LAMPIRAN B1 red DGAS2 (KUP) Gred DGA34 (KUP) KEMENTERIAN PENDIDIKAN eI Gred D652 (KUP) INJKIPKIPI36I14 MALAYSIA Gred D644 SR (KUP)] Gred DG54 (KUP) Gred Khas C (KUP) ‘Sila tandakan (7) gred yang dipahon KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA TAHUN 2014 ARAHAN Borang permohonan ini hendaklah diisi dengan betul, tepat dan lengkap dalam satu salinan, Semua salinan dokumen sokongan yang dilampirkan mestilah disahkan Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah mendapat pengesahan Ketua Jabatan masing-masing (Guru Besar/ Pengetual Pengarah Institusi). Pemohon dari sekolah hendaklah mengemukakan permohonan melalui Guru Besar! Pengetua masing-masing untuk dipanjangkan kepada Ketua Nazir JNJK, Putrajaya Pemohon dari institut Aminuddin Baki (IAB), Kole) Matrikulasi (KM) dan English Language Teaching Centre (ELTC) hendaklah mengemukakan permohonan melalui Pengarah Bahagian masing-masing untuk dipanjangkan kepada Ketua Nazir JNJK, Putrajaya Pemohon dari Sekolah Dalam Hospital hendaklah ~~ mengemukakan. permohonanmelalui Pengarah Bahagian Pendidikan Khas untuk dipanjangkan kepada Ketua Nazir JNJK,Putrajaya Pemohon yang mengisi jawatan Kader Kementerian Pendidikan Malaysia hendaklah mengemukakan permohonan melalui. Ketua Jabatan masing-masing untuk dipanjangkan kepada Ketua Nazir JNJK, Putrajaya Tarikh tutup permohonan adalah pada hari Jumaat, 25 April 2014. Setiap permohonan yang lengkap periu dilabelkan “Permohonan GC/PC 2014 (Gred Dipohon)” pada penjuru atas kiri sampul surat. Semua permohonan hendaklah dikemukakan ke alamat berikut sahaja: Ketua Nazir Jemaah Nazir dan Jaminan Kualiti Kementerian Pendidikan Malaysia Aras 3-6, Blok E15, Kompleks E Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan_ 62604 Putrajaya (u.p.: Sektor Penaziran Kepimpinan Institusi Pen BORANG PERMOHONAN GURU CEMERLANG (GC)/ PENSYARAH CEMERLANG (PC)‘SENARAI SEMAK SALINAN DOKUMEN Nama Pemohon Tempat Bertugas Bil Salinan Dokumen yang Perlu Dilampirkan | Tandakan | 9 1 | Kad Pengenalan | 2. Surat pelantikan pertama skim perkhidmatan pendidikan ke Gred DGA29 | dan/atau DG41 atau setara 3. | Surat Pengesahan Jawatan ke Gred DGA29 dan/atau DG41 atau setara 4 | Surat kenaikan pangkat ke Gred DGS4/ DG52/ DG48/ DG44/ DGA32 yang dikeluarkan oleh Lembaga Kenaikan Pangkat Perkhidmatan Pendidikan | (LKPPP) | 5 | Silil kelulusan akademik 6 | Sil kelulusan ikhtisas 7 | Kenyataan oleh Ketua Jabatan (seperti di Lampiran C) 8 | Kenyataan Perkhidmatan terkini 9 | Surat Akuan Pinjaman Pendidikan Institusi/ Tabung Pendidikan (seperti di Lampiran D) 10 | Borang Tapisan Keutuhan SPRM terkini (seperti di Lampiran T1) 11. | Surat Kelulusan Pengisytiharan Harta 12. | Jadual Waktu Mengajar (bagi tahun 201 1, 2012, 2013 dan 2014) 13. | Sil, surat penghargaan dan lain-lain dokumen sokongan 14 | CD pembentangan multimedia (hanya untuk calon Gred DG54 & Khas C) 18. | Ketua Jabatan telah melengkapkan ruang Perakuan Ketua Jabatan dan menandatangani ruang Pengesahan Ketua Jabatan dalam Borang | Permohonan di halaman 10A. MAKLUMAT PERIBADI DAN PERKHIDMATAN PERINGATAN 4. Bagi pilihan bertanda (*) potong yang tidak berkenaa Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, Gambar terkini 1, Mata Pelajaran/Bidang Kepakaran dipohon 2. Nama (dalam huruf besar seperti dalam kad per 3. No. Kad Pengenalan (Baharu): 4. Tarikh Lahir: nngenealan) 5. _Jantina: *Lelaki / Perempuan 6. Keturunan 7. Umur pada 1 Januari 2014: tahun bulan 8. Tempat kediaman: a. Alamat Rumah b. No. Telefon c. No. Tel. Bimbit 9. Tempat Bertugas Sekarang: a. Nama dan Alamat b. Kod Sekolah c. _ No. Telefon d._ No, Faks: e. Alamat e-mel: 10. No. Fail Perkhidmatan (JPN/Bahagian):11. a. Gelaran Jawatan Sekarang: b. Sekiranya Guru/ Pensyarah Cemerlang, sila nyatakan: i. Tarikh Lantikan: ii, Mata Pelajaran/ Bidang: c. Sekiranya Ex-PPPLD, sila nyatakan: i. Tarikh Lantikan PPPLD: ii, Mata Pelajaran diajar semasa menjadi PPPLD: 12. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang(Gred DG41/ DGA29): 13, Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang(Gred DG41/ DGA29): 14. Gred Terkini: (Hakiki/ KUP) 15. Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Terkini: 16. Pengisytiharan Harta terkini a. Tarikh lulus b. No. Rujukan Surat Kelulusan 17. Tindakan Tatatertib: *Ada / Tiada 18. Kelulusan Akademik dan Ikhtisas (mulakan dengan kelulusan tertinggi) Bil | Kelulusan Pengkhususan Institusi Tahun 19. _ Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang dipohon sehingga tarikh permohonan tahun bulan20. Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang yang dipohon bagi tahun 2011, 2012 dan 2013 ‘Waktu Mengajar Mata Pelajaran/ —_|Tingkatan| ‘Seminggu* Tahun a Institusi Bidang Tahun’ Bilangan* dumiah Jam 2011 2012 2013 *Sekiranya berkaitan 21. Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan — =] | Gred Mata Pele V Bidang | Bil, Nama Sekolah/ Institusi Tarikh Jawatan lat elajaran/ Bidang | 1 | 2 | | | | 3 | = —— + ee | ° |B, SUMBANGAN PROFESIONAL YANG MEMBERI IMPAK KEPADA KEMENJADIAN MURID Aktiviti dan sumbangan yang menyumbang ke arah kecemerlangan murid dalam mata pelajaran/ bidang kepakaran dipohon dalam gred semasa (tahun 2011, 2012, 2013 dan 2014). a. Peringkat Sekolah/ Institusi Bil Aktiviti/ Sumbangan Impak 1 2 ; | 4 “Sila sertakan bukti. b. _Peringkat Daerah/ Negeri Bil Aktiviti/ Sumbangan Impak 1 2 3 4 *Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupi ©. Peringkat Kebangsaan/ Antarabangsa Bil. Aktiviti/ Sumbangan Impak 1 2 3 4 *Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupiProgram/ Latihan/ Persidangan berkaitan mata pelajaran/ bidang kepakaran yang dihadiri dalam gred semasa (tahun 2011, 2012, 2013 dan 2014) Bil Program/ Latihan/ Persidangan Tahun Peringkat 1 4 Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupi Kajian, penulisan ilmiah dan pembentangan hasil kajian/ penulisan yang menyumbang ke arah kecemerlangan murid dalam mata pelajaran/ bidang kepakaran dipohon dalam gred semasa (tahun 2011, 2012, 2013 dan 2014). a. Kajian limiah Bil. Tajuk Tahun’ Impak 1 4 *Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupi b. Penulisan IImiah Bil Tajuk Peringkat Tahun) 1 2 3 4 Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupic. Pembentangan Hasil Kajian/ Penulisan Bil Tajuk Peringkat Tahun 1 2 3 4 *Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupi Pengiktirafan dalam bidang kepakaran di peringkat negeri/ kebangsaan/ antarabangsa dalam gred semasa (tahun 2011, 2012, 2013 dan 2014) Bil Nama Peringkat Tahun 1 2 3 4 *Sila sertakan bukti Inovasi berkaitan mata pelajaran/ bidang kepakaran yang diiktiraf dan diguna pakai dalam gred semasa (tahun 2011, 2012, 2013 dan 2014) Bil Tajuk Inovasi Peringkat Tahun Pihak yang Mengiktirat 1 2 3 4 *Sila sertakan buktiPerundingan/ jaringan/ jalinan dalam bidang kepakaran dalam gred semasa (tahun 2011, 2012, 2013 dan 2014) Bil Perkara Peringkat Tahun Agensi/ Institusi Terlibat 1 2 3 4 *Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupi Penulisan Esei (Bagi calon gred DGA32, DGA34, DG44, DG48 dan DG52) Huraikan perkara-perkara berikut dalam bentuk esei: a. Usaha anda bagi meningkatkan tahap profesionalisme dalam pembelajaran dan pengajaran mata pelajaran/bidang yang dipohon; dan b. Harapan dan wawasan anda sebagai seorang Guru/ Pensyarah Cemerlang Nota: Calon diingatkan bahawa kedua-dua esei akan dinilai berdasarkan bahasa, susunan isi dan isi yang menepati tajuk. PATAH PERKATAAN BIL | GRED JAWATAN YANG DIPOHON | "AG seTIAP ESE! 1. _ | Gred DG44, DGA34 & DGA32 500 2. | Gred DG52 & DG48 | 750 Persembahan Multimedia (Hanya bagi calon gred DGS4 dan Khas C) Calon dikehendaki menyediakan bahan pembentangan dalam _bentuk persembahan multimedia merangkumi perkara-perkara berikut a. Latar belakang calon; b. Sumbangan, inovasi dan pengiktirafan yang diterima dalam bidang kepakaran serta impak kepada kemenjadian murid; c. Usaha anda bagi meningkatkan tahap profesionalisme dalam pembelajaran dan pengajaran mata pelajaran/bidang yang dipohon serta impak kepada kemenjadian murid; dan d, Harapan dan wawasan anda sebagai seorang Guru/ Pensyarah Cemerlang, Nota: Calon dikehendaki i. mengemukakan sesalinan CD bahan pembentangan bersama-sama borang permohonan ii. bersedia untuk membentangkan bahan berkenaan kepada panel penilai pada hari penilaian (tidak melebihi 15 minit).PENGAKUAN PEMOHON ‘Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Tandatangan ee Tarikh : (Nama: ) PERAKUAN KETUA JABATAN (PENGARAH INSTITUSI/ PENGETUA/ GURU BESAR) (sila nyatakan dengan telus dan jujur kekuatan pemohon) * Ketua Jabatan mesti melengkapkan ruang ini (PENGARAH INSTITUSI/ PENGETUA/ GURU BESAR) Dengan ini saya mengesahkan bahawa calon ini memenuhi syarat dan semua maklumat yang dikemukakan adalah benar. Tandatangan cee Tarikh (Nama. ) Cop Jawatan ee 10LAMPIRAN C KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN (PENGARAH INSTITUSI/ PENGETUA/ GURU BESAR) Nama Pemohon Q No. Kad Pengenalan : ‘tai | (a) Tahun 2011 (b) Tahun 2012 (©) Tahun 2013 2. Kenyataan Tatatertib ‘Adalah disahkan bahawa pegawai di atas; BEBAS dari kes tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah Atau SEDANG dalam tindakan tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah. (Nyatakan status kes/tindakan):- i) Laporan telah dikemukakan kepada Urusetia Lembaga Tatatertib Kementerian li) Telah dikeluarkan surat pertuduhan Atau ‘TELAH dikenakan hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah seperti berikut:~ Jenis Kesalahan Jenis Hukuman Tarikh Hukuman3. jer i Pengisytiharan Harta ‘Adalah disahkan bahawa pegawai di atas. a) TELAH mengisytiharkan harta_mengikut peraturan yang sedang L_} _ berkuatkuasa dan diluluskan melalui surat bil. - bertarikh (Sila sertakan salinan surat kelulusan) b) BELUM mengisytiharkan harta kepada pihak berkuasa tatatertib. 4. Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda / Cuti Tanpa Gaiji ra Pilihan / Pelepasan Jawatan Dengan Izin / Perletakan Jawatan Adalah disahkan bahawa pegawai di atas: a) Pernah / Tidak Pernah dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai/pada hingga b) Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/ pada hingga, ©) Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/ pada hingga )_Telah memohon bersara pilihan/ pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan pada Tarikh ee Tandatangan Ketua Jabatan & Cop Jabatan Catatan: (Tandakan [7] dalam petak yang sesuai)LAMPIRAN D SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI / TABUNG PENDIDIKAN Saya No. KP: . mengesahkan bahawa: Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi / tabung pendidikan; Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ........ mula tarikh .. hingga .. .. Sebanyak RM .... dan : mulai_tarikh fINGGa eseeserene sebanyak RM... .. Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran; Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada 0... mula tatikh cess hingga .. sebanyak RM dan_ pada masa ini sedang membuat pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai/potongan gaji mulai j Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada se mula tarikh J INGA -nneeeee SCDANYAK RM .oseeene Gan Saya telahpun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada PERAKUAN Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g), Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993, Tandatangan Pegawai Nama Jawatan Alamat Pejabat Tarikh PENGESAHAN Tandatangan Ketua Jabatan Nama Jawatan Alamat Pejabat TarikhLAMPIRAN T1 BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2014 (MANDATORI) ERINGAY Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis ‘TIDAK BERKENAAN jika tiada, fulis ‘ADA’. 1. GELARAN 2. NAMA 3. NO. KAD PENGENALAN 2.1 (BARU) 2.2 (LAMA) 4, NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA (JIKA ADA, SILA NYATAKAN) 5. TARIKH LAHIR = 6. TEMPAT LAHIR 7, BANGSA = 8. AGAMA 9. JANTINA 10. WARGANEGARA : 11. GRED JAWATAN TERKINI 12. GELARAN JAWATAN TERKINI 13. SKIM PERKHIDMATAN 14, GAJIHAKIKI SEBULAN 15. TEMPAT BERTUGAS TEL 16. ALAMAT TEMPAT BERTUGAS.17, ALAMAT RUMAH 2 TEL 18. EMELRASMI PEGAWAI BUTIR ~ BUTIR PASANGAN CALON (Jika Berkaitan| 1, NAMAISTERI/ SUAMI 2. NO. KAD PENGENALAN ISTERI / SUAMI : 2.1 (BARU) : 2.2 (LAMA) 3. NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA PASANGAN [JIKA ADA, SILA NYATAKAN) 4, JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI / SUAMI : DENGAN INI, SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT - MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH. {(TARIKH) (TANDATANGAN PEMOHON)}