Curs 2

Scopul, justificarea i calitatea unui studiu medical

Scopul unui studiu de cercetare este de a rspunde la ntrebri cu privire la

CAUZALITATE - la documentarea unei relaii strnse ntre unul sau mai muli factori de risc i de boal.
ISTORIA NATURAL a unei boli sau dinamica acesteia ncepnd cu impactul factorului de risc:
-incubaia bolii
-perioada de stare i faza final urmat de vindecare
-imunitate
-cronicizare
-deces
Dac pentru bolile infecioase aceste faze cu precdere primele 2 sunt mai bine definite, n bolile
neinfecioase debutul este imprecis iar perioada de laten este de obicei asimptomatic, deci mai greu se poate
depista boala.
Prognosticul bolii apreciaz ct mai aproape de ceritudine evoluia bolii.
Factorii prognostici sunt apreciai prin studii epidemiologice.
Tratamentul, eficiena i eficacitatea unui tratament, sau frecveni subieci de ascultare pentru abordarea
lor, se apeleaz la trialuri clinice controlate-randomizate.
Se pot analiza deasemenea scheme noi de tratament, eficiena unor noi preparate sau scheme de aplicare a
unor preparate profilactice.
Profilaxia mbolnvirilor cea mai ieftin modalitate de tratament. Induce totalitatea msurilor care pot
influena cauzele modificate ale unor boli i se efectueaz n patru etape:
1. primordial
2. primar
3. secundar
4. teriar
Justificarea studiului medical

-Pleac de la afirmaiile legate de subiectul pe care cercetarea iniiaz i dezbate informaiile existente n literatura
de specialitate.
Cercetarea bibliografic permite identificarea unor lipsuri n legtur cu problema luat n studiu n
existena de date referitoare la o mbolnvire dintr-o zon geografic, explicarea i cercetarea unor soluii de
remediu. Toate acestea ar putea fi elemente care justific iniierea i derularea unui studiu:
-caracterul nou actual inedit al problemei
-un nivel ridicat al morbiditii unui fenomen de sntate
-gravitatea evenimentului
Calitile unui studiu de cercetare

pertinent ( a putea garanta c poate ajuta la un rezultat ntr-un timp rezonabil)

nou
fezabil (existena condiiilor necesare ptr a finaliza studiul, existena resurselor necesare)
s respecte etica medical
Pertinena practic nseamn o mai bun cunoatere a bolii, a prognosticului ei, ameliorarea tehnicilor de a
diagnostica i de tratament.
O alt cerin se refer la ineditul studiu de a fi nou, n sensul de a aduce informaii noi fr repetarea
studiului dup finalizare i de a aduce concluzii ferme.

1
 Calitile studiului de cercetare

- interesul i beneficiul cercetrii

- inocuitatea (nevtmarea cercetrii prin eliminarea oricror posibile obstacole, scderea maxim a riscului de
rnire i garania pstrrii n condiiile optime a probelor folosite)
- resectul fa de persoanele incluse n studiu
- pstrarea echitii i valorii morale
Etapele unui studiu medical

1. pregtirea studiului
2. elaborarea protocolului
3. culegerea informaiilor (respectnd normele deontologice)
4. prelucrarea datelor
5. analiza i interpretarea rezultatelor
6. prezentarea rezultatelor
7. redactarea studiului (ptr a putea fi utilizat de ceilali)
Formularea temei de studiu

Trebuiesc menionate obiectivele:

1. care se refer la evoluia i prognosticul unei mbolnviri.. Obiectivele primare ce se refer la nelegera i
cunoaterea unor evenimente ce pot apare la un pacient pe parcursul bolii.
2. obiective ce se refer la etiologia bolii
3. obiective legate de performana unor teste de diagnostic sau screening (ce pot fi vzute , interpretate)
4. obiective ce se refer la impactul unei intervenii terapeutice de depistare a unor boli de prevenie, de
educare pentru sntate.
Obiective : -majore
-secundare
Aspecte manageriale

justificarea bugetului/ estimarea sumei necesare realizrii studiului i aprecierea duratei studiului
defalcarea bugetului pe necesiti legate de achziionarea de aparaturi, reactani, truse pentru personal,
munca depus, pregtirea deplasrii n teren, participarea la congrese

Elaborarea proiectului de cercetare

-este un document care emite obiectivul i ipoteza, studiul definete condiiile de desfurare, de realizare, a
viitorului studiu clinic.
Elaborarea protocolului este important pentru cercetarea participanilor la studiu.
Protocolul include mai multe formulare i trebuie s includ:
- titlul proiectului (se va scrie n mod obligatoriu pe o pagin goal)
- sumarul proiectului
- descrierea proiectului
- normele deontologice de cercetare (metode de cercetare utilizate)
- modaliti de diseminare i valorificarea rezultatelor
- perspective de continuare a cercetrii
- anexe
Prezentarea proiectului de cerecetare:

Include:
-resursele umane (membrii echipei i afilierea acestora)
-relevana temei ptr dezvoltarea i cunoaterea n domeniu
2
-studiul actual al cunoaterii i bibliografia aferent
-justificarea studiului
-enumerarea observaiilor i a ipotezei de lucru
-metodologia propiu-zis

Metodologia utilizat
Referitor la metodologia utilizat, vor trebui menionate:
factorii studiai care reprezint variabila independent, respectiv dac este cazul modalitile de msurare
(variabila independent se refer la modul propriu-zis de lucru de evaluare; la aceast evaluare avem componente
calitative i cantitative);
criteriile de raionament- variabila dependent (situaia sau evenimentul ce se presupune a fi rezultatul
factorului studiat, cum ar fi boala, handicapul, complicaii, decesul);
tipul de studiu care se va aplica, mpreun cu design-ul acestuia;
eantioanele de lucru i modalitile de eantionaj (eantioanele se realizeaz pe baze statistice);
metodele de culegere i de prelucrare a datelor;
planificarea activitilor;
structura bugetului , fiind eligibile urmtoarele categorii de cheltuieli : de capital (echipamente, software,);
pentru personal (full sau part-time, instruire, asigurri de sntate) ; de informare (documentare,
abonamente); mobiliti (vizite la alte uniti de cercetare, participri la congrese); materiale consumabile (truse,
reactani, papetrie); valorificare a rezultatelor (lucrri tiinifice de etap sau lucrarea final) ; cheltuieli indirecte
(de regie).
modalitile de valorificare a rezultatelor;
legturi de alte proiecte..

Protocolul mai conine: anexe, curriculum vitae al investigatorului principal i al co-investigatorilor, calendarul
activitilor, avizul Comisiei de etic, documente speciale i consimmntul informat n cazul studiilor pe
subieci umani.
nainte de implementare, protocolul va fi verificat de experi pentru eligibilitate (dac sunt ndeplinite condiiile
de acceptare, finanare), calitate i pertinen n sensul c protocolul trebuie s fie clar exprimat, corect ntocmit,
bine aezat i cu repercursiuni favorabile pentru viitor..

Studii clinico-epidemiologice
Exist dou mari tipuri de studii epidemiologice:
A. Descriptive, care se limiteaz la descrierea unui fenomen de sntate (boal)n snul unei populaii i
constituie adesea primul pas pentru alte studii epidemiologice.
n cadrul unui studiu descriptiv se analizeaz frecvena i evoluia unei boli, modele de distribuie a bolii
respective.
Studiile descriptive pot conduce eventual n final la emiterea unei ipoteze, pe care ns nu o verific, nu ncearc
s analizeze legturile dintre expunere i efect.
B. Analitice, care au drept scop determinarea rolului posibil al uneia sau mai multor factori n etiologia i
tratamentul unei boli. n acest tip de studii se face compararea ntre grupuri de persoane pentru a determina dac
riscul de boal este diferit la persoanele expuse fa de cele neexpuse factorului de interes.
Aceste studii pornesc de la emiterea unei ipoteze pe care ncearc s o i verifice stabilind relaia de cauzalitate
ntre factorul de interes i efect..(METODA EXPERIMENTAL)

Studii descriptive
Dup adresabilitate studiile descriptive (SD) se pot mpri:
a) Individuale
- studiul de caz
- seria de cazuri
b) Colective
3
 - studii corelaionale(ecologice)
- studii transversale (n seciuni, de prevalen)..

Studiul de caz
Studiul de caz const din descrierea unor cazuri particulare de boal sau a unor cazuri neobinuite, putnd
constitui punctul de plecare pentru studierea (descrierea) unei boli noi.
Se refer la:
raportarea unui caz unic, sigur, nou (noutatea absolut);
orice problem clinic, inclusiv rezultatele unui screening, tratament, istoria natural a bolii sau
evenimente neobinuite cum ar fi reacii adverse la medicamente..

Seria de cazuri
Seria de cazuri reprezint descrierea unui grup de cazuri similare, cazuri particulare de boal, fr a motiva
ipoteza cauzal i fr a compara rezultatele cu cele obinute la alte grupuri similare.
Fac referin la aceleai probleme ca i raportul de caz, dar sunt folosite mai ales pentru descrierea
caracteristicilor clinice (semne i simptome clinice).
Dezavantaje:
nu permit emiterea unor concluzii care s se poat generaliza;
nu permit aprecierea frecvenei bolii;
nu permit analiza statistic a datelor..

Studiile corelaionale (ecologice)

Studiile corelaionale (ecologice), compar frecvena unui factor de risc din snul unei populaii cu prevalena sau
incidena unei boli secundare aciunii factorului de risc, plecnd de la date deja cunoscute.
Unitile de analiz sunt populaii sau grupuri de persoane, compararea fcndu-se:
ntre populaii din diverse ri, la acelai interval de timp, chiar dac populaiile au caracteristici diferite;
la populaia aceleai ri, la intervale de timp diferite, aceast modalitate de abordare permite s se evite
unii factori de confuzie socio-economici..

Studiile corelaionale sunt:

ieftine
uor de realizat pe un timp limitat
se bazeaz pe date statistice descriptive deja existente
Au ns i unele dezavantaje, cum ar fi:
validitate modest
nu se poate controla factorul confuzie
pot conduce la interpretri hazardate
pot s apar erori sistematice
nu pot realiza legtura individual ntre expunere i efect, asocierile care se observ ntre variabile la
nivel de grup nu reflect n mod necesar asocierea care exist la nivel individual..

Curs 4. Prezentarea datelor cercetrii

Dup culegerea informaiei, cercettorul este n faa unui numr mare de cifre care sunt pur i simplu niruite.
Aceste cifre reprezint rezultatul unei cercetri care poate necesita un efort considerabil. Aducerea lor ntr-o
form digerabil este astfel necesar.

Scopul prezentrii datelor

1. Transmiterea concluziilor studiului:
- Datele corecte i importante merit comunicate
4
 - Datele trebuie s confirme sau s infirme ipoteza studiului
- Datele arat dac studiul a dus la descoperirea a ceva important pentru
lumea tiinific medical
2. Acordarea posibilitii altor cercettori s aprecieze studiul:
- Articolele tiinifice sunt supuse lecturii critice a altor specialiti
- Cercettorii care citesc lucrarea trebuie s poat s-i dezvolte propriul
raionament pe baza datelor prezentate

Variabile i mod de prezentare

Este de reinut c fiecare variabil msurat poate avea mai multe valori numerice,
niruirea de cifre reprezentnd valori pe care o varibil le ia se definete ca serie statistic.
X1, X2, X3, X este cel mai simplu mod de a prezenta o variabil, fiind ns puin sugestiv pentru cel care
citete.
Cnd numrul de valori este egal cu talia eantionului, Se ajunge la un tabel simplu din care orice concluzie este
dificil de tras
56 54 47 45 52
45 39 56 57 47
56 47 58 59 46
48 46 54 63 58
57 57 45 61 52

Aspecte generale ale prezentrii

n cazul unui numr redus de nregistrri, este mai uor de apreciat semnificaia rezultatelor.
Cu ct numrul de date crete cu att semnificaia devine mai neclar.
Devine absolut necesar ordonarea datelor, precum i prezentarea acestora sub form inteligibil.
Primul pas este ordonarea datelor. Se poate face cresctor, descresctor sau folosind alte criterii care convin
cercettorului.
Prezentarea datelor se poate face:
Figuri i tabele n articole scrise
Figuri i tabele n prezentri orale
Figuri i tabele n postere
Text scris sau incluse n text
Site-uri de WEB

Caracteristici ale prezentrii

Trebuie luate n calcul cteva aspecte care influeneaz reprezentarea grafic a datelor:
Ambiguitatea. Datele trebuie prezentate n aa fel nct s arate ceea ce trebuie. Datele din figuri i legendele
figurilor trebuie s fie identice, iar titlurile s fie aezate lng figuri sau tabele exprimnd exact ceea ce acestea
exprim.
Claritatea. Datele analizate trebuie aezate ntr-un format clar. Este necesar pentru a realiza claritatea ca i
literele utilizate, explicarea legendelor, sau folosirea simbolurilor s fie n mod pertinent utilizate. De obicei
figurile sau tabelele mai puin ncrcate exprim mai mult sunt mai sugestive.
Formatul. Este necesar ca cel care face prezentarea s tie foarte exact cum se folosesc i la ce sunt indicate
anumite tipuri de grafice sau tabele. Este foarte important, din acest punct de vedere, ca fiecare figur sau tabel s
aib legend explicativ, care s fie suficient de explicit nct figura sau tabelul s se explice singure.

Regulile de redactare. Sunt acele ghidri care sunt impuse, n ceea ce privete editarea unei figuri sau a unui tabel
n vederea publicrii sau a expunerii ca poster. Dac nu exist reguli impuse se respect:
Mesaj simplu fr falsificarea datelor,
De obicei este necesar att tabelul ct i graficul,
5
 S fie simplu i clar..

Tabele
Este obligatoriu ca un tabel s se explice singur.
nseamn c trebuie ca titlul s fie cuprinztor, iar titlurile coloanelor s fie concise, iar n cazul unor date
numerice s indice unitatea de msur.
ntr-o lucrare tiinific elaborat dup standarde generice n ceea ce privete tabelele trebuie inut cont de:
Se folosesc doar linii orizontale.
Separarea ntre rnduri se face doar pentru primul i ultimul rnd eventual dac exist un total se scoate
n evideni prin linie de separare
Numerele sunt aliniate n funcie de virgul.
Indicii statistici sunt explicai sub tabel.
Nu se utilizeaz mai mult de 6 8 rnduri pentru fiecare coloan.
Abrevierile pot fi folosite.
Numrul de zecimale trebuie limitat la maxim dou.
n textul scris nu se repet datele, doar se atrage atenia asupra elementelor semnificative din tabel.
Plasarea legendei este obligatorie sub tabel.
n cazul n care tabelul este preluat din surse preexistente se menioneaz sursa (autorul, cartea).
Exemplu
Tabel nr xx Rata internrilor n spital pentru fracturi la 100.000 de locuitori pe grupe de
Anul

Grupa de vrst (n ani) 1960 1970 1980

0 14 15 44 45 64 40 45 70 160 115 115 450 200 220

Curs 5. Deontologia cercetrii

Declaraii i convenii europene

Orice studiu de cercetare clinic n care sunt implicai pacieni ridic probleme de etic, cercetarea putnd genera
unele inconveniente subiecilor.
Pentru a preveni apariia unor riscuri la subiecii inclui n cercetarea medicobiologic, exist o legislaie
particular naional i internaional, precum i instane la care investigatorul trebuie s se refere.
Dou dintre aceste documente au importan deosebit:
Declaraia de la Helsinki a Asociaiei Medicale Mondiale,
Un al doilea document este Convenia Oviedo a Uniunii Europene privind reglementrile de implementare a eticii
n cercetarea biomedical, fiind n acelai timp un ajutor pentru Curtea European a Drepturilor Omului n
interpretarea drepturilor pe care le au persoanele care particip la cercetarea medical.

Principii ale cercetrii medicale pe subieci umani

Sunt recunoscute patru principii ale cercetrii medicale pe subieci umani n care se regsesc toate valorile i
normele etice valabile:
Principiul interesului i beneficiul cercetrii;
Principiul inocuitii cercetrii;
Principiul respectului persoanei;
Principiul echitii.

Principiul interesului i beneficiului n cercetare se refer la maximizarea beneficiilor i reducerea riscurilor.

Cercetarea va trebui s aduc beneficii populaiei n ansamblul ei, beneficii care trebuie raportate la riscurile la
care subiecii pot fi expui. De asemenea beneficiul trebuie s fie atribuit subiecilor inclui n studiu.
6
Principiul inocuitii cercetrii se refer la punerea n balan a beneficiului i a riscului (raportul risc-beneficiu)
i la definirea clar a riscurilor care pot fi:
riscuri fizice datorate unui test, unui nou medicament, etc;
riscuri de ordin psihologic (pierderea intimitii, stress);
riscuri consecutive unor constrngeri mai ales legate de prelevri de
produse patologice (sacrificarea timpului liber).
Riscul maxim trebuie s fie cel puin echivalent cu cel la care sunt expui n mod obinuit pacienii n cursul
practicii medicale.
Att beneficiile, ct i riscurile trebuie definite clar la nceputul studiului.
Principiul respectrii persoanei. Subiectul implicat ntr-o cercetare medical, trebuie considerat un colaborator
liber.
n protocol trebuie precizate procedurile care se vor aplica pentru a asigura intimitatea persoanei i
confidenialitatea datelor, att n timpul culegerii ct i dup obinerea lor. Exemplu n abordarea problemelor
psihiatrice, comportamentului sexual, toxicomaniei, infeciei HIV/SIDA.
Trebuie garantate msurile de securitate privind confidenialitatea, msuri care privesc: anonimatul, accesul
limitat la date, imposibilitatea identificrii subiecilor n situaia publicrii rezultatelor.
Dac participanii la studiu sunt recrutai dintr-o instituie medical, trebuie accentuat faptul c, participarea sau
refuzul participrii nu sunt condiionate de ngrijirea medical prezent sau viitoare.
Principiul echitii, repartiia corect i onest att a beneficiilor ct i a riscurilor.
Toate studiile medicale efectuate pe subieci umani trebuie s nceap cu un consimmnt informat (CI), care are
scopul de a proteja drepturile participanilor la studiu, de aceea CI trebuie s conin informaii despre studiul
respectiv, cele mai importante aspecte care trebuie menionate sunt:
- obiectivele studiului
- ce se va ntmpla n timpul studiului (etapele studiului, ce se cere exact de la participani)
- beneficiile i riscurile poteniale ale pacienilor
- voluntariatul
- dreptul de a se retrage din studiu n orice moment, sau de a nu rspunde la ntrebri fr ca refuzul s mpieteze
accesul persoanei la serviciile medicale la care are dreptul
- respectarea confidenialitii datelor att n perioada de culegere ct i ulterior
- dreptul participantului la studiu de a pune ntrebri pe parcursul studiului, de a-
i exprima eventual dezacordul cu unele probleme

Etica n Etica n prelucrarea statistic a datelor

Utilizarea inadecvat a statisticii contravine respectrii eticii i se refer la dou aspecte:
numrul insuficient de participani la studiu
utilizarea neadecvat a mijloacelor statistice
Referitor la numrul participanilor dac este insuficient, rezultatele nu vor fi concludente, nu se vor putea
generaliza, n consecin subiecii participani la studiu au fost expui inutil unei stri de discomfort sau chiar de
risc. Dac numrul este excesiv, nseamn c va fi un numr mare de persoane care se vor gsi n aceiai stare
potenial neplcut. n ambele situaii resursele umane i materiale au fost folosite incorect fiind deci o problem
de etic.
Utilizarea neadecvat a mijloacelor statistice poate genera rezultatele incorecte, care aplicate, pot conduce la
practici clinice eronate.
Corectarea rezultatelor fals pozitive i fals negative va antrena cercetri complementare ulterioare, cercetri care
vor irosi resursele destinate cercetrii.
Evaluarea etic corect depinde de:
- validitatea tiinific a studiului;
- competena investigatorilor;
- existena facilitilor tehnice performante pentru a nu aduce prejudicii subiecilor

7
- cntrirea riscurilor i a beneficiilor pentru anumite categorii de persoane vulnerabile cum sunt copiii
instituionalizai, persoanele din detenie, prizonierii, persoanele cu dizabiliti psihice. Trebuie s existe
asigurarea c investigatorul nu profit, respectiv nu are avantaje speciale lucrnd cu asemenea persoane.

Abaterile de la normele eticii

Abaterile de la normele eticii cercetrii medicale constau n:
falsificarea datelor (fabricarea lor, extinderea numeric);
falsificarea materialelor folosite n cercetare (aparatur neperformant);
subraportarea sau raportarea exagerat a rezultatelor;
plagiatul (nsuirea de idei de cercetare, de rezultate, copierea unei lucrri);
autoplagiatul (publicarea aceleiai lucrri concomitent la dou reviste);
includerea n studiu a unor persoane fr consimmnt;
existena unor conflicte de interes generate de rolul dublu de investigator i medic curant cu condiionarea
drepturilor la asistena medical de acceptul la studiu;
existena conflictelor de ordin financiar, spre exemplu interpretarea exagerat a efectelor pozitive ale unor
medicamente noi.
Referitor la lucrrile tiinifice trimise spre publicare pot aprea abateri de la regulile etice. Dintre acestea cele
mai des ntlnite sunt:
omiterea intenionat dintre autorii unei lucrri a persoanelor care au lucrat efectiv;
introducerea de complezena a unor autori n lucrri tiinifice;
pretenia conductorului unei uniti de cercetare de a fi inclus ca prim autor sau pretenia de a fi
menionat ntre autori la orice lucrare efectuat n aceea unitate;
abuz asupra unor persoane din echipa de cercetare.

Comitetele de etic
Pentru ca un proiect de cercetare s fie pus n practic este nevoie de aprobarea Comitetului Instituional de Etic.
Comitetele de etic sunt constituite n toate unitile medicale n care se efectueaz cercetri medicale; sunt
independente; au un mandat cu reguli de funcionare i competen scrise.
Ele acord avize scrise pentru studii clinice, avize bazate pe documentele care trebuie s fie anexate:
dosarul subiectului;
consimmntul informat;
informaii pentru voluntari.
Comitetul de etic are obligaia de a nregistra documentele primite cu menionarea datei, iar aprobarea pentru
efectuarea studiului trebuie emis n scris dup studierea documentaiei de ctre membrii comitetului.