TEMA 22.

REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA

La RN es un trmino que puede aplicarse a cualquier estrategia de

intervencin o tcnica que tenga como objetivo permitir a pacientes y
familiares manejar, sobrellevar o reducir el dficit cognitivo que se produce
en una lesin cerebral. No se basa en una intervencin especfica sobre los
diferentes procesos cognitivos, sino en la combinacin de estrategias de
intervencin cognitiva y sistemas compensatorios con mtodos de
intervencin conductual y otras estrategias destinadas a reducir los
problemas emocionales y favorecer la integracin social y laboral. Entre los
objetivos, cabe citar el logro de mejores funcionales mediante tcnicas
especficas, la provisin de entornos ptimos, el entrenamiento e
estrategias compensatorias, las adaptaciones ambientales y la educacin
familiar. Adems, un objetivo prioritario es conseguir la mxima autonoma.
Tambin es relevante la creacin de rutinas y la enseanza a la familia en el
manejo adecuado o en la generacin de expectativas realistas. El trabajo
deber centrarse en actividades de la vida diaria y en las implicaciones de
las alteraciones neuropsicolgicas sobre el funcionamiento cotidiano antes
que en reas aisladas del dficit. La RN se define y plantea como una
intervencin con personas que sufren alteraciones neuropsicolgicas y
discapacitantes, considerando la persona con sus circunstancias, no el
dficit como ente independiente.

Pensar que la rehabilitacin o restitucin del dficit neuropsicolgico cuando

este afecta al correcto ajuste social, incidir en una mejora de dicho
comportamiento, responde a una expectativa de relacin entre procesos
cognitivos y conducta humana lineal, simple y directa, que asumen un
mecanismo espontaneo de generalizacin de los avances. Sin embargo,
pocas veces la generalizacin se produce de manera espontnea. Si una
persona tiene serios problemas de memoria a corto plazo y estos mejoran,
va a repercutir en su capacidad para mantener el hilo de la conversacin o
en su capacidad de comprensin, pero probablemente la ganancia no sea
inmediata, ni instantnea ni completa. Casi siempre ser necesario trabajar
la ganancia cognitiva in situ, probablemente mediante estrategias
compensatorias. Otra idea errnea tiene que ver con la tradicional
tendencia de planear programas de RN como paquetes cerrados bajo la
premisa de que pueden servir por igual a cualquier paciente.

La experiencia revela que los programas de RN han de ser idiosincrticos,

especficos para cada paciente. Incluso la afectacin de un mismo proceso
cognitivo en dos personas distintas deber abordarse de manera diferente,
ya que los procesos cognitivos son multidimensionales, con la complejidad
aadida de las diferencias interindividuales.
Bases neurolgicas
Los mecanismos de neuroplasticidad a travs de los cuales se produce la
recuperacin neurolgica son complejos e incluyen aspectos del
funcionamiento interno de las neuronas (cambios protenicos y genticos),
de su estructura (dendritognesis, remielinizacin), de estructuras
asociadas (revascularizacin, gliognesis) y de la manera que estas se
asocian y organizan en redes neurales (reestructuracin neuronal,
sinaptognesis).

La diversidad de factores que confluyen en la recuperacin de una persona

con lesin cerebral hace difcil estudiar su influencia diferencial. Sin
embargo, y a pesar de las dificultades de extrapolacin a humanos, los
modelos animales aportan resultados interesantes. Por ejemplo, algunos
factores como la edad, los niveles hormonales, el estrs, las drogas o la
obtencin de recompensas naturales, influyen de manera significativa en la
recuperacin, tanto neurolgica como funcional.

Los mecanismos de recuperacin neuronal que ocurren sin intervencin

externa, denominados recuperacin espontanea, incluyen cambios
protenicos y reestructuracin neuronal. Sin embargo, algunos de estos
procesos pueden verse influidos por el efecto de la intervencin
farmacolgica y la rehabilitacin. Aunque una parte importante del proceso
de rehabilitacin se fundamenta en la adaptacin del entorno del paciente a
su discapacidad, la recuperacin de funciones cognitivas, debe de ser uno
de los objetivos de la rehabilitacin. La excitacin de una neurona por parte
de otra hace que se facilite un proceso de excitacin en esta segunda
neurona, as como una respuesta de inhibicin en las neuronas circundantes
y, por tanto, que se desarrolle una tendencia de excitacin de una primera
neurona, en lo que podra considerarse un primer modelo de desarrollo de
una red neural.

La perspectiva holstica se basa en la idea de que el cerebro puede

entenderse como una red compleja compuesta por sistemas dinmicos con
abundantes conexiones, tanto de corto como de largo alcance, y permiten
estudiar el impacto de una lesin cerebral sobre las interacciones
funcionales del cerebro. El funcionamiento ptimo del cerebro necesita un
equilibrio en la sincronizacin. La recuperacin cognitiva observada en
pacientes que han realizado rehabilitacin neuropsicolgica est asociada a
la reorganizacin de las redes cerebrales e incluso a la restitucin de
patrones de conectividad funcional. Dicha reorganizacin puede llevarse a
cabo a travs de distintos mecanismos, aumentando o disminuyendo el
nmero y el valor de las interacciones que componen una red o incluso
reorganizando su topologa.
Bases y principios de la rehabilitacin neuropsicolgica
En el campo de la rehabilitacin neuropsicolgica, diversas razones
justifican un abordaje conjunto del dficit de estos procesos. Los diferentes
procesos cognitivos no pueden entenderse como entes independientes; ms
bien el sistema cognitivo humano est basado en la interrelacin de
diferentes procesos neuropsicolgicos de manera que influirn los unos en
los otros tanto en su desarrollo como en su recuperacin, incluso pueden
compartir las estructuras neurales subyacentes.

Esto refuerza la necesidad de plantear abordajes de tratamiento que

impliquen la participacin de mltiples sistemas cognitivos, descartando la
rehabilitacin de funciones especficas. La distincin se torna ms difcil en
los niveles superiores, de modo que la rehabilitacin deber llevarse a cabo
en distintos niveles de complejidad. Asimismo, tambin existe una mutua
interdependencia entre las habilidades cognitivas y las dificultades
emocionales y comportamentales, variables que deben incorporarse a
cualquier diseo rehabilitador.

El tipo de estrategia o mtodo a elegir vendr determinado tanto por el tipo

de dificultades que muestre el paciente como por las capacidades
preservadas y las demandas del ambiente. En ocasiones habr que realizar
ensayos de tratamiento y determinar cmo responder la persona al mtodo
elegido. Se pueden sealar los principios en los que debe basarse un
programa de rehabilitacin, los cuales son:

Aplicar un tratamiento basado en un modelo terico.

Utilizar tareas organizadas de forma jerrquica.
Dar oportunidad para repetir las tareas.
Fundamentar el tratamiento en los datos de evaluacin.
Facilitar la generalizacin desde el comienzo del tratamiento.
Ser flexible y adaptar la tarea a cada paciente.

Estos seis puntos deben ser coherentes con las siguientes estrategias de
rehabilitacin: reentrenamiento, compensacin y sustitucin de la funcin:

El reentrenamiento se centra en la recuperacin de la funcin a

travs del entrenamiento directo sobre el proceso disfuncional.
La compensacin de las alteraciones cognitivas supone la
reorganizacin de procesos, fomentando que las capacidades
preservadas se encarguen de minimizar la repercusin de las
funciones alteradas.
La sustitucin se relaciona con una nueva forma de afrontar el dficit
cuando las dos estrategias anteriores no son posibles, enseando al
paciente a emplear seales y dispositivos externos para minimizar
las limitaciones.
Asimismo, se han aportado algunas ideas centrales que constituyen una
buena base para la prctica de la rehabilitacin cognitiva:

Debe estar adaptada al individuo, considerando factores premrbidos,

nivel de conciencia del dficit, nivel de iniciativa, capacidad de
autorregularse, naturaleza y gravedad de los dficit cognitivos,
necesidades de la familia y objetivos de la rehabilitacin.
Las intervenciones cognitivas son ms efectivas cuando son producto
de la colaboracin entre el paciente, su familia y los terapeutas.
Debe de estar centrada en los objetivos funcionales, en metas
relevantes y en el acuerdo: el terapeuta debe intentar acordar con el
paciente y su familia los objetivos a alcanzar en la vida cotidiana en
los tres niveles de funcionamiento segn el modelo de la CIF
(funcin, actividades y participacin)
La evaluacin de la eficacia del tratamiento y de los progresos que la
persona experimenta con la rehabilitacin debe incluir los cambios en
las capacidades funcionales.
Un programa de rehabilitacin debe incorporar varias perspectivas y
distintas aproximaciones.
Debera tener en cuenta los componentes emocionales, derivados de
la prdida de eficacia cognitiva, integrados en el tratamiento.

Objetivos y singularidad del proceso de r.

neuropsicolgica
Los principales objetivos del proceso de RN debern girar en torno al
refuerzo de la autonoma del paciente, la educacin de familiares, la
maximizacin de la capacidad de la familia para hacer frente al dficit, la
aceptacin realista del impacto del dficit en el funcionamiento familiar, el
entrenamiento en estrategias compensatorias (si fuera necesario), las
adaptaciones ambientales, la mxima recuperacin posible, la creacin de
hbitos y rutinas,, y el anlisis de las implicaciones de las alteraciones
neuropsicolgicas sobre el funcionamiento cotidiano.

Entre los requisitos en los que se debe hacer especial hincapi, cabe
destacar la necesidad de adoptar una perspectiva interdisciplinar y mltiple,
establecer un orden de prioridades, comenzar la intervencin lo antes
posible y emplear el tiempo que sea necesario hasta alcanzar la
estabilizacin. Debemos centrarnos en la discapacidad antes que en el
dficit, teniendo en cuenta las habilidades conservadas como base del
tratamiento. Es importante entender la RN como la rehabilitacin de
personas con alteraciones neuropsicolgicas y discapacidades, no como la
rehabilitacin de procesos cognitivos al margen de la persona.

Las actividades que empleemos deben ser motivadoras, y utilizar en la

medida de lo posible material real y cotidiano, aumentando el grado de
dificultad de las tareas de forma progresiva y ajustando el nivel de dificultad
a cada persona. Considerar la contextualizacin de los aprendizajes ser
crucial, pues garantizar una mayor probabilidad de xito y mejora. Se
debe proporcionar feedback inmediato y de manera continua, adems de
plantear sistemas de recompensas cuando sea pertinente. Asimismo,
finalizar las sesiones con ejercicios que el sujeto realice con xito ser un
buen sistema para reforzarle y motivarle. Una idea interesante, y con
resultados garantizados, es la de platear el proceso de rehabilitacin como
un conjunto de estrategias de manejo diario a lo largo del da por parte de
familiares y personas implicadas en el tratamiento. Este planteamiento
supone una disposicin y actitud constantes hacia el paciente, que es ms
importante en ocasiones que el entrenamiento especfico en la terapia. Un
proceso de rehabilitacin optimo se planteara como un proceso continuo (la
rehabilitacin ni empieza ni acaba en el centro de tratamiento), que supone
que cualquier actividad del da es una oportunidad para reforzar una
conducta deseada o para crear un hbito o una rutina. Sobre la eleccin del
enfoque de rehabilitacin, en cuanto a la restauracin o compensacin, hay
datos que avalan que el entrenamiento en estrategias compensatorias
muestra beneficios en pacientes con alteraciones moderadas de memoria,
pero no en cambio en pacientes con alteraciones graves.

Aunque hay pocas evidencias de que la rehabilitacin puede restauran

completamente del dficit de memoria, si parece que estas capacidades
respondes el tratamiento. Incluso si se empieza a trabajar en
compensaciones relativamente pronto, no solo se evitan los malos
aprendizajes o falsas expectativas, sino que adems, se refuerza la
restitucin de procesos. Existen estudios que avalan la efectividad de la
restitucin de la atencin, si bien parecen ms claros los resultados cuando
adems se trabaja con compensacin. Probablemente, la mejor opcin es la
de trabajar con ambas estrategias, siempre previa evaluacin de las
circunstancias en cada caso.

Estrategias de intervencin

Tcnicas de restauracin
Se centran en la recuperacin de la funcin a travs del entrenamiento
directo sobre el proceso disfuncional. Se caracterizan por intervenciones
diseadas para la recuperacin o mejora de los procesos cognitivos
mediante la repeticin de ejercicios y tareas, bajo el supuesto de que la red
neural implicada en su ejecucin est siendo entrenada, lo que puede
facilitar el crecimiento axonal o la estimulacin de las vas alternativas. Para
potenciar los resultados, es aconsejable combinarlo con retroalimentacin y
refuerzo positivo.
Modificacin del entorno
Hace referencia a los cambios que se realizan en el ambiente fsico con el
objetivo de minimizar el impacto del dficit cognitivo y reducir el dficit
funcional y conductual. En la fase aguda, sirve para aumentar la seguridad
del ambiente o disminuir la sobreestimulacin. En la fase crnica, se
utilizara segn las reas funcionales especficas que se encuentren
alteradas.

Uso de ayudas externas

Estas ayudas suelen ser imprescindibles en los casos en que se han
producido graves dificultades para aprender y recordar informacin nueva.
Entre otras, podemos citar el uso de calendarios, alarmas, agendas,
pulseras electrnicas, radiolocalizadores o diarios. Se han desarrollado
varios protocolos de entrenamiento basados en las teoras cognitivas y del
aprendizaje con el objetivo de ensear a pacientes a utilizar determinadas
ayudas externas. Se debe utilizar el aprendizaje sistemtico, incorporar
supervisores al entrenamiento y evaluar continuamente los resultados.

Aprendizaje sin errores y aprendizaje de procedimientos

Son dos formas de aprendizaje implcito que pueden ayudar a compensar
los trastornos graves de memoria. A travs del aprendizaje sin errores, se
ofrecen las respuestas correctas especficas de una tarea o un aprendizaje
hasta que se consigue consolidar la informacin. El aprendizaje de
procedimientos permite acceder a los conocimientos mediante el sistema
procedimental.

Tcnicas de aprendizaje directo

Se utilizan para disear y aplicar programas de rehabilitacin que
fortalezcan y mantengan las capacidades acadmicas bsicas. Consiste en:

Dividir una capacidad en sus componentes y ensear cada uno de

ellos.
Relacionar los nuevos aprendizajes con experiencias previas.
Uso de aprendizaje sin error.
Sesiones de prctica orientada y practicas a solas.
Repaso de todo lo aprendido.
Entrenamiento en habilidades especficas
Se utiliza para mejorar el rendimiento en diferentes tares con el objetivo de
aprender habilidades funcionalmente importantes como conducir o cocinar.
El entrenamiento se lleva a cabo mediante modelado con instrucciones o sin
instrucciones, segn cada caso.

Entrenamiento en estrategias metacognitivas

Se utilizan con el objetivo de interiorizar una serie de autoinstrucciones
necesarias para controlar y supervisar la conducta; es lo que Luria
denomina control verbal de la conducta.

Equipos multidisciplinares y entornos de trabajo

El trabajo multidisciplinar o en equipo resulta esencial, de modo que las
intervenciones puedan centrarse en la persona y no en la disciplina. Este
abordaje aumenta la motivacin y alienta a los terapeutas, que a menudo
se enfrentan a situaciones desafiantes. Se podran transformar el trmino
de RN en neurorrehabilitacin. Todos los miembros deben comprender los
diferentes aspectos de la patologa con la que trabajan, y adems deben
mantener una actitud flexible respecto a las funciones de cada profesional y
el reparto de roles. Deben poner en prctica recursos y habilidades sociales
suficientes para atender los objetivos del equipo, adems de facilitar la
toma de decisiones por consenso.

Un modelo que integra la idea del equipo multidisciplinar es el modelo

holstico, que considera al paciente como un todo. Adopta un enfoque
interdisciplinar, que incluye la intervencin sobre diferentes reas y que
requiere un alto grado de coordinacin entre los profesionales. Los objetivos
deben ser operativos y concretos, adems de estar consensuados con el
paciente y su familia. Segn este modelo, una de las funciones del
neuropsiclogo sera la de coordinar al resto de las personas del equipo que
estn en contacto con el paciente para trabajar de manera transversal los
mismos objetivos, en lo que se denominara intervencin interdisciplinar.

Evaluacin enfocada a la rehabilitacin

La eleccin de un modelo de evaluacin debe proporcionar un esquema
claro que oriente el proceso rehabilitador. La evaluacin es una parte
imprescindible y fundamental dentro del proceso de rehabilitacin, sin la
cual ste se torna imposible. A lo largo del proceso de evaluacin el
neuropsiclogo debe formular hiptesis y preguntas, e incluso modificar la
evaluacin, si es preciso, para delimitar el problema o proceso que est
valorando, y las pruebas o el tipo de exploracin. La valoracin no puede
exclusivamente basarse en pruebas de tipo cognitivo, ya que deben
explorarse tambin los problemas que presenta el paciente en la vida
cotidiana, generalmente mediante el uso de escalas funcionales, que nos
aportaran informacin relacionada con las repercusiones del dficit en la
vida cotidiana y con el nivel de autonoma del paciente. Tambin ser
necesario explorar los posibles cambios que se haya podido producir en el
mbito emocional, conductual y de personalidad, mediante escalas o
anlisis funcionales, contando con la informacin de familiares y nuestra
observacin.

La interpretacin de los resultados de los test no significa simplemente

determinar si la puntuacin obtenida se encuentra por encima o por debajo
de unos valores normativos establecidos, pueden existir una gran cantidad
de variables: actitud del paciente, estado emocional, nivel cultural,
habilidades motoras y sensoriales, velocidad de procesamiento de la
informacin, fatiga, rendimiento atencional, dificultades mnsicas, dficit de
comprensin etc. El control de todas estas variables, la observacin de
aspectos no formales, el conocimiento de los test, el conocimiento de
modelos tericos, el conocimiento del paciente y la flexibilidad a lo largo del
proceso ofrecern mayores garantas de interpretacin de resultados.
Adems de estas apreciaciones, hay una serie de elementos que van a ser
claves en el xito en la planificacin del tratamiento:

Conocimiento de costumbres previas, debilidades y estilo de vida del

paciente.
Evaluacin exhaustiva de los dficit cognitivos y de las capacidades
preservadas.
Valoracin de la proyeccin en su entorno habitual, incluyendo las
demandas y los apoyos del entorno.
Valoracin de la conciencia que el paciente tiene acerca de su
situacin, y valoracin de la capacidad que tiene para autorregularse
conductual y emocionalmente.
Valoracin de la respuesta emocional a los cambios cognitivos y/o
fallos.
Valoracin de las capacidades del paciente para identificar las
mejores estrategias.
Valoracin de la capacidad de la familia para comprender las
dificultades cognitivas y conductuales, el tipo de manejo que implican
y sus expectativas.

Rehabilitacin de los procesos cognitivos

Rehabilitacin del dficit de atencin
Se ha demostrado efectivo trabajar los procesos alterados de forma
especfica en cada paciente. Por ello, es necesaria una evaluacin
exhaustiva que permita delimitar adecuadamente los objetivos de la
rehabilitacin de acuerdo con los componentes alterados. Desde este
enfoque, se pueden destacar dos procedimientos estructurados:

Modelo de rehabilitacin de la orientacin.

Attencion Porcess Training.

Compensacin de las dificultades atencionales

MODIFICACION DEL ENTORNO: Tiene como objetivo reducir la presin del
tiempo o aumentar/mejorar la estructura de la tarea. Tambin minimizar las
posibles interrupciones, organizar listas con los pasos a seguir, estandarizar
y estructurar la supervisin paso a paso si esta fuera necesaria para la tarea
etc. Se incluyen tambin modificaciones del espacio fsico, de forma que se
reduzca la sobrecarga del sistema atencional, de la memoria y de las
necesidades de organizacin. Cabe citar los sistemas de organizacin, los
lugares para dejar mensajes o los etiquetados en cajones y armarios. Estas
modificaciones se utilizaran de modo conjunto con mtodos para mantener
el orden y un entorno libre de distractores, y se han mostrado muy tiles en
el contexto laboral durante la incorporacin de los pacientes al trabajo.
Cuando no es posible modificar el entorno, al salir a cenar o de compras, es
preciso seleccionar el contexto que ofrece el ambiente ms apropiado a las
necesidades del paciente (tiendas pequeas, pequeos restaurantes). El uso
de modificadores ambientales requiere un detallado estudio de las
circunstancias y amiente en el que se desenvuelve el individuo para lograr
una ptima adecuacin entre necesidades y modificaciones.

USO DE ESTRATEGIAS METACOGNITIVAS: El uso de autoinstrucciones y

rutinas puede ayudar a focalizar la atencin en la tarea. Sus objetivos se
centran en conductas o problemas concretos, lo que refuerza la
generalizacin. El uso de estrategias verbales puede ayudar a los pacientes
a controlar las distracciones y mejorar la atencin sostenida, con cierta
generalizacin a procesos de memoria. Tiene algunas limitaciones en cuanto
al tipo de pacientes que pueden beneficiarse de su uso, ya que requiere la
capacidad del sujeto para reconocer situaciones y aplicarlas en el contexto
correcto. No solo incluye componentes atencionales, sino que tambin
implica procesos ejecutivos. Adems, no solo involucra el aprendizaje de
estrategias, sino tambin las adaptaciones y modificaciones necesarias del
entorno del paciente para facilitar la ejecucin de las actividades. Otro
programa de tratamiento es el denominado manejo de la presin del
tiempo, cuyo objetivo es el entrenamiento de un conjunto de estrategias
cognitivas relacionadas con la compensacin de las consecuencias de la
lentitud para procesar la informacin. Otras estrategias destinadas al
correcto manejo del paciente incluyen pautas tales como no tener
encendida la televisin ni tener msica puesta al realizar determinadas
actividades como comer, mantener cerrada la puerta o las cortinas, usar
tapones para los odos, desconectar el telfono y dejar el contestador etc.

Heminegligencia
Incluye tres tipos de abordajes, estrategias para le mejora de la percepcin
y amplitud del campo visual, estimulacin del lado afecto y aumento de la
conciencia. Se pueden enumerar tareas de cancelacin, de copia de dibujos,
o tareas de lectoescritura, tareas de focalizacin visual, laberintos y sopas
de letras. Asimismo, se puede utilizar el ordenador para trabajar la
exploracin, el rastreo visual, la planificacin de la atencin visual y la
compensacin de la hemianopsia homnima cuando la haya. Para estimular
el lado izquierdo, podemos tambin hacer uso de las actividades de la vida
cotidiana mediante modificaciones ambientales, como colocando el plato de
comida en el lado izquierdo o interactuando con el paciente desde su lado
izquierdo. Otra tcnica de demostrada eficacia es la rotacin del tronco que
se plantea bajo la premisa de que, adems de las dificultades de orientacin
hacia el hemiespacio izquierdo, los pacientes con negligencia tambin
presentan dificultades para la rotacin del tronco.

Rehabilitacin del dficit de la memoria

Resulta imprescindible tener en cuenta la relacin que la memoria mantiene
con otros procesos cognitivos, especialmente con la atencin y las funciones
ejecutivas. La atencin es un componente esencial, ya que permite tner un
adecuado acceso a la informacin, y las dificultades atencionales o de
funciones ejecutivas pueden generar un dficit en la codificacin,
almacenamiento o recuperacin de la informacin. Si bien algunos de los
entrenamientos de la memoria prospectiva conllevan un reaprendizaje o
restitucin, la mejora del funcionamiento mnsico a travs de realizacin de
ejercicios repetitivos no ha demostrado eficacia. La sustitucin funcional y la
compensacin parecen alternativas de mayor xito, de modo que el objetivo
de la rehabilitacin de la memoria ira encaminado a los cambios
funcionales, potenciando las habilidades cognitivas que el sujeto tenga
preservadas, principalmente atenciones y ejecutivas, aunque tambin
mnsicas.

Estrategias compensatorias
Como medidas de compensacin destacan el uso de ayudas externas y la
reestructuracin del ambiente. Debe tenerse en cuenta la posible afectacin
de procesos cognitivos, ya que el uso efectivo de ayudas externas implica
capacidades como la planificacin y la flexibilidad; nicamente el
entrenamiento sistemtico de los sistemas compensatorios puede solventar
las dificultades en estos otros procesos. Se ha propuesto un entrenamiento
en tres fases consistente en la familiarizacin con la ayuda externa
(adquisicin), el aprendizaje sobre cmo acceder a la informacin
(aplicacin) y el traslado de este aprendizaje a situaciones cotidianas
(adaptacin). Entre las ayudas externas destacan los diarios, libros de
memoria o agendas, ya que reducen la demanda sobre la memoria, al
mismo tiempo que proporcionan un avisador fsico para recordar
informacin. Se plantea el procedimiento a seguir para el uso del diario o la
agenda, poniendo especial nfasis en la estimulacin temporal y la memoria
prospectiva.

Otra de las estrategias compensatorias que se muestra eficaz en el

tratamiento de problemas de memoria es la que se basa en las
modificaciones ambientales, pudiendo dibujar flechas que indiquen rutas,
dejar una libreta cerca del telfono o dejar objetos a la vista que recuerden
que una tarea est pendiente de realizarse. Las adaptaciones ambientales
pueden ser las mejores estrategias para reducir la confusin y frustracin
de personas con severo dficit neuropsicolgico, deterioro progresivo o
amnesias graves, tambin para compensar problemas atencionales. Las
listas de comprobacin tambin han demostrado su eficacia, especialmente
cuando lo que se pretende es afianzar una rutina. Pueden escribirse cada
uno de los pasos de una secuencia, e irse tachando segn se completan.
Tras repetidos ensayos fundamentados en el aprendizaje sin error, la rutina
en cuestin se convierte en una accin automtica, por lo que el uso de la
lista de comprobacin puede ir retirndose. Asociar avisadores o
recordatorios al uso de ayudas externas facilita su entrenamiento y
aprendizaje, ya que facilita el recuerdo de respuestas correctas y evita
respuestas errneas. A medida que se automatiza la tarea se reducen los
recordatorios. Retirar los avisos de forma gradual resulta ms efectivo
cuando se trata de personas con graves problemas de memoria y cuando se
trabaja en el aprendizaje de tareas complejas. Una estrategia recomendada
es la que se refiere a la creacin de un lugar de la memoria diaria. Esta
sera el espacio de la casa elegido por la persona para depositar todos
aquellos objetos personales imprescindibles para el funcionamiento diario,
al mismo tiempo que se entrena la rutina de supervisar si se llevan todas
las cosas importantes consigo.

Aprendizaje sin error

Un tipo de entrenamiento eficaz al tratar con personas que padecen graves
problemas de memoria es el que se apoya en el aprendizaje procedimental
mediante el aprendizaje sin errores. Consiste en evitar los errores durante
la fase inicial del aprendizaje con el fin de que no se refuercen las
respuestas errneas. Los amnsicos aprenden ms y olvidan menos si se
evitan los errores durante el aprendizaje. Es de gran utilidad en el
aprendizaje asociativo de cara-nombre o de informacin de orientacin, en
el aprendizaje de pequeas secuencias de comportamientos o en el
aprendizaje de rutas dentro de un entorno cerrado. No pretende cambiar el
dficit mnsico sino que permite aprender informacin nueva de manera
ms eficiente mediante un sistema implcito.

Estrategias mnemotcnicas
Si las estrategias empleadas con verbales, es conveniente tener en cuenta
que se obtiene mejores resultados al realizar asociaciones semnticas que
fonolgicas. Lo mismo sucede con las estrategias visuales, consiguiendo un
mayor rendimiento si se le pide a la persona que dibuje la imagen frente a
que simplemente se la imagine. En general el recuerdo ser mayor cuanto
ms elaborado sea el proceso. Sin embargo, en necesario destacar algunos
problemas, pues el uso de la mnemotecnia requiere mucho tiempo en
aprender cmo funciona para manejarlo con eficacia y requiere un gran
esfuerzo cognitivo, lo que nicamente podr utilizarse con personas que
padezcan alteraciones leves.

Memoria de la vida diaria

Est relacionada con diferentes tipos de memoria implicados en mltiples
destrezas: memoria de textos, memoria de caras, memoria espacial,
memoria prospectiva, memoria retrospectiva, memoria de nombres,
memoria autobiogrfica remota y memoria funcional.

Memoria prospectiva
Probablemente constituya el aspecto ms prctico de la memoria de la vida
diaria, ya que correlaciona en mayor medida con el funcionamiento de la
vida cotidiana que con la ejecucin en las tareas de recuperacin
tradicionales. Especialmente relacionada con las funciones ejecutivas,
engloba complejas operaciones cognitivas, que incluyen funciones mnsicas
retrospectivas (de recuerdo) y prospectivas (de planificacin). Se refiere al
recuerdo para llevar a cabo acciones en un momento determinado como
recordar hacer una llamada telefnica a lo largo del da. La existencia de
distractores, la ineficacia del uso de estrategias mnsicas compensatorias o
una reducida capacidad de estimacin temporal pueden acentuar las
dificultades de memoria prospectiva. El entrenamiento de la memoria
prospectiva consiste en un conjunto de tareas repetitivas en las que el
terapeuta pide al paciente que recuerde llevar a cabo una tarea tras un
tiempo determinado, aumentando el intervalo de tiempo segn el paciente
vaya realizando los ejercicios varias veces con xito. Se pueden citar las
tareas de memoria prospectiva con claves asociativas y las tareas de
memoria prospectiva con claves temporales.

Memoria operativa
Favorece una gran cantidad de procesos y permite almacenar
temporalmente la informacin, posibilitando que las rutinas cognitivas
puedan llevarse a cabo. Para realizar muchas de las actividades cotidianas
habituales es necesario mantener informacin en la mente, y de forma
simultanea manejar estos elementos de acuerdo con las demandas
ambientales. Se ha propuesto el entrenamiento de la consecucin de
objetivos, basado en el planteamiento de un objetivo principal y en su
mantenimiento, en lo que llaman la pizarra mental (memoria operativa). Lo
importante es ensear el hbito de desglosar los problemas en subobjetivos
que deben comprobarse a medida que se realizan, mientras que se
mantiene en la mente el objetivo global de la tarea. Otra estrategia
interesante es el sobreaprendizaje, pues cuando ciertas habilidades se
automatizan, se reduce la carga de la memoria de trabajo y el paciente
tiene ms posibilidades de afrontar y solucionar nuevas dificultades.

Rehabilitacin de los trastornos en funciones ejecutivas

El dficit en las FE pueden producir un gran nmero de alteraciones y
problemas, que en ocasiones influirn incluso en la adecuada regulacin de
otros procesos cognitivos. La intervencin sobre las FE tiene como objetivo
alcanzar la mejor adaptacin posible del individuo a la vida cotidiana a
partir de la optimizacin de los procesos cognitivos que permiten el control
y la regulacin de la conducta. En general, el plan de intervencin de un
paciente con alteraciones en las FE consiste en tratamiento farmacolgico,
intervencin familiar y rehabilitacin neuropsicolgica, esta ltima enfocada
a la restitucin, al uso de ayudas externas, a la modificacin del entorno y a
la modificacin de la conducta. No se puede concluir con certeza que el
trabajo sobre las FE impulsa la recuperacin de circuitos neuronales
daados, y aunque no se sabe cules son los procesos activos en este tipo
de intervenciones, el entrenamiento en solucin de problemas o las
estrategias de manejo de objetivos pueden mostrar un efecto positivo
significativo con algunos pacientes.

Algunas propuestas para la rehabilitacin de las FE se relacionan con la

necesidad de dividir la tarea en sus diferentes componentes, dar
instrucciones simples y claras que ayuden a estructurar y ejecutar la tarea,
utilizar recursos que sean ms accesibles para el paciente, fomentar el
empleo de estrategias internas para situaciones especficas, acudir a otras
estrategias internas para anticipar problemas y evitar la sobreproteccin.
No obstante, la seleccin de las tcnicas y estrategias teraputicas ms
apropiadas depender, entre otras variables, de la naturaleza y gravedad
del dficit ejecutivo as como de la capacidad del sujeto para percibir las
repercusiones del dficit en su vida cotidiana. Aquellas personas que se
caracterizan por mostrar una escasa capacidad para guiar su conducta y
que no son conscientes del dficit que presentan responden mejor a
tratamientos basados en la modificacin del entorno y el entrenamiento en
rutinas. Los pacientes con mayor capacidad de iniciativa y autorregulacin
son candidatos al entrenamiento en estrategias compensatorias y de
restitucin. Es importante tener claramente definido el componente
ejecutivo a trabajar, bien sea por restitucin o por compensacin, y evitar
reducir la rehabilitacin de las FE solo a la aplicacin de programas de
solucin de problemas o de planificacin. En ocasiones, son otros los
componentes alterados o, si lo estn, pueden darse aadidas otras
alteraciones en otros procesos cognitivos, o incluso en otros componentes
ejecutivos. Un planteamiento interesante ser el de dividir las disfunciones
ms complejas en subcomponentes, analizando los que se encuentran
alterados, para trabajar en los ms bsicos e ir gradualmente aumentando
la complejidad de los objetivos.

Rehabilitacin de las funciones ejecutivas por componentes

INICIATIVA: En estos casos se pueden emplear estrategias compensatorias

mediante ayudas externas. Es interesante conocer el punto de partida y el
grado de alteracin en este componente. Deben analizarse los componentes
cognitivo, emocional y conductual del comportamiento dirigido a una meta.
En general, los trastornos relacionados con la iniciativa no suelen
desaparecer, ms bien pueden reducirse parcialmente y adems, el
paciente puede aprender a desenvolverse mediante estrategias
compensatorias y mediante el refuerzo del entorno. Los pacientes con una
capacidad de iniciativa alterada suelen tender a ser muy dependientes, por
lo que fomentar su autonoma ser de vital importancia. El trastorno grave
en la iniciativa suele repercutir en otros procesos y capacidades y puede
tener un impacto determinante en la vida de los pacientes, que suelen ser
impersistentes e incluso pueden derivar en aparentes cuadros amnsicos.
De hecho, si logramos aumentar la iniciativa en determinados casos, ser
sorprendente las mejoras mnsicas que pueden llegar a observarse. Entre
las estrategias que podemos emplear cabe citar las ayudas externas, que
actuaran como seales para aumentar la frecuencia de la conducta de
iniciacin, la creacin de hbitos y rutinas y el entrenamiento en auto-
instrucciones. Podemos utilizar seales y alertas ambientales reforzando as
selectivamente las conductas relacionadas con estas seales, y podemos
asociar dos actividades para que, a travs de la repeticin, aumente la
probabilidad de aparicin de la conducta objetivo. Debemos informar a
cuidadores y familiares para que tengan expectativas realistas del paciente
y para que, adems, refuercen su autonoma e iniciativa siempre que
puedan. Se puede crear el hbito de uso de lo que podra denominarse
planificacin diaria, con dos encabezados: que necesito terminar hoy y que
necesito conseguir. Adems, se puede entrenar al paciente para que cada
maana lea la planificacin del da.

FLUIDEZ: Generalmente suele estar ntimamente relacionado con la

iniciativa. Algunas posibles actividades van a estar relacionadas con
autoinstrucciones que derivan en el entrenamiento del uso de estrategias:
intentar hacer asociaciones con algo familiar, considerar varias categoras o
subcategoras asociadas a la palabra, imaginar a alguien diciendo la palabra
en una conversacin previa, escribir cartas a familiares y amigos,
involucrarse en conversaciones sobre temas cotidianos, escribir un diario
para almacenar los pensamientos e ideas, jugar con juegos de palabras
(Scrabbel, Tab y Scatergories), tener responsabilidades diarias en las que
sea necesario emplear el telfono. Se puede trabajar la generacin de
alternativas a diferentes situaciones y problemas de la vida diaria.

INHIBICIN: El dficit relacionado con el control inhibitorio puede

trascender en varios sentidos, puede afectar al funcionamiento cognitivo y
as repercutir en la capacidad para inhibir estmulos distractores, y puede
afectar a la conducta, desencadenando bien problemas conductuales o
conductas inapropiadas, bien conductas de uso (closing in) o bien
impulsividad y tendencia a cometer mltiples errores. Probablemente en los
problemas conductuales estn repercutiendo adems otros factores
relacionados con la capacidad de flexibilidad. Algunas de las caractersticas
ms frecuentes observadas en torno al dficit son: impulsividad,
desinhibicin (conductual y verbal, con aparicin de conductas y
comentarios inapropiados), desinhibicin sexual, agresividad, irritabilidad,
verborrea y comportamientos obsesivos. Tambin puede repercutir sobre el
control de la regulacin emocional, pudiendo desencadenar sntomas de
labilidad afectiva o euforia, y sobre el control del lenguaje, con presencia de
verborrea o dificultad para respetar turnos de conversacin. Podemos
trabajar sobre la capacidad cognitiva de control inhibitorio, con ejercicios
diseados especficamente a tal fin o sobre la propia conducta que hay que
controlar en entornos ecolgicos. Se pueden aplicar seales y sugerencias y
valorar consecuencias con el objetivo de que sirvan para enlentecer o
detener el comportamiento, y dirigir la atencin del sujeto a su conducta y a
sus consecuencias, involucrando al paciente en su propia regulacin. Se
puede entrenar en la discriminacin de seales externas y en la
intervencin sobre problemas conductuales ms especficos recurriendo a
procedimientos de modificacin de conducta y al uso de autorregistros
conductuales.

FLEXIBILIDAD: Su dficit va a relacionarse con la aparicin de respuestas,

conductas y acciones perseverativas, sntomas de rigidez (cognitiva y
conductual), fracaso ante tareas novedosas, lentitud, aparicin de bloqueos,
dificultad para la alternancia atencional, irritabilidad y puede ocasionar
problemas de comprensin. Que un paciente muestre sntomas de
flexibilidad deficitaria no significa que vaya a mostrar todos estos problemas
que se acaban de describir. En cada paciente se afectara de manera
diferente, afectando ms a unas conductas que a otras. Lo realmente
impactante es que los pacientes muestran alterado este componente de
manera especial, aun cuando muestren el resto de capacidades cognitivas
conservadas, e incluso procedan de un nivel cultural alto, pueden llegar a
tener un nivel de discapacidad y de falta de autonoma muy significativo.
Este componente responde bien a la compensacin, siempre que el paciente
alcance adecuada conciencia del problema y de su repercusin. La
estructuracin del tiempo y el entrenamiento en ayudas externas, tales
como agendas o listados de planes, pueden ser de especial relevancia. Es
imprescindible el refuerzo del entorno y la colaboracin de los familiares
para obtener resultados favorables. Tambin es interesante trabajar en el
control del tiempo, en el control inhibitorio y en la posibilidad de cambiar
planes y enfrentar cambios inesperados.

AUTORREGULACIN, SUPERVISION: Se puede ensayar el uso de notas que

se tiene a la vista mientras se trabaja en una tarea. Tambin se puede
trabajar en la adquisicin del hbito de preguntarse a s mismo sin notas a
la vista. Se puede trabajar en diferentes situaciones de la vida cotidiana,
desde actividades bsicas a actividades avanzadas.

PLANIFICACIN: Si el componente alterado es la capacidad de planificacin,

se puede entrenar al paciente en ir elaborando objetivos y planes diarios,
semanales, mensuales y anuales para la casa, asuntos personales, para el
trabajo o para el colegio. Adems, se pueden planificar tareas y actividades
con el fin de terminarlas en un tiempo determinado. Si el componente
alterado es el control del tiempo se pueden utilizar horarios, un reloj con
alarma, un calendario o pequeas notas que digan comprueba el tiempo.
Para completar las tareas a tiempo se puede ensear a dar prioridad a las
tareas, organizar los materiales necesarios y el lugar donde se vaya a
trabajar, adems de elaborar listas para asegurar todos los materiales y la
secuencia de todos los pasos de la actividad. Se pueden plantear multitud
de situaciones de la vida cotidiana.

TOMA DE DECISIONES: Un aspecto esencial es la integracin en el

tratamiento de contenidos afectivos, lo que se relacionara con el trabajo
sobre la conciencia, la capacidad de reconocimiento de los propios estados
emocionales y de su implicacin en la toma de decisiones. Es de enorme
ayuda la focalizacin atencional hacia la informacin de contenido emocional
antes de la realizacin de las tareas o durante su ejecucin, enseando al
paciente a controlar la repercusin que sus emociones puedan tener en sus
decisiones. La adecuada organizacin del comportamiento dirigido a una
meta requiere, adems de mecanismos de atencin y orientacin de la
conducta a metas, el reconocimiento de la carga afectiva en situaciones
concretas, as como la adecuacin de expectativas a situaciones especficas.

REHABILITACIN DE LA CONCIENCIA DE DFICIT: El nivel ms elevado de

anlisis que proporcionan las FE guarda relacin con la conciencia,
entendida como el conocimiento que el sujeto tiene de sus propios procesos
cognitivos, motivacionales y afectivos, y sobre los efectos reguladores que
tal conocimiento tiene sobre la propia actividad. La falta de conciencia del
dficit es uno de los mayores impedimentos para el correcto ajuste del
paciente a la vida cotidiana y para mantener un nivel de colaboracin con la
rehabilitacin acorde con sus dificultades. Se distinguen tres niveles de
conciencia del dficit y alteracin puede afectar a uno o incluso a los tres
niveles, de modo que le paciente puede mostrar una capacidad reducida
para percibir los cambios en su funcionamiento cognitivo y conductual,
puede mostrar falta de reconocimiento de las repercusiones que los dficit
tienen sobre el funcionamiento en la vida cotidiana, o puede mostrar unas
expectativas de futuro pocos ajustadas a la realidad. El paciente con
reducida conciencia del dficit suele negar la necesidad de ayuda y
rehabilitacin, por lo que en determinados casos el proceso rehabilitador no
se orienta nicamente a la recuperacin o minimizacin del dficit cognitivo,
sino que tambin debe ir encaminado a que el paciente sea capaz de
percibir sus propias dificultades, el modo en que se enfrenta a ellas y la
repercusin sobre su manera de actuar y desenvolverse en la vida
cotidiana. Es importante hacer consciente al paciente del modo en que sus
dificultades y comportamientos le afectan en las relaciones personales y con
el entorno.

Habr que orientarle y proporcionarle oportunidades que le den a conocer

por si mismo su situacin, se le indicara progresivamente las dificultades
que presenta procurando que no se sienta ofendido y se le permitir
cometer errores para que perciba sus dificultades y pueda llegar a
identificarlas en el momento en que estn sucediendo. De este modo,
estaremos confrontando al paciente con su dficit cognitivo. Se puede
trabajar sobre las alteraciones reconocidas y proporcionar la paciente la
oportunidad de realizar su propia autoevaluacin, mediante grabaciones de
video o mediante autorregistros de los problemas ocasionados por el dficit
cognitivo en la vida cotidiana. Se puede llevar a cabo ejercicios de
predicciones, utilizar autoinstrucciones o supervisar rutinas. Se debe
proporcionar un feedback inmediato, adems de tratar con el paciente las
implicaciones futuras de sus alteraciones. Aunque el trabajo en RN es
individual, la experiencia de algunas actividades grupales debidamente
guiadas y con objetivos claramente identificados puede constituir una
oportunidad para aumentar la conciencia del dficit.
Modificacin de conducta
La aplicacin de la intervencin conductual en los programas de
rehabilitacin cognitiva posibilita una manera de analizar los problemas
cognitivos y de valorar las manifestaciones cotidianas de los problemas
cognitivos. Adems, nos ofrece una serie de estrategias de intervencin,
como modelado y desensibilizacin y todas aquellas que puedan ser
adaptadas a cada problema cognitivo especifico. La modificacin de
conducta consiste en un conjunto de tcnicas psicolgicas que tienen como
objetivo alterar la frecuencia o intensidad de un comportamiento, de modo
que se utiliza para introducir o aumentar conductas apropiadas y eliminar o
disminuir conductas inapropiadas. Es totalmente compatible con la RN.
Algunas estrategias que han demostrado su utilidad en la implementacin
de nuevas capacidades o destrezas ya existentes son:

Prompting: puede ser utilizado para ensear estrategias de

autocuidado en pacientes aprxicos o con problemas para dirigir los
movimientos en el espacio, desglosando las actividades en los pasos
necesarios. Puede incluir la alimentacin el bao y el vestido.
Encadenamiento: procedimiento mediante el cual las tareas o
secuencias conductuales se desglosan en pasos para entrenarse uno
a uno. Tanto el encadenamiento hacia delante como hacia atrs
puede utilizarse para ensear nuevas estrategias a personas con
dificultad en el aprendizaje, por ejemplo, en el aprendizaje de nuevas
palabras o nuevas rutas.

En cuanto a las alteraciones conductuales, principalmente en lo que se

refiere a comportamientos disruptivos y desadaptativos, el enfoque
tradicional se ha centrado en la eliminacin de las mismas mediante
tcnicas centradas en el castigo, la extincin (tiempo fuera), el refuerzo
diferencial y la economa de fichas, con mayor nfasis en las primeras. S ha
sugerido que el coste de respuesta seria ms efectivo en el caso de
pacientes con dalo cerebral, ya que refuerza la autoconciencia y redirige la
capacidad de autocontrol. Adems, permite un feedback contingente a la
conducta, y potencia respuestas correctoras en el paciente, de manera que
no solo va a servir para eliminar conductas inapropiadas, sino para reforzar
las respuestas deseables y favorece un locus de control interno. Podemos
utilizar tambin estrategias de extincin y tiempo fuera, tcnicas de
reforzamiento, registros que incluyan las variables a controlar en diferentes
momentos del da, acuerdos conductuales y registros contextualizados que
permitan la autoobservacin.

Debemos tener en cuenta, que en los problemas conductuales de los

pacientes con dao cerebral no solo estar actuando el dficit ejecutivo,
sino tambin algunos tipos de respuestas desadaptativas, variables
relacionadas con la personalidad premrbida y el contexto en el que se
desarrollan y es importante identificar los posibles reforzadores de las
conductas inapropiadas.

Rehabilitacin y uso de programas informticos

Los programas informticos no rehabilitan por el mero hecho de que el
paciente los lleve a cabo, ya que la rehabilitacin no se puede plantear por
niveles o cursos, que si los va superando, as vas tambin mejorando. El
ordenador puede utilizarse de manera regular, pero no significa que
siempre haya que recurrir a l. Una vez que el neuropsiclogo ha
encontrado un software que le parece interesante para trabajar un objetivo
en la RN de un paciente determinado, y una vez se ha decidido aplicarlo,
deber supervisar en todo momento la situacin, estructurando la tarea,
controlando el objetivo y proporcionando feedback permanente. Y aunque
sea ms fcil poder reproducirlo en casa, no ser til a menos que los
familiares del paciente estn familiarizados con el objetivo y el proceso
trabajado. No bastara con trabajar este software, sino que se debe recurrir
a los principios explicados en este captulo para permitir la mxima
generalizacin y adaptacin a la vida cotidiana y la mxima capacidad de
autonoma del pacientes.

Efectividad y generalizacin
El propio objetivo de la RN genera serios problemas relacionados con la
comprobacin de la efectividad de los tratamientos, ya que se deben buscar
signos de cambios cognitivos pero tambin conductuales y funcionales, en
el propio paciente pero tambin en su entorno familiar y ambiental. EL
hecho de que los pacientes mejoren en el resultado de los ejercicios
entrenados, indica que existe capacidad de aprendizaje, y hace pensar que
los tratamientos ofrecidos pueden tener alguna utilidad. El fallo de la
generalizacin de los aprendizajes de una actividad a otra no es
necesariamente un indicador de que el proceso de aprendizaje este
fallando, ya que en muchas ocasiones el aprendizaje depende del contexto,
y si se quiere generalizar se debe repetir el aprendizaje en otros contextos.

Aunque el fallo en la generalizacin no significa que el tratamiento no sea

adecuado, sin embargo, podemos intentar reforzarlo mediante el
entrenamiento de un proceso en diferentes contextos, lo que se
denominara generalizacin contextual o de lugares y podemos ensear el
uso de estrategias para resolver diferentes problemas o situaciones, lo que
se denominara la generalizacin de comportamientos. Otra manera de
asegurar la mxima generalizacin es a travs de la identificacin de los
posibles reforzadores en el contexto habitual para que las estrategias,
hbitos o rutinas aprendidas se consoliden. Si los familiares aprenden a
utilizar y aplicar las ayudas y estrategias con el paciente, van a asegurar el
reentrenamiento necesario para la creacin d una rutina determinada y,
adems, van a asegurar que el aprendizaje producido en el contexto
teraputico se generalice irremediablemente a otros contextos.

Rehabilitacin y estados de alteracin de la conciencia

COMA: Bajo nivel de activacin del paciente (caracterizado por la ausencia
de ciclos sueo/vigilia) y su incapacidad para interaccionar con el ambiente
(apertura ocular, seguir ordenes, comunicarse).

ESTADO VEGETATIVO: Es una condicin clnica en la que hay una ausencia

total de conciencia propia y del entorno, acompaado por ciclos de sueo
vigilia y con presentacin total o parcial de funciones hipotalmicas y del
tronco del encfalo.

ESTADO DE MINIMA CONCIENCIA: Condicin clnica en la que existiendo

una alteracin grave de la conciencia, se observan conductas, aunque sean
mnimas, que evidencian de manera definitiva que existe una conciencia
propia o del entorno.

Predictores de recuperacin
Algunos factores pronsticos de la recuperacin en pacientes en estado de
alteracin de la conciencia incluyen etiologa, edad, gravedad y duracin del
coma, presencia y cualidad de reflejos motores y capacidades de
seguimiento de estmulos en el campo visual. El factor ms determinante
es la etiologa en el caso de personas en EV. A pesar de que pasado un
tiempo prolongado desde la lesin, la posibilidad de recuperacin de un EV
es mnima, el termino EV no debe utilizarse, ya que la recuperacin es
posible. Parece demostrado que la evolucin de los pacientes EMC es ms
prolongada y su pronstico ms favorable que la de los pacientes EV.

Objetivos de la rehabilitacin en los estados de conciencia alterada

Control de estmulos ambientales.
Estimulacin sensorial.
Estimulacin fsica y cambios posturales.
Estimulacin emocional.
Establecimiento de sistemas de comunicacin bsicos.
Favorecimiento de la aparicin y control de respuestas sencillas ante
estmulos.
Orientacin del paciente.
Ofrecimiento de estrategias para la regulacin de su conducta.