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Agustn Caraballo
Carlos Chalbaud Zerpa
Fernando Gabaldn
Auxiliadora,
y
Carmencira,
A.C. y C. Ch. Z.
Destouches.
PREFACIO
LOS AUTORES
,
CAPITULO 1
LA HISTORIA Y EL
DIAGNSTICO CLNICO
. ~
LA HISTORIA Y EL DIAGNSTICO
CLNICO
La historia clnica es el documento fundamental para el diagnstico de
las enfennedades; sin embargo, su importancia se extiende al terreno jurdico,
por su valor legal y mdico-forense. Esta circunstancia, poco valorada por el
mdico en ejercicio, constituye un texto fundamental de evidencia para fines
mdico legales. La historia clnica se puede definir como: "un documento
confidencial que describe la enfennedad de manera secuencial, inteligible y
cronolgica; de cuya sntesis y anlisis puede elaborarse un diagnstico".
La destreza semiolgica (arte) es una virtud del buen clnico que, adems,
requiere la profundidad, extensin y actualidad de los conocimientos mdicos
(ciencia).
El diagnstico clnico es el producto del razonamiento inductivo, que parte
de los datos obtenidos a travs del interrogatorio y del examen fisico para llegar
a conjeturas generales. Estas conclusiones preliminares no constituyen un
producto acabado, porque deben ser objeto de un razonamiento deductivo,
que amerita la incorporacin de la denominada "paraclfnica" o exmenes
complementarios. Para lograr conclusiones iniciales y parciales en el proceso
del diagnstico deben valorarse suficientemente la condicin personal del
paciente y su carcter "individual", ajustado a la condicin del ser humano
como un ente bio-psico-social con caractersticas propias e "irrepetibles" en
otro sujeto.
En el proceso del "diagnstico" se describe una primera etapa de
identificacin y jerarquizacin de sfntomas, donde el criterio clnico y la
experiencia personal son fundamentales para establecer la mayor o menor
importancia de unos sntomas sobre otros. De seguida se realiza la agrupacin
y ubicacin de los sntomas por aparatos y sistemas; este planteamiento
responde a la concepcin organicista preponderante en la medicina moderna
occidental, que conduce a la fonnulacin de los sndromes, conocida como
etapa sindromtica. Una vez cumplida esta fase se debe establecer si existe
lesionalidad o evidencia de alteraciones anatmicas, histolgicas y bioqumicas,
precisndose, en lo posible, su localizacin y exte.nsin; esta parte constituye
la denominada etapa anatmica. En seguida, procuraremos establecer los
mecanismos de produccin de los sfntomas y signos de enfermedad, o si se
quiere, los mecanismos a travs de los cuales los agentes patgenos o etiolgicos
alteran el funcionamiento y la estructura del cuerpo del paciente, es la etapa
patognica; en estas dos ltimas etapas generalmente se usa el tnnino de
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"diagnstico anatmico y fisiopatolgico". Finalmente, cabe precisar un
diagnstico etiolgico a travs de la adecuada consideracin de los factores
ambientales, epidemiolgicos y la infalible paraclnica, sta es la etapa etiognica.
Las partes de la historia clnica son el interrogatorio o anamnesis, el
examen fisico y las exploraciones complementarias. El interrogatorio o
anamnesis incluye los datos generales e identificacin, motivo de consulta,
enfermedad actual, la exploracin funcional y los antecedentes. El examen
fisico abarca la condicin general del paciente, examen de la piel y sus anexos,
examen de la cabeza y de la cara, exploracin del cuello, exploracin del
aparato respiratorio, exploracin de la glndula mamaria, exploracin del
aparato cardiovascular, exploracin del abdomen, exploracin del aparato
urogenital, semiologa endocrina, exploracin de las extremidades, exploracin
del sistema nervioso y la exploracin del aparato osteoarticular. Las
exploraciones complementarias ms frecuentemente usadas comprenden los
exmenes de laboratorio, pruebas funcionales, las exploraciones
imagenolgicas (ultrasonido, rayos X, TC, RM), los exmenes instrumentales
especializados como el electrocardiograma, electroencefalograma, "Doppler",
electromiograma, velocidad de conduccin nerviosa, gammagrama,
oscilometra, broncoscopia, esofagoscopia, gastroscopia, rectosigmoidoscopia
y colonoscopia. Estas pruebas no sern motivo de anlisis en este "Manual de
Exploracin Clnica", puesto que no es la finalidad del mismo.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
El interrogatorio o anamnesis (del griego anmnesis, hacer memoria)
requiere del mdico la capacidad de establecer un ''vnculo de comunicacin"
con su paciente, que defina una situacin de confianza, afecto y sinceridad
mutua; en otras palabras, siempre se debe generar una excelente relacin
mdico-paciente. El mdico debe ser amable, metdico y ordenado; de l
depender en gran parte que los datos ofrecidos por su paciente sean lo ms
preciso posibles. Se debe demostrar inters, seriedad y preocupacin al
interrogar; no reflejar que estamos de prisa, no sugerir respuestas como
Usted tose mucho? sino Usted tiene tos? El dolor de estmago le
disminuye cuando come? sino Que pasa con el dolor de estmago cuando
Ud. come?. El problema de la "anamnesis" est en la subjetividad del paciente,
dado que nadie ms que l puede dar fe de la veracidad de los datos y, en
definitiva aparecer en la historia lo que el paciente "quiera decir" y como "~l
lo quiera contar". Recoger con certeza la informacin es un arte que depende
de la experiencia del mdico, del nivel" sociocultural del paciente y de sus
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condiciones mentales. No hay textos ni gua que reemplacen la repetida e
interminable exposicin a la entrevista de nuestros pacientes y debemos
siempre recordar que nos hacemos excelent s profesionales gracias a ellos,
quienes con su dolor y sin percatarse nos frecen la sabidura que tanto
necesitamos.
Motivo de consulta
Se entiende por "motivo de consulta" la razn que llev al paciente a
solicitar atencin mdica. En forma breve y concisa debe expresarse el
"sntoma" o "sntomas" que motivaron la consulta mdica. No debe hacerse
descripcin o explicacin alguna. El paciente habitualmente emplea
"expresiones naturales" que en el texto deben ser sustituidos por la acepcin
semiolgica correspondiente; por ej. no colocar tiene poca hambre, sino
anorexia o, ganas de vomitar sino nuseas. Cuando sean particularmente
demostrativas, u ofrezcan dificultad de interpretacin, se podran transcribir
textualmente "entre comillas"; por ej. "sensacin de peso en la nuca" o
"llenura constante del estmago". El motivo de consulta debe ser: breve,
enunciativo y no explicativo.
Enfermedad actual
Se entiende por "enfermedad actual", la descripcin del motivo de
consulta y otros sntomas con l relacionados. Esta "descripcin" debe ser
secuencial y en orden cronolgico de aparicin de los hechos. Al referir
stos en el tiempo, deben evitarse expresiones tales como: "hace 1 o 2 meses",
"aproximadamente 1 afto". Deber anotarse en la forma ms precisa posible,
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el da, semana o mes en que se percibe el sntoma por primera vez y su
evolucin en el tiempo; se pueden precisar las fechas con acontecimientos
trascendentales como la Navidad, carnaval, Semana Santa, etc. Es importante
insistir en lo que estaba haciendo el paciente cuando aparecieron los sntomas
(durmiendo, caminando o comiendo) y si fue sbito o insidioso.
En enfermedades crnicas, de larga evolucin, es recomendable elaborar
un "esquema de coordenadas" donde el tiempo se define en sentido
horizontal y los hechos se anotan en el eje de las ordenadas. La importancia
de la "enfermedad actual" es tal, que de hecho constituye la parte ms
importante de la historia clnica y con la que se puede hacer el diagnstico de
muchas enfermedades en cerca de un 70% de los casos. Por ej., en patologa
del aparato digestivo, endocrinologa, psiquiatra y enfermedades crnicas
es prcticamente imposible hacer un buen diagnstico si no se lleva a cabo
una excelente revisin de esta parte de la historia clnica.
No debe confundirse "enfermedad actual" con la "exploracin
funcional", tambin denominada "otra sintomatologa" o "sintomatologfa
actual revisada por aparatos". Estos sntomas pueden obtenerse con un
interrogatorio activo y, no necesariamente estn relacionados con el motivo
de consulta o la enfermedad actual.
Con frecuencia se utiliza la ''nemotecnia" para recordar las caractersticas
obligantes a precisar en algunas situaciones clnicas; por ej., es conocida la
frase: "ALICIA DR" para el dolor; aplicable al resto de los sntomas.
Aparicin Desencadenantes
Localizacin Duracin
Intensidad Recidiva 1frecuencia
Carcter
Concomitantes
Irradiacin
Alivio
Agravantes
Por ej., Juana.Prez, maestra de 23 aftos de edad, refiere cefalea de
aparicin insidiosa desde el 15/06/84 mientras daba clases, localizada en
hemicrneo izquierdo, de fuerte intensidad, de carcter pulstil, irradiada al
cuello y la cara, alivia con analgsicos comunes, se agrava con la exposicin
a la luz, desencadenada por la ''tensin emocional" y el calor, de 8 horas de
duracin y tiende a recidivar cada 2 meses. Ha presentado como sntomas
concomitantes: fosfenos, nuseas y vmitos de aspecto alimentario. Ntese
que los concomitantes se dejan al final, porque muchas veces son de gran
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trascendencia y ameritan una descripcin aparte y detallada. Es importante
mencionar los sntomas negativos pertinentes; por ej. en un paciente que ha
convulsionado debera mencionarse que no tuvo relajacin de esfmteres o
mordedura de la lengua.
Exploracin funcional
La exploracin funcional consiste en un interrogatorio sistemtico por
aparatos y sistemas, realizado con la misma acuciosidad que la "enfermedad
actual". Estos sntomas, que no necesariamente se relacionan con el motivo
de consulta, descubren patologas asociadas al "problema fundamental"
que, muchas veces, son tan importantes, que se diagnostican enfermedades
ignoradas o no tomadas en cuenta por el paciente o el mdico. No obstante,
debe tenerse muy en cuenta que, para el paciente, "lo primordial" sigue
siendo el sntoma o sntomas que originaron la consulta, por lo que el
nfasis que pongamos en resolver "la nueva situacin" no debe llevamos
a descuidar el problema inicial.
Debe conocerse que no existen sntomas que sean absolutamente
especficos de determinado rgano, aparato o sistema; de hecho, un mismo
sntoma puede ser expresin de cualquier rgano enfermo: por ej. , la disnea
es un clsico sntoma de patologa cardaca y pulmonar; un sincope pude ser
de origen cardiovascular y neurolgico.
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7. Boca. Alteracin del gusto, aftas, lceras, fisuras, pigmentaciones,
prtesis, caries y edntulas.
<"> La hemoptisis (del griego: haima sangre y ptein escupir), va precedida por sensacin
de ahogo y se acompaa de tos; la sangr es roja rutilante, escasa y espumosa. En la
hematemesis (del griego: haima sangre y eme in vomitar) se refiere a la sensacin
nauseosa previa, con expulsin de sangre oscura, abundante y a travs del vmito.
La melena (del griego: me/aina negro) tiene el mismo significado que la hematemesis:
sangramiento digestivo superior, por arriba del ngulo de Treitz; que se manifiesta por
una evacuacin de sangre semidigerida de aspecto brillante, abundante, ftida y negra
como el petrleo. El trmino hematoquecia (del griego: haima sangre y chezein defecar)
es usado por los anglosajones para definir indistintamente toda defecacin de sangre.
<"">La disnea (del griego: dys mal y pneln respirar), es un sfntoma respiratorio y
cardiovascular. La disnea de origen respiratorio generalmente se acompaa de
sfntomas respiratorios (tos con o sin expectoracin), generalmente no es progresiva
y no se exacerba con el decbito dorsal. Puede ser indistintamente inspiratoria o
espiratoria; en el primer caso generalmente se acompaa de 11 tirajes 11 y "ruidos
respiratorios" como ronquidos, estridor o gorgoteo; la disnea espiratoria cursa con
"sibilancias11 e indica obstruccin de las vfas areas inferiores. La disnea de origen
cardiovascular es tipicamente 11 de esfuerzo.. , de curso progresivo, desde grandes a
medianos y peque\os esfuerzos, se acompa\a de edema pulmonar y edema de las
extremidades; en etapas avanzadas puede llegar a la ortopnea y disnea paroxstica
nocturna. La disnea cardiaca en lfneas generales es la consecuencia de una insuficiencia
ventricular izquierda severa.
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14. Genital. Disfuncin erctil e infertilidad, priapismo, secrecin uretral
y ulceraciones. Alteraciones del ciclo menstrual: amenorrea, polimenorrea,
oligomenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea, metrorragia, dismenorrea, flujo
genital y dispareunia.
15. Endocrino. Caracteres sexuales, distribucin pilosa, distribucin de
la grasa corporal, desarrollo muscular, tonalidad de la voz, libido, fogaje,
intolerancia a la temperatura (fro o calor), sudoracin, poliuria, polidipsia,
polifagia, prurito, amenorrea, ginecomastia, galactorrea, exoftalmos, bocio,
temblores, taquicardia e insomnio.
16. Extremidades. Mialgias, artralgias, artritis, ostealgia, edema,
claudicacin intennitente, cambios de temperatura, vrices, defonnidad y
aumento de volumen y adenopatas inguinales.
17. Neurolgico. Conciencia, orientacin (persona, tiempo y espacio),
sncopes, vrtigo, alteraciones de la sensibilidad, paresia, parestesia.
parlisis, convulsiones, movimientos anormales, temblores, tics, mioclonas.
asterixis, cefalea, marcha y equilibrio.
18. Psquico. Angustia, depresin, tristeza, euforia, desinters.
desatencin, memoria, concentracin, juicio, trastornos del sueo
(insomnio,hipersomnia, etc.), sensacin de vaco interior, sentimientos de
culpa, autismo, negativismo, ideas suicidas, alucinaciones, contenido del
pensamiento, sueos y su contenido hipoafectividad y delirio.
Antecedentes
J. Historiafamiliar
Los denominados "antecedentes familiares" o historia familiar incluyen
tres aspectos fundamentales: el estado actual de padres y hennanos, el
interrogatorio sobre enfermedades o sntomas similares en parientes y las
enfennedades comunes de tendencia hereditaria tales como: diabetes mellitus,
hipertensin arterial, cardiovasculares, renales, hematolgicas, cncer, alergia,
epilepsia, enfermedades mentales y toxicomanas. Hacer hincapi en patologas
infectocontagiosas (tuberculosis, lepra, sfilis y SIDA). Debe indagarse sobre
la edad y estado de salud de cada miembro inmediato de la familia, y de
haber fallecidos, edad para el momento y causa presumible de la muerte.
2. Historia personal
Los denominados "antecedentes personales" incluyen los fisiolgicos,
enfermedades padecidas, quirrgicas y traumticas, antecedentes
obsttricos, socioeconmicos y epidemiolgicos.
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2.1. Antecedentes fisiolgicos. Incluye la evaluacin de las etapas del
crecimiento y desarrollo, desde la infancia hasta la adolescencia; desarrollo
psicosexual: definir menarquia, ciclos menstruales (periodicidad, duracin,
cuanta y fecha de la ltima menstruaccin), menopausia y climaterio,
primeras relaciones sexuales, promiscuidad, nmero de parejas y
homosexualidad. En cuanto a la alimentacin debe prestarse inters a los
requerimientos calricos, composicin y proporcin de nutrientes y
ajustados al momento metablico fisiolgico y fisiopatolgico. Interrogar
sobre hbitos como el consumo de tabaco, alcohol, caf o drogas (cantidad
y frecuencia); sueo, recreacin y hbitos higinicos.
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* Infecciosas. Eruptivas (varicela, sarampin y rubola), SIDA,
tuberculosis, lepra y enfermedades de transmisin sexual.
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EXAMEN FSICO
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Sardnica. El paciente contrae involuntariamente los msculos faciales,
particularmente los risorios, imitando una risa sin emotividad. Es
caracterstica del ttanos.
Inexpresiva. El paciente carece de mmica, la cara es rgida y no puede
expresar las emociones en su rostro. Se observa en la enfermedad de
Parkinson y por el uso de fenotiazinas.
Anhelante. El paciente tiene una mirada perpleja, ojos exorbitados, aleteo
de la nariz y con cianosis peribucal. Se observa en la insuficiencia cardaca
y respiratoria descompensada.
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Coma (del griego koma, sopor). La definicin clsica del coma es la
~'prdida de las funciones de la vida de relacin con peristencia de la r
actividad vegetativa"; puede ser una concepcin muy fisiolgica pero
poco til en la clnica, dado que el elemento fundamental que establece
la diferencia entre el estupor y el coma es la ausencia de "respuesta al
llamado" en este ltimo. De hecho, existen distintos grados de
profundidad del coma, desde el paciente que no responde al llamado
pero s a otros estmulos externos, hasta el sujeto que no slo muestra
prdida de la motilidad y sensibilidad, sino incluso incapacidad para
regular los signos vitales. En esta condicin, es sumamente importante
el examen peridico del paciente; para tal fin, se propone la escala de
G lasgow, que aunque no reporta signos de focalizacin neurolgica ni
lesiones especficas del SNC, las cifras que se obtienen son de notable
valor pronstico y teraputico del paciente en coma.
ESCALA DE GLASGOW
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miembros inferiores: extensin, rotacin interna y flexin plantar. En la postura
de descerebracin, el paciente funciona a nivel del mesencfalo,
protuberancia y bulbo, por destruccin grave, bilateral, de los hemisferios
cerebrales; sta se caracteriza por opisttonos con los dientes apretados,
los miembros superiores rgidamente extendidos, aducidos e hiperpronados'
y, los miembros inferiores extendidos con flexin plantar.
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(al resultado se le reduce 5% al hombre y 1O% a la mujer); por ej., una mujer de
1,60 m debera pesar 54 Kg. No obstante la correspondencia entre peso y talla
no significa necesariamente un buen estado nutricional. De hecho, los pacientes
graves reciben y retienen cantidades importantes de lquidos en pocas horas,
modificando su peso en corto tiempo. Una evaluacin ms compieta del estado
nutricional incluye los ndices antropomtricos, funcin muscular, protenas
viscerales (albmina, prealbmina y transferrina) y las pruebas cutneas. El
ndice de masa corporal es muy til para precisar el estado nutricional de un
paciente, porque toma en cuenta la estatura; se calcula dividiendo el peso en
Kg entre el cuadrado de la talla; por ej. un individuo de 70 Kg que tenga una
estatura de 1,60 m (70 entre 1,60 x 1,60) tendr un ndice de masa corporal de 27,
34. Se considera normal de 20 a 24, menor de 20 desnutricin, sobrepeso de 25
a 29 y obeso mayor de 30.
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Frecuencia cardaca. La "frecuencia cardaca central" debe ser
determinada por auscultacin de la regin precordial. En ciertas
circunstancias, como en la fibrilacin auricular, puede ser mayor la frecuencia
central que la "frecuencia perifrica" percibida por palpacin del pulso
humeral. En el adulto los valores normales de la frecuencia cardaca se
cuentan entre 60 y 90 latidos por minuto, en los nios entre 90 y 1OO. Deben
percibirse algunas otras caractersticas del pulso arterial: amplitud, tensin,
ritmo y erotismo (ver capitulo de extremidades).
Presin arterial. Este importante parmetro hemodinmico puede medirse
por mtodos directos o cruentos y, otros indirectos o no invasivos. La
medicin directa de la presiones "in situ" canulando una arteria perifrica
por puncin percutnea o por arteriotomfa; sta constituye una prctica
habitual en unidades de cuidados intensivos y centros de exploracin
cardiovascular.
En el ejercicio mdico general se utilizan dos mtodos indirectos: el
"palpatorio" y el "auscultatorio". En el primer caso, se comprime la arteria y
se toma como presin sistlica aquella que se registra en el manmetro
cuando aparece el pulso arterial. El otro mtodo combina palpacin con
auscultacin con la ventaja de medir tanto la presin sistlica como la
diastlica. Se requiere un esfigmomanmetro de mercurio o aneroide y
un estetoscopio. El ancho del manguito debe corresponder
aproximadamente a un 40% del permetro del brazo (12-14 cm en el adulto
promedio). Dado que los ruidos de Korotkoffson de baja frecuencia, se
debera usar la campana del estetoscopio (Fig.l ) .
. - - - - - - ! !_ _ _ ___,
1
BOLSA ;! INFtABLE
;
27
sobre la arteria humeral. En primer trmino determine la presin sistlica por
el mtodo palpatorio. Ahora eleve la presin del esfigmomanmetro a 1O o
20 cm por encima de la presin sistlica determinada por palpacin.
Previamente coloque la campana del estetoscopio sobre el punto donde se
palpa la arteria, reduzca la presin a una velocidad constante de 2-3 mm/
seg. A medida que la presin desciende escuche la aparicin de los primeros
ruidos Korotkoff (1 fase), ese valor corresponde a la presin sistlica;
seguidamente los ruidos se hacen mas intensos (2 fase); luego se hacen
secos como un .. tiro de pistola .. {3 fase); en seguida bajan de intensidad
bruscamente (4 fase); la desaparicin total marca el valor de la presin
diastlica. En algunos sujetos con ateroesclerosis severa o con insuficiencia
de la vlvula artica los ruidos nunca desaparecen, razn por lo que se toma
la fase 4 para definir la presin diastlica.
28
La presin arterial media se calcula segn la siguiente frmula:
PAM Presin sistlica + 2 diastlicas
3
La "presin arterial media" es la presin efectiva de perfusin tisular
(ideal por encima de 85 mm Hg). Su determinacin es til en situaciones de
insuficiencia ventricular izquierda y traumatismo encefalocraneano (presin
de perfusin cerebral = PAM - presin intracraneana). Igualmente es muy
til en la preservacin del parnquima renal en situaciones de hipovolemia.
29
\
la persistencia del proceso morboso o la respuesta teraputica. A
continuacin se describen los tradicionales "tipos" de fiebre.
~~
~~ Continua
Intennltente Recurrente
~
38"
37"
Semanas
Ondulante
30
,
CAPITULO JI
EXAMEN DE LA PIEL
Y SUS ANEXOS
. ~ /
1
EXAMEN DE LA PIEL Y SUS ANEXOS
Los procedimientos fundamentales para el examen de la piel son la
inspeccin, la palpacin y una lente de aumento como un auxiliar valioso.
Debe disponerse de buena iluminacin natural o tambin una luz blanca y
difusa fluorescente; la temperatura del ambiente donde se va a realizar el
examen no debe ser muy fra. El mdico debe actuar con delicadeza,
tranquilidad, comodidad y consideracin con el pudor del examinado; el
paciente debe quitarse parcialmente las prendas de vestir. La observacin se
har por regiones; primero, las partes expuestas, como cuero cabelludo,
cara, boca, cuello, brazos, manos y uftas; despus la porcin anterior del
trax, espalda, abdomen, muslos, piernas y pies. Los mdicos que en lugar
de un examen sistemtico realizan una evaluacin fragmentaria o desordenada,
recogen datos incompletos o impropios.
En el examen de la piel se buscan alteraciones generales como el color,
textura, humedad, movilidad y turgencia o elasticidad.
Color. Depende nonnalmente de factores tales como el grupo tnico,
nacionalidad y la frecuencia o grado de exposicin a los rayos solares. Tambin
influyen en el color de la piel, el espesor, grado de vasodilatacin y el depsito
de pigmentos. La piel puede ser plida por diferentes factores: anemia, cncer,
desnutricin, insuficiencia renal, espesamiento patolgico de la piel
(hipotiroidismo), vasoconstriccin, lipotimia, sncope y shock; rubicunda o
rojiza por vasodilatacin perifrica, aumento de la hemoglobina (poliglobulia
de las grandes alturas y policitemia) o por dilatacin de pequeftos vasos de
la cara como en los alcohlicos, fogoneros y cocineros expuestos a altas
temperaturas; ciantica o azul violcea como ocurre en las enfennedades
cardiopulmonares crnicas; ictrica o amarillenta por aumento de la
bilirrubinemia (ictericia hemolftica, hepatitis, obstruccin de las vas biliares
por clculos o tumores del pncreas y la colangitis ascendente) o,
hipercarotinemia (por el consumo exagerado de alimentos amarillos como
zanahoria o lechosa); melanodrmlca o tinte oscuro observado en la
insuficiencia corticosuprarrenal, cloasma gravfdico, hemocromatosis y la
argiria; fmalemente, hipopigmentada como en el albinismo, vitiligo, carate y
la lepra. Insistiremos en alguna de las alteraciones del color de la piel.
Ictericia (del griego lcteros, amarillez). Es la coloracin amarillenta de la
piel y de las mucosas teftidas por aumento de la bilirrubinemia (mayor de 1
mg %). Debe buscarse a la luz del dfa y donde mejor resalta es en el fondo
blanco de la esclertica. Puede ser preheptica como ocurre en las anemias
33
hemolfticas (esferocitosis y drepanocitosis); en estos casos la bilirrubina
generalmente no sobrepasa de 4 a 5 mg % y el paciente luce ms plido que
ictrico (ictericia flavnica). Heptica como en la necrosis heptica de las
hepatitis; el color de la piel es anaranjado (ictericia rubfnica). Postheptica u
obstructiva debida a obstruccin de las vas biliares por clculos o
compresiones por tumores de la cabeza del pncreas; sta puede acompaarse
de orinas oscuras (coluria), heces blancas (acolia), hipercolesterolemia, y el
color de la piel es verde aceituna (ictericia biliverdnica).
34
Addison. La hemocromatosis o diabetes bronceada se caracteriza por una
pigmentacin oscura debida a depsitos de hemosiderina en la piel.
35
las manchas o mculas, ppulas, vesculas, pstulas, tumores y ndulos.
Las secundarias son secuelas evolutivas de las primeras y surgen en la fase
crnica o avanzada como consecuencia de la misma enfermedad,
traumatismos o efecto de medicamentos tpicos; las ms frecuentes son las
fisuras, lceras, costras, escaras, cicatrices, atrofias, erosiones, esclerosis,
escamas, liquenificacin y queratodennia.
36
Mculas pigmentarias. Pueden ser debidas a la acumulacin del
pigmento normal o melanina como sucede en Jos lunares o nevos y las pecas
o eflides. La melanodermia localizada se observa en la neurofibromatosis
de von Recklinghausen (manchas caf con leche) y el cloasma, que es una
melanodermia de las mejillas asociada al embarazo, anticonceptivos orales y
medicamentos. La ausencia o desplazamiento del pigmento se observa en la
leucodermia y el vitiligo y, la disminucin del mismo o hipocroma, en la
pitiriasis alba.
37
4.- Furnculo. Es la inflamacin del folfculo pilosebceo por el
Staphy/ococcus aureus y provoca supuracin y necrosis. El ntrax es una
acumulacin de furnculos.
5.- Vesfculas (del latn vesicula, vejiga). Son pequeftas elevaciones
circunscritas de la epidermis con un contenido liquido, claro, no purulento y
por regla general son multiloculares; son menores de 0,5 cm como las del
herpes labial. Las ampollas son vesculas mayores de 0,5 cm. como las
observadas en las quemaduras. Las jlictenas se deben a la confluencia de
varias ampollas y miden ms de 2 cm.
6.- Pstula. (del griego pyon, pus). Es una vescula cuyo contenido se
ha convertido en pus; al resolverse deja cicatriz por comprometer la dermis,
como sucede en la lechina o varicela.
2.- lcera (del latn ulcus, llaga). Es una prdida de sustancia de los
tegumentos que comprenden la epidermis y una parte o la totalidad de la
capa germinal o papilar (corion) de la dermis, por lo que deja cicatriz. Son
ejemplos el chancro sifiltico y las lceras de decbito.
3.- Costra (del latn crusta). Es una concrecin que resulta de la desecacin
del suero, sangre o pus que se producen en ciertas lesiones exudativas. El
color depende de la naturaleza de la secrecin: de color miel (melicricas)
cuando es suero; rojo oscuro si se trata de sangre y amarillo verdoso en el
caso del pus.
4.- Exulceracin o erosin (dellatin ex, fuera; ulceratio, lcera). Es una
prdida de sustancia muy superficial que slo interesa la epidermis, razn
por la que cura dejando una mancha pigmentada, pero sin cicatriz. Puede ser
secundaria a una pstula, vescula o flictena superficial.
5.- Excoriacin (dellatin ex, fuera; corion, piel). Es un enrojecimiento de
la piel, generalmente provocado por el rascado, con pequeflas hemorragias
puntifonnes o lineales. Es la clsica lesin del rasgufto con las uftas o el eczema.
38
6.- Escara o lcera de decbito. Resulta de la necrosis del tejido por
efecto de la presin sobre las superficies seas. En pacientes parapljicos es
frecuente que alcance grandes dimensiones y con exposicin del hueso
(sacro y trocnter mayor). Por lo general se observa una costra negra o
parduzca que cubre la lcera.
39
14.- Estras. Consisten en lineas deprimidas de piel fina y enrojecida,
que luego se hacen blancas, lisas y brillantes. Se deben al rompimiento
y retraccin de las fibras elsticas. Son ejemplo las estras nacaradas del
embarazo.
40
Pelo. El pelo del cuero cabelludo, facial, axilar, pubiano y corporal debe
ser objeto de la atencin del examinador. Est muy relacionado con la accin
de las hormonas sexuales y por consiguiente con la edad y sexo del paciente.
La falta patolgica de pelo se llama alopecia; y su blanqueo canicie. La
disposicin del pelo del pubis en el hombre adopta una forma romboidal y en
la mujer triangular. La exageracin normal del desarrollo piloso se denomina
hipertricosis y la exageracin y distribucin patolgica, hirsutismo.
41
,
CAPITULO 111
EXAMEN DE LA CABEZA
YDELACARA
EXAMEN DE LA CABEZA Y DE LA CARA
Este captulo incluye la exploracin externa y superficial del crneo y de
la cara, el examen ocular, estudio de la nariz y las fosas nasales, el examen de
los odos, la exploracin de la boca, los maxilares y la garganta.
45
correspondientes puede provocar dolor cuando existe inflamacin del V par
craneal (neuralgia del trigmino). Estas zonas se denominan "puntos de
Valleix" de la cara y pueden confundirse con la proyeccin de los senos
paranasales frontales, etmoidales y maxilares cuando se desarrolla un estado
inflamatorio-infeccioso (sinusitis). En la sinusitis frontal se despierta dolor
a la presin en el ngulo superointemo de la rbita; en la etmoidal, en la raz
de la nariz, y en la maxilar, en la fosa canina. El antecedente de afeccin gripal
previa con rinorrea o secrecin purulenta, obstruccin nasal y fiebre, y la
tcnica de la diafanoscopia facilitan el diagnstico.
46
la pestaa, y el chalazin: lesin qustica, alejada del borde libre de la
pestaa, generalmente indolora, debida a obstruccin de las glndulas de
Meibomio por secreciones retenidas.
En los prpados se pueden observar anormalidades anatmicas como el
ectropin (eversin hacia afuera del prpado inferior), o entropin (inversin
hacia adentro), comn en los ancianos. Podemos observar blefaroptosis
que es la cada del prpado superior (por parlisis del nervio motor ocular
comn o lesin del simptico cervical). La maniobra de "eversin del prpado
superior" es muy til para explorar la conjuntiva palpebral en la cara posterior
y el fondo de saco del prpado superior, en busca de cuerpos extraos,
infecciones y tumores. Para realizar esta sencilla maniobra debe disponerse
de un aplicador de algodn que se pone sobre la cara anterior del prpado
mientras con los otros dedos tomamos el borde libre de las pestaas y lo
replegamos hacia arriba sobre el aplicador.
La conjuntiva bulbar cubre la esclertica en su porcin anterior y llega hasta el
limbo corneal. Esta porcin del ojo es rica en elementos semiolgicos. Puede
observarse tinte ictrico (ictericia), palidez (anemia), congestin (conjuntivitis);
pterigin, que es una proliferacin de la conjuntiva que da el aspecto de una
"carnosidad" de forma triangular con el vrtice hacia el iris y generalmente
nasal; pingucula, degeneracin blanco-amarillenta de la conjuntiva bulbar,
frecuente en la edad avanzada; fmalmente, hemorragias y excoriaciones. Debe
apreciarse el grado de protrusin de los globos oculares y el tono ocular.
El examen de los medios transparentes comienza con la iluminacin frontal
y oblicua de la crnea, en busca de opacidades, abrasiones, lceras (queratitis)
y el arco cornea) (halo blanquecino alrededor de la crnea, compuesto de lpidos).
La cmara anterior contiene el humor acuoso y est limitada por la crnea, el iris
y la porcin anterior del cristalino; en su interior puede haber sangre (hipema)
o pus (hipopin). Esta cmara mide 2,5 mm y su profundidad se estima con una
luz tangencial y vista de lado; aunque la verdadera dimensin se precisa con la
lmpara de hendidura; esta medida es un buen ndice clnico de la funcionalidad
del ngulo iridocorneal que permite sospechar y prevenir un ataque por glaucoma
crnico, especialmente en personas mayores de 50 aos o cuando se quiera
instilar un dilatador pupilar (tropicamida o atropina). Recordar que el glaucoma
es una causa frecuente de ceguera por lesin irreversible del nervio ptico y
generalmente evoluciona en forma asintomtica.
El humor acuoso mantiene una presin intraocular de alrededor de 15,5
mm de Hg, que se puede elevar en caso de glaucoma, razn por la que debe
ser evaluada peridicamente con el tonmetro por el oftalmlogo.
47
El cristalino es un lente que sirve para enfocar objetos cercanos
(acomodacin); puede estar opaco (catarata) lo cual se relaciona con la
disminucin de la agudeza visual y la disminucin de la agudeza visual est
en relacin con la opacidad; el hecho de que se vean detalles del fondo de
ojo con el oftalmoscopio descarta que la merma de la visin sea por catarata.
Cuando se realiza el examen de fondo del ojo no slo se examina la retina; el
hecho de que sus elementos puedan distinguirse claramente y no se observen
opacidades o manchas define la normalidad de las estructuras intermedias:
crnea, humor acuoso, vtreo y cristalino. Cuando se hace la oftalmoscopia
es posible, incluso, hacer un diagnstico aproximado y cuantificar trastornos
de refraccin con base en la lentilla usada; por ej., la miopfa amerita el uso de
lentillas convergentes (rojas en el oftalmoscopio) para enfocar el fondo de ojo.
El examen de la pupila abarca: situacin, forma y tamafto; normalmente
las pupilas son cntricas e isocricas, de contorno perfectamente circular y
uniforme. Su dimetro normal oscila entre 2 y 4 mm (miosis< 2 mm, midriasis
> 4 mm). Se define como anisocoria a la desigualdad del dimetro pupilar. Se
entiende por discoria a la irregularidad del borde pupilar; esta anormalidad
sugiere procesos inflamatorios y traumticos previos que pueden haber
comprometido la funcionalidad del iris, el asunto es importante porque puede
simular una falsa anisocoria o incitar a acciones de omisin en la reanimacin
cardiopulmonar ante la suposicin de muerte cerebral, por una falsa midriasis.
(Fig. 5).
.... MIOSIS: El dimetro de las pupilas es de dos
milimetros o menos.
wsA . . . ~
..__.. . ._
~) ( {lii>
MIDRIASIS: El dimetro de las pupilas es de
cuatro milimetros o mas.
48
Alteraciones de las pupilas. El reflejofotomotorse produce en respuesta
a la estimulacin luminosa directa. El reflejo consensual es la misma respuesta
(miosis) en el ojo opuesto al estimulado. El reflejo de acomodacin y
convergencia es la doble respuesta de miosis bilateral y convergencia de los
globos oculares cuando el sujeto cambia bruscamente su acomodacin de
foco, de un objeto lejano a uno prximo. La importancia de estos reflejos
reside en el hecho de poder explorar las conexiones neurolgicas centrales
que unen el nervio ptico, el cuerpo geniculado externo, la corteza occipital,
el tallo enceflico (ncleos pretectal y de Edinger- Westphal) y los nervios
ciliares cortos (parasimptico), que van a travs del nervio motor ocular
comn, a inervar el msculo constrictor de la pupila.
Por su parte, la dilatacin pupilar depende de la va simptica; su primera
neurona se halla en el hipotlamo, las fibras eferentes descienden por el
tallo cerebral y hacen sinapsis con la segunda neurona en el centro
cilioespinal medular (C8, D1y 02). Por la raiz anterior de 02 parten las fibras
que se incorporan al tronco simptico cervical para hacer sinapsis con la
tercera neurona ubicada en el ganglio cervical superior. De all emerge un
grupo de fibras que viajan alrededor de la arteria cartida interna y, como
nervios ciliares largos inervan el msculo dilatador de la pupila y el msculo
liso de Mller, que colabora en la elevacin del prpado superior; otro grupo
de fibras a travs de la cartida externa inerva las glndulas sudorparas de
la cara. Por esta razn, la lesin de la via simptica, en cualquier parte de su
trayecto, produce el clsico sndrome de Bernard-Horner (ptosis palpebral,
miosis y anhidrosis) de la hemicara comprometida.
49
medio se abren los senos maxilares, frontales y etmoidales. Las anonnalidades
del tabique son causa frecuente de obstruccin nasal y factor predisponente
de infecciones; observar desviaciones, espolones, ulceraciones y secreciones.
Las perforaciones del tabique son frecuentes en la lepra, leishmaniasis,
paracoccidioidomicosis, sffilis y en los inhaladores de cocafna. (Fig. 6).
La rinoscopia posterior es un procedimiento realizado por especialistas
en otorrinolaringologa; consiste en colocar un espejo detrs del velo del
paladar mientras se deprime la lengua; esto pennite ver las coanas, el cawm
y los rodetes tubricos; se pueden diagnosticar adenoides, secreciones,
quistes y tumores de la rinofaringe.
1
/ J
1
\....-.>
NORMAL
~ '
RINOFIMA
LJ
ACROMEGAUA
w ~
1
1
l((._N
LEPRA TUMOR DESVIAON
DEL TABIQUE
50
pilosos, glndulas sebceas y su estructura es cartilaginosa. La membrana
timpnica se encuentra en un plano inclinado lo cual produce reflexin del
haz de luz hacia el cuadrante anateroinferior llamado tringulo luminoso
(Figs 7, 8 y 9)
HL~X..
ANT!H
....
_
(~ANTITRAGO
:rRAGO
LBULO
. -REPUroue ANTERIOR
. -APfiSIS CXliiTA
DELHARTlUO
PORON TENSA
51
2.5 Cavidad oral. Debe averiguarse la existencia de halitosis, exceso de
salivacion (sialorrea), disminucin de la saliva que orienta a una xerostoma
(sequedad de la boca). Las patologas inflamatorias y tumorales pueden
producir dolor en reas especficas de la cavidad bucal. El examen incluye
los labios, dentadura, encas, surcos yugales o gingivolabiales (entre la enca
y los labios), orificios de las glndulas salivales, piso de la boca y la lengua.
La apertura de la arcada dentaria normalmente debe ser mayor de 3 cm entre
ambas arcadas dentarias. Las afecciones ms frecuentes en los labios son
las estomatitis carenciales y micticas, las lesiones ulceradas luticas, el
herpes labial, aftas y el carcinoma espinocelular. Hay que examinar el estado
de la dentadura y el nmero de dientes, presencia de caries o abscesos,
dientes movibles, edntulas y prtesis. En el adulto se identifican 32 dientes:
4 incisivos medios, 4 incisivos laterales, 4 caninos, 8 premolares, 4 primeros
molares (a los 6 aos), 4 segundos molares (12 aos), 4 muelas del juicio
(mayores de 20 aos).
52
El examen no debe concluir sin una palpacin cuidadosa de las glndulas
partidas, ubicadas por delante del pabelln auricular; agrandada
unilateralmente en los tumores, obstruccin del conducto de Stenon y
bilateralmente en la cirrosis, parotiditis viral y sndrome de Sjogren. Las
glndulas submaxilares se confunden con los ganglios de esa regin y se
agrandan en procesos infecciosos, tumorales y obstrucciones del conducto
de Wharton. Se debe evaluar la movilidad del maxilar inferior (movimientos
de ascenso, descenso, diduccin y propulsin) y dolor o crujidos con la
masticacin, propios de las alteraciones de la articulacin temporomaxilar y
problemas de mala oclusin dentaria.
.- Surco gingivolablal
.,
.'~ Paladar blando
Pilar anterior .
\ vula
\;
.' Istmo de las fauces
Amrgdala palatina
Mucosa de la lengua
Pilar posterior
y papilas caliciformes
53
,
CAPITULO IV
EXPLORACIN DEL
CUELLO
EXPLORACIN DEL CUELLO
El examen del cuello debe ser hecho con meticulosidad debido a los
extraordinarios datos semiolgicos que puede suministrar. Se deben indagar
sntomas especficos. La inspeccin del cuello debe realizarse de frente, de
perfil y por la parte posterior; preferiblemente con el paciente sentado. Apreciar
su volumen, forma, posicin, acortamiento, rigidez, fijeza, movilidad,
caractersticas de la piel, presencia de tumores y latidos arteriales y venosos.
SNTOMAS ESPECFICOS
J.- Dolor con el acto de la deglucin (odinofagia). Se observa bsicamente
en la inflamacin orofarngea, cuerpos extraos (espinas y huesos), en las
tiroiditis agudas y subagudas y en la calcificacin del ligamento estilohioideo.
57
mediastinales o pulmonares (sndrome de vena cava superior) o por trombosis
de esta vena.
Signo de Kussmaul. Generalmente la ingurgitacin yugular en la
insuficiencia cardaca derecha disminuye con la inspiracin por aumento del
retomo venoso a las cavidades derechas. El signo de Kussmaul consiste en
un aumento patolgico de la ingurgitacin yugular durante la inspiracin,
por la dificultad en la distensin de las cmaras ventriculares a la mayor
llegada de sangre, observada en el taponamiento cardaco; sin embargo, no
es raro encontrarlo en cualquier enfermedad que aumente exageradamente
la presin venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardiaca
derecha severa y el infarto del ventrculo derecho.
Reflujo hepatoyugular. Es el aumento de la ingurgitacin yugular al
hacer presin suave sobre la zona heptica, por un lapso no mayor de 30
segundos. Se debe evitar ocasionar dolor en el hgado congestivo e impedir
que el paciente haga la maniobra de Valsalva (inspirar profundamente y
luego tratar de espirar con la glotis cerrada).
Pulso arterial. Est aumentado en la insuficiencia de la vlvula sigmoidea
artica por incremento de la presin arterial diferencial; tambin se observa,
en la anemia, hipertiroidismo, aterosclerosis, aneurismas de la aorta y
cartidas.
Pulso venoso. El pulso venoso de la yugular interna refleja los
acontecimientos hemodinmicos del corazn derecho, por no existir vlvulas
venosas que la separen de la aurfcula derecha. El pulso venoso se estudia de
acuerdo a la siguiente metodologfa:
1.- Colocar el trax del enfenno a 45 de la horizontal, de manera que la
columna de sangre alcance a ser visible en la yugular interna, situada
en el ngulo fonnado por el esternocleidomastoideo y la clavcula.
2.- Observar con buena luz, preferiblemente tangencial.
3.- Se debe relacionar con los ruidos cardiacos o con el pulso carotfdeo
del lado opuesto.
4.- Se percibe como un movimiento ondulante, no es saltn ni nico
como el arterial. Al ser una onda de volumen no se palpa, slo se ve.
5.- Aumenta ligeramente con la inspiracin y al comprimir la vena yugular
interna del lado opuesto, y disminuye con la espiracin.
58
Morfologfa. Esencialmente existen tres ondas positivas: "a" "e" y "v"; y
dos senos: "x" e "y".
Onda "v". Resulta del llenado auricular con la vlvula tricspide cerrada
(onda de estasis). Ocurre despus del segundo ruido.
59
constrictiva. miocardiopatas severas e insuficiencia cardaca
congestiva avanzada (Fig. 11 ).
OllS
ELECTROCARDIOGRAMA~
RUIDOS CARDIACOS --+--~,:--2"....- -..
\""--'t ---
A~
~~~~
~
Aurcula en
Aurcula
distendida
Aurfcula en
reta1acin
Aurcula
vacindose.
contraccin. y llena. y llenado. Vlvula
Vlvula Vlvula Vlvula tricspide
tricspide tricspide tricspide abierta
abierta cerrada cerrnda
FIGRILACION
AURICULAR
DESAPARICIN
DE LA ONDA 'A'
HIPERTENSIN
PULMONAR
ONDAS 'A' GIGANTES
)('
INSUFICIENCIA
TRICUSPiOEA
ONDAS v GIGANTES
BLOOUEO
AV COMPLETO
ONDAS DE CAN
60
Palpacin de la glndula tiroides. La glndula tiroides asciende con los
movimientos deglutorios, cosa que ayuda a identificarla. porque est adherida
a la laringe y la trquea. Existen tumores que por su localizacin y por estar
adheridos a las estructuras laringo-traqueales, pueden confundirse con un
bocio como son los glanglios tuberculosos, los quistes del espacio tiroideo,
los quistes del conducto tirogloso y los abscesos tiroideos.
61
La consistencia de la glndula puede ser normal o parenquimatosa
(tiroides normal, bocio simple e hipertiroidismo), firme (bocios de larga
evolucin), gran u losa (tiroiditis de Hashimoto), leosa o ptrea (tiroiditis de
Riedel y carcinoma). La superficie puede ser lisa, nodular o qustica.
62 '
Fig. 14. Localizacin de Jos ganglios del cuello.
63
AUSCULTACIN DEL CUELLO
Se pueden encontrar soplos de diferentes estructuras, a saber::
Soplos de la glndula tiroides: en el hipertiroidismo
Soplos arteriales: en la estenosis de las arterias cartidas primitivas
Soplos irradiados: de lesiones valvulares articas.
Soplos venosos: por aumento de la velocidad circulatoria.
64
CAPTULO V
EXPLORACIN DEL
APARATO RESPIRATORIO
EXPLORACIN DEL APARATO
RESPIRATORIO
Para el diagnstico de las enfermedades del aparato respiratorio es
imprescindible dirigir el interrogatorio hacia los sntomas especfficos
pulmonares, los antecedentes patolgicos y epidemiolgicos. El examen del
aparato respiratorio se basa prcticamente en la exploracin del trax, ste
se divide en cuatro etapas sucesivas: inspeccin, auscultacin, palpacin y
percusin. Sin embargo, es importante destacar el valor trascendental de los
estudios no invasivos del trax, como la radiogratla, radioscopia (para
explorar los movimientos del trax), tomogratla computarizada y la resonancia
magntica. Estos exmenes contribuyen y muchas veces descubren
enfermedades con escasas o nulas manifestaciones clnicas y no captados
por el examen tlsico, generalmente, debido al pequeo tamao de las lesiones
o a estar localizadas en reas profundas del parnquima pulmonar o del
mediastino como ocurre con ciertas neumonas, abscesos, cavernas,
derrames, neumotrax, enfisema, atelectasias, tumores (mediastino o pulmn).
metstasis y aneurismas de la aorta torcica.
El examen fisico de rutina del aparato respiratorio permite hacer una buena
evaluacin de la funcin ventilatoria, estimar el volumen de gas que se
intercambia y la celeridad y distribucin del flujo de aire. El enfermo debe
desvestirse hasta la cintura y sentarse en una silla. El mdico obtendr primero
una percepcin de conjunto al observar el paciente desde una distancia de 1
metro y a partir de todos los ngulos. En caso de que el enfermo no pueda
sentarse, se le debe observar desde sus pies en posicin supina, con las
piernas horizontales y el tronco a 30.
67
frontal (escoliosis). Se entiende por cifosis (del griego kyphos, jorobado)
aquella desviacin en el plano sagital con curva de concavidad anterior; en
la lordosis (del griego /ordos, curvo}, la curva es de concavidad posterior.
En el denominado trax ciftico hay una exageracin de la cifosis anatmica,
con acentuacin de la curva normal. En el trax cifoescolitico se combina
la desviacin en el plano sagital con la escoliosis en el frontal (del griego
skolis, torcido). En el trax enfisematoso predomina el dimetro
anteroposterior sobre el transverso. En el trax excavado existe una
depresin simtrica en la mitad inferior del esternn, mientras que en el
denominado trax en carina o "pecho de paloma" se aprecia una
protuberancia estema) mediana, que sobresale como la quilla de un buque.
(Fig. 15).
NORMAL ENFISEMATOSO
CJCI
ESCAVADO QUILLA
68
una divisin topogrfica del trax para la exploracin clnica por medio de
lneas imaginarias; as tenemos:
Medioesternal: vertical que pasa por el centro del esternn.
Esternal: vertical que pasa por el borde del esternn.
Paraesterna/: vertical que pasa equidistantemente entre las lneas
estema! y medioclavicular
Medioclavicu/ar: vertical que pasa por el punto medio de la clavcula.
Axilar anterior: vertical que pasa por el borde anterior de la axila.
Axilar media: vertical que parte del vrtice de la axila.
Axilar posterior: vertical que pasa por el borde posterior de la axila.
Vertebral: vertical que pasa por las apfisis espinosas.
Escapular: vertical que pasa por el ngulo inferior del omplato.
REGIONES TOPOGRFICAS
Escapular: corresponde a los omplatos, se divide en supra e
infraespinosa.
Supraclavicular: por encima de las clavculas.
lnfrac/avicular: por debajo de las clavculas.
Submamarias: bases pulmonares.
Axilar: entre las lneas axilar anterior y posterior.
lnterescapulovertebral: entre el borde interno de la escpula y la columna
vertebral.
Infraescapular: por debajo de una linea horizontal que une el ngulo
inferior de ambos omplatos (Hnea biescapular).
Supraescapular: por encima de la espina del omplato.
Sptima vrtebra cervical. Es la ms prominente al flexionar el cuello.
Sptima costilla. Corresponde al ngulo inferior de la escpula.
(Figs. 16, 17 y 18).
69
Fig. 16 Pared anterior del trax. Lineasy regiones ms importantes.
SegnRenge/-Snchez
70
accesorios de la respiracion (estemocleidomastoideo y trapecio), lo que indica
un cuadro de insuficiencia respiratoria, particularmente si se acompafta de
aleteo nasal, cianosis y tirajes (supraclavicular, supraestemal, intercostal y
subcostal).
Tipo respiratorio. En los dos sexos la ventilacin es de tipo mixto
(tracoabdominal). En los hombres predomina el tipo abdominal y en las
mujeres el torcico. La inversin del tipo ventilatorio es de mucha importancia
diagnstica en medicina; por ej., un paciente del sexo masculino con una
peritonitis, mostrar una ventilacin de tipo predominantemente torcica y,
en una mujer con neumona la respiracin ser de tipo abdominal.
Frecuencia ventilatoria. Normalmente sus valores se encuentran entre
14 y 20 ventilaciones por minuto. Al examen podemos encontrar: Bradipnea
disminucin de la frecuencia respiratoria. Taquipnea respiracin rpida y
superficial, es un signo muy importante de insuficiencia respiratoria aguda
(IRA). La hiperpnea se refiere al aumento de la profundidad y la frecuencia,
observada en la acidosis metablica, de mltiples etiologas.
Tipos patolgicos de ventilacin. La respiracin de Kussmaul se
observa en la cetoacidosis diabtica, es una clsica hiperpnea con una
frecuencia ventilatoria normal o ligeramente aumentada. En la respiracin de
Cheyne-Stokes hay un aumento gradual en la frecuencia y amplitud de los
movimientos ventilatorios, para luego disminuir hasta la apnea; este tipo de
ventilacin sugiere sufrimiento del tallo cerebral por isquemia, traumatismos
craneoenceflicos o intoxicaciones con edema cerebral. La respiracin de
Biot es un tipo de ventilacin entrecortada, irregular, de amplitud variable,
y con discretos periodos de apnea; se observa en pacientes graves, en
estados terminales, con dafto cerebral muy severo e irreversible (Fig. 19).
NORMAL
MM KUSSMAUL
CHEYNE-STOKES BIOT
71
PALPACIN DEL TRAX
Por este medio podemos apreciar el espesor del panculo adiposo, el
tono muscular, los movimientos respiratorios activos y las vibraciones vocales.
Constituye el mtodo ptimo para evaluar el grado y simetra de la expansin
respiratoria y, la transmisin de las vibraciones de la voz. Debe hacerse en
forma comparativa y simtrica en los vrtices, bases y regiones
infraclaviculares. Para observar la expansin de tos vrtices pulmonares, el
examinador se coloca detrs del enfermo y apoya ambos pulgares, algo
separados, sobre la sptima apfisis espinosa cervical y los otros cuatro
dedos sobre las fosas supraclaviculares; cuando la expansin es similar en
ambos vrtices se observa que los pulgares se separan simtricamente.
El estado de expansibilidad de las regiones infraclaviculares se explora
colocando ambas manos aplicadas sobre sus caras palmares paralelamente
al esternn y de manera que la extremidad de los dedos quede inmediatamente
por debajo de las clavfculas. Los movimientos de expansin inspiratoria son
as percibidos simultneamente en ambos lados. La expansibilidad de las
zonas pulmonares basales se explora en la parte anterior y posterior de ambos
hemitrax. Por detrs las manos abrazan uno y otro hemitrax, de manera que
los dedos pulgares quedan por fuera en la lnea media posterior y a la altura
del ngulo de la escpula; la cara palmar de cada mano abarca la parte
posterolateral de cada hemitrax. Durante la inspiracin puede percibirse
fcilmente la separacin de los pulgares. Maniobra similar se hace por la
parte anterior, de forma tal que ambos pulgares se junten a nivel de la apndice
xifoides, y la cara palmar de las dos manos se apoye sobre la parte lateral de
cada hemitrax. (Fig. 20).
72
Vibraciones vocales. La palpacin de la pared torcica permite registrar
las vibraciones que normalmente se producen en la laringe y luego se
transmiten a travs del tejido pulmonar. Las caractersticas acsticas de la
voz misma, la homogeneidad de los medios que van desde el rgano efector
a la superficie, el calibre y permeabilidad de las vas areas, y el propio
espesor de la pared torcica influyen en la percepcin de los elementos
semiolgicos. As, vemos como en un "pulmn denso" la estructura se hace
ms homognea y se percibe un aumento de las vibraciones. La exploracin
debe hacerse en forma comparativa y simtrica, especialmente en las regiones
infraclaviculares, bases, regiones axilares e interescapulovertebrales. En
general, se apreciarn disminuidas o ausentes, cuando el espacio pleural
est ocupado por lquido, aire o masas tumorales, y aumentadas, en presencia
de "condensacin pulmonar". (Fig. 21 ).
73
movimiento realizarse con la muf\eca de manera que el golpe se produzca en
la porcin distal de la segunda falange del plexmetro (Fig 22).
RUIDOS FISIOLGICOS
l. Ruido respiratorio pulmonar o murmullo vesicular.
2. Ruido gltico o laringotraqueal.
3. Ruido broncovesicular.
3. Voz.
74
RUIDOS PATOLGICOS
Por modificacin de los ruidos fisiolgicos
A. Modificaciones del murmullo vesicular
l. Aumento: respiracin supletoria
2. Disminucin: obesidad, enfisema, derrame pleural y tumores
3. Abolicin: derrame y neumotrax
B. Modificaciones del ruido laringotraqueal (soplos pulmonares)
l. Tubrico: condensacin pulmonar.
2. Pleural: condensacin pulmonar+ derrame.
3. Anfrico: condensacin pulmonar+ neumotrax.
4. Cavernoso: condensacin pulmonar+ caverna.
C. Modificaciones de la auscultacin de la voz
l. Broncofona: aumento de la resonancia.
2. Pectoriloquia: con voz articulada.
3. Pectoriloquia fona: con voz cuchicheada.
4. Egofona: condensacin+ derrame.
5. Voz anfrica: condensacin+ neumotrax.
Alveolares (crepitantes)
A. Estertores { bu1osos (b urbUJas
. )
{
Bronquiales roncus
sibilantes
B. Frotes pleurales
75
El ruido laringotraqueal, gltico o respiracin brnquica es un sonido
audible en las dos fases respiratorias, de alta tonalidad y timbre rudo que
normalmente puede auscultarse cerca de la glotis y la laringe. El ruido
broncovesicular es la superposicin del ruido laringotraqueal y el murmuilo
vesicular y se oye mejor en las regiones supraescapular e
interescapulovertebrales superiores (nivel de bifurcacin de la trquea). Al
producirse una zona de condensacin, el ruido laringotraqueal se transmite
a la superficie de la pared del trax y sustituye al murmullo vesicular dando
origen a los llamados "soplos pulmonares". Hay que recordar que los slidos
transmiten mejor el sonido.
El soplo tubrico es el ms comn de todos y es de tono alto e intenso; su
presencia sugiere la existencia de "condensacin pulmonar pura", la causa ms
frecuente, es la neumona. Es necesario resaltar que para que se transmita el
ruido laringotraqueal a la superficie del trax es condicin sine qua non la
permeabilidad de los bronquios, pues este ruido se transmite slo por la luz del
mismo. Cuando la zona de condensacin coexiste con lquido, aire o cavitacin,
cambia de tono y se manifiestan las distintas variedades de soplos pulmonares:
pleural o pleurtico, anfrico y cavernoso, respectivamente. El soplo pleural se
oye por encima del derrame, es de tono ms bajo que el tubrico y se debe a la
atelectasia compresiva que ocasiona el derrame al desplazar el pulmn,
comportndose como una condensacin que nada sobre el liquido. El soplo
anfrico es caracterstico del neumotrax y de las grandes cavernas pulmonares,
stas colapsan al pulmn, transformndolo igualmente en una condensacin
atelectsica adosada a una cavidad que acta como una cmara de resonancia,
por esta razn es metlico y musical; se simula al soplar suavemente una botella
de cuello estrecho. El soplo cavernoso se oye en las cavernas y se produce por
el mismo mecanismo del anfrico, pero es menos metlico.
Se denomina broncofonfa al aumento de resonancia de la voz auscultada.
Las palabras se oyen con mejor claridad como si el odo estuviera dentro del
trax; normalmente este fenmeno se ausculta en la trquea alrededor de los
grandes bronquios, en fas regiones interescapulares, pero, su presencia en
la periferia del trax expresa cierto grado de infiltracin y condensacin
pulmonar. La pectoriloquia expresa un mayor grado de condensacin
pulmonar, la voz articulada se ausculta claramente, hasta el punto de que
puede entenderse en detalle lo que el paciente dice. En la pectoriloquia fona
la palabra se percibe claramente, pero con la voz cuchicheada.
Cuando existe condensacin en presencia de lquido o aire en el espacio
pleural, la voz cambia su timbre en forma muy particular; asf, se tiene que en
la egofonfa o voz pleurftica (condensacin +derrame) la voz se modifica de
76
forma tal, que si el paciente pronuncia la letra "e" se oye como "a" . En la "voz
an frica" (condensacin +neumotrax o caverna), la voz se oye ms aguda,
como un eco metlico de la voz o "balido de cabra".
Los estertores se producen como un efecto de la circulacin del aire a
travs de estructuras pulmonares que tienen contenidos anormales, pueden
ser alveolares y bronquiales.
Los estertores alveolares o crepitantes sugieren la existencia de lquido
en los sacos alveolares; son ruidos de tonalidad alta, timbre suave, hmedos
y se oyen predominantemente al final de la inspiracin; las causas ms
frecuentes son la neumona y el edema pulmonar. El crepitante esclerofnico
o estertor cicatricial es causado por la distensin y retraccin del tejido
fibrtico, propio de la neumonitis intersticial o fibrosis pulmonar. Se diferencia
del crepitante de origen alveolar en que en la fibrosis pulmonar es ms agudo,
se oye en las dos fases respiratorias, son secos e intensos, como crujidos, y
abarcan zonas extensas del pulmn.
Los estertores bronquiales se clasifican en bulosos o de burbuja, roncus
y sibilantes. Los estertores bulosos se deben a mucosidades o secreciones
fluidas en los bronquios de mediano calibre que se movilizan fcilmente;
por esta razn se auscultan en ambas fases respiratorias y disminuyen o
desaparecen con la tos o masajes percutorios del trax; mientras ms delgado
es el bronquio ms fino es el buloso y son caractersticos de la bronquitis.
Estas dos condiciones son importantes para diferenciar la existencia de los
denominados bu/osos finos de un crepitante, dado que estos ltimos se
oyen mejor al final de la inspiracin y no se modifican con la tos. Los roncos
se originan en los bronquios pequeftos por la presencia de secreciones
desecadas que obstruyen parcialmente las vas y vibran al paso del aire.
Son intensos de tonalidad grave, se oyen en las dos fases respiratorias y
semejan el ronquido de una persona cuando duerme. Los sibilantes se debe al
edema, espasmo y/o secrecin de los bronquios pequeftos; son secos, finos,
de tonalidad aguda y predominan en la espiracin. La causa ms frecuente de
obstruccin bronquial con estertores roncus y sibilantes generalizados es
el "broncoespasmo", muy caracterstico de la crisis asmtica.
El frote pleural es un ruido que se origina por el roce de la pleura inflamada.
Es raspante, intenso, rechinante como el chirrido del "mecate en la alcayata"
o al frotar un cuero nuevo. Es superficial, no se modifica con la tos, se oye en
Jos dos tiempos respiratorios y con la membrana del estetoscopio fuertemente
aplicada. Es frecuente que se acompafte de dolor p/euritico caracterizado
por exacerbarse con la inspiracin y la tos.
77
SNDROMES CLNICOS
PLEUROPULMONARES (Fig. 23)
Sndrome de derrame pleural. Est dado por la existencia de lquido
seroso, hemtico o purulento en la cavidad pleural. Apreciamos en el hemitrax
afectado asimetra y disminucin de movimientos activos, las vibraciones
vocales estn abolidas y se comprueba matidez a la percusin con disminucin
o abolicin del murmullo vesicular.
Sndrome de neumotrax. Est dado por la presencia del aire libre en la
cavidad pleural. El hemitrax afectado se ve inmvil y abombado. La
disminucin de la expansin se comprueba por palpacin, las vibraciones
vocales estn abolidas, hay "timpanismo" a la percusin y el murmullo
vesicular est ausente.
Sndrome de condensacin pulmonar. Define la existencia de un aumento
de la densidad del tejido pulmonar por la presencia de una sustancia liquida,
semilfquida o slida de localizacin intraalveolar. Una causa frecuente de
condensacin pulmonar es la neumona.
En el examen se comprueba asimetra y disminucin de la expansin del
trax en la zona afectada. Las vibraciones vocales estn aumentadas, hay
matidez a la percusin y disminucin o abolicin del murmullo vesicular. En
su lugar, se percibe un "soplo tubrico". La auscultacin de la voz demostrar
la existencia de broncofona o pectoriloquia, de acuerdo a la intensidad y
extensin de la condensacin. Si la "condensacin" es por neumona se
oirn crepitantes.
Sndrome de distensin alveolar. En este caso existe un aumento del aire
intralveolar sin que se comprometa la integridad del espacio pleural; el ejemplo
ms elocuente es el enfisema pulmonar. Clnicamente se observa el aumento
del dimetro anteroposterior del trax, la expansibilidad est disminuida y la
fase espiratoria es ms prolongada que la inspiratoria. Las vibraciones vocales
estn disminuidas, hay marcada hipersonoridad a la percusin y el murmullo
vesicular est presente aunque disminuido de intensidad. Sin embargo, en la
sobredistensin compensadora (respiracin supletoria de un pulmn, por dafto
del otro) el munnullo vesicular est aumentado de intensidad. Si el paciente
tiene "enfisema pulmonar", generalmente se auscultan estertores bronquiales.
Atelectasia obstructiva. Ocurre cuando la luz de un bronquio segmentario
o lobar se obstruye por un tumor, tubos endotraqueales, secreciones
78
bronquiales o cuerpo extrao; de esta manera el pulmn se colapsa, pierde el
contenido areo y deja de ventilar. Los hallazgos semiolgicos son muy
similares al derrame pleural, excepto que no se oye el soplo pleural.
Atelectasia compresiva. Se observa cuando el pulmn no puede expandirse
por estar comprometida la expansin de la caja torcica (ciruga o traumatismos)
o poca movilidad diafragmtica por ciruga abdominal, peritonitis o ascitis,
ocasionando un cierto grado de condensacin pulmonar. En estos casos, al no
comprometerse la luz del bronquio, los hallazgos son muy similares a un sndrome
de condensacin; slo que no se oyen los crepitantes alveolares.
DERRAME NE\SMOTRAX
Plf\JRAL PUlMONAR
OBSTRUCIVA ATElECTASIA
COMPRENSIVA
79
CAPTULO VI
EXPLORACIN DE LA
GLNDULA MAMARIA
EXPLORACIN DE LA GLNDULA
MAMARIA
El examen cuidadoso de la mama debe formar parte de todo examen fisico
completo. En la mujer, el cncer de la mama es el tumor maligno ms comn y
sus posibilidades de curacin son espectaculares si se logra un diagnstico
precoz. El interrogatorio sobre esta glndula incluye cambios en el volumen de
las mamas, presencia de dolores (mastodinia), masas, secreciones por el pezn,
modificaciones de la piel y cambios con el ciclo menstrual. Es importante
realizar el examen despus de la menstruacin y averiguar sobre el uso de
medicamentos (anticonceptivos, fenotiazinas, reserpina, sulpiride o metildopa).
La exploracin requiere una buena exposicin de la regin pectoral, la
aplicacin de una tcnica cuidadosa, buena luz, manos tibias y una excelente
relacin con la paciente. La inspeccin se realiza primero con la paciente
sentada, luego inclinada hacia adelante y finalmente en posicin de decbito
dorsal. La palpacin complementa el examen y se extiende hasta la axila y
regiones supra e infraclaviculares (Fig. 24). Es importante destacar que la
mamografia convencional o la tomografia computarizada hoy dia, constituyen
procedimientos indispensables para la deteccin precoz de las lesiones
malignas de la mama, con las que se logran precisar masas hasta de 3 mm.
83
INSPECCIN. Una vez sentada la paciente en una silla o taburete, con
buena luz, observaremos la fonna y volumen, simetrfa, morfologfa del pezn
y de la areola, aspecto y coloracin de la piel. Inicialmente la paciente colocar
sus manos sobre el regazo, luego sobre las caderas y finalmente subir los
brazos en extensin forzada con las manos sujetadas detrs de la nuca. Se
pueden observar diferencias en el tamafto de las mamas, circulacin venosa,
signos de inflamacin y abultamientos. En el cncer de mama es muy
caracterstico el aumento localizado de la mama, la retraccin del pezn y la
presencia de hoyuelos y estras sobre la piel que lo recubre "piel de naranja".
Indicarle a la paciente que haga presin con las manos sobre las crestas
ilacas; cuando hay fijacin de un tumor al msculo pectoral, se observa un
desplazamiento anonnal de la mama hacia arriba y del pezn hacia el tumor.
PALPACIN. La paciente se acuesta en decbito supino, palpamos la
mama en fonna rotatoria sobre la parrilla costal, a "mano llena" y dedos
juntos y nunca con la punta de los dedos. Se procura cubrir todos y cada
uno de los cuadrantes en que convencionalmente se divide la glndula; para
tal fin se trazan dos lfneas, horizontal y vertical, que se cruzan en ngulo
recto sobre el pezn, definindose dos cuadrantes superiores y dos inferiores.
No debe olvidarse la prolongacin axilar de la glndula y el examen cuidadoso
de la axila; con la mano derecha se explora la axila izquierda y viceversa.
Los ganglios torcicos o mamarios internos nonnalmente no se palpan
porque estn ubicados entre la pleura y los msculos intercostales en el
borde interno de la mama; stos se pueden comunicar con los ganglios
ipsilaterales de la mama opuesta. Los ganglios torcicos laterales o mamarios
externos se localizan en la cara interna de la axila, sobre la parrilla costal. Los
escapulares en la parte posterior, entre el vrtice de la axila hasta la punta
del omplato. Los ganglios centrales en el hueco axilar y los del grupo
braquial en la cara interna del brazo. Inmediatamente por debajo de la
clavcula el grupo de ganglios infraclaviculares y por arriba los
supraclaviculares. Fig. 25
84
El examinador debe percibir la textura de la piel y la consistencia y
elasticidad del tejido mamario. Un aumento de su finneza puede sugerir
infiltracin o neoplasia. El dolor a la palpacin suele indicar inflamac in.
Cuando se palpa una turnoracin, debe describirse su localizacin precisa,
forma, tamafio, superficie, consistencia, sensibilidad y mov.ilidad. Una
tumoracin nica, redondeada y mvil, no dolorosa, de superficie lisa y
consistencia elstica, en una mujer joven, ser probablemente un simple
fibroadenoma. Dos o ms tumoraciones de superficie ligeramente irregular,
en ambas mamas que se modifican durante el ciclo menstrual correspondern
seguramente a una displasia qufstica. En tanto que una masa solitaria de
superficie irregular y consistencia "ptrea o leosa'' y ad herida a los planos
profundo, es muy probable que sea un adenocarcinoma.
Por :lo comn los tumores benignos son movibles y las afecciones
inflamatorias suelen ser moderadamente fijas. Las lesiones malignas se fijan
a otras estructuras a medida que el proceso se hace invasivo y sus limites
son ms di ficHes de definir. En el hombre, un ndulo irregular, de consitencia
fl1111e, subyacente a la areola y adherido a la pared torcica debe hacer
sospechar de un carcinoma.
-
-
Fig. 26. Lc1 ginecomasta o aumento de/tamao de las mamas en el mrn, por
desarrollo anormal de las glndu/(.Ls mamarias debe diferenciarse de la gras a
retromamaria queftecuell/emente se observa en adolescentes obesos
85
Fig. 2 7. Macromastia esencial virginal en jovencita de 14 aos.
86
CAPTULO VII
EXPLORACIN DEL
APARATO
CARDIOVASCULAR
EXPLORACIN DEL APARATO
CARDIOVASCULAR
En este capitulo se estudiarn bsicamente, el pulso arterial, el corazn y
algunos aspectos fisiolgicos y fisiopatolgicos de ciertas entidades clnicas
bien definidas. Si en el pasado la evaluacin clnica exhaustiva del corazn y
vasos era imprescindible y casi definitiva para concluir un diagnstico,
actualmente es necesario destacar el papel trascendental de los
procedimientos invasivos y no invasivos en el diagnstico, pronstico y
tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, como son la
ecocardiografia, el test de esfuerzo, los estudios con radioisotpos y la
angiografla por cateterismo convencional o por resonancia magntica.
PULSO ARTERIAL
El pulso arterial refleja bsicamente los acontecimientos hemodinmicos
del ventriculo izquierdo; su caracterstica depende del volumen sistlico,
de la velocidad de eyeccin sangunea, de la elasticidad y capacidad del
rbol arterial y, de la onda de presin que resulta del flujo sanguneo
antergrado. Se palpa como una expansin de las arterias y sincrnica con
el primer ruido cardiaco; por esta razn, se recomienda auscultar el corazn
para definir mejor las caractersticas del pulso. La palpacin del pulso permite
conocer las condiciones de la pared arterial, tales como la superficie (lisa o
irregular) y la consistencia (elstica o dura); as como la frecuencia, el ritmo,
la forma y la amplitud.
89
es irregular pero puede mantener cierta armona tal como ocurre en las
extrasstoles auriculares y ventriculares; cuando stas son frecuentes,
constantes y se alternan con un latido normal, originan el llamado pulso
bigeminado; en ste se palpa una onda normal, le sigue una dbil y prematura
y, luego, una pausa antes de ocurrir el siguiente latido normal.
Tipo o forma del pulso. Se define como el tipo de onda que sienten los
dedos que palpan y depende de la rapidez con la que cambia la presin del
pulso. Normalmente se percibe como una onda de ascenso abrupto, de
cspide redondeada y con un descenso relativamente rpido. Para su anlisis
preferimos grandes arterias como la cartida y humeral. La forma del pulso
est estrechamente relacionada con su amplitud .
Amplitud. Se llama amplitud a la elevacin de la onda del pulso. Esta
depende del grado de llenado de las arterias por el volumen del latido
ventricular y del vaciamiento de las mismas durante la distole. La forma y la
amplitud del pulso se estudiarn conjuntamente.
A continuacin se describirn algunos pulsos que se encuentran en la
prctica diaria (Fig. 28).
1\J\J\_, ~
PULSO NORMAL PULSO BISFERIENS
~
PULSO BIGEMINADO
AAL
PULSO SALTN
~ rJ\A/\
PULSO ANACRTICO O PULSO
PARVUS. ET TARDUS ALTERNANTE
~
PULSO FILIFROME
90
Disminucin de la amplitud. Esta alteracin refleja un signo de volumen
sistlico reducido, aqu se incluyen los siguientes pulsos:
Pulso alternante. Se palpa como una onda fuerte seguida de otra dbil; se
percibe mejor en las arterias humeral o femoral y en apnea. Se debe a la alternancia
de la fuerza contrctil del ventrculo izquierdo. Es signo de insuficiencia
cardiaca izquierda severa y frecuentemente se acompaila de ritmo de galope.
91
Pulso bigemillado. Consiste en una secuencia regular de un latido normal,
luego uno dbil, seguido de una pausa ligeramente prolongada. El latido
pequeo se debe a la incompleta recuperacin de las fibras miocrdicas por
la contraccin ventricular prematur_a. Es caracterstico del bigeminismo
auricular o ventricular (un latido normal es seguido de una extrasistole).
Doble soplo femoral de Duroziez. Al colocar la membrana del
estetoscopio sobre la arteria femoral se oye un soplo sistlico y al comprimirla
gradualmente aparece un soplo diastlico. Este fenmeno sugiere una
insuficiencia de la vlvula artica.
92
como criterio diagnstico para pulso paradjico. Este fenmeno, adems del
taponamiento cardaco agudo, puede observarse en las crisis severas de
asma bronquial y la insuficiencia respiratoria aguda de otra etiologa (Fig. 29).
INSPIRACIN
RESPIRACIN~-......._
ESPIRACIN
PULSO NORMA
PULSO .~'l
PARADJICO J i'fLU_~
CORAZN
El corazn se halla situado dentro del trax, detrs del esternn, entre los
pulmones, encima del diafragma y delante de la columna vertebral. Sus dos
terceras partes se encuentran en el lado izquierdo y hacia delante en la caja
torcica, razn por lo que la mayora de los hallazgos de este rgano se
encuentran en la llamada rea cardaca o regin precordial, ubicada en la
pared anterior e izquierda del trax. Por consiguiente la exploracin de la
regin precordial incluye el corazn y sus grandes vasos. Se evaluar en el
siguiente orden: inspeccin, palpacin y auscultacin. La percusin realmente
es de poca utilidad cHnica; sin embargo, mediante este procedimiento se
puede determinar el borde izquierdo del corazn, cuando el latido apexiano
no se precisa por palpacin.
93
ligeramente hacia la izquierda (decbito de Pachn). Es muy til usar una luz
oblicua para evidenciar movimientos anormales poco perceptibles; una vez
ubicados stos, se le puede colocar un bajalengua en la zona de mximo
impulso y ver su extremo libre, ste a manera de bscula amplifica los
movimientos patolgicos del precordio. Los movimientos de depresin o
hundimiento son ms visibles y los de abombamiento ms palpables.
Por medio de la inspeccin podemos describir las siguientes alteraciones:
Los abombamientos son deformidades de la regin precordial,
generalmente asociadas a afecciones cardiovasculares congnitas y
adquiridas. Las pulsaciones son movimientos cardacos visibles; pueden
ser del latido apexiano u otros.
Latido del apex o choque de la punta. Es el empuje del tabique
interventricular contra la pared torcica en la sstole ventricu1ar; normalmente
puede verse en personas delgadas en el 5 espacio intercostal izquierdo, en
la lnea medioclavicular y en posicin supina. Es muy dificil observarlo en
pacientes obesos y enfisematosos. El latido apexiano puede presentar
alteraciones en su localizacin, extensin y carcter. El desplazamiento del
latido apexiano hacia abajo y afuera ocurre en el crecimiento ventricular
izquierdo o por empuje del mediastino hacia la izquierda como se observa en
el derrame pleural y en el neumotrax a tensin del lado derecho, o por
grandes atelectasias del pulmn izquierdo. La extensin del pex,
normalmente es dell 2 centmetros; cuando es mayor de 3 centmetros y en
decbito lateral izquierdo sugiere crecimiento del ventrculo izquierdo. El
carcter del pex se refiere a la amplitud y forma; su descripcin se logra
fundamentalmente por palpacin.
Otros latidos. La presencia de latidos en otros sitios del rea precordial,
casi siempre expresa patologa subyacente; asf tenemos que pulsaciones en
la escotadura supraestemal y en el segundo espacio intercostal derecho se
ven en el aneurisma de la aorta ascendente. Pulsaciones en el segundo
espacio intercostal izquierdo pueden apreciarse en la dilatacin de la arteria
pulmonar, las comunicaciones interauriculares e interventriculares.
Finalmente, pulsaciones en la linea paraestemal izquierda, en su tercio inferior,
reflejan crecimiento del ventrculo derecho.
Un crecimiento muy marcado del ventriculo derecho hace rotar el corazn
sobre su eje longitudinal, el tabique interventricular se coloca paralelo al
plano frontal y se produce una expansin lateral, a veces, por fuera de la
linea medioclavicular, dando la impresin de un crecimiento del ventriculo
izquierdo. Por otra parte, un gran crecimiento 4e1 ventriculo izquierdo origina
94
una rotacion del corazn hacia la derecha, el tabique interventricular queda
perpendicular al plano frontal, el ventrculo izquierdo ocupa la regin anterior
y paraesternal izquierda simulando un crecimiento del ventrculo derecho.
95
valorar los cambios hemodinmicos del ventrculo derecho; la presencia de
un latido sistlico en esta regin es generalmente un signo de crecimiento
ventricular derecho por hipertensin pulmonar primaria o secundaria a
enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Debemos palpar los focos de la
base para comprobar pulsaciones por dilatacin de las arterias aorta y
pulmonar. El aumento de intensidad del segundo ruido puede ser indicio de
hipertensin pulmonar (rea pulmonar) o hipertensin arterial sistmica (rea
artica). Los chasquidos de apertura se palpan mejor con la mano
fuertemente aplicada sobre el precordio, mientras que los ruidos de baja
frecuencia (3 y 4) se perciben mejor con una palpacin ligera y con la yema
de los dedos.
El frmito o thri/1 (del latn fremitus, bramido. En ingls thrill,
estremecimiento). Es la sensacin tctil de un soplo; se palpa como un
estremecimiento fino, que impresiona como la vibracin de la pared del trax.
Se compara a la sensacin de "ronroneo" que produce el gato cuando lo
acariciamos con la palma de la mano. Para su exploracin debemos usar la
zona central de la mano, especialmente con la superficie palmar de la base de
los dedos, que son ms sensibles a las vibraciones. Puede ocurrir durante la
sstole o distole. El frmito sugiere la existencia de un soplo de origen
valvular y de naturaleza orgnica; sin embargo, muy ocasionalmente puede
estar presente cuando existe aumento del gasto cardaco.
CONSIDERACIONES GENERALES
La auscultacin cardaca consiste en escuchar los sonidos que se
producen en el rea precordial y sus vecindades. En los albores de esta
exploracin, se us el ofdo aplicado directamente sobre las zonas a explorar;
hoy da se ha perfeccionado esta tcnica a travs de estetoscopios altamente
sofistica~os. Para obtener experiencia en la auscultacin es importante tener
en cuenta los siguientes factores: adaptarse a un solo tipo de estetoscopio;
que las piezas auriculares se acoplen perfectamente al odo, de manera que
exista pn sistema hermtico desde el trax hasta el tmpano; que su longitud
total no sobrepase los 50 cm y que la pieza torcica, preferiblemente tenga la
membrana y la campana incorporadas.
96
La membrana identifica mejor los sonidos de tonalidad alta, como el
primero y segundo ruidos; debe hacerse una presin variable para precisar
el tono y el timbre del sonido. La campana se usa para sonidos de tonalidad
baja como el tercero y cuarto ruidos; sta debe colocarse muy suavemente
sobre la piel, no firme, ya que puede producir un "efecto membrana" (una
presin fuerte hace que la piel se comporte como una membrana). Los ruidos
de tono muy bajo son muchas veces ms palpables que audibles.
Para interpretar los ruidos cardacos normales y patolgicos, es necesario
conocer algunas caractersticas importantes de los sonidos.
Intensidad. Se refiere a la amplitud de la vibracin; refleja la fuerza que lo
produjo. La transmisin del sonido est gobernada por la ley de la "razn
inversa de los cuadrados", es decir, la intensidad de un sonido disminuye en
razn directa del cuadrado de la distancia que lo separa de la fuente. Un
sonido ser menos intenso cuando la fuente est ms lejos del odo.
Frecuencia o to(Jo. Es el nmero de vibraciones por segundo. Puede ser
de tono agudo o alta frecuencia o de tonalidad grave o baja frecuencia. El
odo humano es capaz de captar sonidos entre las frecuencias de 16 y 16.000
ciclos/segundo o Hertz (Hz); pero percibe mejor las frecuencias ubicadas
entre 500 y 5.000 Hz. La mayor parte de los ruidos y soplos cardacos tienen
una mezcla de varias frecuencias y estn cerca dellfmite inferior de la gama
de audicin humana (30 a 1000 Hz). El primero y segundo ruidos cardacos
tienen una frecuencia menor de 70Hz; el tercero y cuarto ruidos menor de 30Hz.
Timbre o cardcter. El sonido, adems de la vibracin fundamental, posee
otras ondas de diferente frecuencia llamadas "armnicos"; stos le dan ciertas
caractersticas muy propias a un sonido, de tal manera que permite
diferenciarlo de otros. Por ejemplo, dos notas de igual tono, en un violn y un
clarinete, tienen diferentes armnicos; incluso la cuerda prima de un cuatro
suena diferente a la prima de la guitarra; de manera que facilita diferenciar
asombrosamente, su origen. El carcter de un ruido es tan importante en la
auscultacin cardiaca, que muchas veces permite definir su origen, inclusive,
ms que la localizacin o irradiacin de un fenmeno auscultatorio.
97
Foco mitra/. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo sobre la
lnea medioclavicular.
Foco tricuspdeo. En la unin del cuerpo del esternn con el apndice
xifoides o 4 y 5 espacio intercostal izquierdo aliado del esternn.
Foco pulmonar. En el segundo espacio intercostal izquierdo aliado del
esternn.
Foco artico. En el segundo espacio intercostal derecho al lado del
esternn.
Foco artico accesorio. En el tercer espacio intercostal izquierdo aliado
del esternn.
:ARTICO
ACCESORIO
RUIDOS CARDACOS
Por efecto de la actividad cardaca se oyen normalmente los ruidos
cardacos: el primero y segundo ruidos. Bajo ciertas condiciones fisiolgicas
y fisiopatolgicas, pueden orse otros como el tercero y cuarto ruidos y los
chasquidos o "clicks" (Fig. 3 2).
El espacio situado entre los ruidos cardiacos primero y segundo se
denomina "pequefto silencio" y corresponde a la sstole ventricular; el
localizado entre el segundo y el primer ruido, "gran silencio", y corresponde
a la distole ventricular.
98
PRIMER RUIDO CARDACO. Se debe a la desaceleracin sbita del
flujo sanguneo inmediatamente despus del cierre de las vlvulas
aurlculoventriculares, al comienzo de la sstole ventricular. Esta desaceleracin
causa una vibracin de las estructuras cardacas vecinas originando el primer
ruido, que coincide casi exactamente con la onda ascendente del pulso arterial;
por esta razn, se le debe palpar (preferiblemente el carotldeo) para identificarlo.
Normalmente existe un discreto desdoblamiento del primer ruido, debido al
asincronismo de la sstole ventricular (la contraccin del ventrculo izquierdo
precede al derecho), este desdoblamiento se percibe mejor en el foco tricuspfdeo.
A continuacin se mencionarn algunas alteraciones del primer ruido.
Aumento de la intensidad. Puede deberse al aumento de la fuerza contrctil
del corazn como en el hipertiroidismo, la anemia y el ejercicio fisico .. Tambin
a cambios estructurales del aparato valvular como en la estenosis mitral.
,. r ,. ,. r ~
11 Pcqucilo
silencio
1 Gmn silencio fl 1 Aumento de Lcnsidad del
primer ruido
r r ,. t r
r- f
Disminucin de intensidad
1 11 1
Desdoblamiento del
11
del primer ruido primer ruido
,. r ,.
r f
Segundo ruido durante la
cspinlcin
r 1 11
Segundo ruido dunntc
1
la inspirocin
(dcsdobllllniento fisiologico)
,. r ,. .. f1
..
1 1
Aumento de intensidad del
1 1Disminucin da intensidad del 1
ICgllndO ruido
~egundo ruido
,. r ,. r ,.
1 1.1
Dcsdoblarruento ampho del
. 1 1 11
Desdoblamiento ftio del segundo
1
sq:Wldo ruido ruido (DO cambia con los
(IC cucnba dW1Uite la inspiracnJ
t r .. .. movimieniUJ respinaorios)
r ..
1 lt. ...1 1 1 11
1 3"4 1
,. Tercer y cuarto ruidos cardiacos
r ,. Galope IC suma
li 1
Chasquido sistolico
1 r
r
1!
Clwquido diaslolico
r
Fig. 32. Representacin esquemtica de los ruidos cardacos.
99
Disminucin de la intensidad. Puede ser debida a causas cardiacas
como la insuficiencia mitral, el bloqueo auriculoventricular de primer grado y
las miocardiopatas. Tambin a causas extracardacas como en el derrame
pericrdico, la obesidad y el enfisema pulmonar.
Desdoblamiento. Un desdoblamiento amplio del primer ruido se produce
cuando existe un bloqueo completo de la rama derecha de la haz de His
(BCRDHH); ste se produce por el mayor retardo en el cierre de la vlvula
tricspide. Tal desdoblamiento puede confundir al principiante en medicina
con un cuarto ruido o un chasquido de eyeccin o apertura. Recordar que el
cuarto ruido es dificil de oir por ser de tono muy bajo; mientras que, es ms
fcil identificar los chasquidos por ser de tono muy alto y timbre metlico.
100
TERCER RUIDO CARDACO. Es un ruido de tonalidad baja que est de
O, 12 a 0,20 segundos despus del segundo ruido. Se produce por la vibracin
de la pared ventricular debido a la distensin sbita durante el perodo de
llenado rpido del ventrculo al comienzo de la distole. Se oye normalmente
en nios y adultos jvenes; sin embargo, en el adulto mayor de 40 aos y
asociado a otros signos, es expresin de insuficiencia ventricular "lamento
del corazn que pide ayuda". Cuando hay taquicardia produce el galope
protodiastlico. En caso de insuficiencia ventricular izquierda se oye mejor
en el foco mitra), en decbito lateral izquierdo, con el ejercicio isomtrico y en
espiracin, y si es derecha, en el foco tricuspdeo, en decbito dorsal y en
inspiracin; ambos se acentan al levantar pasivamente las piernas. Para
diagnosticar un tercer ruido se requiere de un excelente entrenamiento ya
que puede ser confundido con el desdoblamiento amplio del segundo ruido
y con el chasquido de apertura de la estenosis mitral.
101
Chasquido dlast6llco o de apertura. Es un ruido con las mismas
caracteristicas del chasquido sistlico. Se debe a cambios estructurales de
las vlvulas mitral y tricspide; se ausculta al principio de la distole, en el
tercio inferior del borde estemal izquierdo o en el mesocardio y se puede
confundir con un desdoblamiento del segundo ruido cardaco. El ms comn
es el que se oye en la estenosis mitral.
SOPLOS CARDACOS
Los soplos son ruidos producidos por la turbulencia de la corriente
sangunea en el aparato cardiovascular. Las vlvulas del corazn tienen dos
funciones: evitar el flujo sanguneo retrgrado y no ofrecer impedimento al
libre flujo antergrado. Se analizarn la patogenia de los soplos cardacos,
sus caractersticas semiolgicas, las lesiones valvulares especificas y los
soplos funcionales.
Patogenia de los soplos cardiacos (Fi~. 33 y 34). Los soplos se pueden originar
por lesiones de estrechez, de insuficiencia o ser funcionales o anorgnicos.
J. Lesiones de estrechez o estenosis. Un orificio valvular cardiaco puede
estar estrecho de por sf, o tener una reduccin aparente cuando las cavidades
que lo limitan se dilatan. As se pueden encontrar dos tipos de estrecheces,
las absolutas y las relativas. Absolutas u orgnicas: cuando existe una
lesin valvular que impida la apertura total en ciertas fases del ciclo cardaco,
como en la estenosis artica. Relativas ofuncionales: por dilatacin anormal
de las estructuras cardiovasculares, como en el aneurisma de la aorta
ascendente; o por disminucin de la viscocidad sangunea o aumento del
flujo sanguneo a travs de la vlvula, frecuentes en la anemia o en el
hipertiroidismo respectivamente.
102
Normal Insuficiencia 1nsuficiencia
absoluta relativa
Fig. 34. Representacin esquemtica de los soplos de incompetencia o
insuficiencia. (Segn Judge-Zuidema).
103
mitral y estenosis tricuspidea y diastlicos de regurgitacin (insuficiencia
artica y pulmonar); de acuerdo a la ubicacin en el ciclo cardiaco, en
tempranos (proto), medios (meso)ytardfos (tele).
3. Intensidad. Se refiere a la amplitud de la onda vibratoria del soplo. La
intensidad de un soplo aumenta cuando disminuye la viscocidad de la sangre
(anemia), al incrementarse la turbulencia circulatoria (hipertiroidismo) y
cuando se eleva la velocidad del flujo sanguneo (fistulas arteriovenosas).
Interviene tambin la distancia entre el origen de la vibracin y el estetoscopio,
por ej., disminuye en el enfisema y la obesidad. Los soplos se clasifican en
grados de acuerdo a escalas convencionales. En nuestro medio la ms usada
y prctica es la de cuatro grados (simplificada de Freeman y Levine).
Grado I (dbil). No se oye en el primer intento; se debe concentrar la
audicin para poder detectarlo. Es poco ofdo por los neolaureados de la
medicina.
Grado 11 (moderado). Se oye sin dificultad desde el primer momento.
Grado 111 (fuerte). Se ausculta intensamente al colocar el estetoscopio,
inclusive con el borde de su receptor, pero deja de oirse al retirarlo.
Grado IV (muy fuerte). Se puede percibir con el estetoscopio ligeramente
separado de la piel. Se irradia a gran distancia, como al hemitrax derecho o
la espalda.
Los grados 111 y IV tienen frmito. La intensidad puede ser uniforme, "in
crescendo, "in decrescendo" o "crescendo-decrescendo".
4. Irradiacin. Los soplos son mejor transmitidos en la direccin del
flujo de la corriente sangunea que ellos siguen. Pueden ser tiles algunas
observaciones: los soplos valvulares de insuficiencia artica se propagan al
borde estemal izquierdo y al apndice xifoides y los de estenosis artica al
cuello. Los soplos que se originan por insuficiencia de la vlvula tricspide,
lo hacen al borde estemal izquierdo y los de insuficiencia mitral hacia la axila.
Los soplos de insuficiencia valvular pulmonar se irradian al apndice xifoides
y los de estenosis a la regin supraclavicular izquierda.
5. Tono. El tono de un soplo depende del nmero de vibraciones por
segundo (Hz). Este puede ser grave o agudo. Grave: cuando la frecuencia
vibratoria es menor de 200 Hz y se oye mejor con la campana del estetoscopio
y, agudo: cuando la frecuencia oscila entre 200 y 400 Hz y se percibe mejor
con la membrana.
104
6. Timbre, carcter o cualidad. Est detenninado por la causa productora
del sonido, la velocidad sangunea y la resonancia de las cavidades vecinas.
Se le da el nombre al parecido con algn sonido en particular: "chorro de
vapor", "aspirativo", "suave", "rudo o rasposo" y "musical o piante".
INSUFICIENCIA MITRAL
ESTENOSIS MITRAL
INSUFIOENCIA ARTICA
COMUNICAON
INTERVENTRICUI.AR
105
(maniobra de Rivero-Carvallo positiva) y de las vlvulas mitral y artica
durante la espiracin (Fig. 36).
l11suficjencia
trtcuspadea
INSPIRACI!II
Aumtntl ti reromo vc:nMO
;al tOr:IZD derecho
~lkt: fi
~!!: lJ
rt
VARIACIONES RESPIRATORIAS
'"" .;. ,
ESPIRACIN
Aumc:nta el retomo vc:noso
al tor.un izquierdo
~ ln~ficiencia
a:
~lla6llliiiiOIIIIilllll~a m1tral
..
Estenosis
pulmonar
O
_
~ O
_~
;:,,. .~.. ... oV1i~~~~J o;g:fi~~sis
Insuficiencia
pulmonar
O
O[L
'Al~
..O,.,...__.O._wJ._~oiiilh
.. .,
..._ ~~~i~~iencia
106
Cambio de posicin de supino a sentado. Disminuye el retomo venoso,
por lo tanto, el volumen latido; inmediatamente aparece taquicardia aumento
de la resistencia perifrica. Los cambios son semejantes a la maniobra de
Valsalva. A esto se debe que con esta maniobra aumenten los soplos
asociados a la miocardiopata hipertrfica obstructiva y el soplo de
insuficiencia mitral por prolapso.
~Estenosis pulmonar
[kwy,r,~m;JJ Insuficiencia mitra)
o ul ~~~:rso de la vlvula o JJ
Fig. 37. Variacin de los soplos en relacin con los cambios postura/es
107
MANIOBRA DE VALSALVA
AUMENTA
DISMINUYE
RESISTENaA
PER!ffRICA
TENSIN ARTERIAL
MIOCARDIOPATIA
HIPERTRACA
OBSTRtJCTIVA
ESTENOSIS MITRAl
ESTENOSIS AORTICA
108
audicin de los fenmenos auscultatorios, particularmente de los pacientes
hospitalizados. Se analizarn las lesiones en el orden siguiente: insuficiencia
y estenosis mitral y tricuspdea; insuficiencia y estenosis artica y pulmonar
y los defectos del tabique interventricular e interauricular.
No sern descritas las lesiones de las vlvulas tricspide ni de la pulmonar,
ya que son muy parecidas a las alteraciones equivalentes de las vlvulas
mtral y artica; las diferencias radican en su localizacin, irradiacin y los
cambios de intensidad que surgen con algunas maniobras. A pesar de estas
diferencias, a veces resulta dificil concluir si el soplo es de insuficiencia mitral o
tricuspfdea, dada la similitud de ambos fenmenos auscultatorios. (Fig. 40).
~ - h - o l o-----
ID._..__.'
Sistol~
0
Distole
lmllllllijlllllml~ll 1 1 1nluwmulllllllll
Insuficiencia mitrul Estenosis mitra! (ntese el aumento
de intensidad del 1" n ruidol
A p
1 1 .ud!illliOOijij!utr. 11 1
Insuficiencia artico Estenosis artica
llllllllllllllllllllll 1 1
Defecto del tabique interventricular Defecto del tabique intemtJric:ular
109
prolapso de la vlvula mitra l. El soplo de la insuficiencia mitral se caracteriza
por:
Localizacin. Foco mitral.
Ubicacin en el ciclo cardaco. Generalmente holosistlico.
Intensidad. Usualmente intenso y alcanza los grados 11 a 111.
Tono. Alto.
Timbre. Soplante, a veces musical.
/irradiacin. A la axila izquierda.
Maniobras que lo modifican. Aumenta con la espiracin, el decbito
lateral izquierdo, la posicin en cuclillas y el ejercicio isomtrico.
El soplo de la insuficiencia mitral se diferencia de la insuficiencia
tricuspdea en que este ltimo se localiza en el foco tricuspdeo, se irradia al
borde estema! izquierdo, aumenta con la inspiracin y al elevar pasivamente
las piernas; sus causas ms frecuentes son la dilatacin del ventriculo
derecho y la endocarditis bacteriana.
El soplo debido al prolapso de la vlvula mitral ocurre al final de la
distole y puede estar precedido de un chasquido; aumenta con la maniobra
de Valsalva y con la posicin de pie.
110
Maniobras que lo modifican. Aumenta en espiracin, en decbito lateral
izquierdo, con el ejercicio isomtrico y con el uso de vasodilatadores. El
soplo diastlico de la estenosis mitral est precedido de un chasquido
de apertura de la vlvula mitra/, que ocurre de 0,05 a O, 1O segundos
despus del segundo ruido cardaco, es de tono alto y de carcter
metlico; se describe como el martillo que despus de caer sobre el
yunque, rebota y vuelve a caer, ya sin movimiento. El chasquido se oye
ms intensamente entre la porcin inferior del borde esternal izquierdo y
el pex; se confunde con un desdoblamiento del segundo ruido cardaco;
el intervalo entre el segundo ruido y el chasquido aumenta con la posicin
de pie. Cuanto ms corto es el intervalo entre el segundo ruido y el
chasquido de apertura, ms severa es la estenosis y por consiguiente
mayor la presin de la aurcula izquierda; inclusive este chasquido puede
desaparecer cuando la vlvula est muy calcificada e inmvil.
Los pacientes con estenosis mitral pueden desarrollar hipertensin
pulmonar, con dilatacin del tronco de esta arteria, originando un soplo
diastlico de insuficiencia de la vlvula pulmonar (soplo de Graham Steell).
Este se oye mejor a lo largo del borde estemal izquierdo, es protodiastlico,
de tono alto, aspirativo y se confunde frecuentemente con el soplo de
insuficiencia de la vlvula artica.
En la estenosis mitral, adems, aumenta la intensidad del segundo ruido
pulmonar y se produce un crecimiento del ventrculo derecho.
111
Irradiacin. A lo largo del borde estema) izquierdo. Cuando la patologa
de base afecta la porcin ascendente de la aorta (aneurisma o diseccin
de la arteria aorta), el soplo se irradia mejor a Jo largo del borde estema)
derecho.
Maniobras que lo modifican. Aumenta en espiracin, inclinando al
paciente sentado hacia delante y con las maniobras que aumentan la
resistencia perifrica como el ejercicio isomtrico, la posicin de cuclillas,
colocando brazaletes de tensimetros en ambos brazos y elevando la
tensin 20 a 40 mm de Hg por encima de la presin sistlica. Como los
cuerpos slidos transmiten mejor el sonido, puede orse mejor aplicando
firmemente la membrana del estetoscopio sobre el esternn.
El soplo de insuficiencia artica de larga evolucin generalmente se
acompaa de un soplo sistlico de flujo por aumento del volumen sanguneo
sistlico, hecho que simula una estenosis artica asociada; sin embargo una
tensin sistlica mayor de 140 mm de Hg y un pex no sostenido, descartaran
la estenosis artica. Igualmente, se puede oir el soplo de Austin Flint, que se
confunde frecuentemente con una estenosis mitral; se debe a que el chorro
de regurgitacin diastlica artica choca con la vlvula mitral e impide su
normal apertura; se ubica en el rea mitral, es de tono bajo, protodiastlico y
se oye mejor en el decbito lateral izquierdo.
El soplo de insuficiencia de la vlvula pulmonar se oye mejor en el foco
pulmonar, no es de tono tan alto como la insuficiencia artica, se irradia al
borde estemal izquierdo y aumenta con la inspiracin.
112
Maniobras que lo modifican: Aumenta en espiracin, al levantar
pasivamente las piernas, en posicin de cuclillas, despus de una
extrasstole (si existe) y con el uso de vasodilatadores.
113
Tono. Alto.
Timbre. Suave.
Irradiacin. Generalmente no se irradia
Maniobras que lo modifican. Aumenta con la inspiracin. Se acompaa
de un desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido.
FROTE PERICRDICO
Es un ruido semejante al frote pleural; se parece al sonido que produce el
"mecate en la alcayata de la hamaca"; es sincrnico con los latidos cardiacos
y puede tener uno o varios componentes. Es de alta tonalidad y raspante. Se
modifica con los movimientos respiratorios y no se irradia. Se oye mejor en el
borde esternal izquierdo en su tercio inferior y con la membrana del
estetoscopio fuertemente aplicada. Aumenta de intensidad en la posicin
sentada, en apnea postespiratoria, el decbito lateral izquierdo y colocando
al paciente boca abajo en codos y rodillas.
ZUMBIDO VENOSO
Son soplos continuos que se oyen mejor en la fosa supraclavicular y la
base del cuello, a veces, por detrs del esternocleidomastoideo. Son
generalmente de grado 1o 11, de tono alto y se irradian a los focos de la base.
Aumentan en la posicin sentada y desparecen al comprimir la vena yugular
114
interna, con los cambios de posicin de la cabeza o al extender el hombro
ipsilateral. Se observan en estados circulatorios hiperdinmicos como en el
hipertiroidismo y el embarazo.
Para finalizar este captulo, es conveniente que se desarrolle una
metodologfa en la auscultacin del msculo corazn. Generalmente se
comienza en el foco mitral, luego, el foco tricuspdeo, regin paraestemal
inferior y finalmente, los focos de la base (artico, artico accesorio y
pulmonar). Debe seguirse el siguiente orden en la exploracin: frecuencia y
ritmo; caractersticas del primero y segundo ruido en los diferentes focos de
auscultacin (intensidad, desdoblamientos y variacin con los movimientos
repiratorios); seguidamente poner atencin al pequeo y gran silencio
(chasquidos, tercero y cuarto ruidos) y por ltimo, concentrar la atencin en
los soplos y frotes pericrdicos. Para concluir, es el estudiante preocupado,
consciente y perseverante, quien dir la ltima palabra para el entrenamiento
de su odo; es l y nadie ms, quien con la auscutacin pertinaz de cada
paciente, acumular el adiestramiento que tantos aos requiere para
convertirse en un experto de la auscultacin cardiaca.
115
,
CAPITULO VIII
EXPLORACIN DEL
ABDOMEN
EXPLORACIN DEL ABDOMEN
En el diagnstico de las enfermedades de los aparatos respiratorio y
cardiovascular son fundamentales los hallazgos fisicos (signos). Por el
contrario, en el caso del aparato digestivo y genitourinario, son
extraordinariamente importantes los sntomas funcionales ( anamnesis ).
119
cavidad abdominal propiamente dicha como ocurre en la distensin de las
asas intestinales por gases (meteorismo), los tumores intrabdominales y las
visceromegalias. El ombligo protruido y desplegado orienta a distensin
ascitis; mientras que en la obesidad es hondo y estrecho. La simple inspeccin
del abdomen no pennite establecer la diferencia de la naturaleza del contenido
abdominal, por ello es necesario valerse de la palpacin y la percusin.
l ,,_:
HIPOCONDRIO
120
Fig. 42. Ascuis y red venosa colateral en paciente enfermo
con hipertensin portal.
.......... , -
121
Alteraciones de la piel
Cualquier entidad dennatolgica puede afectar la piel del abdomen. Debe
sealarse la existencia y localizacin topogrfica de cicatrices quirrgicas,
postraumticas y queloides. En las mujeres multparas, en pacientes con
ascitis y en los obesos se observan con frecuencia estras nacaradas que
denotan la ruptura de fibras elsticas de la piel del abdomen. En el
hipercortisolismo (como en la enfennedad de Cushing) las estras son de
color rojo-violceo.
Vello pubiano
Es importante anotar la cantidad y distribucin. En los varones es de
distribucin romboidal con cierta tendencia a prolongarse hacia el ombligo.
En el sexo femenino es caracterstica su fonna triangular. La disminucin o
prdida del vello pubiano es un elemento importante en el diagnstico de los
estados de hipogonadismo.
Puertas herniarias
Las ms importantes estn localizadas en las regiones inguinal, crural,
umbilical y epigstrica. Las hernias abdominales poseen un saco revestido
por el peritoneo que se proyecta a travs de un defecto o debilidad de la
pared del abdomen. Dentro del saco herniario puede existir epipln, intestino
delgado o grueso y/o vejiga.
Movimientos abdominales
Pueden verse los siguientes tipos: respiratorios, circulatorios, intestinales
y fetales. Los movimientos respiratorios estn disminuidos en la peritonitis
y las pulsaciones vasculares se observan en el aneurisma de la aorta
abdominal. El hiperperistaltismo gstrico debido a la obstruccin pilrica es
visible en el epigastrio y, el intestinal que ocurre en la etapa inicial de la
obstruccin del tubo digestivo, se observa en el resto del abdomen.
122
por aneurismas de la aorta se oyen en el epigastrio y mesogastrio y, por
estenosis de las arterias renales, debajo del reborde costal. Los ruidos
hidroareos pueden estar aumentados en la gastroenteritis y obstruccin
intestinal en su comienzo, disminuidos (leo en evolucin) o abolidos (leo
paraltico) en la peritonitis o en el postoperatorio. Para confirmar la abolicin
de los ruidos intestinales deben auscultarse por lo menos dos minutos. Los
frotes se oyen en los tumores hepticos e infarto esplnico.
Exploracin superficial
El paciente debe estar relajado con los brazos extendidos a lo largo del
cuerpo, la cabeza preferiblemente en posicin horizontal y, si es posible, las
piernas flexionadas. Se debe precisar sensibilidad, espesor de la grasa
subcutnea y el tono muscular.
Exploracin profunda
Los puntos dolorosos explorados con la palpacin profunda son los
siguientes: cstico, apendicular, anexiales y ureterales (superiores y
medios). Tambin se exploran las vsceras y hernias abdominales (Fig.
44).
123
Punto cfstico. Es el sitio donde se corta, en el reborde costal inferior
derecho, una bisectriz que viene del ngulo formado por una vertical que
pasa por el ombligo con su horizontal. El signo de Murphy consiste en el
dolor intenso que se despierta y el cese de la respiracin al intentar una
inspiracin profunda al mismo tiempo que se hace presin sobre el punto
cstico. Tiene significacin en casos de inflamacin de la vescula biliar. El
signo de Courvoisier consiste en una vescula palpable y no dolorosa por
una obstruccin prolongada de las vas biliares extrahepticas, como ocurre
con el cncer de la cabeza del pncreas. Una vescula palpable y ligeramente
dolorosa (hidrocolecisto) se debe generalmente a una obstruccin aguda
por clculos enclavados en el conducto cstico. Cuando la vescula es
palpable, pero muy dolorosa y con fiebre, hay que pensar en un piocolecisto.
Punto apendicular de Me Bunrey. Se localiza en la unin del tercio
externo con los dos tercios internos de una lnea que va desde el ombligo a
la espina ilaca anterosuperior. Es doloroso en la apendicitis; aunque muchas
veces se confunde con los mismos procesos que son positivos en el punto
anexial.
Punto anexial. Corresponde a la unin del tercio medio con los tercios
externos de una linea que une ambas espinas ilfacas anterosuperiores. Es
doloroso en los procesos inflamatorios de los anexos uterinos (ovarios,
trompas y ligamentos).
124
Vlsceras abdomi11ales. Los rganos abordables por palpacin son el
hgado, el bazo, el colon y el rin. rganos como el estmago, pncreas y
vejiga urinaria normalmente no se palpan, a menos que estn llenos,
distendidos o presenten tumores.
Aumento del volumen del abdomen. La palpacin nos orienta sobre la
naturaleza del contenido patolgico del abdomen: slido (tumor), lquido
(ascitis) y gaseoso (meteorismo y neumoperitoneo). Para diferenciar si un
tumor se encuentra en la pared del abdomen o en su cavidad, se manda al
paciente a contraer los msculos abdominales o levantar la cabeza; si el
tumor desaparece es intrabdominal y si aumenta de volumen orienta hacia
una localizacin parietal.
125
mano izquierda detrs del flanco derecho (regin lumbar) del paciente y con
presiones suaves se procura proyectar el hgado hacia adelante. Con el
borde radial del ndice y/o la yema de los dedos de la mano derecha se
realizan movimientos suaves ascendentes, desde el flanco hacia el reborde
costal y se hace inspirar profundamente al enfermo. Esta maniobra es til
para palpar hgados blandos como ocurre en la insuficiencia cardiaca. Con
ambas maniobras debemos describir las caractersticas del rgano:
sensibilidad, superficie, consistencia y caractersticas del borde
anteriorinferior (normal, romo o cortante).(Fig. 46).
126
exista agrandamiento del rgano; se trata de la ptosis o descenso heptico,
generalmente por patologa intratorcica que empuja el diafragma hacia
abajo.
127
Hernias abdonzinales
Deben explorarse cuidadosamente las regiones inguinal, crural, umbilical y
epigstrica. (preferiblemente de pie). En presencia de cualquier tumor de la
pared abdominal debern precisarse cuidadosamente las siguientes
caractersticas: localizacin, tamafto, forma, impulsin con la tos y el esfuerzo,
pulsacin, aparicin y desaparicin con los cambios de posicin, superficie,
soplos, consistencia, sensibilidad, reductibilidad y movilidad. Los
abombamientos de origen herniario se distinguen por su localizacin (puertas
herniarias), tendencia a hacer impulsin con la tos y el esfuerzo, aparicin cuando
el paciente se pone de pie y desaparicin cuando se acuesta en decbito dorsal,
la consistencia es blanda, con relativa movilidad y la posible reduccin manual.
La pared abdominal tiene sitios de menor resistencia que pueden ceder y
dar lugar a las hernias; tambin suelen aparecer en zonas de incisiones
quirrgicas, donde toman el nombre de eventraciones. Las hernias ms frecuentes
en el hombre son la inguinal (indirecta y directa), crural, umbilical, epigstrica,
lumbares y la de Spiegel. Cuando a una hernia no se le puede reducir o introducir
su contenido dentro del abdomen, se le llama encarcelada y si, adems,
compromete la irrigacin sangunea, se hace muy dolorosa y hay signos de
obstruccin (distensin abdominal y vmitos), se le denomina estrangulada.
Exploracin del anillo y conducto inguinaL La exploracin debe hacerse
con el paciente acostado y de pie; en reposo (relajado) y bajo condicin de
esfuerzo (hacindole levantar la cabeza o contrayendo los msculos abdominales
con el acto de pujar). El examen del conducto inguinal se practica introduciendo
el dedo explorador en la parte inferior del escroto, tratando de invertir la propia
bolsa escrotal para que el dedo se deslice hasta palpar el anillo inguinal superficial
(explorar el tamafto y la salida del contenido herniario); normalmente el anillo
inguinal superficial se palpa como una pequefta hendidura y no permite el paso
del dedo. En los adultos debe emplearse el dedo ndice de la mano derecha para
examinar el conducto derecho y viceversa; en los niftos es preferible emplear el
meftique. La palpacin debe hacerse lenta y cuidadosamente porque es molesta
y se debe identificar el cordn espermtico y el tringulo de Hesselbach (Fig. 48).
128
Hernia inguinal indirecta
Es la hernia inguinal ms frecuente; muchos autores la consideran
congnita y es posible que se deba a una falta de obliteracin del proceso
vaginal. Esta hernia es frecuente en los niftos y jvenes, mientras que la
directa se observa en personas mayores de 40 aftos. En el hombre el saco de
la hernia inguinal indirecta pasa a travs del anillo inguinal profundo o externo,
atraviesa el conducto inguinal al lado del cordn espermtico y aparece
como una punta en el anillo superficial o interno (amplio y distensible). La
hernia inguinal indirecta limitada al conducto inguinal se llama incompleta;
cuando emerge por el anillo superficial se denomina completa y si es
voluminosa puede extenderse hasta el escroto, originando la hernia inguino-
escrotal. En las mujeres tambin se puede presentar la hernia inguinal indirecta
e inclusive puede llegar al labio mayor dando lugar a la llamada hernia inguino-
labial. (Fig. 49).
Arteria epigstrica
Anillo inguinal
profundo
Hernia - - - - t - - - 1
inguinal indirecta ~~n----~---1-- Hernia
inguinal directa
Hernia crural
Anillo inguinal
superficial
Conducto Inguinal
Fig. 49. Relaciones anatmicas de las regiones inguinal y crural.
129
Hernia crural
Es de pequefto tamafto, aparece en el anillo crural y por lo general
contiene en su interior tejido adiposo preperitoneal. Se debe a un defecto
de la pared abdominal a nivel del anillo crural; el saco herniario est en
situacin profunda con respecto al ligamento inguinal y por dentro de los
vasos femorales; clfnicamente se observa como un pequeo abultamiento
por debajo del arco crural y por dentro de los vasos femorales (una buena
guia es ubicarla por dentro del pulso arterial). Es la hernia ms comn en la
mujer y la incidencia de estrangulacin es elevada, por consiguiente se
debe insistir en el tratamiento quirrgico preventivo.
Hernia umbilical
Esta hernia hace protrusin a travs del ani11o umbilical. Es frecuente en
los recin nacidos como consecuencia del cierre incompleto de la pared
abdominal. Se observa tambin en ef primer ao de vida y en el adulto
predomina en la mujer, particularmente durante el embarazo y la obesidad.
Puede albergar epipln, intestino y otras vsceras. Se asocia a veces a la
diastasis o separacin de los msculos rectos del abdomen y con poca
frecuencia se estrangula.
Hernia epigstrica
Son debidas a una debilidad de la lnea alba, ubicada entre el apndice
xifoides y el ombligo, por un defecto de su desarrollo. Por lo general son pequeftas
y contienen epipln en el saco herniario. Pueden hacerse evidentes en
situaciones como el embarazo, obesidad, traumatismos y estreftimiento crnico.
Son comunes en jvenes del sexo masculino y la estrangulacin es rara.
130
Hay otras hernias mucho ms raras, como la citica, que emerge a travs
de los agujeros sacrociticos mayores y menores; stas hacen protrusin en
la regin infragltea y molestan al ponerse de pie. Las perinea/es o
isquiorrecta/es, que emergen entre los msculos o la fascia que forman el
piso de la pelvis; las lumbares, que emergen a travs del tringulo lumbar
inferior de Petit (formado por el msculo dorsal ancho, oblcuo mayor del
abdomen y la cresta ilfaca); las del agujero obturador y, finalmente, las
internas, dentro de la cavidad peritoneal.
Maniobras apendiculares
En la apendicitis aguda pueden encontrarse signos de irritacin parietal
como consecuencia de un proceso infeccioso vecino:
l. Descompresin brusca en el punto de Me Burney. Provoca un dolor
intenso en la fosa ilaca derecha.
2. Compresin contralateral sobre la fosa ilfaca izquierda. Despierta dolor
en la fosa ilfaca derecha. Es el signo de Rovsing.
3. Elevacin pasiva en extensin forzada del miembro inferior derecho y
la mano izquierda del examinador debe presionar suavemente la fosa
ilaca derecha. Esto provoca dolor en la fosa ilaca del mismo lado
Signo del msculo psoas. Se coloca al enfermo sobre el lado izquierdo,
luego se intenta extender el muslo. El estiramiento del msculo psoas es
doloroso en caso de su irritacin por infecciones, hematomas o tumores; el
paciente localiza el dolor en la fosa ilfaca y raz del muslo.
Signo del msculo obturador. Se obtiene haciendo una rotacin interna
del muslo flexionado con el paciente en decbito dorsal. El enfermo no lo
tolera por el dolor intenso en la region inguinal y la raz del muslo.
131
1/
cuadrantes del abdomen en sentido de las agujas del reloj y nunca iniciarlo
en donde el paciente refiera el dolor, molestia o una tumoracin.
Hepatometrfa. Consiste en determinar, mediante la percusin, la zona de
matidez heptica. Debe hacerse en forma descendente, siguiendo tres lineas
imaginarias convencionales: paraestemal, medioclavicular y axilar anterior.
Los valores normales son: de 8, 1Oy 12 cm respectivamente. Es fundamental
determinar el limite superior de la matidez heptica, localizado normalmente a
nivel del 5 espacio intercostal y ellfmite inferior mediante la palpacin del
borde anterior (Fig. 50).
LINEA AXILAR ANTERIOR (12 cm)
! pi(EA MEOIOCUVICUL.AR (10 cm)
j
, LINEA fWfAESTEIWA1. (8 cm)
Fig. 50 Hepatometra.
Bazo
Para percutirlo, el paciente debe colocarse en decbito lateral derecho,
con su pierna izquierda flexionada y la derecha extendida. Se le invitar a
tocarse la parte posterior del cuello con su mano izquierda. En esta forma el
costado izquierdo se hace ms accesible. Se percute de dentro afuera y de
arriba abajo. El espacio de Traube, de forma triangular, est limitado por el6
espacio intercostal izquierdo, la linea axilar anterior y el reborde costal;
normalmente es timpnico debido al sonido claro pulmonar, la cmara gstrica
y el colon; la matidez o un sonido apagado o amortiguado de este espacio
habla a favor de una esplenomegalia percutible (Fig. 51).
132
Contenido abdominal patolgico
Si el abdomen est distendido por gases (meteorismo o neumoperitoneo),
obtendremos a la percusin un sonido timpnico a lo largo de la lnea
medioclavicular. El signo de Chilaiditi consiste en la percusin timpnica
de la zona heptica, por interposicin de una asa intestinal entre el diafragma
y el hgado. La existencia de una tumoracin slida intraabdominal
intraabdominal se descubre fcilmente al comprobar una zona de matidez
central con claridad en los flancos. En la ascitis observamos lo contrario,
matidez en los flancos con claridad central por las asas intestinales que
sobrenadan; adems de que el nivel de matidez en los flancos se modifica al
percutir con los cambios de posicin, moviendo el paciente del decbito
dorsal al lateral (matidez cambiante).
En las grandes ascitis se encuentra el signo de la oleada y cuando existe
hepatomegalia o hay tumores, se consigue el signo del tmpano. El"signo
de la oleada" consiste en la transmisin, a travs de la pared del abdomen,
de la onda liquida que se genera en el hemiabdomen opuesto al percutir
suavemente sobre uno de los flancos (Fig. 52). Para darle mayor sensibilidad
a esta maniobra, una tercera persona coloca el borde de su mano, a lo largo
de la Hnea umbflico-pbica. El "signo del tmpano" es simplemente la
percepcin del hgado o tumor que flota, como un "tmpano de hielo" en el
seno del liquido asctico.
133
,
CAPITULO IX
EXPLORACIN DEL
APARATO UROGENITAL
EXPLORACIN DEL APARATO
UROGENITAL
La exploracin del aparato urogenital comprende el interrogatorio, el
examen de la regin abdmino-lumbar, del aparato urogenital masculino
(caractersticas del chorro, examen del pene, escroto, testculos, recto,
prstata y uretra) y del aparato urogenital femenino (trastornos de la miccin,
examen de la vulva y exploracin de la vagina).
INTERROGATORIO
Es conveniente averiguar acerca de sntomas altamente sugestivos de la
patologa uro lgica como disuria, polaquiuria, poliuria, oliguria, incontinencia
urinaria, nicturia, tenesmo vesical y alteraciones de la orina como la hematuria
y coluria. En la evaluacion de la orina es importante determinar la cantidad
emitida en las 24 horas; sus caracteres organolpticos: aspecto (turbio o
transparente), color (amarillo claro, mbar, rojizo o pardo) y olor (amoniacal,
ftido o a manzana). Se debe indagar la densidad, el pH y la presencia de
elementos anormales como eritrocitos, leucocitos, piocitos, cilindros, albmina,
glucosa, cuerpos cetnicos, hemoglobina, pigmentos biliares y porfirinas.
Es importante saber cmo estn inervados los riones y los urteres. Los
nervios autnomos aferentes que conducen las sensaciones dolorosas de
los riones llegan a la mdula por intermedio de los nervios X, XI y XII
torcicos, lo que es muy til para interpretar un dolor referido de otra zona
fuera del rifln. De igual manera, las fibras nerviosas que inervan al urter
ingresan a la mdula espinal desde el XII nervio torcico y los 1, 11 y 111
lumbares; por lo tanto, de acuerdo al segmento del urter que se encuentre
afectado, podremos tener dolores referidos en las regiones subcostales,
iliohipogstricas, ilioinguinales y genitofemorales; por ej., en los clicos
ureterales el dolor se irradia, a menudo, a los testculos, escrotos y labios
mayores.
Disuria (del griego dys, dificultad; ouron, orina). Se refiere a la dificultad
en la miccin acompaada o no de ardor; puede ser por infeccin del tracto
urinario, litiasis vesical, estrecheces uretrales, hiperplasia prosttica, tumores
pelvianos en la mujer y de naturaleza psquica. La presencia de ardor al
comienzo de la miccin sugiere una uretritis anterior, al final, uretritis posterior
y, continua, cistitis.
137
Po/aquiuria (del griego pol/akis, frecuente; ouron, orina). Es un aumento
de la frecuencia de las micciones, pero con poca cantidad de orina en cada
miccin; se debe al incremento de la excitabilidad del reflejo miccional. Se
observa en infecciones del tracto urinario, hiperplasia prosttica, tumores o
clculos vesicales, tuberculosis urogenital, compresiones vesicales por el
embarazo o tumores plvicos, alteraciones neurolgicas y psiquitricas. La
triada de la cistitis aguda incluye disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
138
los centros medulares de la miccin y, la hipotnica, por alteracin de cualquier
segmento del arco reflejo en si.
l. Vejiga neurognica hipertnica o hiperreflxica. Es la clsica vejiga
anrquica: capacidad reducida, polaquiuria, retencin e incontinencia urinaria.
El paciente orina frecuente e inadvertidamente; aunque con un vaciamiento
incompleto. Se puede provocar la miccin estimulando o frotando reas vecinas
al rea genital como la cara interna del muslo; sin embargo, estos pacientes
generalemente ameritan sondeo vesical intermitentemente, o en su defecto,
manteniendo una sonda vesical permanente. Se observa en lesiones por encima
del arco reflejo sacro (traumatismos raquimedulares, accidentes
cerebrovasculares, lesiones ocupantes de espacio cerebral, encefalitis, esclerosis
mltiple y demencias). Estas enfermedades desconectan el control voluntario
de la miccin, comandados por el centro de la miccin en la protuberancia y la
actividad cortical consciente. Obviamente este tipo de vejiga cursa con parlisis
(parapleja en las lesiones medulares y hemipleja en los compromisos por
encima del tallo cerebral).
2. Vejiga neurognica hipotnica. Se observa la clsica retencin urinaria
"globo vesical", que generalmente pasa inadvertidamente, debido a que el
enfermo no siente el deseo para orinar. La miccin se produce parcial e
inconscientemente por rebosamiento. Es frecuente en la raquianestesia, hernias
discales (que pueden producir compresin de las races, del cono medular o de
la cola de caballo), neuropatfa perifrica de los diabticos, lesiones del plexo
plvico (parasimptico) o de los nervios pudendos (somticos) por tumores,
traumatismos o ciruga.
3. Falsa incontinencia. No es una verdadera vejiga neurognica; la prdida
de orina es consciente y se debe al rebosamiento. Se observa en estrecheces
uretrales o tumores prostticos.
Enuresis. Significa orinarse en la cama durante el suefto nocturno. Es
normal en los primeros tres aftos de vida; luego se debe a trastornos anatmicos
genitourinarios (estenosis de la uretra distal y vlvulas uretrales posteriores en
nifios), o por ansiedad en la infancia.
Nicturia. Es el aumento voluntario de la frecuencia urinaria durante la noche.
Se observa en la hiperplasia prosttica y en los estados edematosos,
particularmente en la insuficiencia cardiaca congestiva. La posicin supina
ayuda a la reabsorcin del edema y su eliminacin por va renal.
Retencin urinaria. Se refiere a la retencin consciente de orina en la
vejiga, por incapacidad para vaciarla (globo vesical). Se debe a procesos
139
obstructivos bajos (hiperplasia o cncer de la prstata y estrechez uretral) o
por mecanismos reflejos observados en la cirugfa abdmino-plvica,
traumatismos abdominales y el uso de medicamentos anticolinrgicos.
Coluria (del griego cho/e, bilis; ouron, orina). La orina posee un color
como "jugo de cafta de azcar", con una espuma verdosa y amarillenta. Se
debe a la presencia de pigmentos biliares (bilirrubina directa o conjugada);
se observa en las ictericias obstructivas y hepatocelulares.
EXPLORACIN DE LA REGIN
ABDMINO-LUMBAR
Inspeccin. Deben observarse cambios en la coloracin de la piel (eritema),
tumoraciones, abombamientos y desviaciones de la columna lumbar, tales
140
como la escoliosis. La exploracin de la regin lumbar masculina es tambin
valedera en la mujer. Es importante observar las caractersticas del vello
pubiano; cantidad (escaso o abundante) y distribucin, que normalmente
es romboidal en el hombre y triangular en la mujer.
141
estructuras intraperitoneales (colon, pncreas o epipln) pueden ofrecer las
mismas caractersticas semiolgicas de los tumores retroperitoneales,
propiamente dichos (Fig. 53). Recordar que con la palpacin bimanual en
forma sostenida y mandando a inspirar al enfermo, en personas muy delgadas
normalmente se puede percibir el polo inferior del rin.
142
cavernosos. Las anomalas ms frecuentes son la fimosis, el epispadias y el
hipospadias. El examen del prepucio y del glande deben ser hechos con cuidado
y meticulosidad, para comprobar la presencia de ulceraciones, exulceraciones,
chancros, fisuras, verrugas (VPH) y cicatrices. En casos de ulceraciones y
chancros es necesario practicar exmenes microscpicos del contenido, para
identificar treponemas y bacilos Ducrey. El chancro sifiltico es duro e indoloro
y el Ducrey blando y doloroso. Averiguar las caractersticas de las secreciones
uretrales (cantidad, color, olor y la presencia de ardor o dolor); stas tambin
deben ser objeto de frotis, exmenes microscpicos y cultivos. El prepucio
tambin puede ser asiento de erupciones herpticas y escabiosis.
Fimosis. Es la estrechez del prepucio que impide la salida del glande.
Epispadias. Es la abertura del meato urinario en la cara dorsal del pene.
Hipospadias. Malformacin congnita frecuente, caracterizada por la
abertura anormal del meato uretral en la parte ventral del pene y que puede
ser balnico, peneano, penoescrotal, perineal o escrotal.
143
camino distinto al normal y que su ubicacin puede ser crural, escrotofemoral,
inguinal superficial o perineal.
144
prostatismo (obstructivos e irritativos). Los obstructivos son disminucin
del calibre y fuerza del chorro urinario, interrupcin o intermitencia del chorro
y goteo post miccional y los irritativos son nicturia, disuria, urgencia
miccional y aumento de la frecuencia. El examen de la prstata se hace por
la palpacin a travs del recto. Explicarle al paciente sobre el procedimiento
antes de iniciarlo; que es algo incmodo, pero sumamente necesario en
personas mayores de SO aftos para el despistaje del cncer e hiperplasia
prosttica, aun sin manifestaciones clnicas de prostatismo. Se puede colocar
el paciente en varias posiciones de acuerdo a la comodidad del enfermo, el
mdico y el ambiente: en decbito lateral con los muslos flexionados; en
decbito dorsal, con los muslos separados; con el paciente de pie, inclinado
sobre la camilla o en posicin genupectoral. El mdico necesita colocarse
unos guantes y un poco de vaselina como lubricante; con la yema del dedo
ndice tratar de dilatar lentamente el esfinter externo del ano e introducir el
dedo con delicadeza y lentamente. Hacia la pared anterior del recto se puede
palpar la prstata que tiene un tamafto aproximado de 2,5 cm. de dimetro,
normalmente piriforme, de lmites poco precisos, de consistencia elstica
(parecida a la eminencia tenar, estando unido el pulgar y el meique). de
superficie lisa, ligeramente sensible, normalmente inmvil y con un surco
medio vertical. Las vesculas seminales normalmente no se palpan; pero
cuando estn inflamadas o hipertrofiadas, se les percibe como
empastamientos de tamafto variable, en los polos superiores y externos de la
glndula prosttica. La palpacin bimanual, con la mano izquierda en el
hipogastrio y el dedo derecho rectal permite evaluar presencia de tumores de
la vejiga y regin plvica. (Fig. SS). Las enfermedades ms frecuentes de la
prstata se describen a continuacin.
145
Fig. 55. Palpacin bimanual de la vejiga urinaria.
(Imitacin de Judge y Zuidema).
146
EXPLORACIN DEL APARATO
UROGENITAL FEMENINO
En este examen se recomienda la presencia de una enfennera, que infunda
tranquilidad y confianza a la paciente y a la vez que resguarde al mdico
sobre aspectos mdico-legales. Son importantes la amabilidad, delicadeza y
pericia del galeno.
El interrogatorio debe versar sobre el ciclo menstrual, fecha de la ltima
mestruacin, relaciones sexuales, flujos vaginales, leucorrea, metrorragias,
dismenorrea, prurito vulvar, dolores genitales, frigidez, dispareunia (coitos
dolorosos), trastornos de la miccin vesculas y chancros.
El examen ginecolgico ms especializado debe ser aprendido por el alumno
con mayor profundiadad en la ctedras de ginecologa, obstetricia y
endocrinologa. La paciente se debe colocar en posicin ginecolgica (litotoma
dorsal), cubrirla hasta donde sea posible y slo dejar descubierta el rea a
examinar. Se deben evaluar los trastornos de la miccin, la inspeccin y la
exploracin vaginal.
Trastornos de la miccin en la mujer. Es necesario averiguar la presencia
de disuria, caracterizada por una sensacin urente o de quemadura al
orinar, frecuentemente debido a una uretritis no gonoccica. La estranguria
que es la emisin de orina gota a gota, con dolor a nivel de la salida de la
vejiga y tenesmo vesical, por cistitis de diversa ndole. La urgencia
miccional que es el deseo imperioso de orinar debido a la compresin o
irritabilidad de la vejiga por el tero (embarazo, tumores o prolapso genital)
y, finalmente la incontinencia urinaria por el esfuerzo, como levantar un
peso, estornudo, tos o risa; se produce la emisin involuntaria de orina por
distensin o relajacin de los mecanismos esfinterianos del cuello de la
vejiga, ocasionados por la multiparidad, la edad avanzada o las cirugas de
prolapso genital.
Inspeccin. Esta precede a la palpacin; debe ser breve para no causar
inquietudes innecesarias en la paciente y por lo general se hace
simultneamente mientras se procede al examen con instrumentos. Evaluar
las caractersticas del vello pubiano, como cantidad (escaso o abundante)
y distribucin (nonnalmente triangular). Deben buscarse lesiones cutneas
superficiales (lceras, erosiones, tumoraciones, fisuras, verrugas y vesculas)
en el monte de Venus, en las ingles y el perin. No olvidar la exploracin de
la regin lumbar y anal.
147
Examen de la vulva. Aspecto de los labios mayores y menores, clftoris,
meato uretral e introito vaginal. El meato urinario debe ser cuidadosamente
observado; notar su posicin, la protrusin de la mucosa, secreciones,
erosiones y la presencia de tumores como los papilomas, cncer epidermoide,
plipos, condilomas y vesculas. Es importante ordenar a la paciente que
puje o tosa para investigar la procidencia de la uretra (uretrocele), de la
vejiga (cistocele), de las paredes vaginales (colpocele) o si existe prdida de
la orina (incontinencia urinaria por el esfuerzo). Si la prdida de orina es
constante se deben sospechar trastornos neurolgicos como la vejiga
neurognica o la presencia de fistulas (vsico-vaginal o uretro-vaginal). Se
debe observar la salida de secreciones (color, aspecto, olor y cantidad),
lceras, neoplasias, condilomas, vesculas y secreciones por las
desembocaduras de las glndulas de Bartholin (Fig. 56).
------..~L __ MONTE
DE VENUS
PERIN ------~----
11' ANO
-""-
Fig. 56. Genitales externos femeninos.
148
espacio intravesical, infiltracin o fijacin de los rganos (generalmente por
invasin tumoral), dolor (enfermedad inflamatoria plvica). Dejando correr
los dedos a lo largo de la pared anterior de la vagina, de atrs hacia adelante
se puede palpar el cuello vesical y alteraciones uretrales. La compresin de
la uretra hacia adelante "ordear la uretra", permite determinar la salida de
secreciones por el meato en caso de uretritis o inflamacin de las glndulas
de Skene, o bien la existencia de irregularidades por lo general debidas a
tumores o divertculos (Figs. 57 y 58).
149
redondeada, el orificio cervical externo es puntifonne en la nulfpara y rasgado
transversalmente en la multpara. Observar color, ulceraciones, secreciones
y ndulos del cuello. Se deben tomar muestras para citologa, bacteriologa
y biopsias de lesiones.
Tacto vaginal. Explora la temperatura y los fondos de saco. El tacto del
cuello permite apreciar su forma, consistencia (blanda, elstica o dura) y la
permeabilidad del orificio cervical externo. La movilizacin del cuello es
sumamente dolorosa en la enfermedad inflamatoria plvica.
Extendido de Papanicolau para citologfa cervicaL Permite identificar
las clulas epiteliales de las estructuras cervicales (conducto y pared) y de
la pared vaginal posterior.
150
,
CAPITULO X
SEMIOLOGA
ENDOCRINA
SEMIOLOGA ENDOCRINA
Siendo inaccesibles a la exploracin clnica las glndulas endocrinas, a
excepcin de la tiroides y las gnadas, el mdico debe interrogar muy bien al
paciente y realizar un minucioso examen fsico.
Figs. 59 y 60. Los nios hipotiroideos y los que sufren de particulares alteraciones
numricas de los cromosomas, presentan trastornos del crecimiento y oligofrenia.
La nia de la izquierda padece de una agenesia congnita de la glndula tiroides,
mientras que la de la derecha sufre de un sndrome de Down, denominado
corrientemente "mongolismo".
153
Enanismos
En este grupo se incluyen los enanismos infantiles, los prepuberales y
las tallas bajas puberales.
Enanismos infantiles. Abarcan hasta los siete aftos de edad y
comprenden una variada gama de entidades clnicas, a saber:
l. Enfermedades genticas o primordiales. Por ej., los pigmeos.
2. Enfermedades crnicas. En este grupo se incluyen las patologas
crnicas del hgado y el riftn, infecciones crnicas, asma,
bronquiectasias y cardiopatas congnitas ciangenas (tetraloga de
Fallot y grandes duetos arteriosos).
3. Enfermedades metablicas. Fibrosis qustica del pncreas, enfermedad
celiaca, alcalosis hipokalmica y la tesaurismosis glicognica.
4. Enfermedades seas. Enanismo acondroplsico, raquitismo acentuado,
osteognesis imperfecta, sndrome de Down, condrodistrofias,
disostosis mltiple del gargoilismo, enfermedad de Morquio, progeria
y senilidad precoz.
5. Endocrinas: hipotiroidismo infantil.
154
Gigantismos
Descartando las tallas altas, por razones tnicas (s uecos o tribus
watussi) o heredofam iliares, se considera un gigantismo (exageracin
patolgica de la estatura) cuando la talla sobrepasa en el varn 1.98 m y en
la hembra 1.88 m. Puede comenzar en la niez y prolongarse en la pubertad
y adolescencia; pero cuando progresa o aparece despus de los 17 aos, se
desarrolla la acromegalia, caracterizada por un maxilar inferior prom inente
con prognatismo, agrandamiento de la nariz, labios y orejas. El gigantismo
se puede presentar en el hipogonadismo, el hipertiroidismo que estimula el
crecimiento prepuberal y Jos ms frecuentes por tumores o hiperplasia del
lbulo anterior de la hipfisis; esta ltima se confirma por la elevacin de la
hormona de crecimiento y las imgenes por RM. (Figs. 61, 62, 63 y 64 ).
155
Fig. 62. Mano de un gigante acromeglico comparada con la de un sujeto
normal.
156
se incriminan al hiperinsuJinismo, insulinomas, hipercorticosuprarrenalismo,
hipotiroidismo, hipogonadismo, menopausia y ovarios poliqusticos. La
obesidad excesiva contribuye a la aparicin y deterioro de enfermedades
crnicas como la diabetes me.llitus, hipertensin arterial, ateroesclerosis,
dislipidem ias, afecciones cutneas (intertrigo), artrosis de las rodillas y vrices
en los miembros inferiores.
157
Piel gruesa. La piel gruesa, rugosa y dura se observa en el gigantismo y
la acromegalia. En el hipotiroidismo la piel es gruesa, adherida al subcutneo,
seca, fra y amarillenta por infiltracin de material mucoide. (Figs. 66, 67 y 68).
Piel fina. La piel fina, hmeda, caliente, con sudoracin y fcil
dermografismo debe hacemos pensar en un hipertiroidismo; sobre todo, si
estas caractersticas estn asociadas a enflaquecimiento, insomnio, fcil
agotamiento fisico y excitabilidad nerviosa.
Estrfas violceas. Se presentan en los sndromes corticosuprarrenales
con aumento de los niveles sanguneos de cortisol. Estas estras se ven en
la piel, especialmente en la regin anterolateral e inferior del abdomen,
nalgas, sobre las mamas y en la parte superior de los muslos y los brazos.
(figs. 69 y 70).
Acn. Es frecuente en los jvenes sanos de uno y otro sexo en edad
puberal. La presencia de acn y aumento del vello facial en una mujer de
edad madura debe hacemos pensar en una hiperfuncin corticosuprarrenal
o un tumor ovrico productor de andrgenos.
Hipertricosis e hirsutismo. La hipertricosis es un aumento normal
exagerado del vello en la mujer, sobre todo en reas donde stos existen
(piernas y antebrazos) y es de origen heredo familiar. El hirsutismo se refiere
al aumento del vello facial y corporal (tronco y abdomen) en las mujeres y
est ligado a una mayor produccin de andrgenos.
Cambios de coloracin de la piel. Pueden relacionarse con ciertas
endocrinopatias y enfermedades metablicas. En la insuficiencia suprarrenal
crnica (enfermedad de Addison) se observa una coloracin oscura de la
piel; se acompafta de astenia, perdida de peso e hipotensin arterial; esta
melanodermia, que tambin invade las mucosas, es debida a la ausencia de
cortisol, que provoca una secrecin exagerada del factor melanotrpico
hipofisiario. (Fig. 71 y 72). En las mujeres que toman peridicamente
anticonceptivos hormonales, con frecuencia se presenta en la cara una
mancha extensa de color oscuro (melanodermia), parecida al cloasma del
embarazo. En la diabetes bronceada, y en la hemocromatosis pueden
presentarse pigmentaciones semejantes a las de la enfermedad de
Addison.
Alteraciones del cabello. Es abundante, largo, fino y sedoso en la
insuficiencia gonadal masculina; mientras que cuando la mujer se viriliza
suele aparecer calvicie o por lo menos se acentan las entradas frontales en
la implantacin capilar. En la acromegalia el cabello es abundante, espeso,
158
con aspecto de cerdas y las cejas son pobladas. En el hipotiroidismo el
cabe llo es seco, quebradizo, grueso y spero; mientras que en el
hipertiroidismo es frgil, brillante y con tendencia a la cada.
Figs. 67 y 68. El abotagamiento del rostro con edema palpebral de esta paciente,
se desvanece so1prendentemente al recibir tratamiento hormonal
sustitutivo para su hipotiroidismo.
Fig. 69. Paciente joven con el tipico aspecto de la enfermedad de Cushing, debida a
un hipercorticosuprarrenalismo. Obsrvese la obesidad troncular, el hirsutismo,
y la ''joroba de bfalo" en la espalda.
159
Fig. 70. Evidentsimas estrias violceas abdominales en paciente
con enfermedad de Cushing
160
ALTERACIONES DE LOS OJOS
Exoftalmos. Se observa en el hipertiroidismo tipo Graves-Basedow;
consiste en la protrusin de los globos oculares fuera de la cavidad orbitaria
a consecuencia del aumento del tejjdo retro-orbitario y generalmente es
bilateral; adems, hay un aumento de la apertura palpebral y la mirada es fija.
161
AUMENTO DE -O DE LA GLNDULA
TIROIDES
Todo au mento de tamao de la glndula tiroides se denomina bocio. Es
una de las manifestaciones clinjcas ms frecuentes que inducen al paciente
a consultar al mdico. Puede estar ya presente en el nacimiento (bocio
congnito) y causar cianosis, disnea y ataques asmatiformes a los recin
nacidos. No es raro que el bocio tambin se acompae de transtomos de la
deglucin, de la fonacin o de molestias en la regin anterolateral del cuello,
pero generalmente cursasin.ningunasintomatologfa especial, local o general.
El bocio puede ser simple o eu:funcionante o acompaarse de hiperfuncin
(bocio txico) o de hi pofuncin tiroidea. Puede ser de consistencia
parenquimatosa y superficie lisa o difusa como el bocio de la enfermedad de
Graves-Basedow o a[bergar en su seno uno o ms ndulos de naturaleza
benigna (bocio multinodular) o maligna. (Figs. 75 y 76).
162
Fig. 76. Bocio multinodular deforman/e que cuelga en forma de cencerro.
MANIFESTACIONES MUSC
En las endocrinopatas pueden ser de tipo atrfico, hipertrfico, mioptico
y astentco.
Atrofia muscular. Se puede ver sin alteraciones de la sensibi lidad, sin
fibrilacin y sin reaccin degenerativa como ocurre en la diabetes mellitus
descompensada de larga duracin, en las fases terminales de la acromegalia,
enfermedad de Cushing, insuficiencia corticosuprarrenal y en el hipogonadismo
masculino por eunucoidismo o castracin. Se trata, en todos estos casos, de
una reduccin del volumen de la masa muscular a veces de dificil apreciacin,
especialmente cuando es difusa y no existen sntomas orientadores.
163
Miopatia crnica. En el hipertiroidismo es frecuente y se caracteriza
por astenia, cansancio fcil, atrofia muscular progresiva y sntomas propios
de hipertiroidismo; los grupos musculares ms afectados son los de la cintura
plvica y escapular y los de la motilidad extrnseca ocular.
En la menopausia se ha descrito una astenia muscular progresiva,
errneamente confundida con el debilitamiento por la edad; afecta tambin
las cinturas plvica y escapular lo que lleva a la dificultad para levantarse,
subir escaleras y levantar los brazos sobre la cabeza; a veces las pacientes
se caen sin motivo. Las extremidades inferiores son ms afectadas que otras
partes del organismo. La palpacin cuidadosa de los msculos revela una
atrofia evidente.
Hipotonia muscular. En la mistenia grave aparece una hipotona
muscular que interesa inicialmente los msculos de la cara, de la masticacin
y de la deglucin, asociada a una ptosis de los prpados superiores. Esta se
asocia a hipertrofia del timo por infiltracin excesiva de clulas linfoides y se
ha relacionado con procesos autoinmunes
ALTERACIONES SEAS
Pueden fonnar parte de las enfermedades endocrinas y metablicas.
Osteoporosis. Se observa en aquellas afecciones que interfieren con el
recambio de las protenas o de los hidratos de carbono a nivel seo como
ocurre en el sndrome de Cushing y en el hipertiroidismo.
Osteomalacia. Es debida a trastornos de la absorcin, utilizacin o
carencia de la vitaminaDo del calcio; asf como tambin, a prdidas exageradas
de calcio y fosfato, por va renal. En el perodo de crecimiento se denomina
raquitismo.
OsteodistrojL Es tpica del hiperparatiroidismo secundario, tambin
llamada ostetis fibroqustica de von Recklinghausen, que ocurre en la
insuficiencia renal crnica; se produce atrofia sea con gran actividad
osteoclstica y sustitucin del hueso por tejido fibroso. Se caracteriza por
signos radiolgicos semejantes al hiperparatiroidismo primario, tales como
resorcin subperiosteal de las falanges, quistes seos, prdida de la lmina
dura de los dientes; metstasis clcica en partes blandas y vsceras, y
queratitis en banda por depsitos de calcio en la crnea.
164
Retardo de la maduracin sea. Se observa en el hipotiroidismo
congnito e infantil.
MANIFESTACIONES NEUROLGICAS
Los hallazgos neurolgicos de las endocrinopatfas son las parestesias,
temblores, modificaciones de los reflejos osteotendinosos, convulsiones y
coma.
165
se caracteriza por vmitos, deshidratacin, postracin y shock (coma
addisoniano). El estado de conciencia tambin se altera en los pacientes con
hipofuncin tiroidea acentuada y mal tratada, ltima etapa de la encefalopatfa
mixedematosa (coma hipotiroideo); en la etapa fmal de una crisis hipertiroidea
(coma tirotxico) y en el hiperparatiroidismo agudo con exagerado aumento
del calcio(> de 15 mg%) y fsforo plasmtico (comahiperparatiroideo).
POLIURIA Y POLIDIPSIA
Pueden acompaar a algunas endocrinopatfas.
Diabetes mellitus. Se debe a una diuresis osmtica ocasionada por la
hiperglicemia. La presencia de cantidades elevadas de glucosa en el filtrado
glomerular se traduce en poliuria y, sta, al promover la deshidratacin, se
manifiesta en polidipsia.
166
Diabetes insfpida. En esta enfermedad la diuresis emitida alcanza
fcilmente los 3 y 4 litros, pudiendo llegar a los 20 litros en las 24 horas. La
diabetes inspida se caracteriza porque la poliuria siempre precede a la
polidipsia (la sed es irresistible). La orina es de baja densidad, muy clara y en
ella no se comprueba la presencia de glucosa, albmina u otros elementos
anormales.
Hipertiroidismo. Existe frecuentemente una moderada poliuria debida a
la accin excesiva de la hormona tiroidea sobre la funcin del rin y a la
disminucin de la hidrofilia de los tejidos.
Hipocorticosuprarrenalismo. Existe, al principio, una poliuria con la
consiguiente deshidratacin, que ms tarde lleva a la oliguria.
Hiperparatiroidismo. Puede presentarse tambin poliuria con
hiperfosfaturia e hipercalciuria.
Trastornos emocionales. Se produce una poliuria por sobrehidratacin
como consecuencia de una potomana (impulsin obsesiva de ingerir lquidos).
Hiperaldosteronismo. Se acompaa de poliuria, debida a las alteraciones
que se producen en el recambio hidrosalino a nivel tubular.
167
feocromocitoma. Es frecuente observar hipotensin arterial en los estados
hipofuncionantes de la hipfisis, asi como en las insuficiencias tiroidea,
corticosuprarrenal y gonadal.
TRASTORNOS MENSTRUALES
En mujeres en edad frtil son comunes la amenorrea, hipermenorrea,
hipomenorrea, oligomenorrea y polimenorrea.
Amenorrea. La amenorrea o ausencia de periodos menstruales es lo que
ms llama la atencin a la paciente y puede producirse por muchas causas.
La amenorrea se llama primaria cuando la paciente no ha menstruado despus
de los 16 afios, y secundaria cuando salta tres periodos consecutivos; en
uno u otro caso la investigacin del problema se impone. Recordar que la
amenorrea puede ser fisiolgica (prepuberal, embarazo, lactancia y
menopausia) y patolgica de origen multifactorial; a saber:
Anormalidades nutricionales. Tales como la inanicin, anorexia nerviosa,
enfermedades crnicas debilitantes y anemias severas.
Hipotalmicas. Debido a trastornos emocionales, cambios ambientales,
psicosis, lesiones orgnicas dienceflicas como quistes, tumores e
inflamaciones.
Hipofzsarias. Como la necrosis pituitaria post-partum (sndrome de
Sheehan), el hipogonadotropismo de diversa etiologa, acromegalia,
enfermedad de Cushing, adenomas, carcinomas y lesiones metastsicas.
Suprarrenales. Como la enfermedad deAddison, hiperplasias, el sndrome
adrenogenital, adenomas y carcinomas.
Ovricas. Incluyen las disgenesias gonadales, ooforectomfa bilateral,
ovarios resistentes a las gonadotropinas, existencia de quistes, tumores,
inflamaciones e irradiacin del ovario y presencia de ovarios poliqufsticos.
tero-crvico-vaginales. Se deben a la aplasia o displasia del conducto
mlleriano con ausencia congnita de tero y vagina, himen imperforado,
destruccin del endometrio (por legrados, tuberculosis e irradiacin) e
histerectomfa quirrgica.
Tiroideas: hipotiroidismo e hipertiroidismo.
168
lntersexualidad: pseudohennafroditismo masculino y hennafroditismo
verdadero.
169
CAPTULO XI
EXPLORACIN DE LAS
EXTREMIDADES
EXPLORACIN DE LAS
EXTREMIDADES
En esta~tapa de la exploracin clnica nos valemos fundamentalmente de
la inspeccin y palpacin como mtodos exploratorios; sin embargo, la
auscultacin ofrece interesantes posibilidades en el examen vascular
perifrico. A diferencia de otros aparatos y sistemas podemos practicar
simultneamente la inspeccin y palpacin de las extremidades y sus
segmentos. El examen de las extremidades incluye los siguientes pasos:
exploracin osteoarticular, aparato muscular, exploracin vascular (arterial y
venosa) y el sistema nervioso perifrico.
Huesos y msculos
La integridad del sistema msculo-esqueltico es fundamental para el
mantenimiento de la postura y la deambulacin. Agentes vulnerantes
externos, al actuar en forma mecnica rompen esa integridad provocando
deformidad y prdida de la solucin de continuidad; los signos ms
importantes de las fracturas seas son: deformidad e impotencia funciona/.
El hallazgo de sensibilidad en un hueso sugiere tumor, inflamacin o secuela
de un traumatismo. Una lesin en los miembros inferiores impedir la adopcin
de la postura erecta y la deambulacin. Se debe explorar la movilidad pasiva
y activa de las distintas extremidades y segmentos. La presencia de rubor,
173
ca/01; tumor y dolor sugiere la existencia de un proceso inflamatorio (Fig. 77
y 78). En el examen muscular debe establecerse el estado de las fibras
musculares, as como sus respecti vos nervios. Buscar hipertrofia, atrofia o
fasciculaciones. Las fasciculaciones estn presentes en la atrofia muscular
secundaria a lesin neuronal o mieloptica y ausentes en la atrofia mioptica
por enfennedad primaria de la fibra muscular. La fuerza muscular se evala de
acuerdo con una escala de graduacin de fuerza (ver captulo exploracin
del sistema nervioso). La consistencia muscular se aprecia mediante la
palpacin que puede revelar zonas dolorosas tanto en el msculo como en
sus tendones.
174
radio); femoral (en la parte media del arco crural); popltea (en la 1nea media
del hueco poplteo, preferiblemente con la rodilla flexionada); pedia (por
fuera del extensor largo del dedo gordo) y tibial posterior (por detrs del
malolo interno). Deben definirse las siguientes caractersticas: superficie
(lisa o nudosa), consistencia (dura o elstica), y adicionalmente la frecuencia,
amplitud, tensin del pulso arterial y comparacin con la arteria homloga.
(Fig. 79). Una escala convencional sobre la presencia del pulso es la siguiente:
O= ausente; 1+=disminuido; 2+= normal y 3+= saltn.
ARTERIA RADIAL
ARTERIA FEMORAL
".,
ARTERIA POPLITEA
175
La obstruccin arterial crnica de los miembros inferiores generalmente
afecta tres segmentos: aortoilaco, femoropoplteo y peroneotibial. El sntoma
resaltante es la claudicacin intermitente, caracterizado por dolor en la pierna
con el ej ercicio y que disminuye o desaparece con el reposo; en estados muy
avanzados el dolor se presenta en reposo y disminuye al colgar el miembro.
Cuando la obstruccin es aortoilaca el dolor se presenta en la nalga, muslo
o pantorrilla; si es femoropopltea, en la pantorrilla (la ms comn) y si es
peroneotibial en el pie. La obstruccin arterial causada por la diabetes mellitus
es una causa frecuen te de gangrena seca de los pies (Fig. 80). Existen varios
hallazgos fsicos que expresan una arteriopata obstructiva, a saber:
l . Scpbsvas:'EnES ~peld:enm e:Prcon.Bcan p:n3ci=>lffietos:xp:b) ;
d3n s, tral:3a:l.ci=>un::u:~xt:en :lcd, 1:erasyabo:5ace.Bp:ie1, es=as:::>
crec: i,t.i31to ~y gaf'qlB"laS.
176
Sistema venoso
Se deben observar algunas manifestaciones de insuficiencia venosa en
la piel: cianosis, frialdad, tumefaccin (edema), ulceracin (lcera varicosa) y
dilataciones venosas (vrices). Para la exploracin de las venas perifricas
es importante recordar algunos hechos anatmicos. En los miembros
inferiores existe un "sistema profundo" formado por las venas tibiales,
poplteas y femorales; y otro "sistema superficial" constituido por las safenas
interna y externa. Los vasos superficiales se conectan con los profundos a
travs de un sistema de venas comunicantes, que permiten el libre flujo de la
superficie a las venas profundas. Por su lado la vena safena interna desemboca
directamente en la vena femoral a nivel del tringulo de Scarpa.
Prueba de Trendelemburg - Brodie (Fig. 81 ). Evala el grado de
suficiencia de las vlvulas de la safena interna. Para explorarla, el paciente se
coloca en decbito dorsal y el miembro inferior se eleva en un ngulo de 70 con
relacin al tronco. Una vez que se han vaciado las venas superficiales, se
aplica un torniquete en la raz del muslo, a 8 cm de la arcada crural, por
debajo de la desembocadura de la vena safena interna en la vena femoral
profunda. En el momento que el paciente se pone de pie, se suelta el
torniquete rpidamente; si las dilataciones venosas se reproducen
bruscamente se sospecha de insuficiencia de la vlvula de la unin safena
interna con la vena femoral profunda. Si esta vlvula fuera suficiente, el
llenado se efectuara lentamente.
El procedimiento para explorar las venas comunicantes es similar, salvo
que el torniquete se mantiene durante 30 segundos con el sujeto de pie. Si no
ocurre el llenado venoso en los 30 segundos, las vlvulas se consideran
nonnales; si a pesar del torniquete la safena se llena antes de los 30 segundos,
se considera insuficiencia de las comunicantes.
Exploracin del sistema venoso profundo. Se aplica una venda elstica
desde el pie hasta el tercio superior del muslo. La presin externa colapsar
las venas superficiales sin comprimir excesivamente las profundas. Si despus
de caminar 15 a 30 minutos con la venda, el paciente no refiere molestias en
el miembro, suponemos que las venas profundas estn permeables y, por lo
tanto las superficiales no son indispensables para que la circulacin de
retorno se realice nonnalmente. Si por el contrario manifestase dolor y
parestesia, se define la existencia de obstruccin del sistema venoso profundo.
Prueba de Perthes. Refuerza el diagnstico de una obstruccin del
sistema venoso profundo; para ello se hace como en la prueba de
Trendelemburg- Brodie; luego se solicita al paciente que camine en la sala
177
con el torniquete aplicado; en caso de trombosis del sistema profundo, las
venas varicosas se hacen prominentes y dolorosas.
En Ja actualidad Ja permeabilidad del sistema venoso debe demostrarse
mediante el "Eco-Doppler".
Nervios perifricos
La inervacin de Jos miembros superiores est dada por el plexo braquiaJ.
Este se origina de las rafees cervicales IV, V, VI, VII, VIII y de la 1dorsal. Sus
ramas principales son los nervios circunflejo, musculocutneo, radial, mediano
y cubital. Las lesiones de Jos nervios perifricos se deben generalmente a
traumatismos, diabetes mellitus y alcoholismo.
178
La inervacin de los miembros inferiores viene dada por los plexos lumbar
y sacro. El primero se origina en las rafees lumbares 1, 11, 111 y IV y el segundo
en las races lumbar V y sacras 1, 11,111 y IV. Las ramas terminales del plexo
lumbar forman los nervios abdominogenitales, femorocutneo, genitocrural,
obturador y crural. El obturador inerva los msculos aproximadores del
muslo y, el crural, el cudriceps. La rama ms importante del plexo sacro es
el nervio citico mayor y sus ramas terminales: los nervios citico poplfteos
externo e interno.
Nervio circunflejo
Es un nervio mixto, sus fibras motoras activan el msculo deltoides, y las
sensitivas inervan la piel de la regin superior y externa del hombro. Su
lesin imposibilita los movimientos de separacin del brazo y produce
anestesia del hombro (Fig. 82).
Nervio musculocutneo
Activa el bceps braquial, e inerva la piel de la mitad externa de la cara
anterior del antebrazo. Su lesin dificulta notablemente los movimientos de
flexin del antebrazo, y provoca anestesia en la regin cutnea
correspondiente. (Fig. 82).
Nervio radial
Sus fibras motoras activan los siguientes msculos: trceps braquial,
supinador largo y extensores de los dedos. Sus fibras sensitivas inervan la
piel de la cara posterior del brazo, antebrazo, dorso de la mano y dorso de los
179
dedos (pulgar, indice, medio y la mitad externa del anular, con excepcin de
las dos ltimas falanges). Su lesin imposibilita los movimientos de extensin
y supinacin del antebrazo; abduccin y extensin de la mano y extensin
de los dedos. Clsicamente cuando el paciente levanta el brazo la mano
permanece caida, "mano cada o en gota", con dificultad para levantarla y
extender los dedos (Fig. 83). Hay anestesia en la zona cutnea
correspondiente. (Fig. 84).
Fig. 83 La lesin del nervio radial ocasiona la parlisis de los msculos extensores
del antebrazo y de la mano y sta adopta la caracterstica actitud de mueca "en
gota" o de mano cada. Los dedos estn semidob/ados y es imposible levantar la
mano o lograr la extensin de las falanges.
Nervio mediano
Sus fibras motoras activan los msculos pronadores del antebrazo y los
flexores de la mano y los dedos. Las sensitivas inervan la piel de la regin
externa de la palma de la mano, desde la mitad externa del dedo anular hasta la
180
regin tenar y el pulgar y, el dorso las dos ltimas falanges de los dedos ndice,
medio y mitad externa del anular. Su lesin impide los movimientos de pronacin
del antebrazo, la flexin de la mano y de los dedos ndice y medio. La parlisis de
los msculos de la eminencia tenar dificulta el movimiento de oposicin del
pulgar con los dems dedos (propio de la especie humana) y atrofia de la
eminencia tenar. Estos elementos le dan a la mano un aspecto que recuerda la de
los simios "mano simiesca". Adems, hay anestesia en la zona correspondiente;
una regla til de recordar es la anestesia del pulpejo del pulgar. (Fig. 85).
Nervio cubital
Las fibras motoras nervan los msculos aductores y flexores de la mano,
los msculos de la eminencia hipotenar, los msculos del meique y todos
los interseos. Sus fibras sensitivas inervan la piel de la regin palmar y
dorsal de la mano y los dedos meique y la mitad interna del anular. Su lesin
dificulta la flexin y aduccin de la mano, parlisis del dedo meique, anular y,
dificultad para abrir y cerrar los dedos en abanico. La mano puede tomar una
actitud viciosa denominada "mano en garra", con hiperextensin de los dedos
en las articulaciones metacarpofalngicas y flexin de las interfalngicas. El
compromiso sensitivo se produce en la cara interna de la mano. (Fig. 86).
Fig. 86. Nervio Cubital. Su lesin dificulta la flexin del dedo meique
y anular, "mano en garra", y anestesia de la zona correspondiente.
181
Nervio citico mayor
Es el nervio ms largo del cuerpo, sale de la pelvis por la escotadura
citica mayor, desciende a la regin gltea y corre a lo largo de la regin
posterior del muslo. En el hueco poplfteo se divide en sus dos ramas
terminales. Activa todos los msculos de los miembros inferiores con
excepcin del psoas, el cuadrfceps y los aproximadores del muslo. Es un
nervio esencial para la flexin de la pierna sobre el muslo.
Maniobras de elongacin del citico. Al flexionar el muslo sobre la pelvis
con la pierna en extensin, se produce dolor a lo largo de la cara posterior del
muslo y regin lumbar (Lasegue). Dolor provocado al flexionar el muslo
sobre la pelvis en aduccin (Bonnet). Dolor provocado en la cabeza del
peron al efectuar la flexin plantar forzada del pi (Sicard).
Fig. 87. La lesin del nervio citico popllteo externo ocasiona la cada del pie en
posicin varo equina. El paciente no puede extenderlo y al caminar debe levantar
muy arriba la rodilla.
182
Nervio citico poplteo interno
Inerva los msculos flexores y proporciona la sensibilidad de la planta
del pie y dedos. Su lesin imposibilita flexionar el pie y pararse sobre su
punta. Adems hay anestesia de la zona correspondiente. (Fig. 88 B).
8
Fig. 88. Trastornos sensitivos ocasionados por lesin del nervio citico poplteo
externo (A) y del citico poplteo interno (B).
Pie plano
No existe el arco plantar nonnal. La variedad ms frecuente es el pie plano
longitudinal.
Pie cavo
El arco plantar est exagerado. Se acompafta de contractura de las
articulaciones metatarso-falngicas.
Pie varo
Es desviado hacia adentro. El cuerpo se apoya sobre el borde externo.
Pie valgo
Est desviado hacia afuera. El peso del cuerpo cae sobre su borde interno.
183
Pie talo o calcneo
Pie en flexin dorsal. El cuerpo se apoya sobre el taln. En la variedad
"'calcneo-varo", a la deformidad bsica se agrega la desviacin hacia
adentro. En la variedad "calcneo-valgo", el pie se desvia hacia afuera.
Pie equino
Pie en flexin plantar muy acentuada. Se apoya: sobre la punta de los
dedos. En la variedad "equinovaro" el pie se desva hacia adentro y en el
"'equino-valgo", hacia afuera.
\
Pie plano Pie cavo Pie varo
184
CAPTULO XII
EXPLORACIN DEL
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIN DEL SISTEMA
NERVIOSO
Los objetivos de la exploracin neurolgica son, en primer trmino,
determinar la presencia o ausencia de una lesin orgnica o funcional del
sistema nervioso; en segundo lugar, precisar su localizacin y extensin y,
finalmente, hallar la etiologa del proceso morboso. A diferencia de otros
rganos, cada regin del sistema nervioso posee funciones muy propias y
definidas; un dao de cualquier rea producir un dficit especifico, razn
por lo que se insistir en una breve descripcin anatmica en cada seccin
de este captulo. La exploracin debe hacerse por etapas, desde los niveles
ms altos de integracin cortical hasta los ms bajos. El diagnstico final no
debe fundamentarse en los hallazgos del examen neurolgico, sino que debe
integrarse a los datos obtenidos en el interrogatorio, el resto de la exploracin
fisica y los exmenes paraclfnicos, como el estudio del lquido cefalorraqudeo,
el electroencefalograma, la tomografla computarizada, la resonancia magntica
y la tomografia por emisin de positrones.
El examen neurolgico comprende seis etapas que a continuacin se
estudiarn: exploracin de las funciones cerebrales, el examen de los nervios
craneales, las funciones cerebelosas, las funciones motoras, la sensib~lidad
y los reflejos. Esta secuencia la consideramos lgica, sin embargo, lajerarqufa
del examen neurolgico depende de la afeccin del sistema nervioso, del
propio plan del mdico y de que siempre se debe comenzar por las maniobras
ms simples, dejando para el final las ms complejas y dolorosas.
FUNCIONES CEREBRALES
Esta exploracin comprende las funciones cerebrales superiores y las
funciones cerebrales especficas.
187
metablicas y los procesos infecciosos. En esta seccin se estudian la
conducta o porte, el estado de conciencia, la capacidad intelectual, el estado
afectivo, el pensamiento y el juicio.
Conducta o porte. Se refiere a la fonna cmo el paciente acta, se comporta
y coopera; cmo se viste, si es descuidado en su aspecto personal, si su
actitud es natural, o por el contrario fingida; si existen manerismos y
gesticulaciones.
Estado de conciencia. Se define como el estado de alerta y el sentido de
orientacin temporoespacial. El paciente puede encontrarse desde un estado
hipervigil hasta la obnubilacin y el coma (ver niveles de conciencia). La
orientacin puede ser espacial (nocin de lugar); el paciente debe saber el
lugar donde se encuentra. La orientacin en el tiempo se precisa
preguntndole el afto, el mes y el da y, para la orientacin en persona se le
averiguan el nombre y la edad. En la hiprosexia hay una disminucin de la
atencin.
Capacidad intelectual. Es la capacidad de un individuo para
desenvolverse, aprovechar experiencias, adquirir nuevos conocimientos,
obtener conclusiones y solucionar problemas. Para su evaluacin debemos
tener en cuenta el nivel educacional y socioeconmico del paciente. Ella
incluye los siguientes aspectos: memoria, capacidad de clculo y razonamiento
abstracto.
1. Memoria. En esta funcin intervienen diferentes estructuras como el
lbulo temporal, el hipocampo, los cuerpos mamilares y el ncleo
medio dorsal del tlamo. Las patologas que frecuentemente cursan
con trastornos de la memoria son la enfermedad de Alzheimer, la
demencia alcohlica y las lesiones isqumicas y tumorales que afectan
estas estructuras. Existen dos tipos de memoria: para los .
acontecimientos lejanos (remota o retrgrada) y para los hechos
actuales (reciente o antergrada). La memoria remota se explora
durante la elaboracin de la historia clnica, al interrogar fechas, lugares
y nombres; y la reciente con la prueba de retencin de nmeros, por
ej., se le manda a repetir algunos nmeros o flores nombrados minutos
antes.
2. Capacidad de clculo. Se le pide al paciente que efecte operaciones
aritmticas elementales, tales como sumar, restar o multiplicar;
ajustndolo al grado de instruccin del individuo. Una regla prctica
es restar 7 de 100 sucesivamente.
188
3. Razonamiento abstracto. Pedir al paciente que interprete el significado
de proverbios conocidos, por ej., "quien a hierro mata a hierro muere",
"camarn que se duerme se lo lleva la corriente", o semejanzas y
diferencias , como "en qu se parece un pjaro a un avin" o "en que
se diferencia un pato de un gallo".
Memoria
Memoria inmediata
Repetir 3 objetos, dichos 3 minutos antes: rosa, margarita y cayena. -- 3
Clculo y atencin
Restar 7 de 100 cinco veces. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- 5
189
Memoria reciente (recuerdo)
Repetir los 3 objetos empleados en la memoria inmediata. - ----- -- - -- 3
Lenguaje
Nominacin. Ensftele un reloj y un lapicero Cmo se llama sto?--- 2
Repeticin. Diga ''trescientos treinta y tres". -------------------- 1
Comprensin. Coja un papel, dblelo por la mitad y pngaloenelsuelo 3
Lectura. Haga lo que dice una escritura, por ej. cierre los ojos. ------- 1
Escritura. Escriba una frase, por ej., "yo estoy bien". ------------- 1
Pida al paciente que copie un dibujo, por ej.,
(2 tringulos que se corten entre sf) - -------------- - - -- -- --- --- 1
En personas analfabetas, de escasa capacidad intelectual o nivel cultural
muy bajo, la prueba resulta insatisfactoria y debera aplicarse e interpretarse
con cautela. La puntuacin normal es de 27 a 30 puntos; entre 24 y 26 se
considera "tolerable" y debe analizarse y seguir estudiando exhaustivamente
al paciente y, por debajo de 23, sugiere una enfermedad mental.
190
Integracin cortical motora. Es la posibilidad de efectuar un acto til, en
forma hbil y con una finalidad expresa, por ej., quitarse la camisa, servirse
un vaso de agua de una jarra y beberlo. La apraxia es la prdida de esta
funcin en ausencia de parlisis. En la apraxia ideomotora, por lesin de la
circunvolucin supramarginal del lbulo parietal dominante, el paciente es
incapaz de ejecutar actos motores ordenados por el mdico, por ej., abrir la
boca, aunque si puede hacerlo involuntariamente, como bostezar.
Lenguaje. Es la expresin del pensamiento a travs de signos
convencionales hablados, aunque pueden ser escritos o expresados mediante
la mmica. Realmente los sonidos se producen en la laringe y cavidad
orofarfngea, pero se habla con el cerebro. El lenguaje se procesa en una
forma simplista de la siguiente manera: el sonido de la palabra es captado por
el rea auditiva primaria (reas 41 y 42 de Brodmann) y luego es transportado
al rea de Wernicke (rea 22 de Brodmann) donde es comprendido; si la
palabra va a ser contestada, el mensaje se transmite al rea de Broca (rea 44
de Brodmann) por intermedio del fascculo arqueado. Cuando la palabra se
lee es captada por la corteza visual y nevada a la circunvolucin angular
(rea 39 de Brodmann), de aqu al rea de Wernicke y I!Jeg~ a la de Broca. A
continuacin se describir una gama de trastornos del lenguaje que se ven
con ms frecuencia en la prctica clnica.
191
porque est consciente de su limitacin. Se acompaa de hemiparesia y
apraxia ideomotora bucofarngea o incapacidad para realizar rdenes que
involucran la musculatura orofarngea y facial; por ej. no puede masticar,
soplar o mostrar los dientes, aunque si lo hace espontneamente.
Afasia motora transcortical. Es parecida a la de Broca, pero leve, debida
a lesiones frontales, en una parcela de corteza asociativa anterior y superior
al rea de Broca. El paciente entiende, pero el habla est restringida, con gran
incapacidad para iniciar y mantener la conversacin, lo hace con frases cortas.
Puede repetir palabras porque la conexin con el rea de Wemicke est intacta.
Afasia de conducccin. La comprensin y el habla estn menos afectadas
que en la afasia de Broca y Wemicke. Se debe a una lesin del fascculo
arqueado, ste se ubica en la sustancia blanca, por debajo del oprculo parietal
y conecta el rea de Wemicke con la de Broca en el hemisferio dominante. El
paciente entiende el lenguaje hablado y escrito y habla fluidamente. No puede
repetir frases, se le dificulta denominar objetos (afasia anmica) o escribir; sabe
para que son las cosas, pero responde con parafasias.
Afasia de Wernicke. Es la clsica afasia fluida, se le denomina receptiva o
sensorial. Se debe a una lesin del rea de Wemicke (rea 22 de Brodmann),
ubicadas en el tercio posterior de la circunvolucin temporal superior
dominante; razn por la que no cursa con hemiparesia. El paciente habla con
fluidez pero no entiende y no repite el lenguaje hablado o escrito, "sordera
verbal". Generalmente contesta con una jerga de palabras inadecuadas,
gestos y expresiones estereotipadas. El enfermo no luce preocupado como
en la afasia de Broca, pero est consciente de su limitacin. Sabe para qu
son las cosas, pero responde con parafasias semnticas o verbales "dice
lapiz en vez de bolfgrafo", "jefe por presidente" o parafasias fonticas "dice
maca en vez de cama" o a veces recurre a neologismos, que son palabras
nuevas, sin sentido y significado; por ej., "en vez de cama dice tete".
Afasia sensorial transcortical. Se debe a una lesin de la circunvolucin
temporal media (rea 39 y 40 de Brodmann) y de la circunvolucin angular,
ubicados en la unin parieto-occipito-temporal del hemisferio dominante. Es
parecida a la de Wemicke, hay pobre comprensin, repiten y escriben
normalmente, pero tienen dificultad para encontrar la palabra correcta,
denominar objetos y responden con parafasias; sabe para qu es el peine
pero no puede decir peine.
Afasia subcortical talmica. Se debe a lesin del ncleo anterolateral
del tlamo. Puede haber un lenguaje logorreico y con buena repeticin.
Resaltan los problemas de memoria y atencin. No cursan con hemiparesia.
192
REA MOTORA TRANSCORTICAL
REA SENSORIAL
TRANSCORTICAL
Fig. 90. Afasias segn el rea comprometida (segn el grupo de Boston): 1) Afasia de
Broca, 2) Afasia motora transcortical, 3) Afasia de conduccin, 4) Afasia de Wernicke.
5) Afasia sensorial transcortical y 6) Afasia subcortical.
193
DISFEMIA O TARTAMUDEZ. (del griego phem, yo hablo). Es un
trastorno del ritmo del lenguaje de origen psquico; las palabras salen con
rapidez, tropiezos, espasmos, repeticiones y supresiones, como ocurre en el
pselismo o tartamudez.
DISLOGIA. (del griego logos, lenguaje). El lenguaje es incorrecto, no se
meditan las respuestas y responden con neologismos; es comn en la
esquizofrenia y la epilepsia.
ECOLALIA O PALILALIA. Repeticin de las palabras, generalmente
cuando el mdico le dirige una frase. Es un sntoma frecuente en la
enfermedad de Parkinson y en pacientes con accidentes cerebrovasculares.
194
olfatoria, de all van a los diferentes centros que median la percepcin consciente
de los olores y la discriminacin olfatoria como son el lbulo del hipocampo la
corteza piriforme, ncleo olfatorio anterior y la corteza entorrinal e insular.
Clula mitra!
Cintilla olfatoria
111Temporal
211 Temporal
3Temporal
195
NERVIO PTICO (II PAR)
Vfa ptica (Fig. 92). La va ptica se inicia en las clulas bipolares de la
retina; su prolongacin perifrica recoge los estmulos luminosos captados
por los conos y bastones y, la prolongacin central hace sinapsis con las
clulas ganglionares de la retina. El nervio ptico, formado por los axones de
las clulas ganglionares, penetra en la fosa craneana media por el agujero
ptico; estos axones se unen para formar el quiasma ptico. De la porcin
posterior del quiasma emergen las cintil/as pticas que hacen conexiones
con el cuerpo geniculado externo, tubrculos cuadrigminos superiores y
el pulvinar. Del cuerpo geniculado externo se originan las radiaciones
pticas de Gratiolet, que se dirigen en forma de abanico hacia atrs y terminan
en los labios de la cisura calcarina del lbulo occipital o centro cortical de
la visin (corteza estriada o 17, 18 y 19 de Brodmann).
et)~ ~~~~~~BITEMPORAL
HEMIANOPSIA
HOMNIMA DERECHA
CUADRANTANOPSIA SUP.
CUADRANTANOPSIA INF.
LBULOS OCCIPITALES
198
La cintilla izquierda est fonnada por las fibras provenientes de la mitad
temporal de la retina izquierda y la mitad nasal de la retina derecha y, la cintilla
derecha est constituida por las fibras temporales de la retina derecha y las
nasales de la izquierda.
Las fibras localizadas en la parte superior de las radiaciones pticas y el
labio superior de la cisura calcarina recogen los estmulos del cuadrante
inferior de la retina y viceversa.
EXPLORACIN. La exploracin de la va ptica incluye, el examen de la
agudeza visual, de los campos visuales, la percepcin de los colores y el
fondo de ojo.
Agudeza visual. La agudeza visual es la facultad que tenemos para
detallar las caractersticas de un objeto colocado en frente de nosotros; es
una funcin de la mcula, razn por lo que se le denomina "visin macular".
La agudeza visual requiere la integridad de la va ptica y del aparato diptrico
o sea la refraccin del rayo de luz a travs de los medios transparentes:
crnea, cristalino y los humores acuoso y vtreo. Para su exploracin se
deben realizar, bsicamente, dos pruebas: la del agujero estenopeico y la
lectura de tablas o cartillas que penniten definir numricamente la agudeza
visual.
Prueba del agujero estenopeico. Es sumamente til para definir si la
disminucin de la agudeza visual se debe a una alteracin del aparato diptrico
(miopa, hipennetropfa o astigmatismo) o a una lesin orgnica de la va
ptica. Para ello, se hace mirar al paciente a travs de un agujero que coincida
exactamente con el centro de la pupila; si la visin mejora se trata de una
alteracin diptrica o vicio de refraccin; de lo contrario se debe a daos
orgnicos, como opacidades de los medios transparentes, retinopatas o
lesiones de la va ptica en cualquier parte de su trayecto.
Tablas. Existen mltiples cartillas, pero las ms populares son la de Snellen
para la visin lejana y las de Rosenbaum y Jaeger para la cercana. La agudeza
visual se explora en fonna alterna, con uno de los ojos cubierto con una
tarjeta sostenida por el paciente. Si la persona usa lentes para mejorar la
visin a distancia, debera colocrselos.
La tabla de Snellen (Fig. 93) se usa para explorar la agudeza visual lejana;
se expresa de acuerdo a un nmero colocado en las mrgenes de la tabla; una
visin ideal o nonnal es 20/20, donde el numerador indica la distancia (20
pies, aproximadamente 6 metros) a la que se coloca el paciente de la tabla y el
denominador la distancia a la que se puede leer completamente la lnea de
197
optotipos (letras o figuras); de manera que, cuanto ms grande sea el
denominador, peor ser la visin; por ej. una visin 20/40 quiere decir que el
paciente a 20 pies de la tabla lee los optotipos que deberian ser vistos
nonnalmente a una distancia de 40 pies.
198
Presbicia o presbiopa (del griego presbys, viejo). Es la disminucin de
la acomodacin para la visin cercana con dificultad para leer. Se ve
corrientemente en las personas de edad por prdida de la elasticidad del
cristalino.
2~7oV T Q 3
S B L 4
201soJ
20/40P e 11 D r 5
20/100
WE 2
20/30 A P Z K 1 L 6 20/70 amw 3
zot2s B IBOIRN
20/20 r VC L T B 8 B
7
8
20SO
awaE 4
20/30 E mw a a 5
20/15 B 1' O 1 R D L 8 9
ZOIZO 6
20/13 N 1 1 O 1 10
11 20/15 7
Fig.93 Tabla de Sne//en para explorar la agudeza visual a 6 m. de distancia.
199
ROSENBAUM POCKET VISION SCREENER
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4 2 8 3 6 S w E m o X o 6 3 -;-
20
37258 IJ IJ X X o 5 2 To'.
20
1 , ' 1 1 11 1 o o 4 1 25
Fig. 94. Tabla de Rosenbaum para explorar la agudeza visual cercana a 35 cm.
200
sin mover sus ojos, comparando el campo visual del enfermo con el del mdico
que se supone normal. La prueba se realiza en cada ojo por separado (Fig. 95).
201
Escotomas. Son defectos, como "manchas" dentro del campo visual,
por falta de percepcin de una porcin de la retina o coroides lesionadas; as
como tambin, por cualquier dafto de la va ptica.
Percepcin de los colores. Los colores son captados por los conos. La
exploracin debe hacerse con tres colores fundamentales como el rojo, verde
y azul. La ceguera a uno o varios de estos colores se llama discromatopsia.
La ms notoria de las cegueras a los colores es el daltonismo, discromatopsia
para el rojo y el verde. Para la exploracin de los colores se usan las tablas de
lshihara.
Fondo de ojo: (Fig. 96). Se refiere a la observacin de algunas estructuras
intraoculares a travs de la pupila. Para su mejor apreciacin se debe dilatar
la pupila con un parasimpaticolftico, como la tropicamida al 1 %(no debe
usarse cuando se sospecha de glaucoma de ngulo estrecho). Hacer el examen
en un cuarto oscuro; el paciente debe fijar la mirada en un punto de la pared
o del techo.
Fig. 96. Posicin para examinar elfondo del ojo con el oftalmoscopio.
El ojo del enfenno se examina con la mano y el ojo ipsilateral del examinador,
por ej. , el ojo derecho del paciente se explora tomando el oftalmoscopio con
la mano derecha y usando el ojo derecho.
Inicialmente se usan las lentillas + 1O + 12 para observar los medios
transparentes del ojo (cristalino y humor vftreo), asi se pueden apreciar
opacidades de estas estructuras. Para enfocar un ojo normal, (emtrope) se
usa un lente de "O" dioptrias. En un ojo miope (eje ocular ms largo) se usan
lentillas con menos dioptrfas (lentes divergentes, color rojo en el
oftalmoscopio). Cuando hay hipermetropa (eje ocular ms pequeo) o en
202
caso de extraccin del cristalino por catarata, se usan lentes con ms dioptras
(convergentes, color negro). Una vez enfocado el fondo del ojo, se estudia
en forma ordenada la papila o disco ptico, la mcula, los vasos retinianos y
la retina.
203
la papi la es la hipertensin arterial maligna y la encefa lopatra hipertensiva.
El papi/edema o estasis papilar se observa en la hipertensin endocraneana,
en la que no existen trastornos de la visin y es bi lateral (Fig. 98); el
borramiento es muy notable, con hemorragias peripapilares en "llama",
incurvacin de los vasos sanguneos al remontar el rodete edematoso,
engrosamiento y tortuosidad venosa y preservacin de la excavacin
fi siolgica. Reco rdar que el signo precoz de la hipertensin endocraneana
es la a usencia del pulso de las grandes venas ubicadas en la papila; no se
concibe una hipertensin endocraneana con pulsos venosos presentes.
Fig. 98. Fondo del ojo con edema de papila y hemorragias relinmas en "llama de
vela". Ctedra de Oflalmologla. Universidad de Los Andes.
204
Vasos retinianos. Se deben diferenciar las arterias de las venas. En el
centro de la papila se ubican los vasos sangu!neos; all se puede observar
normalmente el pu lso venoso el cual desaparece en la hipertensin
endocraneana; aunque su ausencia no expresa necesariamente patologa.
ARTERiAS VENAS
Color Rojo claro Rojo vinoso
Reflejo luminoso Brillante Poco notable
Dimetro Relacin 2:3 con la vena La vena es > 1/3_que la arteria
Cruce arteriovenoso Lo hacen en ngulo agudo so_Q_re la vena
Retina. Las lesiones en la retina se indican mediante las agujas del reloj
y a tantos dimetros del disco ptico; por ej ., una hemorragia en el ojo
derecho est ubicada a las 4 y a un disco ptico.
Las lesiones retinianas que a nuestro juicio deben ser recordadas por el
estudiante de Semiologa son las hemorragias, los exudados y ciertas lesiones
de la retina, como la coriorretinitis.
205
Hemorragias (Fig. 1O1). Las hemorragias prerretinianas son frecuentes
en la hipertensin arterial, diabetes meJiitus y discrasias sanguneas; se ven
de color rojo vivo, con un nivellfquido mvil, se localizan delante de los
vasos retinianos, a los que ocultan y tienen forma de "quilla de barco". Las
hemorragias retinianas superficiales se ven en la hipertensin arterial y
endocraneana, endocarditis, discrasias sanguneas; son en forma de "llama
de vela", no ocultan los vasos y son de color rojo brillante. Las hemorragias
profundas son puntiformes, redondeadas, muy numerosas, rojo oscuro,
tampoco ocultan los vasos y las observamos en la diabetes mellitus. Los
microaneurismas se ven como puntos hemorrgicos muy tenues y son
propios de la diabetes mellitus.
208
Fig. 102. Fondo de ojo con hemorragias puntiformes y exudados duros.
Ctedra de Oftalmologa. Universidad de Los Andes.
207
Fig. 104. Coriorretinitis por lesiones causadas por Toxoplasma gondii. Ctedra
de Oftalmologla. Universidad de Los Andes.
208
1
EXPLORACIN. El mdico se coloca a la altura del enfermo "cara a
cara", se le pide que siga el ndice con la mirada a distintas direcciones, sin
mover la cabeza. (Observar los movimientos conjugados normales).
Las fibras circulares del iris se exploran mediante los reflejos fotomotor,
consensual y la acomodacin.
Reflejo fotomotor. La pupila normalmente tiene un dimetro de 3 a 4 mm.
Al colocar una luz brillante oblicuamente al ojo se produce una miosis
inmediata. Se debe estudiar cada ojo por separado. La respuesta del ojo
contralateral se denomina reflejo consensual (fotomotor indirecto). El estmulo
luminoso sigue la va ptica hasta el cuerpo geniculado externo; de all es
llevado por el brazo conjuntiva) anterior al ncleo pretectal, ubicado en el
mesencfalo. Las neuronas del ncleo pretectal se proyectan a ambos
ncleos parasimpticos de Edinger-Westphal, hecho que explica el reflejo
consensual; de estos ncleos emergen axones que van al ganglio ciliar y de
aqu surgen las fibras postganglionares que inervan el msculo liso circular
del iris, para la contraccin de la pupila. Los reflejos fotomotor directo y
consensual son importantes para estudiar la indemnidad de la va ptica, las
conexiones intemucleares del mesencfalo y la va parasimptica a travs
del 111 par. Por ej., un reflejo fotomotor ausente del lado derecho y consensual
presente hablan en favor de una lesin del 111 par derecho. Un reflejo foto motor
presente del lado derecho y consensual ausente orienta a una lesin del 111
par izquierdo, desde su origen en el ncleo de Edinger-Westphal, hasta la
periferia. La ausencia de ambos reflejos al estimular el lado derecho es
indicativo de lesin del nervio ptico derecho.
Acomodacin. Pedir al paciente que mire el dedo ndice del examinador a
50 cm de distancia, luego acercrselo a 1Ocm. Una respuesta normal es una
miosis y convergencia de la mirada (sta ltima puede faltar en el
hipertiroidismo).
Lesin del MOC. Clsicamente se describe como un estrabismo
divergente, ptosis palpebral y midriasis. En las lesiones leves puede
descubrirse una diplopa al mirar forzadamente hacia los lados. La lesin de
los nervios oculomotores es frecuente en la mononeuropatfa del diabtico,
la migrafla oftalmopljica, los aneurismas de la comunicante posterior y las
lesiones ocupantes de espacio que comprimen el nervio en su trayecto
intracraneano (Fig. 106).
Normalmente al insistir con la mirada hacia los lados se puede producir
un nistagmo horizontal (oscilacin rtmica y/o pendular de los ojos).
209
Fig. 106. Parlisis del nervio motor ocular comn derecho. Existe un estrabismo
divergente, ptosis palpebral corregida por el dedo del examinador y midriasis.
210
NERVIO TRIGMINO (V PAR)
El nervio trigmino se origina bsicamente en la protuberancia; consta
de dos tipos de ncleos: el motor (masticador) y el sensitivo (ncleos
gelatinoso, medios y locus ceruleus). El nervio emerge por la protuberancia
y se dirige al peasco. Las fibras motoras originan el nervio masticatorio, el
cual junto con el nervio maxilar inferior atraviesa el crneo por el agujero
oval e inerva los msculos masticadores (masetero, temporal, pterigoideo y
milohioideo).
Las fibras sensitivas provienen del ganglio de Gasser en donde convergen
las tres ramas sensitivas del V par (oftlmico, maxilar superior y maxilar
inferior).
La rama oftlmica atraviesa la hendidura esfenoida/ y recibe la
sensibilidad de los globos oculares, glndulas lagrimales, conjuntivas, la
frente, el cuero cabelludo, el prpado superior, la nariz y la parte superior de
la cavidad nasal.
El nervio maxilar superior pasa por el agujero redondo mayor; inerva la
piel del labio superior, ala de la nariz, la mejilla, el prpado inferior, una parte
de las sienes, las encfas y los dientes superiores.
El nervio maxilar inferior atraviesa el agujero oval, cubre la sensibilidad
del labio inferior, el mentn, las encfas y los dientes inferiores, los dos tercios
anteriores de la lengua y el piso de la boca.
211
EXPLORACIN. En la exploracin del nervio trigmino se estudian la
sensibilidad, su funcin motora y los reflejos especficos. (Fig. 109).
Sensibilidad. Se exploran las reas inervadas por el trigmino: al dolor
con un objeto agudo, al tacto con un algodn y a la temperatura por medio
de tubos de ensayo con agua frfa y caliente. El paciente debe cerrar los ojos
al realizar las pruebas y siempre comparando puntos simtricos.
Motor. Se ordena al paciente que apriete las arcadas dentarias y se palpa
el endurecimiento de los msculos maseteros. Tambin se le manda a que
mueva la mandbula en diferentes direcciones: movimientos de elevacin
(maseteros, temporales y pterigoideos internos); descenso (milohioideo y
vientre anterior del digstrico); laterales o diduccin (pterigoideos externos)
y propulsin de la mandbula (accin combinada de diferentes grupos
musculares).
Reflejo cornea/. Al estimular la crnea con un algodn se produce el
cierre inmediato de los prpados; se deben comparar ambos ojos (el centro
reflejo est en la protuberancia).
Reflejo estornutatorio. Al estimular la fosa nasal con un algodn se
produce el estornudo o lagrimeo.
Reflejo mentoniano o maseterlno. Explora la rama motora del trigmino.
La percusin del mentn con la boca entreabierta, produce elevacin de la
mandbula. La hiperreflexia y clonus de la mandbula se encuentran en la
lesin de la vfa piramidal por encima de la protuberancia (sndrome
pseudobulbar).
Neuralgia del trigmino. Se caracteriza por dolores lancinantes, sbitos,
de corta duracin, en los sitios de distribucin del nervio y son
desencadenados por la masticacin.
El nervio trigmino puede ser lesionado por tumores de la fosa media y
del ngulo pontocerebeloso.
212
estilomastoideo. Tiene cuatro grandes funciones (motora o de expresin
facial, sensorial o gustativa, secretoria y sensitiva).
Funcin motora. Posee un ncleo motor; de ste se originan dos ramos:
el ramo denominado "facial superior" para el msculo orbicular de los
prpados y el frontal, y el "inferior", para el resto de la hemicara. El facial
superior recibe informacin de ambos hemisferios y el inferior slo del lado
contralateral (recordar la decusacin de los haces piramidales
corticonucleares). El nervio emerge del crneo por el agujero estilomastoideo.
Interviene en los movimientos de los msculos de la cara (mmica) y el msculo
del estribo, con excepcin del elevador del prpado superior y los msculos
del cuello.
Funcin sensorial o gustativa. Vla gustativa (Fig. 109). Sus receptores
se encuentran en la mucosa del dorso de la lengua, en los corpsculos
gustativos de las papilas linguales. Las fibras que provienen de los dos
tercios anteriores del dorso de la lengua, por medio de la cuerda del tmpano,
van al ganglio geniculado (cuerpo de la primera neurona); sus axones
centrales viajan a travs del nervio intermediario de Wrisberg para establecer
conexin con el ncleo del fascculo solitario en la unin bulboprotuberancial
(segunda neurona). De allf las fibras cruzan la lnea media y a travs del
lemnisco medio se dirigen al ncleo postero-ventral-medial del tlamo (tercera
neurona), para fmalizar en la corteza gustativa primaria ubicada en el pie de la
corteza somatosensorial (rea 36 de Brodmann), en el oprculo y la corteza
insular (cuarta neurona).
NERVIO FACIAL
CUERDA DEL TfMPANO
Fig. 109. &quema de la va gustativa. Ntese la inervacin del nervio facial para
los dos tercios anteriores de la lengua y del glosofarngeo para el tercio posterior.
(Segn diagramas del laboratorio Roussel).
213
Funcin secretoria o vegetativa. A travs de los ncleos saJival superior
y lagrimal, ejercen una accin parasimptica para las glndulas salivaJes,
lagrimales, nasales y palatinas.
Fig. 11O. "Signo de Be//" en la parlisis facial perifrica derecha. Al tratar la paciente
de cerrar los prpados, el ojo de/lado paralizado se dirige hacia arriba y adentro.
214
Fig. 111. Parlisisfacial perifrica derecha. Esta paciente no puede realizar muecas
con el lado de la cara paralizado.
215
NERVIO AUDITIVO O ESTATO-ACSTICO
(VIII PAR)
Este nervio comprende las vfas auditiva o coclear y vestibular.
Vla auditiva. (Fig. 112). La primera neurona se encuentra en el ganglio
de Corti, situado en el conducto auditivo interno; sus receptores perifricos
se localizan en el rgano de Corti y sus axones centrales constituyen la rama
coclear del VIII par craneal. La segunda neurona est en los ncleos cocleares
en la unin bulboprotuberancial en el piso del IV ventriculo; sta hace conexiones
internucleares con la oliva superior (protuberancia) y, otro conjunto de axones
se agrupan en la parte lateral de la protuberancia formando el lemnisco lateral.
Algunas de estas fibras van a los tubrculos cuadrigminos inferiores en el
mesencfalo (tercera neurona), de all se dirigen al cuerpo geniculado interno
del tlamo (cuarta neurona), de donde parten las radiaciones acsticas que
conducen los estmulos a la corteza auditiva primaria, en la primera circunvolucin
temporal superior (reas 41 y 42 de Brodmann).
NCLEOS COCLEARES
216
con los ncleos vestibulares (segunda neurona) en el lmite bulbo
protuberancia!. De estos ncleos se originan tres tipos de fibras:
vestbulo-espinales, vestbulo-cerebelosas y el fascculo longitudinal medio.
Las fibras vestbulo-espinales ponen en comunicacin los ncleos
vestibulares con la neurona perifrica, haciendo posible las contracciones
musculares antigravitatorias, necesarias para el mantenimiento del tono
postura! en la bipedestacin. Las fibras vestbulo-cerebelosas son aferentes
del sistema arquicerebeloso, terminan en la corteza del lbulo flculo-nodular,
para ayudar al control del equilibrio. El fascculo longitudinal medio est
constituido por fibras ascendentes, las cuales unen los ncleos vestibulares
con los de los nervios culo-motores para el control de los movimientos
conjugados de los ojos, asociados con la rotacin de la cabeza, y fibras
corticales que se dirigen a los ncleos ventrales del tlamo y de aqu a la
corteza somatosensorial (2v y 3e), donde se utiliza la informacin del aparato
vestibular para generar la sensacin subjetiva del automovimiento, la
sensacin de vrtigo y la percepcin del mundo exterior. (Fig. 113).
RECTO EXTERNO
RECTO INTERNO
JNCLEO MOTOR
CEREBELO OCULAR COMN
.
~
NCLEOS
GAN:~::I:CARA VErU~ES
FASCfCULO LONGITUDINAL
MEDIO
HAZ VESTfBULO ESPINAL_,
.
y.,___
-~
217
Los trastornos de la audicin o sordera pueden ser: area o conductiva
por dao del conducto auditivo externo o la caja timpnica y, sensorineura/
por lesin del rgano de Corti o de cualquier regin de la va auditiva. Para
su exploracin se debe usar un ambiente silencioso; colocamos un reloj
cerca del odo del paciente y se le retira lentamente hasta que deje de
escucharlo; hacerlo por separado en cada odo. Los mismos resultados se
obtienen haciendo chasquear los dedos ndice y pulgar de ambas manos, a
un mismo tiempo y a igual distancia de los odos, o hablndole con voz
cuchicheada (cmo se llama?, qu fecha es?) en cada odo por separado;
una persona con audicin relativamente normal debe oir la voz del mdico
sin dificultad.
Audicin area. Las vibraciones del sonido llegan a travs del aire, se
transmiten por el tmpano, la cadena de huesecillos y de aqu al caracol,
ubicado en el odo interno. Las vibraciones del diapasn colocado en los
huesos del crneo (vrtex) evitan el odo externo y medio y pasan
directamente al odo interno para estimular el rgano de Corti.
218
Fi'g. 114. Proeba de Weber. Representacin esquemtica de la sordera area y
sensorineural.
219
ESTIMULACION CON AGUA FRIA ESTIMULACIN CON AGUA TIBIA
220
NERVIO GLOSO FARNGEO (IX PAR)
El nervio glosofarngeo se origina de tres ncleos que se encuentran en
la parte superior del bulbo, a saber: el ncleo del fascculo solitario
(sensitivo-sensorial para el gusto y es comn para el nervio intermediario de
Wrisberg y el vago), ambiguo (motor), que tambin origina filetes motores
para el vago y espinal y, el salival inferior (vegetativo parasimptico o
secretorio) para la glndula partida. El gloso farngeo, junto con el vago y
espinal emergen del crneo por el agujero rasgado posterior.
El glosofarngeo interviene en la sensacin gustativa del tercio posterior
de la lengua a travs de su rama lingual; adems, recibe la sensibilidad tctil,
trmica y dolorosa de esta porcin de la lengua (por detrs de la "v" lingual},
de la mucosa de la faringe, amgdalas, paladar blando y laringe. El
glosofarngeo junto con el neumogstrico y el espinal forman el plexo
farngeo para la inervacin de los msculos del paladar y de la faringe:
constrictor superior, estilofarfngeo y estilogloso, esenciales para el acto de
la deglucin. Las fibras secretoras parasimpticas estn destinadas a la
glndula partida.
221
NERVIO VAGO O NEUMOGSTRICO (X PAR)
Este nervio tiene su origen en tres ncleos bulbares: el ncleo del fascculo
solitario (sensitivo), el ncleo ambiguo (motor) y el ncleo dorsal del
neumogstrico (vfsceromotor o parasimptico). El nervio vago sale del crneo
por el agujero rasgado posterior. Origina fibras con tres tipos de funciones:
ALTERAOONES
222
con el bajalengua y pronunciar la slaba "aaa" el paladar se eleva hacia el
lado contralateral (sano). (Fig. 116)
Fig. 116. La hemiestafilopleja izquierda consiste en cada del velo del paladar de ese
lado; adems, la vula se desva hacia el lado sano (en este caso el derecho) al
pronunciar la silaba "aaa". Es sugestiva de lesin del nervio vago o neumogstrico.
223
el nervio espinal izquierdo, invitamos al paciente a volver la cabeza con
fuerza hacia el lado derecho, en contra de la mano del examinador; en
condiciones nonnales se marca el relieve del msculo estemocleidomastoideo
del lado izquierdo; si existe debilidad de ese lado no soporta la resistencia y
no se realza el msculo. Las lesiones de este nervio se pueden ver en la
siringobulbia, la esclerosis lateral amiotrfica y la poliomielitis.
224
hipogloso mayor derecho. Es el nervio motor de la lengua y sale del crneo
por el agujero condfleo anterior.
EXPLORACIN. Para probar las funciones de este nervio, examnese la
lengua. La inspeccin muestra su superficie y grosor, atrofia, motilidad y
fasciculaciones; estas ltimas son propias de lesiones nucleares del nervio.
Vase si se desva hacia un lado, cuando el paciente la saca de la boca. La
lengua se desva hacia el lado de la lesin, por la fuerza del msculo geniogloso
contralateral normal, que la empuja hacia el lado enfermo. (Fig. 118)
Fig. 118. En la lesin del nervio hipogloso mayor derecho, cuando el paciente
saca la lengua se desva a la derecha.
FUNCIONESCEREBELOSAS
El cerebelo (Fig. 119) es un rgano situado en la cara posterior del tallo
cerebral y dentro de la fosa posterior de la cavidad craneana. Est constituido
por un segmento impar, el vermis, dos hemisferios laterales y los ncleos
centrales (dentado u oliva cerebelosa, fastigial o ncleo del techo, globoso
y emboliforme). Est unido al bulbo raqudeo por los pednculos cerebelosos
inferiores, a la protuberancia por los pednculos medios y al mesencfalo
por los superiores. Para entender las manifestaciones clnicas del cerebelo
es til conocer su divisin filogentica.
225
NCLEOS VESTIBULARES 4------
FASCICULO ESPINOCEREBELOSO
GOWERS Y FLECHSIG
Fig. 119. Diagrama de las principales conexiones cerebelosas. (Segn Chusid J. G).
226
postura de pie. Su destruccin produce dificultad para mantenerse en
posicin erecta por la hipotona muscular (ataxia troncal) y aumento de los
reflejos osteotendinosos y pendulares (el miembro oscila 6 a 8 veces antes
de quedarse quieto). Como el control de la musculatura facial y la voz son
modulados por el vermis, el habla de estos pacientes se hace lenta e imprecisa,
es una disartria conocida como "voz escandida".
Neocerebelo. Es el ms reciente desde el punto de vista filogentico.
Est constituido por los hemisferios cerebelosos. Recibe aferencias de la
corteza cerebral (reas 5, 6, 7 y 21 ). Las fibras eferentes se proyectan
nuevamente sobre la corteza cerebral haciendo estacin previa en el tlamo
ptico. Interacta con la corteza motora para la ejecucin y coordinacin
de los movimientos voluntarios complejos, finos y precisos (sinergia). Su
destruccin produce discronometra, dismetra, adiadococinesia y disinergia
(temblor intencional).
Es de hacer notar, que las funciones cerebelosas se llevan a cabo, siempre
que exista integridad en las conexiones del cerebelo con otros centros
importantes para la actividad motora voluntaria. En resumen, el cerebelo
cumple tres funciones primordiales: regulacin del equilibrio (esttica y
marcha), regulacin del tono postura} y coordinacin de la actividad motora
voluntaria. Las lesiones producen alteraciones clnicas del mismo lado de la
lesin, afortunadamente stas mejoran gradualmente a medida que se
produce la compensacin de otras reas del sistema nervioso central.
227
Se manda a deambular al paciente con los ojos abiertos y luego cerrados;
hacia adelante y atrs; con el taln y la punta de los dedos. Finalmente lo
har tocndose la punta de los dedos de un pie con el taln del otro (marcha
en punta y taln). Debe observarse si el paciente calcula bien las distancias
y si el balanceo de los brazos es normal. Por razones didcticas se describirn
en esta seccin del capitulo algunos tipos de marcha, no necesariamente por
afeccin del cerebelo, que comnmente vemos en la prctica diaria.
Marcha atxica (del griego a, sin; taxis, orden). Es como la marcha de
un individuo ebrio; camina con las piernas separadas, tambalea, diflcilmente
se mantiene de pie y tiende a caerse hacia un lado. Se observa en lesiones del
cerebelo, aparato vestibular y los cordones posteriores de la mdula espinal.
Marc/1a parkinsoniana. El paciente camina con el cuerpo rgido, el
tronco y la cabeza inclinados hacia adelante; las caderas, antebrazos y
rodillas ligeramente flexionadas, los pasos son cortos y con tropiezos; en
momentos se aceleran bruscamente. El balanceo automtico de los brazos
est disminuido. Esta marcha se observa en la enfermedad de Parkinson y
en el parkinsonismo.
Marcha hemipartica espdstica. La pierna afectada hace una oscilacin
hacia afuera, en extensin y generalmente arrastrando el pie (marcha en hoz);
adems fija en flexin el brazo contra la pared torcica. Se debe a lesin de la
motoneurona superior.
Estepage. Se asocia al pie caldo; el paciente levanta la pierna en forma
exagerada y con dificultad, luego golpea el suelo, como si estuviera subiendo
escaleras. Se observa en lesiones de la motoneurona inferior y del nervio
ciaticopopliteo externo.
228
PRUEBAS DE COORDINACIN MOTORA
VOLUNTARIA
Consiste en realizar movimientos voluntarios con precisin, movilidad y
sin temblor. Cualquier alteracin de esta actividad se le denomina asinergia.
Siempre empezar con los ojos abiertos y luego cerrados.
229
Prueba taln-rodilla-dedo. Despus de tocar la rodilla levantar el pie y
tocar el dedo del explorador. Este debe cambiar continuamente de posicin.
ALTERACIONFS
Debe observarse la forma cmo se efectan estos movimientos; las
alteraciones ms frecuentes son:
FUNCIONES MOTORAS
El hombre realiza sus actividades motoras voluntarias gracias al rea
motora, y los movimientos de planificacin avanzada, destreza, complejos y
secuenciales, por intermedio del rea premotora Gusto por delante del rea
motora). Otro elemento que interviene en la motilidad, es el componente
extrapiramidal (cerebelo, cuerpo estriado, ncleo subtalmico, sustancia
negra, ncleo rojo y formacin reticular) y sus respectivas vas descendentes
a la mdula espinal, que ayudan a conservar el tono muscular, la coordinacin
de los movimientos y la ejecucin de actividades automticas como la marcha.
Es obvio que la lesin del rea motora ocasiona como secuela: parlisis,
atrofia, hipertonfa muscular, reflejos osteotendinosos exaltados y reflejos
patolgicos y el compromiso del rea premotora produce apraxia La alteracin
del componente extrapiramidal origina una gama de manifestaciones clnicas
que dependen del sitio afectado y se caracterizan por ataxia, disinergia,
hipotonfa, rigidez muscular o movimientos involuntarios (mioclonfas,
temblores, corea, atetosis, balismo, asterixis y distonfas).
230
La actividad motora se lleva a cabo a travs de la vfa corticoespinal, sta
se origina fundamentalmente de las clulas piramidales, ubicadas en la V
capa de la corteza cerebral. Un 60 % del haz corticoespinal proviene de la
circunvolucin frontal ascendente o rea motora primaria (rea 4 de
Brodmann); un 30% del rea premotora, (rea 6 de Brodmann) y un 1O% del
lbulo parietal (rea postrolndica o somatosensorial). La mayora de los
axones de las reas premotora y somatosensorial se proyectan inicialmente
a la corteza motora primaria y el resto va directamente a la mdula. Las mltiples
fibras que constituyen el haz corticoespinal se agrupan y descienden de la
corteza, atraviesan la cpsula interna, el pie del mesencfalo, la protuberancia
y las pirmides bulbares, de donde deriva el nombre de vfa piramidal. Esta
va abandona un contingente de fibras hacia el lado opuesto a diferentes
niveles del tallo cerebral para alcanzar los ncleos motores de los nervios
craneales (va corticobulbar); sin embargo, la mayor parte de las fibras cruza
la lnea media a nivel de la parte inferior del bulbo (pirmides) y desciende
por el cordn lateral de la mdula para terminar en las neuronas del asta
anterior (va crticoespinal cruzada). Las pocas fibras que no se cruzan en el
bulbo, descienden directamente por el cordn anterior y se decusan en la
mdula (va corticoespinal directa). (Fig. 122).
231
La exploracin de las funciones motoras comprende cuatro aspectos
fundamentales: trofismo muscular, tono muscular, fuerza muscular y
movimientos involuntarios.
TONO MUSCULAR
Se palpan las masas musculares en reposo para apreciar su consistencia.
Luego, mediante movimientos pasivos de las extremidades (ejecutados por
el examinador) se aprecia la mayor o menor resistencia involuntaria. Esta
maniobra permite evaluar aumento, disminucin o abolicin del tono
muscular. En condiciones normales es imposible anteponer totalmente el
antebrazo sobre el brazo, igual cosa ocurre cuando se flexiona la pierna
sobre el muslo; el taln del pie nunca se pondr en contacto con la cara
232
posterior del muslo, a no ser que exista una hipotona. Las alteraciones del
tono muscular pueden ser:
Hiper1011la muscular. Puede encontrarse en lesiones de las vas piramidal
y extrapiramidal. La espasticidad es la hipertona que se observa en el
sndrome piramidal, predomina en los segmentos distales de las
extremidades, en los msculos flexores del brazo y extensores de la pierna;
al tratar de extender pasivamente el brazo se observa inicialmente una
resistencia involuntaria, pero sbitamente cede "signo de la navaja";
seguidamente, se puede flexionar y extender el miembro con menos dificultad,
aunque no es uniforme en toda su extensin. La rigidez es la hipertona del
sndrome extrapiramidal; predomina en los segmentos proximales y
compromete por igual flexores y extensores; la resistencia al estiramiento
muscular es igual en la flexin y extensin pasiva del miembro, dando la
sensacin de un "tubo de plomo"; adems, esta resistencia es intermitente,
con pequeos saltos o sacudidas, por lo que se le denomina "signo de la
rueda dentada".
FUERZA MUSCULAR
233
se produce en lesiones del nervio cubital. (Fig. Fig. 123 y 124). La maniobra de
Barr para los miembros superiores se usa para descubrir paresias leves: se le
ordena al paciente que extienda los brazos con las palmas hacia arriba y los ojos
cerrados, durante 20 segundos; una respuesta patolgica es la pronacin del
antebrazo o la cafda del brazo con flexin del codo.
'-- ~
.
1
JI
234
Fig. 125. Maniobras para explorar la fuerza muscular de los miembros inferiores.
235
Grado 3: Puede realizar movimientos activos contra la gravedad, levanta
los brazos o las piernas.
Grado 4: Puede ejecutar movimientos contra la gravedad y ofrece cierta
resistencia, pero con cierta limitacin.
Grado 5: Normal.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
Por razones prcticas, en este aparte se analizarn movimientos y
contracturas musculares de diferentes regiones y etiologas, no
necesariamente de origen extrapiramidal.
236
Manerismos. Son movimientos estereotipados, complejos, ms
elaborados y lentos; son ms controlables que los tics. El paciente se hala
el cabello, mueve el hombro, se toca el cuello de la camisa. Los tics y
manerismos se observan en personas con estados de ansiedad.
Temblor postura/
Incluye el temblor esencial propiamente dicho, el familiar y el senil. Al
comienzo slo se pone de manifiesto en situaciones de estrs o ansiedad.
Este temblor es rtmico, usualmente asimtrico, predomina en las manos,
es de oscilaciones rpidas (4 a 8 ciclos/seg.), muy frecuente en la cabeza
(como si el paciente estuviera aprobando o negando algo) y rara vez
ocurre en los miembros inferiores. Es de menor amplitud que el
parkinsoniano y no se acompafla de rigidez ni bradicinesia. Se calma al
rlajar los miembros y colgar los brazos y curiosamente se alivia con la
ingesta de alcohol, por lo que este recurso es til para establecer diferencias
con otros temblores. Se exacerba con el reposo y al colocar el paciente en
cierta postura, como extender los brazos y no aumenta al dirigir un
movimiento voluntario hacia un objeto. El examen neurolgico no debe
estar alterado.
237
Temblor de accin o intencional
En realidad es una fragmentacin del movimiento y no un temblor
propiamente dicho, aparece slo al intentar alcanzar un objeto con la mano,
sta oscila hacia adelante y atrs, dando la apariencia de un temblor grueso
y amplio. Ocurre en lesiones de los hemisferios cerebelosos por neoplasias,
ACV, esclerosis mltiple, en la parlisis general progresiva y en el sndrome
de degeneracin hepatolenticular de Wilson. Se puede acompaftar de otras
manifestaciones cerebelosas como dismetra y ataxia. El temblor intencional
se explora en el paciente con el anlisis de la coordinacin motora: prueba
ndice-nariz, ndice-lbulo de la oreja o hacindolo tomar un vaso de agua.
Temblor de reposo
El temblor de la enfermedad de Parkinson se debe a trastornos de la
sustancia negra y representa el clsico temblor en reposo. Disminuye o
desparece momentneamente cuando el paciente ejecuta un movimiento y
con el suefto; es de mediana frecuencia (3 a 7 ciclos/seg), se observa
especialmente en la parte distal de los miembros. En las manos, es
notablemente acentuado entre los dedos ndice y pulgar como "haciendo
pldoras", con movimientos alternos de pronacin y supinacin; flexin y
extensin de las manos. Afecta con menos frecuencia la cabeza, la mandbula
y los labios. Son caractersticas la facies inexpresiva, bradicinesia, voz
montona, la marcha torpe y la rigidez muscular.
238
manifiesto en las maanas, se exacerba con el movimiento y desaparece o
disminuye notablemente con la ingesta de un trago de alcohol. Existen
temblores en las intoxicaciones con nicotina, cafena, cocana y metales
pesados (mercurio, plomo, antimonio, manganeso, oro y bismuto). Igualmente
con sobredosis de difenilhidantona, barbitricos, antidepresivos,
tranquilizantes, hormona tiroidea, adrenalina, teofilina y anfetaminas. En los
pacientes que sobreviven a la intoxicacin con el monxido de carbono se
observan lesiones cerebrales irreversibles, que se manifiestan por la prdida
de la capacidad intelectual y un temblor tipo parkinsoniano.
Convulsiones. Son contracciones musculares bruscas y de gran
intensidad, localizadas o generalizadas, con o sin alteracin del estado de
conciencia. Pueden ser tnicas, cuando la convulsin es sostenida, como
en el ttanos o clnicas cuando las contracciones se alternan con relajacin,
como en la epilepsia generalizada; aunque en esta enfermedad usualmente
son tpnico-clnicas.
Corea (del latin choreia, danza). Son movimientos bruscos y
desordenados, sin propsito, irregulares, groseros, involuntarios que
desaparecen con el sueo; afectan primordialmente las extremidades y la
cara. El tono muscular est disminuido, al paciente se le dificulta dejar la
lengua afuera o mantener apretado los dedos del mdico. Se ve en la corea de
Sydenham y de Huntington por lesiones del ncleo caudado.
Atetosis (del griego athetos, sin posicin o lugar). Son movimientos
involuntarios, lentos, continuos y retorcidos, con predominio de los
segmentos distales; pueden ocurrir durante el reposo y desaparecer con el
sueo. Se asocia a un aumento del tono muscular. Se ve en lesiones del
putamen.
Balismo. Son movimientos involuntarios, bruscos, amplios y ms o
menos continuos. Son de predominio proximal de los miembros; generalmente
afecta un hemilado (hemibalismo ). Se observa en lesiones del ncleo
subtalmico de Luys contralateral.
239
Distonlas (del griego dys y tonus, mal tono). Son contracciones
musculares sostenidas, ondulantes y sinuosas, localizadas o generalizadas,
que llevan a posturas grotescas y extraftas, por compromiso del ncleo
caudado y putamen; hay un aumento del tono muscular. Se exacerban con el
estrs y desaparecen con el sueo. Se observan con el uso de fenotiazinas,
trastornos vasculares, infecciosos, metablicos y hereditarios.
240
Signo de Chvostek. Se produce una contraccin de los msculos faciales
en el lado donde se percute el nervio facial, a su paso por la regin parotdea
241
RIGIDEZ DE NUNCA
SIGNO DE KERNIG
SIGNO DE BRUDZINSKI
SENSIBILIDAD
Desde el punto de vista prctico y acadmico existen cuatro tipos de
sensibilidad:
l. Sensibilidad superficial o exteroceptiva consciente. Esta sensibiliadad
se origina fuera del cuerpo, es consciente y percibe el dolor, la temperatura y
el tacto ligero o burdo; esta ltima se llama sensibilidad tctil protoptica y
es la ms primitiva; el individuo percibe cualquier estimulo (frfo, calor, dolor
o tacto grosero), pero no puede precisar su naturaleza.
242
2. Sensibilidad profunda o propioceptiva consciente. Se origina dentro
del cuerpo; puede ser para la presin (barestesia); vibracin (palestesia)
y el sentido de posicin (batiestesia). Aqu se incluyen las sensaciones
combinadas que requieren de la integridad de las vas sensitivas y la
corteza parietal, como son la sensibilidad tctil epicrtica para el tacto
discriminativo y preciso, la estereognosia (gnosia tctil), la grafestesia
y la capacidad de discriminacin entre dos puntos.
243
Na.EO VENTROLATERAL
DEL TLAMO
244
que la anestesia total. La exploracin de la sensibilidad superficial se hace al
dolor, a la temperatura y al tacto ligero.
245
Las fibras que conducen la sensibilidad profunda penetran en la mdula
a travs de las races posteriores y ascienden directamente por los cordones
posteriores, formando as los fascculos de Goll y Burdach (Gracilis y
Cuneatus); stos terminan en los ncleos del mismo nombre, situados en el
bulbo raqudeo. De allf parten las fibras a travs de la cinta de Reil media o
lemnisco medial, la cual se decusa inmediatamente al lado opuesto para
ascender al ncleo ventral del tlamo. Desde aqu suben fibras
tlamocorticales a la circunvolucin parietal ascendente (rea
somatosensorial). La incapacidad para reconocer los objetos (astereognosia)
y agrafestesia se observa en la lesin del lbulo parietal contralateral (Fig.
129).
CLULA
GANGUONAR _.
ESPINAL
RECEPTOR
246
Sentido de posicin y movimientos o batiestesia. Se pueden usar los
dedos de la mano o el dedo gordo del pie. Se toma el dedo por los lados
evitando apretar demasiado o rozar el dedo vecino; se mueve pasivamente y
se deja en una posicin (flexin o extensin). El paciente debe reconocer el
movimiento y la posicin final del dedo. (Fig. 1308).
130A 1308
B A
247
Capacidad de discriminacion entre dos puntos. Con dos alfileres se
estimula la piel; el paciente normalmente debe discernir la distancia de los
dos estmulos; es muy extensa en los muslos y espalda (6 cm), pero muy
reducida en las yemas de los dedos (2 a 3 mm). (Fig. 131 ).
248
aplicador de punta roma; una persona nonnal identifica la mayora de estos
nmeros. Es til para evaluar la estereognosia en caso de existir deterioro motor.
249
del segmento medular afectado: paresia o parlisis, hiperreflexia
osteotendinosa y espasticidad ipsilateral.
250
REFLEJOS
Se definen los reflejos como las respuestas motoras a estmulos
sensitivos. Desde el punto de vista prctico nos interesan los reflejos
osteotendinosos o de estiramiento muscular (miotticos), los cutneos
abdominales y los patolgicos. Los reflejos en general tienen tres
componentes neuronales: la neurona aferente, receptora o sensitiva, el centro
del reflejo y la neurona eferente, efectora o motora; ellos constituyen el
"arco reflejo". El cuerpo celular de la neurona aferente se encuentra en los
ganglios de las races dorsales y, el centro del reflejo junto con el cuerpo
celular de la eferente en la sustancia gris (cuerno anterior de la mdula y
ncleos de los pares craneales). Los axones de la neurona eferente viajan
por los nervios raqudeos, o por el nervio motor craneal, para accionar el
msculo (rgano efector).
251
__ Cutneos abdominales superiores
Tricipital.
252
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1 1
1 1\
1 1 \
. K
i
(1 '). .l
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Fig. 134, 135 y 136. Manera de obtener los reflejos osteotendinosos en los
miembros superiores.
(l_4.14..1 .
~.
REFLEJO PATELAR (SENTADO) REFLEJO PATELAR (ACOSTADO)
253
Fig. 139. Exploracin de los reflejos cutneos abdominales superiores e inferiores
con la ayuda de un palillo mondadientes.
254
normal es contraccin de los msculos abdominales y desviacin del ombligo
hacia el lado estimulado. El centro del reflejo est en las dorsales 11 y 12. A
veces resulta dificil obtener respuesta de los reflejos cutneoabdominales,
sobre todo en pacientes obesos o en abdmenes distendidos. (Fig. 139).
A 8
Fig. 140. Tcnica para obtener el reflejo plantar superficial normal (A). y el signo
de Babinski (B)
255
Signo de BabinskL Al rascar la pared externa de la planta del pie, se
observa dorsitlexin del dedo gordo y separacin en abanico de los dems
dedos. La misma respuesta puede obtenerse con las siguientes maniobras,
llamadas sucedneos del Babinski. (Fig. 140 y 141 ).
Signo de Oppenheim. Se desliza el pulgar con presin sobre la cara
anterior de la tibia, desde arriba hacia abajo.
Signo de Schafer. Se comprime el tendn de Aquiles.
Signo de Chaddock. Se rasca el rea externa del dorso del pie, por debajo
del maleo lo externo.
Reflejo de Hoffmann. Al pellizcar y traccionar el extremo ungueal de los
dedos fndice o medio de la mano, se produce la flexin involuntaria del
pulgar y del meftique. (Fig. 142).
Clonus. Son contracciones involuntarias y repetidas que se producen
cuando se trata de estirar un grupo muscular en forma continua. Se obtiene
haciendo una dorsiflexin brusca del pie, o de la mano, o tambin tratando de
descender bruscamente la rtula (Figs. 143 y 144).
Reflejo de succin. Se debe a una liberacin del reflejo primitivo del
recin nacido por lesin del lbulo frontal. El acto de succin se logra
estimulando los labios con un objeto romo.
Reflejo de prensin. Tiene la misma explicacin que el de succin. Al
estimular la mano del paciente se produce el cierre de la misma.
258
Fig. 142. Reflejo de Hoffmann.
..
- Clonus de la rtula
Clonus de el pie
257
,
CAPITULO XIII
EXPLORACIN DEL
APARATO
OSTEOARTICULAR
EXPLORACIN DEL APARATO
OSTEOARTICULAR
ALBERTO NOGUERA
Profesor Titular de la Universidad de Los Andes
INTRODUCCIN
El presente captulo incluye los aspectos bsicos de la exploracin clnica
de las articulaciones diartrodiales, columna vertebral y articulaciones
sacroilacas.
Las articulaciones diartrodiales se caracterizan funcionalmente por estar
dotadas de movilidad. Las uniones diartrodiales participan activamente en
la dinmica locomotora de las diferentes partes del organismo y traslada el
cuerpo de un lugar a otro. La alteracin diartrodial trastorna la realizacin de
las actividades habituales de la vida diaria, tales como el cuidado personal,
las tareas laborales y el esparcimiento. La disminucin de la movilidad
articular es una de las causas ms frecuentes de discapacidad funcional
locomotora en el enfermo reumtico. El riesgo de quedar incapacitado y el dolor
crnico inducen temor y angustia en el paciente con enfermedad articular.
Las articulaciones diartrodiales estn formadas por superficies seas
opuestas recubiertas de cartlago hialino incluidas dentro de una cpsula articular
que est reforzada por fuera con ligamentos que mantienen la cohesin y
estabilidad de la articulacin. La superficie interior de la cpsula articular se
encuentra tapizada por la membrana sinovial, formada por un tejido conjuntivo
abundante en vasos sanguneos y de superficie anfractuosa que hace aumentar
su amplitud. La capa superficial de clulas sinoviales mesoteliales, llamadas
sinoviocitos, secreta lquido sinovial dentro de la cavidad articular. El cartlago
hialino carece de vasos sanguneos y se nutre a partir del lquido sinovial.
Algunas articulaciones diatrodiales, como la femorotibial, radiocarpiana y
temporomaxilar, contienen meniscos tibrocartilaginosos adheridos a la cpsula
que divide parcial o totalmente en dos a la cavidad articular.
Los mtodos semiolgicos tradicionales como el interrogatorio y examen
fisico permiten detectar la existencia y caractersticas particulares de los
sntomas y signos locales de cualquier enfermedad articular. Los patrones
ms frecuentes de reaccin patolgica articular, de naturaleza reumtica, son
la inflamacin de la membrana sinovial (sinovitis) y la degeneracin y prdida
261
del cartlago hialino (artrosis). La sinovitis se expresa clnicamente por un
sndrome artrtico, dado por dolor, calor, rubor, tumefaccin y disminucin
de la movilidad articular. La artrosis, cuando es sintomtica, se manifiesta
por dolor y/o aumento de volumen articular, es de consistencia dura, puede
deformar la articulacin y hacer disminuir sus movimientos.
ANAMNESIS
Los sntomas articulares, al igual que los de cualquier aparato o sistema,
son apreciaciones subjetivas que el paciente percibe segn su criterio
personal al captar las sensaciones y las expresa de acuerdo con su
inteligencia, educacin, cultura, pensamiento mgico, manejo del lenguaje,
facetas de su personalidad y forma de ser.
Interrogatorio del dolor articular. El estudiante debe comenzar por
aprender a interrogar acerca de las caractersticas generales del dolor articular.
La nemotecnia "ALICIA DR" ayuda a recordar las caractersticas del dolor
de cualquier articulacin. Luego, y a medida que el estudiante avanza en el
aprendizaje de la teora y la prctica clnica, debe perfeccionar el interrogatorio
de las caractersticas especificas del dolor articular, sus particularidades y
asociaciones que, a saber, son las siguientes:
Hechos coincidentes con el Inicio y exacerbaci6n del dolor articular:
traumatismos, esfuerzos excesivos como alzar o empujar objetos pesados,
posturas inadecuadas durante tiempo prolongado, movimiento sbito,
infecciones, agotamiento fsico, estrs o crisis afectiva.
Nmero de articulaciones dolorosas: dolor monoarticular (una
articulacin), oligoarticular (dos a cuatro articulaciones) y poliarticular (ms
de cinco articulaciones).
ldentiflcaci6n de las articulaciones dolorosas. Las articulaciones
superficiales temporomaxilar, codo, carpo, metacarpofalngicas,
interfalngicas proximales, interfalngicas distales, rodilla, tobillo,
mediotarsianas y metatarsofalngicas, proyectan dolor directamente sobre
la zona articular correspondiente, por lo que la relacin topogrfica facilita la
identificacin de la articulacin superficial que origina dolor.
Dolor en una zona articular que se origina en una estructura distante
no articular. Por ejemplo, el dolor en el hombro que se origina por un absceso
subfrnico.
262
Dolor en una zona no articular que se origina en una articulacin
profunda distante (dolor articular referido al esclerotoma). Por ejemplo, el
dolor que se siente en la cara anterior del brazo puede provenir de la
articulacin escapulohumeral y el dolor en la rodilla puede tener origen en la
articulacin coxofemoral. El dolor en el esclerotoma de una articulacin
profunda es una sensacin dolorosa mal definida, sin lmites precisos y es
parecida al dolor profundo que se experimenta en una masa muscular cuando
se le aprieta con fuerza. El dolor en el esclerotoma es diferente y distinto al
dolor en el dermatoma de la raz de un nervio perifrico, que origina el llamado
dolor neurlgico o neuroptico, caracterizado por ser vivo, superficial, bien
limitado y acompaftado de parestesias.
Relacin dolor y reposo. El dolor espontneo que persiste durante el
reposo se asocia a inflamacin sinovial.
263
de la disminucin de un determinado movimiento articular (tendinitis o
bursitis).
Se debe preguntar tambin por el grado de repercusin de la prdida de
movilidad articular sobre la funcin locomotora. Por ejemplo, al enfermo con
una patologa poliarticular como la artritis reumatoide, se le pregunta por su
capacidad para ejecutar actividades habituales de la vida diaria que tienen
que ver con el cuidado personal (asearse, vestirse y alimentarse); tareas
laborales (trabajo, escuela u oficios domsticos) y entretenimiento (recreo y
placer). Las actividades que se van a interrogar se definen con el enfermo, ya
que son personales y varan con el sexo, edad, y profesin. Este tipo de
interrogatorio permite clasificar el estado funcional del enfermo en cuatro
clases: Clase 1: absolutamente capaz de realizar actividades de cuidado
personal, laboral y de entretenimiento. Clase 11: incapacitado para realizar
actividades de entretenimiento. Clase 111: incapacitado para realizar
actividades de entretenimiento y profesionales. Clase IV: incapacitado para
realizar actividades de cuidado personal, laborales y de entretenimiento.
EXAMEN FSICO
Los signos ms importantes que se deben confirmar o descartar mediante
el examen fisico de las articulaciones diartrodiales, son el dolor objetivo, la
tumefaccin y la disminucin de los movimientos articulares.
Dolor objetivo. El dolor objetivo se detecta por movilizacin de la
articulacin y por presin sobre la interlfnea articular. Ambas maniobras
cobran relevancia para comprobar la existencia de inflamacin mnima de la
membrana sinovial, sea en la artritis que comienza o en la artritis en vas de
desaparicin. Se sospecha que existe sinovitis mnima cuando aparecen o
se incrementan molestias dolorosas leves al mover la articulacin. La
maniobra de presin sobre la interlnea articular se utiliza en las articulaciones
superficiales. Con la finalidad de aplicar la misma fuerza en todas las
articulaciones, la presin se debe ejercer hasta que palidezca la ufta del
pulgar explorador. La maniobra de presin pierde valor en pacientes sensibles,
que tienen dolor a la presin en mltiples puntos articulares, musculares y
seos. Las maniobras para detectar dolor objetivo se utilizan cuando se
necesita calcular el ndice articular inflamatorio .
En algunos enfermos con inflamacin poliarticular, como ocurre en
los pacientes con artritis reumatoide activa, se calcula en cada consulta
sucesiva el "ndice 28". La comparacin de los ndices 28 de varias
264
consultas sucesivas permite evaluar con exactitud la mejora de la
inflamacin y la respuesta teraputica. El fndice articular 28 se calcula
de la siguiente manera: se examinan los 2 hombros, 2 codos, 2 carpos, 2
rodillas, 1Ometacarpofalngicas y 1O interfalngicas proximales (en total,
28 articulaciones, 14 a cada lado del cuerpo) y en cada articulacin se
busca dolor objetivo y tumefaccin. La suma de la cantidad de
articulaciones dolorosas y tumefactas se divide entre 28 y la media
aritmtica representa el ndice articular 28.
265
_ ~/
cad~s cJt
Hombro& Muneca Flexin, Extensl {J\
700 ()O
Aexin Aexln --;a . 135
1
Extensin . Extensi Aexln
(Rodilla en Flexin)~ Pulgar
Desviacin~ 25
/~
cubital
y Abduccin ~
Abd~lr.Tt radial 600 Abduccin
Aduccin
Mano Oposicin 3~
Bewdn~~ . Aexin
J~ Rotacin 45~450 Flexin MCF
\
~~ :::j 250 .... u, 7~
.:_ 700 MCF .. ~:;;e::' no '"'ti'
Extensin Rodilla
Aexln y extensin FlexiniF ~
MCF
- --" 900
Aexin
~
351~00
250
Extensin oo Pi, dedos
Tobillo . . . .... Extensin MTF
aoo ~
Flexin y extensin : --
Pronacin~ IFP
Aexln
l.L 350~~.:250
~
Flexin MTF 00 ~
-
300
Supinacin ~ Ever.;ln, Inversin . ,.,/(
900 900
!~
9()0
Fig 145. Rango de los movimientos de algunas articulaciones de las extremidades, a partir de 0.
(lomado de Gmez EP. Rodrguez Va/verde V., Carbonell Abeli J., Gmez Reino Carnota J.)
EXAMEN FSICO PARTICULAR DE
ALGUNAS ARTICULACIONES
267
A B
Fig. 147 Abduccin normal del hombro: A. El arco acromioc/aviculardetiene el
troquiter. B. La rotacin externa del brazo lleva eltroquiler hacia atrs y pasa el
obstculo y C. El brazo se eleva y la abduccin se completa.
Fig. 148 La extensin forzada del brazo facilita la palpacin digital de la bolsa
subacromial y manguito de los rotadores del hombro.
268
Codo. La bolsa olecraneana se examina por palpacin de la cara posterior
del codo; esta maniobra permite comprobar los puntos dolorosos a la presin
tanto de la epicondilitis como de la epitrocleitis. La parte radiohumeral de la
interlnea articular se aprecia al girar la cabeza del radio mediante la
pronosupinacin de la mano (Fig. 149). El dolor a la presin sobre dicha
interlnea es un signo de sinovitis. El epicndilo se localiza inmediatamente
por encima de la interlnea radiohumeral,
Fig. 150. Maniobra para diagnosticar la tenosinovitis del abductor largo del
pulgar y el extensor corto del pulgar.
269
El dolor del sfndrome del tnel del carpo se reproduce con el signo de
Tinel (percusin con la cabeza ancha del martillo de reflejos sobre el ligamento
transverso del carpo con la mueca en extensin) y la maniobra de Phalen
(mantener durante un minuto la mufteca en flexin mxima) (Figs. 151 y 152).
270
Las articulaciones metacarpofalngicas se examinan en flexin leve con
la palma de la mano hacia abajo. El mdico sujeta cada articulacin con los
pulgares por la cara dorsal y los ndices por la cara palmar y palpa la cabeza
del metacarpiano, la interlnea articular y el tendn extensor en el medio
(Fig.154). Hay que diferenciar por palpacin la tumefaccin de la sinovitis de
los ndulos duros de la artrosis (ndulos de Leri).
271
Desviacin
Dedo en cubital de
cuello de la mano
cisne
272
La parte ms importante de la exploracin de la cadera es el examen de
los movimientos pasivos, para lo que se requiere buena relajacin muscular
del paciente. En decbito dorsal se examina la flexin (0-130), la abduccin
(0-50), la aduccin (0-35) y la flexo-aduccin (la rodilla debe alcanzar el
plano vertical que pasa por la cadera opuesta). Una mano exploradora
desplaza la extremidad y la otra fija la espina ilfaca anterosuperior del lado
contrario en la aduccin y del mismo lado en la abduccin. En decbito
dorsal tambin se exploran los movimientos pasivos de extensin y rotacin.
La disminucin de amplitud de uno o varios movimientos pasivos con
arco doloroso en alguno de ellos, sugiere alteracin coxofemoral, en cuyo
caso, cobra importancia la maniobra del giro del miembro inferior, que utiliza
la articulacin coxofemoral como pivote: el miembro inferior extendido se
sujeta por el muslo y la espinilla, se imprimen movimientos de giro hacia uno
y otro lado; si hay alteracin coxofemoral aparece o se exacerba el dolor en
la ingle y/o se inhiben la rotacin interna o externa (Fig.IS 8). La negatividad
de la maniobra del giro obliga a buscar una causa extraarticular, por ejemplo,
arco doloroso en la aduccin pasiva y maniobra del giro negativa sugiere
tendinitis de los msculos aductores, patologfa frecuente en los deportistas,
que se comprueba por la positividad de la aduccin forzada del muslo.
273
Rodilla. Por inspeccin se detecta la rodilla en valgo o en varo (Fig. 159).
Normalmente los ejes del muslo y la pierna forman un ngulo de 175 abierto
hacia fuera.
274
La lesin de un menisco se sospecha cuando despus de un traumatismo
persiste dolor o la rodilla se queda fijada en alguna parte de su movimiento
de extensin (bloqueo). La maniobra de Apley sirve para explorar ambos
meniscos: en decbito ventral y rodilla en flexin de 90, el examinador hace
presin sobre la planta del taln al mismo tiempo que imprime a la pierna un
suave movimiento de flexin sobre el muslo, primero, con el pie en rotacin
interna y, luego, con el pie en rotacin externa; el menisco comprimido es el
seftalado por la direccin del taln; la compresin de un menisco lesionado
produce dolor en el lado correspondiente de la rodilla (Fig. 161 ).
___
-...........----.....__
Fig 161. Maniobra de Apley para explorar los meniscos
275
Los ligamentos medial y lateral de la rodilla se exploran tratando de abducir
y aducir la rodilla. Cuando alguno de estos ligamentos est roto se logra
producir una separacin de la interlnea articular o signo del "bostezo" de la
rodilla: separacin de la interlnea interna para el ligamento medial y externa
para el lateral (Fig.163).
276
Tobillo y pie.. Por inspeccin se examina la marcha, el desgaste del
calzado, la forma y actitud del pie, la esttica global del pie bajo carga y
la bveda plantar. La altura longitudinal del arco plantar aumenta en los
pies cavo y talo y, disminuye en el pie plano. El hundimiento del arco
transversal formado por las cabezas de los metatarsianos ocasiona el
pie plano transversal, que ensancha el antepi ..
277
Fig. 164. Movimientos activos del cuello
278
sobre el crneo del paciente, a la vez que flexiona suavemente la cabeza hacia
el lado donde se sospecha la existencia de la compresin radicular. La
maniobra es positiva cuando aparece dolor sbito irradiado en banda al
miembro superior, y con frecuencia parestesias en el dermatoma de la rafz
comprimida. Las races cervicales C5, C6, C7, C8 y D 1 estn expuestas a sufrir
compresiones dentro del canal raqudeo, particularmente, en el agujero de
conjuncin, produciendo monorradiculitis y a veces birradiculitis. La raz
nerviosa contiene fibras sensitivas y motoras que tienen distribucin cutnea
y muscular bien precisas. La radiculitis se expresa por una banda de dolor
superficial y parestesias en el dermatoma que le corresponde y disminucin
o prdida del reflejo osteotendinoso del rea respectiva (ver exploracin
neurolgica).
El dolor crnico del cuello junto con contractura muscular local, puede
ser la consecuencia de mala postura, como sucede cuando se ve televisin
acostado y con el cuello flexionado.
279
de la columna lumbar, el mdico se coloca de lado, a cierta distancia del paciente
y se le pide que trate de tocar el suelo con los dedos sin doblar las rodillas; lo
nonnal es la desaparicin de la lordosis lumbar y an su transfonnacin en
convexidad y, lo anonnal es la persistencia de la lordosis lumbar.
La maniobra de Schober se usa en el seguimiento de la prdida de
movilidad lumbar progresiva que se produce en enfennedades como la
espondilitis. Con el paciente de pie, se hace una marca en el sitio de
interseccin de la linea media con la linea que pasa por las espinas ilacas
posterosuperiores y, otra, 1Ocm ms arriba, tambin en la lnea media. Se
solicita al enfenno que flexione al mximo la columna lumbar, tratando de
tocar el suelo con los dedos de la mano, sin doblar las rodillas; nonnalmente
la distancia de 1Ocm entre las dos marcas se alarga a 1S cm o ms. (Fig 166.)
.......
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280
Fig. 167. Tcnica para medir la longitud de los miembros inferiores.
281
Fig. 168. Maniobras para determinar el punto sacroiliaco
282
BIBLIOGRAFA
283
Gatz, A. J. (1972). Clinical neuroanatomy and neurophysiology. 4th ed,
Philadelphia: F. A. Davis Company.
Gmez Rodrfguez, N. y Ferreiro Seoane, J. L. "Exploracin de las articulaciones
perifricas". En: Tratado Iberoamericano de Reumatologa, pg. 92-
105. Madrid: Sociedad Espaftolade Reumatologfa, 1998
284
Maccagno, A., Dubinsky, D. y Martins, S. "Anamnesis". En: Tratado
Iberoamericano de Reumatologa, pg. 80-84. Madrid: Sociedad
Espaftola de Reumatologa, 1998.
Martnez, F. y Berconsky, l. "Aparato Respiratorio". Biblioteca de Semiologa
de PadillayCossio. 5a Ed. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1949.
McCarty, D. J. Arthritis and allied conditions. 128 ed. Philadelphia: Lea &
Fabiger, 1993.
McGee, S. R. y Boyko, E. J. Physical examination and Chronic lower-
extremity ischemia. Arch lntem Med. 158 (12): 1357-1364, 1998.
285
./
Pieros Corpas, J. Cllnica Semiolgica. 211 ed. Barcelona: Cientfico-Mdica,
1962.
Porras, G.. Gua para elaborar una historia clnica. Mrida, Venezuela:
Talleres Grficos de la Universidad de Los Andes, 1958
286
Souls Bald. R. La auscultacin Pulmonar. Madrid: Grficas Canales, 1967
287
NDICE GENERAL
Pgina
Prefacio ......................................................................................................... 9
l. LA 1-DSTORIA Y EL DIAGNSTICO CLNICO
Etapas del diagnstico clnico ............ ...... ...... ....... ............................. ... .... .. 13
Interrogatorio o anamnesis ........................................................................ 14
Exanten fisico ................................................................................................ 22
Niveles de conciencia................................................................................. 23
Facies ............................................................................................................ 22
Actitud o postura ........................................................................................ 23
Estado de hidratacin ................................................................................. 24
Estado de nutricin ..................................................................................... 25
Tipo constitucional ..................................................................................... 26
Signos vitales .......................................... ....................... ......... ..... .... .... ... ..... 26
Valores nonnales de la presin arterial .................................................... 28
Respiracin ....................................................................................................... 29
Temperatura ................................................................................................... 29
11. EXAMENDELAPIELYSUSANEXOS
Examen de la piel y sus anexos .................................................................. 33
Lesiones primarias de la piel ...................................................................... 36
Lesiones secundarias de la piel .................................................................. 38
Exploracin de los anexos ........................................................................... 40
288
IV. EXPLORACIN DEL CUELLO
Sntomas especficos ................................................................................... 57
Pulso arterial ................................................................................................ 58
Pulso venoso ............................................................................................... 58
Palpacin del cuello .................................................................................... 60
Palpacin de la glndula tiroides .............................................................. 61
Otros tumores del cuello ............................................................................ 63
Ganglios linfticos del cuello .................................................................... 64
290
Hernias abdominales .................................................................................... 128
Maniobras en los procesos inflamatorios intraabdominales ............... 131
Percusin del abdomen ............................................................................ 131
Hepatometra ................................................................................................ 132
Contenido abdominal patolgico ............................................................. 133
X. SEMIOLOGAENDOCRINA
Trastornos del crecimiento .......................................................................... 153
Alteraciones del peso corporal .. ... .. ...... ................. .... .. .. .. .. ...... .. .. ... ... .... .. 156
Alteraciones de la piel y sus anexos ....................................................... 157
Alteraciones de los ojos ............................................................................... 161
Aumento de tamao de la glndula tiroides ............................................ 162
Alteraciones musculares .............................................................................. 163
Alteraciones seas ..... .. .. .. ... .. ... .. ... .. ... ..... .. ... .. .. ..... .... .. .. .. ... .. ..... .. ... .. .. ..... . 164
Alteraciones neurolgicas .......................................................................... 165
Alteraciones del aparato digestivo ........................................................... 166
Poliuria y la polidipsia ......................................... .......................... ........ ... ... 166
Alteraciones del aparato circulatorio ........................................................ 167
Trastornos menstruales ........................................................................... 168
Anomalas de diferenciacin sexual .......................................................... 169
291
El nervio motor ocular comn ................................................................... 208
El nervio pattico ....................................................................................... 21 O
El nervio motor ocular externo ................................................................. 21 O
El nervio trigmino .................................................................................... 211
El nervio facial ............................................................................................... 212
El nervio auditivo o estato-acstico ........................................................ 216
El nervio glosofarngeo ............................................................................... 221
El nervio vago o neumogstrico ............................................................... 222
El nervio espinal .......................................................................................... 223
El nervio hipogloso mayor ....................................................................... 224
Funciones cerebelosas ................................................................................ 225
Pruebas de regulacin del equilibrio ........................................................ 227
Marcha ......................................................................................................... 227
Pruebas de regulacin del tono postural ................................................ 228
Pruebas de coordinacin motora voluntaria o taxia .............................. 229
Funciones motoras ................................................................................... 230
Trofismo o desarrollo muscular .............................................................. 232
Tono muscular ........................................................................................... 232
Fuerza muscular ......................................................................................... 233
Movimientos involuntarios ...................................................................... 236
Exploracin de la sensibilidad ................................................................... 242
Sensibilidad superficial ........................................................................ ~ .... 243
Sensibilidad profunda .................................................................................. 245
Lesiones medulares .................................................................................... 249
Reflejos ......................................................................................................... 251
Reflejos osteotendinosos ............................................................................ 251
Reflejos cutneos ....................................................................................... 254
Reflejos patolgicos ................................................................................. 255
292
NDICE ALFABTICO
Afectivo, estado, 189
A Ageusia, 215
Agrafia, 191
Abdomen Agudeza visual, 197
alteraciones de la piel, 122 alteraciones, 198
aumento de volumen, 119, 125 exploracin, 197
auscultacin, 122 Alexia, 191
circulacin venosa colateral, 120 Amaurosis, 198
conformacin, 119 Anamnesis, 14, 262
contenido patolgico, 119, 133 ngulo de Louis, 68
divisiones topogrficas, 119 Anisocoria, 48
inspeccin, 119 Anosmia, 195
movimientos, 122 Antecedentes
palpacin, 123 epidemiolgicos, 21
percusin, 13 1 fisiolgicos, 20
puertas herniarias, 122 obsttricos,20
puntos dolorosos, 123 patolgicos, 20
vello pubiano, 122 personales , 19
vsceras, 125 socioeconmicos, 21
Acromegalia, 155 ntrax,37
Actitud, 23 Artica, vlvula
Adenopatas estenosis, 112
cuello,64 insuficiencia, 111
mama,84 Apex, 94
Adiadococinesia, 230 Apraxia, 191
Addison, enfermedad, 158 Arco doloroso, 268
Afasias, 191 Area precordial
Broca, 191 auscultacin, 96
conduccin, 192 inspeccin, 93
mixta, 191 otros latidos, 94
motora transcortical, 192 palpacin, 95
sensorial transcortical, 192 percusin, 93
subcortical talmica, 192 Arquicerebelo, 226
Wemicke, 192 Arteriopata obstructiva, 176
293
,
Articulacin (es)
cadera, 272
carpo, 269
B
codo,269 Balanitis, 143
columna, 277 Balismo, 239
coxofemoral, 273 Bazo
disminucin de los movimientos, 265 palpacin, 127
dolor objetivo, 264 percusin, 132
examen, 173 Bell, parlisis, 214
hombro,267 Biot, respiracin, 71
interfalngicas, 271 Bocio,62
mano,270 Bradicardia, 89
metacarpofalngicas, 271 Bradipnea, 71
rango de los movimientos, 266 Broncoespasmo, 77
rodilla, 274
sacro ilacas, 281 Broncofonfa, 76
temporomaxilar, 267 Bulosos, 77
tobillo, 277 Bursitis, 268
tumefaccin, 265
Ascitis, 119
Asma bronquial, 77
Asterixis, 239
Ataxia,228
e
Atelectasia pulmonar Cabeza, exploracin, 45
compresiva, 79 Cacosmia, 195
obstructiva, 78 Cadera, exploracin, 272
Atetosis, 239 Clculo, capacidad, 188
Atltico, 26 Callos, 39
Atrofia Campimetrfa, 200
cutnea, 39 Campo visual, 200
muscular mieloptica, 232 Capacidad
muscular mioptica, 232 disaiminacindedosp~248
papila ptica, 204 intelectual, 188
Audicin, 216 Cara, examen, 45
area, 218 Cardiopatfas congnitas, 113
sea, 218 Catarata, 48
Auscultacin cardiaca Cavidad oral, 52
reas o focos, 97 Cerebelo, exploracin, 227
consideraciones generales, 96 Cianosis
corazn, 96 central, 34
perifrica, 34
294
Cicatriz, 39 auscultacin, 64
Cifosis,68 gnglios linfticos, 62, 64
Claudicacin intennitente, 176 inspeccin, 57
Clonus,256 limitacin de los movimientos, 57
Columna palpacin, 60
cervical, 277 rigidez, 63
lumbar,279 sntomas, 57
vertebral, 277 tumores, 63
Coluria, 140 Cuello uterino, 149
Coma,23
Compresin radicular, 249
Conciencia, niveles, 23, 188
Condensacin pulmonar, 78
Condicin general del paciente, 21
CH
Conducta, 188 Chalazin, 47
Confusin, 23 Chasquidos, cardacos
Conjuntiva bulbar, 47 diastlico, 102
Convulsiones, 239 sistlico, 1O1
Coordinacin Cheyne-Stokes, respiracin, 71
esttica, 227 Choque de la punta, 94
examen,229 Chorro urinario, caractersticas, 142
motora,229
Corazn
auscultacin, 96
focos de auscultacin, 97
inspeccin, 93
D
otros latidos, 94 Datos generales, 15
ruidos, 98 Dedo (s)
soplos, 102 palillo de tambor, 40
Corea,239 plexfmetro, 73
Coriorretinitis, 207 plexor, 73
Corrigan, pulso, 90 Defecto del tabique
Costra, 38 interauricular, 113
Courvoisier, signo, 124 interventricular, 113
Crneo, examen, 45 Delgadez, 157
Craneofaringioma, 154 Dennatomas, 249
Crepitaciones articulares, 173 Derrame
Crepitantes alveolares, 77 articular, 274
Crisis uncinadas, 195 pleural, 78
Cuadrantanopsias, 20 1 Desdoblamiento paradjico, 100
Cuello Desnivel plvico, 280
295
,
Diafanoscopia, 46 Enfermedad
Diferenciacin sexual, anomalas, 169 actual, 15
Disartria, 193 Addison, 158
Disco ptico, 203 Graves-Basedow, 160
Discoria, 48 Enfisema pulmonar, 78
Discronometra, 230 Epicondilitis, 269
Disfemia, 194 Equimosis, 36
Disfona, 193 Eritema,36
Dislogia, 194 Erosin,38
Dismetra, 230 Escama,39
Disnea Escara,38
esfuerzo, 18 Esclerosis, 39
paroxstica nocturna, 18 Esclerotoma, 218
Distonas, 240 Escoliosis, 68
Distensin alveolar, 78 Escotomas, 202
Disuria, 13 7 Escroto, examen, 143
Dolor articular, 264 Espasmo muscular, 240
Espondilitis anquilosante, 280
Estenosis
artica, 112
E mitral, 110
relativa, 102
Ecolalia, 194 Estereognosia, 248
Edema Estertores
papi1a,203 alveolares, 77
pulmonar, 77 bronquiales, 77
Egofona, 76 Estras, 39
Enanismos, 154 Estupor,23
Endocrinas, manifestaciones. Examen (de)
aparato circulatorio, 167 articulaciones, 173
aparato digestivo, 166 columna vertebral, 277
crecimiento, 153 fisico, 21, 264
menstruales, 168 genital en el hombre, 142
muscualres, 163 genital en la mujer, 147
neurolgicas, 165 juicio, 189
oculares, 160 mental, 189
seas, 162 movimientos oculares, 208
peso corporal, 156 ocular,46
piel y anexos, 157 prpados, 46
urinarias, 166 pie~33
pupila,48
296
rectal, 144 Fibrilacin
Exantema auricular, 59
escarlatinifonne,36 muscular, 236
morbilifonne, 36 Fiebre, tipos, 29
Excoriacin, 38 Fisura, 38
Exoftalmos, 161 Flictena, 38
Exploracin (de) Focos de auscultacin, 97
abdomen, 119 Fondo de ojo, 202
abdmino-lumbar, 140 Fosas nasales, 49
anexos,40 Frecuencia cardiaca, 26
aparato cardiovascular, 89 Frecuencia respiratoria, 28, 71
aparato osteoarticular, 261 Frmito cardiaco, 96
aparato respiratorio, 67 Frote
aparato urogenital, 137 pericrdico, 114
arterial perifrica, 174 pleural, 77
conducto inguinal, 128 Fuerza muscular, 233
extremidades, 173 grados, 235
funcional, 17 miembros inferiores, 235
glndula mamaria, 83 miembros superiores, 233
masas intraabdominales, 119 Funciones
olfatoria, 195 cerebelosas, 225
prstata, 144 cerebrales especificas, 187, 190
rama coclear, 219 cerebrales superiores, 187
rama vestibular, 219 motoras, 230
sensibilidad profunda, 246, 247 Furnculo, 37
sensibilidad superficial, 245
sistema nervioso, 187
uretral, 144
Extrapiramidal, alteraciones, 230
Extrasfstoles, 92
G
Exulceracin, 38 Galope de suma, 1O1
Gigantismos, 155
Ginecomastia, 85
Glndula tiroides, 61, 162
F Glndulas salivares, 63
Glasgow, escala, 24
Facies, 22 Gnosias, 190
Fasciculaciones, 236 Grafestesia, 248
Fenmeno (de)
extincin, 249
Raynaud,34
297
Historia
H clnica, 13
familiar, 19
Hematuria, 140 personal, 19
Hemianopsias, 201 Hombro, exploracin, 267
Hemiestafilopleja, 222
Hemipleja, 236
Hemoptisis, 18
Hepatomegalias, 126
1
Hepatometra, 132 Ictericia, 33
Hemia(s), 128 Identificacin del paciente, 15
abdominales, 128 lncontinenciaurinaria, 138, 140, 147
crural, 130 lncoordinacin motora, 230
diafragmtica, 130 ndice de masa corporal, 25
epigstrica, 130 Insuficiencia
incisionales, 130 artica, 111
inguinal directa, 129 mitral, 109
inguinal indirecta, 129 pulmonar, 112
otras, 130 tricuspfdea, 11 O
puertas herniarias, 50, 122 valvular funcional, 103
Spige1,130 Integracin cortical motora, 191
umbilical, 130 Interpretacin cortical sensorial, 190
Hidratacin, 25 Interrogatorio, 14
Hgado
palpacin, 125
percusin, 132
Hipermetra, 230 L
Hiperpnea, 71 Labios, 52
Hiperreflexia osteotendinosa, 254 Latido apexiano, 94
Hipersonoridad, 78 Lengua, 52
Hipertensin Lenguaje, 191
arterial, 28 Leptosmico, 26
arterial, clasificacin, 28 Lesin
portal, 120 ligamentos cruzados, 275
Hipertonfa muscular, 233 medular, 249
Hipertricosis, 41 meniscos, 275
Hipogonadismo, 155 motoneurona inferior, 249
Hiporreflexia osteotendinosa, 254 nervio perifrico, 249
Hipotonfa muscular, 233 radicular, 249
Hirsutismo, 41 Lesiones, mdula espinal, 249
cordones posteriores, 250
298
hemsiseccin, 250 Mano
intramodular, 250 garra,181
transversal completa, 250 simiesca, 181
Lesiones valvulares especficas, 108 Marcha, tipos, 228
Lneas del trax, 69 Matidez, 74
Liquenificacin, 39 Medular, lesiones, 250
Lordosis, 68 Melanodermia, 34
Membrana timpnica, 51
Memoria, 188
M Mtodo clfnico, 13
Miccin, trastornos, 138
Mioclonas, 237
Macromastia, 86 Miopatas crnicas, 164
Mculas,36 Mixedema, 39
pigmentarias, 36 Mononeuropatas, 249
Mamas Monoplejia, 236
examen,84 Motilidad, semiologa, 233
ganglios, 84 Motivo de consulta, 15
inspeccin, 84 Movimientos
palpacin, 84 activos del cuello, 278
tumores, 85 columna vertebral, 277
Manerismos, 237 conjugados de los ojos, 217
Manguito de los rotadores, 268 involuntarios, 236
Maniobra (de) peristlticos, 123
apendiculares, 131 respiratorios, 72
Apley,275 Murmullo vesicular, 75
compresin plvica, 282 Muscular
Cred, 142 atrofia, 163
Chauffard, 125 espasticidad, 233
dorsiflexin de las muftecas, 270 fuerza,233
Gaenslen, 282 hipertona, 233
Guyon, 141 hipertrofia, 163
ligamentos cruzados, 275 hipotonfa, 164,233
Mathieu, 125 parlisis, 236
Murphy, 142 rigidez, 233
"pedir la bendicin", 270 tono,232
Phalen,270 trofismo, 232
Schober, 280
Spurling, 278
Thompson, 277
Valsalva, 107
299
pattico. 21 O
N perifrico, 249
radial, 179
Nariz, alteraciones , 50 Neumona, 76
Neocerebelo, 227 Neumoperitoneo, 133
Nervio auditivo, 2 16 Neumotrax, 78
exploracin auditiva, 218 Neuralgia
exploracin vestibular, 220 glosofarfngeo, 221
Nervio facial, 212 trigmino, 212
alteraciones, 214 Neuritis ptica, 203
exploracin, 214, 215 Nicturia, 139
funcin gustativa, 213 Nistagmo, 219
funcin motora, 213 Ndulo,37
funcin secretoria, 214 Nuca
funcin sensitiva, 214 rigidez, 63, 241
Nervio glosofarfngeo, 220 tumores,63
alteraciones, 221 Nutricin, 25
exploracin, 220
funcin gustativa, 220
Nervio motor ocular comn, 208
exploracin, 209
lesin,209
o
Obesidad, 156
Nervio ptico, 196
exploracin , 209 Oculomotores, 208
lesiones, 209 Oftalmoscopio, 202
Nervio trigmino, 211 Ofdos, 50
exploracin, 212 Ojos, alteraciones endocrinas, 161
Nervio Oliguria, 138
citico mayor, 182 Opisttonos
citico poplfteo externo, 182 Orientacin, 189
citico poplfteo interno, 183 Orzue1o,46
circunflejo, 179 seas, alteraciones, 164
craneales, 194 Osteodistrofia, 164
cubital, 181 Otoscopia, 51
espinal, 223
hipogloso mayor, 224
mediano, 180
motor ocular externo, 21 O
p
musculocutneo, 179 Paleocerebelo, 226
neumogsbico,222 Papila ptica, 203
olfatorio, 194 atrofia, 204
300
edema,203 hiperplasia, 146
Papi ledema, 203 Prostatitis, 146
Papilitis, 203 Prueba (s) de
Ppulas, 37 agujero estenopeico, 197
Parapleja, 236 calrica, 279
Parestesias, 249 coordinacin motora, 229
Pectoriloquia, 76 dedo-nariz, 229
Pelo,40 equilibrio, 227
Pene, 142 ndice-nariz-dedo, 229
Pensamiento, 189 Perthes, 177
Percepcin de los colores, 202 Rinne,219
Percusin precordial, 93 taln-rodilla -dedo, 230
Petequias, 36 tono postura), 228
Pfcnico,26 Trendelemburg, 177
Piel Weber,218
alteraciones endocrinas, 157 Pterigin, 47
atrofia, 39 Pulso arterial, 89, 173
color,33 alternante, 91
criterio morfolgico,35 amplitud, 90
criterio topogrfico, 35 aumento, 91
examen,33 bigeminado, 92
lesiones primarias, 36 bisferiens, 9 1
lesiones secundarias, 38 disminucin, 91
Pies, anomalas, 183 frecuencia, 89
Pingucula, 47 paradjico, 92
Piuria, 140 parvus, 91
Placa,37 pequefto,91
Polaquiuria, 138 ritmo, 89
Polidipsia, 166 saltn, 91
Polineuropatas, 249 tipos, 90
Polirradiculoneuropatfas, 249 Pulso venoso yugular, 58
Poliuria, 138, 166 anonnalidades, 59
Posicin en gatilJo, 241 morfologa, 59
Postura, 23 Punto (s)
decorticacin, 24 anexial, 124
descerebracin, 25 cstico, 124
Presbicia, 199 Mac Burney, 124
Presin arterial, 26 sacroilfaco, 281
Prolapso de la vlvula mitra), 11 O ureterales, 141
Prstata Valleix,46
cncer, 146 Pupila (s)
301
alteraciones, 49 succin, 256
va simptica, 49 tcnica, 251
Prpuras, 36 tricipital, 252
Pstula, 38 Reflujo hepatoyugular, 58
Regin lumbar, 140
inspeccin, 140
palpacin, 141
Q percusin, 142
Respiracin, tipos, 71
Queratodermio, 39 Respiracin de Kussmaul, 71
Quistes Retencin urinaria, 139
tirogloso, 63 Retina,205
de la hondidura bronquial, 63 exudados, 206
hemorragias, 206
302
profllnda,243,245 distensin alveolar, 78
propioceptiva inconciente, 243 Guillain-Barr, 249
superficial, 243 hipertensin portal, 120
tctil, 245 menngeo, 241
trmoalgsica, 243 neumotrax, 78
vibratoria, 246 pleuropulmonares, 78
visceral, 243 Sntomas por aparatos y
Senos paranasales, exploracin, 46 sistemas, 17
Sensibilidad, 242 Sistema venoso, examen, 177
Sensibilidad, vas Soplo (de)
epicrtica, 245 anfrico, 76
profllnda,243,245 Austin Flint, 112
termoalgsica, 243 Graham Steell, 111
Sibilantes, 77 pleural, 76
Signo (de) tubrico, 76
Babinski y sucedneos, 256 Soplos cardacos
Bemard-Homer, 49 cambios de posicin, 106
"bostezo", 276 caractersticas, 103
Brudzinski, 241 ejercicio isomtrico, 105
Courvoisier, 124 fases de la respiracin, 105
Chilaiditi, 133 fUncionales, 114
Chvostek, 241 lesiones de estrechez, 102
Hoffinann, 256 lesiones de incompetencia, 103
Kemig,241 maniobras que modifican, 105
Kussmaul, 58 patogenia, 102
Lasegue, 182 resumen, 115
Lhermitte, 279 vasodilatadores, 108
manzana de Adn, 223 Soplos pulmonares, 76
Murphy, 124
msculo obturador, 131
msculo psoas, 13 1
oleada, 133
pliegue,25
T
tempano, 133 Tabla de
Tinel,270 Rosenbaum, 198
Trousseau, 240 Snellen,l97
vitales, 26 Tacto vaginal, 148, 150
Sndrome (s) Talla,25
condensacin pulmonar, 78 Taponamiento cardaco, 23
derrame pleural, 78 Taquipnea, 71
Telangiectasias, 36
303
Temblor(es), 237 Tubrculo, 37
endocrinopatfas, 238 Tumor,37
esencial, 237
intencional, 230, 238
intoxicaciones, 238
Parkinson, 23 8
postura(, 23 7
u
reposo, 238 lcera,38
Temperatura, 29 Uftas,40
Tenosinovitis del pulgar, 269 alteraciones endocrinas, 159
Tstfculo, examen, 143 enfermedades, 40
Tetania, 240 examen,40
Timpanismo, 133
Tipo constitucional, 26
. Tstfculo
enfermedades, 144
examen, 143
V
Tetania, 240 Vagina, examen, 148
Tics,236 Vasos retinianos, 205
Tirajes, 71 Vejiga neurognica, 138
Trax hipertnica, 139
auscultacin, 74 hipotnica, 139
carina, 68 Vello pubiano, 147
cifoescolitico, 68 Vena(s)
enfisematoso, 68 zumbido, 114
exploracin, 67 yugular, 57
inspeccin, 67 Vrtigo, 220
palpacin, 72 Vesfcula, 38
percusin, 73 Vfa
puntos y lineas de referencia, 68 auditiva, 216
regiones topogrficas , 69 gustativa, 213
ruidosnonnalesypatolgicos, 74,75 olfatoria, 194
Trquea,62 ptica, 196
Trastorno (s) piramidal, 331
crecimiento, 153 vestibular, 216
equilibrio, 227 Vfbices,36
habla, 193 Vibraciones vocales, 73
miccin en la mujer, 147 Vitales, signos, 26
Traube, espacio, 132 Vitiligo,33
Tricuspfdea, insuficiencia, 11 O Voz anfrica, 77
Vulva, examen, 148
304