Sunteți pe pagina 1din 83

Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Capitolul I. ANATOMIA GLANDEI MAMARE.

I.1. Date de anatomie descriptiv i topografic a glandelor mamare

Glandele mamare sau snii sunt organe cu origine ectodermal, aezate simetric n regiunea
anterioar. Dei sunt prezente la ambele sexe, ele au o dezvoltare i funcii complet diferite. La
brbat sunt organe rudimentare, cu o structur simpl, lipsit de activitate secretorie. n schimb, la
femeie sunt organe deosebit de importante, specializate n secreia laptelui. Dezvoltarea glandelor
mamare are loc sub influena hormonal (estrogen, progesteron, prolactin), ating completa
dezvoltate n timpul perioadei reproductive i involueaz la menopauz.

Glandele mamare au o form de con turtit sau a unei emisfere, cu baza la nivelul toracelui
anterior. Sunt situate simetric, de o parte i de cealalt a regiunii sternale i ntre ele se descrie o
depresiune vertical, denumit anul intermamar. Limitele glandelor mamare sunt reprezentate de
coasta a-II-a n sus, de coasta a VI-a sau a VII-a n jos, linia axilar anterioar n partea lateral i
marginea sternului n partea median (1).

La om, n mod normal glandele mamare sunt de obicei n numr de dou (fa de alte specii),
cu dimensiuni i greutate diferite de la o persoan la alta, cu o consisten ferm i elastic la
pacientele tinere i nulipare. Prin alptare consistena snilor diminu, iar la femeile multipare
consistena este moale, elastic, uneori flasc.

Glanda mamar este delimitat superficial de fascia pectoral superficial i subiacent


glandei mamare se gsete fascia pectoral profund (care acoper muchiul mare pectoral). Cele
dou fascii sunt conectate ntre ele prin benzi fibroase (ligamentul accesoriu al lui Cooper), care
reprezint un suport natural pentru esutul mamar.

I.2. Vascularizaia i inervaia glandei mamare

Circulaia sangvin a glandei mamare este asigurat de ctre ramurile toracice ale arterei axilare,
artera toracic intern (artera mamar intern) i arterele intercostale, ce formeaz trei reele arteriale
cu importan diferit: reeaua subdermic, reeaua preglandular i reeaua retroglandular (Fig.nr.1
A,B). Vascularizaia subdermic este suficient nu numai pentru irigarea tegumentului ci i pentru
cea a glandei mamare, existnd numeroase anastomoze ntre aceasta i reeaua preglandular
(dovad sunt mamectomiile totale subcutane, n care reeaua vascular preglandular este
suprimat). Vascularizaia poriunii posterioare a glandei este neglijabil, fcndu-se prin ramuri
perforante din arterele intercostale.

1
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

B
A
Fig. nr.1. A Vascularizaia arterial a glandei mamare; B - Circulaia sangvin a glandei mamare
este asigurat de ctre ramurile toracice ale arterei axilare, artera toracic intern (artera mamar
intern) i arterele intercostale.

Vascularizaia venoas este reprezentat de ramuri ale venelor axilare i toracic intern, ce
formeaz dou plexuri venoase: plexul periareolar, voluminos i foarte dispersat i plexul
perimamelonar, mai fin i mai superficial, care dreneaz n plexul periareolar .

Vascularizaia limfatic are importan deosebit pentru patologia glandei mamare, ea fiind
principala cale de metastazare a carcinomului mamar. Cea mai mare parte a limfei, 75% din limf se
dreneaz la nivelul limfonodulilor axilari, iar restul spre limfonodulii mamari interni i spre
limfonodulii posteriori intercostali (Fig.nr.2A,B). n general, tumorile localizate n cadranele supero-
externe metastazeaz n limfonodulii axilari, n timp ce tumorile localizate in cadranele centrale sau
interne, metastazeaz n limfonodulii mamari interni. Aceasta nu este ns o regul i este posibil,
datorita variaiilor anatomice sau a blocrii cilor limfatice obinuite s ntlnim i metastaze cu
localizare paradoxal. Plexul subareolar al lui Sappey dreneaz limfa n canalele subcutanate.

Limfonodulii regionali sunt divizai n patru categorii: axilari, infrac1aviculari, mamari interni i
suprac1aviculari. Limfonodulii axilari sunt principalii limfonoduli interesai de metastaze provenind
dintr-un carcinom mamar. Ei sunt mprii n trei nivele n funcie de localizarea lor de-a lungul
venei axilare i a ramurilor acesteia. n categoria limfonodulilor axilari este inc1us i limfonodulul
interpectoral Rotter. n glanda mamar exist i limfonoduli denumii i intramamari, care la rndul
lor pot fi sediul metastazelor provenite dintr-un carcinom mamar.

2
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

A B

Fig. nr.2 A Vascularizaia limfatic a glandei mamare; B - Limfonodulii regionali: axilari,


infrac1aviculari, mamari interni i suprac1aviculari.

Inervaia glandei mamare

Inervaia glandei mamare este asigurat de ctre ramurile cutanate anterioare i laterale ale
nervilor intercostali II-IV, ce converg radiar spre placa areolo-mamelonar.

Capitolul II. NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE I DE HISTOLOGIE A GLANDEI MAMARE

II. 1 Date de embriologie a glandei mamare

Cunoaterea dezvoltrii embriologice a glandei mamare are importan att pentru


nelegerea unor procese morfo-funcionale, ct i pentru patogeneza unor leziuni specifice. Glanda
mamar reprezint o gland sudoripar modificat, adaptat secreiei laptelui, fiind influenat de o
serie de hormoni cu rol activ sau pasiv n dezvoltarea i fiziologia acesteia (prolactina, estrogenul i
progesteronul). Este de origine ectodermic i se formeaz prin proliferarea epiteliului de acoperire
n mezenchimul subiacent. Glandele mamare reprezint cele mai timpurii glande ale pielii,
diferenierea lor ncepnd nc din a cincea sptmn de via intrauterin. Dezvoltarea glandelor
mamare are loc pe faa ventral a tegumentului corpului, de-a lungul a dou linii paramediale,
formnd crestele mamare primitive (milk lines), al cror traseu ncepe de la rdcina membrului
toracic rudimentar i se continu pn la rdcina membrului pelvin rudimentar (2).

n luna a treia, crestele mamare involueaz pe toat lungimea lor, cu excepia regiunii
viitoarelor glande. La om, n mod normal, pe crestele mamare se dezvolt numai dou glande
mamare, sub forma unor muguri epiteliali masivi,care ptrund n mezenchimul subiacent,
ramificndu-se. n dreptul rudimentului glandei mamare, epiderma formeaz n partea central
"gropia mamar", la nivelul creia se dezvolt, n sptmnile 12-16 de gestaie, mamelonul i

3
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

areola,iar subiacent acestora se dezvolt mugurii epiteliali. La sfritul lunii a treia a perioadei
fetale, ncepe procesul de cavitaie al arborelui glandei mamare, proces care dureaz pn la natere.
Ramurile primare, secundare i teriare, vor deveni marile canale lactifere n care se deschid ductele
care provin de la acinii glandulari, ale cror celule glandulare sunt nconjurate de celule
mioepiteliale (3).

n perioada embrio fetal, evoluia glandei mamare are loc n patru etape (4)

1. Etapa de formare a crestei lactee/mamare aceast linie mamar (Fig.nr.3) apare ca o ngroare a
ectodermului n intervalul sptmnilor 4 -6, de-a lungul a dou linii paramediale, pe faa ventral a
tegumentului corpului, avnd un traseu cu originea la nivelul rdcinii membrului toracic rudimentar
i se continu pn la rdcina membrului pelvin (vizibile la embrionul de 9 mm). Aceast creast
mamar are o regresie rapid pe msur ce ftul se dezvolt, cu excepia unei mici zone pectorale.
Lipsa regresiei celorlalte zone de la nivelul liniei mamare determin apariia postnatal a esutului
mamar ectopic sau mamaeloane supranumerale, cel mai frecvent fiind ntlnite la nivelul axilei,
submamar.

Fig. nr.3 Creasta mamar


1. Linia mamar
2. Membru superior
3. Membru inferior
4. Coada

A B C

Fig. nr. 4 Dezvoltarea glandei mamare: A 1 Derm; 2 Epiderm; 3 Ducte lactifere; 4 Mugure mamar. B ,C -
Aspect histologic (col HE, Ob 10, vrsta gestaional 8 sptmni) 1 - esut conjunctiv; 2 Mugure mamar; 3 -
Ectoderm

4
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

2. Formarea unui mugure n form de bulb rotunjit i lobulat, prin invaginarea n mezenchimul
peretelui toracic (stadiul discoidal) i prin creterea tridimensional (stadiul globular), proces ce se
desfoar lent, ncepnd cu sfritul sptmnii a asea pn n luna a cincea (5). (Fig. nr. 4 A,B,C)

3. Etapa de proliferare activ a bulbului, cu formarea a 15 20 de muguri solizi (stadiul


ramificaiilor), schia viitoarelor canale galactofore, proces ce ncepe dup luna a cincea, sub
influena testosteronului (acioneaz n special mezenchimul). Tot n aceast perioad se formeaz i
esutul adipos al glandei (6).

4. Etapa de subdivizare a celor 15 20 de muguri, astfel nct ncepnd cu luna a opta toate
ramificaiile rezultate capt lumen (stadiul de canalizare), proces influenat de aciunea hormonilor
steroizi placentari. n perioada sptmnilor 32 40 se realizeaz diferenierea parenchimului cu
dezvoltarea structurilor lobulo-acinoase (stadiul de vezicule terminale). La locul de origine al
proliferrii iniiale, celulele de suprafa se cheratinizeaz i se elimin. Apare astfel o excavaie n
care se deschid orificiile canalelor lactifere (7). Dup natere, fundul acestei excavaii se evagineaz,
formnd papila mamar (mamelonul). n decursul lunii a cincea, apare i areola mamar, sub forma
unei arii circulare pe care se vd proeminenele glandelor areolare ale lui Montgomery.

n timpul ultimelor luni de gestaie, dezvoltarea glandelor mamare fetale se afl sub influena
hormonilor steroizi, att cei materni ct i cei placentari, avnd drept rezultat activarea capacitii
secretorie a celulelor epiteliale de la nivelul unitilor acinare. Astfel, imediat dup natere, la
ambele sexe, glanda mamar are o perioad scurt de activitate (durata combinaiei prolactin fetal
estrogen matern, care conduce la hiperplazie tranzitorie) secretnd colostru, iar macroscopic, att
la nou-nscuii de sex feminin, ct i la cei de sex masculin, apare o tumefiere uoar a glandelor
mamare.

Pe msur ce nivelurile serice ale hormonilor sexuali steroizi precum i scderea nivelurilor
de prolactin n timpul primei luni de sarcin, glanda mamar regreseaz i devine inactiv, dei
cteva structuri lobulare rudimentare pot persista (8).(Tabel nr.1)

II.2. Date de histologie a glandei mamare

Imediat dup natere poate apare o hiperplazie mamar tranzitorie, ca urmare a aciunii
transplacentare a hormonilor materni. esutul mamar apare sub forma unor ducte dilatate, pline cu
material secretor, care se observ i sub forma unui lichid la nivelul mamelonului la ambele sexe.
Acest aspect persist pn n sptmnile 3-4 postpartum, dar uneori se poate prelungi i cteva luni
sau chiar pn la pubertate. Leziunea nu trebuie confundat cu un proces patologic, deoarece excizia
acestuia duce la amastie.

Pn la pubertate, sistemul de ducte primare se ramific, dar rmne ntr-un stadiu


rudimentar. La pubertate, sub aciunea hormonilor secretai de ctre glanda pituitar i ovare se
produce dezvoltarea glandei mamare, prin ramificarea n continuare a sistemului ductelor, simultan

5
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Tabel nr. 1. Influenele principalilor hormoni steroizi i peptidici la nivelul glandei


mamare.

Hormon Efecte

Estrogen Determin elongarea ductelor i ramificarea acestora n timpul


adolescenei.

Determin creterea lobuloalveolar n timpul sarcinii.

Este necesar pentru inducerea exprimrii receptorilor de progesteron la


nivelul celulelor epiteliale lobulo-alveolare.
Nu este necesar pentru meninerea secreiei sau lactaiei.

Progesteron Este ncesar pentru diferenierea tubulo-alveolar i creterea acestora.

Nu este necesar pentru meninerea secreiei sau lactaiei.

Testosteron Stimuleaz mezenchimul mamar n timpul dezvoltrii fetale.

Determin distrugerea mezenchimului la nivelul epiteliului mamar n


timpul creterii sensibilitii la testosteron.

Glucocorticoizi Au rol n creterea ductelor.

Insulina Accentueaz creterea ducto alveolar.

Accentueaz secreia proteic la nivelul epiteliului mamar.

Are rol n activitatea secretorie a glandei mamare (mpreun cu


glucocorticoizii i prolactina)

Prolactina Stimuleaz creterea epitelial post-partum.

Este necesar pentru iniierea i meninerea lactaiei.

Lactogenul Are rol n suplinirea aciunii prolactinei n creterea i diferenierea


placentar uman epitelial.

Stimuleaz creterea alveolar i lactogeneza n a-l doilea semestru de


sarcin.

Hormonul de Are rol n creterea i ramificarea ductelor n adolescen.


cretere
Poate contribui la creterea lobulo-acinar n timpul sarcinii.

Hormonii tiroidieni Accentueaz rspunsul epitelial la prolactin.

6
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Poate potena creterea lobulo-acinar.

cu proliferarea stromei periductale (sub efect estrogenic ovarian) i prin dezvoltarea lobulilor (sub
efect estrogenic i progesteronic). n ceea ce privete lobulii, la captul ductelor alungite i
ramificate se va produce iniial o ngroare a epiteliului canalicular, cu formarea aa numitor muguri
de ateptare. Acetia constau n mici mase sferoide, compuse din celule epiteliale poligonale, care nu
delimiteaz un lumen. Aceste sferule, mpreun cu canalele intralobulare constituie lobulii de tip 1,
caracteristici femeilor nulipare. n comparaie cu adultele, la pacientele tinere (n timpul pubertii),
stroma intralobular este dens i pare s prezinte un aspect similar cu cea extralobular. Creterea
cantitii de esut conjunctiv se coreleaz la aceast vrst cu o aparent scdere n numr i
dimensiuni a ductelor terminale. Acest aspect este caracteristic n special fazei preovulatorii, pentru
c n faza postovulatorie, stroma intralobular devine mai puin dens i ductele terminale au un
lumen mai deschis i sunt mai numeroase. Acest aspect nu trebuie confundat la examinarea
macroscopic i microscopic cu un proces de fibroz.

Uneori, nainte de pubertate, sub aciunea hormonilor endogeni poate s apar o cretere n
dimensiuni a glandei mamare. Aceasta anomalie se numete telarha prematura i microscopic, se
caracterizeaz printr-o nmulire a ductelor i acinilor, dispui ntr-o stroma dens, colagenoas.
Concomitent se produce i o cretere n volum a esutului adipos. La aceste paciente poate apare
pubertate precoce, dar studiile nu au demonstrat asocierea mai frecvent cu dezvoltarea
carcinomului mamar.

La femeile adulte, glanda mamar prezint pigmentaia complet a areolei i a mamelonului.


Mamelonul este localizat n aria central a glandei mamare i este nconjurat de areol. El este
constituit din fascicule de fibre musculare netede i esut elastic, fiind traversat de canalele
galactofore, care se deschid printr-un orificiu la acest nivel. Fibrele musculare netede sunt dispuse
radial i longitudinal. n 17% din cazuri, dac se examineaz cu atenie mamelonul, la acest nivel
pot fi identificai lobuli mamari. Epidermul care acoper mamelonul i areola este constituit dintr-un
epiteliu scuamos stratificat, n grosimea cruia pot fi identificate celule clare (considerate
precursoare ale celulelor Paget, denumite i celule Toker). Aceste celule sunt mai mari dect
cheratinocitele adiacente, au nucleu rotund sau ovalar i citoplasma palid. Unii autori au pus n
eviden modificri displazice pre-Paget la nivelul acestor celule. Celulele clare nu prezint mucin
intracitoplasmatic, au nuclei uniformi, sunt negative la reacia pentru CEA (Carcinoembryonic
antigen), de aceea nu trebuie confundate cu celulele Paget. La nivelul dermului pot apare glande
sebacee i sudoripare ecrine, iar la periferia areolei pot fi identificai uneori i foliculi piloi. Unele
glande sebacee mari se deschid printr-un duct la suprafa, care corespunde pe suprafaa areolei unor
formaiuni rotunde, uniforme, numite tuberculii lui Montgomery. Suprafaa areolei se mrete n
timpul sarcinii i devine mai pigmentat, modificri care nu dispar ulterior. Mamelonul invertit este
o anomalie congenital, care la examinarea microscopic nu trebuie confundat cu un proces malign
invaziv i care predispune la dezvoltarea ectaziei ductale.

7
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Glanda mamar este compus la femeile adulte din 15-20 uniti glandulare independente, numite
lobi mamari, dispui radiar n jurul mamelonului (Fig. nr.5A,B). Fiecare lob dreneaz printr-un canal
unic, numit canal galactofor, care se deschide la nivelul mamelonului. Un lob este constituit la

A B

Fig. nr.5 A - Glanda mamar format din 15 -20 de lobi. B - Fiecare lob este format din lobuli.
rndul lui dintr-o structur ducto-acinoas, nconjurat de septuri fibro-conjunctive. Septurile separ
un lob mamar de altul i mpart fiecare lob ntr-un numr variabil de lobuli. Evidenierea septurilor
este dificil att din punct de vedere chirurgical, ct i anatomo-patologic. esutul conjunctiv care
formeaz septurile nu este hormono-dependent (9).

Sistemul canalicular este mprit din punct de vedere histologic n mai multe segmente.
Segmentul profund al acestui sistem canalicular se numete duct terminal, i el este constituit dintr-o
poriune intralobular i o poriune extralobular. Mai multe ducte terminale se unesc i constituie
ductele subsegmentare, care la rndul lor dreneaz n ductele segmentare. Ductele segmentare se
unesc i formeaz ductele galactofore, care se deschid la nivelul mamelonului. Cu excepia unei
mici poriuni adiacente mamelonului, n care sistemul de ducte este tapetat de epite1iu scuamos, n
rest, ntregul sistem ductal este delimitat de dou straturi de celule: stratul intern, continuu, format
din celule epiteliale i stratul extern, discontinuu, format din celule fusiforme, mioepiteliale. Cele
dou straturi sunt nconjurate la periferie de o membran bazal i de fibroblaste. Ductele terminale
se continu n profunzime cu acinii mamari, denumii de unii autori i ductule (Fig.nr.6 A,B).

A B

8
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Fig. nr. 6 A - Fiecare lobul este format din acini. B - Fiecare acin este format din celule glandulare
delimitate de celule mioepiteliale.

Fig. nr. 7 UTDL (Unitatea terminal ducto-


lobular); A) 1- Duct extralobular; 2 esut
conjunctiv interlobular,3) Duct intralobular; 4
esut conjunctiv intralobular; 5 - Acini; 6
Celule mioepiteliale; 7 Celule epiteliale; 8
A Membrana bazal. B) UTDL coloraie HE x 40

Segmentul intralobular al ductului terminal constituie mpreun cu acinii, lobulii mamari, numii
i uniti duct terminal-acini (Fig. nr.7 A,B). La acest nivel iau natere cele mai multe leziuni
mamare benigne sau maligne. Leziunile mamare vor fi ulterior mprite i denumite de tip ductal
sau lobular n funcie de aspectul morfologic al proliferrii i datorit faptului c, din punct de
vedere clinic i al evoluiei, ele sunt total diferite. Denumirea de ductal sau lobular nu se refer la
originea leziunii. i acinii sunt delimitai de cele dou straturi celulare i sunt nconjurai la periferie
de membrana bazal i de fibroblaste (10).

Unii autori au sugerat prezena att la nivelul acinilor, ct i la nivelul ductelor al unui al treilea
strat de celule intermediare, numite celule bazale sau celule clare. Se pare c aceste celule reprezint
celulele epiteliale, mai rar mioepiteliale, metaplaziate spre celule clare (metaplazie cu celule clare).
Unii autori descriu i existena unei populaii de celule stem, dispersate de-a lungul ntregului sistem
de ducte mamare, mai numeroase la nivelul acinilor. Aceste celule prolifereaz n timpul gestaiei i
unele studii sugereaz c ele ar fi la originea diferitelor leziuni tumorale mamare. n jurul acinilor i
a ductelor, stroma este lax, hormono-dependent (stroma intralobular), n timp ce stroma
interlobular este mai celular i nu este hormono-dependent. Stroma hormono-dependent este
alctuit din fascicule conjunctive, colagene, substan fundamental abundent i celule de tip

9
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

fibroblastic. Caracterul lax al stromei intralobulare faciliteaz distensia acinilor n sarcin i


alptare. Stroma interlobular este alctuit dintr-un esut conjunctiv dens, format din fascicule
conjunctive groase, n timp ce substana fundamental i celulele sunt reduse numeric. esutul
adipos se observ doar ntre lobii mamari i nu apare niciodat intralobular. n acest esut

Fig. nr.8 Membrana bazal dintr-un lobul


evideniat imunohistochimic cu anti-laminin
(avidin-biotin)(Rosen Paul Peter Rosen Breast
Pathology third ed )

interlobular pot fi prezeni i noduli limfatici, ncapsulai, de obicei cu diametrul sub 5 milimetri.
Prezena acestor noduli este important, deoarece ei pot fi interesai de metastaze de carcinom
mamar, ce trebuie raportat n buletinul histopatologic mpreun cu metastazele din limfonodulii
axilari. n stroma unei glande mamare fr modificri patologice nu se observ celule inflamatorii de
tip limfocite sau plasmocite. De asemenea, aceste celule nu apar n mod normal nici n epiteliul
ductelor sau al acinilor.

Din punct de vedere imunohistochimic, celulele epiteliale i mioepiteliale prezint trsturi


imunohistochimice i ultrastructurale distincte. Astfel, ce1ulele epiteliale sunt pozitive la reacia
pentru Citocheratina (CK) 7, variabil pozitive la reactia pentru Proteina S-l 00 i sunt negative
pentru CK 20. Celulele epiteliale sunt pozitive i la receptorii estrogenici (RE) i progesteronici
(RP), precum i la bcl 2. Celulele mioepiteliale sunt pozitive la reacia pentru actina i uneori la
proteina S100 i Citocheratina. Celulele mioepiteliale sunt negative la RE, RP i bcl 2. De-a lungul
perioadei secretorii a ciclului menstrual ele sunt pozitive la reactia pentru alfa-lactalbumina. S-a
demonstrat c n glanda mamar normal exist i o populaie de ce1ule endocrine, pozitive la
reacia pentru cromogranina, localizate ntre celulele epiteliale, n mod discontinuu. Stroma
intralobulara este negativ la RE, RP i bcl 2. Membrana bazal este pozitiv la reacia pentru
Laminin i Colagen tip IV (Fig. nr. 8).

De-a lungul ciclului menstrual, esutul mamar sufer modificri datorate influenei hormonale.
Aceste modificri nu sunt la fel de uniforme i de distincte ca cele care se observ n endometru. n
faza preovulatorie, stroma este dens, celular, acinii au un lumen ngust, nchis sau coninnd o
cantitate mic de material secretor (11). Activitatea mitotic a celulelor epiteliale este intens, iar
celulele mioepiteliale nu prezint vacuolizri citoplasmatice (12)(Fig. nr. 9 A,B). n faza

10
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

postovulatorie, secretorie, stroma este lax, edematoas, lumenul acinilor este deschis, prezentnd o
cantitate variabil de secreie eozinofil, activitatea mitotic a celulelor epiteliale este absent,
acestea prezentnd o citoplasm dens, cu proiecii citoplasmatice spre lumen, iar celulele
rnioepiteliale prezint citoplasma vacuolizat (Fig.nr.10 A,B). Aceste aspecte nsa sunt extrem de
variabile de la un lobul la altul (13).

Fig. nr. 9A Lobul normal faza proliferativ a Fig. nr. 9B Lobul normal faza folicular a
ciclului menstrual. Se observ o figur mitotic ciclului menstrual. La nivelul glandelor
n metafaz (sgeat) i civa nuclei picnotici lobulare ncep s se formeze lumene i
membrana bazal devine evident. (Rosen Paul
(Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology third ed ) Peter Rosen Breast Pathology third ed )

Fig. nr. 10A Lobul normal faza luteal a Fig. nr. 10B Lobul normal faza secretorie a
ciclului menstrual. Celulele mioepiteliale nu ciclului menstrual. Este evident edemul stromal
sunt evidente i lumenele glandulare conin cu prezena unui infiltrat limfocitar mononuclear
secreii n cantitate mic. (Rosen Paul Peter Rosen minim - (Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology
Breast Pathology third ed) third ed )

11
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

De-a lungul sarcinii au loc modificri hormonale semnificative. Placenta i corpul luteal de
sarcin produc cantiti mari de estrogen i progesteron, ducnd la creterea nivelului de prolactina.
Secreia hormonal crescut determin apariia activitii secretorii n glanda mamar. Modificrile
cele mai importante au loc la nivelul lobulilor. Pe msur ce sarcina avanseaz, crete numrul de

acini, lobulii se mresc n dimensiuni, paralel cu acumularea progresiv de material secretor


(mugurii de ateptare se transform n acini glandulari, lund natere lobulul de tip 2). Celulele
mioepiteliale devin atenuate (14). Activitatea proliferativ, reflectat n numrul de mitoze este cea
mai crescut n sptmna 20 de sarcin, dup care scade (15). Aspectul celulelor epiteliale este
diferit la nivelul acinilor, fa de cele care delimiteaz ductele, datorit faptului c materialul
secretor se acumuleaz mai ales n citoplasma celulelor epiteliale de la nivelul acinilor (Fig. nr. 11
A,B,C,D).

A B

Fig. nr. 11 Hiperplazie lobular n primul trimestru de sarcin. A , B - Creterea activitii


metabolice se manifest prin hipercromazie citoplasmatic, nuclei mari cu prezena de nucleoli.
(Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology third ed )

C D

Fig. nr. 11 C Hiperplazie lobular n sarcin Fig. nr. 11D Hiperplazie lobular n sarcin
trimestrul doi i nceputul trimestrului trei. semestrul trei. Se observ nuclei mari cu nucleoli

12
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Lobulii prezint secreii intraacinare (Rosen Paul evideni i secreie intraglandular. (Rosen Paul
Peter Rosen Breast Pathology third ed) Peter Rosen Breast Pathology third ed. )

n lactaie, scade cantitatea de estrogen i progesteron i crete cantitatea de prolactina. Datorit


activitii secretorii, n lumenul lor se acumuleaz secreia lactat, acinii se dilat, aparnd astfel
alveolele mamare (lobulii de tip 3). Celulele mioepiteliale continu s prezinte un aspect atenuat.
Stimularea mamelonului prin actul suptului, duce la eliberarea de ocitocin, care stimuleaz celulele
mioepiteliale s se contracte i astfel se elibereaz laptele din alveolele mamare. Procesul de lactaie
nceteaz la 7-10 zile dup ce nu se mai produce stimularea mamelonului (16)(Fig. nr.12).

Procesul de involuie a esutului mamar, numit involuie postgestaional dup lactaie, dureaz
3-4 luni i nu este uniform. n prima parte a acestuia, lobulii involueaz, sunt neregulai ca form,
datorit distribuiei neuniforme a acinilor i a ductelor i datorit formei angulare a acestora.
Epiteliul este aplatizat, membrana bazal este crenelat, iar stroma intralobular prezint un infiltrat
inflamator limfo-plasmocitar (Fig. nr.13). Cu timpul, lobulii se fibrozeaz, se hialinizeaz, scad n
dimensiuni i n numr, iar n jurul lor crete cantitatea de esut fibros i adipos. n unele alveole
mamare, n care persist secreia lactat se poate produce dilatarea lumenului i ruperea peretelui.
Procesul de involuie este controlat de modificrile hormonale, reducerea nivelului de prolactin, dar
sunt implicai i ali factori vasculari sau celulari (prezena macrofagelor cu aciune fagocitar).

Dup instalarea menopauzei se produce atrofia esutului mamar, prin scderea numrului de acini,
atenuarea celulelor epiteliale i mioepiteliale, obliterarea lumenului i ngroarea membranei bazale.
Stroma hormono-dependent se transform ntr-un esut dens hialin (Fig. nr.14). Cu timpul ductele i
acinii se atrofiaz i se hialinizeaz complet, formnd noduli hialini. Uneori acinii se dilat chistic,
transformare denumit atrofie chistic (17). Alteori celulele mioepiteliale pot deveni proeminente
prin hipertrofie sau hiperplazie. Aceast transformare a fost denumit atrofie mioepite-

Fig. nr.12 Glanda mamar n lactaie glandele Fig. nr.13 Involuia lobular post lactaie doar
lobulare sunt ectaziate cu prezena de vacuole cteva din glandele lobulare mai prezint secreii

13
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

secretorii. (Rosen Paul Peter Rosen Breast intraluminale. (Rosen Paul Peter Rosen Breast
Pathology third ed ) Pathology third ed )

Fig. nr.14 Atrofie lobular n menopauz se


observ stroma colagenic intralobular i
membrane bazale ngroate n jurul glandelor
lobulare.(Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology
third ed )

lial, termen impropriu lund n considerare c celulele mioepiteliale devin mai proeminente.
Stroma sufer modificri involutive, cu alterarea fibrelor elastice i de colagen i creterea esutului
adipos. Procesul de involuie mamar n postmenopauz nu este uniform n ntreaga gland, de
aceea, de multe ori la palpare se detecteaz zone mai consistente alturi de zone de consisten
flasc.

Capitolul III. ETIOPATOGENIA I FACTORII DE RISC N CANCERUL MAMAR

1. Epidemiologia cancerului mamar


Neoplasmul mamar reprezint o problem major de sntate public, avnd o inciden n
Uniunea European de 109,8/100.000 femei/an i o mortalitate de 38,4/100.000 femei/an.
Referitor la frecvena bolii n Romnia, fa de anul 1960 cnd reprezenta 6,9% din
totalitatea tumorilor maligne la femei, n 1978 atinge 13,5%, iar n 1996 ajunge la 22,61%, situndu-
se pe primul loc n patologia oncologic la femei. Incidena cancerului mamar n Romnia a crescut
de la 25 la suta de mii de femei n 1988, la 40,14 la suta de mii de femei n 1996, cnd prevalena
bolii a fost de 252,22 la suta de mii de femei. Incidena a atins cifra de 50,56 la suta de mii de femei
n 2006.
i mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 11,2 la suta de mii n 1960, 15,6 la suta de
mii n 1978, 19,00 la suta de mii n 1988, 20,67 la suta de mii de femei n 1996, ajungnd n anul
2004 la valoarea de 28,25 la suta de mii de femei i n 2006 la 23.88 la suta de mii de femei.

2. Factori de risc

Criteriile necesare ncadrrii unei paciente ca avnd risc crescut pentru canceul mamar nu
sunt pe deplin precizate. Datele teoretice i statistice nu sunt convingtoare. De aceea se impune
evitarea inducerii unor stri de anxietate i cancerofobie n rndul pacientelor.

14
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Factorii de risc ai cancerului sunt considerai ca avnd roluri n procesul carcinogenetic. In


realitate ns aceti factori au o legtur statistic semnificativ cu boala, prezentnd o dubl
valoare: teoretica (elaborare de ipoteze ce pot fi urmate de experimente tiintifice) i practic
(reperarea cazurilor care necesita supraveghere atent). Acest lucru are o importan extraordinar n
realizarea unei profilaxii. Din pcate, nici un asemenea factor nu este suficient de discriminator
pentru a identifica femeile pentru care ar fi justificat aplicarea de msuri speciale terapeutice.

Factorii de risc pot fi incadrai n dou mari categorii: 1. externi (exogeni); 2. Interni
(endogeni)

2.1. Factori exogeni

2.1.1. Iradierea

Iradierea are o importan major mai ales n expunerea naintea vrstei de 30 de ani. Att
studiile experimentale ct i cele epidemiologice au indicat un risc crescut n urm expunerii la
radiaii ionizante. esutul mamar este unul dintre cele mai sensibile la efectele radiaiilor, iar
celulele sale sunt mai susceptibile n timpul perioadelor de dezvoltare rapid sau de stimulare
hormonal accentuat. (18; 19). Efectele sunt determinate de doz (astfel riscul la o expunere de
peste 4 Gy este de 6,4 comparativ cu unul de 1,3 la sub 0,5 Gy) (20). Expunerea la vrsta de peste
40 de ani a avut efecte reduse. Sursa principal a contaminrii ionizante este cea medical (att n
scop diagnostic ct i terapeutic).

Mecanismul carcinogenezei se pare c implic indirect formarea de radicali liberi de oxigen


mutageni. Aceti radicali pot fi generai la nivelul ADN-ului prin ionizare local putnd induce peste
30 de fragmente de ADN i proteine crosss-linkate. Exist totui insuficiente informaii referitoare
la efectele pe termen lung ale expunerii ocupaionale sau diagnostice, incluznd tehnica
mamografic (unii autori scandinavi indic chiar excluderea sa din imagistica mamar). Totui a fost
estimat c sub 1 % din cancerele mamare sunt datorate expunerii la radiaii ionizante. n ceea ce
privete efectul radiaiilor ultraviolete, acestea au fost nocive n prezena modificrilor de mastopatie
benign difuz.

2.1.2.Dieta

Dieta bogat n grsimi ar putea constitui un factor de risc (21). US National Research
Council recomand reducerea grsimilor cu 30% din diet pentru a scdea riscul de cancer mamar.
Totui exist studii care demonstreaz c modificarea ingestiei de grsimi nu pare s reduc
semnificativ riscul. Se considera ca 24% din incidena tumorilor maligne mamare n postmenopauz
i 16% din premenopauz pot fi atribuite factorilor dietetici. Nivelul crescut al grsimilor
favorizeaz creteri ale prolactinemiei, dar aceasta relaie nu poate fi considerat responsabil n
ntregime de creterea riscului prin regimurile lipidice excesive. Membranele epiteliului mamar sunt
sensibile la schimbrile dietetice, modificrile membranare n fosfolipide putnd influena

15
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

mecanismele referitoare la receptorii hormonali sau pe cele de semnal (amplificarea sintezei de


prostaglandine, creterea numrului prolactin-receptorilor) (22).

Reducerea ingestiei de grsimi combinat cu creterea consumului de fructe i alimente


vegetale ar putea ameliora starea de snatate, fra a reduce, probabil, riscul cancerului mamar. O
diet bogat n fibre ar scdea incidena tumorilor snului n mod indirect prin reducerea obezitii i
a sensibilitii la insulin.

Dovezile referitoare la efectul protector al vitaminei C, seleniului sau al vitaminei D sunt


neconcludente. Capacitatea retinoizilor de a modula diferenierea i proliferarea celulelor
preneoplazice i neoplazice constituie o important proprietate histologic. Studiile epidemiologice
au sugerat o corelaie invers ntre dezvoltarea cancerului i consumul de vitamina A i beta-caroten.
Numeroasele aciuni ale retinoizilor includ: efecte asupra membranelor i jonciunilor, proteinelor
intra sau extracelulare, modificri ale factorilor de cretere (TGFI3, EGF) precum i modularea
apoptozei.

Relaia dintre consumul de alcool i riscul de apariie a cancerului mamar este mult mai
argumentat comparativ cu dieta caracterizat prin exces de grsimi. Cele mai plauzibile mecanisme
se exercit la nivelul sistemului endocrin (alterri ale metabolismului estrogenic la nivel hepatic,
influene asupra funciilor hipofizare). Au fost cercetate nivelele hormonale la consumatoarele de
alcool decelndu-se creteri ale estradiolului i ale estronei n intervalul peri-ovulator, probabil prin
creterea timpului de njumtire. Cercetrile privind riscul ingestiei de alcool au fost efectuate pe
loturi mari avnd n vedere i ali factori de risc n cancerul mamar. Rezultatele sunt contradictorii.
Comparativ cu femeile care nu consum alcool sau consum foarte puin, riscul cancerului de sn a
fost estimat a fi cu 35% mai mare la femeile care consuma zilnic 2 - 4 doze standard de alcool i cu
67% mai mare la cele care inger peste 4 doze zilnic. n general alcoolul este considerat ca un
iniiator sau un promotor al carcinogenezei (23). Poate aciona ca un solvent pentru carcinogeni
permind accesul mutagenilor liposolubili la epiteliul mamar. Att studiile n vitro ct i cele n
vivo referitoare la metabolismul alcoolului etilic arat c se genereaz molecule proteice citotoxice
care pot facilita ptrunderea carcinogenilor n celulele int.

2.1.3. Fumatul

Paradoxal, a fost sugerat un efect protector fa de riscul cancerului mamar deoarece fumatul
produce modificri ale metabolismului estrogenic, reducnd vrsta instalrii menopauzei (24). Unii
autori nu stabilesc nici-o relaie ntre fumat i acest risc n pre- sau post-menopauz. Per ansamblu,
studiile privind relaia fumat - cancer de sn pot indica att o cretere ct i o reducere a incidenei
tumorilor datorate fumatului. A fost sugerat c efectele carcinogenetice ale fumatului sunt
contrabalansate de aciunile antiestrogenice, de aici observndu-se fie lipsa oricrei creteri a
riscului tumoral, fie un efect variabil n funcie de profilul genetic i de mediu (23).

2.1.4. Factori psihosociali

16
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

S-a stabilit c exist o legtur ntre stressul psihosocial i cancer datorit faptului c stressul
poate induce tulburri la nivelul sistemului imun care pot predispune ulterior la apariia proceselor
neoplazice. La bolnavele cu cancer mamar au fost constatate frecvent numeroase evenimente
existeniale stresante. Factorii psihosociali pot influena evoluia i prognosticul cancerului mamar.
National Breast Cancer Centre din Canberra a descris 3 categorii de evenimente care pot influenta
tumorile mamare:

Evenimente cotidiene (life events) - pozitive sau negative. Nu pot fi asociate cu un risc
semnificativ al cancerului de sn.
Evenimente majore din viaa i relaiile sociale - dovezile referitoare la influena evenimentelor
majore i dezvoltarea unui cancer mamar sunt neconcludente.
Personalitatea i tulburrile emoionale pe termen lung.Tipul A de comportament (alexitimia,
represia emoional) este incert asociat cu riscul cancerului mamar. Legtura dintre cancerul de sn
i anxietatea cronic sau depresie nu poate fi luat n considerare. Au mai fost studiate raporturile
dintre cancerul mamar i fenomene de tip extroversie/introversie, autoritarism, dependen,
religiozitate, fra a se putea gsi o legtur ntre ele. Unul dintre studii arat ca femeile cu un grad
ridicat de autoconsiderare sau cu dispoziii isterice ar putea dezvolta mai frecvent tumori mamare.

Au fost constatate asocieri ntre activitatea celulelor NK, stress elementele de diagnostic
ale cancerului mamar. Sistemul endocrin este sensibil la configuraia psihologic, stressul putnd
determina creteri ale concentraiilor de prolactin i estrogeni. Legtura dintre factorii psihosociali
i cancerul mamar este sugestiv dar nu i concluziv (25). Dac aceste conexiuni exist ele pot
deveni mijloace utile n prevenirea dezvoltrii cancerului mamar.

2.1.5.Contraceptivele orale (CO)

Studiile efectuate asupra proliferrii celulelor glandulare ale glandei mamare la femeile care
utilizeaz contracepia hormonal sugereaz c modificrile aprute sunt similare celor dintr-un
ciclu menstrual normal (26; 21). Numeroase cercetri epidemiologice subliniaz inexistena unei
relaii ntre contraceptive i riscul cancerului mamar. Totui studiile pe loturi de paciente sub 45 de
ani indic o cretere a riscului la femeile care utilizeaz CO. Dup vrsta de 45 de ani aceast
difereniere nu mai este semnalat. Nu exist evidene ale creterii riscului n raport cu creterea
duratei utilizrii. Se crede c utilizarea precoce poate influena riscul datorit inducerii absenei
sarcinilor. n doze mari CO protejeaz fa de patologia mamara benign, efect care nu mai poate fi
valabil la doze mici. n ultimii trei ani au fost analizate date epidemiologice globale referitoare la
relaia cancer mamar - CO, iar una dintre concluzii subliniaz faptul c exist o mic cretere a
riscului la femeile care folosesc CO combinate i n intervalul de 10 ani dup ce a ncetat utilizarea
lor (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer). Grupul a analizat 53297 de femei
cu cancer mamar, 100239 femei fr patologie tumoral, cuprinse n 54 de studii conduse n 25 de
ri. Concluziile au fost urmtoarele (27):

17
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

o cretere cu 24% a riscului (mai mult la tinere dect la cele mai n vrst) pentru pacientele ce au
utilizat CO frecvent.
nici o modificare a riscului odat trecui cei 10 ani de la ntreruperea CO
descoperirea cancerului n faze mai puin avansate.

2.1.6. Terapia de substituie hormonal

Utilizarea pe termen lung a unei terapii exclusiv estrogenice crete riscul apariei unui cancer
endometrial. Iniial majoritatea autorilor au fost de acord c riscul cancerului de sn nu este
modificat de administrarea timp de doi ani a estrogenilor. Mai mult se pare c riscul cancerului de
sn nu este influenat de adugarea preparatelor progestative (28). Administrarea de estrogeni n
cazurile cu istoric de afeciuni benigne dubleaz riscul de cancer mamar. Persson estimeaz creteri
ale riscului de 3,1% pe an pentru toate formele de tratament estrogenic substitutiv, iar asocierea cu
progestogene ar fi chiar mai nociv (inducnd diviziuni ale celulelor mamare). Aceast constatare
este discutabil chiar dac se are n vedere faptul c aciunile steroizilor sexuali asupra esutului
mamar sunt mai puin cunoscute dect cele asupra endometrului. n general, efectele asupra celor
dou tipuri celulare nu sunt paralele. S-a constatat c mitozele sunt mai frecvente n esutul mamar
aflat n faza luteal comparativ cu cel din faza proliferativ (29). Shairer i colab. a demonstrat ntr-
un studiu c formele de cancer aprute n urma terapiei de substituie hormonal au caracteristici
histologice favorabile (sunt mai mici, mai bine difereniate i cu puine celule in mitoz).

2.1.7. Ali factori exogeni

Au fost incriminate virusurile ARN de tip B sau C, implantele cu silicon precum i


traumatismele mici i repetate.

2.2. Factori endogeni

2.2.l. Vrsta

Incidena cancerului mamar crete o dat cu vrsta, fiind relativ neobinuit naintea
menopauzei. Vrsta i paritatea exercit influene importante asupra arhitectonicii glandei mamare.
n cazul multiparelor diferenierea lobular este mult mai evident (factor protector mpotriva
carcinogenezei) (18; 21). Efectele vrstei asupra cancerului mamar ar putea fi mai bine cunoscute
prin analiza tipurilor histologice. Cea mai caracteristic modificare a curbei incidenelor n raport cu
vrsta este conformaia sa perimenopauzal. S-a emis ipoteza c acest aspect ar rezulta din sumarea
a dou subentiti ale cancerului mamar: una cu vrf de frecven n preajma vrstei de 50 de ani, n
relaie cu producia hormonal ovarian i alta cu incidena crescut n postmenopauz, fr relaie
cu funcia ovarian. Diferitele tipuri histologice ale cancerului mamar au rate de distribuie n raport
cu vrsta. Incidenta cancerului mamar la femeile sub 35 de ani este de 4%.

2.2.2. Factori hormonali i reproductivi

18
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Exist numeroase dovezi referitoare la faptul c factorii care cresc aportul de estrogeni
endogeni au o importan major n determinismul cancerului mamar. Riscul cancerului de sn
crete rapid n timpul vieii menstruale, scade n timpul menopauzei i se menine la 1/6 din rata
premenopauzal n etapa postmenopauzei.

Vrsta menarhei s-a redus progresiv n diferite regiuni ale globului n relaie direct cu
mbuntirea nutriiei. Studiile epidemiologice sugereaz faptul c menarha naintea vrstei de 12
ani este asociat cu un risc crescut al cancerului mamar. Se consider c riscul scade cu 15% pentru
fiecare an al ntrzierii instalrii primei menstruaii. Menarha precoce crete riscul prin creterea
duratei de timp n care glandele mamare sunt supuse n timpul ciclului menstrual la aciunea
estradiolului i progesteronului. Mai important dect vrsta la care apar primele menstruaii este
momentul stabilirii ciclurilor ovulatorii. Dac ciclurile ovulatorii regulate apar nainte de 13 ani
riscul crete de aproape 4 ori (18).

Vrsta la care evolueaz prima sarcin la termen i paritatea sunt ali factori implicai n
apariia cancerului de sn. Femeile care au prima sarcin la termen, la vrste sub 20 de ani au
aproximativ jumtate din riscul nuliparelor, iar nuliparele nu au riscul manifest la femeile care nasc
pentru prima data la 35 de ani sau dup aceast vrst. Efectul naterilor asupra riscului este
complex. Creterea paritii pare s reprezinte o scdere redus a riscului. Stimularea diferenierii,
reprezentat de evoluia sarcinilor, confer protecie fa de carcinogenez, proces care se menine i
dup terminarea gestaiilor.

Alptarea a fost considerat un factor protector probabil datorita ntrzierii cic1urilor


ovulatorii. Se pare c reduce cu 50% incidena cancerului mamar n premenopauz (nu se manifest
n postmenopauz).

Majoritatea autorilor constat c menopauza tardiv se asociaz cu un risc crescut de


mbolnvire. S-a afirmat c femeile a cror menopauz natural survine nainte de 45 de ani au doar
jumtate din riscul cancerului mamar comparativ cu cele la care acest fenomen apare dup 55 de ani.
Ovariectomia bilateral sau iradierea pelvin (menopauza artificial) reduc i ele acest risc. Efectul
protector al menopauzei artificiale se menine dincolo de 70 de ani.

Un risc crescut l au i pacientele care prezint tulburri endocrine de tipul hipo- sau
hipertiroidiilor sau al hiperestrogenismului.

2.2.3. Factori staturo-ponderali

Unele studii consider obezitatea ca factor de risc ( mai important n postmenopauz). Astfel,
o cretere n greutate de 20 kg ar multiplica riscul la 80%. n contrast creterile ponderale survenite
n premenopauz au fost asociate unei uoare scderi a riscului cancerului mamar. Nu se cunosc
mecanismele biologice plauzibile de a explica acest fenomen. n postmenopauz se consider c ar
crete concentraiile estrogenilor activi biologic, ca o rezultant a conversiei androstendionului la

19
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

nivelul esutului adipos corelat cu o scdere a globulinei de legare. La aceasta se adaug o


producie local de estradiol i estron la nivelul grsimii mamare (21).

2.2.4 Factori genetici

Cancerele mamare datorate unei mutaii genetice reprezint doar 5% din cazuri. Istoricul
familial amplific riscul cu 80%. Acesta crete dac pacientele au avut leziuni bilaterale. Riscul se
poate reduce dac antecedentele heredo-colaterale s-au manifestat la vrste avansate (de exemplu
dac mama a avut cancer unilateral dup vrsta de 60 de ani, riscul este de numai 40%). Doar o
parte redusa a creterii riscului prin factorii familiali poate fi explicat prin factori genetici. Sunt
luate n discuie e1emente1e motenite, ereditare i familiale. Primele sugereaz transmiterea unui
efect genetic, celelalte o predispoziie dependent de interaciunile cu factorii de mediu. Forme1e
genetice se pot caracteriza prin debut precoce, bilateralitate i capacitate de penetrare crescut.

Un element de dificultate este dat de heterogenitatea genetic a formelor familiale de cancer


mamar. Sunt descrise mai multe sindroame ereditare asociate cancerului de sn: sindromul LI-
Fraumeni (prin mutaia sau pierderea genei supresoare p53 de pe cromozomul 17), boala Cowden,
sindromul cancerului mamar i ovarian (30), endometrial sau de colon, cancerul mamar familial fr
alte asocieri (31). Au fost identificate mutaii la nivelul unor gene specifice (BRCAl i 2), fapt care
duce la un risc crescut de cancer mamar (32). Gena BRCA1 este localizat la nivelul regiunii 17 q21
i codific o protein cu 1863 de aminoacizi, a crei funcie este nc necunoscut. Este implicat
att n patologia malign mamar ct i n cea ovarian (33). Gena BRCA 2 este localizat la nivelul
13q12-13 i codific o protein cu 3418 aminoacizi. Este implicat n cancerele de sn, cancerul
prostatic i pancreatic. n timp ce rolurile precise ale BRCA1 i 2 rmn necunoscute, dovezi din ce
n ce mai clare sugereaz c aceste gene ar fi implicate n controlul ratei proliferrii celulare,
replicrii ADN-ului i reparrii acestuia. Aceste activiti supresoare sunt confirmate de studii n
vitro i n vivo (34). Dei identificarea mutaiilor la nivelul BRCA1 i 2 poate aduce informaii
referitoare la strategiile profilactice, testele nu pot fi aplicate ca screening datorit multiplelor
polimorfisme i mutaii identificate numai la nivelul BRCA1, ceea ce le face foarte costisitoare (35).

2.2.5. Patologia benign mamar

Modificrile benigne la nivelul esuturilor mamare pot fi asociate cu dezvoltarea ulterioara a unui
cancer invaziv. Patologia benign include o varietate de aspecte clasificate astfel:

1. boala benign mamar non proliferativ: ectaziile ductale, fibroadenom, adenoza, fibroza,
chiste, hiperplazie uoara, mastita, necroza gras.
2. boala benign mamar proliferativ fr atipii: hiperplazie ductal, hiperplazie lobular,
papilom cu nucleu fibrovascular.
3. hiperplazie atipica: ductal sau lobular.

O relaie strns a fost stabilit cu hiperplazia atipica (HA). Istoricul familial (IF) are un efect redus
in populaia cu leziuni neproliferative. Asocierea istoric familial - hiperplazii atipice crete riscul de

20
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

11 ori comparativ cu cel al femeilor cu leziuni neproliferative fr istoric familial. Corelaia ntre
tipul histologic al leziunii i factorul de risc determinant, istoric familial, a fost stabilit dup
urmtoarea schem: HA-IF - risc crescut de 4 ori, HA+IF - risc crescut de 8 ori. HA trebuie
considerat o leziune precursoare.

2.2.6. Antecedente de cancer mamar

Dup tratamentul unui cancer mamar, esutul restant este supus unui risc crescut de a dezvolta
leziunea. n primul an, riscul poate fi de 4%, n fiecare an crescnd cu 0,5-1%. Riscul este similar
pentru leziunile in situ atunci cnd se practic intervenii conservatoare. Supravegherea cazurilor cu
aceste antecedente este esenial. Carcinomul lobular i istoricul pozitiv de patologie benign pot fi
asociate acestui risc. Chimioterapia aplicat primei localizri pare a asigura o protecie contra
localizrii controlaterale n timp ce radioterapia nu o influeneaz.

Capitolul IV. ISTORIA NATURAL A CARCINOMULUI MAMAR

1. Oncogeneza

Principalele caracteristici ale fenotipului tumoral sunt proliferarea, invazia local i


metastazarea, i diversitatea genetic sau heterogenitatea. Aceste trsturi luate izolat nu sunt
specifice neoplaziei i fiecare dintre ele are un corespondent care, mai mult dau mai puin manifest,
este ntlnit n diferite etape de dezvoltare a esuturilor normale.

Conform concepiei lui R.A. Willis, cancerul este o mas anormal de esut, a crei cretere
n exces i fr coordonare fa de esuturile normale persist i dup dispariia stimulilor care au
declanat-o. n aceast definiie ca i n diferitele ei variante sunt nglobate i alte caracteristici, ca
lipsa de difereniere, monoclonalitatea, ireversibilitatea sau evoluia progresiv letal (36).

Cercetrile din ultimii ani au adus elemente care au relevat complexitatea mecanismelor
moleculare ce guverneaz proliferarea i diferenierea celular, fcnd i mai dificil elaborarea unei
definiii care s includ trsturile eseniale, comune tuturor neoplaziilor. Astzi, fr s existe totui
o definiie unanim acceptat, cancerul poate fi definit ca o boal genetic a celulelor somatice care
se manifest printr-o acumulare de celule ca rezultat al unei expansiuni clonale, totodat o boal a
diferenierii celulare deoarece aceste celule care continu s prolifereze rmn relativ imature
funcional, ieind de sub controlul mecanismelor care n mod normal regleaz funcia i structura
esuturilor organismului (37).

1.1. Teorii asupra oncogenezei

Teoria mutaiei genetice - atribuie originea cancerului unor anomalii structurale ale genelor
care regleaz creterea i diferenierea celular (38). Modificrile genetice pot fi ereditare sau pot s

21
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

apar din timpul vieii sub aciunea cancerigen a diferiilor factori etiologici, cunoscui sau
necunoscui (36).

Teoria diferenierii aberante - consider originea cancerului ca fiind secundar unor tulburri
funcionale ale mecanismelor de reglare genetic, fr modificri de structur, de unde i numele de
teorie epigenetic (39).

Teoria viral - infecia viral pentru a putea iniia o cretere tumoral trebuie s duc la
integrarea propriei informaii genetice n genomul celulei gazd, avnd ca rezultat principal fie
expresia propriilor gene, dac sunt oncogene, fie activarea i transformarea protooncogenelor
normale. Dei un mecanism important, exprimarea oncogenelor n urma infeciei virale nu explic
toate aspectele cancerogenezei, proces mult mai complex (40).

Teoria seleciei celulare - transformarea malign este considerat ca rezultatul seleciei unei
populaii celulare cu autonomie i malignitate crescnd, care s-a adaptat progresiv la condiiile de
mediu. Aceast teorie explic multe din etapele astzi cunoscute ale apariiei i evoluiei cancerului
dar, afirmnd existena unei selecii care se desfoar progresiv n timp, se ignor sau se
minimalizeaz rolul important al mutaiilor care intervin pe toat durata existenei procesului
neoplazic (41).

1.2 Teoria multistadial actual a oncogenezei

Conform datelor actuale, oncogeneza este un proces multistadial, n sensul c ntre stimulul
carcinogenetic iniial i manifestarea n final a cancerului exist mai multe etape sau stadii, fiecare
cu manifestri specifice care pot fi descrise n termeni cantitativi (42).

n 1969, Foulds distinge n istoria natural a cancerului o prim etap, de iniiere a procesului
neoplazic ntr-o singur celul sau grup de celule, urmat de promoie, caracterizat de alterarea
cronic a expresiei informaiei genetice a celulelor iniiate i o etap final de progresie neoplazic
cu malignitate crescut (43).

Iniierea este prima etap n acest proces mutistadial, ce apare datorit alterrii materialului
genetic ca rezultat al unei mutaii somatice, perpetuate i amplificate ulterior printr-o suit de
mecanisme epigenetice. Acest proces se produce prin mai multe mecanisme genotoxice: aciunea
direct a virusurilor, radiaiilor sau substanelor chimice.

Virusurile intervin n geneza cancerului prin mai multe mecanisme. Aciunea oncoadn-
virusurilor se desfoar n trei etape: prin integrarea stabil a ADN-ului viral n genomul celulei
gazd aceasta este transformat ctignd proprieti noi, cum ar fi relativa independen fa de
factorii de cretere, motilitate crescut, modificri antigenice ale structurilor membranei celulare.
Etapa urmtoare corespunde "imortalizrii" celulelor, n sensul c acestea se pot divide practic
nelimitat dup care, n ultima etap, celula manifest toate atributele fenotipului malign. Virusurile
ARN sunt integrate n genomul celular cu ajutorul transcriptazei inverse, prin intermediul unei copii

22
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

complementare de ADN sau ADNc. Un alt mecanism posibil este transducia sau procesul de genez
al oncogenelor din protooncogene prin mutaii punctiforme, deleii sau substituii, ca rezultat al unei
replicri infidele a celulelor n cursul infeciei virotice.

Radiaiile ionizante i ultraviolete produc leziuni specifice ale ADN-ului care atunci cnd
nu sunt letale, pot iniia procesul de cancerogenez. Aceste leziuni constau n rupturi i translocaii
cromozomiale, mutaii punctiforme sau erori de reparaie, care toate modific transmiterea
informaiei genetice favoriznd transformarea celulelor.

Substanele chimice pentru a fi cancerigene trebuie activate n prealabil. Activarea lor se


produce n mod normal n cursul metabolizrii, cnd rezult reactanii electrofilici care se combin
cu macromoleculele nucleofilice (glutation, apa) pentru detoxifiere i eliminare, dar i cu ADN-ul
celular. Leziunile produse sunt asemntoare cu cele produse de radiaii i virusuri: ntr-o prim
etap, prin aciune covalent, se formeaz aduci carcinogen-ADN care dac nu sunt reparai pot
duce la mutaii i cancer. Lezarea ADN-ului poate rmne fr efect, poate s fie reparat sau s
conduc la moartea celulei. Datorit faptului c multe din poriunile genomului pot fi inactive,
dormante sau redundante, multe leziuni nu devin manifeste, deci sunt fr consecin asupra
cancerogenezei. Repararea ADN-ului este un proces foarte eficient care de multe ori poate reface
structura lezat la starea ei iniial, n special naintea replicrii.

Rezultatul final al tuturor acestor procese este apariia de celule cu material genetic alterat,
aa numita celula "iniiat", care poate sau nu deveni manifest sub forma unei tumori, n funcie de
condiiile ei ulterioare de cretere. Iniierea poate fi astfel definit ca fiind procesul prin care o celul
in urma aciunii unor ageni chimici, fizici sau biologici prezint o alterare ireversbil a materialului
ei genetic i care are potenialitatea de a dezvolta o clon de celule neoplazice.

Promoia reprezint a doua etap a procesului de cancerizare, n care alterarea cronic a


expresiei informaiei genetice a celulei iniiate duce la apariia uneia sau a mai multor celule
neoplazice, respectiv celule capabile de o cretere autonom. Practic, promoia cuprinde totalitatea
condiiilor i situaiilor care favorizeaz sau foreaz proliferarea celulei iniiate. Promotorii
acioneaz prin alterarea proceselor normale de cretere, prin mecanisme asemntoare celor
hormonale sau ale factorilor de cretere. Agenii promotori pot avea i alte efecte chiar i asupra
materialului genetic, sub form de aberaii cromozomiale, schimburi de cromatide surori, rupturi
ADN probabil indirect, prin stimularea formrii de radicali activi de oxigen.

Progresia unei celule neoplazice ntr-o tumor malign este stadiul ultim al cancerogenezei
care se desfoar pn la moartea gazdei sau la eradicarea cu succes a bolii prin actualele metode
de tratament. Se caracterizeaz prin modificri ale materialului genetic, care variaz de la alterri n
numrul i aranjamentul genelor, identificabile numai prin tehnici modeme de mare finee, pn la
alterri ale cariotipului, vizibile cu microscopia optica obinuit. Aceste modificri corespund
fenotipului tumoral de ritm rapid de proliferare, invazivitate i metastazare, cu modificri
caracteristice biochimice i morfologice. Caracteristica estenial este ns extraordinara instabilitate

23
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

a cariotipului, care permite tumorii s gseasc de foarte multe ori rspunsuri adecvate la cele mai
variate constrngeri naturale sau terapeutice cu care este confruntat n cursul evoluiei (44).

1.3. Rolul factorilor genetici

Procesul oncogenezei presupune modificri ce intereseaz expresia unei gene urmate de


transfomri ce conduc la fenotipul celular malign. n cursul progresiei tumorale modificrile iniiale
se agraveaz prin activri, mutaii sau pierderi ale diferitelor gene care intervin n controlul
proliferrii sau diferenierii celulare. Pe baza aciunii proteinelor pe care le codific, numeroasele
gene cunoscute (cam 30.000) pot fi sistematizate n trei grupe funcionale majore: modulatoare,
oncogene i supresoare.

Genele modulatoare - grup insuficient caracterizat, sunt capabile s modifice progresia


celulelor tumorale. n aceast categorie sunt incluse genele reparatoare de ADN, genele MHC,
genele implicate n rspunsul imun. Prin folosirea analizei moleculare a ADN din celulele tumorale
au fost identificate dou clase de gene cu efecte opuse n cancerogenez: oncogenele care faciliteaz
transformarea malign i antioncogenele - genele supresoare ale cancerului.

n cancerul snului cele mai frecvente anomalii genetice sunt amplificrile ADN, n special
la nivelul protooncogenelor (c-myc, c-erbB-2/neu, int2-bel, l/CRAD, l/CYD, JIHST) i mutaiile sau
pierderea heterozigoiei ce pot inactiva genele supresoare de cancer. n celulele tumorale mamare se
pot ntlni supraexpresia i a altor gene, diferite de protooncogene i antioncogene, cum ar fi:
receptorii factorilor de cretere, proteine induse hormonal (pS2, srp-27), proteaze (catepsina D,
colagenaze) (43).

Oncogenele - sunt n strns relaie cu transformarea celulelor normale n celule canceroase.


Oncogenele celulare, identificate n tumori, sunt forme mutante ale unor gene normale ce regleaz
proliferarea celular (prortooncogene). Protooncogenele funcioneaz normal n perioada
embriogenezei, ulterior sunt represate rmnnd active doar n esuturile ce se divid intens. Sub
aciunea unor ageni cancerigeni i/sau prin alterri genomice (translocaii, mutaii, amplificare
genetic) se poate produce reactivarea i hiperexpresia protooncogenelor precum i dereglarea
proliferrii celulare cu cretere necontrolat. Oncogenele acioneaz prin sinteza unor proteine care
fac parte din releul de componente prin care semnalul mitogen extracelular este transcris la ADN
declannd replicarea i diviziunea. Alterarea unei componente a releului, codificat de o anume
oncogen, produce stimularea continua a diviziunii celulare.

Formarea tumorilor este un proces multifactorial dezvoltat n etape. Simplificat, dezvoltarea


malign se produce prin activarea unei protooncogene sau prin pierderea genelor supresoare. Rolul
oncogenelor n transformarea tumoral este argumentat prin implicarea lor n modificarile din
debutul transformrii celulelor normale n cele tumorale i n progresia formelor cu malignitate
pronunat. Inducia i promoia tumoral au ca substrat dereglri ale comunicrilor intercelulare
(flux nervos, secreie endocrin, reglare autocrin-paracrin) (45).

24
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Alterarea sistemului de comunicare intercelular (deci anomalii de proliferare i difereniere)


duce la sinteza unor mesageri proteici modificai produi prin transformarea sau activarea
protooncogenelor n oncogene. Proteinele codificate de oncogene pot fi clasificate n 5 grupe:

- factori de cretere: sis (tantol B al PDGF), int (EGF) (factorii de cretere sunt proteine care
stimuleaz proliferarea);

- proteine de membran cu activitate protein-kinazic: receptorii de membran (erb pentru EGF, fins
pentru CSF-l), proteine plasmatice cu activitate tirozin-kinazica (src, abl, fes), proteine care
fosforizeaz serina i treonina (mil, raf, mos);

- proteine G (protei legate de GTP): ras (H-ras,K-ras, N-ras); aciunea lor se exercit prin
intermediul proteinei p21;

- proteine nucleare: myc, myb, fes, cu roluri n controlul proliferrii i autoreplicrii celulare

- proteine neclarificate: B-Iyn, T-lym, bel, mas, int-l,int-2; funciile lor nu sunt complet caracterizate.

Produii proteici ai oncogenilor se grupeaz n diverse categorii i n funcie de localizarea lor


celular. Produii myc, fes, myb i p53 sunt proteine cu localizare nuclear (nucleoproteine)
considerate importante n iniierea reproducerii celulare. O clas important de oncogene codific
factori de cretere i receptorii acestora (sis, erbB, fins). Creterea numrului receptorilor factorilor
de cretere favorizeaz stimularea de tip autocrin, celulele tumorale avnd posibilitatea producerii
acestor factori i capacitatea de a raspunde la aciunile lor.

Exista i o stimulare paracrin ce const n producerea de factori de cretere cu aciuni asupra


celulelor mezenchimale. Amplificarea i supraexprensia protooncogenelor n cancerul mamar -
amplificarea genic este o mrire a numrului de copii ale unei gene prin replicarea selectiv a
acesteia. Una din primele protooncogene studiate este c-my. Frecvena amplificrii c-myc n
biopsiile tumorilor mamare variaz ntre 6 i 56% i este considerat ca un semn de agresivitate
tumoral.

Antioncogenele (genele supresoare)- reprezint o clas de gene descoperit recent, a cror


funcie normal reglarea negativ a creterii celulare, este inhibarea oncogenezei, cancerul
dezvoltdu-se cnd aceste gene sunt absente sau nefuncionale. Sinonime: gene supresoare de
cancer, emerogene. (46)

Un heterozigot este un subiect care posed dou alele de talie diferit ale aceleiai gene.
Pierderea acestui caracter rezid n pierderea unei alele. Studierea pierderii heterozigoiei pe mai
muli loci vecini, la nivelul aceluiai cromozom, permite aprecierea taliei unei deleii. n cancerul
snului, pierderea alelelor afecteaz mai multe regiuni localizate pe cromozomii 1, 3p,7q,13q,16,i
18q. Pierderea heterozigotismului (LOH) observat pe braul scurt al cromozomului 17 este n mai
mult de jumtate din tumorile mamare (47).

25
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Chiar dac nu toate tumorile umane se caracterizeaz prin mutaii ale genei p53 aceasta este
cel mai frecvent afectat dintre toate antioncogenele (48). Aceast gen este localizat pe braul
scurt al cromozomului 17 (17p13.1). Probabil p53 nu este esenial pentru diviziunea celular
normal i nici pentru difereniere sau dezvoltare embrionar. I se acord un rol protector global, n
sensuI protejrii celulelor fa de progresia tumorigen. Intervine n controlul ciclului celular dup
injurierea ADN - "paznic molecular" al integrrii genomice.

n celulele preneoplazice sau neoplazice lipsite de p53 funcional, acest mecanism este
inadecvat iar celulele devin instabile genetic i incapabile s repare afectarea ADN. n absena p53
se acumuleaz mutaii i rearanjamente cromozomiale ce conduc spre progresia procesului malign
(49).

Testarea p53 n cancerul mamar s-a realizat prin dou tehnici: la nivelul proteinei
(imunohistichimice) i la nivelul genei (analize ADN). Rezultatele furnizate de cele dou metode au
fost destul de discordante: mutaiile genei p53 au fost observate n 30-35% din cazurile de cancer
mamar n unele studii, n altele gena reactiv a fost descoperit n 23-58% din cazurile de carcinom
mamar invaziv. Acumularea proteinei p53, apreciat imunohistochimic poate fi constatat n
carcinoamele intraductale, n special de tip comedo, n timp ce proliferrile epiteliale neinvazive,
inclusiv hiperplaziile atipice, nu prezint aceast caracteristic.

Gena nm23, localizat pe cromozomul 17q21, poate suprima capacitatea de metastazare a


celulelor mamare canceroase. Realizarea unor substane care s amplifice expresia proteinei produse
de aceast gen poate reprezenta o promisiune terapeutic.

1.4. Proliferarea tumoral. Metastazarea

S-a precizat ca prima etap a istoriei naturale a cancerului este transformarea neoplazic a
unei celule care, prin diviziuni succesive, va determina formarea unei clone celulare i ulterior,
esutul tumoral. Istoria natural se desfoar pn cnd numrul celulelor maligne ajunge la
aproximativ 10 la puterea 12, limita letal a creterii (volumul tumoral este incompatibil cu
supravieuirea organismului gazd).

Principalele caracteristici ale fenotipului malign sunt: proliferare intens, nelimitat; migrare
anormal; instabilitate genetic, heterogenitate tumoral; cretere, invazie, metastazare.

Spre deosebire de celulele normale a cror cretere i durata de via sunt reglate strict,
celulele tumorale au capacitate de proliferare infinit. Proliferarea clonal este distinct de esutul n
care s-a dezvoltat, nutriia este avascular, capacitatea invaziv este nul i comportamentul
histologic este leziunea "n situ". Creterea ulterioar face obligatorie stabilirea unor legturi
vasculare cu gazda - angiogenez, proces complex n care intervin factori de cretere, ioni de Ca,
heparina, PG, enzime. Monocitele produc citokine cu activare angiogen: TNF alfa, TGF beta, IL-I.
Elementele nutritive necesare masei de celule neoplazice pot asigura o difuziune tisular la o

26
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

distan de numai 1-2 mm. Tumora poate crete doar 2-3 mm in diametru pn la instalarea
vascularizaiei.

Etapa vascular favorizeaz creterea tumoral, element apreciat prin timpul de dublare a
volumului tumoral total, altfel spus numrul de zile n care tumora i dubleaz volumul,
caracteristic foarte variabil. Creterea dimensiunilor tumorale este n relaie cu proporia celulelor
proliferative.

Frecvena metastazelor este corelat cu mai muli factori: volumul tumorii primare, gradul de
difereniere histologic, numrul limfonodulilor invadai. n cancerul mamar, 50 % din cazurile cu
tumori pn la 3,5 cm prezint metastaze. Invazia, ca prima etapa a metastazrii, reprezinta dispersia
celulelor tumorale dincolo de limitele naturale ale esutului de origine. Invazia local se produce n
urma interaciunii dintre celulele tumorale i matricea conjunctiv extracelular (membrana bazal i
stroma interstiial). Depirea membranei este o prim i important caracteristic a invazivitii
procesului malign i se realizeaz n mai multe etape: ataarea celulelor tumorale la membrana
bazal, proces mediat de componentele matricei (laminina, fibronectina, vimentina, colagen tip IV);
degradarea membranei bazale prin procese enzimatice; traversarea membranei bazale.

Celulele maligne erodeaz mermbrana bazal, traverseaza matricea de colagen interstiial,


penetreaz mermbrana bazal vascular pentru a ajunge n circulaie i a metastaza, existnd
descrise mai multe familii de proteaze care sunt implicate n acest proces.

Metastazarea, caracteristica esenial a tumorilor maligne, reprezint o cretere tumoral


distinct i separat de tumora primar care, reproduce caracterele sale morfologice i funcionale.
Dup invazia local, celulele migreaz la distan de tumora primar ptrund n vase i se blocheaz
la nivelul capilarelor diferitelor organe. Distincia dintre cile limfatic i sangvin este arbitrar, n
stadiile avansate diseminarea sangvin fiind preponderent.

Accesul n sistemul limfatic se face la nivelul capilarelor limfatice, lipsite de membrana


bazal i prezentnd jonciuni permeabile, etapa ulterioar fiind nodulii limfatici regionali. Celulele
tumorale pot trece direct n circulaia general prin intermediul anastomozelor veno-limfatice sau
canalul toracic prin jonciunea sa cu vena jugular stng. Celulele tumorale ptrund n limfonoduli
prin venele aferente, primul sediu al metastazrii fiind sinusul subcapsular. Structura limfonodular
este deteriorat treptat, ultima etap ilustrndu-se prin invazia extracapsular (periadenita, tradus
clinic prin fixarea nodulului) ntr-o regiune limfatic, limfonodulii sunt invadai progresiv.

n sistemul vascular sangvin ptrunderea se face pe cale direct sau prin anastomozele cu
sistemul limfatic. Diseminarea sangvin este foarte eficient dar persistena este foarte redus (mai
puin de 0,1%, restul celulelor fiind distruse prin factori mecanici i imunologici). Numrul celulelor
tumorale prezente n circulaie se coreleaz cu mrimea tumorii i numrul limfonodulilor invadai.
Celulele tumorale oprite n reeaua capilar induc o reacie inflamatorie nespecific acut. n spaiul
interstiial se formeaz micrometastaze care crescnd, induc angiogeneza.

27
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Primele metastaze pot fi puncte de plecare pentru altele, constituind astfel o "cascad".
Fiecare etap a cascadei metastatice poate determina reducerea dramatic a numrului celulelor
canceroase ce pot fi reproduse, fapt explicat i prin intervenia mecanismelor de aprare (celule T,
NK, LAK). Subpopulaiile celulare metastatice sunt mai rezistente fa de aceste mecanisme

Fig. Nr.15 Cile de diseminare ale cancerului


mamar sunt limfatic, hematogen sau direct cu
apariia metastazelor: 1 Creier; 2
Limfoganglioni supraclaviculari; 3
Limfoganglioni axilari; 4 Ficat; 5 Sistemul
osteo-articular; 6 Lanul limfoganglionar
intern; 7 Plmn; 8 Snul contralateral

comparativ cu celulele tumorii primare. Riscul metastazelor hematogene este strns legat de
frecvena invaziei limfoganglionilor regionali (Fig. nr.15).

Diseminarea la nivelul glandei mamare se poate produce i prin infiltraie direct n


parenchim, prin diseminare n lungul canalelor sau prin diseminare limfatic. Infiltraia direct se
face prin ramificaii ce apar sub o dispunere stelar (macroscopic i mamografic). Dac nu se
trateaz, procesul invadeaz pielea i fascia pectoralului. Invazia canicular este frecvent i poate
interesa zone glandulare ntinse. Nu este precizat dac este o invazie real de la nivelul tumorii
primare sau o cancerizare simultan a traiectului ductal.

Diseminarea limfatic se face n special profund spre reeaua fasciei marelui pectoral sau
spre zona subareolar. Sediul tumoral primar este precizat prin localizarea sa n cadrane. Localizarea
primar este mai frecvent n cadranul supero-extern, n relaie cu o cantitate mai mare de esut
glandular mamar la acest nivel. Tumorile localizate n cadranele interne, fr invazie limfonodular,
au prognostic mai rezervat.

28
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Capitolul V. ASPECTE MORFOPATOLOGICE A CARCINOAMELOR MAMARE

Carcinomul mamar prezint o mare varietate de aspecte histopatologice, tipuri specifice care
au corelaii clinice i prognostice (50). Conform clasificrii OMS (51) leziunile epiteliale mamare
pot fi ncadrate n neinvazive, invazive. (52).

1. Carcinom mamar neinvaziv

1.1. Carcinomul ductal in situ (CDIS)

Reprezint o leziune caracterizat prin proliferarea de celule epiteliale atipice, cu originea, n


majoritatea cazurilor, n unitatea terminal ducto-acinar. Cuprinde un spectru larg, heterogen de
leziuni, cu aspect morfologic i biologic diferit. Incidena leziunii a crescut dup introducerea
screeningului mamografic. Vrsta medie de apariie este de 55 de ani. Carcinomul intraductal poate
fi multifocal (prezenta a mai mult de un duct afectat ntr-o seciune microscopic), multicentric
(prezenta fie a mai multe ducte afectate din cadrane diferite, fie a doua focare de carcinom
intraductal separate de 5 sau mai muli centimetri de esut mamar normal) sau bilateral. Din punct de
vedere clinic, doar in unele cazuri de carcinom intraductal exista semne evidente de leziune: mas
palpabil, secreie mamelonar sau leziuni mamelonare. De cele mai multe ori, leziunea este
detectat prin screening mamografic (cnd se asociaz cu focare de microcalcificare), n unele cazuri
incidental intr-un esut mamar extirpat i examinat pentru o alt leziune. La examinarea
macroscopica, doar carcinomul intraductal de tip comedocarcinom are un aspect caracteristic, pentru
c, datorit necrozei centrale produce o zon constituit din ducte dilatate, cu perete ngroat i din
care, la exprimare se evideniaz dopuri cremoase. Restul leziunilor de tip carcinom intraductal nu
sunt evideniabile macroscopic.

Exist diferite variante morfologice de carcinom intraductal: comedocarcinom, carcinom


cribriform, micropapilar i solid. (50; 53; 54) Pe lng acestea, exist o serie de variante mult mai
rare de carcinom intraductal cu aspect particular: papilar, apocrin, cu celule clare, clinging, cu celule
in "inel cu pecete, neuroendocrin, solid, cu celule fusiforme, secretor, cu coninut abundent n
lipide, scuamos. (55)

Comedocarcinomul (Fig. 16 A,B) reprezint cea mai frecvent variant de carcinom


intraductal i se caracterizeaz microscopic printr-o proliferare de celule atipice, uneori lipsite de

29
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

coezivitate, cu figuri mitotice numeroase i prezena necrozei intraluminale. n jurul ductului afectat
se observ un proces de fibroz, precum i un marcat infiltrat inflamator limfo-plasmocitar (56).

Fig.16 A Carcinom ductal n situ forma comedo Fig.16B Carcinom ductal n situ forma
cu necroz (Silverbeg, Steve G.-"Surgical and Pathology comedo aspect macroscopic (Rosen Paul Petter
and Cytopathology" Fourth Edition 2006; Vol 1) Rosens Breast Pathology LWW , third edition 2008)

Raportul final histopatologic al unei leziuni cu carcinom intraductal trebuie s cuprind


urmtorii parametri: tipul carcinomului intraductal (comedocarcinom, cribriform, micropapilar, etc.),
gradul carcinomului intraductal (pe baza gradului nuclear i a necrozei), extensia carcinomului
intraductal, (mrimea leziunii apreciat n milimetri), aspectul marginilor de rezecie chirurgical
(dac sunt prezente ducte cu carcinom intraductal n marginea de rezecie sau dac nu. Cel mai
important factor de prognostic este prezena carcinomului intraductal n marginile de rezecie
chirurgical. Pe de alt parte, prezena aspectelor de tip comedocarcinom, gradul nuclear nalt,
diametrul mare al leziunii reprezint factori de risc pentru dezvoltarea ulterioar a recurenelor
locale, mai ales dac excizia chirurgical este conservativ. Nu toate cazurile de carcinom
intraductal progreseaz spre un carcinom invaziv. Riscul de dezvoltare al unui carcinom infiltrativ
este de 8-10 ori mai mare la pacientele cu carcinom intraductal fa de populaia general, care nu
prezint aceasta leziune.

Fig. nr. 17 Carcinom intraductal tip cribriform (John R. Fig.nr. 18 Carcinom ductal in situ forma micropapilifer
(papilele nu prezint axe conjuntivo-vasculare) (Silverbeg,

30
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Goldblum Breast Pathology, Ed. Elsevier 2000)) Steve G.-"Surgical and Pathology and Cytopathology" Fourth
Edition 2006; Vol 1)

Uneori, poriunea central a lumenului este goal i proliferarea celular formeaz arcuri
multiple, care leag poriuni diferite ale proliferrii (puni Roman). Celulele prezint nuclei rotunzi
sau ovalari, cu pleomorfism redus, figuri mitotice rare i citoplasma redus (54).

Carcinomul intraductal de tip micropapilar (Fig. nr.18 )se caracterizeaz printr-o proliferare
de celule uniforme, asemntoare cu cele descrise la varianta de carcinom cribriform, dar din punct
de vedere arhitectural sunt dispuse sub forma de proeminene epiteliale proiectate spre lumen sau
regulat in jurul ductului i fr existena unui suport fibro-vascular. Spaiul dintre proeminente este
reprezentat de dou straturi celulare, din care stratul intern are fie aspect normal, fie este nlocuit de
celule asemntoare cu cele care formeaz micropapilele (57).

CDIS papilar, fa de aspectul micropapilar, prezint axe fibro-conjunctive n jurul crora se


dispun celulele neoplazice (Fig.nr.19). ntr-una din formele de CDIS papilar,celulele epiteliale
neoplazice sunt prezente n principal sau exclusiv n interiorul unui duct dilatat cistic (carcinom
papilar intracistic sau nchistat).

CDIS solid - celulele tumorale umplu spaiul ductal, fr existena necrozei sau a proieciilor
papilare intraluminale. Celulele neoplazice sunt de mrime intermediar, mai mare dect cea a
celulelor din carcinomul lobular n situ, dar celulele sunt mai mici i mai uniforme dect celulele din
comedocarcinom. (Fig. nr.20)

Carcinomul intraductal micropapilar plat (carcinomul agtor) se refer la carcinomul


intraductal cu aspectul citologic de leziune micropapilar, dar fr dezvoltarea complet a faldurilor

Fig. nr. 19. Carcinom ductal in situ forma Fig. nr. 20 Carcinom ductal in situ forma solid.
papilar. (Silverbeg, Steve G.-"Surgical and Pathology and (Silverbeg, Steve G.-"Surgical and Pathology and

31
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Cytopathology" Fourth Edition 2006; Vol 1) Cytopathology" Fourth Edition 2006; Vol 1)

epiteliale. (Fig. nr. 21). Leziunile din acest tip de carcinom sunt neobinuite i adesea, una sau mai
multe falduri epiteliale sunt prezente. n absena calcificrilor sau necrozei, carcinomul micropapilar
plat adesea este trecut cu vederea la examinarea microscopic (58). Acest tip de carcinom se
ntlnete cel mai frecvent n combinaie cu hiperplazia celular columnar, ntlnit n special la
femeile ntre 35 i 55 de ani. Leziunile sunt n mod tipic multifocale sau multicentrice, i pot fi
bilaterale (56).

Carcinomul intraductal hipersecretor cistic reprezint o form rar de CDIS ce se distinge


prin alctuirea sa din spaii chistice mari ocupate de un material mucinos. Anumite spaii pot conine
un material eozinofilic ce se aseamn cu coloidul tiroidian. Epiteliul de acoperire al acestor spaii
chistice este alctuit din celule care frecvent sunt aranjate sub form de structuri scurte papilare ce
se aseamn mai mult cu CDIS micropapilar tipic. Din punct de vedere citologic, celulele prezint o
citoplasm mai abundent dect cele din CDIS micropapilar, dar prezint modificri secretorii.
Diagnosticul diferenial cu CDIS micropapilar poate fi dificil (54)

La complexitatea acestor tipuri de CDIS se adaug un aspect care este cunoscut n mod
tradiional drept cancerizare lobular. Acest termen se refer la prezena ntr-o structur
identificabil uor ca un lobul, a unui carcinom cu caracteristici citoarhitectonice de CDIS.
(Fig.nr.22). Modificarea a fost pentru prima dat descris n legtur cu carcinomul de grad nalt
(comedocarcinom), dar mai trziu s-a observat prezena ei i n tipurile de grad sczut (56).

Clasificarea n funcie de tipul celular, ce se ntlnete in carcinomul intraductal nu ridic


multe discuii, dar cteva variante distincte au fost identificate si au fost descrise primind denumiri
specifice (56).

Fig. nr. 21 Carcinomul intraductal micropapilar Fig. nr.22 Aspect tipic de cancerizare lobular
plat (carcinomul agtor) (Rosen Paul Petter (Rosen Paul Petter Rosens Breast Pathology LWW ,

32
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Rosens Breast Pathology LWW , third edition 2008) third edition 2008)

CDIS cu celulele n inel cu pecet (Fig.nr.23 A,B) - de obicei se asociaz cu carcinomul


lobular, dar apar i n carcinomul intraductal, mai frecvent n tipurile papilar i cribriform. Prezena
celulelor n inel cu pecet, cu prezena mucinei intracitoplasmatice (ce poate fi pus n eviden cu
ajutorul coloraiei (59; 60). Celulele n inel cu pecet prezint nucleii situai excentric care adesea
determin identaii de-a lungul marginii nucleare, ce se nvecineaz cu vacuola de mucin
intracitoplasmatic.

CDIS cu celule apocrine se ntlnesc n toate tipurile arhitecturale de carcinoma intraductal


(Fig.nr.24). Carcinomul intraductal cu celule apocrine prezint citoplasm abundent ce variaz ca
aspect de la granular i eozinofil la aspectul vacuolar sau clar. Exist un pleomorfism nuclear,
uneori manifestnd nucleoli proemineni (60).

A B
Fig. nr.23 A-B. CDIS cu inel cu pecete celule tumorale cu vacuole citoplasmatice (Rosen Paul Petter
Rosens Breast Pathology LWW , third edition 2008)

B
Fig. nr.24A,B CDIS cu celule clare (Rosen Paul Petter Rosens Breast Pathology LWW , third edition 2008)

33
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

CDIS cu celule clare este o variant slab difereniat, ntnit n mod tipic cu tipurile de
carcinoma intraductal solid i comedo. (Fig.nr.24 A,B). Prezena unei populaii de celule clare
monomorfe este puternic sugestive pentru carcinomul intraductal.

CDIS cu celule fuziforme se ntlnete frecvent n tipul de carcinoma intraductal


cribriform. Aceste celule pot exprima markeri neuroendocrini ca cromogranina, sinaptofizina i
enolaza neuron-specific.

CDIS solid cu celule mici este foarte rar . Aspectul de cretere este n mod tipic solid sau
cribriform, sau o combinaie a acestora. Spaiile ductale sunt ocupate de o populaie de celule
uniform, ce se aseamn cu celulele ntlnite n CDIS de grad sczut. Acest tip de leziune, atunci
cnd se extinde la unitatea terminal ducto-lobular, este de nedifereniat fa de carcinomul lobular
n situ

CDIS enodocrin adesea este n combinaie cu papiloame intraductale. Caracteristicile


fundamentale pentru a recunoate acest tip de leziune sunt citoplasm eozinofilic granular
abundent, nuceli ovizi, depozite de mucin. Necroza de obicei este absent, iar prin tehnici de
imunohistochimie se demonstreaz prezena markerilor neuroendocrini ca sinaptofizina i
cromogranina. Uneori aceste tumori se asociaz cu o component invaziv, care de asemenea este de
tip neuroendocrin.

Nu exist un consens cu privire la gradarea carcinomului intraductal. n cadrul sistemului de


gradare sunt luai n considerare o serie de parametri, cum ar fi atipia nuclear, prezena sau nu a
necrozei intraluminale, n mod obligatoriu i aditional, activitatea mitotica, aspectul arhitectural,
prezenta microcalcificrilor, polaritatea celular, aspectul marginilor de rezecie chirurgical,
mrimea tumorii (59). Pe baza acestor parametri, O.M.S (Organizaia Mondial a Sntaii) 2003
mparte carcinomul intraductal in 3 grade histopatologice (Fig.nr.25 A,B,C): grad jos, grad
intermediar i grad nalt de malignitate (61).

Fig. nr.25 Carcinom ductal in situ grad nuclear (A) grad nuclear mic; (B) grad nuclear intermediar;

34
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

(C) grad nuclear mare (John R. Goldblum Breast Pathology, Ed. Elsevier 2000)
1.2 Neoplazia lobular intraepitelial (NLI)

NLI, numit i hiperplazie lobular atipic, carcinom lobular in situ, reprezint o proliferare
de celule epiteliale, n general mici i lipsite de coezivitate, care afecteaz acinii unitii duct
terminal-acini, cu sau fr afectarea pagetoid a ductelor terminale (52). Leziunea este multifocal,
multicentric fiind prezent simultan in mai multi lobuli, in mai multe cadrane i este frecvent
bilaterala (62). Aspectul morfologic al neoplaziei lobulare variaz foarte mult in funcie de proporia
de acini afectai in cadrul unui lobul, precum i de gradul de distensie a acinilor afectai.

Neoplazia lobular reprezint un grup heterogen de leziuni, care conform studiilor efectuate
prezint un risc crescut pentru dezvoltarea ulterioara a unui carcinom invaziv mamar, de tip ductal
sau lobular. Incidenta neoplaziei lobulare variaz mult de la un studiu la altul i de cele mai multe
ori este descoperit incidental, alturi de leziuni mamare benigne (54). Vrst de apariie a
neoplaziei lobulare este foarte variabil, dar cele mai multe paciente sunt in premenopauza. Nu se
asociaz de obicei cu modificri mamografice, cu excepia cazurilor care se nsoesc de necroza
centrala i Gradarea neoplaziei lobulare prezint importan prognostic semnificativ, n sensul c
ansa ca NL1 s progreseze spre un carcinom invaziv este mult mai mic dect in NL 2 i in NL 2
mai mica dect in NL 3 (50). Progresia spre un carcinom invaziv depinde nu numai de gradul
neoplaziei lobulare, ci i de excizia chirurgicala cu margini de rezecie in limite de siguran, precum
i de istoricul familial de carcinom mamar. O importan deosebit o are faptul c dac unei paciente
i se stabilete diagnosticul de neoplazie lobulara, ea prezint un risc crescut fa de populaia
normal de a dezvolta un carcinom invaziv, nu numai in snul in care a fost identificat leziunea ci
i in snul contralateral. De aceea, urmrirea periodica a pacientei respective este obligatorie (63).

Microscopic, aspectul arhitectural al unitii duct terminal-acini se pastreaz.(Fig.nr 27A,B)


Celulele epiteliale sunt de obicei mici i uniforme, cu margini indistincte i citoplasma redusa.
Uneori ns celulele pot fi mari, cu citoplasma abundenta eozinofila, granulara, alteori cu secreie de
mucus intracitoplasmatic. Nucleii sunt de obicei rotunzi i uniformi, dar cteodat pot fi foarte
variate ca forma i dimensiuni i pot prezenta nucleoli proemineni. Celulele tumorale nu prezint de
obicei coezivitate. (55)

Aceste celule nlocuiesc complet celulele epiteliale iniiale sau le nlocuiesc treptat, acestea
din urm fiind "impinse" spre centrul acinilor. Celulele atipice se pot extinde uneori i in ductul
terminal adiacent, extinderea fiind de tip pagetoid. In funcie de gradul de proliferare i de
extinderea acesteia, neoplazia lobulara a fost divizata in 3 grade: NL 1,NL 2, NL 3. Celulele
mioepiteliale sunt de obicei prezente i dac evidenierea lor este dificila, fiind aplatizate (de obicei
in NL 3), atunci trebuie efectuate examinri imunohistochimice (53).

35
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

A B

Fig.nr.27 A,B Neoplazie intralobular intraepitelial (John R. Goldblum Breast Pathology, Ed. Elsevier 2000)

1.3.Carcinomul microinvaziv

Reprezint o leziune n care componenta principal este non-invaziv, de tip carcinom


intraductal sau intralobular, asociat cu unul sau mai multe focare microscopice de invazie in stroma
interlobular adiacent. Dac prezena invaziei nu poate fi demonstrat cu certitudine, chiar i cu
ajutorul imunomarcajului (laminina pentru membrana bazal), atunci este mai bine ca leziunea s fie
catalogat ca un carcinom in situ (64).

Nu exist un consens internaional cu privire la aceast leziune i la definiia ei, i prin


urmare nu are un cod ICD-O. Este o leziune rar, fr semne clinice caracteristice i care de obicei
se identific mamografic mai degrab datorit asocierii frecvente cu un carcinom ductal in situ, de
obicei extensiv. (51)

Unii autori consider c pentru diagnosticul de carcinom microinvaziv este necesar ca


dimensiunea maxim a focarului de invazie s fie de 1 milimetru (51), iar ali autori definesc
carcinomul microinvaziv ca un singur focar cu dimensiunea maxim sub 2 milimetri sau 2-3 focare,
nici unul mai mare de 1 milimetru n dimensiunea maxim. Alte studii, nu au luat n calcul
dimensiunile maxime sau celelalte criterii, i au definit componenta microinvaziv ca procent din
suprafaa seciunilor histologice (54)

Caracteristic, carcinomul microinvaziv se ntlnete n ariile ntinse de CDIS de grad nalt, n


care populaia de celulele tumorale se extinde la unitile lobulare adiacente. De asemenea,
microinvazia poate apare i n prezena CDIS papilar sau a altor leziuni precursoare ale
carcinomului invaziv, cum este neoplazia lobular (54).

Din punct de vedere microscopic (Fig.nr.28), n unele cazuri celulele tumorale invazive
formeaz mici cuiburi, n altele structuri tubulare sau se poate prezenta sub forma de celule izolate.
Datorit acestui aspect nu poate fi stabilit nici tipul microscopic i nici gradul de malignitate. De
asemenea, microinvazia este asociat frecvent cu un infiltrat limfocitar abundent periductal sau

36
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Fig. nr.28 Carcinom microinvaziv


adiacent unui carcinom ductal in situ .
(Digital Atlas of Breast Pathology by Meenakshi
Singh, Department of Pathology, Stony Brook
University Medical Center)

perilobular, trstur caracteristic pentru majoritatea CDIS de tip comedo. Membrana bazal n
aceste zone microinvazive este discontinu, iar celulele mioepiteliale pot fi dispersate, dar foarte rar
sunt total absente (59).

Diagnosticul diferenial se face n special cu carcinomul invaziv, n care are loc o pierdere
complet a celulelor mioepiteliale, ce se evideniaz prin absena imunomarcajului la markerii
disponibili pentru identificarea acestora, cei mai utili fiind: actina, laminina, calponina i SMMHC
(Smooth muscle myosin heavy chain).

De asemenea, diagnosticul diferenial se face i cu un carcinom intraductal, n care aspectul


ramificat al ductului poate mima pe o seciune transversal mici focare de invazie adiacent.
Imunomarcajul cu laminin permite evidenierea n aceste cazuri dificile a unei membrane bazale
continue i n jurul acestor focare. Dac n jurul unui astfel de duct cu carcinom in situ exist mici
poriuni n care laminina este negativ i aspectul microscopic sugereaz o microinvazie, i acesta
este n legatur direct cu ductul respectiv, atunci este mai bine ca leziunea s fie raportat ca posibil
microinvaziv.

Carcinomul microinvaziv se asociaz foarte rar cu metastaze n limfonodulii axilari. Lipsa


unui consens cu privire la definirea leziunii face ca evoluia ei sa nu poat fi precizat. n buletinul
histopatologic, ntr-un carcinom microinvaziv este important de menionat: numrul focarelor
microinvazive, dimensiunea acestora, iar dac sunt mai multe focare, dimensiunea celui mai mare
focar, precum i examinrile speciale care au fost efectuate pentru precizarea diagnosticului. Este
important ca ntr-o leziune de tip carcinom intraductal s se efectueze seciuni multiple pentru a
exclude prezena focarelor de microinvazie, dar i ntr-o leziune de tip microinvaziv s se efectueze
seciuni multiple pentru a exclude existena unui carcinom invaziv. Ca o regul, un carcinom
invaziv, de dimensiuni mici i fr component in situ se raporteaz ca un carcinom invaziv.

37
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

2. Tumorile epiteliale maligne

Tumorile incluse n aceast categorie sunt acelea la care s-a pus n evidena invazia stromal,
chiar dac componenta n situ este evident sau nu i indiferent de proporia celor dou componente.
Cu alte cuvinte, se include n aceast categorie i aa- numitul carcinom microinvaziv. Ca i
leziunile n situ, cele mai multe tumori invazive sunt clasificate n dou categorii majore tipul
ductal i tipul lobular chiar dac se tie de existena formelor mixte sau intermediare.

Clasificarea carcinomului mamar invaziv a evoluat de-a lungul timpului, i ca urmare se


folosesc o serie de criterii ca de exemplu: tipul celular (exemplu carcinom apocrin), tipul i
cantitatea de secreii (carcinomul mucinos), caracteristicile arhitecturale (carcinomul papilar) sau
pattern-ul de invazie n stroma nconjurtoare (carcinomul infiltrativ).

2.1.Carcinomul ductal infiltrativ

Numit i carcinom clasic, este cea mai frecvent forma microscopic de carcinom mamar
infiltrativ, reprezentand 40-75% din carcinoamele mamare invazive. (65) Aceast proporie variat
se datoreaz neaplicarii stricte pe plan international a criteriilor de diagnostic, precum i introducerii
n aceast categorie a cazurilor de carcinom ductal infiltrativ clasic asociate cu alte variante
microscopice (adic carcinomul de tip mixt). Ca definiie, reprezint un grup heterogen, n care
aspectul microscopic este necaracteristic pentru nici una din variantele microscopice de carcinom
mamar (9). Vrsta medie de apariie este de 50-60 de ani.

Carcinomul ductal invaziv este clasificat n funcie de dou criterii majore: caracteristicile
citoarhitectonice i de pattern-ul de rspndire. n funcie de aspectele arhitecturale se disting
numeroase forme, unele dintre ele fiind destul de distinctive pentru a putea fi denumite ca tipuri
speciale (carcinom tubular,, cribriform, mucinos, medular, secretor, neuroendocrin, metaplastic), dar
marea majoritate, aproximativ 75% din toate cazurile, sunt cuprinse n categoria de carcinom ductal
invaziv fr alternativ specific (NOS). Clasificarea cardinoamelor ductale invazive n funcie
de pattern-ul de rspndire cuprinde carcinomul infiltrativ i boala Paget. n prezent se folosete cel
mai frecvent clasificarea propus de Organizaia Mondial a Sntii (WHO World Health
Organization), a doua ediie de la Geneva din 2003. (Tabel 2)

Carcinom ductal invaziv NOS

Aceast leziune reprezint prototipul carcinomului mamar i la acest tip de leziune se face
referire cnd se folosete termenul de carcinom mamar sau cancer mamar far nicio alt
meniune. Din punct de vedere clinic, carcinoamele ductale invazive se prezint cel mai frecvent ca
o formaiune tumoral palpabil cu/fr aspecte anormale ale mamografiei. Foarte rar, aceste leziuni
se manifest prin boala Paget a mamelonului.

38
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Tabel 2. Clasificarea carcinoamelor mamare clasificarea WHO (2003

Carcinoame neinvazive Carcinoame invazive


Carcinom ductal n situ Carcinom ductal invaziv
Cu/fr boala Paget Carcinom ductal invaziv cu componenta
intraductal predominant
Carcinom medular
Carcinom mucinos
Carcinom papilar invaziv
Carcinom tubular
Carcinom adenoid chistic
Carcinom secretor (juvenil)
Carcinom metaplastic
Carcinom infiltrativ
Carcinom lobular n situ Carcinom lobular invaziv

Macroscopic, tumora are dimensiuni foarte variabile, de la civa milimetri la peste 10


centimetri, margini infiltrative, iar forma poate fi stelat sau nodular, rar cu degenerescen
chistic. Consistena tumorii este crescut i uneori tumora este att de dur nct acest element se
compar cu duritatea lemnoas. Culoarea este variabil ntre alb i cenuiu, cu striaii galbene (ce
reflect prezena elastozei n tumor) (Fig. nr. 29).

Microscopic, aspectul este extrem de variabil, datorit faptului c arhitectural pot apare: cuiburi,
cordoane, placarde, tubi sau celule izolate, ntr-o strom mai mult sau mai puin abundent
(Fig.nr.30). Aceste structuri sunt formate din celule epiteliale tumorale i nu sunt nsoite nici de
celule mioepiteliale i nici de membrana bazal. Celulele tumorale au de obicei forma rotund,
poligonal, citoplasm abundent i eozinofil, nuclei cu pleomorfism variabil i cu unul sau mai
muti nucleoli evideni (64). n strom pot apare focare de elastoz (periductal i perivascular),
necroz, precum i un infiltrat inflamator limfoplasmocitar, uneori cu caracter granulomatos.
Carcinomul lobular infiltrativ reprezint un carcinom invaziv asociat de obicei cu o component n
situ i al crui aspect morfologic este total diferit de al carcinomului ductal infiltrativ clasic, n
sensul c n varianta clasic, este compus din celule tumorale lipsite de coezivitate, dispuse n "ir
indian" ntr-o strom fibroas. Incidena lui este variabil de la o statistic la alta, reprezentnd 5-
15% din toate tumorile mamare invazive. Aceast raportare diferit a datelor se datoreaz faptului c
definiia carcinomului lobular invaziv variaz foarte mult de la un patolog la altul.

39
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Fig.nr.29.Carcinom ductal infiltrativ aspect Fig. nr.30. Carcinom ductal infiltrativ (Stolnicu
macroscopic (Stolnicu Simona Compendiu de Simona Compendiu de patologie mamar 2002)
patologie mamar 2002)

Carcinomul tubular

Reprezint o variant particular de carcinom mamar, care se caracterizeaz printr-un aspect


morfologic distinct i printr-un prognostic favorabil. Clinic, rareori se poate asocia cu infiltrarea
tegumentului i retracia acestuia. Macroscopic, tumora are de obicei dimensiuni mai mici dect
carcinomul ductal infiltrativ (intre 0,2 i 2 centimetri, dar de obicei sub 2 centimetri diametru), o
forma stelat, marginile infiltrative i este dur la palpare, iar culoarea este cenuie-galbuie.
Microscopic, el sugereaz o leziune benign, datorit aspectului bine difereniat. Din punct de
vedere arhitectural, carcinomul tubular este format din structuri tubulare, de form rotunda sau
ovalar, cu capetele angulate i delimitate de un strat de celule epiteliale tumorale (Fig. nr.31).

Fig. nr.31 Carcinom ductal invaziv tubular


(Rosen Paul Petter Rosens Breast Pathology LWW ,
third edition 2008)

40
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Celulele tumorale sunt mici, uniforme, cu pleomorfism nuclear redus, fr nucleoli i rare
figuri mitotice. Celulele mioepiteliale sunt absente. Structurile tubulare sunt dispuse ntr-o strom
desmoplazic abundent, n care se pot observa: infiltrat inflamator, zone de calcificare, dar fr
necroz.

Carcinomul medular

Este o tumor care se dezvolt la paciente tinere, mai frecvent ntalnit la femeile japoneze.
Prognosticul este excelent, recurenele i metastazele sunt foarte rare. Clinic i macroscopic, tumora
este bine delimitat la periferie, rotund, de consisten moale (putnd astfel fi confundat cu o
leziune benign). Culoarea este cenuie, cu frecvente focare de necroz i hemoragie (Fig. nr 32).

Diametrul mediu variaz ntre 2 i 3 centimetri. Microscopic, tumora se caracterizeaz printr-


un aspect arhitectural sinciial, care trebuie s reprezinte peste 75% din tumor. Placardele de aspect
sinciial sunt constituite din celule tumorale rotunde, cu citoplasm abundent, eozinofil, cu limite
celulare indistincte (placardele seamn cu cele ale unui carcinom scuamos infiltrativ slab
difereniat), cu nuclei rotunzi, veziculoi, cu unul sau mai muli nucleoli. Pleomorfismul nuclear este
moderat sau marcat, mitozele sunt numeroase. n jurul placardelor se poate observa o strom cu un
infiltrat inflamator limfo-plasmocitar, uneori cu formare de foliculi limfoizi sau granuloame
epitelioide. La periferie, se pot observa marginile bine delimitate de tip "pushing" ale tumorii, care
comprim structurile din jur (Fig.nr. 33).

Carcinomul medular are un prognostic mai bun dect al carcinomului ductal infiltrativ clasic,
cu condiia s prezinte un diametru tumoral sub 3 cm i s nu se asocieze cu metastaze n
Iimfonodulii axilari (58).

Fig. nr. 32 Carcinom ductal invaziv medular, Fig.nr. 33 Carcinom ductal invaziv medular,
aspect macroscopic (Stolnicu Simona Compendiu aspect microscopic (Rosen Paul Petter Rosens
de patologie mamar 2002) Breast Pathology LWW , third edition 2008)

Carcinomul mucinos (carcinom coloid, mucoid sau gelatinos)

41
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Se caracterizeaz clinic i macroscopic prin margini bine delimitate, lobulate, putnd fi


confundat cu o leziune benign. Pe seciune are un aspect gelatinos, moale, de culoare cenuie sau
verzuie, iar diametrul mediu al tumorii este de 3 centimetri (Fig nr 34). Microscopic, este constituit
dintr-o proliferare de celule uniforme, rotunde, cu citoplasm redus, eozinofil i nucleu cu
pleomorfism minim. Aceste celule sunt dispuse n cuiburi, care sunt localizate n lacuri de mucin ce
infiltreaz stroma (Fig. nr. 35).

Lacurile de mucina sunt separate de septuri fibroase subiri. Proporia de mucin i esut
neoplazic variaz de la un caz la altul, dar tinde s fie constant n cadrul aceleai tumori. Mucina
extracelular este mucicarmin-, PAS- i Alcian-pozitiv. Rareori mucina este localizat i
intracelular.

Prognosticul carcinomului mucinos pur (neasociat cu alte tipuri de carcinom infiltrativ) este
mai bun dect al carcinomului ductal infiltrativ clasic. Carcinomul mucinos pur prezint rareori
metastaze axilare, dar dac sunt prezente, ele agraveaz prognosticul. Unul dintre factorii de
prognostic este i diametrul tumorii, tumorile peste 2,5 centimetri, avnd un prognostic nefavorabil.
Decesul pacientelor cu carcinom mucinos poate s survin datorit infarctului cerebral produs de
embolia cu mucina n arterele cerebrale.

Fig.nr.34 Carcinom ductal invaziv mucinos, Fig. nr.35 Carcinom ductal invaziv mucinos,
aspect macroscopic (Stolnicu Simona Compendiu de aspect microscopic(Rosen Paul Petter Rosens
patologie mamar 2002) Breast Pathology LWW , third edition 2008)

Carcinomul inflamator

42
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Reprezint o form particular de carcinom mamar, att din punct de vedere clinic, ct i ca
prognostic. Din punct de vedere clinic, tumora se asociaz cu eritem, edem, tegument cu aspect de
"coaj de portocal", sensibilitate, indurare, creterea temperaturii locale, mrirea n dimensiuni a
snului, toate acestea asociindu-se cu palparea n glanda mamar a unei formaiuni tumorale
imprecis delimitate, de obicei de aspect difuz. Dimensiunile variaz ntre 2 i 12 centimetri, iar cele
mai multe tumori sunt situate n poriunea central a glandei mamare.

Prognosticul carcinomului inflamator este foarte rezervat, cazurile tratate corect i prin
terapie combinat avand o supravieuire de 25-50% la 5 ani. Carcinomul inflamator nu se asociaz
cu un proces inflamator n esutul mamar, aspectul inflamator al glandei mamare fiind datorat
prezenei embolilor tumorali care obstrueaz vasele limfatice ale dermului. Acest diagnostic, bazat
pe aspectele clinice, trebuie confirmat microscopic, printr-o biopsie. Aceasta se efectueaz la nivelul
tegumentului mamar. Microscopic, pentru diagnostic este necesar prezena embolilor tumorali n
vasele limfatice ale dermului. Dac semnele clinice nsoesc tumora primar, atunci carcinomul
mamar se numete primar, iar atunci cnd se asociaz unei recurene se denumete carcinom
secundar.

Carcinomul inflamator ocult este reprezentat de un aspect microscopic caracteristic n vasele


limfatice ale dermului, asociat cu o tumor primar, dar fr semne clinice. Microscopic, tumora
primar este de obicei de tipul unui carcinom ductal infiltrativ clasic, slab difereniat.

2.2. Carcinomul lobular infiltrativ

Carcinomul lobular infiltrativ se dezvolt la paciente mai n vrst dect n cazul carcinomului
ductal infiltrativ (65-70 de ani). Unele studii au raportat un prognostic mai bun n carcinomul
lobular infiltrativ, fa de cel ductal infiltrativ, altele nu au gsit nici o diferen de prognostic ntre
cele dou tumori, iar altele au afirmat c prognosticul carcinomului lobular infiltrativ este mai
rezervat dect al carcinomului ductal infiltrativ (66). Din punct de vedere clinic se palpeaz o
formaiune tumoral imprecis delimitat, deseori multicentric, care se localizeaz mai frecvent n
cadranul central. Se poate asocia cu invazie tegumentar i retracie mamelonar. De asemenea,
tumora poate fi bilateral in 13% din cazuri (67).

Macroscopic, tumora are de obicei aspect difuz (n sensul c focare tumorale dure la palpare,
de dimensiuni variabile, alterneaz cu zone de esut adipos sau fibros), margini infiltrative i culoare
alb-cenuie.Dimensiunea tumorii este de obicei mai mare dect a carcinomului ductal infiltrativ.
Uneori ns, tumora poate fi depistat doar la palpare, cnd n parenchimul mamar se simt mici
focare dure, ca nite "granule de nisip".

43
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Fig. 36A Carcinom lobular invaziv (celulele Fig. 36B Carcinom lobular invaziv aspectul tipic
tumorale sunt mici i uniforme cu nuclei de cretere n int (Rosen Paul Petter Rosens Breast
rotunzi i o cretere n ir indian (Rosen Paul Pathology LWW , third edition 2008)
Petter Rosens Breast Pathology LWW , third edition
2008)

Varianta clasic, microscopic, se caracterizeaz printr-o proliferare de celule tumorale mici,


uniforme, lipsite de coezivitate i localizate ntr-o strom fibroas. De obicei, celulele tumoraIe se
dispun n iruri (acestea poart denumirea de "iruri indiene"), iar aceste iruri se aranjeaz paralel
ntre ele i concentric n jurul ductelor normale (aspect denumit "targetoid") (Fig. nr. 36.A, B).
Celulele tumorale sunt rotunde sau ovalare, cu nuclei rotunzi i citoplasm moderat. De multe ori
intracitoplasmatic este prezent mucus, evideniabil prin coloraii speciale. Uneori, dac mucina este
abundent, atunci aceste celule iau aspect de celule n "inel cu pecete". Au fost descrise mai multe
variante de carcinom lobular invaziv, dar care apar mai rar (solid, alveolar, tubulo-lobular i
pleomorf).

2.3. Factorii de prognostic n carcinomul mamar

Prin factori de prognostic se neleg acei parametri care ofer informaii cu privire la evoluia
tumorii, independent de terapia sistemic efectuat, n timp ce factorii predictivi indic sensibilitatea
sau rezistena la un anumit tip de terapie (68). Factorii de prognostic pot fi divizai n clinici (vrst,
sarcin, bilateralitatea, multicentricitatea i stadializarea TNM), morfologici (diametrul tumorii,
tipul microscopic, gradul microscopic, marcherii de proliferare celular, prezena embolilor n
vasele sangvine i limfatice, necroza tumoral, prezena metastazelor n limfonodulii axilari),
moleculari i genetici (receptorii hormonali, oncogena c-erbB-2).

Cei mai importani factori de prognostic sunt gradul microscopic i stadializarea TNM care
cuprinde: diametrul tumoral (T), prezena metastazelor n limfonodulii axilari (N) i prezena

44
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

metastazelor la distan (M). (56) Stadiul se evalueaz din punct de vedere clinic (pe baza
examinrii clinice, mamografice, etc) i din punct de vedere patologic (prin examinarea
macroscopic i microscopic a tumorii primare i a limfonodulilor regionali) (69).

Gradarea microscopica

n prezent pentru gradarea carcinoamelor mamare invazive se folosete sistemul de gradare


stabilit de catre Patey i Scarff, ulterior modificat de Bloom i Richardson i mai recent de Elston i
Ellis in 1991. Acest sistem de gradare este obinut prin adunarea a trei cifre, care reprezint
aprecierea a trei parametri diferii: formarea de tubi, pleomorfismul nuclear i activitatea mitotic.
Fiecare parametru se noteaza intre 1 i 3 puncte astfel:

I. Formarea de tubi:

- 1 punct: formarea de tubi in peste 75% din tumor


- 2 puncte: formarea de tubi in 10-75% din tumor
- 3 puncte: formarea de tubi in sub 10% din tumor

II. Pleomorfismul nuclear:

- 1 punct: nuclei cu variaie minim de mrime i form


- 2 puncte: nuclei cu variaie moderat de mrime i form
- 3 puncte: nuclei cu variaie marcat de mrime i form

III. Numarul de mitoze:

1-3 puncte in funcie de diametrul campului microscopic. Cele trei cifre se adun i se obine un
scor, cu ajutorul cruia se apreciaz gradul microscopic astfel: grad 1: 3-5 (bine difereniat); grad
2: 6-7 (moderat difereniat); grad 3: 8-9 (slab difereniat). Tumorile bine diferentiate (grad 1) au un
prognostic bun, cele moderat difereniate (grad 2) au un prognostic intermediar iar cele slab
difereniate (grad 3) au un prognostic rezervat.

Clasificarea TNM clinic a carcinomului mamar

T: tumora primar
Tx: tumora primar nu poate fi evaluat
TO: fr tumor primar
Tis: carcinomul n situ
1. Tis: (CDIS) carcinomul ductal n situ
2. Tis: (CLlS) carcinomul obular n situ
3. Tis: (Paget) boala Paget a mamelonului, fr tumor primar
Tl: tumora cu dimensiunea maxima sub sau egal cu 2 centimetri
1. Tlmic: carcinomul microinvaziv cu dimensiunea maxim egal sau sub 0,1 centimetri
2. T1a: tumor cu dimensiunea maxim ntre 0,1 i 0,5 centimetri
3. T1b: tumor cu dimensiunea maxim ntre 0,5 i 1 centimetru
4. TIc: tumor cu dimensiunea maxim ntre 1 i 2 centimetri

45
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

T2: tumor cu dimensiunea maxim ntre 2 i 5 centimetri


T3: tumor cu dimensiunea maxim peste 5 centimetri
T4: tumora cu orice dimensiune, dar cu extindere direct la peretele toracic (T4a) sau cutanat (T4b)
1. T4a: tumora cu extensie la peretele toracic (peretele toracic include coaste, muchi
intercostali,muchi serratus anterior, dar nu include muchiul pectoral)
2. T4b: edem (inclusiv aspectul de "coaj de portocal") sau ulceraia tegumentului
glandei mamare sau noduli satelii cutanai la nivelul aceluiai sn
3. T4c: include criteriile de la T4a iT4b
4. T4d: carcinomul inflamator
N: nodulii limfatici regionali
1. Nx: nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluai (de exemplu au fost extirpai
anterior)
2. NO: nu exist metastaze n nodulii limfatici regionali
3. N 1: metastaze prezente n noduli limfatici axilari ipsilaterali mobili
4. N2: metastaze prezente n noduli limfatici axilari ipsilaterali fixai sau n noduli
limfatici mamari interni ipsilaterali clinic apareni - detectai prin examinare clinic
sau metode imagistice, excluznd limfoscintigrafia, n absena evidenierii clinice a
metastazelor n noduli limfatici axilari
N2a: metastaze prezente n noduli limfatici axilari ipsilaterali fixai unul de
celalalt sau de alte structuri
N2b: metastaze n noduli limfatici mamari interni ipsilaterali clinic apareni-
detectai prin examinare clinic sau metode imagistice, excluznd
limfoscintigrafia, n absena evidenierii clinice a metastazelor n noduli
limfatici axilari
N3: metastaze n noduli limfatici infraclaviculari ipsilaterali cu sau fr
afectarea nodulilor axilari; sau metastaze prezente n noduli limfatici mamari
intern iipsilaterali clinic apareni, n prezena metastazelor evidente clinic n
noduli limfatici axilari; sau prezena metastazelor n noduli limfatici
supraclavicular i ipsilaterali, cu sau fr afectarea nodulilor limfatici mamari
interni sau axilari
N3a: metastaze n noduli limfatici infraclaviculari
N3b: metastaze n noduli limfatici mamari interni i noduli limfatici
axilari
N3c: metastaze n noduli limfatici supraclaviculari.
Mx: metastazele la distan nu pot fi evaluate
MO: fr metastaze la distan
M1: metastaze la distan prezente.

Gradarea pe stadii clinice

Stadiul 0 Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

46
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

IIA IIB IIIA IIIB


T4, orice Orice T,
Tis, N0, M0 T1, N0, MO T0, N1, M0 T2, N1, M0 T0, N2, M0
N, M0 orice N, M1
Orice T,
T1, N1, M0 T3, N0, M0 T1, N2, M0
N3, M0
T2, N0, M0 T2, N2,M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0

Exist diferene semnificative n ceea ce privete prognosticul dintre pacientele aflate n


stadiul 1,2, 3 sau 4. Astfel, pacientele aflate n stadiul 1 au un prognostic excelent, n timp ce
pacientele aflate n stadiul 4 au un prognostic foarte rezervat.

Evoluia carcinomului mamar

Carcinomul mamar se poate extinde local, n tesutul mamar adiacent, tegumentul


supraadiacent, mamelon sau profund n muchiul pectoral. O alt cale de extindere este cea limfatic
atat la nivelul vaselor limfatice cutanate (aspectul este de carcinom inflamator) ct i n limfonodulii
axilari i mamari interni, cu apariia metastazelor limfonodulare. Acesta este i motivul pentru care,
n carcinomul mamar, sectorectomia sau mastectomia efectuate pentru extirparea tumorii primare se
nsoesc i de evidarea limfonodulilor axilari. Nu n ultimul rnd, carcinomul mamar metastazeaz
pe cale hematogen, producnd metastaze n oase, plmn, ficat, creier, ovar (tumora Krukenberg).

47
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Capitolul VI. ASPECTE IMUNOHISTOCHIMICE N CARCINOAMELE


MAMARE

1. Markerii imunohistochimici cu importan prognostic i predictiv n carcinoamele


mamare
2. Markeri imunohistochimici utili n diagnosticul histopatologic al carcinoamelor mamare.
3. Clasificarea molecular a carcinoamelor mamare

1. Markeri imunohistochimici cu rol prognostic i predictiv n


carcinoamele mamare

Heterogenitatea cancerului mamar este un fapt recunoscut de specialitii n oncologie, acesta


fiind considerat n prezent nu ca o boal unic, ci ca un spectru de boli caracterizate prin aspecte
moleculare proprii, agresivitate i rspuns la tratament diferite. Pentru evaluarea pacienilor cu
cancer mamar i stabilirea conduitei terapeutice optime pentru fiecare pacient n parte, trebuie luate
n considerare att raportul dintre riscurile i beneficiile folosirii unui anumite terapii adjuvante, ct
i tipul de tratament cel mai eficient n reducerea riscului de recuren i de deces.

Astfel factorul de prognostic este definit ca aceea variabil clinic, biologic sau terapeutic
existent la momentul diagnosticului sau a tratamentului iniial, care este asociat cu o influen
semnificativ statistic asupra supravieuirii generale sau a supravieuirii fr semne de boal, iar
factorul preditictiv este definit ca orice parametru asociat cu rspunsul sau cu absena rspunsului
la un anumit tip de tratament.

Markerii moleculari cu rol prognostic sau predictiv n cancerul mamar sunt evaluai n special
cu ajutorul examenului imunohistochimic, fiind descrise dou categorii de markeri
imunohistochimici: unanim acceptai (receptorii hormonali, HER-2/neu, markeri de proliferare
tumoral Ki67, p53) i n curs de evaluare (factorul de cretere epidermal - EGFR, ciclooxigeneza
2 - Cox-2) (70)

1.1. Receptorii hormonali

Determinarea receptorilor hormonali (estrogenici- ER i progesteronici - PR) n carcinoamele


mamare reprezint n prezent o examinare de rutin, fiind considerai factori de prognostic i de
predicie unanim acceptai. Aproximativ 55-65% din tumorile mamare primare i 4555% din
metastaze prezint receptori estrogenici i progesteronici pozitivi. (71)

Receptorul estrogenic prezint dou subtipuri ( i ) i constituie un factor de transcripie


nuclear implicat n dezvoltarea, creterea, diferenierea glandei mamare precum i n carcinogenez,
cu rol n reglarea expresiei mai multor gene, inclusiv pentru PR i bcl-2 (72). Prin urmare, expresia
48
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

RP la nivelul tumorii reprezint un indicator al prezenei RE funcionali. Ca factor de prognostic,


statusul RE, n absena terapiei sistemice, este o variabil dependent de timp. Astfel, studiile
efectuate au demonstrat c la pacienii monitorizai, avantajul pozitivitii RE n ceea ce privete rata
deceselor sau a recurenelor scade odat cu trecerea timpului i n final dispare. Valoarea statusului
RP ca factor de prognostic este i mai discutabil.

Statusul RE i cel al RP prezic rspunsul la terapia adjuvant hormonal cu tamoxifen sau cu


ali modulatori selectivi de receptori estrogenici (SERM) i cu inhibitori de aromataz, att n cazul
carcinoamelor invazive, ct i n cazul prezenei metastazelor. 55-65% din pacientele cu RE i RP
pozitivi rspund la tratamentul hormonal, comparativ cu 8% din pacientele cu RE negativi, care
rspund la tratament. Aproximativ 46% din tumorile cu RE negativi, dar cu RP pozitivi, rspund la
terapia hormonal. De asemenea, statusul receptorilor hormonali are un rol important predictiv i la
pacienii cu carcinom ductal in situ, att n ceea ce privete beneficiul tratamentului cu tamoxifen,
ct i diminuarea riscului de recuren (73).

Pn la sfritul anilor 1980 receptorii hormonali s-au determinat prin metode moleculare, dar
cu o serie de neajunsuri ce au fost depite prin descoperirea anticorpilor monoclonali specifici
pentru proteina RE/RP i dezvoltarea tehnicilor imunohistochimice (Fig. nr.37 A,B). Studiile
efectuate au demonstrat c determinarea imunohistochimic se coreleaz mult mai bine cu
aprecierea prognosticului dect cea prin metode biochimice, avnd avantajul c se poate face fie pe
esut proaspt, fie pe esutul inclus la parafin (74; 75), att n componenta n situ, ct i n cea
invaziv, iar n raportarea rezultatelor trebuie precizat pozitivitatea sau negativitatea receptorilor
din ambele componente. Aprecierea pozitivitii se face la nivelul nucleilor celulelor tumorale, iar
pozitivitatea citoplasmatic nu trebuie luat n considerare. De asemenea, pentru fiecare caz n parte
trebuie efectuat controlul pozitiv i negativ. n cele mai multe cazuri, esutul mamar adiacent
reprezint un control intern foarte bun, deoarece el prezint RE i RP. n determinarea statusului
hormonal sunt evaluai doi parametri imunohistochimici, reprezentai de numrul de nuclei colorai

49
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Fig. nr. 37A. Carcinom papilar Fig. nr. 37B. Carcinom ductal invaziv
microinvaziv RE + n cea mai mare NOS RP intens pozitiv (3+) n
parte din nucleIi tumorali (IHC RE, x20) majoritatea celulelor (IHC RP, x20)

Fig. nr.38 Scorul Allred scorul procentului de nuclei colorai adugat la scorul intensitii
coloraiei imunohistochimice determin obinerea unor valori cuprinse de la 0 la 8. (David Dabbs
Diagnostic Immunohistrochemistry, second edition, Churchil Livingstone Edition )

A B

Fig nr. 39 A Imunomarcaj ER intens pozitiv n aproape toate celulele tumorale scor Allred 8; B
Imunomarcaj ER slab pozitiv n aproximativ 15% din celulele tumorale scor Allred 4..(Digital Atlas
of Breast Pathology by Meenakshi Singh, Department of Pathology, Stony Brook University Medical Center

50
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

ai celulelor tumorale i intensitatea reaciei. Primul parametru este exprimat procentual la numrul
total al nucleilor celulelor tumorale i al doilea este gradat ca negativ, slab, moderat i puternic.
Uneori, cei doi parametri sunt combinai i se exprim sub form de scor, cu trei mari versiuni:
scorul H, scorul Quick, scorul Allred. Dintre acestea, cel mai utilizat este scorul Allred, ce
ncorporeaz att intensitatea ct i procentul nucleilor colorai, cu obinerea unei valori maxime de
8. (Fig. nr.38). Tumorile cu scor mai mic dect 2 sunt considerate negative i cu o ans mic de
rspuns la terapia hormonal (Fig. nr.39 A,B).

Nu exist o corelaie ntre tipul citoarhitectural al carcinoamelor mamare i prezena proteinei


receptorului hormonal, mai ales ntre carcinoamele ductale i lobulare (76). Totui, cele mai multe
studii retrospective au demonstrat c majoritatea carcinoamelor medulare i intraductale, de tipul
comedocarcinom, sunt negative imunohistochimic la receptorii hormonali, n timp ce carcinoamele
mucinoase prezint cele mai mari rate de pozitivitate (77; 78). n general, concentraiile de RE sunt
mici, iar concentraiile receptorilor androgeni sunt crescute n celulele tumorale ale pacientelor
aflate n premenopauz, fa de cele din postmenopauz (79). Fisher et al a demonstrat c prezena
receptorilor estrogenici se coreleaz puternic cu grad nuclear mare i cu grad histologic mic, cu
absena necrozei tumorale, cu prezena elastozei tumorale accentuate i cu grupele de pacieni n
vrst (80; 81), Pozitivitatea receptorilor hormonali se coreleaz de asemenea direct proporional cu
imunoreactivitatea la bcl-2 (82) i cu absena mutaiilor p53 (83), i invers proporional cu prezena
receptorilor factorilor de cretere epidermal (84).

Trebuie menionat c majoritatea carcinoamelor mamare exprim i receptorii androgenici, care


pot fi gsii chiar i n absena receptorilor estrogenici sau progesteronici. De fapt, se pare c marea
majoritate se ntlnesc n cadrul tumorilor cu receptori estrogenici negativi. (85)

1.2. HER 2/neu

Her-2/neu (c-erbB-2) este o oncogen localizat pe braul lung al cromozomul 17 i care


codific o glicoprotein membranar cu activitate tirozin kinazic, cunoscut sub denumirea de p185
sau proteina/receptor HER2, implicat n diferenierea, adeziunea i motilitate celular (86). HER2
este o protein cu greutatea molecular de 185kD i un membru al subfamiliei de receptori cu
activitate tirozin-kinazic, cunoscui i sub numele de receptori de tip 1 (87). Aceti receptori au rol
important n reglarea creterii i diferenierii celulare, fiind reprezentai de receptorii epidermali de
cretere: c-erb-B1 (HER1, EGFR receptorul factorului de cretere epidermal), c-erb-B2 (HER2),
c-erb-B3 (HER3) i c-erb-B4 (HER4) (88; 89). Ei sunt exprimai n proporii diferite la nivelul
esuturilor de origine epitelial, mezenchimal i neuronal, unde dein controlul proceselor
biologice celulare. Cei patru membri ai familiei prezint o structur similar n proporie de
aproximativ 70-80%, cu un domeniu extracelular de legare a ligandului, un domeniu
transmembranar i un domeniu intracitoplasmatic tirozin-kinazic, mecanismul de semnalizare
transmembranar fiind acelai pentru toi. (90; 91) (Fig. nr.40).Legarea liganzilor de aceti receptori
conduce la creterea fosforilrii proteinelor intracelulare i la activarea poriunilor din citoplasm ale
kinazelor, cu sau fr cooperarea altor receptori sau factori celulari. Dintre cei patru membri, HER3

51
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

este lipsit de domeniul citoplasmatic, cu activitate tirozin-kinazic, iar pentru HER2 nu se cunosc
liganzi specifici.

Fig nr.40 Familia receptorilor HER /ErbB)

Pentru HER-2/neu nu se cunosc liganzi specifici, iar HER-3 nu prezint activitate tirozin-kinazic

Abrevieri: TGF- = factorul de cretere transformator ; EGF = factor de cretere epidermal; HB-
EGF = heparin binding EGF; NRG = neuregulin.(Roskoski. Biochem BiophysResCommun.2004;
319:1;Rowinsy.AnnuRevMed.2004;55:433)

n condiii de funcionare normal, legarea unui factor de cretere de receptorul su specific


determin o activare tranzitorie i limitat a acestuia, urmat de activarea unor proteine
transductoare ale semnalului de pe faa intern a membranei plasmatice (cea mai cunoscut fiind
familia ras). Transmiterea semnalului prin citosol ctre nucleu este realizat de ctre mesagerii
secundari. La nivelul nucleului are loc inducerea i activarea factorilor reglatori nucleari (codificai
n special de gena myc), care iniiaz transcrierea ADN-ului, intrarea i progresia ordonat a
celulelor n ciclul celular fiind finalizat prin procesul de diviziune celular (92).

Activarea variantelor oncogenice ale receptorilor prin legarea liganzilor specifici sau prin
homodimerizarea lor (ex. HER2), independent de existena ligandului, iniiaz semnale care
promoveaz carcinogeneza prin intermediul proliferrii celulare aberante, migrrii, aderrii i
diferenierii celulare. Ulterior, apare activarea unor multiple ci intracelulare de transducie a
semnalului, rezultnd o cretere celular necontrolat i, n unele situaii, apariia transformrii
oncogenice. Iniierea cascadei reaciilor celulare de ctre aceti receptori are ca i consecin, n
afar de creterea ratei de diviziune celular, apariia celorlalte aspecte ale progresiei tumorale
maligne, ca invazia, angiogeneza, metastazarea i inhibarea apoptozei. Se consider, astfel, c
mecanismele de transducie a semnalului mediate prin receptorii factorului de cretere reprezint
importante inte terapeutice, avnd drept scop inhibarea replicrii celulare i creterii tumorale.

52
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Supraexpresia proteinei HER2 a fost gsit n 30% din cancerele mamare invazive, iar
amplificarea genei HER2/neu n peste 95% din cazurile ce au prezentat supraexpresie proteic (90;
93).

Tehnica imunohistochimic (IHC) permite evidenierea proteinei HER2 prin utilizarea de


anticorpi monoclonali care recunosc proteina receptor HER2 i se leag de aceasta, cu apariia unei
coloraii specifice la nivelul membranei celulare. Materialul utilizat l constituie seciunile tisulare
incluse n blocurile de parafin, o coloraie HER2 fiind considerat pozitiv atunci cnd este
prezent la nivelul membranei plasmatice a cel puin 10% din celulele tumorale (unele studii
acceptnd i prezena coloraiei la nivelul citoplasmei). Rezultatul testului imunohistochimic este
estimat sub forma unui scor: 0, 1+, 2+, 3+. Un scor de 1+ se utilizeaz atunci cnd o cantitate mic
de anticorp s-a legat la nivelul membranei celulare i are o dispoziie discontinu, sub form de
fante. Scorul de 2+ sau 3+ este acordat pentru o coloraie circumferenial membranar slab sau
moderat, respectiv intens (Fig.nr.41A,B). Tratamentul anti-HER2 se aplic numai cazurilor cu
scorul IHC 3+. Pentru cazurile n care se obine un scor de 1+ sau 2+ se recomand determinarea
amplificrii genice prin FISH (hibridizare in situ cu fluorescen) sau CISH (hibridizare in situ cu
cromogen) (94), existnd o bun corelaie ntre aceste metode (95; 96). De asemenea, s-au descris
rezultate IHC falspozitive, n funcie de sensibilitatea i specificitatea anticorpului primar i a
procedurilor tehnice de detecie utilizate. (97)

Tehnica FISH este o tehnic care permite vizualizarea direct a numrului de copii ale genei
HER2/neu i asigur astfel verificarea scorului IHC 2+, dar este mai scump i mai laborioas.
Aceast metod ofer avantajul examinrii individuale a fiecrei celule tumorale, materialul utilizat

Fig. nr. 41A Determinarea IHC a supraexpresiei Fig. nr. 41B Imunomarcaj HER2 de intensitate 1+ -
HER2-neu ntr-un carcinom mamar invaziv, cu 2+ la nivelul celulelor tumorale, rezultat ce are
colorarea intens, continu a membranei celulelor indicaie identificarea amplificrii genei HER2 prin
tumorale (intensitatea 3+). De asemenea se observ FISH sau CISH (Clive R. Taylor, Richard J. Cote
i colorarea citoplasmatic, frecvent ntlnit , dar Immunomicroscopy A Diagnostic Tool for the Surgical
Pathologist ed Elsevier 2007)
care nu este considerat ca indicator a supraexpesiei
proteinei HER2. (Clive R. Taylor, Richard J. Cote
Immunomicroscopy A Diagnostic Tool for the Surgical

53
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Pathologist ed Elsevier 2007)

fiind att cel proaspt, adus din sala de chirurgie, ct i cel inclus n blocurile de parafin, ambele
fiind prelucrate pn la stadiul de suspensie celular. Probele utilizate sunt marcate cu fluorocromi
ce permit evidenierea i contorizarea numrului de copii ale genei HER2/neu, considerndu-se
amplificare genic tot ce depete numrul de dou copii HER2/celul (Fig. nr. 42). Avantajele
tehnicii FISH sunt net superioare IHC, n marile laboratoare utilizndu-se pentru testarea FISH nu
numai cazurile de HER2 ce prezint scorul 2+ la IHC, ci i cele cu scor 0, 1+ i Ki67 pozitiv.

Tehnica CISH (Chromogenic in situ Hybridisation) este asemntoare tehnicii FISH, ns


prezint cteva caracteristici: semnalele CISH corespunztoare amplificrii genice HER2/neu pot fi
vizualizate ca semnale individuale sau grupuri de semnale de culoare brun la nivelul nucleului.
Gena HER2/neu nealterat este definit printr-un numr de 1-5 semnale/nucleu, un nivel nalt de
amplificare genic printr-un numr de peste 10 copii ale genei, iar un nivel sczut printr-un numr
de 6-10 copii, n ambele cazuri aceste semnale interesnd peste 50% din celulele tumorale (98)(Fig.
nr.43). Semnalele CISH sunt uor de vizualizat, utilizeaz lumina normal a microscopului, iar
lamele CISH pot fi stocate timp ndelungat la temperatura camerei fr ca semnalele CISH s fie
alterate. Studiile aflate n curs de desfurare consider tehnica CISH o metod deosebit de util
pentru determinarea HER2/neu, care va nlocui cu succes n cel mai scurt timp tehnicile uzuale (IHC
i FISH) (99).

Amplificarea i supraexpresia HER2/neu se asociaz cu agresivitate tumoral crescut, cu o rat


mare de recuren i creterea mortalitii la pacienii att cu limfoganglioni pozitivi ct i negativi.
(100)

Fig. nr.42 Determinarea amplificrii genei Fig. nr.43 Determinarea amplificrii genei
HER2/neu ntr-un carcinom mamar prin metoda HER2/neu ntr-un carcinom mamar prin metoda
FISH amplificarea genei HER2/neu (semnal CISH se observ amplificare genei HER2/neu
rou); cromozomul 17(semnal verde) .(Digital (grupuri de semnale de culoare brun la nivelul
Atlas of Breast Pathology by Meenakshi Singh, nucleului. (Digital Atlas of Breast Pathology by

54
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Department of Pathology, Stony Brook University Meenakshi Singh, Department of Pathology, Stony Brook
Medical Center University Medical Center

De asemenea se asociaz frecvent cu grad tumoral mare,cu prezena aneuploidiei, cu o rat de


proliferare crescut, cu o expresie sczut a receptorilor hormonali, cu a mutaiilor p53, amplificarea
topoizomerazei IIa. (101; 102; 103). n aproximativ 73% din studiile efectuate cu privire la valoarea
prognostic a HER2/neu s-a demonstrat c acesta este un factor independent de ali factori
prognostici (104).

Expresia HER2/neu este diferit n funcie tipurile histopatologice ale carcinomului mamar
(Tabel nr.3). Supraexpresia HER 2/neu se asociaz frecvent cu grad histopatologic mare i cu
formele extinse de CDIS precum i n CDIS tipul comedo, cu necroz. Incidena unui status
HER2/neu pozitiv n CDIS variaz n literatur de la 24% la 38%, ce pare s fie uor mai mare dect
pentru cancerul mamar invaziv (105; 106; 107), dei aceast testare nu se face n mod obinuit
pentru CDIS. Fa de amplificarea genei HER2/neu din carcinoamele ductale invazive, cele lobulare
invazive prezint o rat mult mai sczut ( 10% ), dar care se asociaz cu un prognostic prost, fiind
ntlnit n special la formele pleomorfe de CLI, i niciodat n cele clasice de CLI (108).

Tabel nr.3 Corelaii ntre statusul HER2/neu i aspectele morfopatologice ale cancerului
mamar
Leziune patologic Statusul HER2/neu
De obicei de grad nalt, multifocal, frecvent
CDIS
prezint comedonecroz
ILC prezint un nivel HER2 pozitiv sczut,
CDI versus CLI
frecvent la subtipul pleomorfic de ILC
Prezena unui status HER2/neu pozitiv n
Gradul tumoral n CDI i CLI
tumorile cu grad sczut este extrem de rar
Aproape toate cazurile de boala Paget sunt
Boala Paget
HER2/neu pozitive
Carcinomul inflamator Pn n prezent nu exist date concludente
Carcinoamele mucinoase HER2/neu pozitive se
Carcinomul mucinos (coloid)
asociaz cu o evoluie clinic agresiv
n ambele situaii, aproximativ 70% - 80% din
Carcinoamele primare versus metastatice
cazuri prezint acelai status HER2/neu
Nu exist o asociere clar ntre statusul
Carcinoamele mamare la brbai HER2/neu i rspunsul la terapia intit anti
HER2, datorit numrului mic de cazuri.
Carcinoamele mamare ereditare prezint o
Carcinoamele mamare secundare mutaiilor
inciden sczut de HER2/neu pozitiv fa de
BRCA1/ BRCA2
cazurile sporadice

55
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Gradul tumoral att n CDI ct i n CLI este direct proporional cu amplificarea HER2/neu
(109). De asemenea s-a observat c att supraexpresia HER2 ct i amplificarea HER2 este o
caracteristic constant n boala Paget (mamar sau extramamar) (110; 111). n cazurile de
carcinom mamar la brbai, supraexpresia HER2/neu i amplificarea genei HER2/neu s-a asociat cu
un prognostic prost, incidena statusului HER2/neu pozitiv fiind mai mic dect la femei. (112; 113;
114). Rata supraexpresiei HER2/neu n cancerele mamare mucinoase este extrem de sczut (115;
116; 117), iar cele medulare sunt n mod caracteristic negative pentru determinarea HER2/neu (118).

De asemenea, carcinoamele tubulare sau carcinomul inflamator este rar pozitiv la HER2 /neu
(119; 120; 121). Studiile moleculare au demonstrat o inciden sczut a statusului HER2/neu
pozitiv n cancerele mamare asociate mutaiilor BRCA1 / BRCA2. (122) Studii retrospective au
demonstrat c supraexpresia HER2/neu are un rol predictiv n ceea ce privete rspunsul sczut la
chimioterapie sau tratamentul hormonal. De asemenea, statusul HER2/neu reprezint un criteriu
eligibil pentru imunoterapia anti-HER2, cum este Herceptin (trastuzumab), la pacienii cu cancer
mamar avansat.

1.3. Markerii de proliferare tumoral

Evaluarea activitii proliferative reprezint unul dintre cei mai promitori factori de
prognostic. S-au utilizat cteva metode IHC, incluznd thymidine labeling index, indexul BrdU,
Ki-67, MIB1, KI-S5, KI-S11, antigenul nuclear de proliferare celular (PCNA), topoizomeraza II
alpha (Ki-S1), mitosin i Ki-S2. Dintre aceti markeri imunohistochimici cel mai utilizat este Ki-67,
acesta fiind exprimat n nucleii celulelor indiferent de faza ciclului celular, cu excepia fazei G0, i
reprezint un marker extrem de util n evaluarea proliferrii celulare (123). Anticorpul MIB1, ce
reacioneaz cu antigenul Ki67 din preparatele fixate i incluse n parafin (124), ofer rezultate
bune n comparaie cu anticorpul original Ki-67, care reacioneaz numai cu antigenul din
preparatele la ghea (125).

Cteva studii au demonstrat c markerii imunohistochimici Ki-67 sau MIB1 au valoare att
prognostic, ct i predictiv (126; 127; 128). Astfel, n absena unei terapii adjuvante la pacienii cu
limfoganglioni fr invazie carcinomatoas, un index de proliferare Ki-67 crescut se asociaz cu
reducerea supravieuirii generale sau cu supravieuirea fr semne de boal. De asemenea un index
de proliferare Ki-67 crescut se asociaz cu grad histologic mare, cu absena expresiei receptorilor
hormonali, cu dimensiuni tumorale mari i cu limfoganglioni pozitivi, i prin urmare cu un
prognostic prost (129). Modificrile expresiei Ki 67 dup tratamentul preoperator hormonal pot
prezice evoluia pe termen lung (130). Acest lucru este sugerat de faptul c tratamentele endocrine
acioneaz prin inhibarea proliferrii celulelor tumorale. De asemenea, evaluarea expresiei Ki-67 pot
prezice rspunsul la chimioterapia preoperatorie (131). Deoarece agenii chimioterapeutici
acioneaz asupra celulelor care se divid, s-a emis ipoteza c pacienii ce prezint o rat de
proliferare tumoral crescut, ar putea benificia mai mult dup aceti ageni terapeutici.

56
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Fig. nr. 44 Indexul Ki-67 evaluat cu ajutorul


anticorpului MIB-1. Expresia antigenului
Ki-67 variaz n funcie de diferitele faze
ale ciclului celular, fapt ce se reflect n
intensitatea variabil a colorrii (John R.
Goldblum Breast Pathology, Ed. Elsevier 2000)

Oricum, rezultatele privind valoarea predictiv a indexului de proliferare Ki-67 (indexul este
calculat prin numrarea a 500 1000 de celule i raportarea procentului de celule pozitive), precum
i a altor markeri de proliferare, sunt contradictorii, unele demonstrnd fie nici-o diferen, fie o
cretere a rspunsului la administrarea terapiei neoadjuvante.

Dei evaluarea indexului Ki-67 (Fig.nr.44) din punct de vedere tehnic nu este dificil,
interpretarea rezultatelor/stabilirea scorului ridic probleme, principal cauz fiind lipsa unei valori
limit care s identifice tumorile cu o rat de proliferare sczut sau crescut. O alt problem este
aceea c exist o heterogenitate intratumoral a expresieie Ki-67. Verhoeven et al (1990) au
comparat creterea celular din diferitele pri ale tumorii mamare i au demonstrat c celulele de la
periferie prezint o rat de proliferare mai mare dect cea de la nivelul centrului.

P53

Gena supresoare tumoral p53 codific o fosfoprotein nuclear de 53kD, implicat n reglarea
ciclului celular, n repararea ADN-ului i n apoptoz. Alterarea acestei gene reprezint cea mai
frecvent modificare genetic din multe neoplazii, inclusiv cancerul mamar, i care se asociaz cu
un prognostic prost. Supraexpresia proteinei p53 reprezint un factor relativ independent fa de
statusul limfoganglionilor axilari i prezena sau nu a menopauzei, se coreleaz puin cu mrimea
tumorii dar mult cu ploidia ADN sau cu ali indicatori ai proliferrii, cu receptorii hormonali i cu
gradul nuclear (132).

Tehnicile de msurare a supraexpresiei p53 sau a mutaiilor p53 includ att amplificarea PCR
ct i examenul imunohistochimic, acesta fiind metoda cea mai convenabil i cea mai utilizat, cu
existena a mai multor tipuri de anticorpi ce permit evidenierea proteinei P53 mutant. Valoarea
limit pentru p53-pozitiv este de 10% din celulele tumorale, aproximativ o treime din cancerele
mamare prezentnd mutaii ale acestei gene (Fig.nr.45). La pacienii cu limfoganglioni fr invazie
carcinomatoas i fr terapie antineoplazic adjuvant, p53 combinat cu ali factori de prognostic

57
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Fig. nr.45 Determinarea IHC a proteinei


supresoare tumorale p53 n nucleii celulelor
tumorale.(John R. Goldblum Breast Pathology, Ed.
Elsevier 2000)

pare a fi un marker modest n identificarea pacienilor cu risc crescut pentru recurena precoce a
bolii sau pentru deces. Exist studii ce au demonstrat c pacienii cu tumori p53 pozitive pot
benificia de radioterapie sau chimioterapie cu adriamicin i CMF. (133) Totui, au existat
numeroase discrepane ntre rezultatele acestor studii, ce s-au datorat diferenelor tehnice,
tratamentelor diferite etc. (134)

1.4 Markeri imunohistochimici potenial utili pentru identificarea unor noi terapii
antineoplazice

1.4.1 Receptorul factorului epidermal de cretere (EGFR)

EGFR este o protein membranar cu activitate tirozin-kinazic, fiind primul membru al


familiei factorilor de cretere (ErbB). EGFR este stimulat de liganzi endogeni (factorul de cretere
epidermal - EGF i de factorul de cretere transformator alpha - TGF-alpha) ce determin activarea
intercelular a tirozin-kinazei, cu inhibarea secundar a apoptozei, activarea proliferrii celulare i
creterea potenialului metastatic (129). Un alt rol important este, probabil, capacitatea sa de
heterodimerizare cu HER-2/neu, care joac rol n progresia cancerului mamar. Datorit acestor
proprieti, EGFR a fost investigat n numeroase tumori maligne i, n prezent, este considerat o
int posibil pentru dezvoltarea de noi terapii antineoplazice. (135).

n cancerul mamar supraexpresia EGFR a fost raportat n 40-50% din cazuri, n special n
carcinoamele bazal-like. Expresia imunohistochimic a EGFR-ului este considerat pozitiv atunci
cnd cel puin 15% din celulele tumorale sunt pozitive, lundu-se n considerarea nu numai
procentul celulelor pozitive ct i intensitatea reaciei imunohistochimice, gradat de la 0 (negativ)
pn la +3 (reacie intens pozitiv). (Fig. nr.46 A,B )

58
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

A B
Fig. nr. 46 Carcinom ductal invaziv supraexpresia imunohistochimic EGFR: A- pattern
membranar; B pattern citoplasmatic (Romanian Journal of Morphology and Embryology 2009, 50(2):217221)

Studiile efectuate au demonstrat c supraexpresia EGFR se asociaz cu un fenotip molecular


agresiv, cu RE negativi, cu grad histopatologic mare, cu index de proliferare nuclear crescut, cu
alterri ale P53. S-a demonstrat c EGFR joac un rol crucial nu numai n diagnosticului molecular
al cancerului mamar, ci i n inducerea rezistenei la radio- i chimioterapie, precum i a
hormonoterapiei, fiind deci un marker de supravieuire i prognostic prost. (136).

n carcinomul mamar metastatic, inhibitorii de tirozin kinaz pot fi utili ca a doua sau a treia
linie terapeutic,iar trialurile clinice din prezent analizeaz capacitatea acestora de a amna apariia
rezistenei la terapia hormonal. (137)

1.4.2. Angiogeneza

Angiogeneza este procesul prin care se formeaz noi vase sanguine i reprezint un pas
important n progresia tumoral. Este un proces dinamic, stimulat de numeroi factori ca factorul de
cretere vascular endotelial (VEGF), receptorii EGFR, timidin fosforilaza i este inhibat de factorii
indui de hipoxie (HIF), trombospondin i inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor (TIMP.)

Fig. nr. 47 Densitatea microvascular evaluat


imunohistochimic cu ajutorul anticorpului
CD-31. .(John R. Goldblum Breast Pathology, Ed.
Elsevier 2000)

59
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Dovezi recente au indicat faptul c metastazele sunt angiogenic dependente. Pentru ca o celul
tumoral s metastazeze trebuie s depeasc o serie de bariere i s fie capabil s rspund la o
serie de factori de cretere specifici. Astfel celulele tumorale trebuie s aib acces la structurile
vasculare ale tumorii primare, s ptrund n fluxul sanguin i s se fixeze n microvasele organului
int, s strbat peretele acestor vase, s prolifereze n organul int i s induc angiogeneza.
Procesul de angiogenez poate fi evaluat imunohistochimic cu ajutorul a unui pannel variat de
anticorpi imunohistochimici, ce includ: colagen IV, laminina, antigenul factorului VIII, CD- 34 i
CD 31 (Fig nr. 47). Numrul de celule endoteliale pozitive imunohistochimic este evaluat pe 10
cmpuri cu obiectiv mare, i raportat ca densitate microvascular (DMV). MVD crescut se
asociaz cu un prognostic prost, att n cancerele mamare cu limfoganglioni negativi ct i cu
limfoganglioni pozitivi. (55; 129)

1.4.3. Ciclooxigenaza 2 (Cox-2)


Ciclooxigenaza catalizeaz conversia acidului arahidonic la prostaglandina H2, ce limiteaz
sinteza PG i a tromboxanului. n esutul mamar Cox-2 prezint niveluri sczute, dar care cresc
rapid sub influena hormonilor, citochinelor, factorilor de cretere, mitogeni i oncogeni. Sub
aciunea Cox 2 se sintetizeaz prostamizii ce au rol n inducerea angiogenezei, invaziei i a
procesului de metastazare. Supraexpresia Cox-2 a fost demonstrat n numeroase procese maligne,
inclusiv n cancerul mamar.
Examenul imunohistochimic evideniaz prezena Cox-2 la nivel citoplasmatic, frecvent avnd
un pattern granular. Expresia imunohistochimic a Cox-2 este slab i heterogen n 80% din
epiteliul mamar normal, 50% n cazul CDIS grad histopatologic 2 i 13% n CDIS grad
histopatologic 3. n carcinomul mamar invaziv expresia sa variaz de la 20 50%. Studiile efectuate
au demonstrat c supraexpresia Cox-2 se asociaz cu un pronostic prost. (129)

2. Rolul examenului imunohistochimic n diagnosticul histopatologic al


carcinoamelor mamare

De obicei diagnosticul histopatologic al leziunilor mamare se bazeaz pe examinarea


histopatologic cu coloraia standard hematoxilin-eozin. Totui exist situaii n care stabilirea
tipului histopatologic este dificil i examenul imunohistochimic poate fi de un real ajutor. Astfel, cu
ajutorul acestuia este facilitat diagnosticul diferenial al unei leziuni benigne ce poate mima un
proces invaziv (de exemplu diagnosticul diferenial ntre cicatricea radiar versus carcinom tubular)
sau dintre carcinomul in situ (lobular sau ductal) i hiperplaziile ductale sau lobulare, precum i
diagnosticul tumorii primare n prezena metastazelor sistemice (138).

60
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

2.1. Diagnosticul diferenial dintre carcinomul ductal in situ (CDIS) i


carcinomul lobular in situ (CLIS)

Stabilirea diagnosticului diferenial dintre CDIS i CLIS este deosebit de important deoarece
aceste leziuni benificiaz de mijloace terapeutice diferite. Astfel, majoritatea pacienilor
diagnosticai cu CLIS n urma unei puncii biopsii nu au mai fost supui unei excizii chirurgicale,
avnd n vedere c CLIS reprezint un factor de risc sczut i nu o leziune precursoare a
carcinomului invaziv. De asemenea, la pacienii diagnosticai cu CLIS n urma unei tumorectomii nu
mai este necesar un alt tip de tratament, fa de pacienii diagnosticai cu CDIS, care vor urma
radioterapie adjuvant. De obicei, diferenierea dintre cele dou tipuri histopatologice de leziuni este
facil folosind criteriile morfologice i citologice. Totui, exist situaii n care caracteristicile
histologice sunt ambigue, fcnd diagnosticul diferenial dificil, n special pe piesele recoltate prin
tumorectomie sau prin puncie-biopsie (139).

Tabel nr.4 Markeri imunohistochimici utilizai n diagnosticul diferenial dintre CDIS i


CLIS

Marker CLIS CDIS


imunohistochimic
E-cadherina De obicei negativ Pozitiv
Beta - catenina De obicei negativ
CK8 Pozitiv, de aspect granular, Pozitiv citoplasmatic periferic
perinuclear
34E12 Pozitiv Negativ

Fig. Nr. 48A Carcinom in situ cu trsturi


Fig. Nr. 48B Examenul imunohistochimic cu E-
citoarhitectonice tipice pentru CLIS, cu celulele
cadherina evideniaz absena pozitivrii
tumorale mici, uniforme, discoezive, dar care
celulelor tumorale, sugernd un fenotip de tip
prezint necroz central (de tip comedo),
CLIS (John R. Goldblum Breast Pathology, Ed. Elsevier
frecvent ntlnit n CDIS (John R. Goldblum Breast 2000)
Pathology, Ed. Elsevier 2000)

61
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Fig. Nr 49A CDIS asociat cu CLIS (Celulele Fig. Nr. 49B Examenul imunohistochimic cu E-
CDIS sunt coezive i o arhitectur cribriform, cadherin: celulele CLIS sunt negative, iar
iar celulele CLIS sunt discoezive) (John R. celulele CDIS sunt imunopozitive (John R.
Goldblum Breast Pathology, Ed. Elsevier 2000) Goldblum Breast Pathology, Ed. Elsevier 2000)

n acest scop se recomand utilizarea urmtorilor markeri imunohistochimici: E-cadherin,


Beta-catenina, CK8, 34E12 (Tabel nr.4). Rezultatele obinute au ridicat probleme de diagnostic,
deoarece 10% din cazurile de CLIS au fost pozitive la E-cadherin, 25-30% din cazuri de CLIS au
fost pozitiv focal la beta-catenina, iar la CK8 au existat dificulti n interpretare datorit patternului
diferit de colorare. n prezent cel mai indicat i mai utilizat marker imunohistochimic este E-
cadherina. (Fig. Nr. 48 A, B; Fig.nr.49 A,B)

2.2. Diagnosticul diferenial dintre CDIS sau hiperplazia ductal atipic


(ADH) i hiperplazia ductal uzual (UDH)

Stabilirea diagnosticului diferenial dintre CDIS/ ADH i UDH este important att n evaluarea
riscului de dezvoltare a unui carcinom invaziv (crescut pentru CDIS/ADH) ct i din punct de
vedere a conduitei terapeutice. n acest scop s-au efectuat studii imunohistochimice cu anticorpi ce
conin citokeratina 5 sau 6, precum i utilizarea anticorpilor pentru receptorii hormonali (ER, PR)
(Tabel nr. 5).

Tabel nr..5 Markeri imunohistochimici utilizai n diagnosticul diferenial dintre


CDIS/ADH i UDH
Marker
CDIS / ADH UDH
imunohistochimic
Anticorpi ce conin CK 5

62
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

34E12 Negativ Pozitiv difuz/heterogen


D5/16B4 Pozitiv focal Pozitiv difuz
ER/PR De obicei pozitiv difuz Pozitiv, aspect heterogen

Examen imunohistochimic - citokeratin cu greutate molecular mare

Fig. nr. 50 A,B - peste 50% din celulele unei hiperplazii ductale uzuale au prezentat pozitivitate
citoplasmatic, cu aspect difuz.; C celulele neoplazice din hiperplazia ductal atipic tind s fie
imunohistochimic CK 5/6 negative. (John R. Goldblum Breast Pathology, Ed. Elsevier 2000)
Studiile ce au utilizat examenul imunohistochimic cu CK 5/6 n analiza leziunilor UDH au
demonstrat o pozitivitate n peste 50% din celule, cu colorare citoplasmatic a celulelor din UDH, cu
aspect heterogen (Fig. nr. 50 A,B), fa de celulele neoplazice din ADH, care au fost negative (Fig.
nr50 C).

2.3. Markeri imunohistochimici cu rol n evaluarea invaziei stromale

Evaluarea histologic a diferitelor leziuni mamare pe preparatele uzuale poate fi uneori o


adevrat provocare pentru anatomo-patologi, n special n stabilirea cu certitudine a invaziei
carcinomatoase stromale. n prezent, se folosesc cu succes diferii markeri imunohistochimici n
diagnosticul diferenial dintre leziunile proliferative benigne sau in situ, de carcinomul invaziv. De
exemplu: carcinomul in situ de la nivelul unei adenoze sclerozante versus carcinom mamar invaziv,
ductele benigne prinse ntr-o cicatrice radiare sau la nivelul unei leziuni sclerozante benigne fa de
un carcinom tubular, sau ductele distorsionate secundar unui CDIS ce poate fi diagnosticat greit ca
i invazie stromal. De asemenea, exist i situaii n care anumite carcinoame invazive, cum sunt
carcinoamele papilare solide sau cribriforme, ce invadeaz stroma adiacent n mod tipic sub form
de arii rotunde, pot fi diagnosticate ca i carcinom in situ (138).

Utilizarea cu succes a examenului imunohistochimic n evaluarea invaziei stromale este facilitat


de faptul c att majoritatea leziunilor mamare benigne ct i carcinoamele in situ, prezint un strat
periferic reprezentat de celulele mioepiteliale i de membrana bazal, prezente i n ductele normale.
Invazia stromal apare atunci cnd celulele epiteliale maligne depesc att stratul celulelor

63
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Fig. nr.51 Carcinom microinvaziv A) Carcinom ductal in situ cu o arie de nicroinvazie. B) Absena
imunomarcajului la SMM-HC a celulelor mioepiteliale confirm diagnosticul. (John R. Goldblum Breast
Pathology, Ed. Elsevier 2000)

mioepiteliale ct i membrana bazal. Iniial, n stabilirea diagnosticului diferenial dintre un


carcinom in situ fa de unul invaziv, s-au utilizat anticorpi mpotriva anumitor componente ale
membranei bazale, cum sunt colagenul IV i laminina. Rezultatele acestor studii au fost
nesatisfctoare, deoarece anumite celule tumorale prezint capacitatea de a sintetiza elementele
componente ale membranei bazale. Pe de alt parte, celulele mioepiteliale sunt n mod invariabil
absente la nivelule zonelor cu celule tumorale invazive i prezente n toate leziunile mamare benigne
sau n situ. Astfel, markerii imunohistochimici ce evideniaz celulele mioepiteliale sunt extrem de
utili, cei mai utilizai fiind: SMA (actina muschiului neted), calponina, SMM HC (miozina
muchiului neted lan greu) toate prezentnd un imunomarcaj citoplasmatic a celulelor
mioepiteliale, i P63, un omolog al P53 i care determin imunomarcaj nuclear al celulelor
mioepiteliale. Absena pozitivrii imunohistochimice a celulelor mioepiteliale la aceti markeri
confirm prezena invaziei. (Fig. nr 51A, B). Problemele ntlnite n determinarea lor
imunohistochimic s-au ntlnit att n cazul utilizrii SMA i calponina, ce au tendina de a colora

Tabel nr.6 Cei mai utilizai markeri imunohistochimici mioepiteliali


Celule Celule
Marker Localizare Miofibroblaste Vase
mioepiteliale epiteliale
SMA Citoplasmatic ++++ +++ +++ Rar +
Calponina Citoplasmatic ++++ ++ +++ Rar +
SMM-HC Citoplasmatic +++ + +++
P63 Nuclear +++ - - Occazional +
SMA smooth muscle myosin; SMM-HC smooth muscle myosin heavy chain

miofibroblastele i vasele de snge, ct i n folosirea markerului p63 (colorare incomplet, i


aproximativ 10% din cazurile de cancere mamare invazive exprim acest marker) (Tabel nr. 6).

64
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Astfel, recomandarea actual este utilizarea markerului imunohistochimic SMM-HC, cu sau fr


P63.

2.4. Confirmarea originii mamare a metastazelor sistemice

Stabilirea originii primare a unei metastaze este extrem de important i reprezint o solicitare
frecvent ctre medicul anatomo-patolog. Dei exist numeroi markeri imunohistochimici utili,
totui niciunul nu prezint o specificitate sau o sensibilitate crescut pentru a fi utilizat ca metod
unic n stabilirea diagnosticului, de obicei fiind investigai un pannel de markeri
imunohistochimici.

Cancerul mamar reprezint o cauz frecvent de metastaze sistemice, iar diagnosticul diferenial
dintre un carcinom mamar metastatic i o tumor primar poate fi dificil, indiferent de localizarea
acestora, n special la nivelul plmnilor sau ovarelor. De cele mai multe ori, n stabilirea originii
mamare sau nu a unei metastaze este de mare ajutor cunoaterea istoricului clinic i compararea
lamele histopatologice actuale cu cele din tumora iniial. n absena acestor date, coloraiile
speciale imunohistochimice sunt utile i n funcie de fiecare caz n parte, markerii
imunohistochimici pentru cancerul mamar trebuie combinai cu alii specifici pentru tipurile de
cancer ce pot fi responsabile de apariia metastazelor (139).

Cei mai utilizai markeri imunohistochimici utilizai n stabilirea originii mamare a tumorii
primare, n cazul existenei metastazelor, sunt: GCDFP -15 (gross cystic disease fluid protein
fraction-15), receptorii hormonali (estrogen sau progesteron), citokeratinele (CK7, CK20), CEA i
BCA225. Astfel receptorii hormonali se pozitiveaz n aproximativ 70 75% din metastazele
cancerelor mamare, GCDFP-15 este pozitiv n proporie de 50% - 75% la nivelul metastazelor
cancerelor mamare, iar BCA225 este pozitiv n proporie de 60%. Trebuie subliniat c absena
pozitivrii la aceti markeri nu exclude n totalitatea originea mamar a metastazelor, niciunul dintre
acetia nefiind specific pentru cancerul mamar.

2.4.1. GCDFP-15 (Gross Cystic Disease Fluid Protein fraction-15)

GCDFP-15 este un marker al diferenierii apocrine i este exprimat n 62% - 72% din
carcinoamele mamare(54-56spec. art), precum i n tumorile anexiale ale esutului cutanat (~90%),
carcinoamele glandelor salivare (~50%), n boala Paget la nivelul vulvei (~65%) (139). Este foarte
rar exprimat n alte tumori maligne, cum sunt cele de la nivelul prostatei (10%), ovar (4%), stomac
(5%), plmn (6%), rinichi (3%), i vezica urinar (2%) (139)

Imunomarcajul pozitiv la GCDFP 15 (Fig.nr.52) prezint o specificitate de 99% i o


sensibilitate de 50% pentru originea mamar a unei metastaze sistemice atunci cnd sunt excluse din
diagnosticul diferenial adenocarcinoamele glandelor salivare, anexelor pielii i prostatei. De aceea,
acest marker imunohistochimic este cel mai frecvent utilizat n diagnosticul carcinomului mamar

65
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

metastatic, mai ales cu localizare pulmonar (138). Totui, un rezultat negativ nu exclude n
totalitate originea mamar a metastazei, deoarece aa cum s-a specificat mai sus, o proporie
important de adenocarcinoame mamare nu exprim GCDFP-15. (129)

Fig. 52 Evaluarea unor metastaze sistemice cu origine la nivelul unui carcinom mamar.
Imunomarcaj pozitiv la GCDFP-15 a unui carcinom metastatic slab difereniat: A - obiectiv mic; B -
obiectiv mare. (John R. Goldblum Breast Pathology, Ed. Elsevier 2000)

2.4.2. Citocheratinele 7 i 20

Citocheratinele 7 (CK7) i 20 (CK20) sunt cheratine cu greutate molecular mic i sunt


exprimate ntr-o gam mare de carcinoame. Marea majoritate a carcinoamelor mamare, ductale sau
lobulare, exprim n mod tipic CK7 ( ~ 96%), dar nu i CK20 (~15%). Atunci cnd CK20 este
pozitiv de obicei prezint un pattern focal, frecvent ntlnit n carcinoamelor papilare sau mucinoase,
i foarte rar un pattern difuz (138). Totui, profilul imunohistochimic al CK7 i CK 20 nu este util
n diferenierea dintre adenocarcinoamele mamare i cele pulmonare nonmucinoase, ovariene non-
mucinoase, deoarece i acestea sunt n mod tipic CK7+/ CK20- (Tabel nr. 7) (140). Fa de
adenocarcinoamele mamare, care n general sunt CK20-, cele mai multe adenocarcinoame
gastrointestinale, pancreatice, ovariene mucinoase sunt CK 20-. Un profil imunohistochimic
CK7-/CK20+ este puternic sugestiv pentru originea colo-rectal a metastazei. (105) Carcinoamele
gastrice exprim de obicei CK20, cu un pattern CK7-/CK20+ n 33% - 37% din cazuri, i un pattern
CK7+/CK20+ n 13%-38% din cazuri.

Aproximativ dou treimi din adenocarcinoamele pancreatice sunt CK7+/CK20+ (139), ca i


93% din carcinoamele ovariene mucoase (140), fa de carcinoamele mamare care prezint un astfel
de profil imunohistochimic doar n proporie de 11% din cazuri. n concluzie, prezena
imunomarcajului pozitiv la CK 20 ntr-un adenocarcinom este o dovad puternic a originii non-
mamare, dar acest lucru trebuie analizat mpreun cu istoricul clinic, aspectele morfologice precum
i ali markeri imunohistochimici.

66
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Tabel nr. 7 Profilurile imunohistochimice CK7/CK20 n majoritatea adenocarcinoamelor


Imunoprofil Tipul tumoral Proporia cancerelor (%)
Adenocarcinoamele mamare,
82 96
ductale sau lobulare
Adenocarcinoamele pulmonare 74 90
CK7+/CK20- Adenocarcinoamele ovariene
93 100
non-mucinoase
Adenocarcinoamele
80 100
endometriale
Adenocarcinoamele colo-
CK7-/CK20+ 75 95
rectale
Adenocarcinoamele pancreatice 48 65
CK7+/CK20+ Adenocarcinoamele ovariene
44 93
mucinoase
CK7-/CK20- Adenocarcinoamele prostatice 62 100

2.4.3. Receptorii hormonali (estrogen ER, progesteron PR)

Imunomarcajul pozitiv la ER i/sau RP este ntlnit frecvent n carcinoamele mamare (~59%),


n carcinoamele ovariene (tipul endometrioid, ~84%) i carcinoamele endometriale (~ 70%), i mai
rar n carcinoamele glandelor sudoripare (~20%) i salivare (~5%). Mai mult dect att, pozitivitatea
imunohistochimic la ER, dar negativ la PR, s-a observat i n cadrul altor carcinoame, inclusiv
cele pulmonare (~4%) i gastrice (~2%). Astfel determinarea ER i PR ntr-o metastaz
carcinomatoas ajut la diferenierea dintre originea mamar sau pulmonar a acesteia, i nu este
util n diferenierea dintre carcinoamele mamare, ovariene sau endometrioide. (139)

n concluzie o tumor pozitiv la RE este, cel mai probabil, de origine mamar sau
ginecologic, diferenierea dintre acestea se bazeaz pe istoricul clinic, aspectele morfologie,
precum i utilizarea altor markeri imunohistochimici, cum ar fi GCDFP-15 sau WT-1 (Wilms
tumor-1) (140).

2.4.4. Ali markeri imunohistochimici

WT -1 (Wilms tumor-1) este un factor de transcripie cu exprimare puternic nuclear, prezent n


88% - 100% din carcinoamele ovariene seroase i 82% din carcinoamele ovariene cu celule
tranziionale (75). Fa de acestea, 93%- 100% din carcinoamele mamare sunt negative nuclear
pentru WT-1. Astfel, WT-1 este un marker extrem de util n diferenierea metastazelor cu origine
mamar fa de cele cu origine ovarian, dar numai pentru carcinoamele ovariene seroase sau cu
celule tranziionale.WT-1 este slab pozitiv sau chiar negativ n adenocarcinoamele mucinoase, cu
celule clare sau endometrioide. De asemenea, numeroase studii au demonstrat c WT-1 este
negativ n adenocarcinoamele pulmonare i pozitiv n 72% -95% din mezotelioame, fiind astfel

67
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

considerat un marker util i n diferenierea adenocarcinoamelor pulmonare versus mezotelioame.


(140)
TTF-1 (thyroid transcription factor-1) este un factor ce este frecvent exprimat n
adenocarcinoamele pulmonare i tumorile tiroidiene i util n diferenierea fa de
adenocarcinoamele mamare, care sunt negative (140)
CEA (antigen carcino-embrionar) este o glicoprotein cu greutatea molecular de 180kD, ce
prezint o component carbohidrat (50%). Anticorpii CEA (CD66) n mod tipic reacioneaz
puternic i difuz, att n carcinoamele mamare ductale (40%), ct i n carcinoamele pulmonare
sau colorectale. De aceea, CEA este un marker imunohistochimic nespecific i nu este util n
diagnosticul carcinomului mamar metastatic, fiind necesar determinarea i altor markeri
imunohistochimici (138).
CA-125 este un marker specific pentru adenocarcinoamele ovariene, dar poate fi pozitiv i n
23% din adenocarcinoamele mamare (11) i de aceea este rar utilizat n diagnosticul cancerului
mamar metastatic.

2.4.5 Markeri imunohistochimici recomandai n diferenierea carcinoamelor mamare


de alte tipuri histopatologice de tumori. (Tabel nr. 8 - 11) (139)

Tabel nr. 8 Carcinom mamar versus carcinom pulmonar


TTF-1 Vilin CEA GCDFP ER BCL-2
-15
Cancer mamar - - - (rar +) + (60%) +/- + (80%)
Cancer pulmonar + (76%) +/- + -(rar +) -(rar +) -(7% +)

Tabel nr.9 Carcinom mamar versus carcinom ovarian/endometrial


GCDFP-15 HBME -1 Vilin Mesotelin
Carcinom mamar + (60%) - (10%) - -
Ca. Ovarian/endometrial - + +/- +

Tabel nr.10 Carcinom mamar versus carcinom gastric

ER GCDFFP CD138 CD64 CA 19-9 CD 44S Vilin


Sn + + + + - - -
gastric - - - - + + +

Tabel nr. 11. Carcinom mamar versus carcinom vezical

CK7 CK20 VILIN


Gl. Mamara + - -
Vezica urinara + + +

68
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

2.5. Evidenierea micrometastazelor n ganglionii limfatici axilari


(inclusiv limfoganglionul santinel)

Statusul ganglionilor limfatici axilari, localizarea preferenial a metastazelor cancerului mamar,


reprezint factorul cel mai important n determinarea prognosticului pacienilor cu cancer mamar
invaziv.

Fig. nr. 53A Macrometastaz (celule tumorale Fig. nr. 53 B Micrometastaz (metastaz
multiple ce msoar 3,8mm) la nivelul sinusului carcinomatoas unic cu diametrul maxim de 1,2
subcapsular al ganglionului limfatic santinel: mm)la nivelul ganglionului limfatic santinel:
pN1(col HE) (Sahin et al- Micrometastases in pN1(mi) (col HE)(Sahin et al- Micrometastases in
Anxillary Lymph Nodes, Arch Pathol Lab Med, 2009; Anxillary Lymph Nodes, Arch Pathol Lab Med, 2009;
133:869 -878) 133:869 -878)

Fig. nr. 53D Celule tumorale cu dimensiunea


Fig. nr. 53 C Celule tumorale izolate ce
maxim de 0,15 mm, pozitive imunohistochimic
msoar 0,1 mm (sgeat) la nivelul unui
la citokeratin, ntr-un ganglion limfatic
ganglion limfatic santinel: pN0(i+)(col HE)
(Sahin et al- Micrometastases in Anxillary Lymph
santinel: pN0(i+) (Sahin et al- Micrometastases in
Anxillary Lymph Nodes, Arch Pathol Lab Med, 2009;
Nodes, Arch Pathol Lab Med, 2009; 133:869 -878)
133:869 -878)

69
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Excizia chirurgical a ganglionilor limfatici axilari are rol att terapeutic, prin limitarea
progresiei bolii, ct i de a oferi informaii asupra stadiului bolii. Totui, aceast intervenie
chirurgical se asociaz cu numeroase complicaii, incluznd limfedemul cronic, disfuncia
umrului, parestezii, durere.

Evaluarea ganglionului limfatic santinel (GLS) prin biopsie a fost efectuat pentru prima dat
n 1990. Acesta este definit ca primul ganglion limfatic la nivelul cruia este drenat limfa din zona
tumorii primare i reprezint un bun predictor al statusului limfoganglionilor regionali (141). n
prezent, biopsia GLS reprezint o metod standard n evaluarea pacienilor cu cancer mamar, mai
ales n stadiile incipiente. Numeroasele studii efectuate au demonstrat c absena celulelor tumorale
metastatice la nivelul GLS prezic, cu mare acuratee, absena metastazelor n ganglionii limfatici
regionali n 95% - 100% din cazuri, excizia chirurgical a acestora ne mai fiind necesar i,
consecutiv diminuarea considerabil a morbiditii chirurgicale (142).

Ediia din 2002 a AJCC (American Joint Commitee on Cancer) definete micrometastaza ca
orice metastaz cu dimensiuni de la 0,2 mm pn la 2 mm, iar macrometastaza ca orice metastaz cu
dimensiuni de peste 2mm. Prezena celulelor tumorale ce msoar per ansamblu cel mult 0,2 mm
sunt definite ca submicrometastaze sau celule tumorale izolate (ITC). De asemenea, n stadializarea
TNM s-a inclus n categoria N, stadiile pN1mi i pN0 (i+) ce indic prezena micrometastazelor i
respectiv a ITC, indiferent de metoda de evidenierea a acestora (imunohistochimic sau molecular).
(Fig. nr. 53 A,B, C,D)

3. CLASIFICAREA MOLECULAR A TUMORILOR MAMARE

Cancerul mamar este o afeciune heterogen, ce include numeroase entiti morfologice i


moleculare, demonstrate prin numeroase studii histopatologice, imunohistochimice i genetice.
Sistemul de clasificare molecular a tumorilor mamare, aa cum a fost iniial propus de Perou et al.
(2000) i Sorlie (2001) se bazeaz pe studiul profilului genetic, ns o metod simplificat de
clasificare, ce se bazeaz pe evaluarea expresiei markerilor tumorali (receptorii estrogeni,
progesteronici, i HER2/neu), pare suficient de fiabil pentru a fi utilizat curent n clinic. Astfel,
aplicarea tehnologiei microarray n carcinoamele mamare invazive a identificat cel puin cinci
subtipuri moleculare distincte, cu morfologie similar, dar comportament biologic diferit: luminal A
(RE+/RP+/HER2 -), luminal B (RE+/RP+/HER2 +), cu supraexpresia HER2/neu (RE-/RP-/HER2
+), bazal-like sau triplu negativ (RE-/RP-/HER2 -) i neclasificabil sau normal (143). Termenul
bazal se aplic celulelor ce exprim citokeratine bazale (CK5/CK14), iar cel luminal exprim
numai citokeratinele CK8/CK18 (Tabel nr.11). Aceast clasificare are un impact imediat asupra
strategiilor terapeutice i s-a demonstrat c subtipurile moleculare rspund diferit la chimioterapia
preoperatorie i terapia adjuvant postoperatorie.

70
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Tabel nr.11 Caracteristici generale ale subtipurile moleculare ale cancerului mamar (Rakha
EA te al., 2008)(58 Craiova)
Tipuri moleculare Incidena Aspecte importante
Luminal A 56 61% Expresia crescut a RE, cel mai bun prognostic
Luminal B 9 16% Expresia moderat sau sczut a RE, Ki67 B>A, prognostic mai
puin favorabil, exprim aceleai gene ca i subtipul bazal sau
HER2
Bazal-like 8-20% Exprim CK5, CK17, c-kit, EGFR, P-cadherina, mutaii p53,
mutaii BRCA1
HER2+ 8-16% incidena crescut a mutaiilor P53, comportament agresiv,
pronostic prost i nu rspund la terapia hormonal.
Normal 6 -10% Expresia crescut a genelor caracteristice celulelor epiteliale
bazale i a celulelor mezenchimale parenchimatoase. Expresia
sczut a genelor caracteristice celulelor luminale. Prognostic
mai bun dect tumorile bazal-like. Rspuns la chimioterapia
neoadjuvant mai mic dect alte tumori RE negativ.

Subtipurile luminale (A i B)

Subtipurile luminale sunt caracterizate prin expresia receptorului estrogenic (RE), progesteronic
(PR), CK 8/CK18 i Bcl-2. Recent un nou marker imunohistochimic GATA3, este exprimat n tipul
luminal, cu niveluri crescute n special n subtipul luminal A, care prezint un prognostic mult mai
favorabil. Mai puin de 9% din cazuri sunt de grad histologic III, iar n aproximativ 20% din
carcinoamele mamare, subtipul luminal, sunt prezente mutaii la nivelul genei supresoare p53.

Subtipul luminal A reprezint circa 60% din cancerele din subtipul luminal i se caracterizeaz
prin supraexpresia genelor RE (prognostic favorabil) (144). Profilul imunohistochimic tipic al
cancerului mamar subtipul luminal A este RE pozitiv i/sau RP pozitiv i HER2 negativ (Fig. nr.54
A-F). Din aceast categorie sunt incluse toate cazurile pure de carcinom lobular in situ, precum i
marea majoritate a carcinoamelor lobulare invazive. (143)

Subtipul luminal B reprezint 9 - 16% din tumorile mamare se ntlnete frecvent la femeile n
post-menopauz. Din punct de vedere imunohistochimic, nafara expresiei RE i/sau PR, aceste
tumori exprim EGFR-1, HER2 i ciclina E (144), avnd un prognostic mai prost (145).

Rspunsul la hormonoterapie a cancerelor mamare subtipul luminal este variabil. n general


cancerele din subtipul luminal A prezint un rspuns favorabil la hormonoterapie ca tratament unic,
iar cele din subtipul luminal B ar putea beneficia de chimioterapia asociat hormonoterapiei (146).
De asemenea, s-au semnalat cazuri din aceast categorie endocrino-refractare n totalitate .

71
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

A B C

D E F

Fig. nr.54 Profilul imunohistochimic al carcinoamelor mamare subtipul luminal A. A) RE pozitiv;


B) PR pozitiv; C); HER2negativ D) CK 8/18 pozitiv; E) Bcl -2 pozitiv; F) EGFR-negativ. (x400)
(Raica M. et al From conventional pathologic diagnosis to the molecular classification of breast carcinoma: are we
ready for the change- Romanian Journal of Morphology and Embryology 2009, 50(1):513)

Carcinoamele mamare tipul bazal

Carcinoamele mamare tipul bazal (8 20%) sunt frecvent ntlnite n premenopauz i se


caracterizeaz prin pierderea expresiei RE, PR i HER2, din aceast cauz fiind denumite i triplu
negative,dar exprim CK5/6 i/sau EGFR (147). Dei aceste tumori prezint anumite caracteristici
morfopatologice comune, totui nici una nu este caracteristic pentru acest subtip pentru a fi utilizat
ca trstur definitorie.

Carcinoamele mamare tipul bazal prezint o rat crescut a mutaiilor p53 i este frecvent la
purttorii de mutaii BRCA1. n aceast categorie se ntlnesc frecvent carcinoame mamare de grad
nalt, cu arhitectur solid, cu margini infiltrative, cu un infiltrat inflamator bogat n limfocite,
stroma redus, un raport nucleu/citoplasm al celulelor tumorale crescut, index mitotic crescut,
necroz (148). De asemenea, un procent ridicat din aceste carcinoame prezint caracteristici
metaplastice (90,8%) iar majoritatea carcinoamelor mamare tipul medular fac parte din subtipul
bazal (143). Carcinoamele metaplastice prezint n marea majoritate a cazurilor o reacie pozitiv
pentru EGFR, CK5/6, CK14, CK17, i p63. Prin utilizarea markerilor imunohistochimici a p63 i
CK14, 93,8% din carcinoamele mamare metaplastice pot fi clasificate ca tumori subtipul bazal.
Carcinoamele mamare tipul bazal se caracterizeaz prin apariia precoce a metastazelor pulmonare i

72
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

cerebrale, diseminnd mai rar la nivelul limfoganglionilor limfatici, ficatului sau la nivelul
sistemului osos .

n concluzie, profilul imunohistochimic i analiza genetic a carcinoamelor medulare fac din


acest tip morfologic al carcinoamelor mamare prototipul carcinoamelor mamare tipul bazal, att prin
caracterul triplu negativ ct i prin expresia CK5/6.

Un procent ridicat din tumorile triplu negative exprim CK18, putnd fi considerate greit ca
tumori subtipul luminal B. De aceea, caracterul triplu negativ nu este suficient pentru a defini
aceast categorie de tumori. S-a demonstrat de asemenea c acestea exprim suplimentar CK14,
CK17, vimentina (94%) i HER1, urmnd ca n viitor s se stabileasc valoarea lor din punct de
vedere al diagnosticului (149). Multe tumori tipul bazal se pozitiveaz att la CK5/6 ct i CK 8/18.
Se pare c cel mai frecvent profil imunohistochimic al carcinoamelor tipul bazal este: RE negativ,
HER 2 negativ, vimentina pozitiv, EGFR pozitiv, CK5 pozitiv i CK8/18 pozitiv (Fig. nr. 55A-F).
Dintre aceti markeri imunohistochimici se pare c expresia crescut a vimentinei i a CK5
reprezint markerii cei mai specifici pentru tumorile tipul baza. n aceste cazuri expresia vimentinei
are de asemenea valoare prognostic i se coreleaz cu prognosticul prost i cu statusul RE negativ
(143). Markerii specifici pentru celulele mioepiteliale nu sunt exprimai n majoritatea cazurilor.

A B C

D E F

Fig. nr.55 Profilul imunohistochimic pentru carcinoamele mamare subtipul bazal. A) RE negativ;
B) HER2 negativ; C) p53 pozitiv; D) CK5 pozitiv; E) EGFR pozitiv; F) Bcl-2 negativ. (x400) (Raica
M. et al From conventional pathologic diagnosis to the molecular classification of breast carcinoma: are we ready for
the change- Romanian Journal of Morphology and Embryology 2009, 50(1):513)

73
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Carcinoamele mamare cu supraexpresia HER2/neu

n aceast categorie, care reprezint 8-16%din carcinoamele mamare, pot fi identificate alte
dou subtipuri ce se bazeaz pe expresia RE: RE negativ, ce se aseamn cu tumorile din tipul bazal
(HER 2 pozitv, RE negativ), i RE pozitiv, ce se aseamn cu subtipul luminal B (ce pot exprima
RP). Unele cazuri tipul HER2 pot exprima EGFR (150), de obicei imunomarcaj focal i n mai puin
de 5% din populaia celulelor tumorale.(Fig. nr.56 A-F ) n majoritatea cazurilor, p53 nu este
exprimat de celulele tumorale, i expresia CK8/18 este heterogen i moderat.

Tumorile HER2/neu pozitive prezint un prognostic nefavorabil, cu risc crescut de recidive


precoce, multe din cazuri fiind slab difereniate.Tipul HER2 neu se asociaz frecvent cu CDIS. n
schimb, cancerele acestui subgrup demonstreaz o sensibilitate crescut la antracicline i la
chimioterapia neoadjuvant cu tamoxifen.

A B C

E F G

Fig. nr.56 Profilul imunohistochimic al carcinoamelor mamare, subtipul HER2. A) RE negativ;


B)PR negativ; C) HER 2 pozitiv +3; D) EGFR focal pozitiv; E) CK5 negativ; F) CK8/18 heterogen
i moderat pozitiv. (x400) (Raica M. et al From conventional pathologic diagnosis to the molecular classification
of breast carcinoma: are we ready for the change- Romanian Journal of Morphology and Embryology 2009, 50(1):5
13)

Carcinoamele mamare tipul normal sau tipul neclasificat (6-10%)


74
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

n esutul mamar normal celulele bazale sunt imunopozitive la CK5/& i celulele luminale sunt
pozitive la CK 8/18. Celulele bazale reprezint probabil o gam variat de celule cu potenial
proliferativ crescut iar celulele luminale sunt mai difereniate. nc nu se cunoate dac aceste celule
includ o populaie de celulele capabile de regenerare. Carcinomul mamar tipul normal este o
tumoare triplu negativ i se aseamn cu carcinoamele tipul bazal din punct de vedere al profilului
molecular, cu un prognostic mai bun dect tipul bazal, i nu rspund la terapia neoadjuvant.
Tumorile neclasificate sunt negative la toi cei cinci markeri imunohistochimici: RE, PR, HER2,
CK5 i EGFR.

Fenotipul triplu negativ

Fenotipul triplu negativ includ toate cancerele mamare fr expresia imunohistochimic RE, PR
i HER2 i reprezint 10 -17% din toate carcinoamele mamare, i 96,8% din acestea au grad
histologic G3 (138). Prevalena tumorilor negative este de 23% la pacienii sub 40 de ani, 16%
pentru pacienii 40 -49 de ani, i 11% din pacienii de peste 50 de ani.

Evaluarea profilului molecular n studii largi a demonstrat c tumorile triplu-negative sunt fie
tumori tipul bazal, fie tumori tipul neclasificat. Un subtip de tumori triplu-negative nu exprim
CK5/6 sau EGFR, i prin urmare fenotipul triplu-negativ nu este suficient pentru a caracteriza
carcinomul tipul bazal (54). Prin urmare carcinomul triplu-negativ nu este echivalent cu tipul bazal.
Date recente au demonstrat c expresia CK5/6 i EGFR reprezint marker de prognostic mai bun
dect statusul limfoganglionilor pe termen lung (139). Caracterul agresiv al acestui tip de tumori
este demonstrat printr-un vrf al recurenelor ntre 1 i 3 ani, iar majoritatea deceselor apar n
primii 5 ani, dup terapie. De asemenea prognosticul favorabil este demonstrat i de faptul c
majoritatea cazurilor triplu negative sunt n principal de gradul histologic 3 (149). Este evident c
tumorile triplu negative reprezint un grup heterogen din care 56 84% exprim CK5/6 i EGFR.
Singura terapie sistemic disponibil n prezent la aceti pacieni este chimioterapia, de obicei mai
puin sensibile la taxani, n ciuda ratei de proliferare crescute i a mutaiilor genei TP53 (132).

Protocol practic de diagnostic al tipului molecular al cancerelor mamare

Diagnosticul tipului molecular al cancerelor mamare se bazeaz pe expresia RE/PR, HER2,


CK5 i EGFR.(Fig. nr 57). informaii suplimentare i utile pot fi oferite prin utilizarea CK 18, Bcl-2
i p53. Conforti Ret al (143) folosind acest sistem simplu de clasificare, ntr-un studiu efectuat pe
935 de pacieni, a demonstrat c 66% din cazuri au fost tipul luminal, 12% tipul bazal, 14% tipul
HER -/RE-non-bazal i 8% din cazuri tipul HER2.

75
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Fig nr 57. Protocol practic pentru diagnosticul molecular al cancerului mamar (dup Conforti R. et
al, 2007 modificat)
n concluzie, studierea i cunoaterea subtipurilor moleculare ale carcinoamelor mamare, ne
ajut la o mai bun nelegere a fiziopatologiei acestei afeciuni, descoperirea unor noi terapii i n
aprecierea prognosticului .

Bibliografie
1. Albu I, Georgia R. "Anatomie topografic". s.l. : Ed. ALL Bucureti, 1998;102-105.

2. WJ., Larsen. "Human Embryology". s.l. : ED. Livingstone, 3rd edition.

3. Persaud, Moore and. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology . s.l. : Ed. Livingstone, 6th edition.

4. TW, Sadler. Langman Medical Embryology . s.l. : Ed. Lippincot Williams Wilkins,10th edition.

5. http://www.Embryology.ch.

6. Ronald Dudek, James Fix. BRS Embryology. s.l. : Ed. Lippincot Williams Wilkinsfourth edition.

7. Jirasek, Jan E. An Atlas of Human Prenatal Developmental Mechanis . s.l. : Editura Informa Healthcare.

8. Mills, Stacez E. Histology for Pathologists . s.l. : Ed. Lippincot Williams Wilkins,third edition.

9. Kumar et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. s.l. : Elsevier Saunders 2005, 7th edition.

10. DR, Pitelka. "The mammary gland in: Cell and tissue biology. A texbook of histology.". s.l. : Baltimore: Urban and
Schwarzenberg, 1988: 881-898.

11. Peter, Rosen Paul. "Rosen Breast Pathology". s.l. : Lippincott Williams and Wilkins, Third Edition.

12. Fanger H, Ree HJ. "Cyclic changes of humman mammary gland epithelium in relation to the menstrual cycle - an
ultrastructural study.". s.l. : Cancer 1974; 34: 574 - 585.

13. Milella M, Nistico C, Ferraresi V. "Breast cancer and timing of surgery during menstrual cycle: A 5-years analyiss
of 248 premenstrual women.". s.l. : Breast Cancer Res Treat 1999; 55:259 -266.

76
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

14. Battersby S, Anderson TJ. "Histological changes in breast tissue that characterize recent pregnancy". s.l. :
Histopathology 1989; 15:415-433.

15. Going JJ, Anderson TJ, Battersby S. "Proliferative and secretory acivity in human breast during natural and
artificail menstrual cycle". s.l. : Am J Pathol 1988;130:193-204.

16. McCarty KS, Tucker JA. Sternberg SS - " Histology for pathologists". s.l. : New York: Raven Press, 1992:893-902.

17. Potten CS, Watson RJ, Williams GT. "The effect of age and menstrual cycle upon proliferative activity of the normal
human breast" . s.l. : Br J Cancer 1988; 58:163-170.

18. IS, Fentiman. "Detection and treatment of breast cancer". s.l. : Martin Dunitz ltd. London, 1998.

19. McKinell RG, Parchement RE, Perantoni AD. "The biological basis of cancer". s.l. : Cambridge University Press.

20. Preston DL, et al. " Radiation effects on breast cancer risk: a pooled analysis of eight cohorts.". s.l. : Radiat Res
158:220, 2002. .

21. www.nbcc.org.au. "Summary of risk factors for breast cancer". s.l. : National Breast Cancer Center, Canberra.

22. Calle EE, et al . " Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults".
s.l. : N Engl J Med 348:1625, 2003.

23. Hamajima N, et al. " Alcohol, tobacco and breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 53
epidemiological studies, including 58,515 women with breast cancer and 95,067 women without the disease.". s.l. : Br J
Cancer 87:1234, 2002. .

24. M, Pricop. "Glanda mamar". s.l. : Ankarom, Iai; 2000.

25. Protheroe D, Turvey K, Horgan K. "Evenimente stresante ale vieii, necazurile i debutul cancerului de sn: studiu
control". s.l. : BMJ, editia n limba romn, 1999.

26. Ernest VL, Barcly J, Wilkie H. "Mortality among women with ductal carcinoma in situ of the breast in the
population based surveillance, epidemiology and results program.". s.l. : Arch Intern Med,2000; 160:953-958.

27. Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG, et al. " Oral contraceptives and the risk of breast cancer.". s.l. : N Engl
J Med 346:2025, 2002. .

28. R, Druckmann. "Mammary effects of progestins". s.l. : Journal of women cancer,1999; 85-91.

29. Mahavani V, Sood AK. "Hormone replacement therapy and cancer risk.". s.l. : Curr Opin Oncol 13:384, 2001. .

30. Wooster R, Weber BL. " Breast and ovarian cancer.". s.l. : N Engl J Med 348:2339, 2003. .

31. Marsh D, Zori R. " Genetic insights into familial cancers-update and recent discoveries.". s.l. : Cancer Lett 181:125,
2002. .

32. Li AJ, Cass I, Karlan BY. "BRCA1 and BRCA2: genetic testing and intervention strategies". s.l. : Contampory
OB/GYN,2001; www. obgyn.pdr.net.

33. King M-C et al. " Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2." . s.l. : Science
302:643, 2003. .

34. Carter RF. "BRCA1, BRCA2 and breast cancer: a concise clinical review.". s.l. : Clin Invest Med 24:147, 2001.

35. Levy-Lahad E, Plon SE. "A risky business-Assessing breast cancer risk.". s.l. : Science 302:574, 2003.

36. American Association for Cancer Research. s.l. : http://www.aarc.org.

77
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

37. Informaii despre genetica bolii canceroase. s.l. : http://www.cancer-genetics.org.

38. Loeb LA, Loeb KR, Anderson JP. "Multiple mutations and cancer.". s.l. : Proc Natl Acad Sci U S A 100:776, 2003. .

39. National Cancer Institute. s.l. : http://www. cancer.org.

40. Cancer Genome Anatomy Project. s.l. : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ncicgap.

41. International Union Against Cancer. s.l. : http://www.uicc.org.

42. Willis RA. "The Spread of Tumors in the Human Body.". s.l. : London, Butterworth & Co, 1952.

43. Knudson AG. "Cancer genetics". s.l. : Am J Med Genet 111:96, 2002. .

44. Hanahan D, Weinberg RA. " The hallmarks of cancer.". s.l. : Cell 100:57, 2000. .

45. Vogelstein B, Kinzler W (eds). " The Genetic Basis of Human Cancer, 2nd ed.". s.l. : New York, McGraw-Hill, 2002,
p 403-415. .

46. Murphy M, Levine AJ. "Tumor suppressor genes". s.l. : In Mendelsohn J, et al (eds)"The Molecular Basis of Cancer"
, second edition,Philadelphia, WB Saunders, 2001, p 95-114. .

47. Baselga J, Norton L. "Focus on breast cancer.". s.l. : Cancer Cell 1:319, 2002. .

48. Liu MC, Gelmann EP. "P53 gene mutations: case study of a clinical marker for solid tumors.". s.l. : Semin Oncol
29:246, 2002. .

49. Benard J, Douc-Rasy S, Ahomadegbe JC. TP53 family members and human cancers. s.l. : Hum Mutat 21:182,
2003. .

50. Page DL, Anderson TJ. " Diagnostic histopathology of the breast.". s.l. : Edinburg: Churchill Livingstone 1987.

51. World Health Organisation. Histological typing of breast tumors. s.l. : Tumori 1982.

52. Galea M, Broughton ,Ellis IO. "Histological type of the breast cancer". s.l. : Histopathology 1992.

53. Rosen PP, Oberman HA. "Tumors of the mammary gland". s.l. : Washington, DC: Armed Forces Institute of
Pathology; 1993.

54. Azzopardi JG. "Problems in breast pathology". s.l. : Philadelphia; WB Saunders; 1983.

55. Rosen PP, Oberman HA. " Tumors of the mammary gland.". s.l. : Washington, DC: Armed Forces Institute of
Pathology; 1993.

56. Fletcher Christopher D.M. "Diagnostic Histopathology of Tumors". s.l. : Elsevier; third edition 2007; vol 1.

57. 13. Brown PW, Silverman J, Owens E, Tabor DC, Terz JJ. Intraductal noninfiltrating carcinoma of the breast.
s.l. : Arch Surg 1976.

58. J, Rosai. "Rosai and Ackermans Surgical Pathology". s.l. : Mosby, ninth edition, 2004; vol2, p 1795.

59. Rosen PP, Senie R, Schottenfeld D, Ashikari R . "Noninvasive breast carcinoma.". s.l. : Ann Surg 1979.

60. Carter D, Smith RRL . "Carcinoma in situ of the breast.". s.l. : Cancer 1977.

61. Elston CW, Ellis IO. " Assessment of histologic grade". s.l. : Churchill Livingstone1998.

62. Rosen PP, Liebermann PH, Braun DW Jr, Adair F. " Lobular carcinoma in situ of the breast. Detailed analysis of 99
patiens with average follow-up of 24 years.". s.l. : Am J Surg Pathol 1978.

78
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

63. Warner NE. "Lobular carcinoma of the breast.". s.l. : Cancer 1969.

64. Stolnicu Simona . Compendiu de patologie mamar 2002.

65. Fisher ER, Gregorio RM, Fisher B, et al. " The pathology of invasive breast cancer.". s.l. : Cancer 1975.

66. Bentz JS, Yassa N, Clayton F. " Pleomorphic lobular carcinoma of the breast: clinicopathologic features of 12
cases.". s.l. : Mod Pathol 1998.

67. Silverberg, Steve G. "Surgical and Pathology and Cytopathology". s.l. : Fourth Edition 2006; Vol 1.

68. Weidner N, Cote R, Suster S, Weiss L. " Modern Surgical Pathology". s.l. : Saunders; vol 1 2008.

69. Ellis IO, Galea M, Broughton N, et al. "Pathological prognostic factors in breast pathology.". s.l. : Histopathology
1992.

70. Allred DC, Harvey JM, Berardo M, et al. "Prognostic and predictive factors in breast cancer by
immunohistochemical analysis". s.l. : Modern Pathol 11:155-168, 1998.

71. McGuire, WL. "Breast cancer prognostic factors:evaluation guidelines.". s.l. : J. Natl. Cancer Inst 1991, 83: 154-
155.

72. NIH, statement consensus. Advjuvant therapy for breast cancer. s.l. : 2000:17:6-7.

73. Harvey JM, Clarck GM, Allred DC. "Estrogen receptor status by immunohistrochemistry is superior to the ligand
-binding assay for prediction response to adjuvant endocrine therapy in breast cancer.". s.l. : J Clin. Oncol. 1999:
17:1474-1481.

74. Harvey JM, Clark GM, Osborne, et al. " Estrogen receptor status by immunohistochemistry is superior to the ligand-
binding assay for predicting response to adjuvant endocrine therapy in breast cancer". s.l. : J Clin Onco117:1474-1481,
1999.

75. Umemura S, Itoh H, Ohta M, et al. " Immunohistochemical evaluation of hormone receptor for routine practice of
breast cancer: highly sensitive procedures significantly contribute to the correlation with biochemical assays". s.l. : Appl
Immunohistochem Mol Morphol 11:62-72, 2003.

76. Scawn R, Simpson JF, Tarmayo R, Battifora H. Use of cultured cells as a control for quantitative
immunocytochemical analyisis of estrogen receptor in breast cancer. The Quicgel method.. s.l. : Am. J. Clin. Pathol
1999,111: 329-335.

77. Mohammed RH, Lakatua DJ, Haus E, Yasmineh WJ. Estrogen and progesteron receptors in human breast cancer.
Correlation with histologic subtype and degree of diferentiation. s.l. : Cancer 1986,58:1076-1081.

78. Douglas-Jones AG, Collett N, Morgan JM, et al. "Comparison of core oestrogen receptor (ER) assay with excised
tumour: intratumoral distribution of ER in breast carcinoma.". s.l. : J Clin Pathol 2001;54:9515.

79. Honma N, Sakamoto G, Akiyama F, Esaki Z, Sawabe M, Arai T, Hosoi T, Harada N, Zounes M, Takubo K. Breast
carcinoma in women over the edge of 85: distinct histological pattern and androgen, oestrogen, and progesteron
status.. s.l. : Histopathology 2003, 41:120-127.

80. Fisher ER, Redmond CK, Liu H, Rockette H, Fisher B, and collaborating NSABP investigators. Correlation of
estrogen receptor and pathologic characteristic of invasive breast cancer.. s.l. : Cancer 1980, 45:349-353.

81. Silfversward C, Gustafsson SA, Humbla S, Nordenskjold B, Wallgren O. Estrogen receptor concentrations in 269
cases of histologically classified human breast cancer. s.l. : Cancer 1980, 45: 2001-2005.

79
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

82. Cote RJ, Rosen PP, Hakes TB, Sedira M, Bainet M, Kinne DW, Old LJ, Osborne MP. "Monoclonal antibodies detect
occult breast carcinoma metastases in the bone morrow of patients with early stage disease. s.l. : Am. J. Surgical Pathol
1988, 12: 333-340.

83. Caleffi M, Teague MW, Jensen RA, Vnencak -Jones CL, Dupont WD, Parl FF. "P53 gene mutations and steroid
receptor status in breast cancer. Clinicopathologic correlations and prognostic assessment". s.l. : Cancer 1994, 73:2147-
2156.

84. van Agthoven T, Timmermans M, Foekens JA, Dorssers LC, Henzen logmans SC. "Differential expression of
estrogen, progesterone and epidermal growth factor receptors in normal, benig and malignant human breast tissues
using dual staining immunohistochemistry". s.l. : Am. J. Pathol 1994, 144: 1238- 1246.

85. Bayer Garner IB, Smoller B. "Androgen receptors: a marker to increase sensitivity for identifying breast cancer in
skin metastasis of unknown primary site.". s.l. : Mod. Pathol 2000, 13:119-122.

86. A.M, Gown. "Genogenic immunohistochemistry : a new era in diagnostic immunohistochemistry.". s.l. : Curr Diagn
Pathol 8, 193-200, 2002. Vol. 8.

87. RA, Walker. "The erbB/HER tzpe 1 tyrosine chinaze receptor family.". s.l. : J. Pathol. 185:234-235, 1998.

88. Hung MC, Lau YK. "Basic science of HER-2/neu: a review.". s.l. : Sem. Oncol 1999, 26: 51-59.

89. Suo Y, Risberg B, Karlsson MG, Villman K, Skovlund E, Nesland JM. "The expression of EGFR family ligands in
breast carcinomas.". s.l. : Int. J. Surg. Pathol. 2002, 10: 91-99.

90. M., Olayioye. " Update on HER2 as a target for cancer therapy : Intracellularsignaling pathways of ErbB2/HER-2
and family members." . s.l. : Breast Cancer Res. 3 : 385-389.

91. k, Miller. " The breast HER2 module". s.l. : Immunocytochemistry 2006;5:6670.

92. Hynes NE, Stern DE. "The biology of erbB-2/neu/HER-2 and its role in cancer". . s.l. : Biochim Biophys Acta
1198:165-184, 1994.

93. Regitnig P, Schippinger W, Lindbauer M, et al. "Change of HER-2/neu status in a subset of distant metastases from
breast carcinomas.". s.l. : J Pathol 2004;203:91826.

94. Zhao J, Wu R, Au A, Marquez A, Yu Y, Shi Z. "Determination of HER 2 gene amplification by chromogenic in situ
hybridization (CISH) in arhival breast carcinoma.". s.l. : Mod. Pathol 2002, 15:657-665.

95. Gupta D, Middleton LP, Whitaker MJ, Abrams J. "Comparison of fluorescence and chromogenic in situ
hybridization for detection of HER-2/neu oncogene in breast cancer". s.l. : Am. J. Clin. Pathol 2003, 119: 381-387.

96. Smith KL, Robbins PD, Dawkins HJ. "c-erbB-2 amplification in breast cancer. Detection in formalin -fixed,
paraffin-embedded tissues by in situ hybridization." . s.l. : Hum Pathol 1994, 25: 413-418.

97. Tapia C, Savic S, Wagner U, et al. " HER2 gene status in primary breast cancers and matched distant metastases." .
s.l. : Breast Cancer Res 2007;9:R31.

98. Ogura H, Akiyama F, Kasumi F, et al. " Evaluation of HER-2 status in breast carcinoma by fluorescence in situ
hybridization and immunohistochemistry". . s.l. : Breast Cancer 10:234-240, 2003.

99. Zhao J., Wu R., Au A. " Determination of HER2 gene amplification by chromogenic in situ hybridisation (CISH) in
archival breast carcinoma.". s.l. : Mod Pathol 15: 657-65, 2002.

100. Gusterson BA, Gelber RD, Goldhirsch A, et al. Prognostic importance of c-erbB-2 expression in breast
cancer.International (Ludwig) Breast Cancer Study Group. s.l. : J Clin Oncol 10:1049-1056, 1992.

80
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

101. SA., Eccles. "The role of c-erbB-2/HER2/neu in breast cancer progression and metastasis". s.l. : J Mammary Gland
Biol Neoplasia 2001;6:393 406.

102. Piccart M, Lohrisch C, Di Leo A et al. "The predictive value of HER2 in breast cancer". s.l. : Oncology
2001;61(suppl 2):73 82.

103. Y., Yarden. " Biology of HER2 and its importance in breast cancer.". s.l. : Oncology 2001;61(suppl 2):113.

104. Jeffrey S. Ross, Elzbieta A. Slodkowska, W. Fraser Symmans, Lajos Pusztai, Peter M. Ravdin, Gabriel N.
Hortobagyi. The HER-2 Receptor and Breast Cancer: Ten Years of Targeted AntiHER-2 Therapy and Personalized
Medicine. s.l. : The Oncologist 2009.

105. Bose S, Lesser ML, Norton L et al. " Immunophenotype of intraductal carcinoma". s.l. : Arch Pathol Lab Med
1996;120:81 85.

106. Moreno A, Lloveras B, Figueras A et al. "Ductal carcinoma in situ of thebreast: Correlation between histologic
classifications and biologic markers". s.l. : Mod Pathol 1997;10:1088 1092.

107. Meijnen P, Peterse JL, Antonini N et al. " Immunohistochemical categorization of ductal carcinoma in situ of the
breast". s.l. : Br J Cancer 2008;98:137142.

108. Simpson PT, Reis-Filho JS, Lambros MB et al. " Molecular profiling pleomorphic lobular carcinomas of the
breast.Evidence for a common molecular genetic pathway with classic lobular carcinomas". s.l. : J Pathol
2008;215:231244.

109. Rosenthal SI, Depowski PL, Sheehan CE et al. " Comparison of HER-2/neu oncogene amplification detected by
fluorescence in situ hybridization in lobular and ductal breast cancer". s.l. : Appl Immunohistochem Mol Morphol
2002;10:4046.

110. Wolber RA, DuPuis BA, Wick MR. "Expression of c-erbB-2 oncoproteinin mammary and xtramammary Pagets
disease". s.l. : Am J Clin Pathol 1991;96:243247.

111. Fu W, Lobocki CA, Silberberg BK. " Molecular markers in Paget disease ofhe breast". s.l. : J Surg Oncol
2001;77:171178.

112. Gattuso P, Reddy VB, Green LK et al. " Prognostic factors for carcinoma of the male breast". . s.l. : Int J Surg
Pathol 1995;2:199 206.

113. Joshi MG, Lee AK, LodaMet al. "Male breast carcinoma: An evaluation of prognostic factors contributing to a
poorer outcome". . s.l. : Cancer 1996;77:490498.

114. Bloom KJ, Govil H, Gattuso P et al. "Status of HER-2 in male and female breast carcinoma". s.l. : Am J Surg
2001;182:389 392.

115. Kato N, Endo Y, Tamura G et al. "Mucinous carcinoma of the breast: A multifaceted study with special reference to
histogenesis and neuroendocrine differentiation". s.l. : Pathol Int 1999;49:947955.

116. Hsu YH, Shaw CK. "Expression of p53, DCC, and HER-2/neu in mucinous carcinoma of the breast". s.l. :
Kaohsiung J Med Sci 2005;21:197202.

117. Adair JD, Harvey KP, Mahmood A et al. " Recurrent pure mucinous carcinoma of the breast with mediastinal great
vessel invasion: HER-2/neu confers aggressiveness". s.l. : Am Surg 2008;74:113116.

118. Jacquemier J, Padovani L, Rabayrol L et al. Typical medullary breast carcinomas have a basal/myoepithelial
phenotype. s.l. : J Pathol 2005;207:260268.

119. Oakley GJ 3rd, Tubbs RR, Crowe J et al. "HER-2 amplification in tubular carcinoma of the breast". . s.l. : Am J
Clin Pathol 2006;126:5558.

81
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

120. Van den Eynden GG, Van der Auwera I, Van Laere S et al. " Validation of a tissue microarray to study differential
protein expression in inflammatory and non-inflammatory breast cancer". s.l. : Breast Cancer Res Treat 2004;85:1322.

121. Kleer CG, van Golen KL, Braun T et al. Persistent E-cadherin expression in inflammatory breast cancer. s.l. : Mod
Pathol 2001;14:458464.

122. Palacios J, Robles-Fras MJ, Castilla MA et al. "The molecular pathology of hereditary breast cancer". s.l. :
Pathobiology 2008;75:8594.

123. Bouzubar N, Walker KJ, Griffiths K, et al. "Ki-67 immunostaining in primary breast cancer: pathological and
clinical associations". s.l. : Br J Cancer 1989;59:9437.

124. Cattoretti G, Becker MH, Key G, et al. "Monoclonal antibodies against recombinant parts of the Ki-67 antigen
(MIB1 and MIB3) detect proliferating cells in microwaveprocessed formalin-fixed paraffin sections". . s.l. : J Pathol
1992;168:35763.

125. Jansen RL, Rupperets PS, Arenas JW et al. "MIB-1 labelling index is an independent prognostic marker in primary
breast cancer". s.l. : Br J Cancer 1998; 78:460-465.

126. Veronese SM, Maisano C, Scibilia J. "Comparative prognostic value of Ki-67 and MIB1 proliferation indices in
breast cancer". . s.l. : Anticancer Res 1995;15:271722.

127. Pinder SE, Wencyk P, Sibbering DM, et al. "Assessment of the new proliferation marker MIB1 in breast carcinoma
using image analysis: associations with other prognostic factors and survival". s.l. : Br J Cancer 1995;71:1469.

128. Trihia H, Murray S, Price K, et al. Ki-67 expression in breast carcinoma: association with grading system, clinical
parameters and other prognostic factorsa surrogate marker? . s.l. : Cancer 2003;97:132131.

129. Goldblum, John R. Breast Pathology. s.l. : Ed. Elsevier 2000.

130. Dowsett M, Smith IE, Ebbs SR, et al. "Prognostic value of Ki67 expression after short-term presurgical endocrine
therapy for primary breast cancer". . s.l. : J Natl Cancer Inst 2007;99:16770.

131. Vincent-Salomon A, Rousseau A, Jouve M, et al. Proliferation markers predictive of the pathological response and
disease outcome of patients with breast carcinomas treated by anthracycline-based preoperative chemotherapy. . s.l. :
Eur J Cancer 2004;40:15028.

132. Allred DC., Clark GM,Elledge R. et al. "Association of p53 protein expresion with tumor cell proliferation rate and
clinical outcome in node-negative breast cancer". s.l. : J Natl Cancer Inst 1993; 85:200-206.

133. D., Wynford-Thomas. "p53 in tumour pathology: can we trust immunocytochemistry? ". s.l. : J Pathol
1992;166:32930.

134. Hall PA, Lane DP. p53 in tumour pathology; can we trust immunohistochemistry? s.l. : J Pathol 1994;172:14.

135. HARARI P. M. "Epidermal growth factor receptor inhibitionstrategies in oncology". s.l. : Endocr Relat Cancer,
2004,11(4):689708.

136. Adriana Meche et al. "Immunohistochemical expression and significance of epidermal growth factor receptor
(EGFR) in breast cancer.". s.l. : Romanian Journal of Morphology and Embryology 2009, 50(2):217221.

137. PAKKIRI P., LAKHANI S. R., SMART C. E. "Current and future approach to the pathologists assessment for
targeted therapy in breast cancer". s.l. : Pathology, 2009, 41(1):8999.

138. Dabbs David. "Diagnostic Immunohistochemistry". s.l. : Churchil Livingstone Elsevier, second edition, 2007.

139. Taylor Clive,Cote Richard. "Immunomicroscopy - A Diagnostical tool for Surgical Pathologist. Major Problems in
Pathology". s.l. : Saunder Elsevier, third edition, 2008.

82
Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

140. Melinda F, Lervill MD. "Current Practical Applications of Diagnostic Immunohistochemistry in Breast
Pathology". s.l. : Am. J. Surg Pathol. 2004, Vol 28, 8:1076-1091.

141. al, Sahin et. Micrometastases in Anxillary Lymph Nodes. s.l. : Arch Pathol Lab Med, 2009; 133:869 -878.

142. Sahin et al. Micrometastases in Anxillary Lymph Nodes. s.l. : Arch Pathol Lab Med, 2009; 133:869 -878.

143. Raica M. et al. From conventional pathologic diagnosis to the molecular classification of breast carcinoma: are
we ready for the change. s.l. : Romanian Journal of Morphology and Embryology 2009, 50(1):513.

144. Sorlie T., Perou C. M., Tibshirani R.,Geisler et al. "Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish
tumor subclasses with clinical implications". s.l. : Proc Natl Acad Sci USA, 2001, 98(19):1086910874.

145. Dabbs D. J., Chivukala M., Carter G., Bhargava R. "Basal phenotype of ductal carcinoma in situ: recognition and
immunohistologic profile". s.l. : Mod Pathol 2006, 19(11):15061511.

146. Polyak K. " Breast cancer: origins and evolution". s.l. : J Clin Invest, 2007, 117(11):31553163.

147. Nielsen T. O., Jensen K., Cheang M., et al. "Immunohistochemical and clinical characterization of the basal-like
subtype of invasive breast carcinoma". s.l. : Clin Cancer Res, 2004, 10(16):53675374.

148. Livasy A., Karaca G., Nanda R, et al. "Phenotypic evaluation of the basal-like subtype of invasive breast
carcinoma". s.l. : Mod Pathol, 2006, 19(2):264271.

149. Bidard C., Conforti R., Boulet T., et al. "Does triple-negative phenotype accurately identify basal-like tumour? An
immunohistochemical analysis based on 143 triple-negative breast cancers". s.l. : Ann Oncol, 2007, 18():12851286.

150. Chivukula M., Bhargava R.,Dabbs D.J. ,et al. "Clinical importance of HER2 immunohistologic heterogeneous
expression in core-needle biopsies vs resection specimens for equivocal (immunohistochemical score 2+) cases". s.l. :
Mod Pathol, 2008, 21(4):363368.

151. Mack L, Kerkvliet N, Doig G et al. " Relationship of a new histological categorizationof ductal carcinoma in situ
of the breast with size and the immunohistochemical expression of p53, c-erb B2, bcl-2, and ki-67". . s.l. : Hum Pathol
1997;28:974 979.

152. Pich A, Margaria E, Chiusa L. "Oncogenes and male breast carcinoma:c-erbB-2 and p53 coexpression predicts a
poor survival". s.l. : J Clin Oncol 2000;18:2948 2956.

153. Rodriguez J, Cross K, Gallagher S et al. "Male breast carcinoma:Correlation of ER, PR, Ki-67, Her2-Neu, and p53
with treatment and survival,a study of 65 cases". . s.l. : Mod Pathol 2002;15:853 861.

154. Rayson D, Erlichman C, Suman VJ et al. "Molecular markers in male breast carcinoma". s.l. : Cancer
1998;83:19471955.

155. Shpitz B, Bomstein Y, Sternberg A et al. " Angiogenesis, p53, and c-erbB-2 immunoreactivity and
clinicopathological features in male breast cancer". s.l. : J Surg Oncol 2000;75:252257.

83