Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA nr.

1:
CASA DE ASIGURRI DE SNTATE
.......................
CERERE de eliberare a cardului duplicat

1.Numele:

2.Prenumele:

3.|_| CNP/|_| CID:

4.Solicit eliberarea cardului duplicat i declar pe propria rspundere,


cunoscnd dispoziiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul n
declaraii, urmtoarele:
Motivul solicitrii cardului duplicat:
a)|_| Pierdere;
b)|_| Furt;
c)|_| Deteriorare;
d)|_| Modificri ale datelor personale (menionai numrul cardului mai jos):

e)|_| Alte situaii justificate:


_____________________________________________________________
sau

5.Solicit eliberarea cardului duplicat pentru:


|_| Defeciuni tehnice, erori ale informaiilor nscrise sau cardul nu poate fi
utilizat din motive tehnice de funcionare (menionai numrul cardului mai
jos)

Data
..........................
Semntura
Nr.telefon..

Depunerea cererii se va face nsoit de o copie a actului de identitate. La pct. 4 bifai o singur opiune.