ACTA DE SITUACIN VEHCULO MENOR

En la Ciudad de Tumbes siendo las ________ del _______en la

dependencia policial se procede a formular el Acta de
Situacin Vehicular menor:

Placa __________________ Color_______________________

Marca: __________________ Motor _________________________
Serie: Estado de Carrocera:
En la siguiente situacin:
Faro grande delantero: ----------- Tapabarros ----------------------
Luz de giro delantera: ------------- Llantas ----------------------------
Luz de giro posterior: ---------------- Radio ------------------------------
Amortiguador delantero: ------------ Parlantes ------------------------
Amortiguador posterior: -------------- Bocina ---------------------------
Manija de embrague: ----------------- Tablero ---------------------------
Cable de embrague: ---------------- Coderas --------------------------
Manija de freno: ------------------------ Tapas laterales: ----------------
Cable de freno: ------------------------- Chupn de buja ---------------
Pedal de freno: ----------------------- Pedal de cmbios -----------
Cable de acelerador: ---------------- Asientos --------------------------
Tanque de gasolina: ---------------- Espejos ---------------------------
Tapa del tanque: -------------------- Luna corta viento --------------
Chapa de contacto: ---------------- Carrocera ----------- --------
Carpa: ---------------------I------------ Tubo de escape ------------
Otros: solo se encuentra base del parabrisas de plstico-----------

MOTOR :
Batera: --------------------------- Buja: ----------------------------------
Carburador ---------------------- Tapa de aceite -------------------
Otros: -----------------------------------------------------------------------------

OBSERVACIONES:
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EL CONDUCTOR ENTREGUE CONFORME

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PERSONAL DE SERVICIO

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