CUESTIONARIO DE ENTREVISTA INICIAL PARA LOS PADRES

Fecha: __________________

Nombre de las personas que contestan el cuestionario:

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Motivo de consulta:
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Referido por:
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I. DATOS DE IDENTIFICACIN
1. Nombre del nio(a): ___________________________________________________________
2. Edad: (aos, meses, das): _______________________________________________________
3. Fecha y lugar de nacimiento: _____________________________________________________
4. Grado escolar: ________________________________________________________________
5. Nombre del colegio: ____________________________________________________________

II. ESTRUCTURA FAMILIAR

1. Estado civil de los padres: ___________________________________________________
2. Nombre del padre: _________________________________________________________
3. Edad y lugar de origen: _____________________________________________________
4. Escolaridad: ______________________________________________________________
5. Ocupacin: ____________________________________________________________
1
6. Qu nmero de matrimonio es ste y cuntos hijos tuvo? _______________________
7. Viven con el nio(a)? ____________________________________________________

8. Nombre de la madre: ______________________________________________________

9. Edad y lugar de origen: ____________________________________________________
10. Escolaridad: ____________________________________________________________
11. Ocupacin: _____________________________________________________________
12. Qu nmero de matrimonio es ste y cuntos hijos tuvo? ________________________
13. Viven con el nio(a)? ____________________________________________________

14. De cuntos miembros consta la familia (antelos cronolgicamente)?

Nombre Parentesco Sexo Edad Escolaridad

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Algn familiar ha padecido alguna enfermedad crnico degenerativa (especifique)?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

2. Algn familiar ha tenido alguno de los siguientes problemas (especifique quin)?

Lectura: _________________________________________________________________________
Escritura: ________________________________________________________________________
Aritmtica: ______________________________________________________________________
Lenguaje ________________________________________________________________________

2
Coordinacin ____________________________________________________________________

IV. DESARROLLO PERINATAL

1. Cuntos embarazos ha tenido la madre? ____________________________________
2. Cuntos llegaron a trmino? _____________________________________________
3. Nmero de abortos antes del nio(a) ___________ Despus del nio(a) ____________

V. DESARROLLO PRENATAL
1. Cuntos embarazos ha tenido la madre? __________________________________________
2. Cuntos han llegado a trmino? _________________________________________________
3. Nmero de abortos antes del nio: ________________ Despus________________________
4. Causas: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5. De qu nmero de embarazo fue producto este nio? ________________________________
6. Problemas fsicos o enfermedades de la madre durante el embarazo (especifique): __________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7. Medicamentos tomados durante el embarazo (especifique cules y por qu): ______________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
8. Recibi la madre atencin mdica durante el embarazo (especifique cundo): _____________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
9. Padeci la madre de preclamsia o eclamcia durante el embarazo? ______________________

VI. PERIODO PERINATAL

1. A los cuntos meses de embarazo naci el nio? ____________________________________
2. Si no lleg a trmino, especifique por qu: __________________________________________

3
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. Peso y talla al nacer: ____________________________________________________________
4. Tipo de parto (inducido, psicoprofilctico, etc.): ______________________________________
5. Tipo de anestesia durante el parto: ________________________________________________
6. Tuvo atencin mdica durante el parto? ___________________________________________
7. El nio present alguno de los siguientes problemas al nacer (especifique edad y motivos)?
Debido al factor RH: _____________________________
Bilirrubina: _____________________________________
Sufrimiento fetal: ________________________________
Asfixia: _________________________________________
Transfusin de sangre: ____________________________
Otro (especifique): ________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
8. Cul fue el Apgar (calificacin) del nio al nacer?: ____________________________________
9. Permaneci en incubadora (especifique motivos y tiempo)?: ___________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

VII. DESARROLLO MOTOR

1. Especifique a qu edad
Sostuvo la cabeza: ____________________
Se sent: ___________________________
Gate: _____________________________
Camin: ___________________________
Habl: ____________________________
Comi sin ayuda: ___________________
Se ba slo: ______________________

4
 Se visti slo: ______________________
2. A qu edad comenz a recibir entrenamiento para ir al bao? ________________________
3. Si hubo algn problema con este entrenamiento descrbalo: ___________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Cundo dej de orinarse y defecar en la ropa? _______________ y _____________________
5. Una vez que el nio tuvo control de esfnteres; volvi a orinar u obrar en la ropa o la cama
(especifique edad y a qu atribuye este problema)?: ____________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

VIII. SUEO
1. Cmo era su sueo durante el primer ao? _________________________________________
2. A qu edad comenz a dormir toda la noche? _______________________________________
3. A qu edad durmi en su propia habitacin? ________________________________________
4. Necesita que alguien lo acompa a dormir (especifique quin)? ________________________
5. Ha tenido problemas de sueo despus de su primer ao (especifique a qu atribuye este
problema)? ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6. Actualmente tiene alguno de los siguientes problemas de sueo (especifique a qu atribuye este
problema)?
Miedo a quedarse solo: ____________________
Miedo a la oscuridad: ____________________
Pesadillas: ______________________________
Dificultad para quedarse dormido: ___________
Sonambulismo: __________________________
Llanto nocturno: _________________________
Duerme poco: ___________________________
Otro (especifique): _______________________
_______________________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7. Se pasa frecuentemente a la cama de los padres (explique)?: __________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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IX. ALIMENTACIN
1. Se aliment con pecho materno (si la respuesta es negativa, especifique por qu)?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. A qu edad se le retir el pecho? _________________________________________________
3. Hubo algn problema para retirarle el pecho (especifique)? ___________________________
_______________________________________________________________________________
4. A qu edad se le retir el bibern? _______________________________________________
5. Hubo algn problema para retirarle el bibern (especifique)? __________________________
_______________________________________________________________________________
6. Ha presentado algn problema en su alimentacin (especifique)? ______________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

X. LENGUAJE
1. A qu edad empez a balbucear? _________________________________________________
2. A qu edad dijo sus primeras palabras? ____________________________________________
3. A qu edad empez a nombrar la mayora de las cosas? _______________________________
4. A qu edad comenz a usar combinaciones de palabras (por ejemplo quiero agua)? ________
5. Ha notado recientemente algn cambio en el lenguaje del nio (especifique)? ______________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

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6. Tiene el nio alguna dificultad para entender el lenguaje (especifique)? __________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7. Sospecha que el nio no oye bien (especifique)? _____________________________________
_______________________________________________________________________________
8. Es difcil entender el lenguaje del nio (especifique)? _________________________________
_______________________________________________________________________________

XI. DESARROLLO SOCIO-EMOCIONAL

1. De beb cmo se relacionaba con adultos desconocidos? ______________________________
_______________________________________________________________________________
2. Describa la personalidad del nio en sus primeros aos: ________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. Con quin se relacionaba mejor (nios ms pequeos, ms grandes, adultos, etc.)? __________
_______________________________________________________________________________
4. Con quin prefiere jugar (nios ms pequeos, ms grandes, adultos, etc.)? ________________
_______________________________________________________________________________
5. Juega por periodos largos o cortos de tiempo? ______________________________________
_______________________________________________________________________________
6. Termina las actividades que inicia (explique)? ______________________________________
_______________________________________________________________________________
7. Qu juegos o actividades le interesan? _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
8. Prefiere los juegos solitarios o con otros nios? ______________________________________
_______________________________________________________________________________
9. Quin propone los juegos, l o espera que otros lo hagan? _____________________________
_______________________________________________________________________________
10. Agrede verbal o fsicamente a otros nios (explique)? ________________________________

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_______________________________________________________________________________
11. Es agredido por otras personas (explique)? ________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Defina el carcter del nio: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
13. Describa en orden de importancia los mtodos ms frecuentes con los que educa a su hijo:
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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14. Cmo responde el nio a los mtodos disciplinarios? ________________________________
_______________________________________________________________________________
15. En qu ocasiones se le premia al nio y cmo? _____________________________________
_______________________________________________________________________________
15. En qu ocasiones se le castiga al nio y cmo? _____________________________________
_______________________________________________________________________________
16. Quin impone estos castigos? ___________________________________________________
17. El nio suele platicar lo que le ocurre en la escuela? _________________________________
18. Con qu frecuencia invita a otros nios a su casa? ___________________________________
19. Con qu frecuencia lo invitan a su casa otros nios? _________________________________
20. Cules son sus actividades en casa? ______________________________________________
21. Qu actividades comparte con los dems miembros de la familia? ______________________
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XII. SALUD
1. Ha sufrido algn accidente (especifique)? __________________________________________
_______________________________________________________________________________

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2. Ha padecido alguna enfermedad grave, prolongada o frecuente (especifique)? _____________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. Se le ha practicado alguna intervencin quirrgica (especifique)? ________________________
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XIII. HISTORIA ESCOLAR

1. El nios asisti a una guardera (especifique edad)? __________________________________
2. A qu edad ingres a la escuela (especifique el grado)? _______________________________
3. Cul fue su reaccin inicial al entrar a la escuela? ____________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Describa la relacin del nio con su maestra durante el primer ao escolar: ________________
_______________________________________________________________________________
5. Se ha saltado o repetido algn grado; por qu? ______________________________________
_______________________________________________________________________________
6. Para entrar a la primaria cmo se evalo su madurez
Motora: _______________________________________________________
Emocional: ____________________________________________________
Social: _______________________________________________________
Cronolgica: ___________________________________________________
7. En general cmo es su desempeo escolar? _________________________________________
_______________________________________________________________________________
8. Cumple satisfactoriamente con las tareas escolares? __________________________________
9. Requiere de ayuda para realizarlas (quin lo ayuda)? _________________________________
10. Pierde tiles escolares? _______________________________________________________
11. Olvida tareas o material escolar? _______________________________________________
12. Sigue correctamente las instrucciones de la maestra? _______________________________
13. Le gusta ir a la escuela? _______________________________________________________
14. Asiste con puntualidad a la escuela? _____________________________________________
15. A cuntas escuelas ha asistido? _________________________________________________

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NOMBRE DE LA ESCUELA PARTICULAR GRADO(S) EDAD
U OFICIAL CURSADO(S)

XIV. ANTECEDENTES CLNICOS

1. Ha sido evaluado psicopedaggicamente con anterioridad (describa los motivos)? __________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. Qu especialista lo evalo? ______________________________________________________
3. Cul fue el diagnstico? ________________________________________________________
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4. Cul fue el tratamiento? ________________________________________________________
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5. Si ya no est en tratamiento, explique por qu: _______________________________________
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