TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-90 ASPEN MULTIRED 9115 6535
ASPMR9115
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatologa y Pediatra
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
TOPE MAXIMO TOPE MAXIMO
AO AO
TOPE DE TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION
BONIFICACION
COPAGO FIJO CONTRATO % DE BONIFICACION
BONIFICACION
CONTRATO
POR POR
BENEFICIARIO BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama 5.80 UF
Da cama cuidados intensivos o coronarios 12.76 UF
Da cama cuidados intermedios 11.02 UF
Da cama Transitorio y Observacin 100% en Clnicas Bicentenario, Las Lilas y 2.90 UF
Vespucio en habitacin Individual estndar, Sin 100% Sin Tope
Derecho Pabelln Tope 6.96 AC
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa 4.00 AC
Kinesiologa Sin Tope
80.00 UF
Medicamentos 160.00 UF
100% en Clnicas Bicentenario, Las Lilas y por evento
100%
Vespucio, Sin Tope 48.00 UF
Materiales e Insumos Clnicos 96.00 UF
por evento
Procedimientos 4.00 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 100% con Mdicos staff en convenio en Clnicas 21.00 AC
100% Sin Tope
Visita por Mdico Tratante Bicentenario, Las Lilas y Vespucio, Sin Tope 1.05 UF
Visita por Mdico Interconsultor 1.05 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 5.00 AC 45.00 UF
Traslados Mdicos 3.00 AC 2.20 UF
Sin Cobertura Preferente 100%
70.00 UF
Quimioterapia 700.00 UF
por ciclo
AMBULATORIAS
90% con Mdicos staff en convenio en Clnicas
Consulta Mdica Bicentenario, Las Lilas, Vespucio y Centros
Integramdica (excl.CDM Pilar Gazmuri), Sin Tope 0.79 UF
85% en Clnicas Bicentenario, Las Lilas y
Consulta Mdica en Serv. de Urgencia
Vespucio, Sin Tope Sin Tope Sin Tope
Procedimientos 3.00 AC
90% en Clnicas Bicentenario, Las Lilas y
Exmenes de Laboratorio Vespucio, 95% en Centros Integramdica 90% 3.00 AC
Imagenologa (excl.CDM Pilar Gazmuri), Sin Tope 3.00 AC
Kinesiologa y Fonoaudiologa 3.00 AC 8.00 UF
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 3.00 AC 4.00 UF
Sin Cobertura Preferente
Radioterapia 4.00 AC Sin Tope
Prtesis y Ortesis 5.00 AC 13.00 UF
100% en Clnicas Bicentenario, Las Lilas,
Pabelln y Box Ambulatorios Vespucio y Centros Integramdica (excl.CDM Pilar 100% 6.96 AC
Gazmuri), Sin Tope Sin Tope Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 100% 21.00 AC
Uno anual
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC
Sin Cobertura Preferente por cdigo
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica 90% 0.50 UF 3.00 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 100% 0.55 UF 8.80 UF
1.45 UF por
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 100% 34.80 UF
da
Da cama Sala Cuna 0.65 UF
Sin Cobertura Preferente 100% Sin Tope
Da cama Incubadora 1.45 UF
Hospitalizacin por Parto y Cesrea
Hospitalizacin Peditrica y Neonatolgica
Hospitalizacin Domiciliaria
25% de la Cobertura General
Ciruga Baritrica
100% en Clnica Bicentenario y Centros
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica Sin Tope
Integramdica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 90% 0.65 UF 0.65 UF
Sin Cobertura Preferente
Instrumental Robtico 100% 20.00 UF Sin Tope
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin
Cobertura Adicional para Enfermedades
En listado Prestadores CAEC Red de Atencin M
Catastrficas
En servicio de Urgencia Clnicas Bicentenario, Las Lilas y Vespucio con la cobertura sealada precedentemente
ATENCIONES DE URGENCIA para cada tem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no utilizados
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicacin de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes ASPEN MULTIRED 9115

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 22

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 aos 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 aos 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 aos 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 aos 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 aos 2.50 2.70 1.80 1.90
60 aos y ms 4.00 3.90 4.00 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 6000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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