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PARTE

VII
VA BILIAR

Ciruga. Mariano Gimnez. 2014. Editorial Mdica Panamericana.

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PARTE

VII
VA BILIAR
Coordinador: Mariano E. Gimnez

39 Litiasis vesicular y colecistitis aguda 429

Mariano E. Gimnez, Mariano Palermo
y Juan Manuel Verde

40 Litiasis coledociana e intraheptica 443

Juan Pekolj

41 Colangitis aguda 455

Jorge A. Covaro y Flix Adrin Gmez

42 Cncer de vescula 463

Juan E. lvarez Rodrguez y Alejandro Lorenzo

43 Cncer de la va biliar 473

Mariano E. Gimnez, Carlos Castilla y
Mariano Palermo

Ciruga. Mariano Gimnez. 2014. Editorial Mdica Panamericana.

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39
LITIASIS VESICULAR Y COLECISTITIS AGUDA
Mariano E. Gimnez, Mariano Palermo y Juan Manuel Verde

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Reconocer la prevalencia de la litiasis vesicular y sus complicaciones.
Determinar y comprender los mecanismos fisiopatolgicos en la formacin de clculos biliares.
Enumerar los factores de riesgo de la litiasis vesicular y la colecistitis aguda.
Comprender la patognesis de la colecistitis aguda y crnica.
Realizar un correcto diagnstico de la litiasis vesicular y la colecistitis aguda.
Establecer medidas teraputicas iniciales y definitivas para los distintos grupos de pacientes portadores
de litiasis.
Definir indicaciones quirrgicas de los diferentes cuadros.

CASO CLNICO

Mujer de 48 aos que consulta por dolor clico en hipocondrio derecho tras la ingesta de colecistocinti-
cos. En la anamnesis de los antecedentes familiares se constata que la madre, la ta y la hermana tuvieron
litiasis vesicular. Antecedente de 5 embarazos. La paciente es fumadora y de hbitos sedentarios. Al examen
fsico se observa un ndice de masa corporal (IMC) de 39 y dolor en hipocondrio derecho a la palpacin pro-
funda.
Cul sera su diagnstico presuntivo? Por qu?
Qu importancia les otorga a los antecedentes?
Qu estudios complementarios le solicitara y qu resultados esperara encontrar?
Qu tratamiento indicara?

INTRODUCCIN El conocimiento de la litiasis biliar es el ms antiguo

pues ha sido descrita en restos de momias egipcias.
En medicina, la litiasis es la formacin de clculos en La palabra litiasis proviene del vocablo griego lithos,
alguna de las vas excretoras (urinarias, lagrimal, biliar). trmino empleado para denominar a las piedras. Estas
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430 PARTE VII | VA BILIAR
piedras, empleadas como parte del primer sistema
contable a fines del Paleoltico, recibieron en latn el
nombre calculus, y fueron parte de los primeros smbo-
los cientficos estrechamente relacionados con el inicio
de la matemtica. El trmino vescula proviene del
latn y hace referencia a un diminutivo de vesica o veji-
ga, estructura de reservorio piriforme (con forma de
pera).
La primera descripcin de la litiasis vesicular fue rea-
lizada por Tralliamus (mdico griego del siglo V) a tra-
vs de un dibujo que mostraba un clculo vesicular. En
cuanto a su tratamiento, la primera colecistolitotoma
fue realizada por Joenisius, quien dren un absceso
parietal de un paciente y extrajo de la vescula clculos a
travs del defecto de la pared. En 1882, Langenbuch
llev a cabo la primera colecistectoma por va abierta
por complicaciones de litiasis vesicular y, un siglo ms
tarde, Mouret llev a cabo la primera colecistectoma
por va laparoscpica (1987).
Actualmente, la litiasis biliar y las comorbilidades
secundarias a ella representan un problema grave de
salud pblica a nivel mundial. La prevalencia de la litia-
sis vesicular (LV) vara en el mundo, con los ndices ms
altos en Estados Unidos, Chile, Suecia, Alemania y
Austria. Otros pases asiticos y del este africano, en
contrapartida, informan ndices muy bajos, cercanos al
1%.
Segn informes oficiales, del 10 al 15% de la poblacin
adulta de los Estados Unidos es portadora de LV. Se
diagnostican alrededor de un milln de casos nuevos al
ao, realizndose 800.000 intervenciones quirrgicas en
el mismo perodo. Por tal razn LV se consolida como el
trastorno digestivo ms comn como causa de interna-
cin en ese pas, y se estima que los costos de su trata-
miento anual rondan los 5 mil millones de dlares.
La Argentina no cuenta con informes oficiales del
impacto de la LV en la salud pblica, pero estudios de
cribado recientes de esta enfermedad en la poblacin
sana del rea metropolitana del pas, realizados por
nuestro grupo de trabajo, informan una estimacin de
prevalencia del 21,9% (18% de los hombres y 25% de las
mujeres).
La LV puede ser asintomtica (60% de las veces) y no
presentar complicaciones o, en contrapartida, puede
causar sntomas (dolor clico en hipocondrio derecho o
clico biliar) y complicarse con cuadros como colecis-
titis aguda, ictericia obstructiva, colangitis o pancreati-
tis aguda. Las complicaciones son secundarias al impac-
to o pasaje de clculos a travs del sistema canalicular
excretor biliopancretico.
Ciruga. Mariano Gimnez. 2014. Editorial Mdica Panamericana.
La colecistitis o inflamacin de la vescula biliar, ya
sea en su forma aguda o crnica, representa la compli-
cacin ms frecuente de la LV. La colecistitis aguda se
produce en el 10% de los pacientes con LV que presen-
tan sntomas asociados (LV sintomtica). Su fisiopato-
genia se encuentra casi exclusivamente asociada a la
obstruccin del conducto cstico por un clculo que se
impacta en l provocando distensin de la vescula
biliar.
La litiasis vesicular es una patologa de alta prevalen-
cia mundial con variaciones geogrficas. El impacto
socioeconmico en la salud pblica se debe a las
comorbilidades secundarias, a las internaciones y a los
tratamientos establecidos para esta enfermedad y sus
complicaciones. La colecistitis o inflamacin de la
vescula biliar es la complicacin ms frecuente, pre-
sente en el 10% de los pacientes con LV con sntomas
asociados.
DEFINICIN
La litiasis biliar es la presencia anmala de clculos en
la va biliar debido a alteraciones de las propiedades
estticas o dinmicas de la bilis y su sistema excretor.
El sitio de asiento ms frecuente de estos clculos es la
vescula biliar; este cuadro se denomina litiasis vesicu-
lar.
La colecistitis aguda es la inflamacin de la vescula
biliar, y en la mayora de los casos es secundaria a una
obstruccin del conducto cstico y su distensin por
esta causa.
ANATOMA
La vescula biliar es un reservorio que pertenece al apa-
rato biliar, al que conforma junto a su conducto excretor,
el conducto cstico y las vas biliares. La vescula biliar es
una vscera hueca piriforme que sirve fundamentalmente
para almacenar la bilis proveniente del hgado, que se diri-
ge a la luz del tubo intestinal a travs de la va biliar.
Cuenta con paredes finas que le permiten distenderse
aumentando su capacidad de almacenamiento para ajus-
tarse a los requerimientos de la digestin alimentaria.
Sus dimensiones normales son de 7-10 cm en su di-
metro longitudinal y de 3-4 cm en el transversal, permi-
tiendo en condiciones normales almacenar entre 30-50 mL
de bilis. La distensibilidad radica en las caractersticas de
sus paredes, que se encuentran conformadas por dos
capas de msculo liso y un revestimiento interno de
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mucosa. El recubrimiento externo, en cambio, se encuen-
tra parcialmente conformado por una capa serosa, el peri-
toneo. Las paredes son finas en condiciones normales, y su
engrosamiento es un indicador de procesos inflamatorios
patolgicos.
La irrigacin de la vescula biliar se presenta en forma
de circulacin terminal a travs de la arteria cstica, que en
ms del 90% de los casos tiene su origen en la arteria hep-
tica derecha y en el 20% se encuentra duplicada. Al llegar
a la vescula, se bifurca en un ramo anterior y otro poste-
rior que se extienden hasta el fondo. El drenaje venoso
depende de pequeas venas que desembocan directamen-
te a travs del hgado en el sistema venoso portal o algu-
nos minsculos ramos que desembocan en la vena porta
en su tronco principal.
Topogrficamente, la anatoma regional adquiere
mucha importancia debido a la gran cantidad de interven-
ciones quirrgicas que se realizan en la zona. El epicentro
se encuentra en el trgono cistoheptico (errneamente
confundido con el tringulo de Calot), delimitado en su
lado superior por el hgado e inferior por la confluencia del
conducto cstico y el conducto hepatocoldoco. La correc-
ta delimitacin de este trgono permite encontrar el ele-
mento anatmico que se encuentra all contenido, la arte-
ria cstica.
FISIOLOGA BILIAR
Bilis es un trmino derivado del latn empleado para
nombrar el lquido amargo de color amarillo-verdoso
secretado por el hgado. Sus caractersticas son conocidas
desde las descripciones de los antiguos griegos, que la con-
sideraban uno de los cuatro humores: flema, sangre y bilis
(amarilla y negra). Su coloracin se debe a que contiene
bilirrubina, un derivado de la degradacin de las molcu-
las de hemoglobina de los eritrocitos.
La bilis es isoosmolar e isotnica con el plasma y se
encuentra compuesta fundamentalmente por agua (80-
95%), sales biliares (1-10%), fosfolpidos (1-5%), colesterol
(1-5%) y pigmentos (bilirrubina). Sus concentraciones
dependen de muchas variables (sexo, edad, dieta, hbitos,
infecciones, etc.) y sufren cambios mientras transitan las
vas biliares principal y accesoria.
Su sntesis se realiza en los hepatocitos y es secretada a
los canalculos biliares, iniciando en este punto un recorri-
do que terminar en la luz del tubo intestinal, a nivel del
duodeno. En condiciones normales, el volumen diario de
bilis secretado por el hgado es de aproximadamente
600 mL, generando una presin mxima dentro del siste-
ma canalicular de 22 mm Hg. A travs de los canalculos
biliares intrahepticos (dentro del parnquima heptico)
Ciruga. Mariano Gimnez. 2014. Editorial Mdica Panamericana.
CAPTULO 39 | LITIASIS VESICULAR Y COLECISTITIS AGUDA 431
I
que confluyen en los conductos hepticos derecho e
izquierdo (extrahepticos), stos salen del hgado y con-
vergen originando el conducto heptico comn. Este con-
ducto, al reunirse con el cstico, forma el coldoco, que
II
despus de un corto trayecto desemboca en la segunda
porcin del duodeno.
Las sales biliares y otros componentes de la bilis son
restituidos y reciclados para su empleo a travs de lo que
se conoce como circuito enteroheptico. Son reabsorbi-
III
dos a nivel del leon terminal, arribando nuevamente al
hgado a travs de la circulacin del sistema venoso portal.
Este circuito es altamente eficaz, de manera que slo un
3-5% de las sales biliares son sintetizadas de novo por el
IV
hgado, mientras que el resto son reabsorbidas en el intes-
tino distal.
Las funciones postuladas para la bilis son muchas, pero
fundamentalmente tienen que ver con la absorcin y
excrecin de sustancias no solubles en agua (liposolubles).
V
De esta manera, las funciones de la bilis son:
Absorcin de cidos grasos de cadena larga y vitaminas
liposolubles (A, D, E, K) desde el tubo intestinal.
Excrecin intestinal a travs de la materia fecal de bili-
VI
rrubina (derivado de la degradacin de hemoglobina),
colesterol y otros compuestos txicos derivados del
metabolismo de frmacos (metabolismo heptico de
frmacos).
VII
Neutralizacin del pH gstrico.
Para contribuir en forma correcta a la digestin, la bilis
debe ser liberada en forma adecuada a la luz del tubo
VIII
intestinal, y para ello se encuentra sujeta a una intensa
regulacin neurohumoral.
La vescula biliar funciona como reservorio: recibe y
almacena el 70% de la bilis proveniente del hgado duran-
te los perodos de ayuno para liberarla durante la ingesta.
IX
FISIOPATOLOGA DE LA LITIASIS BILIAR
La litiasis biliar es la presencia anmala de clculos en
X
la va biliar. El sitio ms comnmente afectado es la ves-
cula biliar. La formacin de los clculos es consecuencia
de la alteracin de los mecanismos de regulacin y las
propiedades fsicas y qumicas de la bilis. La causa es
multifactorial y est condicionada por factores genticos
XI
y alimentarios.
Segn las caractersticas macroscpicas de los clcu-
los, stos se clasifican en:
XII
Clculos de colesterol: tienen una concentracin de
colesterol mayor del 50%. Usualmente son redondos,
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432 PARTE VII | VA BILIAR

sin aristas y de color pardo-verdoso, duros a la palpa- Debido a la gran participacin de la vescula biliar en la
cin por su saturacin de calcio. formacin de este tipo de clculos, la presencia de
Clculos mixtos: las concentraciones de colesterol stos en la va biliar se encuentra asociada en forma casi
son del 20-40% y las caractersticas suelen ser una exclusiva a dicho rgano. La coledocolitiasis se conside-
transicin entre los de colesterol y los pigmenta- ra secundaria debido a que su formacin es en la ves-
rios. cula, seguida de su migracin hacia la va biliar principal
Clculos pigmentarios: las concentraciones de en la inmensa mayora de los casos (97%).
colesterol son menores del 20% y suelen tener aristas
o bordes, de color negro o marrn, y son blandos o
semiblandos y friables ante la manipulacin. Clculos pigmentarios
De la misma manera, este tipo de clculos derivan de la
De acuerdo con las variaciones tnicas, ambientales
supersaturacin de la bilis con formas no conjugadas
y socioeconmicas, entre otras, las poblaciones occi-
(liposolubles) de bilirrubina. sta es resultado de la degra-
dentales poseen en su mayora clculos de colesterol
dacin de la hemoglobina y requiere agentes anfipticos
y, en contrapartida, las orientales clculos pigmenta-
que la emulsifiquen y permitan su excrecin a travs del
rios.
tubo digestivo.
La formacin de clculos es secundaria a la despro-
Existen dos subtipos de clculos pigmentarios, los
porcin entre los agentes liposolubles (colesterol y bili-
negros y los marrones o amarronados. Los primeros son
rrubina no conjugada) y los agentes anfipticos que
secundarios fundamentalmente a los mecanismos de des-
promueven su emulsificacin, los fosfolpidos y sales
equilibrio entre las concentraciones de bilirrubina y sales
biliares. La desproporcin puede ser causada por sobre-
biliares/fosfolpidos. Los clculos amarronados se encuen-
saturacin de los primeros por aumento de su concentra-
tran asociados ntimamente a las infecciones del rbol
cin, o por la disminucin de los segundos en situaciones
biliar.
patolgicas (cirrosis, enfermedad de Crohn, hemlisis,
infecciones, etc.).
A diferencia de los clculos de colesterol, los pigmenta-
Segn lo postulado por Paumgartner y cols., la pato-
rios tienen escasa relacin con la presencia de clculos
gnesis de los clculos atraviesa tres etapas consecuti-
en la vescula biliar (30%) y su formacin habitualmen-
vas. La primera es la de la solubilizacin del colesterol te ocurre en la va biliar, denominndose a esta patolo-
mediante los fosfolpidos/sales biliares y su saturacin. ga coledocolitiasis primaria.
La segunda es la etapa de nucleacin, que se encuentra
seguida (tercera etapa) por el crecimiento progresivo de
los ncleos previamente formados.
Barro biliar
Clculos de colesterol El barro biliar o sludge es una entidad diferente que se
asocia habitualmente, pero no en forma exclusiva, a la
Por definicin son los que poseen una concentracin
presencia de clculos en la vescula biliar. Su incidencia
de colesterol mayor del 50%; es as como se encuentran
se encuentra asociada ntimamente al advenimiento y
ntimamente relacionados con el metabolismo de este
desarrollo de los mtodos ecogrficos. La presencia de
compuesto. Cualquier agente o mecanismo que aumen-
barro biliar seala en forma bastante acertada la concu-
te la disponibilidad de colesterol en el hgado, as como
rrencia de estasis biliar a nivel de la vescula, por lo que
cualquier otro que disminuya las concentraciones de
se considera una etapa previa, aunque no definitiva, de
sales biliares y fosfolpidos, derivar en una bilis super-
la nucleacin de clculos.
saturada en colesterol.
El papel de la vescula biliar en la formacin de este
tipo de clculos es fundamental, ya que las alteraciones
FISIOPATOLOGA DE LA COLECISTITIS
de su motilidad debido a causas endgenas o exgenas
(embarazo, frmacos, etc.) derivarn en estasis biliar,
favoreciendo la etapa de nucleacin. En conclusin, no
Colecistitis aguda
slo la supersaturacin de la bilis de colesterol provoca La colecistitis es la inflamacin de la vescula biliar
la formacin de clculos biliares, sino que deben coexis- secundaria en forma casi exclusiva a la obstruccin del
tir con factores pronucleantes. conducto cstico.

Ciruga. Mariano Gimnez. 2014. Editorial Mdica Panamericana.

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En los pases industrializados, esto es patrimonio del
impacto de un clculo en el cuello de la vescula biliar o el
conducto cstico. En pases con condiciones que favorecen
las infecciones parasitarias, la etiologa de la obstruccin
puede ser el parsito Ascaris lumbricoides.
En enfermos crticos, la obstruccin del conducto csti-
co puede originarse en componentes inflamatorios o vas-
culares, lo que se conoce como colecistitis aguda alitisica.
La obstruccin del cuello de la vescula biliar o el con-
ducto cstico, cualquiera sea la causa, responde a la ley de
Courvoisier, que postula que la obstruccin de las vas
biliares distales al conducto cstico generan una dilatacin
de la vescula con distensin de sus paredes. Esto promue-
ve la liberacin de citocinas (PGE2 y PGI2) que median la
respuesta inflamatoria locorregional, derivando en el
edema de las paredes con compromiso secundario de los
capilares linfticos y venosos. Estas alteraciones, asociadas
a las caractersticas de la circulacin arterial de la vescula
biliar (circulacin terminal), hacen que inicialmente la
mucosa y luego toda la pared sufran fenmenos de isque-
mia que determinan que las sales biliares generen daos
tisulares.
Los fenmenos isqumicos asociados a la estasis biliar
por obstruccin distal hacen de la vescula biliar un terri-
torio que favorece la sobreinfeccin bacteriana. Los
microorganismos son tanto grampositivos como gramne-
gativos y anaerobios, y los ms frecuentemente aislados
son E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus faecalis,
Clostridium y Proteus. En estudios bacteriolgicos de los
pacientes con afecciones secundarias a LV, se han aislado
microorganismos en el 22% de los portadores de LV sin-
tomtica y en el 46% de los que fueron diagnosticados de
colecistitis aguda (CA).
Los hallazgos histopatolgicos de los pacientes con
colecistitis aguda incluyen al examen macroscpico
edema, congestin tisular y engrosamiento de las paredes
de la vescula biliar. En la microscopia prevalecen los infil-
trados inflamatorios por polimorfonucleares y la conges-
tin vascular con eventuales focos hemorrgicos, que en
estadios iniciales compromete la mucosa, extendindose
en forma transmural con la progresin de la enfermedad.
Como ya se ha comentado, existe una entidad que afec-
ta la vescula biliar y que no se encuentra asociada con la
presencia de clculos ni ningn otro agente que obstruya
el tracto de salida. Se conoce como colecistitis alitisica o
acalculosa y representa aproximadamente el 5-10% de los
cuadros de colecistitis.
La causa de esta entidad es multifactorial, pero se enu-
meran entre los factores de riesgo los pacientes que han
sufrido grandes quemaduras, traumatismos, que presen-
ten sepsis o despus de cirugas mayores. Actualmente es
considerada como parte de un cuadro de falla multiorg-
Ciruga. Mariano Gimnez. 2014. Editorial Mdica Panamericana.
CAPTULO 39 | LITIASIS VESICULAR Y COLECISTITIS AGUDA 433
I
nica, cuya fisiopatogenia principal son las alteraciones de
la microcirculacin de la vescula biliar, hecho basado en
los hallazgos de necrosis y gangrena en el 45-60% de los
casos. Puede llamarse tambin colecistitis del paciente cr-
II
tico. En pacientes inmunocomprometidos, la aparicin de
agentes oportunistas que comprometen la vescula biliar
puede dar paso a un cuadro de colecistitis aguda inicial-
mente infecciosa.
III
Colecistitis crnica
Los cuadros conocidos como colecistitis crnica se
encuentran de la misma manera que las agudas casi exclu-
IV
sivamente asociados a la presencia de clculos vesiculares.
Los mecanismos fisiopatolgicos precisos involucrados
no son del todo conocidos en la actualidad, pero se postu-
la que se debe a crisis recurrentes de colecistitis agudas
leves secundarias a obstrucciones parciales o temporarias
V
del tracto de salida. Otro de los mecanismos propuestos es
el traumatismo mucoso que ejercen en forma directa los
clculos vesiculares, dando paso a lesiones isqumicas de
esta capa en los sitios donde se hallan impactados. Los
hallazgos histopatolgicos se vinculan a infiltraciones por
VI
mononucleares de la lmina propia, evidencia de fibrosis
con posibles focos de calcificacin y metaplasia mucosa.
Es conocida la asociacin de los cuadros de inflamacin
crnica con progresin a carcinoma vesicular, motivo por
VII
el cual siempre debe tenerse presente para poder instituir
un adecuado tratamiento.
INCIDENCIA
VIII
La litiasis vesicular es una importante causa de morbili-
dad en el mundo. La prevalencia de esta entidad ha sido
demostrada en varios pases. Mltiples trabajos acerca de
la prevalencia de litiasis vesicular se han realizado en
IX
varias regiones de los Estados Unidos, sur y norte de
Europa y Asia, cuyas prevalencias van del 5,9 al 21,9%. En
Amrica Latina, las prevalencias van del 10 al 35%. Las
variaciones de esta entidad dependen de la regin en
donde se estudie. Es mayor en pases occidentales y ms
X
baja en pases orientales y de frica.
La prevalencia de litiasis vesicular en el rea metropoli-
tana de Buenos Aires es del 21,9%, siendo ms comn
entre las mujeres. Algunos estudios latinoamericanos
XI
informan porcentajes del 50% en mujeres de Bolivia o
Chile.
Entre los factores de riesgo de esta enfermedad, se
distinguen:
XII
- Sexo femenino
- Edad
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434 PARTE VII | VA BILIAR
- Raza
- Sobrepeso
- Descenso rpido de peso
- ndice de masa corporal
- Tabaquismo
- Sedentarismo
- Embarazos
- Cirrosis
El riesgo de padecer litiasis vesicular aumenta un 3%
anualmente. Adems, el riesgo se duplica si el individuo
es fumador, as como si presenta hgado graso, se quin-
tuplica en pacientes con antecedentes familiares y se
sextuplica si la persona ha sentido dolor clico.
Factores de riesgo
Sexo y hormonas
Desde hace siglos se ha relacionado al sexo femenino
con el aumento en la incidencia de litiasis vesicular.
Adems, tambin se ha reconocido la asociacin entre
esta patologa y el nmero de embarazos. La explicacin
de este aumento en la relacin de litiasis vesicular se debe-
ra a los cambios hormonales, ms precisamente, a que los
estrgenos producen cambios en la motilidad vesicular
disminuyendo su evacuacin, y a esto se suma un aumen-
to en la saturacin de la bilis con colesterol, lo cual crea un
ambiente ideal para la formacin de clculos.
Edad
Varios estudios epidemiolgicos han demostrado la
relacin lineal entre la edad y el aumento de la frecuencia
de litiasis vesicular. En un estudio prospectivo realizado en
la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos
Aires, se constat esta relacin y se observ que la posibi-
lidad de padecer litiasis vesicular se incrementa 3% por
ao.
Raza
Los pueblos originarios americanos tendran mayor
predisposicin a la litiasis vesicular.
Peso e hipercolesterolemia
En cuanto al peso, se observ que existe un aumento 2
a 3 veces mayor en pacientes obesos al compararlos con
individuos con peso normal. Los pacientes obesos y con
obesidad mrbida presentan adems patrones de coleste-
rolemia elevados, lo cual tambin se relaciona con el
aumento en la frecuencia de colelitiasis. La hipertrigliceri-
Ciruga. Mariano Gimnez. 2014. Editorial Mdica Panamericana.
demia provoca cambios en el metabolismo de la bilis y en
la funcin de la vescula biliar, lo cual sera un factor crti-
co en la formacin de litiasis vesicular. Este aumento se
genera por una sobreproduccin de triglicridos por parte
del hgado, que tambin influiran en la motilidad vesicu-
lar. Hay evidencias de que la vescula es menos sensible a
la enzima responsable de regular la motilidad vesicular
(colecistocinina) en pacientes con hipertrigliceridemia.
Tambin hay evidencias acerca de que el descenso de peso
lleva a un aumento en la frecuencia de litiasis vesicular,
dato tambin observado en pacientes en los que se realiz
una ciruga baritrica.
Cirrosis
Los pacientes con patologa heptica y las personas
con litiasis vesicular comparten importantes factores de
riesgo, como son resistencia a la insulina, diabetes y obe-
sidad. De esta apreciacin podemos rescatar que en los
individuos con litiasis vesicular podra haber una rela-
cin con la cirrosis. De acuerdo con las publicaciones
internacionales, tanto la cirrosis como el hgado graso se
asociaran con mayor frecuencia de litiasis vesicular.
Factores higinico-dietticos
La carga gentica desempea un papel muy impor-
tante en favor de la presencia de litiasis vesicular, as
como los factores higinico-dietticos. En varias series
internacionales se observ que los efectos del alcohol,
tabaco, cafena y dieta vegetariana tienen relacin con el
aumento en la prevalencia de colelitiasis.
CLASIFICACIN
La clasificacin de la litiasis vesicular y la colecistitis se
describe en los cuadros 39.1 y 39.2.
La clasificacin es multiparamtrica, y el que pertenez-
ca a un grupo no la excluye de otro. Es as como una cole-
cistitis puede ser aguda, alitisica, moderada y necrtica,
segn sus caractersticas, combinando las diversas clasifi-
caciones.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La litiasis biliar es la enfermedad gastrointestinal ms
prevalente a nivel mundial; sin embargo, existe una asime-
tra entre los pacientes que son portadores de la enferme-
dad de los que presentan sntomas. A pesar de su alta inci-
dencia y prevalencia, es importante el nmero de pacien-
tes a quienes se le diagnostica un cuadro clnico silente.
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CAPTULO 39 | LITIASIS VESICULAR Y COLECISTITIS AGUDA 435

I
CUADRO 34.1. LITIASIS VESICULAR

Caractersticas de los clculos Colesterol Pigmentarios

II
Tamao de los clculos Macrolitiasis Microlitiasis Barro biliar

Cuadro clnico Asintomtico Sintomtico

Evolucin Complicada No complicada

III
CUADRO 34-2. COLECISTITIS

Evolucin Aguda Crnica

IV
Etiologa Litisica Alitisica

Cuadro clnico Leve Moderado Grave

Caractersticas histopatolgicas Xantogranulomatosa Escleroatrfica Calcificada Necrtica

V
Una vez diagnosticados los clculos, la posibilidad de El dolor abdominal es una entidad altamente prevalen-
que desaparezcan es casi nula. Los clculos secundarios a te, por lo que los sntomas secundarios a la presencia de

embarazos, nutricin parenteral total y prdidas de peso
son los nicos en los que se ha informado regresin.
Del grupo de personas con LV, alrededor del 20 al 40%
presentarn signos o sntomas asociados, con un riesgo
VI
clculos deben ser correctamente estudiados e interpreta-
dos. Las caractersticas del dolor secundario a la LV en
este grupo de pacientes suelen ser fcilmente reconoci-
bles, teniendo en cuenta que puede haber variaciones
intrapersonales e interpersonales. Este dolor se debe a

anual de 1-2%. Despus de 15 aos del diagnstico sin
haber referido signos o sntomas, las probabilidades de
desarrollarlos rondan el 0%. El nico sntoma atribuible
a la litiasis vesicular es el dolor clico en hipocondrio
VII
obstrucciones temporarias del conducto cstico que pro-
vocan sobredistensin vesicular y constituye la causa del
dolor regional.
Los pacientes suelen referir el inicio del dolor despus

derecho.
Litiasis biliar sintomtica
La dispepsia hipostnica (pesadez posprandial, dis-
tensin epigstrica y eructos) puede ser producto de
litiasis vesicular, pero tambin de mltiples patologas
abdominales y no debe ser considerada como sntoma
biliar.
VIII
de una ingesta copiosa excedida en grasas saturadas (ali-
mentos secretagogos de colecistocinina o colecistocinti-
cos). Habitualmente refieren signos y sntomas asociados
autonmicos (parasimpaticomimticos), como las nuseas
y vmitos. La fiebre y sus equivalentes febriles deben ser
IX
descartados. El dolor aparece sbitamente localizado en el
hipocondrio derecho, con caractersticas clicas sin irra-
diaciones a otras regiones. La intensidad del dolor puede
ser variable, pero habitualmente obliga al enfermo a tomar
X

posiciones antilgicas para disminuir su intensidad. Al

De los pacientes que refieren el primer sntoma o pre-
sentan signos secundarios a la presencia anmala de
clculos en la vescula o va biliar, el 70% vuelve a repe-
tirlos con un riesgo anual variable del 6-40%.
examen fsico, el abdomen es blando, con dolor referido al
hipocondrio derecho ante las maniobras de palpacin
profunda, sin defensa parietal ni reaccin peritoneal.
XI

La administracin de frmacos antiespasmdicos aso-

Es excepcional (2% de los pacientes) que los sntomas
iniciales sean los provocados por una complicacin de
los clculos; la colecistitis aguda es la ms frecuente,
seguida en frecuencia por ictericia obstructiva, colangitis
ciados a antiinflamatorios no esteroides (AINE) tiene
efectos muy favorables debido a un triple mecanismo:
la interrupcin de la cascada de mediadores inflamato-
rios, el efecto analgsico y la relajacin de las paredes
XII

y pancreatitis aguda. de la vescula biliar.

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436 PARTE VII | VA BILIAR
La colecistitis es secundaria en forma casi exclusiva a
la obstruccin del conducto cstico por un clculo, y de
esta manera constituye la complicacin ms frecuente
de la litiasis vesicular.
Los pacientes refieren el inicio del dolor asociado a
ingesta de colecistocinticos y que persiste con igual o
mayor intensidad. Los sntomas y signos parasimpatico-
mimticos estn fuertemente asociados, as como la fie-
bre o equivalentes debidos a la liberacin de citocinas al
torrente sanguneo. El paciente refiere inicio del dolor en
el hipocondrio derecho de tipo clico, sin irradiaciones y
de intensidad progresiva. Al examen fsico evidencia
dolor en hipocondrio derecho, que se acrecienta con las
maniobras palpatorias y los movimientos respiratorios.
Presenta defensa parietal activa y pasiva en el hipocondrio
derecho sin signos de reaccin peritoneal. Es caractersti-
co el dolor sobre el punto vesicular que corta la respira-
cin en su fase inspiradora, asociando un aumento de la
tensin parietal, hallazgos conocidos como signo de
Murphy.
El estado del husped y las caractersticas generales del
cuadro determinan su impacto sobre el estado general del
enfermo. Es as como la colecistitis aguda se clasifica en
leve, moderada y grave. La leve se presenta como una
alteracin regional de la vescula biliar sin repercusiones
sobre el estado general, en tanto que la grave es la que se
asocia a la falla de algn otro rgano dentro del marco de
un sndrome de falla multiorgnica.
Los pacientes portadores de colecistitis aguda alitisi-
ca o acalculosa suelen encontrarse comprometidos glo-
balmente, en unidades de cuidados intensivos, con com-
promiso de la vescula biliar como parte de un sndrome
de falla multiorgnica. Suelen ser grandes quemados,
traumatizados o en posoperatorios de cirugas de alta
complejidad, por lo que se encuentran en unidades de
cuidados intensivos y muchas veces bajo los efectos de
sedaciones o potentes analgsicos. Esto hace que se
comporten como oligosintomticos, haciendo del diag-
nstico muchas veces un desafo.
Los pacientes que presentan sntomas de LV pero no
son tratados pueden evolucionar a la colecistitis crnica.
Habitualmente tienen episodios leves y bien tolerados de
colecistitis aguda por obstruccin parcial y temporaria
del conducto cstico. Esto genera un compromiso infla-
matorio de la vescula biliar sostenido en el tiempo que
produce sntomas menos claros. Los pacientes refieren
progresivamente dolores leves en hipocondrio derecho
asociados a la ingesta de alimentos ricos en grasas y ade-
cuan habitualmente sus dietas para evitar los accesos
dolorosos, haciendo que la enfermedad perdure en el
tiempo pero sin interrumpir las actividades cotidianas.
Los sntomas suelen ser inespecficos, como dolor epigs-
Ciruga. Mariano Gimnez. 2014. Editorial Mdica Panamericana.
trico, nuseas, vmitos y dispepsia, progresando a la dis-
tensin abdominal y alteraciones del ritmo evacuatorio.
As como es excepcional que una persona con litiasis
vesicular asintomtica se presente con una complica-
cin, es muy probable que un paciente con litiasis vesi-
cular sintomtica (dolor clico) presente colecistitis,
colangitis o pancreatitis. Por ello, ante la presencia del
primer episodio de dolor clico por litiasis vesicular, se
debe indicar el tratamiento quirrgico.
DIAGNSTICO
Litiasis vesicular
La sospecha de LV debe establecerse sobre cualquier
paciente que consulte por dolor abdominal de tipo clico
secundario a la ingesta de alimentos. La correcta anamne-
sis acerca de los sntomas referidos sirve para caracterizar
el cuadro, determinando la concurrencia de otros procesos
agregados que puedan modificar la conducta teraputica.
Existe un gran grupo de enfermos en los que la presen-
cia de clculos biliares no genera signos ni sntomas, y
cuyo diagnstico se realiza en forma casual.
Anamnesis
Despus de haber ubicado al paciente en su grupo eta-
rio, debe interrogarse acerca de la presencia de familiares
directos con litiasis biliar, recordando la importancia de la
carga gentica de la enfermedad. La determinacin de
comorbilidades as como sus hbitos higinico-dietticos
orientarn an ms el diagnstico. La caracterizacin de
los sntomas a lo largo del tiempo, tomando en cuenta el
tiempo transcurrido desde el primer episodio, el nmero
de episodios y la tolerancia a la dieta, as como la prdida
de peso progresiva, son elementos de relevancia. El snto-
ma referido es el dolor y las caractersticas descritas por la
mayora de los pacientes son su aparicin brusca asociada
a la ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas, su ubi-
cacin en hipocondrio derecho y la manifestacin en
forma de clico.
La presencia de coluria, hipocolia, ictericia y prdida
excesiva de peso (no asociada a la dieta) debe sugerir otros
diagnsticos diferenciales que podran cambiar la conduc-
ta teraputica.
Examen fsico
El examen fsico de los pacientes portadores de LV no
presenta alteraciones a menos que estn cursando un
cuadro doloroso en el momento del examen.
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CAPTULO 39 | LITIASIS VESICULAR Y COLECISTITIS AGUDA 437

I
Estudios complementarios fsico dificultoso y poco concluyente, debido a los efec-
tos de los frmacos administrados.
Los parmetros bioqumicos de laboratorio de estos
pacientes no muestran alteraciones, pero el estudio debe
ser realizado debido a que un grupo de ellos puede pre- Anamnesis

sentar valores alterados que lleven a sospechar la concu-
rrencia de complicaciones de la litiasis (colecistitis, cole-
docolitiasis, etc.).
II
La mayora de los pacientes conocen su antecedente de
litiasis vesicular y refieren intercurrencias dolorosas pre-
vias, hayan o no requerido consultas a guardias o con sus
mdicos tratantes. Los enfermos informan la asociacin

La ecografa abdominal es el mtodo de eleccin para
confirmar el diagnstico de LV. Su sensibilidad y espe-
cificidad oscilan entre el 95-99% cuando se realiza en
condiciones adecuadas (ayuno para distender la ves-
cula biliar) en pacientes sin alteraciones agregadas
III
del dolor a la ingesta copiosa de alimentos ricos en grasas
saturadas y sus caractersticas clicas, localizado en el
hipocondrio derecho. El inicio de los sntomas cobra
importancia y debe ser documentado debido a que en

IV
muchos centros la conducta por seguir depende de las
(obesidad, distensin intestinal).
horas de evolucin del cuadro.

Un interrogatorio minucioso debe advertir la concu-
rrencia de otros signos o sntomas como nuseas y vmi-
Los clculos se observan como estructuras que refle-
tos, coluria, hipocolia y fiebre.
jan los haces de ultrasonido (hiperecognicas), provo-

V
cando un efecto de sombra acstica (sombra anecog-
nica) (fig. 39.1). Es importante remarcar que existen Examen fsico
clculos que reflejan menos los haces de ultrasonido. Durante la inspeccin pueden advertirse pacientes que
Ello determina la no formacin de sombras, lo que hace presentan facies dolorosas y adoptan posturas antilgicas.

necesario movilizar al paciente para completar el diag-
nstico diferenciando las imgenes de otras patologas
(plipos vesiculares).
La LV debe ser sospechada en cualquier paciente que
VI
Durante la palpacin, el abdomen es blando, con dolor
localizado a la palpacin del hipocondrio derecho con epi-
centro en el punto vesicular. La palpacin pasiva durante
una inspiracin puede provocar que el paciente refiera

VII
dolor y como mecanismo defensivo contraiga los mscu-
refiera dolor clico localizado en el hipocondrio dere-
los de la pared abdominal, deteniendo as la respiracin, lo
cho asociado a la ingesta de alimentos colecistocinti-
cual se conoce como signo de Murphy positivo.
cos. La deteccin de imgenes ecogrficas de estructu-
Ante la presencia de signos de irritacin peritoneal
ras hiperecognicas con sombra acstica anecognica
generalizada al resto del abdomen, debe sospecharse

VIII
posterior confirma el diagnstico de litiasis vesicular.
la perforacin vesicular con extravasacin de su con-
Existe un gran grupo de pacientes asintomticos porta-
dores de litiasis vesicular en quienes se realiza el diag-
tenido.
nstico en forma casual durante la bsqueda de otras
patologas.
IX

Colecistitis aguda
La colecistitis aguda es una causa habitual de consulta
X

en guardias de emergencias y pertenece al grupo de

pacientes con abdomen agudo. Es el primer diagnstico
para confirmar o descartar en pacientes que acuden a la
guardia con dolor abdominal agudo en el hipocondrio
XI

derecho.

La colecistitis aguda alitisica o acalculosa habitual-

mente se presenta en pacientes con comorbilidades,
XII

internados en unidades de cuidados intensivos, por lo

que el interrogatorio suele ser imposible y el examen Fig. 39.1. Ecografa de litiasis vesicular con sombra acstica.

Ciruga. Mariano Gimnez. 2014. Editorial Mdica Panamericana.

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438 PARTE VII | VA BILIAR

Estudios complementarios
En el laboratorio se registra habitualmente leucoci-
tosis con predominio de los polimorfonucleares, con
normalidad del resto de los parmetros. La bilirrubi-
na, fosfatasa alcalina y transaminasas normales ayu-
darn a descartar el compromiso de la va biliar, y una
amilasa normal lo har con la pancreatitis aguda. La
protena C reactiva (PCR) y la eritrosedimentacin
suelen estar aumentadas, pero es poco habitual que se
soliciten.

La ecografa es aqu tambin el estudio de eleccin y

sus hallazgos ayudan tanto en el diagnstico como en
la clasificacin (fig. 39.2). El aumento de los dime- Fig. 39.3. Tomografa computarizada de colecistitis aguda.
tros vesiculares transversal (>40 mm) y longitudinal
(> 90 mm) es signo indirecto de distensin y sugiere la
obstruccin del conducto cstico por un clculo, que DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
puede no ser advertido durante el estudio. Cuando ste
es individualizado, se observa como una imagen de cl- ABDOMINALES
culo (hiperecognico con sombra acstica posterior) en
el cuello vesicular que no se moviliza ante los cambios Hepatobiliopancreticas
de decbito. La inflamacin de las paredes de la vescu- - Hepatitis aguda
la se aprecia como un engrosamiento (> 3 mm) con - Clico coledociano/coledocolitiasis
presencia de lquido, observndose una regin hipoe- - Pancreatitis aguda
coica entre dos lneas ecognicas (signo del doble halo - Colangitis aguda
o de la oblea). El signo de Murphy previamente descri-
to tambin puede hacerse presente al apoyar el trans-
NO hepatobiliopancreticas
ductor del ecgrafo en el punto vesicular (Murphy eco-
grfico positivo). - lcera pptica gastroduodenal perforada
- Gastritis/duodenitis

Existen otros mtodos de imgenes, como la tomo- EXTRAABDOMINALES

grafa computarizada y la resonancia magntica, que son - Neumona/pleuritis
de utilidad para la evaluacin de la vescula biliar (figs. - Neumotrax espontneo
39.3 y 39.4), cobran mayor importancia ante dudas - Derrame pleural
diagnsticas y son menos empleados debido a su mayor - Infarto agudo de miocardio (cara anterior)
costo. - Condritis

Fig. 39.2. Imagen ecogrfica de colecistitis aguda. Fig. 39.4. Imagen de colecistitis aguda por resonancia magntica.

Ciruga. Mariano Gimnez. 2014. Editorial Mdica Panamericana.

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TRATAMIENTO
Despus de la introduccin de la colecistectoma lapa-
roscpica (CL) en 1985 y el avance de las tcnicas, tec-
nologas y capacitacin de los cirujanos, este mtodo se
ha consolidado como el tratamiento estndar de la
patologa litisica vesicular. El mtodo ha acortado las
estancias hospitalarias y la reinsercin laboral, disminu-
yendo el dolor posoperatorio.
En los casos en los que resulta imposible la ciruga por
su alto riesgo quirrgico y comorbilidades, el tratamien-
to mdico puede ser la alternativa. ste se puede realizar
a travs de dieta hepatoprotectora, sin colecistocinticos
y agregando el empleo de cido ursodesoxiclico por va
oral. En casos seleccionados puede sumarse la litotripsia
extracorprea o la aplicacin tpica de agentes quelan-
tes del colesterol, como el metilbutilter.
Los pacientes portadores de clculos vesiculares que no
han presentado sntomas no deben ser tratados. Como
excepcin a esta regla se encuentran los inmunocom-
prometidos y diabticos, debido a que en ellos la proba-
bilidad de sufrir complicaciones, aun en cuadros asinto-
mticos, es elevada, cursando con cuadros graves y oli-
gosintomticos. De forma similar, la colecistectoma en
pacientes con litiasis vesicular asintomtica est indica-
da en regiones donde la frecuencia de cncer vesicular
es alta. Son ejemplo de esto Chile, Bolivia y la regin
norte de la Argentina.
En pacientes que han presentado colecistitis aguda
causada por litiasis vesicular, la indicacin actual es la
CL tras haber establecido el tratamiento mdico inicial-
que consiste en la institucin de reposo digestivo, hidra-
tacin parenteral y analgsicos y antibiticos en forma
emprica. El reposo digestivo y la hidratacin parenteral
Fig. 39.5. Colecistostoma percutnea.
Ciruga. Mariano Gimnez. 2014. Editorial Mdica Panamericana.
CAPTULO 39 | LITIASIS VESICULAR Y COLECISTITIS AGUDA 439
I
tienen como objetivo evitar la estimulacin de las con-
tracciones de la vescula biliar que empeoraran los sn-
tomas. Los analgsicos de eleccin son los AINE, que
aparte de proveer su efecto analgsico, detienen la libe-
II
racin sostenida de citocinas inflamatorias. Los antibi-
ticos son administrados por va intravenosa de manera
emprica debido a que, en algunos estudios clnicos, el
40-60% de los pacientes con colecistitis aguda y clculos
vesiculares tienen rescates bacteriolgicos de la bilis (E.
III
coli y Klebsiella). Los antibiticos administrados deben
cubrir a estos agentes as como a otros microorganismos
menos habituales como estreptococos y anaerobios. Los
ms adecuados son las aminopenicilinas con inhibidores
IV
de betalactamasas, las quinolonas (ciprofloxacino) y las
cefalosporinas asociadas a imidazoles (metronidazol).
A pesar del tratamiento mdico inicial, del 15 al 35%
de los pacientes persistirn con sntomas que empeoran
en forma progresiva. ste es el grupo de enfermos que
V
deber ser intervenido en forma urgente para evitar per-
foraciones vesiculares con la progresin a cuadros peri-
tonticos ms graves.
El grupo de pacientes que responden en forma favo-
VI
rable al tratamiento mdico inicial y se encuentran en
condiciones de ser intervenidos con anestesia general,
actualmente es en el que la CL electiva temprana ha
demostrado ser la mejor eleccin.
VII
En los enfermos con colecistitis aguda donde los riesgos
del procedimiento quirrgico son muy altos, la colecis-
tostoma percutnea (colocacin de un drenaje guiado
por imgenes dentro de la luz vesicular) (fig. 39.5)
resulta la mejor eleccin para el alivio de los sntomas,
VIII
mejora del estado general y contemporizacin del cua-
dro.
Finalizado el procedimiento, y si la mejora del estado
general lo permite, se realizar una CL en forma electiva IX
que resuelva de manera definitiva la enfermedad, evitando
as recurrencias de los sntomas u otras complicaciones.
En los pacientes con colecistitis aguda del enfermo
crtico, ya sea litisica o alitisica, el tratamiento de elec-
X
cin es la colecistostoma percutnea.
Los pacientes con diagnstico de colecistitis crnica
deben ser sometidos a la CL en forma electiva, pero des-
pus de haber realizado un exhaustivo diagnstico que
permita descartar otras patologas que puedan enmas-
XI
cararse detrs del cuadro.
La complicacin ms grave de la colecistectoma, es la
lesin quirrgica de la va biliar, que se observa en el
XII
0,6% de las colecistectomas laparoscpicas.
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440 PARTE VII | VA BILIAR
Por ltimo, en los pacientes con litiasis vesicular de
larga data, pueden observarse dos complicaciones, el sn-
drome de Mirizzi y el leo biliar.
El sndrome de Mirizzi es una rara complicacin de la
litiasis vesicular que se observa entre el 0,1 al 0,6% de los
pacientes con clculos. Es una forma de ictericia obstruc-
tiva, descrita por primera vez por Pablo Mirizzi en 1948 y
causada por un clculo impactado en el cuello de la ves-
cula o en el conducto cstico, de manera que el conducto
heptico comn queda estrechado. Dependiendo del
grado de compresin y el tiempo transcurrido, puede
generarse una fstula colecistocoledociana. Se clasifica en
dos tipos:
Tipo 1: compresin externa del conducto heptico
comn por un clculo en el conducto cstico o en la
bolsa de Hartmann.
Tipo 2: existe una fstula colecistocoledociana causada
por la erosin parcial o completa de un clculo en la va
biliar.
El diagnstico se realiza mediante la anamnesis y el cua-
dro clnico, apoyndose en la ecografa y la colangiorreso-
nancia magntica. El tratamiento adecuado depender del
estado clnico del paciente. En los enfermos con colangitis
o mal estado general se realiza drenaje endoscpico de la
va biliar. En el resto, la teraputica ser la correccin del
defecto en forma quirrgica.
La otra complicacin es el leo biliar, resultado de la
formacin de una fstula entre el tracto biliar y el intes-
tino. Frecuentemente es una consecuencia de episodios
de inflamacin vesicular no tratados, que causan adhe-
rencias de la vescula al intestino adyacente con la sub-
siguiente presin e isquemia que posibilitan que el cl-
culo erosione el intestino y, como resultado, se forme
una fstula. La mayora de las fstulas ocurren en el duo-
deno, debido a su proximidad con la vescula; sin
embargo, las fstulas tambin ocurren con otros sectores
del tubo digestivo.
SNTESIS CONCEPTUAL
La litiasis vesicular (LV) es la formacin anmala de
clculos en la vescula biliar.
En la actualidad, la LV y sus complicaciones represen-
tan un importante problema en la salud pblica a nivel
mundial, pero la prevalencia en las distintas reas geo-
grficas se encuentra determinada en forma multifac-
torial.
Los portadores de clculos en la vescula pueden ser
Ciruga. Mariano Gimnez. 2014. Editorial Mdica Panamericana.
La mayora de los clculos que entran en el tracto gas-
trointestinal pasan sin consecuencia, pero puede generar-
se una obstruccin si el clculo es lo suficientemente gran-
de, usualmente mayor de 2 a 2,5 cm. El punto de obstruc-
cin est ms a menudo en el leon terminal debido a su
dimetro ms pequeo, pero puede ocurrir a lo largo de
todo el tubo digestivo. El sndrome de Bouveretes es una
obstruccin del tracto de salida gstrico secundaria a la
migracin proximal de un clculo vesicular en el duodeno
proximal.
El diagnstico debe sospecharse por los antecedentes
de litiasis vesicular sintomtica, una radiografa de abdo-
men que puede demostrar una obstruccin intestinal, la
presencia de aerobilia y la observacin de un lito en el tubo
digestivo. La ecografa y la tomografa ayudan al diagns-
tico. El tratamiento debe ser la resolucin del cuadro oclu-
sivo, dejando para un segundo tiempo la remocin de la
vescula biliar.
SEGUIMIENTO
Los pacientes con litiasis asintomtica, salvo en las
excepciones consignadas, no deben ser tratados ni
seguidos. Slo vendrn a la consulta en caso de comen-
zar con sntomas.
Los pacientes sintomticos, tras la remocin de la
vescula por va laparoscpica, son dados de alta al da
siguiente de la intervencin, y sern evaluados en con-
sultorio a los 10 das para retirar los puntos y al mes para
su alta definitiva.
En los pacientes en quienes se realiz una colecistos-
toma percutnea, sta ser retirada al mes por consul-
torio externo. En caso de no existir litiasis (colecistitis
alitisica), termina el seguimiento. Si presentan litiasis,
se evaluar el riesgo quirrgico de efectuar una colecis-
tectoma programada (riesgo aceptable) o seguimiento
trimestral en consultorio para detectar eventuales nue-
vos sntomas (en pacientes con riesgo quirrgico alto).
asintomticos o referir dolor clico en hipocondrio
derecho, conformando la litiasis vesicular sintomti-
ca.
El tratamiento de los enfermos sintomticos por LV es
la colecistectoma laparoscpica.
Las complicaciones de la LV son la colecistitis, la pan-
creatitis y la colangitis aguda, adems de la ictericia
obstructiva.
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CAPTULO 39 | LITIASIS VESICULAR Y COLECISTITIS AGUDA 441

La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente
y su fisiopatologa est determinada en forma casi
exclusiva por la obstruccin del conducto cstico por
un clculo.
I
La colecistitis aguda alitisica es una enfermedad que
se observa en el enfermo crtico; su fisiopatologa es
multifactorial y debe ser tratada mediante una colecis-
tostoma percutnea.

II
LECTURAS RECOMENDADAS

Clavien PA, Baillie J. Diseases of the gallbladder and bile
ducts. Diagnosis and treatment. 2nd ed. Massachusetts:
Blackwell Publishing; 2006, pp. 219-238.
Ginsberg G, Ahmad N. The clinicians guide to pancre-
atobiliary disorders. NJ: Slack Inc.; 2006, pp. 21-45.
III
Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of acute
cholecystitis. Jul 5, 2011. [Fecha de acceso: 23 de
diciembre de 2011]. Disponible en: http://www.upto-
date.com/contents/pathogenesis-clinical-features-
and-diagnosis-of-acute-cholecystitis

Palermo M, Berkowski D, Gaynor F, Loviscek M, Verde
JM, Cardoso Cuneo J, et al. Prevalencia de litiasis vesi-
cular. Anlisis preliminar. Proyecto LIVE Argentina.
Rev Arg Cirug 2012 (en prensa).
UpToDate. OnLine 20.3 [Base de datos en Internet].
IV
US News and World Report. US news Health. [Base de
datos en Internet]. Gallstones. Jul 23, 2009. [Fecha de
acceso: 21 noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.health.usnews.com/health-conditions
/digestive-disorders/gallstones

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