Captulo 5

Cncer de ovario
Andrs Cervantes1, Isabel Chirivella2
y Edith Rodrguez Braun2
1
Seccin de Oncologa Mdica
2
Facultativos Especialistas en Oncologa Mdica
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica
Hospital Clnico Universitario, Universidad de Valencia, Valencia

En mi familia hay varios casos de cncer de ovario.

Es hereditario?
Se estima que menos del 5% de los casos de cncer de ovario son de origen hereditario. Sin
embargo, es importante en cada caso evaluar los antecedentes familiares. El aumento de la inci-
dencia familiar de cncer de ovario puede asociarse a otras enfermedades como el cncer de
mama o el cncer de colon o incluso slo con otros familiares que presenten nicamente cncer
de ovario. Esto es debido a que varias alteraciones genticas hereditarias pueden predisponer al
cncer de ovario junto al cncer de mama, en la misma paciente o en distintos miembros de una
misma familia. Tal hallazgo nos hace sospechar mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2.
Si la asociacin se establece con una alta incidencia de cncer de colon o de endometrio, la
sospecha se dirigir a mutaciones heredadas de genes encargados de la reparacin de defectos
del ADN, encuadradas en un complejo de enfermedades conocidas como sndrome de Lynch.
Pero en ocasiones puede darse la situacin de que en una misma familia haya una incidencia
aumentada, en varias generaciones consecutivas y en familiares de primer grado, de cncer
de ovario en exclusiva. De hecho, se reconoce la existencia excepcional de un tipo de cncer de
ovario hereditario.
En cualquiera de las circunstancias anteriores, o si tiene dudas de si su caso podra relacionar-
se con alguna de las situaciones descritas en el prrafo anterior, consulte con su especialista en
oncologa mdica. ste, si su situacin lo requiere, le pondr en contacto con una unidad de
consejo gentico, de las que existen varias en todo el pas. En estas unidades se estudia cada caso
individualmente. Se analizan con detalle las genealogas o rboles familiares de cada sujeto
sospechoso, con el fin de valorar si es conveniente la realizacin de algn test gentico espec-
fico que nos aproxime al diagnstico gentico. Tal diagnstico nos puede permitir tanto detectar
una enfermedad hereditaria, como establecer unas recomendaciones a seguir, tanto por la pacien-
te objeto del estudio, como por los familiares que sean portadores de la mutacin relacionada
con un aumento del riesgo de la predisposicin a determinados tumores. Tales recomendaciones
pueden variar desde la prctica de unas exploraciones clnicas o radiolgicas peridicas, a fin de
realizar un diagnstico temprano del tumor, cuando est todava en etapa curable. O pueden
incluso recomendar, en algunas ocasiones, la extirpacin de los ovarios a fin de evitar que sobre
ellos pueda crecer un tumor. Tales recomendaciones han de ser realizadas por un equipo de
profesionales de una unidad de consejo gentico, despus de haber tenido en cuenta las particu-
 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

laridades de cada caso y tras haber comentado y discutido con cada paciente los pros y los
contras que cada decisin o recomendacin conlleva.

Existen clases diferentes de cncer de ovario?

Lo que llamamos cncer de ovario est formado por un grupo de enfermedades que pueden
manifestarse a distintas edades, con un pronstico diferente e incluso con diferentes manifesta-
ciones o sntomas. No obstante, ms del 95% de los tumores malignos del ovario son carcinomas
o tumores de estirpe epitelial. En ellos el origen del tumor tiene lugar en las clulas de la super-
ficie ovrica. Diferenciar un tipo de otro depende de las caractersticas y aspecto que la enfer-
medad tiene cuando un fragmento del tumor extirpado se observa y analiza al microscopio. El
anatomopatlogo es un mdico fundamental para evaluar el diagnstico inicial de una paciente
en la que sospechamos la existencia de un tumor ovrico. Su definicin es esencial para deter-
minar el tipo de tumor ante el que nos encontramos. Para clasificar el cncer de ovario en sus
diferentes subtipos, el patlogo sigue una norma internacional bien establecida, que establece los
rasgos y criterios para reconocer cada tipo. Adems de reconocer el tipo de tumor, el patlogo
suele aportar una informacin adicional que tiene inters para comprender mejor la evolucin
clnica y pronstica de cualquier tipo de tumor ovrico.
En mujeres jvenes puede presentarse un tipo raro de cncer de ovario, que no deriva de c-
lulas del epitelio superficial sino de clulas de estirpe germinal, que son las que en condiciones
normales dan origen al vulo. Se trata de los tumores germinales del ovario, cuya incidencia
tiene lugar en mujeres o adolescentes antes de cumplir los 20 aos. Su diagnstico correcto es
de gran importancia, ya que, tras la extirpacin, la quimioterapia se administra con intencin cura-
tiva, y su pronstico, incluso cuando se presenta en etapas avanzadas, puede ser ms favorable.

Qu sntomas da?
El ovario es un rgano abdominal situado en la cavidad plvica. Cuando sobre l asienta un
tumor, puede invadir su superficie y dar lugar a un aumento del tamao significativo de los
ovarios, al tiempo que una exfoliacin de clulas tumorales sobre la cavidad abdominal facilita
su diseminacin por todo el abdomen. El cncer de ovario no produce sntomas especficos du-
rante una larga etapa de su evolucin hasta que, por alcanzar un gran tamao o invadir otras
estructuras abdominales, provoca distensin abdominal o molestias digestivas inespecficas.
Tales sntomas se deben al crecimiento de una masa plvica que puede comprimir estructuras
vecinas, como el colon o la vejiga urinaria, originando estreimiento o molestias urinarias. En
ocasiones, la palpacin de una masa plvica o el hallazgo de un ovario aumentado de tamao en
una exploracin realizada a una mujer que presenta, por otra parte, sntomas plvicos o abdomi-
nales vagos nos lleva de modo casual al diagnstico de un cncer de ovario. La ausencia de
manifestaciones clnicas especficas hace que en casi tres cuartas partes de los casos el cncer
de ovario se diagnostique en estadios avanzados, con una manifiesta extensin del tumor sobre
toda la cavidad abdominal. En estos casos, el aumento del volumen del abdomen sin otras mo-
lestias es la manifestacin ms comn.
Por las razones expresadas en el prrafo anterior y debido a la escasez de sntomas especficos,
es fcil comprender que no haya ninguna prueba que sea til para el diagnstico precoz; de modo
que no se puede recomendar en el momento actual un programa de despistaje til que ayude al

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 Cncer de ovario

diagnstico temprano y, por lo tanto, a facilitar la curacin de la enfermedad, a diferencia del

cncer de mama, donde el despistaje de mujeres sanas con mamografas anuales a partir de
una cierta edad salva vidas.

Cmo se diagnostica?
Cuando en una mujer se sospecha un cncer de ovario, debido a la palpacin de una masa
plvica o abdominal o simplemente por el hallazgo de lquido libre en la cavidad abdominal
conocido como ascitis, la prueba diagnstica ms eficaz consiste en realizar una intervencin
quirrgica conocida como laparotoma oncolgica reglada. Consiste en una operacin que ha ser
realizada por un cirujano o gineclogo experto en cncer de ovario y cuyo objetivo es extirpar
la mayor cantidad posible de tumor y determinar tambin el estadio de la enfermedad.
Dicha operacin requiere inspeccionar ampliamente toda la cavidad abdominal, por lo que se
requiere que la incisin quirrgica sea longitudinal y se extienda por encima y por debajo del
ombligo. Las incisiones transversales sobre la pelvis, aunque pueden tener una aceptacin est-
tica mejor por parte de las pacientes, no permiten una exposicin o exploracin adecuada del
abdomen y no se recomiendan. Una vez abierto el abdomen deben explorarse las cpulas dia-
fragmticas, la superficie del hgado, del bazo y de toda la superficie intestinal. Se ha de biopsiar
cualquier lesin sospechosa ubicada en esta rea y se ha de buscar en zonas poco expuestas
donde puede haber implantes tumorales que podran pasar desapercibidos en una exploracin
superficial. Tal es el caso de las gotieras paraclicas, unas reas situadas por detrs del colon
ascendente y descendente. En caso de no encontrar lesiones visibles deben realizarse biopsias y
citologas de dichas zonas, as como un estudio del lquido libre existente en la cavidad abdomi-
nal para analizar si contiene clulas tumorales. En caso de no haber lquido se recomienda rea-
lizar un lavado con suero de la cavidad abdominal para proceder luego a su extraccin y estudio.
Lo que se pretende con la laparotoma oncolgica reglada es extirpar la mayor cantidad posi-
ble de enfermedad tumoral. Para ello se proceder a la extirpacin de ambos ovarios con el
tero y ambas trompas de Falopio, as como una extirpacin del omento o epipln, una zona de
grasa que cubre el intestino y donde es frecuente hallar implantes tumorales en forma de peque-
os ndulos u ocasionalmente como una infiltracin tumoral masiva. En ocasiones se ha de
realizar una diseccin de los ganglios paraarticos o una extirpacin de segmentos intestinales
para facilitar la extirpacin ptima de todo el volumen tumoral. El especialista en anatoma
patolgica examinar todos los rganos extirpados, y tras su anlisis al microscopio determinar
la naturaleza, el tipo y la extensin del tumor.
El cirujano que realiza esta operacin debe definir si el volumen tumoral restante es mayor
de 1 cm o menor de ese tamao. Llamaremos a una extirpacin completa del tumor o casi com-
pleta con residuo de menos de 1 cm citorreduccin ptima. Sin embargo, si el volumen residual
del tumor despus de la intervencin supera 1 cm de dimetro, consideraremos que la reduccin
es subptima. En la actualidad, tal diferencia es de inters con vistas al pronstico, que es ms
favorable en las pacientes de citorreduccin ptima.
El otro objetivo de la ciruga es determinar el estadio clnico de la enfermedad, que despus
del tipo de citorreduccin quirrgica es un dato fundamental para estimar el pronstico. La
tabla 1 sintetiza los estadios del cncer de ovario. En resumen, el estadio se llama I cuando el
tumor est limitado a los ovarios y no se ha extendido ms all de los mismos. En el estadio II,
el tumor puede extenderse a estructuras plvicas tales como la trompa de Falopio o el tero o

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 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

Tabla 1. Estadiaje TNM y de la FIGO del carcinoma de ovario

Estadio Descripcin
TNM/FIGO

Tx No se puede evaluar el tumor primario

T0 No existen signos de tumor primario
T1 I Tumor limitado a los ovarios
T1a IA Tumor limitado a un ovario. Ausencia de clulas malignas en lquido asctico. Cpsula
intacta. No existe tumor en la superficie ovrica
T1b IB Tumor limitado a los dos ovarios. Ausencia de clulas malignas en lquido asctico. Cpsula
intacta. No existe tumor en la superficie ovrica
T1c IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios con alguna de las siguientes caractersticas: clulas
malignas en lquido asctico, cpsula rota o presencia de tumor en la superficie ovrica
T2 II Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con extensin a la pelvis:
T2a IIA Extensin y/o implantes en tero y/o trompas. Ausencia de clulas malignas en lquido
asctico
T2b IIB Extensin a otros tejidos plvicos. Ausencia de clulas malignas en lquido asctico
T2c IIC Estadio IIA o IIB con otros factores de estadio IC
T3 III Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con metstasis peritoneales confirmadas microsc-
y/o N1 picamente fuera de la pelvis y/o metstasis ganglionares regionales
T3a IIIA Metstasis peritoneales microscpicas fuera de la pelvis
T3b IIIB Metstasis peritoneales macroscpicas fuera de la pelvis de dimetro mximo 2 cm
T3c IIIC Metstasis peritoneales fuera de la pelvis > 2 cm y/o metstasis ganglionares regionales
y/o N1
M1 IV Metstasis a distancia

incluso a otros rganos plvicos. El estadio III reconoce que el tumor se ha extendido ms all
de la pelvis y alcanza estructuras abdominales, tales como la invasin del epipln o la presencia de
implantes sobre la superficie del intestino delgado o la superficie diafragmtica o la del hgado.
En este caso la diseminacin tiene lugar por una extensin regional del tumor a toda la cavidad
del abdomen, pero no hay metstasis o extensin del tumor a travs de la sangre a otros rganos
tanto intraabdominales como extraabdominales. Si tales metstasis existen, reconoceremos que
el tumor se encuentra en estadio IV. La afectacin ms frecuente en el estadio IV es la de la
pleura. Ms raramente pueden apreciarse metstasis en hgado, hueso o pulmn. Tales localiza-
ciones son excepcionales en la etapa inicial del diagnstico, pero pueden apreciarse, aunque
raramente, en el curso evolutivo de la enfermedad.

Soy muy joven y tengo un cncer de ovario. .

Es necesario que me operen? Y si me operan .
me tendrn que extirpar los dos ovarios?
La incidencia del cncer de ovario aumenta con la edad de las pacientes, de modo que ms de
la mitad de nuestras pacientes con cncer de ovario superan los 64 aos. Sin embargo, no es

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 Cncer de ovario

excepcional, aunque s poco frecuente, encontrar pacientes con cncer de ovario durante la edad
frtil. La ciruga es siempre imprescindible para mujeres con cncer de ovario, dado que slo el
anlisis al microscopio de los tejidos extirpados determinar el diagnstico de cncer y su ex-
tensin. Diferenciar un quiste ovrico benigno de un tumor canceroso puede ser complejo en
algunos casos en los que la ecografa transvaginal no sea definitiva. Por ello, la extirpacin
quirrgica es el nico mtodo que nos permite diferenciar tales lesiones y es tambin el nico
tratamiento potencialmente curativo para el cncer de ovario.
En algunas mujeres de menos de 40 aos, puede apreciarse una forma especial de cncer de
ovario, en la que el tumor con frecuencia se limita slo a uno de los ovarios y no se ha extendido
todava a otras estructuras abdominales y plvicas. El anlisis patolgico de estos tumores indica
su pertenencia al tipo mucinoso con un grado de diferenciacin favorable y limitados a uno de los
ovarios sin haber roto su cpsula. En estos casos particulares se recomienda una revisin exhaus-
tiva de la cavidad abdominal, como se ha explicado en el prrafo dedicado a la laparotoma onco-
lgica reglada. Si tales hallazgos son negativos y el tumor no se ha extendido ms all del ovario
afecto, puede plantearse conservar un ovario y el tero para las pacientes que deseen conservar su
fertilidad. La historia natural de estas pacientes jvenes con tumores mucinosos localizados es
muy favorable, y casi todas disfrutan de una alta probabilidad de curacin tras la ciruga reglada.
Sin embargo, si el tumor es bilateral o afecta al tero en su extensin, una intervencin conser-
vadora de la funcin reproductiva no est indicada, ya que puede comprometer la curacin.

Tras la operacin me tienen que dar quimioterapia? .

Tiene efectos secundarios?
La quimioterapia est indicada en casi todas las situaciones y estadios del cncer de ovario en
los que haya riesgo de recada. De hecho, la quimioterapia ha contribuido significativamente a la
curabilidad de los estadios ms iniciales del cncer de ovario y prolonga la supervivencia de
todas las pacientes tratadas, especialmente en las que la citorreduccin ha sido ptima. Incluso
una proporcin significativa de pacientes con enfermedad residual subptima o con estadios IV
disfrutan de supervivencia a largo plazo. El objetivo de la quimioterapia es eliminar la enfermedad
tumoral residual, tanto la perceptible como la microscpica y no perceptible tras la intervencin
quirrgica. El beneficio de la quimioterapia es muy importante tanto desde el punto de vista
cuantitativo como cualitativo. Incrementa la posibilidad de curarse cuando se aplica a pacientes
que se han operado de modo ptimo, sobre todo a las diagnosticadas en estadios I y II. Tambin
mejora la calidad de vida y reduce los sntomas de pacientes con estadios avanzados en los que
la ciruga no ha podido ser completa, facilitando la incorporacin a una vida ms activa, o in-
cluso normal, de mujeres que en el momento del diagnstico tienen limitada su actividad por la
presencia de dolor abdominal, ascitis o metstasis pleurales.
Su mdico considerar el tipo de quimioterapia ms adecuada para su caso. En general, se
recomienda el empleo de combinaciones de dos medicamentos, de los que los taxanos y los
derivados de platino son los ms frecuentemente empleados. Ambos se administran por va
endovenosa. En muchas ocasiones, peculiaridades individuales hacen que el tratamiento haya de
ajustarse a las necesidades particulares de cada paciente. Aunque el beneficio de la quimioterapia
es indudable en el tratamiento del cncer de ovario, su empleo no est exento de efectos secun-
darios. Los efectos txicos ms comunes, cuando se emplean combinaciones de carboplatino y
paclitaxel, la combinacin empleada ms frecuentemente como tratamiento inicial de este tumor,

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 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

son la cada del cabello, el adormecimiento y hormigueo de las manos y de los pies, las nuseas
y los vmitos, las mialgias y la mielosupresin.
La cada del cabello es un efecto pasajero, aunque desagradable y siempre reversible. Se inicia
aproximadamente a las 3 semanas del tratamiento y se recupera totalmente entre 6-10 semanas
despus de haber terminado la quimioterapia. El adormecimiento de manos y pies se aprecia en
menos del 30% de las pacientes tratadas y se debe a una lesin de las terminaciones nerviosas,
suele incrementarse segn se avanza en los diferentes ciclos y puede desaparecer completamente
a los 3 meses de acabar el tratamiento. Las nuseas y los vmitos suelen apreciarse como efectos
txicos inmediatos tras la administracin de quimioterapia, pero son controlables y pueden inclu-
so estar ausentes si su tratamiento preventivo se lleva a cabo correctamente. Su especialista en
oncologa mdica determinar que medicamentos ha de tomar para prevenir las nuseas y los
vmitos inducidos por quimioterapia y los adaptar en ciclos sucesivos si su control no ha sido
completo o satisfactorio. Las mialgias o dolores musculares se relacionan con el uso de paclitaxel
y ocurren en ms o menos intensidad en dos tercios de las pacientes, entre el segundo y el quinto
da tras su administracin. Suelen aliviarse con el empleo de paracetamol y desaparecen comple-
tamente antes de la primera semana del tratamiento. La mielosupresin se expresa como la dis-
minucin de las cifras de los elementos formantes de la sangre: glbulos rojos, leucocitos o pla-
quetas. De ah que su mdico compruebe con un anlisis de sangre o hemograma que cada 21 das
puede repetirse la administracin de quimioterapia. La mielosupresin inducida por paclitaxel y
carboplatino no suele ser grave, de modo que el riesgo de hemorragia o infeccin es relativamen-
te bajo. La anemia es relativamente frecuente y su mdico puede considerar en su caso el uso de
eritropoyetina o sus derivados para prevenir o mejorar la incidencia de anemia. Consulte con su
mdico cualquier efecto secundario o cualquier manifestacin o sntoma que haya padecido tras la
administracin de quimioterapia y ste le ayudar a tomar las medidas necesarias para aliviarle.

Despus del tratamiento qu clase de vida tengo .

que realizar?
Una vez finalizado el tratamiento quimioterpico se procede a iniciar la etapa de seguimiento.
Durante el seguimiento es recomendable hacer una vida sana con una dieta equilibrada y evitar
hbitos txicos, en especial el tabaquismo. Es posible, sobre todo en personas jvenes que an
no haban tenido la menopausia al ser operadas de un cncer de ovario, que aparezcan sntomas
de menopausia tales como sofocos, calores o sudoracin. Un problema real a medio plazo puede
ser la aparicin o el agravamiento de la osteoporosis. Se recomienda hacer ejercicio fsico y una
dieta rica en suplementos de calcio, que se contiene especialmente en productos lcteos. Los su-
plementos estrognicos estn contraindicados. El uso de tales suplementos puede asociarse a un
mayor riesgo de la reaparicin de la enfermedad tumoral, por lo que deben evitarse. Por lo dems,
no deben establecerse limitaciones en las actividades cotidianas. La reincorporacin al trabajo,
una vez desaparecidos los efectos txicos de la quimioterapia, puede ser muy beneficiosa.

Tengo que realizar revisiones? En qu consisten?

La etapa de seguimiento se realiza una vez ha terminado el tratamiento quimioterpico activo.
Su objetivo es detectar de manera precoz un signo de recada que nos permita tratar la enferme-
dad de modo eficiente con mejores resultados. Su mdico le recomendar qu pruebas tiene

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 Cncer de ovario

usted que hacerse y con qu frecuencia; en general no se recomienda un seguimiento exhaustivo

con muchas exploraciones costosas o difciles. Se recomienda realizar un examen plvico por
parte del gineclogo una-dos veces/ao y una determinacin de los niveles sanguneos de un
marcador tumoral conocido como CA12.5. El CA12.5 es una glicoprotena que se produce en
las clulas tumorales del cncer de ovario y es segregada a la sangre. La elevacin del CA12.5
es til porque nos puede indicar la presencia de una recada. Si una paciente est bien y no tiene
signos clnicos de enfermedad y adems el CA12.5 no est elevado se dice que est en remisin
y no hay actividad del tumor. Una elevacin del marcador nos orientara a realizar una TC ab-
dominal u otras exploraciones, ya que subraya la sospecha de que la enfermedad est activa. La
elevacin del marcador puede preceder en varios meses a las manifestaciones clnicas de recada,
por lo que es til en la deteccin temprana de sta. En ocasiones la elevacin del marcador no
se acompaa de manifestaciones clnicas de recada. Su mdico le recomendar lo ms adecuado
si se diera esta circunstancia.

Y si reaparece el cncer de ovario qu opciones tengo?

La reaparicin de la enfermedad suele detectarse cuando se eleva la cantidad del marcador
CA12.5 en la sangre y cuando adems hay lesiones detectadas en la TC o en otras pruebas
complementarias. El tratamiento de una recada tiene como objetivo principal mejorar al pacien-
te, haciendo desaparecer o disminuir las manifestaciones de la enfermedad, impidiendo o retra-
sando el crecimiento del tumor y permitiendo en lo posible vivir ms y mejor. Despus de una
recada es posible obtener otra vez una nueva remisin y sta en ocasiones puede ser prolongada.
El factor del que depende el efecto de un nuevo tratamiento depende directamente de cunto dur
la remisin anterior. Si una paciente obtiene un tiempo de ms de 6 meses sin tratamiento antes
de que aparezca una nueva recada, diremos que esta recada es sensible a platino. Cuanto ms
prolongado sea el tiempo sin quimioterapia, mayor ser la probabilidad de que un nuevo trata-
miento de quimioterapia sea de nuevo eficaz. De hecho, en los casos de comprobada sensibilidad
a platino, repetir el mismo tratamiento anterior de combinacin de medicamentos es la indicacin
ms adecuada. Si la duracin del intervalo sin tratamiento es inferior a 6 meses, la recada se
considera resistente a platino y en este caso deben emplearse otros tratamientos con esta indica-
cin. Su mdico le indicar, en su caso particular, cules son las mejores opciones de tratamien-
to y la que sera ms conveniente para usted. Es frecuente que algunos medicamentos experi-
mentales estn siendo estudiados en este contexto. Si su mdico le invita a participar en un
ensayo clnico, considrelo. Los resultados del tratamiento del cncer de ovario han mejorado
gracias a la investigacin clnica. La entrega de los profesionales sanitarios preocupados por este
problema y la generosidad de muchas pacientes han permitido establecer nuevos hitos en el
tratamiento de esta enfermedad. La supervivencia de las pacientes de cncer de ovario ha ido
incrementndose progresivamente a lo largo de las ltimas dcadas, y esto no hubiera sido po-
sible sin la incorporacin al tratamiento de los nuevos medicamentos desarrollados en distintos
programas de investigacin clnica.

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 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

Declogo de consejos para el paciente

El cncer de ovario puede aparecer a todas las edades, pero es ms frecuente a
partir de los 50 aos.
Los sntomas que produce el cncer de ovario son tardos e inespecficos.
Si tiene molestias plvicas persistentes contacte con su gineclogo.
Informe a su especialista si ha tenido previamente cncer de mama, endometrio o
de colon, o si tiene familiares con estos tumores o cncer de ovario.
Confe en su mdico. Pregunte sus dudas y l se las aclarar.
Acuda a las consultas programadas tanto en la fase de tratamiento como en las de
seguimiento.
Tenga por escrito las medidas necesarias para prevenir y controlar los efectos se-
cundarios de la quimioterapia.
Lleve una dieta sana y equilibrada y evite el sobrepeso. Una dieta rica en calcio
ayuda a evitar la osteoporosis.
Evite el tabaco.
Haga actividad fsica segn los consejos y recomendaciones de su mdico. Tambin
ayuda a evitar la osteoporosis.

Pginas web recomendadas

Pgina en espaol con informacin dirigida a pacientes con cncer de ovario de la
Red Nacional de Centros Oncolgicos americanos. www.nccn.org/patients/patient_
gls/_spanish/_ovarian/contents.asp
Pgina en espaol de la Sociedad Americana del Cncer en la que se detallan
aspectos de inters sobre el cncer de ovario. www.cancer.org/docroot/ESP/content/
ESP_5_1X_Tratamiento_33.asp

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 Captulo 6
Cncer de crvix
Antonio Casado Herrez1, Jos Antonio Vidart Aragn2
y Pluvio Coronado Martn2
1
Servicio de Oncologa Mdica, 2Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Clnico Universitario San Carlos, Madrid

Qu es el crvix? Quin tiene riesgo para un cncer

de crvix?
El crvix o cuello de tero es la porcin o parte ms baja del cuerpo del tero o matriz, que
puede observarse en buena medida en el fondo de la vagina, y que presenta un orificio de co-
municacin que comunica la vagina con el interior del tero. Esta parte externa del cuello es
conocida como hocico de tenca, y el orificio cervical permite el paso de los espermatozoides
al interior del tero y al resto de las estructuras genitales internas femeninas. El cuello de crvix
puede ser evaluado mediante inspeccin y palpacin por los mdicos en el examen ginecolgico,
y es un rea que forma parte de la vigilancia peridica que una mujer debe seguir durante su
vida. Es un rea de relacin con el mundo exterior (relaciones sexuales, exmenes ginecolgicos
peridicos, etc.).
El riesgo de padecer un cncer de crvix est condicionado, en primer lugar, por las relaciones
sexuales, que son las que permiten la transmisin de un conjunto de virus conocidos como virus
del papiloma humano (VPH), y, por lo tanto, cualquier mujer que haya tenido o tenga relaciones
sexuales tiene riesgo. Esto significa que la mayora de los cnceres de cuello de tero tienen
como primer paso la infeccin y persistencia de estos virus en el tracto genital femenino. Es
importante resaltar, sin embargo, el hecho de que la mayora de las infecciones por VPH son
transitorias, es decir, que la persona que ha entrado en contacto con este tipo de virus es capaz
de eliminarlo a travs de una serie de procesos inmunolgicos despus de un cierto tiempo. Por
lo tanto, slo en una minora de mujeres, menos del 10% de los casos, estos virus conducirn a
una infeccin persistente, a la anidacin permanente en el tracto genital, que es el primer paso
o condicin para que se desarrolle con los aos un tumor. Sin embargo, conviene tambin acla-
rar que, en una proporcin muy pequea de casos, en el crvix uterino pueden asentar enferme-
dades tumorales que son secundarias o metstasis de otros tumores o tumores primarios muy
raros que no guardan relacin con la familia de virus VPH.
El riesgo de que el virus permanezca en el organismo y pueda paulatinamente facilitar el de-
sarrollo de un tumor de crvix est ligado a una serie de factores, como son la edad temprana
en el inicio de las relaciones sexuales, el nmero de compaeros sexuales, en particular, los ms
recientes, y contactos con personas de alto riesgo (en varones, contacto con prostitutas; en mu-
jeres, contactos con hombres con mltiples parejas sexuales), el tabaquismo, el estado nutricional,
el uso prolongado de contraceptivos orales y una elevada paridad (a mayor nmero de hijos, ms
 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

elevado el riesgo de cncer cervical). La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana

(VIH, SIDA) facilita la adquisicin de la infeccin, su posterior persistencia y progresin a en-
fermedad tumoral. Otros factores que posiblemente tienen tambin una influencia en la persis-
tencia y progresin son la dieta pobre en frutas y verduras y la coinfeccin por otros microorga-
nismos de transmisin sexual (virus herpes simple tipo 2 y Chlamydia trachomatis).
A diferencia de otras enfermedades de transmisin sexual, la transmisin de los virus VPH no
se acompaa de intercambio de fluidos corporales, sino que es una infeccin de piel a piel, por
contacto cutneo, siendo los actos sexuales los ms eficientes en su transmisin. Estos virus
permanecen confinados en las mucosas o la piel del tracto genital. A este respecto, conviene
conocer que la circuncisin disminuye el riesgo de transmisin del VPH en mujeres, posiblemen-
te debido a una reduccin de epitelio no cornificado (es decir, con menos estratos crneos), el
cual es ms proclive a infectarse. Los preservativos no son tan protectores como para otras en-
fermedades de transmisin sexual, debido a que la infeccin por VPH, con frecuencia, es multi-
focal en las reas genitales y a que la penetracin o coito no es siempre necesario para que se
transmitan los VPH. La transmisin parece facilitarse a travs de pequeos rasguos, incluso
microscpicos, que ocurren durante las relaciones.

Qu es el virus del papiloma humano (VPH)? .

Se puede vacunar?
Se han descrito ms de 150 tipos de VPH, siendo muy proclives a anidar y sobrevivir en la
piel (cutaneotropos) o en las mucosas (mucosotrpicos). Ms de 40 tipos de virus son capaces
de infectar el tracto anogenital, y se reconocen de 13-18 tipos de virus de alto riesgo. Es conve-
niente ser consciente de que estos virus pueden inducir un amplio nmero de enfermedades
benignas y malignas en el ser humano, aunque aqu slo mencionaremos algunos de esos proce-
sos. La infeccin por VPH es una enfermedad de transmisin sexual, de manera que afecta a
varones (cncer de canal anal, cncer de pene, verrugas genitales, etc.) y mujeres (cncer de
cuello uterino, cncer de vulva, vagina, verrugas genitales, etc.).
Para comprender el alcance de los problemas relacionados con las infecciones de estos virus,
slo basta conocer que hoy se estima que 20 millones de personas estn infectadas en los EE.UU.,
y que, en conjunto, un 75% de los varones y mujeres sexualmente activos han sido expuestos a
estos virus en algn momento de sus vidas.
Los cambios morfolgicos citolgicos producidos por los VPH en el tracto genital se conocen
como lesiones escamosas intraepiteliales (SIL), que a su vez se subdividen en bajo riesgo (LSIL)
y alto riesgo (HSIL). Las lesiones histolgicas neoplsicas cervicales intraepiteliales se conocen
con las siglas de CIN, para el cuello, VIN, para la vulva, VaIN para vagina, PIN para el pene y
AIN para el ano. Estas lesiones estn ocasionalmente asociadas a la infeccin por virus VHP de
bajo riesgo, como el VPH 6 (asociado a verrugas genitales) o VPH 11 (que puede causar, aunque
muy infrecuentemente, una enfermedad importante en las cuerdas vocales en nios, conocida
como papilomatosis respiratoria recurrente de comienzo juvenil), pero con ms frecuencia se
asocian a los VPH de alto riesgo o carcingenos como los subtipos VPH 16, 18, 45 o 31.
Afortunadamente, se dispone de dos vacunas, una de ellas prxima a su comercializacin en
Europa y en Espaa en muy pocos meses, y que se est estudiando su inclusin en los calen-
darios vacunales de las diferentes administraciones sanitarias. La vacuna tetravalente, conocida
con el nombre de Gardasil TM est confeccionada a partir de elementos estructurales de cuatro

58
 Cncer de crvix

virus VPH, dos de los cuales son los responsables de aproximadamente el 70% de los cnceres
de cuello uterino.
El objetivo final a largo plazo de las vacunas frente a papiloma es la prevencin del cncer
invasor VPH relacionado, en vulva, vagina, ano, pene y orofaringe, pero especialmente el
cncer de crvix. La incidencia media de este cncer en Espaa es de 8/100.000 mujeres, con
un rango que oscila entre un 4 en Cuenca y un 12 en Mallorca. Estas cifras corresponden al
segmento medio/bajo europeo (datos cedidos amablemente por los doctores Javier Corts, Luis
M. Puig-Tintor, et al.).
El objetivo a corto-medio plazo de la vacuna es la prevencin de las lesiones precursoras de
los cnceres invasores VPH-relacionados, vulva, vagina, ano y pene, pero especialmente la
neoplasia intraepitelial de cuello de tero (CIN) III. La vacuna Gardasil TM estar disponible
en muy breve plazo en Espaa, y ya ha sido aprobada su comercializacin en algunos pases.
Las posibles indicaciones seran las siguientes: prevencin del cncer de crvix, prevencin
de las lesiones precancerosas o displsicas, verrugas genitales e infecciones causadas por VPH
que la vacuna previene (subtipos VPH 6, 11, 16 y 18), prevencin del cncer de vulva y va-
gina; prevencin del adenocarcinoma cervical in situ (es decir, de adenocarcinomas que no han
invadido el estroma o tejido que se encuentra por debajo de los estratos ms superficiales de
la piel o mucosas), neoplasia cervical intraepitelial (CIN), grados 1, 2 y 3, neoplasia intraepi-
telial vulvar (VIN), grados 1, 2 y 3, neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN), grados 1, 2 y 3, y
verrugas genitales.
El beneficio de Gardasil TM es cercano al 100% y se ha confirmado su eficacia en adolescen-
tes inmediatamente antes del inicio de las relaciones sexuales y en la poblacin general en mu-
jeres de 16-26 aos de edad, sin infeccin previa de virus VPH. Su administracin es muy
sencilla: se administra va intramuscular como inyecciones de 0,5 ml, tres inyecciones en total.
La segunda administracin se efecta a los 2 meses de la primera, y la tercera dosis a los
6 meses despus de la primera inyeccin (meses 0, 2 y 6). Cervarix, otra vacuna que ha sido
desarrollada y ensayada por GlaxoSmithKline, incluye proteccin frente a los virus VPH 16 y
18. Est vacuna an no ha sido comercializada.

Qu es el test de Papanicolau? Cada cunto tiempo .

debe realizarse la citologa vaginal?
El papel del screening o cribado mediante citologas cervicovaginales es fundamental en esta
enfermedad, ya que permite la deteccin de lesiones muy incipientes que pueden ser fcilmente
tratadas y as evitar el desarrollo posterior de un carcinoma de cuello uterino. Hay que tener en
cuenta que el cncer de cuello es el segundo cncer en las mujeres desde un punto de vista
global, con unas 500.000 mujeres diagnosticadas cada ao con cncer de crvix en el mundo,
slo superado por el cncer de mama (1.300.000 mujeres/ao). El impacto del cncer de cuello
se acenta en comparacin con otros tumores debido a que afecta con frecuencia a mujeres entre
los 30-50 aos, muy jvenes, y al hecho de que estos tumores se observan en un porcentaje muy
elevado en pases pobres o en vas de desarrollo.
El papel del screening o cribado en el cncer de crvix va orientado hacia el diagnstico o
deteccin de las lesiones escamosas de alto grado, el cncer microinvasivo y el adenocarcinoma
in situ (AIS). No es su objetivo el detectar las lesiones de CIN 1 o bajo grado, ya que suelen
reflejar una infeccin transitoria por VPH. Se sabe que en los pases donde se ha procedido al

59
 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

cribado de la poblacin de manera organizada, extensa y continuada, la citologa es capaz de

reducir la incidencia y mortalidad por cncer cervical.
En los pases desarrollados, el uso de los tests de Papanicolau (citologa cervicovaginal) han
reducido las tasas de cncer en un 75%. El xito del test de Papanicolau ha modificado en gran
medida la carga de cncer de cuello. Sin embargo, cada ao, se estima que 2 millones de mujeres en
EE.UU. tienen un resultado anmalo en su test de Papanicolau y unas 400.000 mujeres son diagnos-
ticadas de CIN a lo largo de su seguimiento. A pesar de las tcnicas de cribado, unas 10.000 mujeres
son diagnosticadas de cncer de crvix invasivo en EE.UU. y unas 22.600 en Europa.
A pesar de estas cifras, si comparamos con la situacin de los pases en desarrollo, se puede
observar que la ausencia de programas de cribado se acompaan de una incidencia mucho ms
elevada de cncer de crvix que en los pases desarrollados, y que el 80% de los fallecimientos
en el mundo debidos a cncer de cuello ocurren en los pases en vas de desarrollo.
Uno de los problemas en la deteccin precoz es que la variante adenocarcinoma (en contra de
lo que sucede con los carcinomas epidermoides, que son la mayora de los carcinomas de cuello
uterino) no se detecta adecuadamente mediante las tcnicas de cribado, y se conoce que este
subtipo tumoral mantiene un lento pero continuo incremento. Adems, dado que las infecciones
por VPH son subclnicas, son slo detectables por citologa o colposcopia, aunque en un cierto
porcentaje slo seran detectables por anlisis de material gentico, es decir, ADN viral. Por ello,
adems de la citologa, pueden utilizarse tcnicas para detectar el material gentico del virus en
las muestras de la citologa. Estas tcnicas, cuando se aaden a la citologa convencional, incre-
mentan la sensibilidad del cribado, es decir, la probabilidad de que una persona con cncer sea
correctamente clasificada por la prueba. Estas tcnicas de estudio de ADN-VPH tienen sus indi-
caciones especficas, y sern los profesionales de la ginecologa quienes aconsejen sobre su uso
e indicacin a las mujeres que participan en los programas de cribado.
En nuestro pas se dispone de una informacin limitada en lo que respecta al grado de cobertura
del cribado de cncer de cuello. De acuerdo con los datos de un estudio llevado a cabo en Espaa
(Doctores L.M. Puig-Tintor, S. de Sanjos, C. Mndez, X. Corts, A. Torn, E. Roura y X. Cas-
tellsagu) sobre 6.852 mujeres, en el ao 2006, el 79,7% refieren haberse realizado alguna vez una
citologa: el 42,1% en el ltimo ao, el 68,7% en los ltimos 3 aos, y el 73,4% en los ltimos
5 aos. La cobertura de cribado citolgico en los ltimos 5 aos oscila entre el 58,3% en Extrema-
dura y el 85,3% en Canarias. Esta cobertura por grupos de edad es: 33,2% por debajo de los
26 aos, 77% entre 26-35 aos, 84,2% entre 36-55 aos, y 63,1% por encima de los 55 aos.
Se considera que la edad ptima para el inicio del seguimiento de un programa de cribado, es
decir, la primera citologa, es a los 3 aos del inicio de las relaciones sexuales, o a los 25 aos,
y debe mantenerse hasta los 64-65 aos de edad. El intervalo recomendado es de 3 aos cuando
se utiliza la citologa como tcnica de cribado primario. Se sabe que espaciar las citologas ms
all de los 3 aos se asocia con riesgo de cncer. No obstante, si se utilizan las tcnicas de de-
terminacin de ADN-VPH, los intervalos de los programas de cribado podran alargarse, con
visitas al gineclogo cada 5 aos, si bien, sus indicaciones y momento de realizacin sern fija-
dos por los gineclogos. Hay diferentes guas de actuacin disponibles en cuanto a la conducta
a seguir ante el hallazgo de una citologa anmala y/o un estudio de ADN-VPH. La regularidad
de los tests de seguimiento, as como la utilizacin de tcnicas adicionales de diagnstico precoz
como la colposcopia, tcnica basada en la exploracin magnificada de los epitelios del cuello
uterino, vagina y vulva, cuyo objetivo fundamental es el diagnstico de lesiones invasivas o
precursoras de cncer, sern determinadas por los profesionales de la ginecologa.

60
 Cncer de crvix

Un aspecto muy importante a tener en cuenta es que la vacunacin no eliminar la necesidad

de continuar con el cribado poblacional. Una fraccin de cnceres estn producidos por tipos no
incluidos en la vacuna, por lo que deber seguirse protegiendo a las mujeres no vacunadas.

Hay alguna enfermedad previa o que predisponga .

al cncer de crvix?
La inmunosupresin o estado de disminucin de la capacidad defensiva, inmunolgica, se
asocia a un mayor riesgo de padecer un carcinoma de crvix. ste sera el caso de personas
sometidas a un trasplante y que se encuentren bajo tratamiento con medicacin inmunosupreso-
ra. Tambin, las mujeres infectadas con el VIH (SIDA) pueden adquirir con mayor facilidad la
infeccin por virus VPH y tienen un riesgo mayor de desarrollar lesiones intraepiteliales de alto
riesgo y cncer de cuello. Tambin parece haber un riesgo aumentado de desarrollar cncer de
cuello en mujeres con coinfeccin de VPH y herpes simple tipo 2 y la infeccin por Chlamydia
Trachomatis.

Qu sntomas puede ocasionar el cncer de crvix?

La enfermedad preinvasiva o latente habitualmente se diagnstica durante las tcnicas de
cribado anteriormente mencionadas. La enfermedad invasiva temprana puede no asociarse a
sntomas, y puede, asimismo, detectarse durante los programas de cribado. El sntoma ms ha-
bitual y precoz de cncer invasivo suele ser un sangrado vaginal anormal, con frecuencia tras el
coito o el lavado vaginal. El sangrado puede asociarse a la presencia de flujo vaginal claro o de
aspecto sucio y maloliente. Las molestias o dolores en la pelvis (abdomen bajo) pueden ser el
resultado de enfermedad locorregional invasiva o por la coexistencia de una enfermedad infla-
matoria plvica. Los dolores en los flancos pueden asociarse a la presencia de dilatacin de la
va urinaria (urteres), que con frecuencia se puede complicar con infeccin urinaria (pielonefri-
tis). Es ms raro observar a la vez dolor citico, edema (hinchazn) de una pierna y dolor en
flanco (por dilatacin de urteres), sntomas que se asocian a tumores de cuello con extensin a
la pared plvica. Tambin puede observarse eliminacin de sangre con la orina (hematuria) o
prdidas de orina involuntarias (incontinencia) debido a la presencia de una fstula vesicovaginal
causada directamente por la extensin del tumor a la vejiga urinaria, en casos avanzados.

Cules son y qu significan los estadios del cncer .

de crvix?
La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) ha definido el sistema de
clasificacin ms ampliamente utilizado para el carcinoma de crvix. Este sistema de clasificacin
se basa en el examen cuidadoso clnico realizado por un mdico experto y tambin es el resul-
tado de estudios radiolgicos especficos. Existen otros sistemas de clasificacin de estadios,
similares al de la FIGO, pero menos utilizados en la prctica clnica. Normalmente, el estadio se
define en la clnica previamente a la toma de cualquier decisin teraputica. El significado es
ante todo pronstico, y tiene implicaciones teraputicas. En general, a mayor estadio, mayor
riesgo de fracaso teraputico, mayor probabilidad de recada y menor tasa de curacin con el
tiempo. As, una enferma diagnosticada de un carcinoma de crvix en estadio IA1 tiene una

61
 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

Tabla 1. Carcinoma de crvix y sus estadios clnicos. La clasificacin ha sido modificada en varias ocasiones
durante las dos ltimas dcadas, en particular para la definicin de los estadios ms precoces, I y II

Carcinoma de crvix. Estadios segn FIGO

Estadio 0. Carcinoma in situ (preinvasor)
Estadio I. Carcinoma cervical limitado al crvix
IA1. Invasin estroma 3 mm en prof y 7 mm en anchura
IA2. Invasin estroma 3-5 mm en prof y anchura 7 mm
Estadio IB1. Lesiones clnicas de hasta 4 cm
Estadio IB2. Lesiones clnicas > 4 cm
Estadio II. Cncer de cervix que invade ms all del tero sin invadir pared plvica o tercio inferior de la vagina
Estadio IIA. No invasin de parametrios
Estadio IIB. Afectacin de parametrios evidente
Estadio III. Extensin a pared plvica (IIIB) y/o extensin a tercio inferior vaginal sin afectar pared
plvica (IIIA)
Estadio IV. Invasin de la mucosa vesical o rectal (IVA) o metstasis a distancia (IVB)

FIGO: Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia.

probabilidad de curacin muy elevada, mayor del 95%, mientras que una paciente diagnosticada
en una etapa IVA tendr una probabilidad de curacin de entre un 10-20% de los casos. En la
tabla 1 se recogen los estadios de cncer de crvix y su definicin. La exploracin ginecolgica
bajo anestesia es muy aconsejable, aunque no se considera imprescindible, en el establecimiento
del estadio FIGO.
Todas las pacientes con cncer invasivo de cuello uterino son evaluadas mediante una detalla-
da historia mdica y examen fsico, y son sometidas a pruebas radiolgicas como radiografa de
trax (para excluir presencia de metstasis y como valoracin de riesgo quirrgico), ecografa
ginecolgica, TC abdominoplvica (escner o tomografa axial computarizada) que permite es-
tudiar el abdomen, conocer la localizacin de los riones y valorar posibles obstrucciones de los
urteres por la tumoracin. En ocasiones es necesario realizar cistoscopias o proctoscopias si se
sospecha invasin de vejiga o recto por la neoplasia. Estudios adicionales pueden ser la RM (reso-
nancia magntica), que puede facilitar datos de la distribucin y profundidad de invasin de la
tumoracin en los tejidos circundantes (estroma cervical, parametrios) as como ayudar a la detec-
cin de afectacin de ganglios linfticos. La tomografa por emisin de positrones (PET) puede
tambin ser til como mtodo sensible y no invasivo en la deteccin de ganglios linfticos.

Me tienen que operar? Qu alternativas tengo?

La ciruga constituye uno de los tratamientos ms importantes y establecidos de cncer de
cuello. Se puede requerir ciruga incluso en la etapa 0 (enfermedad preinvasiva), y como norma
general, desde la etapa I a la etapa IIA. El tipo de ciruga vara en funcin del estadio en cuanto
a tcnica y radicalidad oncolgica, y siempre ser establecida su indicacin por un gineclogo
experto en las enfermedades oncolgicas ginecolgicas. As, como norma general, hay casos en
la enfermedad preinvasiva que requerirn una simple conizacin, es decir, una extirpacin parcial
del cuello de tero, mientras que una enferma en una etapa II requerir una ciruga radical con

62
 Cncer de crvix

extirpacin del cuello, manguito vaginal, cuerpo de tero, trompas, ovarios, tejidos parametriales
y linfadenectoma de la pelvis.
Las enfermas con enfermedad escamosa no invasiva (etapa 0) pueden ser tratadas con trata-
miento superficial ablativo (mediante tcnicas de lser o criociruga) o mediante escisin con asa
diatrmica bajo ciertas circunstancias que establecern los gineclogos onclogos. Estas tcnicas
son de agresividad mnima, preservan la fertilidad, pueden llevarse a cabo sin necesidad de in-
greso y se acompaan de escasos efectos secundarios. Asimismo, la tasa de recurrencia es baja
(10-15%) y la progresin a enfermedad invasiva es rara. Si las enfermas no son elegibles para
este tipo de tratamiento, sern sometidas a una conizacin.
En las etapas IA1, es decir, en la enfermedad mnimamente invasiva, se requiere una histerec-
toma total tipo I (extirpacin del tero o matriz, con mnima radicalidad, es decir, con escasos
tejidos circundantes) o histerectoma va vaginal. Enfermas seleccionadas, sin invasin de cana-
les linfticos ni vasculares y que desean mantener la fertilidad, pueden ser sometidas a una co-
nizacin cervical, lo que permite preservar el tero. Estas enfermas deben seguir una vigilancia
estrecha con citologas peridicas, colposcopias y curetaje endocervical.
Para las pacientes en etapas IA2 de la FIGO, cuyos tumores invaden de 3-5 mm el estroma
(tejido subyacente en el cuello del tero), hay un pequeo riesgo de afectacin de los ganglios
regionales, por lo que la mayora de los gineclogos onclogos recomiendan una linfadenectoma
plvica, es decir, una extirpacin de los ganglios linfticos de la pelvis, adems de una histerec-
toma radical modificada tipo II, en la que se extirpan el cuello, la parte superior de la vagina y
una porcin de los tejidos paracervicales.
Aunque el tratamiento estndar o indicado para los cnceres de cuello preinvasivos (in situ) y
en la enfermedad microinvasiva es la ciruga, algunas enfermas con problemas mdicos impor-
tantes o contraindicaciones que impidan la realizacin de tcnicas quirrgicas pueden ser tratadas
con tcnicas de radioterapia.
Las pacientes con enfermedad en estadios IB o IIA son tratadas mediante radioterapia radical
o ciruga radical (histerectoma radical tipo III y linfadenectoma plvica bilateral). Se considera
que estos tratamientos son igualmente efectivos, aunque slo se dispone de un nico estudio
comparativo aleatorizado que apoye esta equivalencia en los estadios IB o IIA. Para tales pacien-
tes, la supervivencia a los 5 aos est entre el 80-90%. Para las mujeres ms jvenes, menores
de 40-45 aos, la ciruga podra tener la ventaja de preservar los ovarios.
Una tcnica quirrgica conocida como traquelectoma radical vaginal (extirpacin del cuello
a travs del canal vaginal) y linfadenectoma laparoscpica (el uso de aparatos a modo de tubos
que se introducen en el abdomen a travs de pequeas incisiones y que a travs de los cuales se
lleva a cabo una intervencin quirrgica, sin necesidad de proceder a la apertura de la cavidad
abdominal) ha sido utilizada en enfermas cuidadosamente seleccionadas con estadios IB1 (lesio-
nes de 2 cm o menos) que deseen preservar su fertilidad. La experiencia hasta el momento su-
giere que el control local y las tasas de supervivencia son comparables a aquellas pacientes que
son sometidas a una histerectoma modificada o radical va transabdominal.
Para los estadios voluminosos, es decir, tumores grandes, con presencia de factores que hacen
considerar la enfermedad de alto riesgo, como son los bordes quirrgicos afectos, invasin pro-
funda del estroma o afectacin de ganglios linfticos plvicos, aunque se trate de etapas IB-IIA,
la histerectoma radical ha sido el estndar de tratamiento para la mayora de estos estadios, pero
la radioterapia se ha usado con frecuencia creciente en tumores voluminosos en los estadios FIGO
I y II, tumores de ms de 4 cm. La radioterapia externa y la braquiterapia ofrecen una oportuni-

63
 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

dad de cura, con una supervivencia a 5 aos de un 50-80% en estadios FIGO IIB y un 25-50%
para estadios III. La radioterapia, al igual que la ciruga, intenta esterilizar la enfermedad en el
cuello, en los tejidos de alrededor (tejidos paracervicales) y en los ganglios regionales. Nor-
malmente, se utiliza una combinacin de radioterapia externa y braquiterapia, radioterapia
administrada a travs de aplicadores que se introducen en la cavidad uterina y la vagina,
cuya administracin es una parte clave integrante del tratamiento de radioterapia.
Dos estudios a gran escala, aleatorizados (conocidos como estudios fase III), han demostrado
la superioridad del tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia comparado con radio-
terapia como modalidad aislada, tanto como tratamiento adyuvante (posterior a la ciruga) o
previo a una posible ciruga en estadios IB-IIA de alto riesgo: IB2, IB1-IIA, con afectacin
ganglionar, bordes quirrgicos afectos en el estudio histolgico, invasin del estroma o afec-
tacin ganglionar.
Los cnceres localmente avanzados dan cuenta del 32% de todos los estadios, con una super-
vivencia a 5 aos de aproximadamente el 40-50% cuando se utilizan tratamientos convenciona-
les. En estos casos de peor pronstico, se han investigado diferentes estrategias, tales como el
incremento de la dosis de radiacin, el uso de oxgeno hiperbrico (oxgeno administrado a altas
concentraciones) (para ms informacin puede consultarse: The Cochrane Library, 2005, volumen
4; www.thecochranelibrary.com), sensibilizadores de clulas hipxicas, el uso de hipertermia
(administracin de calor como tcnica antitumoral), pero entre estas nuevas estrategias, hasta
ahora slo la quimiorradioterapia, es decir, la administracin conjunta de quimioterapia y radio-
terapia, ha sido ampliamente adoptada en la prctica clnica.
El grupo experto de investigacin en cnceres ginecolgicos conocido como el GOG ameri-
cano ha investigado el uso de quimioterapia y radioterapia concomitante en pacientes con enfer-
medad localmente avanzada de cuello uterino durante ms de 25 aos. Tres estudios grandes,
aleatorizados, de fase III fueron comunicados por el GOG en aos pasados con un agente de
quimioterapia, conocido como hidroxiurea. Estos estudios demostraron las ventajas a favor de la
combinacin de hidroxiurea administrada conjuntamente con radioterapia en trminos de una
mayor eficacia (mayor tasa de respuesta), un incremento en la supervivencia libre de progresin
(SLP) y la supervivencia global de las enfermas. Sin embargo, el uso de la hidroxiurea no fue
aceptado en la escena internacional como estndar. Otros agentes de quimioterapia, citotxicos,
fueron utilizados en combinacin con radioterapia, como cisplatino, 5-fluorouracilo, mitomicina
C, carboplatino, bleomicina, vincristina, etopsido y taxol. El cisplatino ha sido intensamente
estudiado en este cncer y es considerado por los mdicos como el agente ms activo en cuello
y, adems, es sinrgico, es decir, se potencia su accin antitumoral con la administracin de ra-
dioterapia.
Entre 1998-2000, los resultados iniciales de nueve estudios clnicos aleatorizados se publicaron
en la literatura mdica especializada, seis de los cuales mostraron beneficio a favor del uso de
la quimioterapia y radioterapia administradas al mismo tiempo (concomitante). Adems, recien-
temente, en dos metaanlisis (anlisis de todos los estudios clnicos relevantes en esta rea de la
oncologa, publicados y no publicados) se han analizado todos los ensayos aleatorizados de
quimioterapia y radioterapia concomitante en estadios localmente avanzados y en estadios pre-
coces voluminosos, grandes (bulky, en ingls) IB y de alto riesgo, confirmando la mejora en la
supervivencia global y en la SLP de las pacientes con el uso de esta estrategia. Los metaanlisis
sugieren que la quimioterapia y la radioterapia concomitante mejoran la supervivencia global y
la SLP con un beneficio absoluto de un 10 y un 13%, respectivamente (Tabla 2). El efecto po-

64
 Cncer de crvix

Tabla 2. Beneficio del uso del tratamiento concomitante de radioterapia y quimioterapia en cncer de cuello
uterino

Quimioterapia y radioterapia concomitante en cncer de crvix. Metaanlisis

El metaanlisis ms reciente incluye 24 ensayos y 4.921 pacientes
La quimioterapia mejora la SG y la SLP, con unos beneficios absolutos de un 10 y un 13%, respectivamente
Hay evidencia de que el efecto beneficioso de la quimiorradiacin fue ms acusado en los ensayos que
incluyeron una mayor proporcin de pacientes en estadios I y II
La quimiorradiacin mostr un beneficio significativo en prevenir las recidivas locales y sugiere un beneficio
en las recidivas a distancia (metstasis)
Los efectos agudos hematolgicos (anemia, descenso de glbulos blancos y plaquetas) y gastrointestinales
(nuseas, vmitos y diarrea) fueron significativamente superiores en las enfermas que recibiron quimioterapia y
radioterapia concomitantes

SG: supervivencia global; SLP: supervivencia libre de progresin de la enfermedad.

Green J, et al. The cochrane data base of systemic reviews 2005, Issue 3. Art. N.o: CD002225pub2 DOI:
10.1002/14651858. CD00225pub2.

sitivo de la quimiorradioterapia es ms evidente en los ensayos clnicos con una proporcin ms

alta de estadios I y II. Tambin ha podido observarse un beneficio no slo para las recurrencias
locales sino para las recidivas a distancia a favor de la modalidad combinada. La toxicidad he-
matolgica y gastrointestinal fue superior en las enfermas tratadas con quimioterapia y radiote-
rapia concomitante.
Otra lnea de investigacin, en un intento de mejorar los resultados teraputicos, es el uso de
quimioterapia seguido de ciruga radical en estadios voluminosos IB o en estadios localmente
avanzados en cncer de crvix. Es lo que se conoce como la administracin de quimioterapia
previamente a un tratamiento local, quimioterapia neoadyuvante. Recientemente, el beneficio en
la supervivencia asociada con quimioterapia previa a la ciruga comparado con la radioterapia
convencional se ha demostrado en tres grandes estudios aleatorizados. En un metaanlisis recien-
te, la administracin de quimioterapia neoadyuvante seguida de ciruga con o sin radioterapia fue
comparada con tratamiento de radioterapia exclusivo. Esta comparacin favoreci el uso de
quimioterapia neoadyuvante, con una ganancia absoluta de un 14% en la supervivencia global a
5 aos. Estos datos han hecho que en la actualidad se est comparando el uso de quimioterapia
neoadyuvante seguido de ciruga con quimioterapia y radioterapia concomitante, ya que la tera-
pia combinada es el tratamiento estndar en la mayora de los estadios de cncer de crvix en
los que se requiere tratamiento radioterpico. La eficacia de la quimioterapia neoadyuvante se-
guida de ciruga frente a la quimioterapia basada en cisplatino concomitante con radioterapia est
siendo investigada en el momento actual en un estudio europeo en enfermas con estadios FIGO
IB2, IIA, mayores de 4 cm y estadios IIB (Fig. 1).
Para la mayora de las enfermas con metstasis o con enfermedad recurrente, el tratamiento
de eleccin es la quimioterapia, y la intencin es paliativa, ya que es extraordinariamente difcil
alcanzar la curacin definitiva en este contexto. Las respuestas o remisiones a la quimioterapia
son limitadas, y esto en parte puede ser debido a un sistema vascular comprometido por los
tratamientos previos (ciruga, radioterapia), empeoramiento renal debido a obstruccin del siste-
ma urinario, y a la naturaleza biolgica agresiva de la enfermedad recurrente. La duracin de la
respuesta es usualmente corta, aproximadamente de 4-6 meses como norma general, y la media-

65
 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

Quimioterapia neoadyuvante seguido de ciruga

frente a quimioterapia y radioterapia concomitantes

Elegibles estadios FIGO IB2, IIA y IIB

Aleatorizacin

Brazo 1: Brazo 2:
Experimental Tratamiento estndar
Cisplatino (quimioterapia): Mximo 6 ciclos de quimioterapia
Dosis mnima de cisplatino de concomitante (mnimo 40 mg/m2)
225 mg/m2 de cisplatino semanal
Dosis final no despus de la
semana 8 Radioterapia externa (45-50 Gy) y
braquiterapia
Seguido de ciruga radical
(histerectoma)

Figura 1. ste es el esquema del estudio europeo actualmente en marcha. Este estudio compara la
eficacia de la quimioterapia neoadyuvante o primaria, seguida de ciruga radical con el tratamiento
estndar de radioterapia y quimioterapia concomitante.

na de supervivencia global es algo superior a 9-10 meses, aunque puede haber diferencias nota-
bles de supervivencia de unas enfermas a otras. Las remisiones de la enfermedad no son comu-
nes en reas del organismo previamente sometidas a tratamiento de radioterapia.
Muchos factores pueden complicar la administracin de quimioterapia, como una limitada
reserva medular, falta de una adecuada distribucin de frmacos en reas irradiadas previamente
o problemas en la funcin de los riones.
Aproximadamente, 20 agentes de quimioterapia han demostrado beneficio en cuanto a tasas
de respuesta de al menos un 15% y pueden ser tiles en la clnica. Estos frmacos son: ciclofos-
famida (15% de remisiones), clorambucil (25% de remisiones), dibromodulcitol (23% de remi-
siones), galactitol (19% de remisiones), ifosfamida (22% de remisiones), melfalan (20% de re-
misiones), carboplatino (15% de remisiones), cisplatino (23% de remisiones), doxorrubicina (17%
de remisiones), porfiromicina (22% de remisiones), 5-fluorouracilo (5-FU) (20% de remisiones),
metotrexato (18% de remisiones), vincristina (18% de remisiones), vindesina (24% de remisio-
nes), vinorelbina (18% de remisiones), irinotecan (19% de remisiones), hexamethylmelamina
(19% de remisiones), topotecan (19% de remisiones), paclitaxel (taxol) (19% de remisiones).
La mayora de los estudios publicados sobre quimioterapia de combinacin son estudios pe-
queos, no controlados, conocidos como fase II. Un estudio reciente revel una mayor tasa de
respuestas y una superior SLP utilizando una combinacin de cisplatino y paclitaxel (taxol) que
con el uso de cisplatino solo. Sin embargo, la supervivencia global no se increment con el
tratamiento combinado. Aunque las tasas de respuesta inicial y la SLP pueden mejorar, la poli-
quimioterapia basada en cisplatino no haba demostrado su superioridad respecto a los agentes
nicos con respecto a la supervivencia global. Hay una excepcin notable con la combinacin

66
 Cncer de crvix

de cisplatino y topotecan: esta combinacin demostr una mejora en la supervivencia global en

un estudio publicado recientemente a gran escala, de fase III.
Se estn buscando y desarrollando nuevas estrategias en este cncer, y nuevos agentes estn
bajo investigacin en el momento actual, como los agentes antivasculares, que dificultan el
normal desarrollo de vasos sanguneos, tan necesarios para la supervivencia y progresin de la
enfermedad, como combretastatin (CA4P) o bevacizumab (Avastin), nuevos medicamentos que
actan sobre procesos muy especficos en la biologa de las clulas tumorales, como son los
inhibidores de tirosina cinasa (gefitinib, Iressa o erlotinib, Tarceva) o el anticuerpo monoclonal
cetuximab. Se pretende que los futuros tratamientos sean muy selectivos en sus mecanismos de
actuacin, eficaces y muy poco txicos.
La hipertermia puede mejorar los resultados de la radioterapia y el cisplatino. La combinacin
de dosis completas de radioterapia, quimioterapia e hipertermia se ha visto que es factible y
efectiva, tal como se ha podido comprobar en un reciente estudio multicntrico internacional.
Tambin se est intentando mejorar la eficacia de los programas de administracin concomi-
tante de quimioterapia y radioterapia. No obstante, la informacin disponible no permite estable-
cer una conclusin definitiva sobre qu frmacos o regmenes son los ms ptimos para su ad-
ministracin concomitante con radioterapia en cncer localmente avanzado de crvix.
Hasta que informacin adicional est disponible, la administracin concurrente de radioterapia
con cisplatino semanal constituye un rgimen simple y poco costoso de tratamiento con una
toxicidad aceptable.

Qu efectos secundarios tienen los tratamientos?

La simple conizacin cervical se acompaa de una tasa de complicaciones de un 2-12%, e
incluyen hemorragia, sepsis (infeccin grave), infertilidad, estenosis (estrechamiento del canal
cervical) e incompetencia cervical (el cuello del tero no cierra adecuadamente; por ejemplo,
esto puede ser una complicacin en los embarazos y puede acompaarse de abortos).
Las complicaciones agudas de la histerectoma radical consisten en prdida de sangre, fstula
(formacin de un trayecto de unin entre dos rganos que en condiciones de salud no existen)
ureterovaginal (1-2%), fstula vesicovaginal (menos de un 1%), tromboembolismo (alojamiento
de trombos en el lecho vascular pulmonar, cuadro potencialmente grave) (1-2%), obstruccin del
intestino delgado (1-2%), fiebre postoperatoria, infeccin pulmonar, celulitis, infeccin del trac-
to urinario e infeccin de la herida quirrgica. Las complicaciones subagudas consisten en la
formacin de linfoceles (cavidades qusticas que se forman despus de la intervencin, que
contienen linfa, detritus) y edema (hinchazn) de extremidades inferiores. Las complicaciones a
medio-largo plazo vesicales son escasas, si bien hipotona crnica o la atona ocurren en un 3-4%
de enfermas.
La radioterapia plvica disminuye el riesgo de la recurrencia o recada en pelvis en los casos
de alto riesgo, como la presencia de afectacin de ganglios linfticos, invasin profunda del
estroma, mrgenes quirrgicos inadecuados o afectacin del parametrio. La radioterapia posto-
peratoria se acompaa de un riesgo de obstruccin del intestino delgado mayor que en las enfer-
mas tratadas slo con ciruga, y pueden presentar mayores problemas relacionados con la vejiga
(contracciones vesicales e inestabilidad).
Durante la radioterapia radical sobre la pelvis, las pacientes pueden tener cansancio y una li-
gera a moderada diarrea por afectacin de la mucosa del tubo digestivo, y que suele controlarse

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 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

Tabla 3. Normalmente, los efectos secundarios asociados con la quimioterapia son reversibles y de breve duracin.
La toxicidad de la quimioterapia puede ser peligrosa si el tratamiento prolonga la radioterapia. Se ha observado
un efecto negativo, un detrimento si la radioterapia se prolonga debido a la toxicidad de la quimioterapia

Metaanlisis. Toxicidad de la quimiorradioterapia

Toxicidad aguda
Gastrointestinal: diarrea, calambres abdominales, disconfort rectal, sangrado rectal (rectitis por radioterapia)
Sntomas urinarios: disuria (molestias al orinar), frecuencia, nicturia, infeccin urinaria, hematuria (sangre
con la orina)
Vaginitis aguda por radiacin
Toxicidad tarda
Estenosis (estrechamiento) rectal, proctitis (inflamacin del recto), obstruccin del intestino delgado
Cistitis crnica, incontinencia, estenosis uretral
Estenosis vaginal, sequedad vaginal, acortamiento o estrechez vaginal, fstulas rectovaginales

Tabla 4. Los efectos de la quimioterapia pueden observarse en mltiples rganos y sistemas. La mayora de las
enfermas padecen un nmero limitado de efectos secundarios, de breve duracin, reversibles, tolerables y mane-
jables en la clnica

Potencial toxicidad de la quimioterapia. Efectos secundarios comunes

Emesis (cisplatino, carboplatino, doxorrubicina, etc.)
Flebitis (inflamacin trayectos venosos perifricos): 5-fluorouracilo (5-FU), navelbine, epirubicina, etc.
Insuficiencia renal: cisplatino, ifosfamida, etc.
Cistitis hemorrgica: ciclofosfamida, ifosfamida
Fiebre: bleomicina
Leucopenia (disminucin glbulos blancos), trombocitopenia, anemia: la mayora de los agentes quimioterpi-
cos se asocian a estos efectos secundarios
Alopecia (prdida del cabello): doxorrubicina, ifosfamida, taxol, taxotere, etc.
Mucositis (dao sobre la mucosa oral): 5-FU, doxorrubicina, metotrexato
Hipomagnesemia (descenso de magnesio en la sangre): cisplatino, carboplatino
Neuropata perifrica: cisplatino, vincristina, taxol, etc.
Miocardiopata: antraciclinas (doxorrubicina, epirubicina)
Pigmentacin cutnea y ungueal: ciclofosfamida, doxorrubicina, bleomicina, etc.

con relativa facilidad. Algunas pacientes desarrollan un incremento en el nmero de micciones

y malestar al orinar (cistitis, irritacin vesical). Con la radioterapia plvica, las enfermas jvenes,
premenopusicas experimentarn una prdida de la funcin ovrica, una menopausia precoz. Las
complicaciones de la terapia intracavitaria (braquiterapia) incluyen la posibilidad de una perfo-
racin uterina, fiebre y, rara vez, tromboembolismo (0,3%). Las complicaciones graves, que re-
quieran una intervencin quirrgica o una hospitalizacin de ms de 4 semanas, secundarias al
tratamiento de radioterapia, estn por debajo del 10-15%.
Es importante tener en cuenta que, incluso el tratamiento de la enfermedad precoz del carci-
noma invasivo de cuello, aunque la tasa de curacin sea elevada, tiene importantes consecuencias

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 Cncer de crvix

Tabla 5. En el seguimiento, hay diferencias entre las diferentes instituciones. En la tabla se recoge el
protocolo de seguimiento de nuestro hospital

Seguimiento. Hospital Universitario San Carlos. Madrid

1.o y 2.o ao: visitas cada 3 meses
3.o-5.o aos: visitas cada 6 meses
Siguientes aos: visitas anuales
A realizar: anamnesis (interrogatorio), examen fsico y ginecolgico en cada visita
Radiografa de trax, pa y l, cada 6 meses
Ecografa ginecolgica cada 6 meses
Anlisis de sangre, CA12.5*, SSCAg, en cada visita
TC abdomen-pelvis o RM abdominoplvica o ecografa abdomen-pelvis, a los 3 meses de finalizar
el tratamiento y cada ao
Citologas, a las 12 semanas tras tratamiento y posteriormente en las visitas

para el futuro de las enfermas y su bienestar. En la tabla 3 se recogen los sntomas ms impor-
tantes relacionados con la administracin de quimioterapia y radioterapia concomitantes, trata-
miento muy frecuentemente realizado hoy da en los cnceres invasivos de cuello uterino.
La quimioterapia puede acompaarse de mltiples molestias o efectos secundarios (Tabla 4),
aunque en general se trata de efectos reversibles y breves en el tiempo. En las unidades especia-
lizadas, se trata de evitar y prevenir los efectos secundarios, tanto los derivados de la ciruga
como de la irradiacin o la quimioterapia. As, en el caso de la quimioterapia, se tratan preven-
tivamente las nuseas y vmitos, o la supresin medular, entre otros.

Qu chequeos se recomiendan despus del tratamiento .

de cncer de cuello de tero?
Las enfermas, tras haber recibido un tratamiento por un carcinoma invasivo de cncer de
cuello uterino deben ser seguidas en las unidades de ginecologa, oncologa mdica y radiotera-
pia. El objetivo es tratar las potenciales complicaciones, evitar y prevenir efectos secundarios a
medio-largo plazo de las terapias (tratar, por ejemplo, los sntomas de deprivacin estrgenicos
o los problemas relacionados con una menopausia precoz, as como la deteccin precoz de una
posible recada). Es particularmente importante el examen ginecolgico, la citologa y los ultra-
sonidos (ecografa ginecolgica). En la tabla 5 se recoge el protocolo de seguimiento del Hospi-
tal Universitario San Carlos de Madrid.

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 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

Declogo de consejos para el paciente

Es conveniente la mxima precaucin en las relaciones sexuales; debe tomar las
medidas necesarias para evitar las enfermedades de transmisin sexual, como el
evitar contactos con parejas de alto riesgo, conductas de riesgo y utilizar medidas
de proteccin (preservativo).
La vacunacin estar disponible en breve. Se prev la recomendacin de la admi-
nistracin antes del inicio de las relaciones sexuales, en particular en nias de 10-13
aos, y podra aplicarse en mujeres entre los 16-26 aos de edad segmento de
poblacin en el que se han efectuado los ensayos clnicos, y que no hayan tenido
contacto con los virus VPH.
Tambin sera recomendable la vacunacin de los nios entre los 10-13 aos de edad.
Es muy importante acudir al mdico ante cualquier signo o sntoma de sangrado
genital.
No fume.
Siga una dieta adecuada.
Haga ejercicio regularmente.
Evite el consumo de alcohol.
Siga los programas de vigilancia (cribado) y seguimiento basados en la citologa
(Papanicolau) con objeto de diagnosticar precozmente cualquier lesin precancero-
sa. La recomendacin actual es una visita cada 3 aos e iniciar el seguimiento a
partir de los 3 aos de las primeras relaciones sexuales.
En el caso de padecer un carcinoma de crvix, deber participar de las decisiones
teraputicas con sus mdicos, y es posible que pudiera formar parte de un estudio
clnico. La investigacin en las enfermedades oncolgicas es continua.

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 Cncer de crvix

Pginas web recomendadas

Existe un nmero elevado de asociaciones de pacientes con tumores tanto en el
mbito nacional como internacional, as como un gran nmero de enlaces e informacin
en internet, informacin para pacientes, guas de actuacin y sitios web profesionales,
algunos de ellos con informacin especfica para pacientes y sus familiares, en los que
encontrar informacin sobre el cncer en general y cada tipo de tumor en particular.
Puede preguntar a sus mdicos por este tipo de informacin. Algunas de las direcciones
tiles son las siguientes:
Asociacin Espaola Contra el Cncer (AECC). Amador de los Ros, 5. 28010 Madrid.
www.aecc.es
Lliga Catalana dAjuda al Malalt de Cncer. Pl. Sant Pon, 2, 4.o 1.a. 17007 Girona.
E-mail: lligacatalanacancer@wanadoo.es
Asociacin de Ligas Iberoamericanas Contra el Cncer (ALICC). www.alicc.org
International Union Against Cancer (UICC). Unin Internacional Contra el Cncer. 3,
rue Conseil-General. 1205 Ginebra (Suiza). E-mail: info@uicc.org. www.uicc.org.
National Cancer Institute (USA). www.cancer.gov. Excelente pgina web en la que
encontrar informacin especfica para pacientes y familiares.
National Cancer Institute of Canada. www.ctg.queensu.ca
European Organisation for Research and treatment of Cancer (EORTC). www.eortc.be
Documentos de consenso de la SEGO (Sociedad Espaola de Ginecologa Onco-
lgica). www.aepcc.org
European Cervical Cancer Screening Network. European guidelines for quality assu-
rance in cervical screening. Nueva versin de 15 de diciembre de 2003 (uploaded
19.3.04). www.cancer-network.de/cervical/sp_index.htm

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