‘Alto Riesgo al Nacer 4. ALTO RIESGO AL NACER 44, Definiciones Este es un momento oportuno para definir alto riesgo al nacer y abordar los elementos ganéricos que giren en tomo al mismo, de manera que el escrito que a ‘continuecién aparece son defniiones aportadas por diversos autores En primera instancia es importante mencionar que desde el nacimiento haste a edad de un mes se designa con e! nombre de neonato 0 recién nacido, del latin neo nueva" y nats ‘nacido’ (Beier, 1983), Recién nacide de alte riesgo #8 el nifo que presenta una probabilidad ‘stasisticamente aumentada de merit @ de resulter seriamente afectado en el periodo ‘neonatal, Deben ser observades y controlades apropladamente desputs del nacimiento de forma que las complicaciones corrientes asociadas con su estado puedan ser reconocidas 0 tatedas antes de que 1s niflos se pongan gravemente enfermos" (Harper y Joon, 1978, p, 1), “Es ol pequefio procresdo por una mare con alguna alteracién importante, © que esta bajo una stuacién especial que repercule diectamente an la salud cel neonate, Ente las causes frecuentes estén madre infectada, toxémica, diabética, cardiépata, anémica, toxicémana, menor de 16 afios © mayor de 40, multipara, fembarazos multiples, parto distécico, prolongado, edad gestacional menor de 37 semanas y mayor de 42, rotura premature de membranas y otras mas" (De Ia Torre, 1978, p. 17-18) Es aquél cuya existenca extreuterna esté afectada por numerosos factores prenatales, natales y posnatales, y que requiere asistencia médica especial 13Alto Riesgo al Nacer independiente de su edad gestacional 0 peso de nacimiento (Rudolph y Garcia Prats, 1991, p70) -Neonato que tiene un riesgo de moriliad o mortalidad por encima de la media, Esto estado no sélo depende del peso o tala an el momento del nacimienta ni de la edad gestacional: la causa puede ser cualquier cicunstanciatque altere el parto 0 Impida que el crecimiento y desarrollo extrauterino sean adecuados” (Diccionario de Medicina, 1995, p. 1101), Un elemento comin que sa plantas en las definciones es el hacho de que existencia extauterina estd siendo afectada en cuanto al crecimiento y desarolio. Pero atectada, cen qué sertide? Pare dar respuests @ este cuestonamiento, algunos ‘autores como Veldzquez (1981), Papaia y Wendkos (1990), Ftzhardinge (1981) y ‘tos, se han decicado @ estuciar los efectos potencales, que de manera tasia pueden prosentarse en los recién nacides de ato riesgo. 42 Secuelas Neurolégicas Tardias En 1979, Moreno y Valencia aseguran que las manifestaciones del cuadre neurolégico se puetien presenta ardiamente, ain cuando os recién nacidos se hayan recuperado del cuadro aguso. ‘Ademés, elgin defo al nacer 0 cierta lesin prenatal son ten prominentes que ‘causan retardo en el desarrolio pase a que haya dotacién genética saludable (Pa xy Wendkos, 1990), Las puntuaciones de coefciente intelectual promedio de los nites de dos sfos que experimentaron diversos grados do complicaciones durante el ‘embarazo 0 en el alumbramiento son bajas, y mis bajos, cuando tales complicaciones. ‘son severas, combinado con la pobreza y el ambiente familiar (Bee y Mitchel, 1987),‘Alto Riesgo al Nacer Incuso en caso de complicaciones extremas, pueden generar muerte cerebral que sera 6! cose reversible de todas las tUncIoNes dsl Cerebro, clu et tallo cerebral que puede ser causado por agresion directa al sistema nervioso central, por ejemplo 1 empleo inadecuado de férceps, grave aumento de la presién intracranesl © por medio de una agresién indirecta por hipaxa,cisminucién del figo sanguineo cerebral te (Velazquez, 1981), Fitzhardinge (1981) nos habla de tres Secuelas Neuroégicas y se rire a fas dos titimas coma les que con mayor trecuencia se observan en alo riesgo al nacer 4) Anomalias Mayores: incluye perdisiscerebrel hicrocealia trastomos comvuisivos sobreviven del 4 al 6%, En un estudio prospectivo de 6 afos con base de 133 rites todos los casos fueron clagnosticedos alrededor del afo y el grado de discapacidad se mantuvo constante desde los 2 aflos a los 6 afos do eded 1b) Defectos Menores. En ese mismo estudio de 139 niios 1 13.5%, tuvo un Problema menor o mas a los 2 afios de edad, los mas comunes en ese momento fueron hipertonia (8%), hiperefiexa (11%) yloretraso psicometor fino (13%). Se mantuviecon en 880 porcentaje las 6 aos do edad ©) Estado Inislectual En general el coviciente intelectual promedio en la edad escolar tiende @ ser 10 puntos interiar al promedio, con tendencia de la cistrbucion hacia los puntaies més bas. Pero, qué elementos coniribuyen pera que se presenten diches secuelas rneurolégicas? ‘A continuacién s8 presentan los factores que de manera intemacional se han reconocido como de alta riesgo que contribuyen en mayor o menor grado a la posible 15Allo Riesgo al Nacer prosentacién de secuelas cuyo riesgo de manifestarse, esta presente, 43, Factores Reconocides Intemacionaimente de Alto Rlesgo 4Jasso (1983) firma que en la evaluacién del recién nacido es necesaro identficar dentro de los antecedentes progestacionales y gestacionales matemos, una serie de fectores que internacionaimenie se han definido de alo riesgo" = Antecedentes heredtarios de anomlias (Trisomia 21, osteogénesis imperfecta) = Anomalias congénites del sistema nervioso central, cardiovascular, 6500, pulmonar = Problema social (embarazo en adolescenies, toxicomanias), que consituyen riesgo soca. = Atencién prenatal retrasada 0 nula, sobre todo ‘cuando se ha adauirido una Infeceién inaitero presentan alteaciones neuroiicas manifestadas por refelos ‘anormales, convulsiones, hipoactivided, rechazo a las alimentos, altraciones en peso, hipotermia. et = Edad matera merar de 18 afos 0 mayor de 35; asociada @ la gestacién de sincome de Down = Estaure mener de 1. 50 m y peso previo al embaraz0 20. 5 Kg menor del que ‘correspond, = Numero de cinco © ms embarazos, especialmente cuando la embarazede tiene mis de 35 afos Gestacén que se inca S meses despuss de un parte provia Artecedentes de esterlidad prlongade, tratamiento hormonal y drogas especiales o ambesAllo Riesgo al Nacer = Virosis teratégenes en el primer wimeste = Sucesus que se acompanan de estes como tensién emocional acentuada, accidentes, exposicién prolongaca a radiaciones ‘Tebaquismo protongade. Complicaciones obstévicas pasedas © presentes como desprendimiento de placenta de forma prematura (antes que el no haya sido expulsado en su {otalidad), isoinmunizaciones. salida del liquido amnidtico. Todos estos rmecanismos de manera habitual tienden a producirdafes a través de la hipoxia ‘Emparazos maitpies ‘Aumento de peso minme © nulo durante el embarazo. Presentacién anormal péivica = Feto mayor de 42 semanas de gestacisn = Nios Rh positive nacidos de madres Rh negatives, = Nios nacidos moderada 0 gravemente deprimidos. Con Apgar bajo, con liquido nniticotefdo de meconie, por ceséroa urgent, por historia de sufimient fet Uuiizacion 6 ferceps,nacides con circular del cordén, ‘Antecedentes de premadurez © “pequeto pera la edad gestacional’ cuyo peso sea inferior @ 2600 9 ‘Avora bien, existe la probabildad de que los nifios de ato riesgo al nacer, cuando 58 combinan varios de estos factores de riesgo, si no se le da Ia atencién indivdualizads, manifieste a mediano o lage plazo dfs en la peroepién, lengua, memoria . control de atencién, funcién motrie © bien sean nifios con dificutades fespeciticas de aprendizaje que exhiban alteraciones en uno 0 mas procesos‘Alto Riesgo al Nacer psicalégicas bésicos, implicados en la comprensién dal lenguale hablado o escrito Tatis, 1992) Por consiguente, si se reinen estas condiciones, se comprende fo dificil y peligroso que resuita el nacimiento para un ser human; ademés cada uno de estos lementos son incicatves de que el deserralio intrauterine nose esté dando en las condiciones éptinas y genera la necesidad de una atencién especilzada estita ues la probabildad de que el recién nacido se diagnosticado de alto nesgo y la rmanifestacion de deficits, esté presente Es por ello que, dere e ls avances dela cruglspeaisra, @ party ce 1980, 9 destaca el desarolo acelerado del dagnéstco y tratamiento prenatal como son el Uso de la ulrasonegratia,fetoscopie, amniccentess, ‘cutive de céulas caniéicas descamades, registo ulrasénico de respracén fetal, ecocardiografia, etc, ahora se std en condiciones de detecar tempranamente diferentes snomaliss y en ocasiones moditicar su curse natural; sin embergo estas técnicas diagnésticas con mayor Penetrecién corporal conlievenriesgos significatves para la madre y el producto por lo que se plantean aspectos éticos difcles (Barre, Boehm, y Vaughn, 1983, Gonadlez Martinez y Azuara, 1990; y Warshaw y Hobbins. 1963) Pese 2 elo es un hecho que la evolucién perinatal depend de la deteccién temprana, por lo cuales necesario canecer ios signes de estos problemas y hacer un buen diagnéstico (Oki y Stockman, 1981) En marzo de 1992 Ia Direccién General de Salud Matemo e Infanti de la Secretaria de Salud en coorainacién con el Fondo de las Naciones Unidas para Infancia (UNICEF) publican el boletin Hospitsl Amigo y explican la abigatoiedad de‘Alto Riesgo al Nacer fevaluar integramente al recién nacido, de manera que antes de darios de ala el Personal de servicio de medicine preventive cite ala madre al Programa de Prevencion de! Revraso Mental Siguiendo con esta lagica, es importantisimo lo que sucede durante el trabajo de part, ya que una monitorzacién culdadosa, con ferencién quirirgica edecuada podria generar recién nacides vivos y neurolégicamente intacos, pero es trascendente advertc que el uso trad cional del estetoscopio para determina la frecuencia carsiaca delet, entre las conraccones, os un métode madecuade para evalua as evdencias temprenas de sutrimiento fetal @ cambio de elo se propone la montorizacién continua 2 a rocvancia cvcaca (Klaus y Fanart, 1991), incluso dabe desperter preceupacion la presencia de meconio fresco en e! liquide amnitico antes del parto © durant él sto debido a la posible aspiracion asociado a esirés prenatal (Fishery Paton, 1981) 44, Métodos para la Valoracién Clinica del Feto y del Recién Nacido. ‘Ahora bien, ls adelantos de los Utimos afes ebliga a que todo recién nacido 0 valore con los métodos existntes an la madida que hace posible un pronéstica mas exacto del recién nacido, Pere ello, es Diaz dot Castilo (1966) y mas ‘ecientemente Staton (1981) quienes abordan ampliamente fos métodos para la Yaloracién clinica del feto y del recién nacido’ Valoracién Apgar, Valoracién de Siverman-Andersen y Valeracin Fetal Obsttica 444 Valoracién Apgar En el ato de 1953, a Dociora Vigne Apgar intraao lun método que evalia al recén nacido y que cantemla cinco aspectos: A). Frecuencia cardiaca. Sino se percibe ning latiso cardiaco se calfica con 0 Sila frecuencia es menor de 100 atidesiminuto, Ia calficacién es 1. Si es de8) ° 9) 5) Alto Riesgo al Nacer 100 latidestminuto © més, se calfica con 2 Estuerzo respiratorio Si existe apnea o paro respiratorio es gual a U. $1108 rmovimlentas son eseretos, can lant débly se auscultahipoventiaién pulmonar (1) Silos moviments intereosales son normale, con lant vgorse, se calca 2 ‘Teno muscular, Si existe flacidez total como muteco de'trepe (0), si flexona clscretamente las extremidades al colccarlo en la mesa de exploracién (1), si con ol lanto tue efectia fexén completa de las extremidades (2) Respuesta a estimulos Sino responde a ringin estimul (0), si al golpear la planta del pie reacciona de forma débil (1), si reaeciona con lanto fuerte y vigorote (2). Colac. Si presenta canesis goneralzade (0), presenta acracianoss en las ‘ntremidades (1), si la coloracién 08 rosada an todo ei cuerpo (2) Le puntuscion ideal es 10, es deci, dos puntes por cada uno de los signos velorados. Cuando se alcanza un total de entre 10 y 6 puntos el pronéstico se considers satsfactorio; entre 5 y 2 grave, y si es de 2 a 0, muy grave. La evaluacién se dbo efectuar al minuto pra la identificacion del neonato que requiere de atencién inmediata, y alos cinco minutos de nacido, lo que se correlaciona con aspectos de morbi-moralidad 4.42 Valoracién Silverman - Andersen, Es aplicable a la funcién respiratera YA gue son os trastornes de este aparato los que con mayor frecuencia se presentan, sobre todo en niles con peso subnormal Considera cinco pardmetros: movimientos toraciabdominales, tivo intercostal, retraccién wifoidea, aleteo nasal, queido cespiratoria, Se califica con 0, 1 y 2 para‘Alto Riesgo al Nacer cada uno de los signos. A diferencia del antror. la purtuacion ideal es 0, y cnforme ‘aumenta denote mayor severded del caso (Lugo 1880). 4.43 Valoracién Obstética Fetal, Contempla sels elementos: complicaciones del embarazo, suftimiento fetal, medicacién que se administra a la madre durante el trabajo de parto, anestesia, roture de membranes, to de pero (natural, cesérea programada, cesdrea urgente). La calficacén cero es ideal y la de dos la més grave, 23, os lites satsfecterios son de 0-4, 65 grave cuando se alcanza de 57, y muy ‘rave cuando llega entre 8 y 12 (Diaz del Castillo, 1968) 444. Escala Brazelton, De menere reciente, Brezelion desarrolé la scala de evaluacién del comportamiento neonatal Brazeton que se utliza para neonatos normales y de alto riesgo durante e! primer mes de vide; esta herramienia examine 27 respuesias que estén orgarizadas en & categoria: Babituscién (por empl latencia para reducir a respuesta ala luz, pinchazo en el pe, etc), erientacin (latencia para responder a estinuos aucitivos y visuales), madwez motera, varacin (colar y actividad del necnato en estado de aera), capacidad de eutortranquizacién y comportaminto social (sonrise socal) (Marlow y Redding, 1990) Y arlenténdose un poco mas hacia e! ea del diagnéstico psicolgico, Pérez (1890) evi fo que se ha denominado ta funcién de! Neuropsicslogo cuyo diagnéstco s@ diige hacia obtener une historia cetlade,establecer etapas de deseralo moter, lenguaje, social, etc, levar a cabo observaciones naturales del recién nacido, y lo importante, més que formular un pronéstico, es generar sugerencias cuando un nino sutre de un proceso neuropatelégico que es trascendental para prevenir problemas de aprendizaje como sislexia, hiperactvidad, problemas de atencién. Ademas,‘Alto Riesgo al Nacer 22 relomando algunes elementos de las definicines anterormente planteadas oe ato riesgo al nacer, se hablé de la probabiidad de resuitar seriamente afectado en el periodo neonatal en términos de su crecimiento y desaralo extrauterno, pero, ccudles s0n los indicadores clave que se pueden tomar como alerts y que refsian que el desarollo neonatal no se est dando adecuadamerte, y ademts que pueden ser en su conjunto diagnostcad © detectados tempranamente? 4445. Deteccién Temprana de indicadores Clave, Lopera (1982) asevera que ‘algunos de ios incicedores clave que pusierapresentar el reién nacido en ls primeros dias © meses de vide son 18) Presencia de actividad motora ancrmal por exceso (hiperkinesia) © por défi (hipokinesia),frecuentemente estos trastomes se asocian con ifcutades en el mantenimiento de le etencién by) Trastornas en e! tono muscular ya sea hiper o hipotonia. €) _Dispraia ecuar que consste en la dicitad para realizar el soguimiento visual de un objeto, 4) Trastornas de suet frecuentes Es importente recalcar que la presencia de uno de estos indicadores clave no tiene ningin signiiado clinico, pero la exstencia de un conjunto de inaicadores en Ln recion nacido en particular con una nists prenatal, neta, posnatel y pernta expecta, si puede ser signitcativay consituria una herramienta Ut de diagnéstco precoz para lograr prevencién de diicutedes de aprendizaje futuro (Lopers, opct) (tos indicadores importantes que pueden detectarse en los recién nacidos de ‘ato riesgo que son faclbles de evaluer en el ranscurso de los primeros meses deAllo Riesgo a! Nacer vida son los siguientes: retlejos elomertales de succén, prensién, deglucén, cclos de sueto vigiia, sequimiento ocular a le (uz, sonvise socal, alterciones del suefe come su ausencia tecuente 0 inauetud permanente, ante tdci y constants, bajo Lumbral de respuesta al refelo de moro (Talis, 1982) Asi también, a moticidad es la funcién fundamental qué se debe evaluar de manera ave, hacia las 3 6 4 meses de edad, ! nfo ya debe tener contol de Ia ‘cabeza en posicién vert |, mientras que el contol del vonco se debe alcanzar @ ‘més tardar ene el séptimo y octavo mes de vida, la marcha sin apoyo debe ser posible antes de fos 18 meses de edad: igualmente en el primer afo de edad se be prestar atencién @ le aparicién de aspectos preverbals en el deseralo oe! lengusje como conducta de aleo, gritos, slencios ante ia palabra de oto, produccén de sonidos monosiébicos repetides ecolélicamente hasta el comienzo del perido propiamente linguistico (Lopera, 1982) Rotemando lo anterior, se puede conclu que hay métodos de dlagnéstico suficientes para valorer aceradamente al recién nacido en evento @ sus refeos, soloracin, ete y en ganeral a su squipe biclégico (lo cual representa s6lo una parte del problema), sin embargo se pueden hacer valereciones y pronéstices mas acertados siempre que se contemplen fa intincada re de factores que rodeae infuyen desde antes de a concepcin, coma dante y daspuibe: enntamplae Ia sitanin desde Perspectivas més amplias. Amiel, Kerobkin y Klaus (1991) establecen que se debe tener cuidado de emit prediccionas sombrias @ menos que Ia certeza sobre al pronéstico sea absoluta, excepto en unos pocos casos de lesiones muy severas la ‘evolucén habituaimente serd mejor que la estimada al principio, ademds los trastomos.Alto Riesgo al Nacer loves del cerebro, médula espinal, misculos y nerves representan un porcentae ‘elativemente pequetio de Ios problemas neurolégizos agusos del recién nacido; con mayor frecuencia las alteraiones del sistema nervioso son secunderos a problemas Circultories, metabsicos, isicos,infecciones, ambientales que pueden dear secuelas permanentes. ‘ [As por ejompl, s0 esteblece que los nos que nacen promatuos cansttuyen ls mayor parte de os recién naciéos que tienen mayor riesgo debido a fa inmadurez funcional y enetémica de diversos érgenos, de forma que los signes importantes son puntuacion Apgar de 0 @ 2; refejos débiles de succién, de deglucién, del vamito, torax bando @ inmadurez pulmener que provacan hipoventiaién @ hipoxiay acidosis respirators, habildad dsminuida para mantener la temperatura corporal, para excretar solutos de orina, tendencia @ presentar raquiisme, absorcién disminuide de arasas. tfcutad para el manterimiento de fa homeostasis normal (Creasy y Herron, 1981). Y ademas Jos signos que deben ser reconocidos precezmente en los nifos grandes para su edad gestacional sor. puntucién Silverman elevade, una elevada incidencia 8 hiperlirubinemia, npoglucemia, pédida de peso, asta fetal, traumatismos bstétrices,ateraciones pulmenares, proferacién microblana de la piel, sromalias en as vias urinarias (Kempe, Sivery Brien, 1985). So estén valorando sélo lo factores de naturaleza biol6cica, los cuales pueden ser también de natralezs fsa, cliética, auimics, psiolégiea, social, econémica y cultural que estén inmersas dentro de contexto y son variables que pueden favorecer o impedir el desencadenamiento de una enfermedad, asi es como lo plantea San Martin en 1989, quién epoyado en lchos argumentes afirna que Poblacisn de Riesgo Elevado es el conjunto de personas.Allo Riesgo al Nacer que tienen, el riesgo de desaroliar la enfermedad debido @ la exposicion repatida 0 projongada @ los factores de rieso0 Es esencal recordar fa importance de investigar con precision cada vez mayor los mecarismos y vias por las cuales los factores determinantes 0 atiolégiens, que son los factores socicecondmicos gatos @ la estructure y funcionamiento de ia sociedad, influencian el nivel de salu de la poblacién y los riesgo de enfermar y mor. tal come infuencian los compotamientos sociales dela pobacion, que también pueden transformarse an factoces de riesgo (Sen Martin, 1989) Sin embargo se debe tener cuidado al plantear los facores socioeconémicos como caussles puesto ve son variables que propician o infuyen; y son en consecuencia, un factor dentro del contexte Por in tate, as praciea rasumir qua cusndo sa habla de ato riesgo al acer se cesté haciendo un cote y deliitacén con respecto alos recién nacidos que tienen un deteriora en la estere de Io boligic y que abordaro en ese rivel resulta insuficiente, 18 requiere por ende el continparfacteres psicol6gicos, socaeconémicos,ecolégicos que tienen gran trascendencia, al memento de expicar a niva teérico y al memento también de delinear estrstegias de intervencién en el area de ato rasg0 al nacar Estos faciores son abordados detalladamente en el siguiente espacio. 45 Variables Participants on Alto Riosgo al Naver Es indudable que cuando se trata el tema de ato riesgo al nacer impiicitamente 0 habla también de salud, y al plantoar tal concepto, se vislumbxa un conunte de variables cuyas relaciones son tan complejas que dificutan le comprensién debide @ la fata do dlferanciacién estricta entre elas.Allo Riesgo al Nacer 2 Pr tal motivo, se retoma el sigulente modelo de salud - enfermedad propuesto por Bayés (1987), e! cual contempla a fas variables principales involucradas como intersependientes, y es la base a través cel cual se describen detalladamente las variables paricipantes en los recién nacidos de alto riesgo. Figura 2. Modelo Multideterminada de Salud-anfermédad —— I 7 ae Bayes OS Como puede observarse, hay una mutideterminacion en la medida en que se habla de Wes riveles: el biolégio @ través del cual infraetdan y estén en estecha Folacién el sistema nervioso, Inmunitara y endocrine de mode que si uno ce allos #5Allo Riesgo sl Nacer ‘afactado, los demas también se afectarén,E] nivel psiclégico incluye desde reecciones cbservables 0 conducte manifesta, hasta /0 que seria cogniiones que al igual que {en nivel biolégico son interdependientes. Finsimente al nivel fisico-social en el que ‘No hay una espesificacién de los elementos que incluye (pero que con posteriridad ‘$e especificaran), Todo asta hajo el encuadre social y cultural on cl que s¢ encuentra inmenso todo ser humana. Esto cobra sentido en ia medida en que se visualicen los tres riveles anteriores como intedependiantes, Asi por ejemplo, en el caso de alto riesgo al nacer en el que hay un deteriora a nivel bialégico, ésteinfurd en su nivel psicolégico @ futuro y en consecuencia a rive! social Y desde esta perspectiva integral, alo riesgo al nacer se Vislumira no séio como resultante de factores méico-saniterios circunscntes dentro Ue! ambito Ge lo Bielegico como pula parecer a simple vista: sino como resultado d8 una intincada red de factores que deben contamplarse al momento de elaborar Un programa de intervencién y en donde los factor: Psicolégicos tales como los habits, creencias y comportamientos en relaciin a salud tienen un espacio dento de sta rod Con el propésito de generar una comprensién mejor, algunos autores se han dedicado @ la clasficacién aproximada de las factores o variables que paticipen en ‘fo riesge al racer, algunas se ubican antes, durante a después del nacimiento, y stan circunscritas tanto en la madre como en el recién nacido. Las variables que en términos genersles se revisan son[Alto Riesgo 8! Nacer Guzman (1980) aborda fas siguentes variables que influyen en ato riesgo a 18) Herencia, ncluye aberraciones cromosémicas que traen como consecuencia sigunas anormalidades fstales y del recién nacido; entre las airaciones mas comunes s@ encuenran is trisorias, de las cusles la ms frecuente es Ia que afecta al cromosoma 21, dando origen al sindrome de Down (popularmente coneeide come mongaism) en el cual exste material eramosémica en exceso. b) Desordenes metabsicas Represeniaces por la fenicetonuia clsticade en las ue si produce dafo neurlésico puesto que el rife al nacer presenta carencia 4 una enzime, [a fenalanina hicroxiasa, que Wansforma @ la fenialanina on tosina_Al falar este enzima, 92 acumula la ferlalanina ania sangre y es levada or sta al sistema nervioso, donde produce lesiones en el cerebro en sesarral. cuyas lesiones se manifiestan hacia los cuatro meses de edad a través de convulsones y conductashipersctivas y asociales ) Incompatibildad sanauinea Nites Rh positive nacidos de madres Rh negativos Provoca aue la mathe prosuzca antcuerpes contra el factor Rh del rife, el cual accion con estos anticuerpos, que al pasar a su organismo destruye ios l6bulos rojos de su sangre provocande acumuiacién de bilirubinaindirecta y ependlond de la severciad de la macs, cancion Ia positiided de daha al sistema nervioso canta Bajo el mismo ineaminto Siegel y Moris (1982) inluyen ©) Infecciones prenatales. En términos generales, as inecciones adquiridas por el producto durante e! primer timeste del embarazo suslen producirlesiones més° 0 Alto Riesgo al Nacer generalizadas y severes ya que @s Ia etapa en que los érganos estén an formacion. Los recién nacidos pueden presenter una serie de maniestacones dlinicas come itera, ersemianto anormal dal higado,atraciones neurolégias come por ejemplo refigos enormsles,hipoacthided, corvulsiones, hpotarmia, et Diches inecciones pueden darse por mecio de vius (polofielts,vrula,rubeola ¥ otros) de rubeola © infecciones por trepenema pallidum: y bacterias como escherichia col, estafiococos, proteus vulgaris, ete Ingestion de féimacas Es comin la idea de que una mujer embarazada ‘debe’ ‘onsumir mesicamentos con el fin de controlar molestiae naturales, sin embargo algunos de estos products como la taldomida, hormonas, antbidices, sedant conlcostarides: son paricularmente derinos para ol producto por su vansterencia «través de la placenta, pueden condicionar la posibidad de dah y produecion posterior de retardo en e! desarrot, Asi también, Creasy y Herron (1981) ademis de Dominguee (1968) apartan Promadurez. Es importante eclarar que * un rife cuye peso sea inferior a 2,600 {9 recbe el nombre de nite con bajo peso de nacimiento y puede tratase de un nino premsturo o de un nile pequete para su edad gestacional. Asi la premacurez continua siendo el problema perinatal més significative y representa 175% de la motalidad perineal global dada la madres funcional y anatémica de dlversos érganos que por si misma es favorecedora de presentacién de hipoglucemia, hipoxia, nemorragia cerebral © pulmonar, y failiainfecciones por inmadurez inmunolégica‘Alto Riesgo al Nacer ‘Algunos investigadores come Finer. Robertson, Richards (1981) y, Hops, Stewart yy Thorburn (1982) incluyen 9) Punlales Apgar balos. Estes autores se inclinan hacia la realizacion de seguimiantos de reién nacidos con punaje Apgar do 0 3 alos cinco minutos, ¥ observaron que al ano de edad sparecian anomalias‘neurol6gcas con una frecuencia tres veces mayor que los que twvieron al nacer un punta anger de 7 2 10. Se realize un chequoe a los 7 afos de eddy la manifestacion de pardlsis cerebral fue 21 veves més Fecuento en jos que tuvieron apgar de 0 a 3; en suma, 161 86% e los recién nacidos con un puntae de 0 @ 3 a los 20 minutos oe vida, hablan feliecido al fnalizar el primer af y el 38% de Jos sobrevivientes tenian pardlisis cerebral alos 7 afos de eds Cressy y Resnik (1987) ademés de Nasrallah y Calderén (1981) se enfocan sobre hy) Estalura matemna Que esté relacionada con el estado mutricional matern, anormalidedes de la pelvis, abajo de part dite, traumatismo de rife durante 1 nacimiento y peso sel procucto, 1) Eded de la madse: es decir, las exremadamente jévenes o las mayores de 34 ‘08, muliparas 0 embarazos en adolescentes menores de 17 afos. Se asocian ‘@ estos aspects anomalias cromosémicas coma sindome de Down, suimiento fetal por desproporciin entre el tamafo dele pet's matere y la cabeza de rio Partcularmente en adoiescentes primerizas, En 1990, Marlow y Reding profundizan sus investigaciones sobreAllo Riesgo al Nacer 33 |) Dista insuficiente o de baia calidad. Dentro de ciartos limites, aunque la madre no est@ éptimamente nutrida, el hio sue tomar de su torrente sanguineo los rutrentes basicos que necesita: sin embargo, sila mare presenta cerencias raves, especiamente de vitaminas y minarales, estas carenclas pueden afectar al produto, ‘ Finaimente den de las principales variables bioldgicas que infuyen en alto riesgo al nacer, Annis (1982) describe ) Nivel de oxigeno en la snare pues es el dato produce por la anova, va desde lei muerte del embrién o el fete, aborto espentineo, « hasta pardlsis cerebral ecllepsia, dficiencia mental, dsminucién de la inteligencia y una variedad oe problemas de conducta en la infanca come la hiperactivdad y dificutades del ‘aorendizeje. Dominguez (1986) retiare que se puede provocar deficit de ‘vgenacién pore! uso de anestésicos por parte de la madre, puesto que al pasar al producto puede generar depresion del conto respiratrio @ hipoxiay sin ‘embargo, algunos anestésicos son efectvas en tanto euitan el dolar en la madre Provacando agresion hepatica 9 nevroégica, por lo que en a actusiiad se recur Preferibemente a bloqueos epidurees (anestesia local aplcada a nivel de médula spinal) manejados por anestesistes calficados 4.5.2 Variables Paleolégicas Atkin (1994) aporta las siguientes variables psicol6giees circunsertes Prmordialmente en ls madre del recién nacido de alto riesgo 8) Aulodevaluasion, es decir, la negacion el valer como ser humano de la madre hravia | misma, cognisiones trecuentes de “no merece‘Alto Riesgo al Necer >) Expectatvas ge vida cobres, a cval significa que lo que se espera en cuanto @ preparacién, jogros, conccimientes, incluso ol aspeeto econémice son muy limitadas; de manera que s@ pueden generar conductas de descuid de la propia salud y por consiguiente, de! recién nacido ©) Greencias v pensamientos al considerar que el embarazo.‘parto y puerperio son tan naturales que no amarten atencién médica especaizade; 0 por elemplo el pensar que no es permitida que fa mujer sea examinade por un hombre. en este caso, ol méoo. 4) Pereepcién nepativa que las mujeres tienen de los servicios mécicos ya experiencia personal prewe 0 por comentarios de terceros. ©} Aulosbssrvacién pore de las complcaciones dado que muchas mujeres desconoten los signos de elerma durente el embarazo y peor atin, en algunos cases consideran que son nomales y que no dare importancia 8s une manera ce mostrar que son fuertes, Sin emargo en el mejor de los cases, en el que los signos de alarma son detectados, como presencia de sangrado vagin el aumento demasiado lento dei volumen abdominal, ausencia de movimients del {eto ene os, se ha cbservado que entre un 80 y S0% de as mujeres no siguen les presccipcones y recomendaciones dadas pore! profesional De la misme manera Annis (1882) encueriva ave ls siguientes elementos infuyen durante ia gestacién 4) Hbitos insanos como en el caso de fumar ylo tomar bebidas embriagantes ‘pueden influr negativamente en el nif, condicionando bajo peso al nacimierto, Estos productos, al llegar @ influr sobre el sistema nervioso central, pueden 2” ‘Alto Riesgo el Nacer condicionar la posiilidad de dare y produccién posterior de retardo ef el desarroll. que flecuentemente se asocia con malformaciones © anormalidades de ols sistemas, También el simple consumo de café. se relaciona con un inremerto de le frecuencia de aborios esponténeos por los altos riveles de cateina ‘ Estado emocional de la mache infuye sobre el foto, araiz de que algunas macros ‘experimentan intensas emociones de miedo, ra. ansiedad: el sistema nervioso libera ciortas sustancias quimicas en el torrente sanguineo y por Io tanto su Ccomposiciin se modifica y se ransmiten nuevas sustancis al sistema circulatorio del fto a través de la placenta, produciéndose un desequlitrio hormonal, los ecos sobre el rife depende de! periods de embarazo en el que ocura, por ejemplo al inicio de la gestacién ia tensién emocional extrema puede produc ‘anormalidades fisicas © terminacién preccz de! embarazo, ademés en etapes posteriores de la gestacion es posible que provogue elteraciones de conducta coma irtablidad excesva, ausencia de 1s cicios de suafe © bien exceso,hiper © hipoactivided, ente oves. Y pata conctur, Siege! y Morris (1982) en conjuncién con Dominguez (1988) imeluyen fo que denominan hy ‘asgos de nersanalad como eemolo se tiene la tendencia a aislamiento socal ansieded, actudes negatvas y hoses do la madre hacia su papel de mujer, se han asociado a negligencia para buscar atencién preventiva, menor iniciativa, ete Incluso el tener un C. |, © coeficiente intelectual bajo se ha relacionado grandemente con este tino de rasgos.Alto Riesgo al Nacer 45.2 Variables Socioeconémicas y Culturales En este aspecto Atkin (1994) asavera que los siguientes son tactores de riesgo importantes que contriouyen al nacimiente de los niftos de alto riesgo 4) Educasion limes dado que se ha comprobade que la matricula de las nifas fs similar la de los varones en la primera y aisminuye @ partir la secundaria para la mujer. por consiguiente una escolaidad baja de la madre se rele en ei espliegue de hébitos insanos, expeciaiiva de vida pobre y otros. b) Estade soci -ongmico intimamente vineulado con el nivel de ingresos feconémicos © salario, Io cual a su vez esté relacionado con Ia profesion y focupacion que se desempefe, con el hacinamiento en la vivienda, calidad de ‘vida, dsponibilidad de servicios en general, higiene, uminacién y ventilacién ‘Asi también, un factor de riesgo ligado a la educacién y estado socio econdmica 5 6) aspecto cultural que San Mastin (1983) revisa ©) Influencies cuturales en el que se incluyen costumbres raciales. nacionales y religiosas, nébites alimentcios, tamafo de la familia, organizecién familiar, el hora y las barreras que pueden surgi por ello. Heggenhougen y Shore (1886) ‘aseveran que aun en la actualidad a la myer se la ha designado fa tuncion ce Proveer culdados fisicos y emocionales a la familia; juega por tant los roles de acre, esposa, empleada, etc, y paraddjcamente ain en las culturas en las que Ja maternidad goza de un estatus alto, sigue la mujer embsrazade teniendo un trabajo extenuante. Por ejemplo, existon acttudes cuturalmente infuenciadas tales como dar muy pocowaler@ fa maternidad en sly al trabajo del hoger, a cferencia el gran peso que se le adjudica a las labores remunerativas econémicamente,‘Alto Riesgo al Nacer sean desempeniadas fuera o dentro del hogar. Los siguientes elementos si bien no estén tan directamente relacionados con ato riesgo al nacer, es importante contempletos como factores que pueden estar presentes @ influir en esta poblacién cuya caracteristica primordial es la mulideterminscién: asi. para motives de estudio Winkoff (1888) y la Universidad Nacional Auténoma de México (1992) piantean 4) Roles de aénero en la medida en que en muchos grupos sociales, por aspecios culturales, el ser de sexo femenino provoca serias desventsis tal como el nivel de escolaridad al que se puede espirar y que en muchos casos es baa o mula Estas son limitaciones para que muchas meres leguen a la edad reproductva con eonecimientos pabres de sexvalidad, higiene, hébitos alimenticios. planificaci familiar. v os, ave pueden condicionar una salud de tno srecaria, ¥ més adelante toner embarazos de riesgo ©) Butcoratisma Ell (1981) plantea que el personal de las servicios médicos (principaimente publics) sirigen actitudes discriminatorias hacia mujeres lembarazadas de bajo estatus socioeconémico, lo cual cisminuye la probebiided de que la mujer se someta @ los chequeos perisicos. 4.54 Variables Ambientales 0 Ecol6gicas 9), Alslamiante asonrafce ae los grupos social puede contribu para que la mujer cembarazeda no tenga acceso a os servicios médicos y en caso de complicacones 52 recurra a Jos recurses que cuiluralmente han sido tranemtidos de una generacién a otra, por emp e! uso de remedios caseros o atencién por meclo {e parteras con limitads habitos de higiene que ponen en riesgo la vids del feto‘Alto Riesgo al Nacer yo de ta madre (San Martin, 1989) >) Redigcones srandes sosis especiaimente en los primaros meses de embarazo puede provocar anormalidades faces y psicalépicas; se as0ce @ microcefala no acentuada, por smalo raslaciones atdmicas prolengadas (Annis, 1982) ©) Clima v estacén en la medida en que las variacionesclfnaioasinfluyen en la salud del recién nacido por sjemplo se sabe que las ganancias de peso son rmenores en primavera, o bien os cimas calurosos pueden eausar dashicratacon materna e infant (Marlow y Redding, 1990) abe mencionar que este lstado de factores perinaales de riesgo no esté completa nies concluyente en la medida en que se abordn las variables principales que han sido estudiades y detnidas come las més cercanas @ ato riesgo al nacer. De fa misma manera, es importante resaltar que la sresencia de esas variables o factores, no implica velacién causa ct, sino sblo un riesgo o probabildad de secuelaneurotdgica que a futuro puede mantestase en retardo en el desarrolo (Talis, 1902): y para delinear la forma en que los factores antes mencionades se vinculan @ la probabidad de secuslas neuolégicas, Crowell Boychuk, Ligh, Kepuniai y Hodyman (1980) tevaron a cabo una investigecion longitudinal en la que incluyé dos grupos: lune, que constaba de 156 recién nacidos con desérdenes metabdlicos de leve © moderadoy, el oto. sin ninain tie de desérdenes. como grupo canto. $e pretencia conocer fs efectos @ argo plaz0 de los desérdenes bicauimicos en el sistema nervioso central y en el desarolo conductual. Se realizo una evaluscién canductual (os res meses y al afo) de las respuestas nourolégicas y conductuales @ determinacos estimulos, acemés de los cicios de suerio. Se encontré gue @ los tres meses no hubo‘Alto Riesgo al Nacer diferencia enre ambos giupes en el aspecto condustual, no asi, con lo que respecta 4 la maduracion cerebral, e! grupo con problemas metabdlicos estaba por debajo de la media de infantes de tres meses A los doce meses, el grupo con problemas imetabélcos tuvo puntajes en el érea psicolégica y matora signcativamante mener y més anormalidades neurolécicas aue el grupo control Ain ast. se conchiye aue es ‘erréneo tratar de establecer relaciones directas entre desérdenes metabdlcos y la ‘jecucidn, a partir de la informacién obterign. Siegel y Morris (1982) a través de estudios retrospectivs demostraron una ‘asociacion entre los acantecimientos ocuridos antes del nacimento y una gama de resuitados desfavorables como defunci felal 0 del recién nacido, paralsis cerebral epilepsia, defciencia mental trastoros del comportamient y del aprendizae,y aunque acetan que se oblienen datos interesantes partir de investgaciones cotospectives, proponen que la valdacién de estes dates y la adquiscién de informacién se debe ‘buscar a partir de estudios anterospectvos y longitudinale; asi describen uno de los primeros estucios de este tio que se realzé en Kauai, E.U., en que se incluyeron todos los embarazos y su evolucién en oda una comunidad, se iicié desde la cua semana de gestacién continuéndose durante todo el embarazo, trabajo depart, acimiento lactancia, hasta la edad escolar Encontraron que el nimere total de recién nacidos con invalider perinatal que requieren cuidados oxpeciaies fu de 260.000 y ‘come grupo tienen gran frecuencia de anormalidades ultriores fisicas y de comportamiente Por Io tanto, vincular alto riesgo al nacer @ una anomalia biolégica en forma Unilateral, es erréneo, dado que los factores orgénices son sélo parte del conjunto de[Alto Riesgo al Nacor eterminantes que contibuyen a la posible exstencia de deficits conductusles. En ese sentido se hace hincepié en la miliple determmnacion del problema en el que inciden factores biolbgices. psicol6gicas, sociocuturales, econémices y ecolégico - ambiental. la forma en que estos elementos ineractian no siempre es del todo clara y, por consiguiente, es dtc especticar con precision el peso relative de cada una de lias En base @ los anteriores argumentos,e5 necesario que la atencén sea dirigisa 4 0s nveles incales de vida para evita que la combinacién de los factores orgénicos eteriorados con carencias de estmulacion conduzcan a deterioros mayores, (Blo 1997), y tratar de contrarrestar los efecios negatives de los factores de riesgo sobre desarrollo, legrando con estos nifos una integracén scadémica extosa futura (Provence, 1974) 4.8, Programas de intervencién en Alto Riesgo al Nacer Pero, equé se hace al respecto?, zcuél es la linea @ seguir cuando el problema del bebé se identifica durante el embarazo?, qué caracteristcas tion la intervencién médica convencional con el sector poblacional de ato riesgo al nacer? 46.1, Intervencién Médica Gonvencional. En 1985, los Doctores Aguiar y Aguler safimaron que en forma ideal, cuando et probleme del bebé 2 identifica durante el ‘embarazo, se deberdn hacer los arreglos necesarios para proparcionar una atenciéa fespecialzada. La sala de cunas para urgencias proparciona médicos y enfermeras fenirenados para dar apoyo médico, de servicios y de equipo, Asi la atencién que se brinda se enfoca principalmente al trabajo de parto, de manera que el obstetra debe fevaluar continuamente el estado del feto por medio de mediciones ce presién arterial‘Alto Riesgo al Nacer de la madre, estado acido bésico, oxigenacion, regisros de presién intrauterina, ‘recuencia cardiaca y ocasionalmente pH del cuero cabelludo del mito Es incispenssbie por ende, en todos los partas en donde haya un producto de ato riesgo que esté un pediatra con experiencia en los mecanismas de reanimacién y fen Ia evaluacién clinica de los nifios deprimicos . Los procedimiantes genéricos de reenimacién para los recién nacidos gravemente doprimidos 0 diagnosticados de ato riesgo son los que Harper y Joon (1876) enuncian 4) Mantener una via respiratora abierta, 0) lnstitur ventlactén artificial mediante intubacién endotraquesl o mediante boise 0 mascarila.c) Masaje cardiaco indcado si hay pulsos débiles o ausentes, d) Cauterzacion de los vasos umbilcales si la respiracion no se da esponténeaments, ©) Asistencia continuada ain si ya no se necesita intubacién controlande can culdado, signas vitales come temperatura respiracon y otros. Esto es avalado recientemente por Fitzhardinge en 1991 quien reflexiona que es posible lograr bajo indices de mortalidas con el apoyo ventiatero agresivo y prolongado de neonatos que han sufrido hipoxia severa, hemorragia intracraneana 0 ambas pero que con postriridad desartolan secuslas naurologicas| severas y defcienciasintelectusles; asi, la reduesién de la martalidad en esos recién acidos de alto riesgo produjo un mayor nimero de sobrevivientes pero también andy @ un aumento (en algunos casos) absolute de loe nice con eecuelae Ciscapactentes; y aunque en los itimos afos han surgido programas de saguimiento ‘como Control de Calidad de i Unided Neonatal de Cuidades Intensivos en Toronto, Canada; se entrentan con el problema de no contar con personal entrenade »Allo Riesgo al Nacer 46.2. Intervencién a Ni Enfermeria, Un tiso de colaboracién no menos importante es la del grupo de enfermeras de cualquier hospital, basado en et orecimiento de instrucciones @ los pactes, los cuales deben aprender los cuidados sistométicos para el bienestar del lactante como el bare, medicion de la temperatura, preparacién de formulas lécteas y alimentacién de pecho, srochdimientos especiales como administracion de sondas naso-gasticas, culdados de traquecstomia, ‘enierostomia, administracién de medicamentos por medio de instucciones escrtas Hay también, una ascciacién de enfermeras visitaderas pare ayudar a los padres en la trensicién traumética del hospital al hogar (Olds, London y Ladewig, 1987) Un comentano interesante respecto del modelo vigente de atencién perinatal es Planteado por Langer Bobadila, Bronfman y Avia (1968) y mencionan que la atenién que prevalece actualmente es esencialmente médica, curative © institucional, can escase capacidad para adaptar su funcionamiento rutinario a las necesidades indivduales, ademas de que la stencién hospitalaria presenta serias desventaas, en particular, fa fal e atencon persona, de apoyo emecional y de informacén accesible. A part de esto, suponen que un program de apoya pscosocial para la emberazeda ‘ue incciera postivamente sobre is factores de riesgo (nuticén trabajo fisic, estes, slcohoismo, economia precana) mejoraria los resultados biclgices y psicol6gios del proceso perinatal 48.,Intervencién Psicolégica Convencional. Por otra pate, on 1988 Hines Galindo y Anibal. delinean ies técnicas que radiconaimente han sido drigidas a los acres con nites de alto riesgo al nacer y que conforman tinalmente la base de los programas que les psicéiogos han puesto en practice de manera tradicional‘Alto Riesgo sl Nacer 41 8) Conferencias Una serie de pléticas impartidas @ un grupo de padres con la tinalidad de explicar y justificar los pasos que deben seguir en tareas eterminadas, b)Insttucciones. A los pacres indivdualmente se les da @ conocer Io relacionedo al camponamianto de su hie . ©) Lecturas. Dar a los padres textos que contengan informacion sobre este tipo de problemas y una vez realzada la lectura se aclaran dudas, | 8) Representacionss visusles Por medio de peliculas o oréficas alusivas sla tares e realizar. ©) Modelamiente Acerca de la terea que ee ha de realizar | Representacion oe papeles. Se asignan papeles conductuales @ los padres y se trabaja por medio de demestraciones y moldeamionto, Eniste un elemento que Langer, Bobadila, Brofman y Avila (1988) erfatizan y Plantean como muy positive: Apoyo psicosocial, generando todo un sistema de Felaciones tanto formales como informalas a través de las cusles las embarazedas ‘eckirén apoyo emocional(retorzemiento de fas sensaciones de seguridad, benestar ¥ autoestima}, apoyo cogresctva (informacibn, conoeimiento y consejes que pueden ‘ayudar a la madre & resolver situaciones) y apoyo material faciitanco el acceso & objetc® © servicios que pueden servir pare resolver problemas précticos) nevesarioe Pra entrentar problemas sifciles, mejorando los resulades pernatales, Mativaces en esto, estructuran programas que ensefian la importancia de las relaciones Interpersonales y la comunicacién como aspecta centralAlto Riesgo al Nacer Entonces, puede argumentarse que los progremas convencionales a nivel médico Y da enfermacia tener como objetivo arinerdal Ia reduccion de la morbiisad y la ‘ortalided de los recien nacios de alto esgo, a través de dar atenci6n especialzada erfocada al trabajo de pero, avicando mecanismos de reanimacin,insruyendo sobre a aplicacion de cuidados espeticles,alimentacién, administracén de medicamentos y Otros; pero habria que pensar en la capacidas de adgptecin futura de estos nitos. Por consiguiente el campo de le Medicina tiene una sera responsablided al Fespecto, especialmente importante es entender que una parte es apoyer la ‘sepecializecién de centros nospialaies pero ahi no onde radia la solucién y Parte de ela se encuentra en lograr une mayor calidad en la preparacén y etenion Brotesionales mejoranco los recursos para le atencin inlegra de recién nacido con fonentaciones més preventivas que curatvas ‘Ahora bien, respecte @ la intervencién psicologica se pust ver que las odalidades uilizadss traciconalment fungue aportan informacion amplia en poco tiempo (conferencias, fecturas, modelamientos, ete) tienen la desventaja de que la ‘nformacion no pasa en forma inmediata a ls practica y menos aun se da en los escenenas naturales © cotidienos