FEC

FORMATO DE REINTEGRO LABORAL (Recomendaciones, DIA

Restricciones, Reubicacin, Adaptacin Laboral)

DATOS DEL EMPLEADO

CEDULA NOMBRE COMPL

EDAD EPS

FECHA DE INICIO DE FECHA DE FIN DE

DIA_____MES____ _AO______
INCAPACIDAD INCAPACIDAD

TIEMPO TOTAL DE INCAPACIDAD MESES

TIPO DE EVENTO

ACCIDENTE DE TRABAJO ENFERMEDAD LABORAL

LUGAR DE TRABAJO OBRA

ENTIDAD REMITENTE (EPS O ARL)

DIAGNOSTICO

DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO:

(Escriba detalladamente el diagnostico o secuela del evento AT, EL O

REQUIERE REUBICACION: SI

PUESTO A REUBICAR:

DURACION DE LA REUBICACION O
DIA(S)
RECOMENDACIONES:

FECHA INICIO DIA_____MES____ _AO______ FECHA FIN

RECOMENDACIONES Y/O REUBICACION ( Escriba detalladamente las labores a realizar el trabajador

 FIRMA DEL DIRECTOR DE OBRA NOMBRE

FIRMA DEL RESPONSABLE EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO INGENIERIA

FIRMA DEL ENCARGADO D
Y CONTRATOS

NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJADOR: NUMERO DE CEDULA FIRMA DEL TRABAJA

 FEC
SEGUIMIENTO REINTEGRO LABORAL (Verificar el cumplimiento de las
DIA
recomendaciones, Restricciones, Reubicacin, Adaptacin Laboral)

OBRA: CARGO:

SEGUIMIENTO REALIZADO POR:

NOMBRE

CARGO

DESCRIPCION DEL SEGUIMIENTO

(Escriba detalladamente las labores que esta realizando el trabajad
 FECHA DE ELABORACION
MES AO

RE COMPLETO

ARL

DIA____MES____AO______

DIAS

ENFERMEDAD GENERAL

CARGO

o AT, EL O EG):

NO

MES(ES)

DIA____MES____AO______

rabajador Y/O las recomendaciones a seguir):

 NOMBRE DEL RESIDENTE DE OBRA

ARGADO DEL FRENTE DE TRABAJO O JEFE INMEDIATO

L TRABAJADOR: HUELLA
 FECHA DE SEGUIMIENTO

MES AO

ARGO:

el trabajador)