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ANGIOLOGA 2005; 57 (2): 101-108 101
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and interval ligation), mediante la cual se preservaba Tabla I. Variables demogrficas (n = 10).
Hipertensin 8 (80%)
Tabaquismo 3 (30%)
Revisin retrospectiva de 10 pacientes intervenidos
Enfermedad arterial perifrica 2 (20%)
mediante la tcnica DRIL en el perodo comprendi-
do entre enero de 1999 y diciembre de 2003, por pre- Cardiopata isqumica 2 (20%)
sentar SRAI. De los 10 pacientes, seis eran mujeres, Accesos vasculares previos 7 (70%)
con una media de edad de 61,2 aos, y la mitad pre-
Accesos en extremidad (robo) 4 (40%)
sentaban insuficiencia renal crnica terminal (IRCT)
secundaria a nefropata diabtica. Cuatro pacientes
tenan como antecedentes previos la realizacin de
un acceso en la misma extremidad que present el frialdad, mientras que en los siete restantes la presen-
robo arterial. tacin clnica fue diferida, con un tiempo medio
Se recogen los datos demogrficos con inclusin entre la realizacin de la FAV y la aparicin de la sin-
de edad, sexo, presencia de factores de riesgo vascu- tomatologa de 60,5 das. Las indicaciones para la
lar, antecedentes de cardiopata isqumica o de enfer- ciruga revascularizadora en los casos de isquemia
medad arterial perifrica, causa del fracaso renal, tipo diferida fueron: cinco casos isquemia grado III,
de FAV asociada con el robo y antecedentes de AV caracterizada por dolor, frialdad, parestesias y pali-
previos (Tabla I). Tambin analizamos el tiempo dez con o sin empeoramiento durante las sesiones de
transcurrido entre la realizacin del acceso y la apari- HD, y los dos casos restantes por isquemia grado IV
cin de la sintomatologa, clnica que presentan los en forma de dolor y lesiones trficas ambos pacien-
pacientes, localizacin de la anastomosis, resultado tes precisaron de amputaciones digitales. Todos los
clnico tras la realizacin de la tcnica, complicacio- casos que se presentaron como isquemia inmediata
nes derivadas de la misma y finalmente la permeabili- eran injertos humeroaxilares protsicos con polite-
dad y el control clnico a largo plazo (Tabla II). trafluoroetileno (PTFE) de 6 mm.
En tres casos la presentacin fue inmediata tras la Se realiz a toda la serie un examen vascular
realizacin de la FAV, en forma de dolor, palidez y completo. ste inclua una exploracin vascular con
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TCNICA DRIL
Paciente/ Presin Tipo de fstula Tipo clnica PPG Presin digital Presin digital Complicaciones
edad (aos) digital arteriovenosa e inicio post-FAV post-DRIL postoperatorias
pre-FAV Basal Compresin
M 70 0,85 FAV humerobaslica C 2 meses Plana 0,35 0,75 0,85 Amputacin digital
test de Allen, determinacin de presiones digitales serie era estrictamente normal antes de la realizacin
basales y registro fotopletismogrfico antes de reali- del acceso; todos presentaban pulsos distales en la
zar la FAV y tras la realizacin de sta, con y sin extremidad receptora, as como un test de Allen posi-
compresin de la misma. Las presiones se midieron tivo. El IPD previo a la realizacin de la FAV era de
mediante Doppler continuo con una sonda de 8 MHz 0,94 desviacin estndar (DE) 0,08 (intervalo: 0,75-
(Imexlab 9000 ), calculndose el ndice de presin 1) y todos los pacientes presentaban un estudio foto-
digital (IPD) mediante el cociente entre la presin pletismogrfico normal. Tras la realizacin de la fstu-
digital y la presin humeral. A su vez, se realiz una la, todos perdieron los pulsos distales y el IPD descen-
fistulografa a los pacientes que presentan isquemia di hasta alcanzar un valor medio de 0,28 DE 0,09
arterial crnica con y sin compresin del AV. (intervalo: 0,1-0,4) con un estudio fotopletismogrfi-
El anlisis estadstico se ha realizado mediante el co plano. En todos los casos se observaba una recupe-
paquete estadstico SPSS 12.0 para Windows; se racin hasta los niveles basales previos a la realiza-
practic un anlisis descriptivo de la serie, recogien- cin de la fstula con la compresin de la misma.
do la permeabilidad del injerto y de la fstula, as Se realiz fistulografa a todos los pacientes. Nin-
como de las variables demogrficas recogidas. guna mostr lesiones en el sector proximal a la fstu-
la, pero se observaba una opacificacin tarda y
enlentecida radiocubital, que mejoraba tras la com-
Resultados presin del AV. En uno de los casos que precis de
amputacin digital, la fistulografa mostr obstruc-
La exploracin vascular de todos los pacientes de la cin de arterias digitales.
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Tras la ciruga, todos los pacientes presentaron complicacin menos frecuente, pero de consecuen-
resolucin de los sntomas y mejoraron de forma cias muy graves [7,8].
inmediata. Los IPD se normalizaron hasta alcanzar los Varios estudios han demostrado un robo fisiol-
niveles previos en nueve de los 10 casos, y todos recu- gico de carcter asintomtico tras la realizacin de
peraron un estudio fotopletismogrfico fsico. El caso una FAV en un 73% de los accesos autlogos, y en
restante resolvi la sintomatologa isqumica, preser- un 91% de los accesos protsicos [7,9]. El 80% de
vando el acceso y restando con un robo de carcter los pacientes que presentan clnica isqumica inme-
asintomtico. Dos pacientes precisaron amputaciones diatamente despus de la realizacin del acceso,
digitales: uno por trombosis de arterias digitales y el mejoran a las pocas semanas, remitiendo la sinto-
otro por mala evolucin de la lesin trfica; ambos matologa debido a mecanismos compensatorios a
tenan una exploracin vascular estrictamente normal travs del flujo colateral y la vasodilatacin distal
despus de revascularizarse. La permeabilidad prima- [1,8,10]. El 1% de las fstulas radioceflicas y un 3-
ria inmediata y a los seis meses fue del 100% para 6% de las humeroceflicas o protsicas pueden pre-
todos los injertos y las FAV. La permeabilidad a un ao sentar sntomas graves que precisarn revisin qui-
en las FAV y en los DRIL fue del 60,5%. rrgica [1,11,12].
Dos pacientes presentaron trombosis de la FAV; El mecanismo fisiopatolgico responsable del
uno de ellos era portador de una prtesis arteriovenosa robo arterial en pacientes portadores de una FAV ha
humeroaxilar de PTFE, que se debi ligar por sangra- sido un foco de discusin [13]. La baja presin que
do incoercible tras sesin de dilisis. Los ocho restan- existe de la anastomosis de la fstula hace que se pro-
tes realizaban todava al ao sus sesiones de HD peri- duzca una inversin del flujo de la arteria distal a sta.
dica a travs del AV causante del robo. Ningn pacien- La alteracin de la direccin del flujo arterial distal a
te present trombosis de los dos procedimientos. la anastomosis hacia el segmento venoso es el fen-
Los dos pacientes con trombosis del DRIL perma- meno que denominamos robo, y cuando es de tal
necieron clnicamente asintomticos, sin precisar nin- magnitud que la red colateral es incapaz de compen-
gn otro tratamiento asociado. No hubo ninguna com- sarlo, aparece la sintomatologa isqumica [14].
plicacin perioperatoria asociada a la tcnica DRIL. Diferentes estudios han intentado determinar si
existen factores pronsticos que se asocian a un
mayor riesgo de padecer robo arterial isqumico en
Discusin pacientes portadores de FAV. Los resultados de stos
no son concluyentes, aunque s observan una mayor
El aumento de la esperanza de vida en las ltimas incidencia en pacientes diabticos, mujeres, fumado-
dcadas ha hecho que aumente el nmero de pacien- res, con antecedentes de arteriopata perifrica y por-
tes con IRCT no tributarios a transplante que preci- tadores de FAV autlogas [14-18]. Yeager et al, en su
san HD peridica; esto ha aumentado la prevalencia estudio, analizan la relacin entre el AV para HD y la
del nmero de AV [2]. Las complicaciones derivadas gangrena digital, y concluyen que en un 52% de los
del acceso son la causa ms frecuente de consulta casos, sta no tiene relacin con la FAV y se asocia
hospitalaria en los pacientes con IRCT [3]. La trom- ms a un proceso de aterosclerosis generalizada. Los
bosis de la FAV es la complicacin ms habitual pacientes con IRCT padecen un mayor riesgo de pro-
[4,5], y puede tratarse mediante tcnicas endovascu- gresin de la enfermedad aterosclertica debido al
lares o revisin quirrgica con elevados ndices de aumento de la concentracin plasmtica de homocis-
xito [6]. El SRAI inducido por el acceso es una tena y lipoprotena A [19-22]. Todo ello contribuye
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TCNICA DRIL
a un mayor riesgo de robo debido a una red colateral dores de una FAV con varios meses de funciona-
insuficiente y lesiones en arterias distales. miento y los sntomas suelen agravarse durante las
Antes de realizar una FAV, se debe valorar la red sesiones de HD debido bsicamente a las hipotensio-
vascular arterial de la extremidad. La arteriopata del nes producidas durante stas. En los casos ms gra-
arco palmar aumentar el riesgo de robo, por lo que ves puede presentarse como gangrena isqumica de
la maniobra de Allen ayudar a determinar la presen- los dedos. En nuestro estudio, siete pacientes (70%)
cia de un arco palmar insuficiente, contraindicando presentaron SRAI crnico, todos ellos portadores de
la realizacin de una fstula radioceflica a ese nivel fstulas autlogas en la flexura del codo. El perodo
[23,24]. La ausencia de pulsos distales a la explora- de inicio de la sintomatologa fue de 85 das de me-
cin o un test de Allen negativo obligarn a la reali- dia (intervalo 60-180 das).
zacin de pruebas ms especficas [25]. Para ello, se Ante la sospecha clnica de un sndrome de robo,
puede utilizar un Doppler arterial para la medicin la toma de presiones digitales y la fotopletismografa
de presiones digitales, o la fotopletismografa digi- con y sin compresin de la fstula, determinarn el
tal. Algunos autores recomiendan la realizacin de diagnstico [14]. Cuando nos encontramos ante un
un dplex arterial en aquellos pacientes que presen- robo isqumico, las curvas fotopletismogrficas y
tan unos ndices de presin digital menores de 1 [18]. los ndices digitales se normalizarn tras la compre-
Una diferencia tensional mayor de 20 mmHg sin de la fstula. La mitad de los pacientes renales
entre miembros superiores o la presencia de altera- crnicos padecen problemas en las extremidades
ciones en las pruebas no invasivas, contraindicarn la superiores sin tener un AV, por lo que es importante
realizacin de una FAV en dicha extremidad, a me- no confundir la sintomatologa isqumica con la
nos que se resuelva el problema arterial [25]. neuropata asociada a la diabetes y estados urmicos
El fenmeno de robo depende del estado de la red [8,18,27]. Presiones digitales menores de 50 mmHg
colateral y del tamao de la anastomosis arterioveno- que mejoran un 20% tras la compresin de la fstula,
sa [1]. La realizacin de una fstula de la flexura del confirmarn el diagnstico de robo isqumico, el
codo, arteria humeral como dadora, y el uso de mate- cual precisar de reparacin quirrgica [8,25,28].
rial protsico, aumentarn la probabilidad de pade- En nuestro estudio todos los pacientes con robo
cer robo [18,26]. En nuestra serie todos los pacientes isqumico presentaron prdida de pulsos distales con
con robo tenan la arteria humeral como dadora. un IPD medio de 0,28 DE 0,09 (intervalo: 0,1-0,4),
El SRAI se puede presentar de dos formas dife- que se normalizaba tras la compresin de la fstula.
rentes: inmediata o diferida. En nuestra serie, tres Lo mismo suceda con la onda fotopletismogrfica
pacientes, todos ellos portadores de FAV humeroaxi- (Fig. 1). Se realiz una fistulografa a todos los pa-
lares con PTFE de 6 mm, presentaron clnica inme- cientes para descartar lesiones arteriales proximales
diata tras la intervencin. A partir de la introduccin y de pequeo vaso, y, a su vez, para planificar la acti-
de prtesis cnicas 4-7 mm, con un extremo arterial tud teraputica. La mayor parte de los pacientes pre-
de menor calibre, no hemos detectado ningn caso sent una lenta opacificacin de las arterias distales
nuevo de robo en pacientes portadores de fstulas que mejoraba tras la compresin (Fig. 2). No se ob-
protsicas [7]. La prdida de pulsos intraoperatoria- serv la presencia de lesiones arteriales proximales
mente en toda fstula realizada en la flexura del codo en ningn caso, pero s trombosis de arterias digita-
es altamente un factor pronstico de robo isqumico les en uno de los pacientes, que posteriormente pre-
en el postoperatorio inmediato [1]. cis amputaciones de falanges distales. Estudios re-
La forma de presentacin diferida se da en porta- cientes han demostrado lesiones proximales causan-
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En conclusin, el sndrome de
robo isqumico secundario a una
FAV es una grave complicacin de
consecuencias devastadoras, que
pueden llevar incluso a la prdida
de la extremidad. ste se produce a
consecuencia de la baja presin
existente de la anastomosis arterio-
venosa que invierte el flujo de la
arteria distal al acceso hacia el seg-
Figura 3. Fistulografa, donde observamos un DRIL.
mento venoso; una red colateral
insuficiente har que el robo sea
3 cm, obtenindose resultados clnicos y hemodin- clnicamente sintomtico. Mltiples estudios han in-
micas satisfactorios en todos los caso (Fig. 3). tentado identificar los pacientes de alto riesgo sin
La tcnica DRIL presenta unas tasas de permea- hallar hasta el momento ningn factor asociado clara-
bilidad superiores al 90% y una tasa de resolucin de mente a este sndrome. Se han descrito diferentes tc-
los sntomas isqumicos en el 95% de los casos [1,7, nicas para tratamiento del robo isqumico sintomti-
8,10,15,25]. Nuestros resultados no difieren mucho co; el tratamiento ideal ser aquel que solucione la sin-
del resto de estudios realizados, presentando tasas de tomatologa isqumica y preserve el AV para proseguir
resolucin de sntomas y de permeabilidad similares. la HD peridica. De las opciones descritas, la tcnica
Por todo ello, podemos decir que la revasculariza- DRIL es la que mejores garantas ofrece, y cumple los
cin distal con ligadura intermedia (DRIL) es hoy en dos objetivos principales. Nuestra experiencia confir-
da la tcnica de primera eleccin en el tratamiento ma la validez de la tcnica DRIL en el tratamiento del
del SRAI secundario a una FAV. sndrome de robo isqumico secundario a AV.
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