos especficos para cada caso, siempre es mejor que
el uso de cintas o cinturones.
Cuando el equipo dota de material al vehculo de transporte, se debe asegurar la
disponibilidad del material especfico para cada caso: desfibrilador, aspirador de se-
creciones, iNO etc.
Botellas adicionales de gases comprimidos (O2, aire medicinal, iNO):
NUNCA hay que pasar objetos por encima del paciente por el riesgo de lesiones aa-
didas por cadas de los mismos.
ELECTRICIDAD
Se debe tener en cuenta el estado de las bateras y de la fuente de alimentacin elctrica (ca-
bles, enchufes) que son limitados en un medio mvil.
ASEPSIA
Lavado de manos, uso de gel estril (ambulancia, avin), guantes. Con las prisas y el estrs,
no se deben olvidar las medidas bsicas de ASEPSIA para evitar la infeccin iatrognica.
MEDICACIN
Las dosis y los nombres de los frmacos se deben escribir de forma clara y correcta (usar solo
las siglas adecuadas o los nombres completos) y repasarlos, conjuntamente con enfermera,
en el trayecto hacia el hospital emisor, lo que evitar errores en la administracin posterior.
Poner atencin en llevar suficiente cantidad de medicacin y sueroterapia para el trayecto.
Siempre hay que usar el cinturn de seguridad con el vehculo de transporte en mar-
cha, tanto terrestre como areo.
Uniforme reglamentario con bandas reflectantes (chaleco) especialmente en la pista
del aeropuerto.
Poner especial atencin en caso de manipular las camillas mviles, tanto dentro como
fuera del hospital (camilla de ambulancia, TAC, RMN), suponen un peligro, especial-
mente para los dedos por golpes, peso, etc.
Uso de guantes durante la manipulacin del paciente.
Ponerse mascarilla y gafas en caso de riesgo respiratorio.
[165]
El acompaante NUNCA debe intervenir en las transferencias del paciente. Permane-
cer en uno de los vehculos, alejado del material que el personal est manipulando
hasta que termine y despus se unir al equipo.
En caso de llevar equipaje, nicamente est permitida una maleta.
[166]
24
Beatriz Garrido
CLCULO DE PERFUSIONES CONTINUAS_______________________
Administracin en mg/kg/h
Administracin en mcg/kg/min:
Administracin en mcg/kg/min (para diluir hasta 50 ml)
3 X peso X dosis
ritmo infusin (ml/h)
[169]
1. ANTIINFECCIOSOS
FRMACO DOSIS PRESENTACIN ADMINISTRACIN CONSERVACIN OBSERVACIONES
ACICLOVIR Infeccin neonatal VHS 80 mg/kg/d/8h Concentracin: 250mg/10 ml IV diluido en 50-100 ml T ambiente Estabilidad una vez
Encefalitis VHS: (viales 250 mg, 500 mg y 1 g) SSF/SG5% en 60 min No refrigerar (puede reconstituido de 12 h
< 12 aos: 60 mg/kg/d/8h precipitar)
> 12 aos: 30 mg/kg/d/8h
AMIKACINA Neonatos: segn EG corregida Viales: 5 mg/ml y 10 mg/ml IV diluido 10 mg/ml T ambiente Niveles 3 dosis
< 29 sem. 0-7 ddv: 18 mg/kg/dosis cada 48 h Solucin inyectable: 150 SSF/SG5% en 30-60 Una vez preparada Pico 20-30 mcg/ml
8-28 ddv: 15 mg/kg/dosis cada 36 h mg/2ml, 250mg/2ml, 500 minutos se puede refrigerar Valle 2-5 mcg/ml
> 29 ddv: 15 mg/kg/dosis cada 24 h mg/2ml, 1 g/4ml IM directo o congelar
30-34 sem. 0-7 ddv: 18 mg/kg/dosis cada 36 h
> 8 ddv: 15 mg/kg/dosis cada 24 h
> 35 sem. todos 15 mg/kg/dosis cada 24 h
Nios: 15-20 mg/kg/da cada 12-24 h
> 12 aos: 15 mg/kg/da cada 12-24 h (mx. 1,5 g/da)
AMOXICILINA- En infeccin grave: 100 mg/kg/da/6-8 h (mximo 80 mg/ Viales: 1g/200mg, 2g/200 IV directo 2-3 min T ambiente Estabilidad una vez
CLAVULNICO kg/da de amoxicilina o 125 mg de clavulnico, en mayores de mg, 500mg/50 mg IV diluido SSF (incompa- reconstituido de 1 h
12 aos 3 g/da) tible con SG5%) 100 ml
60 min
AMPICILINA Neonatos: segn EG corregida Viales: IV polvo 250 mg, IV directo 100mg/min T ambiente Estabilidad una vez
25-50 mg/kg/dosis (meningitis/infeccin SGB 100mg/kg/ 500 mg y 1 g IV diluido en 50-100 ml reconstituido menor
dosis) Solucin inyectable: 500 mg SSF/SG5% 15-30 min de 1 h
[170]
< 29 sem. 0-28 ddv: cada 12 h y1g IM directo
> 28 ddv: cada 8 h Incompatible con san-
30-36 sem. 0-14 ddv: cada 12 h gre, plasma, solucio-
> 14 ddv: cada 8 h nes de aminocidos o
37-44 sem. 0-7 ddv: cada 12 h lpidos
> 7 ddv: cada 8 h
> 45 sem. todos cada 6 h
Lactantes-nios: 100-200 mg/kg/da cada 6 horas (si me-
ningitis 200-400 mg/kg/da).
Adolescentes: 1-2 gramos/6 h
CEFOTAXIMA RN menor de 1200 g: 100 mg/kg/da/12 h Viales: IV polvo 250 mg, IV directo 2-3 min T ambiente Reconstituido 8 h a
RN 1200-2000 g: 500 mg, 1 g, 2 g IV diluido SSF/SG5% T ambiente, 24 h en
< 7 das: 100 mg/kg/da/12 h 60 mg/ml en 60 min. nevera
> 7 das: 150 mg/kg/da/8 h Viales: IM polvo 1g
RN > 2000 mg:
IM directo
< 7 das: 150 mg/kg/da/8-12 h
> 7 das: 150-200 mg/kg/da/8 h
Nios: 100-300 (meningitis) mg/kg/da/6-8 h
> 12 aos: 1-2 g/6-8 h (meningitis: 2-4 g/6-8 h)
GENTAMICINA Neonatos: segn EG corregida Viales: 240 mg/3 ml, IV directa 15 min (no T ambiente Niveles 3 dosis
< 29 sem. 0-7 ddv: 5 mg/kg/dosis cada 48 h 80 mg/2ml, 40 mg/2ml recomendada) Pico 5-12 mcg/ml
8-28 ddv: 4 mg/kg/dosis cada 36 h IV diluido SSF/SG5% Valle 0,5-1 mcg/ml
> 29 ddv: 4 mg/kg/dosis cada 24 h 30-60 min.
30-34 sem. 0-7 ddv: 4,5 mg/kg/dosis cada 36 h
IM directo Separar 1 h de penici-
> 8 ddv: 4 mg/kg/dosis cada 24 h
linas/cefalosp
> 35 sem. todos 4 mg/kg/dosis cada 24 h
Lactantes: 4.5-7,5 mg/kg/da cada 12-24 h
Nios: 3-6 mg/kg/da cada 12-24 h
METRONIDAZOL Infeccin por anaerobios: Solucin intravenosa 5 mg/ IV diluido 5-10 mg/ml T ambiente Por va oral adminis-
RNPT < 29 sem: 7,5 mg/kg/dosis cada 48 h ml (bolsas 100 ml y 300 ml, en 30-60 minutos trar con alimentos
RNPT 29-37 sem: 7,5 mg/kg/dosis cada 24 h frascos 100 ml y 300 ml) VO en colitis pseudo-
RNT / > 2 kg: 7,5 mg/kg/dosis cada 12 h Solucin oral 200 mg (125 membranosa
Lactantes/Nios: 7,5 mg/kg/dosis cada 6 h
mg de metronidazol base)/5
Colitis pseudomembranosa: 250 mg cada 6 horas 7-10 das
ml
Comprimidos 250 mg
MEROPENEM Neonatos: Viales 500 mg, 1 g. IV directo 3-5 minutos T ambiente Estabilidad una vez
< 7 das/ < 2 kg: 20 mg/kg cada 12 h IV diluido SG5%/SSF reconstituido en SSF 8
> 7 das y > 2 kg: 20 mg/kg cada 8 h 20 mg/ml en 15-30 horas, en SG 3 horas a
Lactantes/Nios: 20 mg/kg cada 8 h minutos T ambiente, 48 horas
Meningitis: 40 mg/kg cada 8 horas (mx 2 g cada 8 horas)
en nevera
TEICOPLANINA Neonatos: primer da 16 mg/kg, posteriormente 8 mg/kg Viales 200mg/3,2 ml, 400 IV directo 3-5 minutos T ambiente
[171]
Lactantes/Nios: primeras 3 dosis 10 mg/kg cada 12 ho- mg/3,2 ml IV diluido SG5%/SSF
ras, posteriormente 6-10 mg/kg/24 horas (mximo 400 mg) 10 mg/ml en 30 mi-
nutos
IM directo
VANCOMICINA Neonatos: segn EG corregida Viales: IV polvo 500 mg y 1 g IV diluido 10 mg/ml SSF/ Proteger de la luz Incompatible con so-
10 mg/kg/dosis (meningitis 15 mg/kg/dosis) SG5% en 60 min. T ambiente luciones alcalinas y
< 29 sem. 0-14 ddv: cada 18 h betalactmicos
> 14 ddv: cada 12 h
30-36 sem. 0-14 ddv: cada 12 h
> 14 ddv: cada 8 h
37-44 sem. 0-7 ddv: cada 12 h
> 7 ddv: cada 8 h
> 45 sem. todos cada 6 h
Lactantes-Nios:
10 mg/kg/dosis cada 6 horas (mximo 2g/da)
2. ANTICONVULSIVANTES
FRMACO DOSIS PRESENTACIN ADMINISTRACIN CONSERVACIN OBSERVACIONES
Dosis de carga: 0,01-0,09 mg/kg (mx. 2 mg/dosis), Ampollas: 1 mg/ml IV central/perifrica di- T ambiente Niveles 0,013 -0,072
CLONAZEPAM
repetir hasta 2 veces si es necesario recto 30 seg. mcg/ml
Dosis de carga: 0,2-0,5 mg/kg (mximo 10 mg/dosis en > Ampollas: 10 mg/2ml IV directo 3-5 min. T ambiente
DIACEPAM
5 aos y 5 mg/dosis en < 5 aos). Repetir a los 10-15 min.
si es necesario
Dosis de carga: 15-20 mg/kg 15-20 min. Ampollas: 250mg/5ml y IV diluido en 20-30 ml T ambiente Riesgo de arritmias
Mantenimiento: < 1 mcg/kg/min. 100mg/2ml SSF (nunca en glucosa durante infusin
FENITONA porque precipita)
Mantenimiento IV diluido
en perfusin continua
Dosis de carga: 15-20 mg/kg (mx. 300 mg) Repetir 5-10 Ampolla: 200 mg/ml IV diluido 10 mg/ml T ambiente Niveles de rango tera-
FENOBARBITAL mg/kg cada 20 min. si es necesario SSF/SG5% en 30-60 putico: 15 - 40 mcg/
min. ml
Dosis de carga: 10 mg/kg (mximo 30 mg/kg/12h o 1500 Viales: 500 mg/5 ml IV directa 15 min. ( no T ambiente
LEVETIRACETAM mg/12 h en adultos) recomendada)
IV diluido SSF/SG5%
30-60 min.
Dosis de carga: 0,1-0,3 mg/kg IV; 0,2-0,7 mg/kg rectal, Ampollas: 15mg/5ml, IV directo lento T ambiente
[172]
sublingual, intranasal 5mg/5ml, 25mg/5ml, 50 Perfusin continua di-
MIDAZOLAM
Mantenimiento: 1-15 mcg/kg/min. mg/10ml luido SSF/SG5%
Nasal: diluido 5mg/ml
Dosis de carga: 1,5-3 mg/kg Vial o jeringa precargada: IV directo lento T ambiente Contraindicado en
PROPOFOL Manteimiento: 0,5-4 mg/kg/h 1% - 10 mg/ml alergia al huevo/soja
2% - 20 mg/ml
VALPROICO Dosis de carga: 20-40 mg/kg 5-10 min. Ampolla: 100 mg/ml IV directo lento 3-5 min. Proteger de la luz Niveles de rango te-
Mantenimiento: 1-5 mg/kg/h Vial:-+ 400mg IV diluido SFF/SG5% en T ambiente raputico: 50 - 100
perfusin continua mcg/ml
3. DROGAS VASOACTIVAS
FRMACO DOSIS PRESENTACIN ADMINISTRACIN CONSERVACIN OBSERVACIONES
ADENOSINA Adenocor 50-100 mcg/kg Repetir 2 min. 200 mcg/kg (mximo 12 Adenocor 3 mg/ml IV rpida central/perif- No refrigerar (pre- No usar en BAV 2-3
mg/dosis, 30 mg total). Atepodin 10 mg/ml rica (va ms prxima al cipita) grado, asma, QT lar-
Atepodin 300 mcg/kg. Repetir 2 min. 600 mcg/kg corazn) go, hipotensin grave
Si dosis < 600 mcg diluir
en 2-3 ml de SSF/SG5%
ADRENALINA PCR: IV 0,01 mg/kg /dosis (dilucin 1/10000, 0,1 ml/kg), IO Concentracin: IV directa 10 ml SSF 5-10 T ambiente No compatible con bi-
igual, Intratraqueal 0,1 ml/kg 1/1000 + 2-3 cc SSF 1/1000 (ampollas 1 min. No refrigerar carbonato/soluciones
Hipotensin-bradicardia: 0,1-2 mcg/kg/min. mg/ml ) IV central diluida 100-250 alcalinas
Anafilaxia: 0,01 mg/kg/dosis 1/1000 IM (mximo 0,3-0,5mg) Dilucin: 1/10.000 ml o perfusin continua con
Obstruccin va area superior: Inhalada (0,5 ml/kg) mximo 5 ml + = 1 cc Adrenalina + SSF/SG5%
5-10 ml SSF con flujos 6-8 litros/min 9 cc SSF IM directa / SC
Inhalada diluida con SSF
AMIODARONA Dosis de carga: 5 mg/kg (mximo 300 mg/dosis), se puede re- Ampolla: 150 mg/3 ml Dosis de carga: IV central o T ambiente No perfundir otros fr-
petir hasta mximo 10 mg/kg Mantenimiento 5-15 mcg/kg/min. perifrica diluida con SG5% macos por la misma
(incompatible con SSF) 2 lnea. No aadir otros
mg/ml 15-30 minutos frmacos en la misma
Dosis de mantenimiento: en jeringa.
per- fusin continua diluido
con SG5%
DIGOXINA Dosis va oral: Solucin oral (Lana- IV directa central o perifri- T ambiente Contraindicado en TV y
[173]
RNPT < 1,5 kg : dosis carga 25 mcg/kg/24h, mant 5 mcg/kg/24h cordin) 0,05 mg/ml ca en 5-10 minutos FV, sndrome WPW, blo-
RNPT > 1,5 kg: dosis carga 30 mcg/kg/24h, mant 6 mcg/kg/24h Comprimidos 0,25 mg IV diluida SSF/SG5% 100 queo AV 2 grado, mio-
RNT- Lactantes: dosis carga 45 mcg/kg/24h, mant 10-15 mcg/ Ampollas 0,25 mg/ml mcg/ml en 30 minutos cardiopata hipertrfica,
kg/24h y 0,5 mg/2ml obstruccin subartica,
2- 5 aos: dosis carga 35 mcg/kg/24h, mant 7,5-10 mcg/kg/24h hipopotasemia
5 10 aos: dosis carga 25 mcg/kg/24h, mant 5-10 mcg/kg/24h Niveles teraputicos
> 10 aos: dosis carga 15 mcg/kg/24h, mant 2,5 -5 mcg/kg/24h 0,8 2 ng/ml
Dosis IV: 75% de la dosis oral
DOBUTAMINA 2-15 mcg/kg/min. Mximo 40 mcg/kg/min. Viales solucin para IV central perfusin con- T ambiente No compatible con so-
perfusin 15 mg/ml tinua diluida con SSF/ luciones alcalinas
y 50 mg/ml SG5%
EN PCR se puede utilizar
IV perifrica/IO
DOPAMINA 5-20 mcg/kg/min. (dosis ms bajas efecto vasodilatador) Mximo Dopamina ampollas IV central perfusin con- T ambiente No compatible con so-
50 mcg/kg/min. 200mg/10 ml tinua diluida con SSF/ Proteger de la luz luciones alcalinas
Clorhidrato de do- SG5%
pamina ampollas
200mg/5 ml
3. DROGAS VASOACTIVAS
FRMACO DOSIS PRESENTACIN ADMINISTRACIN CONSERVACIN OBSERVACIO-
NES
MILRINONA Neonatos: Viales: 1 mg/ml Dosis de carga directa: 30-60 T ambiente No compatible con
Dosis de carga: 50-75 mcg/kg, mantenimiento segundos o diluida 15-30 min. No congelar soluciones alcalinas
0,25-0,75 mcg/kg/min. Mantenimiento en perfusin
Lactantes-nios: continua diluida SSF/SG5%
Dosis carga: 50 mcg/kg, mantenimiento 0,25-0,75 mcg/kg/min.
NORADRENALINA 0,05-2 mcg/kg/min. Viales de bitartrato de Perfusin continua IV central T ambiente No compatible con
NA 1 mg/ml y 2 mg/ml diluida en SG5% (nunca en Proteger de la luz soluciones alcalinas
(= 0,5 mg/ml y 1 mg/ SSF)
ml de NA base)
PROSTAGLANDINA Dosis inicial: 0,05-0,1 (mx. 0,4-1) Viales 500 mcg/ml Perfusin continua diluida con Refrigerado 2-8 Si se utiliza va peri-
Mantenimiento: 0,01-0,05 mcg/kg/min. SSF/SG5% por va central frica, solas.
Genaralmente slo se administra dosis de mantenimiento
4. ANTIHIPERTENSIVOS
FRMACO DOSIS PRESENTACIN ADMINISTRACIN CONSERVACIN OBSERVACIONES
[174]
CAPTOPRIL RNPT y neonatos < 7 das: 0,01 mg/kg/dosis cada 8-12 Comprimidos: 12,5 mg, Va oral T ambiente Administrar en ayunas
horas 25 mg, 50 mg y 100 mg
Neonatos > 7 das: 0,05-0,1 mg/kg/dosis cada 8-12 h
Lactantes y nios: 0,15-0,5 mg/kg/dosis cada 8-12 h
Adolescentes: 12,5 25 mg/dosis cada 8-12 h
ESMOLOL Taquicardia supraventricular: Vial: 100mg/10ml Bolo: IV directo 1-2 min. T ambiente (una vez Incompatible con bicar-
Neonatos: 100 mcg/kg/min (aumentar 50-100 mcg/kg/ IV diluido SFF/SG5% abierto conservar re- bonato
min. cada 5 min. hasta control de la arritmia) en perfusin continua frigerado 2-8C)
Lactantes - nios: bolo 50-100 mcg/kg seguido de PC (va central o perif- Una vez controlada la
200 mcg/kg/kg (aumentar 50-100 mcg/kg/min. cada 5 rica) TA, bajar perfusin a la
min. hasta control de la arritmia, mx. 1000 mcg/kg/min.) mitad y asociar otro fr-
maco.
Hipertensin arterial: No mantener PC > 24h
Neonatos < 7 das: 50 mcg/kg/min. (aumentar 25-50
mcg/kg/min. cada 20 min. hasta control de la TA, mximo
200 mcg/kg/min.)
Neonatos 7-28 ddv: 75 mcg/kg/min. (aumentar 25-50
mcg/kg/min. cada 20 min. hasta control de la TA, mximo
1000 mcg/kg/min.)
Lactantes - Nios: Bolo 500 mg/kg, seguido de PC 50-
250 mcg/kg/min. (aumentar 50-100 mcg/kg/min. cada 20
min. hasta control de la TA, mximo 1000 mcg/kg/min.)
HIDRALAZINA 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 4-6 h (mximo 20 mg) Ampollas: 20 mg/ml IV diluido 20 mg/ml T ambiente Incompatible con so-
SSF 5 minutos (no refrigerar) luciones con glucosa
IM directo Proteger de la luz
LABETALOL Urgencias HTA: 0,2 1 mg/kg/dosis (mximo 40 mg/dosis, Ampollas: 100mg/20 ml IV directo 2-3 min. T ambiente
repetir si es necesario hasta mximo 200 mg) IV diluido 5 mg/ml
Emergencia HTA: 0,25-3 mg/kg/h SG5% 10 min.
IV perfusin continua
diluido SG5%
NIFEDIPINO Efecto inmediato: cpsulas 0,1 - 0,5 mg/kg/dosis (mxi- Cpsulas: 10 mg Va oral o sublingual T ambiente No recomendado en
mo 10 mg/dosis), repetir cada 6-8 h si es necesario Comprimidos retard: 20 mg Proteger de la luz crisis hipertensivas
HTA crnica: comprimidos retard 0,25 0,5 mg/kg/da cada Comprimidos Oros: 30 y 60 mg por respuesta poco
12-24 h (ajustar segn efecto, mximo 3 mg/kg/da). controlable
NITROPRU- Neonatos: 0,2 mcg/kg/min. (titular segn efecto) Vial: 50 mg/5 ml IV perfusin continua T ambiente No mezclar ni admi-
SIATO Lactantes-nios: 0,3-0,5 mcg/kg/min. (titular segn efectos, diluido SG5% (va cen- Proteger de la luz nistrar otros frmacos
aumentos de 0,5 mcg/kg/min, mximo 8-10 mcg/kg/min.) tral o perifrica) (tambin durante por la misma lnea
infusin)
PROPANOLOL Neonatos: IV 0,01 mg/kg/dosis cada 6-8 h, incremento Ampollas: 1 mg/ml IV diluido 1 mg/ml SSF/ T ambiente Incompatible con bi-
progresivo hasta 0,15 mg/kg/dosis cada 6-8 h SG5% en 5-10 min. carbonato
Lactantes nios:
[175]
Arritmias: IV 0,01 mg/kg/dosis cada 6-8 h (dosis mxi-
ma lactantes 1 mg y nios 3 mg).
HTA: IV 0,02 0,05 mg/kg/dosis cada 6-8 h, repetir a los
5 minutos si es necesario.
Crisis hipoxmica: IV 0,15-0,25 mg/kg/dosis (repetir si
es necesario, mximo 1 mg/kg)
URAPIDILO Bolo: 1-2 mg/kg (repetir a los 5 min. si es necesario) Ampollas: 50 mg/10 ml IV directo lento T ambiente Incompatible con so-
Mantenimiento: 0,8 3,3 mg/kg/h IV Perfusin continua luciones alcalinas
diluido SSF/SG5% (va No mantener PC > 7 d
central o perifrica)
5. PROTECCIN GSTRICA / ANTIEMTICOS
FRMACO DOSIS PRESENTACIN ADMINISTRACIN CONSERVACIN OBSERVACIONES
ONDANSETRN 0,1 - 0,15 mg/kg (mximo 4 mg/dosis, 8 mg/dosis en paciente Ampollas 2 mg/ml IV diluido SSF/SG5% T ambiente
oncolgico) cada 4-12 h 1-2 mg/ml en 15 min. Proteger de la luz
Perfusin: 0,25 0,5 mcg/kg/min IV directo 2-5 min.
OMEPRAZOL 0,5 2 mg/kg/da cada 12-24 h (mximo 80 mg/da) Ampollas 40 mg/10 ml IV diluido SSF/SG5% T ambiente Estabilidad una vez re-
En hemorragia grave: 1,5 mg/kg seguido de perfusin 0,15 mg/ 0,4 mg/ml en 20 min. constituido: 12 h con
kg/h SSF, 6 h con SG5%
RANITIDINA 1,5 mg/kg cada 6 h (mximo 50 mg/dosis) Ampollas 50 mg/5ml IV diluido SSF/SG5% T ambiente Hipotensin si infu-
Perfusin: 0,125-0,5 mg/kg/h 2,5 mg/ml en 15-30 min. Proteger de la luz sin IV rpida
[176]
6. ANALGESIA Y SEDACIN
Sedantes hipnticos
FRMACO DOSIS PRESENTACIN ADMINISTRACIN INICIO DURACIN CONSERVACIN OBSERVACIONES
ACCIN
MIDAZOLAM IV Sedacin suave 0,05-0,1 mg/kg Ampollas: 15mg/5ml, IV directo lento 2 - 3 minutos 20-60 minutos T ambiente
IV Sedacin profunda 0,2 mg/kg 5mg/5ml, 25mg/5ml, Perfusin continua di-
Oral, rectal, nasal 0,5-0,75 mg/kg 50 mg/10ml luido SSF/SG5%
Mantenimiento: 1-10 mcg/kg/min Nasal: diluido 5mg/ml
DIAZEPAM Bolo: 0,3-0,5 mg/kg Ampollas: 10 mg/2ml IV directo lento 1- 2 minutos 35-40 minutos T ambiente
Mantenimiento: 0,3-0,7 mg/kg/h IV en perfusin conti-
nua diluido SSF/SG5%
HIDRATO Sedacin: 25-50 mg/kg/da Preparacin oral: 100 Va oral o rectal 15-30 minutos 1-4 horas T ambiente Mantener en nevera
DE CLORAL Hipnosis: 60-100 mg/kg/dosis mg/ml
(mximo 1 g/dosis)
Sedantes anestsicos
FRMACO DOSIS PRESENTACIN ADMINISTRACIN INICIO DURACIN CONSERVACIN OBSERVACIONES
ACCIN
TIOPENTAL Bolo: 3-5 mg/kg Viales: 0,5 mg/ml y IV directo lento Inmediato 20-30 minutos T ambiente Disminuye PIC
Mantenimiento: 1-5 mg/kg/h 1 mg/ml IV en perfusin conti- No administrar otros
[177]
nua diluido SSF/SG5% frmacos por la mis-
ma va
ETOMIDATO Bolo: 0,2-0,3 mg/kg Vial: 20 mg/10 ml IV directo lento Inmediato 6 - 10 minutos T ambiente Menor efecto hemo-
Nunca en perfusin dinmico
continua Mioclonas
No en sepsis
KETAMINA Bolo: Vial: 50 mg/ml IV directo lento 1 minutos IV 15 minutos T ambiente Aumenta PIC (no re-
IV 1-2 mg/kg IV en perfusin conti- 5 minutos IM (efecto anal- comendado en TCE)
IM 4-10 mg/kg nua diluido SSF/SG5% gsico hasta 2 Alucinaciones
VO 5 mg/kg horas)
Mantenimiento:
5-20 mcg/kg/min.
PROPOFOL Bolo: 0,5 -1 mg/kg Vial o jeringa precar- IV directo lento 15 - 45 segun- 5 minutos T ambiente Hipotensin
Mantenimiento: 5-10 mg/kg/h gada: IV en perfusin continua dos No recomendado en
1% - 10 mg/ml (1%: 0,1 ml/kg/h = neonatos en dosis re-
2% - 20 mg/ml 1 mg/kg/h) petidas
Analgsicos
[178]
6 120 mcg/kg/h diluido con SSF/SG5%
Relajantes musculares
[179]
NEOSTIGMINA Reversin urgente: 0,04 mg/kg Ampollas : 0,5 mg/ml IV directo lento 3-5 min IV: IV: 55-75 T ambiente
(antdoto de (adultos 1-3 mg/kg) 1-3 minutos minutos
cisatracurio) IM: IM: 2-4 horas
20 minutos
7. DIURTICOS/SUEROTERAPIA
FRMACO DOSIS PRESENTACIN ADMINISTRACIN CONSERVACIN OBSERVACIONES
FUROSEMIDA Bolo 0,1-0,5 mg/kg (mximo 10 mg/kg/da) Ampollas: 20 mg/2ml IV directa T ambiente No administrar otros
Mantenimiento: 0,1 0,8 mg/kg/h IV en perfusin continua Proteger de la luz frmacos por la mis-
diluida 10 mg/ml en SSF ma va
(preferible)/SG5%
IM Puede precipitar con
VO soluciones cidas
MANITOL HIC: 0,25-1 g/kg/dosis Solucin perfusin: IV directo 10-15min T ambiente
10%: 10g/100ml
20%: 20g/100ml
SUERO HIC: Preparacin SSH 3%: Bolo: IV 15-20 minutos T ambiente
HIPERTNICO Bolo 2-6 ml/kg de SSH 3%-5%-7% -SSF 0,9% 50 cc + NaCl 20% 7,5 cc Mantenimiento: IV en per-
Mantenimiento: 0,1-1 ml/kg/h -SSF 0,9% 100 cc + NaCl 20% 15 cc fusin continua
Hiponatremia grave sintomtica: -SSF 0,9% 250 cc + NaCl 20% 37,5 cc
Bolo 2-3 ml/kg de SSH 3% -SSF 0,9% 500 cc + NaCl 20% 75 cc
SODIO Necesidades basales: 3-5 mEq/kg/da Ampollas cloruro sdico 20% (3,4 mEq/ml) NNBB: IV diluido en SG T ambiente
Hiponatremia: Dficit: IV perifrica o cen-
dficit Na = (Na deseado - Na real) x peso x 0,6 tral (si concentracin >
0,9%)
POTASIO Necesidades basales: 2-3 mEq/kg/da Ampollas cloruro potsico 2M (2 mEq/ml) NNBB: IV diluido en SG T ambiente Monitorizar ECG
Hipopotasemia grave: 0,5-1 mEq/kg Dficit: : IV diluido SSF
perifrica (mx 80 mEq/L)
[180]
o central mx 150 mEq/L)
1-2 horas
CALCIO Necesidades basales: 1-2 mEq/kg Ampollas gluconato clcico 10% (0,45 NNBB: IV diluido en SG T ambiente
Hipocalcemia grave: 0,45 mEq/kg (9 mg/kg) mEq/ml) Dficit: IV central diluido
al medio con SG5% 15-30
minutos
INSULINA Cetoacidosis diabtica: 0,05-0,1 mUI/ Solucin inyectable Novorapid IV en perfusin continua Refrigerado 2-8C
kg/h IV 100 UI/ml (vial 10 ml) diluido en SSF 10 ml = Proteger de la luz
Hiperpotasemia: 0,1 UI/kg IV o SC (+ 0,1 UI/Kg (1 UI/kg hasta
Glucosa 50% 2 ml/kg) 100 ml)
IV diluido SSF/SG5% 0,1-
1 mg/ml
SC
GLUCOSA Hipoglucemia grave: 0,25-1 g/kg Solucin de glucosa al 50% (50 g en 100 IV T ambiente
Mantenimiento: 8-12 mcg/kg/min ml), 33% (33 g en 100 ml), 10% (10 g
en 100 ml) y 5% (5 g en 100 ml)
GLUCAGN Hipoglucemia grave: < 25 kg: 0,5 mg, Solucin inyectable 1 mg (vial + jeringa) IV directa Refrigerado 2-8C
> 25 kg: 1 mg IM
SC
8. CORTICOIDES
FRMACO DOSIS PRESENTACIN ADMINISTRACIN CONSERVACIN OBSERVACIONES
HIDROCORTISONA Crisis asmtica: 2-10 mg/kg/6 h Comprimidos 20 mg IV directo en 3-5 minu- T ambiente
Anafilaxia: 10 mg/kg Vial 100 mg, 500 mg, 1 g tos
Insuficiencia adrenal aguda: IV diluido SSF/SG5% 5
0-3 aos: 25 mg mg/ml en 15-30 minutos
3-10 aos: 50 mg Oral
> 10 aos: 100 mg
Shock sptico refractario: 1-2 mg/kg/da
(aumentar segn respuesta mx. 50 mg/kg/da)
DEXAMETASONA Laringitis: leve 0,15 0,3 mg/kg , grave Comprimidos 1 mg, 4 mg y 8 mg IV directo en 3-5 minu- T ambiente
0,6 mg/kg Ampollas 4 mg/ml y 40 mg/5 ml tos (dosis < 10 mg)
Edema de va area superior: IV diluido SSF/SG5% 5
0,5-2 mg/kg/da mg/ml en 15-30 minutos
Edema cerebral: dosis inicial 1-2 mg/kg, IM
seguido de 1,5 mg/kg/da cada 6 horas Oral
Meningitis: 0,15 mg/kg/dosis cada 6 h
IV durante 4 das
Crisis asmtica: 0,15 - 0,3 mg/kg
METILPREDNISO- Crisis asmtica: 2 mg/kg Comprimidos 4 mg, 16 mg y 40 mg IV directo en 3-5 minu- T ambiente
LONA Reaccin alrgica: 2 mg/kg Vial 8 mg, 20 mg, 40 mg, 125 mg, tos
Lesin mdula espinal: 30 mg/kg en 15 250 mg, 500 mg y 1 g. IV diluido SSF/SG5% 5
[181]
minutos seguido de 5,4 mg/kg/h 23 h mg/ml en 15-30 minutos
IM
Oral
NOTA DE LOS AUTORES