Dclaration de situation

pour les prestations familiales 11423*06

et les aides au logement
Livres V et VIII du code de la Scurit sociale
Livre III du code de la construction et de lhabitation
Une seule dclaration de situation suffit, mme pour plusieurs demandes de prestations.
Rpondez toutes les questions qui vous concernent, joignez toutes les pices justificatives demandes, noubliez pas de dater et signer votre dclaration
de situation.
Allocataire Conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)
Personne qui demande les prestations familiales et qui est responsable du dossier

Monsieur Madame Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance) : .................................................... Nom de famille (de naissance) : ....................................................
Nom d'usage : ............................................................................ Nom d'usage : ............................................................................
(facultatif et s'il y a lieu) (facultatif et s'il y a lieu)
Prnoms (dans l'ordre de l'tat civil) : ............................................... Prnoms (dans l'ordre de l'tat civil) : ...............................................
................................................................................................... ...................................................................................................
Votre date de naissance : Votre date de naissance :
Lieu de naissance : ville ............................... dpartement Lieu de naissance : ville ............................... dpartement
Ou pays en cas de naissance l'tranger : ................................ Ou pays en cas de naissance l'tranger : ................................
Nationalit : Nationalit :
Franaise UE, EEE* ou Suisse Autre Franaise UE, EEE* ou Suisse Autre
Numro de Scurit sociale : Numro de Scurit sociale :

Date d'entre en France si vous rsidiez l'tranger : Date d'entre en France si vous rsidiez l'tranger :

* Cf liste des pays en page 4 * Cf liste des pays en page 4

Si vous tes inscrit la Caf/MSA de votre dpartement ou S'il est inscrit la Caf/MSA de son dpartement ou a t
avez t inscrit, au cours des 2 dernires annes, en France inscrit, au cours des 2 dernires annes, en France ou
ou ltranger, auprs dun organisme versant des ltranger, auprs dun organisme versant des prestations
prestations ou avantages familiaux, prcisez : ou avantages familiaux, prcisez :

Nom de lorganisme : ................................................................. Nom de lorganisme : .................................................................

Pays : ........................................................................................ Pays : ........................................................................................
Numro dallocataire ou numro de dossier : Numro dallocataire ou numro de dossier :
................................................................................................... ..................................................................................................

Votre adresse
Votre adresse complte : ....................................................................................................................................................................
Code postal : Commune : .............................................................................. Pays : .................................................
Numros de tlphone - Domicile Autre (travail ou portable) :
Adresse ml : .................................................................................@.................................................................................................
Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse? :
Combien de personnes vivent votre domicile (y compris vous et votre conjoint) ? : ..................................................................................
Si vous vivez en couple et que votre conjoint, concubin ou pacs rside ltranger, prcisez :
le pays : ......................................................................... depuis quelle date :

Pour bnficier des prestations familiales, vous et vos enfants devez rsider habituellement en France, sauf si votre situation relve des rglements
! communautaires ou daccords internationaux.
S 7103 j - 10/2013

Emplacement rserv la Caf

Date demande : 29/01/2017

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*00000001005000000000*
 Dclaration de situation pour les prestations familiales
2 et les aides au logement
Situation familiale
Vous vivez en couple
Vous vivez en couple sans tre mari ni pacs depuis le ....................................................................
Vous tes mari depuis le ..................................................................................................................
Vous tes pacs depuis le ..................................................................................................................
Vous avez repris la vie commune depuis le .........................................................................................
Vous vivez seul(e)
Vous tes clibataire
Vous tes divorc depuis le ................................................................................................................
Vous tes spar lgalement (sparation sans divorce avec intervention du juge) depuis le ................
Vous tes spar sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le .................................
Vous tes veuf ou veuve depuis le ......................................................................................................
Parents spars
Si lautre parent dun de vos enfants est dans une ou plusieurs des situations suivantes, cochez la(les) case(s) correspondante(s) :
il rside dans un des Etats de lUE, EEE* (hors France) ou en Suisse
il travaille pour un employeur dont le sige est situ dans lun de ces pays
il peroit une pension (retraite, invalidit), ou une indemnisation (maladie, chmage) de lun de ces pays
Une pension alimentaire est-elle fixe et/ou verse pour vos enfants par lautre parent ? oui non
* Cf liste des pays en page 4
Enfants votre charge et autres personnes de votre foyer
Si besoin, vous pouvez dclarer d'autres enfants ou personnes sur papier libre joindre ce formulaire.

Nom et prnoms Date et lieu Date d'arrive Situation actuelle Enfant Enfant en
(dans l'ordre de l'tat civil) ou pays de naissance au foyer et lien de parent (Scolarit, apprentissage, activit rsident rsidence
(Fille, fils, nice, neveu, enfant recueilli, professionnelle...*)
l'tranger alterne**
parent, aucun lien...)

1. ....................................
........................................
2. ....................................
........................................
3. ....................................
........................................
4. ....................................
........................................
5. ....................................
........................................
..................................
...................................... ......................................... ..................................
..................................
...................................... ......................................... ..................................
..................................
...................................... ......................................... ..................................
..................................
...................................... ......................................... ..................................
..................................
...................................... ......................................... ..................................

* Si lenfant est salari ou apprenti, prcisez son dernier salaire net mensuel.
** En cas de sparation et de rsidence alterne dun ou plusieurs de vos enfants entre votre domicile et celui de lautre parent, vous pouvez demander le
partage des allocations familiales. Tlchargez le formulaire Enfant(s) en rsidence alterne - Dclaration et choix des parents sur caf.fr ou msa.fr ou
demandez-le votre Caf ou MSA.

Si vous tes g(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint(e), concubin(e)

ou pacs(e) est g(e) de moins de 25 ans
Si vous demandez des prestations, vos parents et/ou ceux de votre conjoint ne pourront plus bnficier des prestations quils peroivent pour vous
! en tant quenfant leur charge.

Parents de l'allocataire Parents du conjoint, concubin ou pacs

L'un de vos parents peroit-ils pour vous
oui non oui non
des prestations familiales, Apl, Rsa...?
Si oui, Nom du parent allocataire : .......... .................................................................. ..................................................................
Prnoms : ............................................... .................................................................. ..................................................................
Adresse : ................................................. .................................................................. ..................................................................
Code postal et commune : ....................... ........................................... ...........................................
Organisme de prestations familiales : ...... .................................................................. ..................................................................
Numro d'allocataire (s'il en possde un) : ...
Numro de scurit sociale : ...................
Emplacement rserv la Caf
Date demande : 29/01/2017

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*00000001005000000000*
 Dclaration de situation pour les prestations familiales
3 et les aides au logement
Situation(s) professionnelle(s) actuelle(s)
Allocataire Conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)
Salari (y compris en prretraite progressive ) ................. depuis le depuis le

Nature du contrat (Cdd, Cdi, intrim, etc.) ........................ ....................................................................... .......................................................................

Apprenti ............................................................................ depuis le depuis le

fin le : fin le :

Stagiaire de la formation professionnelle .......................... depuis le depuis le

Travailleur indpendant ou employeur .............................. depuis le depuis le

Non salari agricole .......................................................... depuis le depuis le

Auto-entrepreneur ............................................................ depuis le depuis le

Conjoint collaborateur ....................................................... depuis le depuis le

Pour toutes ces situations, prcisez :
S'il y a lieu, le nom de l'employeur ou de l'organisme ....................................................................... .......................................................................
de formation et son adresse : .............................................. ....................................................................... .......................................................................
Vous ou votre employeur cotisez en France : l'Urssaf la Msa (rgime agricole ) l'Urssaf la Msa (rgime agricole )

autre rgime, lequel ? ............................. autre rgime, lequel ? .............................

l'tranger : prcisez le pays : ..................................... prcisez le pays : .....................................
Chmeur (indemnis ou non) ........................................... depuis le depuis le

Si indemnis, prcisez l'organisme ................................... ....................................................................... .......................................................................

S'agit-il de chmage partiel? ............................................. oui non oui non
Retrait, pensionn (y compris en prretraite totale) ....... depuis le depuis le

De quel(s) rgime(s) percevez-vous une pension? ....................................................................... .......................................................................

En Maladie ....................................................................... depuis le depuis le

Autre cas (cong maternit, cong parental, depuis le depuis le

hospitalisation, dtention sauf rgime de semi-libert, Prcisez la situation : Prcisez la situation :
longue maladie, etc.) : ......................................................... ....................................................................... .......................................................................
Nom et adresse de l'tablissement en cas ....................................................................... .......................................................................
d'hospitalisation ou de dtention : ........................................ ....................................................................... .......................................................................

Si pour une de ces situations, les indemnits Nom de l'organisme et pays : Nom de l'organisme et pays :
ou pensions sont verses par un pays tranger : ....................................................................... .......................................................................
Etudiant ........................................................................... depuis le depuis le

Sans activit professionnelle ............................................ depuis le depuis le

depuis toujours depuis toujours

Dclaration sur l'honneur

Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette dclaration et des documents joints.
Fait : .................................................................................................. Le :
Si le signataire est un reprsentant de l'allocataire, prcisez ci-dessous Signature de l'allocataire ou de son reprsentant
ses nom, prnom, qualit et adresse :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Vous avez lobligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de
fausse dclaration (Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 114-13 -
amende, L. 114-17 du code de la Scurit sociale - prononc de pnalits).
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

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Date demande : 29/01/2017

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*00000001005000000000*
 Dclaration de situation pour les prestations familiales
4 et les aides au logement
Pices joindre votre dclaration
Si vous ntes pas encore allocataire, veuillez joindre toutes les pices qui vous sont demandes. Attention, vous pouvez tre
concerns par plusieurs rubriques.
Si vous tes dj allocataire, veuillez joindre uniquement les pices relatives votre changement de situation ou larrive dune
personne votre foyer.
La Caf ou la MSA est susceptible de vous demander des pices complmentaires.

Dans tous les cas, pour les nouveaux
allocataires
Si vous attendez un enfant
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacs tes
en chmage partiel
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pascs tes
au chmage et relevez dun autre organisme que
Ple Emploi
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacs tes
pensionn de plusieurs rgimes la fois (gnral,
agricole...) ou dun pays tranger
Pour vous et toutes les personnes de votre
foyer de nationalit trangre nes hors de
France
Si vous tes de nationalit trangre autre que UE,
EEE* ou Suisse
Si vous avez votre charge des enfants majeurs de la photocopie de leur titre ou document de sjour** en cours de validit.
nationalit trangre autre que UE, EEE* ou Suisse
Si vous tes demandeur dasile, rfugi,
apatride ou bnficiaire dune protection
subsidiaire
un relev didentit bancaire (avec code BIC - IBAN) ;
un formulaire Caf ou MSA de dclaration de ressources de lavant
dernire anne civile tlchargeable sur caf.fr ou msa.fr (ncessaire pour
tudier vos droits aux prestations sous condition de ressources).
la dclaration de grossesse tablie par un praticien.
lattestation de lemployeur ou la photocopie des bulletins de salaires
des mois concerns.
la photocopie de la notification dattribution ou de refus dallocation.
la photocopie des notifications dattribution de chacune des pensions
(retraite de base et invalidit), y compris de rversion.
la photocopie recto-verso de la carte didentit ou du passeport ou du
titre de sjour** en cours de validit ou visa long sjour valant titre de
sjour ou, en labsence dun de ces documents, carte de ressortissant
dun tat de lUE ou de lEEE* ou carte du combattant (avec photo) ou
livret de circulation.
pour vous : la photocopie de votre titre ou document de sjour** en
cours de validit ;
et, pour vos enfants mineurs, sils sont ns ltranger : la
photocopie du certificat de lOfii (ex. Anaem) dlivr dans le cadre du
regroupement familial ou du visa dlivr par lautorit consulaire et
comportant le nom de lenfant si un parent a un titre de sjour avec la
mention Scientifique ou attestation prfectorale certifiant la rgularit
du sjour de lenfant dont un parent est dtenteur dune carte de sjour
temporaire avec la mention Vie prive et familiale attribue au titre
dune rgularisation exceptionnelle.
pour vous : la photocopie lisible de votre titre de sjour** en cours de
validit ou rcpiss constatant ladmission en France au titre de lasile
ou rcpiss constatant la reconnaissance dune protection internationale
avec la dcision de lOfpra ou de la Cour Nationale du Droit dasile
prcisant le type de protection
accorde ;
et, pour vous et votre conjoint : la photocopie lisible dun acte de
naissance ou, en labsence de ce document, du document dtat civil
tabli par lOfpra ;
et, pour les enfants votre charge : la photocopie lisible dun acte de
naissance ou, en labsence de ce document, la photocopie du livret de
famille ou du document dtat civil tabli par lOfpra.

* Les pays de lUnion europenne (UE) et de lEspace conomique europen (EEE)

Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Croatie Danemark Espagne Estonie Finlande France Grce
Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne
Portugal Rpublique Tchque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.
** La Caf/MSA vrifie les documents transmis auprs des services du Ministre de lIntrieur.

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Date demande : 29/01/2017

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*00000001005000000000*
 Demande du complment de libre choix
du mode de garde 12323*03
Prestation d'accueil du jeune enfant
Merci de complter galement un formulaire de dclaration de situation. Art. L.531-1, L.531-5 L.531-9, L755.19 du code de la Scurit sociale

Votre situation
Votre ou vos enfants sont gs de moins de 6 ans.
Vous tes employeur dun(e) assistante maternel(le) agr(e). Vous devez vrifier la validit de son agrment auprs de celle-ci ou
du conseil gnral. Vous lui versez un salaire journalier infrieur ou gal 5 fois le Smic horaire brut par enfant confi. Vous pouvez
bnficier dune prise en charge totale des cotisations sociales.
Vous tes employeur dun(e) garde domicile qui soccupe de votre (vos) enfant(s) chez vous ou au domicile dune autre famille
avec qui vous partagez la garde. Vous pouvez bnficier dune prise en charge partielle des cotisations sociales.
Dans tous les cas, vous pouvez bnficier du remboursement partiel de la rmunration que vous lui versez.
La prise en charge partielle ou totale des cotisations ainsi que le remboursement partiel du salaire constituent le complment de libre
choix du mode de garde (Cmg).
Vos dmarches
Pour bnficier de tous vos droits, vous devez remplir et adresser cette demande votre Caf ou votre MSA ds le 1er mois demploi
de votre salari(e) mme sil sagit dune priode dessai ou dadaptation. Cest en effet partir du mois de votre demande que vous
pouvez bnficier du Cmg si vous en remplissez les conditions.
Si vous embauchez un(e) garde domicile, veuillez indiquer vos coordonnes bancaires en page 3.
Ce quil faut savoir
Aprs traitement de votre dossier, vous recevrez du centre national Pajemploi (Urssaf) votre numro demployeur unique.
Ce numro vous permettra de dclarer chaque mois la rmunration de votre salari(e) sur le site www.pajemploi.urssaf.fr.
Aprs traitement de votre dclaration mensuelle, le centre Pajemploi vous dlivrera un rcapitulatif mensuel des cotisations. Ce
document mentionnera la part des cotisations sociales prise en charge au titre du Cmg et, ventuellement, la part de cotisations
restant votre charge.
Paralllement, votre Caf ou votre MSA vous remboursera la part du salaire de votre employ(e) pris en charge au titre du Cmg.
Le centre Pajemploi enverra votre salari(e) un bulletin de salaire votre place.

Merci de rappeler l'identit de l'allocataire

Nom de famille : ............................................................ Prnom(s) (dans l'ordre de l'tat civil) : .......................................................
(de naissance)
Nom d'usage : ....................................................................................................................................................................................
(facultatif et s'il y a lieu)
Date de naissance :
Numro d'allocataire (si vous en possdez un) : .......................................................................................................................................
Numro de Scurit sociale :

Identit de lemployeur, de lassistant(e) maternel(le) ou du (ou de la) garde

denfant domicile
Cochez une seule case et remplissez les champs demands :
Prcisez qui est lemployeur :
lallocataire
Si vous tes dj inscrit(e) titre personnel au centre Pajemploi,
indiquez votre numro demployeur
le conjoint, concubin, partenaire de Pacs de lallocataire. Dans ce cas, remplissez les champs suivants le concernant :
Nom de famille : ............................................................ Prnom(s) (dans l'ordre de l'tat civil) : ............................................................
(de naissance)
Nom d'usage : ....................................................................................................................................................................................
(facultatif et s'il y a lieu)
Numro de Scurit sociale :
Sil (elle) est dj inscrit(e) titre personnel au centre Pajemploi,
indiquez son numro demployeur :
Si vous tes tous les deux employeurs, merci de complter chacun une demande de Cmg.
S 7137 b - 08/2013

Emplacement rserv la Caf

Date demande : 29/01/2017

PAGE 1/3 IDX W 2012003 J -

*00000002012000000000*
 Demande du complment de libre choix du mode de garde
2 Prestation d'accueil du jeune enfant
Votre situation professionnelle
Conjoint,
Allocataire (vous-mme) concubin(e) ou pacs(e)
Salari(e)
(Ou en situation de maladie, maternit, paternit,
formation professionnelle, chmage indemnis sauf
allocation temporaire dattente ou allocation de solidarit spcifique)
Montant du salaire net et/ou des allocations chmage et/ou
des indemnits journalires du mois prcdant la demande
Montant du salaire net et/ou des allocations chmage
et/ou des indemnits journalires du mois de la demande
si vous le connaissez...........................................................
Travailleur indpendant ou non salari agricole
ou employeur
Etes-vous affili titre personnel un organisme
d'assurance vieillesse?....................................................... oui non oui non
Aups de quel organisme?................................................. ................................................... ...............................................
Etes-vous jour du paiement des cotisations vieillesse? oui non oui non
Bnficiaire de l'allocation temporaire d'attente oui non oui non
Bnficiaire de l'allocation de solidarit spcifique oui non oui non
Autre Cas. Prcisez : ...........................................................

Renseignements concernant le ou les salaris

Assistant(e) maternel(le) agr(e) ou Garde d'enfant domicile
Nom de famille : ............................................................. Prnom(s) (dans l'ordre de l'tat civil) : ...............................................................
(de naissance)

Nom d'usage : ....................................................................................................................................................................................

(facultatif et s'il y a lieu)

Adresse : ............................................................................................................................................................................................
Code postal : Commune : ...................................................................................................................................
Numro de Scurit sociale :
Date de naissance :
Commune de naissance : ................................................. Code postal : ........................ Pays (si l'tranger) : ..............................
1er jour travaill : En cas dassistant(e) maternel(le), date du dernier agrment :
Assistant(e) maternel(le) agr(e) ou Garde d'enfant domicile
Nom de famille : ................................................................ Prnom(s) (dans l'ordre de l'tat civil) : ............................................................
(de naissance)

Nom d'usage : ....................................................................................................................................................................................

(facultatif et s'il y a lieu)

Adresse : ............................................................................................................................................................................................
Code postal : Commune : ..................................................................................................................................
Numro de Scurit sociale :
Date de naissance :
Commune de naissance : ................................................. Code postal : ........................ Pays (si l'tranger) : ..............................
1er jour travaill : En cas dassistant(e) maternel(le), date du dernier agrment :
Dclaration sur l'honneur
Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette dclaration et des documents joints.
Fait : ...................................................................................................................
Le : ........................................................................................................................ Signature de l'allocataire ou de son reprsentant
Si le signataire est un reprsentant de l'allocataire,
prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse :
........................................................................................................
........................................................................................................
Vous avez lobligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration
(Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 114-13 - amende, L. 114-17 du code de la Scurit
sociale - prononc de pnalits).
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

Emplacement rserv la Caf

Date demande : 29/01/2017

PAGE 2/3 IDX W 2012003 J -

*00000002012000000000*
 Demande du complment de libre choix du mode de garde
3 Prestation d'accueil du jeune enfant

Demande de coordonnes bancaires pour prlvement

A complter uniquement par les employeurs d'un(e) garde d'enfant domicile

Si vous choisissez d'employer un(e) garde d'enfant domicile, une partie des cotisations sociales restera votre charge. Elle vous
sera prleve obligatoirement par le centre Pajemploi.
En consquence, veuillez indiquer ci-aprs vos coordonnes bancaires.
Lors de votre immatriculation, le centre Pajemploi vous indiquera les dmarches effectuer concernant le remplissage dun mandat
donnant autorisation au prlvement des cotisations votre charge.

COORDONNES BANCAIRES

(cf adresse ci-contre).

NOM, PRNOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE DBITER NOM ET ADRESSE DU CRANCIER

............................................................................................................................................................ CENTRE PAJEMPLOI

............................................................................................................................................................
URSSAF DAUVERGNE

............................................................................................................................................................
43013 LE PUY-EN-VELAY CEDEX

COMPTE DBITER
NOM ET ADRESSE POSTALE
IBAN (International Bank Account Number) DE LTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE
DBITER
BIC (Bank Identifier Code)

....................................................................................

....................................................................................
DATE SIGNATURE
....................................................................................

....................................................................................

Informations Pour que votre dossier soit trait rapidement :

rpondez toutes les questions
Pratiques datez et signez votre dclaration de situation

Votre droit au complment souvre compter du premier jour du mois du dpt de votre demande
Envoyez, au plus tt, la Caf ou la MSA dont vous dpendez, le formulaire Dclaration de situation ainsi que ce formulaire.

les sites consulter :

! Votre Caf ou votre MSA peut contrler tout moment votre situation - www.mon-enfant ;
- www.caf.fr ;
- www.msa.fr ;
- www.pajemploi.urssaf.fr

Emplacement rserv la Caf

Date demande : 29/01/2017

PAGE 3/3 IDX W 2012003 J -

*00000002012000000000*
 10397*19
Ressources de l'anne 2015
Dclarez SANS LES CENTIMES tous les revenus perus en France, hors de France ou verss par une organisation
internationale (articles R. 532-3, R. 831-6 et D. 542.10 du code de la Scurit sociale et R. 351-5 du code de la Construction et de l'habitation)
Numro d'allocataire :
N de Scurit sociale : Nom, prnom : .....................................................................
(de l'allocataire) Adresse : .............................................................................
PERSONNES DONT LES RESSOURCES SONT A VOUS
VOTRE CONJOINT, ENFANT OU AUTRE
DCLARER CONCUBIN OU PACS PERSONNE

Nom ................................................. ................................................. .................................................

Prnom ................................................. ................................................. .................................................
Date de naissance ................................................. ................................................. .................................................
ABSENCE DE RESSOURCES EN 2015
cochez la case

SALAIRES
traitements, salaires, heures supplmentaires
et indemnits journalires de Scurit sociale
(maladie, maternit, paternit, adoption,
fraction imposable d'accident du travail ou de
maladie professionnelle)
frais rels dductibles
INDEMNITS JOURNALIRES D'ACCIDENT
DU TRAVAIL OU DE MALADIE

PROFESSIONNELLE (fraction non imposable)
ALLOCATIONS DE CHMAGE
ET PRRETRAITES
REVENUS DES NON SALARIS
(BIC - BNC - BA - MICRO BIC ...)
adhrent d'un centre de gestion
agr, ou "rgime micro" ou auto-
entrepreneur/micro-entrepreneur
non adhrent d'un centre de gestion

agr
forfait non fix : cochez la case
DFICITS DE LANNE 2015
professionnels
fonciers
RETRAITES, PENSIONS ET RENTES
IMPOSABLES (les Allocations supplmentaires
vieillesse ou invalidit et l'Allocation de solidarit

aux personnes ges ne sont pas dclarer)
PENSIONS ALIMENTAIRES REUES
AUTRES REVENUS
revenus fonciers
contrat d'pargne-handicap
autres
CHARGES DDUCTIBLES
pensions alimentaires verses
CSG dductible sur les revenus du patrimoine
pargne retraite et cotisations

volontaires de Scurit sociale

Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette dclaration. Je prends connaissance que ma Caisse peut vrifier les montants dclars. Je m'engage
signaler immdiatement ma Caisse tout changement intervenant dans ma situation. Signature obligatoire
Le :

La Caf vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration
(Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 114-17 du code de la Scurit sociale - prononc
de pnalits -, articles 313-1 313-3, 441-1 et 441-6 du code Pnal).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande. S 7123 k
Emplacement rserv la Caf
Date demande : 29/01/2017

PAGE 1/2 IDX W 3201017 T -

*00000003201000000000*
 NOTICE pour remplir votre Dclaration de ressources 2015
10397*19
Vous devez dclarer tous vos revenus imposables perus en France en 2015 et certains revenus non imposables (rubrique 3).
- Si vous avez peru des revenus ltranger ou verss par une organisation internationale, vous devez les ajouter ceux perus en France dans les
rubriques 2 9.
- Si vous avez pay des frais de tutelle ou de curatelle, vous devez les dduire des revenus dclarer dans les rubriques 2 5 et 7 9.
- Si vous avez rachet des trimestres pour la retraite, dans la limite de 12, vous devez dduire les sommes payes ce titre des montants des revenus
dclarer dans les rubriques 2 ou 7.

Personnes dont les ressources sont dclarer

Dans tous les cas : vous, votre conjoint, concubin ou pacs actuellement votre foyer.
Si vous demandez bnficier dune aide au logement : les ressources de toute autre personne que votre conjoint, concubin ou pacs, qui a vcu au
moins 6 mois votre foyer en 2016 et y vit toujours.
Si vous devez dclarer les revenus de plusieurs autres personnes, demandez dautres formulaires votre Caf.
Salaires avant abattement fiscal de 10%
Sont inclus dans les salaires : les heures supplmentaires, les congs pays et la partie imposable des indemnits de licenciement. Sont galement
assimils des salaires : les traitements, les revenus de stages imposables, de contrats aids, Contrat unique dinsertion (CUI), de Contrats de
professionnalisation, lAide diffrentielle au reclassement (ADR), les indemnits des lus locaux non soumises prlvement libratoire, les complments
notamment familiaux pour les organisations internationales, les rmunrations des grants et associs, les avantages en nature, la partie imposable des
ressources pour les apprentis sous contrat et les assistantes maternelles, la rmunration garantie des travailleurs handicaps, les bourses dtudes et de
recherche imposables, les primes verses aux mdaills olympiques.
Indemnits journalires imposables, de maladie, maternit, paternit, adoption et fraction imposable des indemnits journalires daccident du travail ou
de maladie professionnelle, verses par votre organisme dassurance maladie.
Frais rels dductibles : le montant dclar aux Impts.
Indemnits Journalires daccident du travail ou de maladie professionnelle
Fraction non imposable des indemnits journalires verses par votre organisme dassurance maladie.
Allocations de chmage et prretraites avant abattement fiscal
Allocations de chmage partiel ou total verses par Ple emploi, allocations spcifiques de reclassement (ASR), allocations de formation-reclassement
(AREF), allocations formation de fin de stage (AFFS) ou rmunrations des stagiaires du public (RSP), allocation diffrentielle perue au titre du Fonds de
solidarit des anciens combattants d'Afrique du Nord et allocation quivalent retraite (AER), Allocation de scurisation professionnelle (ASP).
Allocations de prretraite totale, prretraite progressive, allocations de chmage du Fonds national de l'emploi verses par Ple emploi, allocations de
remplacement pour lemploi (ARPE) ou pour cessation anticipe dactivit (CATS), prretraite amiante, congs de fin dactivit du secteur public.
Revenus des professions non salaries sans dduire les dficits des annes antrieures
Bnfices industriels ou commerciaux (BIC), bnfices non commerciaux (BNC), bnfices agricoles (BA).
Micro BIC, micro BNC et plus-values court terme (aprs dduction des abattements fiscaux forfaitaires).
Auto-entrepreneurs/Micro-entrepreneurs (y compris ceux ayant opt pour le versement libratoire) : Chiffre daffaires ou recettes aprs dduction des
abattements fiscaux applicables au rgime Micro.
Rmunration non soumise au rgime fiscal des traitements et salaires des grants et associs.
Attention : Vous avez une ligne spciale pour dclarer vos revenus si vous tes adhrent dun centre de gestion agr ou
auto-entrepreneur/micro-entrepreneurs, ou dpendez du rgime micro, et une autre ligne pour vos bnfices si vous ntes pas adhrent dun centre de
gestion agr.
Si votre forfait nest pas fix, aprs avoir coch la case prvue vous devrez nous le communiquer ds que vous en aurez connaissance.
Dficits professionnels ou fonciers sans reporter les dficits des annes antrieures
Dficits de lanne 2015 uniquement : dficits professionnels -montants rels- (travailleurs indpendants) ou dficits fonciers, montants limits
10 700 euros ou 15 300 euros si amortissement PERISSOL
Retraites, pensions et rentes imposables avant abattement fiscal
Toutes pensions et rentes imposables reues en 2015, y compris les majorations de pension ou de retraite pour charges de famille et lallocation de
prparation la retraite perue au titre du Fonds de solidarit des anciens combattants dAfrique du Nord.
Pensions alimentaires reues avant abattement fiscal
Toutes les pensions alimentaires reues en 2015.
Autres revenus aprs abattements fiscaux sans dduire les crdits dimpts, les dficits et les pertes des annes antrieures
Revenus fonciers (revenus de biens immobiliers), micro fonciers (aprs dduction de labattement fiscal forfaitaire).
Rentes des contrats d'pargne-handicap souscrits par vous-mme. Ne dclarez pas la rente-survie souscrite par votre famille en votre faveur.
Autres : - revenus des capitaux et des valeurs mobilires (actions, obligations...) aprs abattement,
- revenus soumis prlvement libratoire sans dduire le montant de limpt, y compris les indemnits des lus locaux,
- plus-values et gains divers taxs un taux forfaitaire, y compris les plus-values de cession des professions non salaries,
- rentes viagres titre onreux.
Charges dductibles
Pensions alimentaires verses. Lorsque les montants font suite une dcision de justice intervenue avant le 1er janvier 2006, prcisez-le sur papier
libre.
Ne dclarez pas celles verses aux enfants majeurs pour lesquels vous recevez des prestations, ni les prestations compensatoires verses sous forme de
capital et sur une priode infrieure ou gale 12 mois.
CSG dductible sur les revenus du patrimoine.
Plans dpargne retraite (Perp, Prfon...), cotisations volontaires de Scurit sociale y compris cotisations de rachat au titre de la retraite pour les
personnes ne percevant ni salaires ni pensions.
Situation particulire
- si vous avez une carte dinvalidit ou,
- si vous percevez une pension dinvalidit militaire ou une pension daccident du travail dun taux dau moins 40 %, vous devez nous adresser par courrier
spar une copie de la carte ou de la notification de la pension, si vous ne lavez pas dj fait.

Emplacement rserv la Caf

Date demande : 29/01/2017

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