ANEXO XI

(Retificado no DOU de 18/07/2013, Seo 1, pg 25)

MINISTRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

LAUDO DE AVALIAO
AUTISMO
(Transtorno Autista e Autismo Atpico)
Servio Mdico/Unidade de Sade: ________________________________________________________
Data:___/___/___
IDENTIFICAO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
Nome:
Data de Nascimento: / / Sexo: Masculino Feminino
o
Identidade n rgo Emissor: UF:
Me:
Pai:
Responsvel (Representante legal):
Endereo:
Bairro:
Cidade CEP: UF:
Fone: Email:
Atestamos, para a finalidade de concesso do benefcio previsto no inciso IV do art. 1 da Lei n
8.989, de 24 de fevereiro de 1995, e alteraes posteriores, que o requerente
retroqualificado possui a deficincia abaixo assinalada:

Transtorno autista - F.84.0 (CID-10) - observadas as instrues deste anexo.

Autismo atpico - F.84.1 (CID-10) - observadas as instrues deste anexo.

Descrio resumida da deficincia:

UNIDADE EMISSORA DO LAUDO

PSICLOGO
Nome:
CNPJ:
Reponsvel:
____________________________ ___________________________ CPF:
Assinatura Assinatura
Carimbo e Registro CRP
Carimbo e Registro CRM _____________________________
UEL-Assinatura do Responsvel

Nome: Nome:
Endereo: Endereo:
Especialidade: Especialidade: PSICOLOGIA
Aprovado pela IN RFB n 1.369, de 2013.
 ANEXO XI
INFORMAES COMPLEMENTARES
PORTADOR DE AUTISMO (CID-10: F84.0/1)
IDENTIFICAO DO REQUERENTE
Nome: CPF:

I - TRANSTORNO AUTISTA (F 84.0) - EIXO A

(Preencher um total de 6 (seis) ou mais dos seguintes itens observando-se os referenciais mnimos grifados para cada item)

Item 1 - O interessado apresenta comprometimento qualitativo da interao social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes
aspectos:
comprometimento acentuado no uso de mltiplos comportamentos no-verbais, tais como contato visual direto, expresso facial,
posturas corporais e gestos para regular a interao social,fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao
nvel de desenvolvimento.
ausncia de tentativas espontneas de compartilhar prazer, interesses ou realizaes com outras pessoas (p.ex. no mostrar, trazer ou
apontar objetos de interesse).
ausncia de reciprocidade social ou emocional.
Item 2 - O interessado apresenta comprometimento qualitativo da comunicao, manifestado por pelo menos um dos seguintes aspectos:
atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem falada ( no acompanhamento por uma tentativa de compensar por meio
de modos alternativos de comunicao, tais como gestos ou mmica).
em indivduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversa.
uso estereotipado e repetitivo da linguagem idiossincrtica.
ausncia de jogos ou brincadeiras de imitao social variados e espontneos prprios do nvel de desenvolvimento.
Item 3 - O interessado apresenta padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos
um dos seguintes aspectos:
preocupao insistente com um ou mais padres estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco.
adeso aparentemente inflexvel a rotinas ou rituais especficos e no funcionais.
maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.ex., agitar ou torcer mos e dedos ou movimentos complexos de todo o corpo).
preocupao persistente com partes de objetos.

II - TRANSTORNO AUTISTA (F 84.0) - EIXO B

O interessado aprenseta atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos umas das seguintes reas, com incio antes dos 3 (trs) anos de
idade:
interao social
linguagem para fins de comunicao social ou
jogos imaginativos ou simblicos.

As informaes acima fazem parte integrante do Laudo de Avaliao Mdica - AUTISMO (Transtorno Autista e
Autismo Atpico), Anexo XI da IN RFB n 988, de 2009, por ns subscrita, sendo a expresso da verdade, sob as penas
da Lei n 8.137/1990, que trata dos CRIMES CONTRA A ORDEM TRIBUTRIA, combinado com as demais sanes
legais, em especial o disposto no art. 299 do Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal.

UNIDADE EMISSORA DO LAUDO

PSICLOGO
Nome:
CNPJ:
Reponsvel:
____________________________ ___________________________ CPF:
Assinatura Assinatura
Carimbo e Registro CRP
Carimbo e Registro CRM _____________________________
UEL-Assinatura do Responsvel

Nome: Nome:
Endereo: Endereo:
Especialidade: Especialidade: PSICOLOGIA
Aprovado pela IN RFB n 1.369, de 2013.
 ANEXO XI
INFORMAES COMPLEMENTARES
PORTADOR DE AUTISMO (CID-10: F84.0/1)
IDENTIFICAO DO REQUERENTE
Nome: CPF:

II - AUTISMO ATPICO (F 84.1)

No autismo atpico o desenvolvimento anormal e/ou comprometimento pode se manifestar pela primeira vez depois da idade de
trs anos; e/ou h anormalidades demonstrveis insuficientes em uma ou duas das trs reas de psicopatologia requeridas para o
diagnstico de autismo (a saber, interaes sociais recprocas, comunicao e comportamento restrito, estereotipado e repetitivo) a
despeito de anormalidades caractersticas em outra (s) rea(s).
Para o diagnstico de Autismo Atpico, os critrios sintomatolgicos so semelhantes aos do Transtorno Autista, ou seja:
desenvolvimento anormal ou alterado manifestado na primeira infncia nas seguintes reas do desenvolvimento: interaes sociais,
comunicao e comportamento. Porm pode apresentar-se com menor grau de comprometimento e ou associado a outras condies mdicas.

Item A - Descrio de AO MENOS UM dos critrios sintomatolgicos para os itens da rea do comportamento qualitativo de interao
social PRESENTES no paciente submetido ao Laudo de Avaliao :
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

Item B - Descrio dos critrios sintomatolgicos AUSENTES no paciente submetido ao Laudo de Avaliao em uma das reas da
comunicao e/ou de padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades.
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

Item C - O interessado apresenta comprometimento qualitativo da interao social, manifestado pelos seguintes aspectos:

comprometimento acentuado no uso de mltiplos comportamentos no-verbais, tais como contato visual direto, expresso facial,
posturas corporais e gestos para regular a interao social.
fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nvel de desenvolvimento.
ausncia de tentativas espontneas de compartilhar prazer, interesses ou realizaes com outras pessoas (p.ex. no mostrar, trazer ou
apontar objetos de interesse).
ausncia de reciprocidade social ou emocional.

Item D - O incio dos sintomas se manifestou at os 5 (cinco) anos de idade SIM NO

As informaes acima fazem parte integrante do Laudo de Avaliao Mdica - AUTISMO (Transtorno Autista e
Autismo Atpico), Anexo XI da IN RFB n 988, de 2009, por ns subscrita, sendo a expresso da verdade, sob as penas
da Lei n 8.137/1990, que trata dos CRIMES CONTRA A ORDEM TRIBUTRIA, combinado com as demais sanes
legais, em especial o disposto no art. 299 do Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal.

UNIDADE EMISSORA DO LAUDO

PSICLOGO
Nome:
CNPJ:
Reponsvel:
____________________________ CPF:
Assinatura ___________________________
Assinatura
Carimbo e Registro CRM
Carimbo e Registro CRP

_____________________________
Nome: Nome: UEL-Assinatura do Responsvel
Endereo: Endereo:
Especialidade: Especialidade: PSICOLOGIA

Aprovado pela IN RFB n 1.369, de 2013.

 INSTRUES de PREENCHIMENTO DO ANEXO XI e INFORMAES COMPLEMENTARES
AUTISMO
(Transtorno Autista e Autismo Atpico)

Critrios Diagnsticos. (baseado no DSM - IV -

Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais e na Classificao Internacional de
Doenas - (CID 10) e na Portaria Interministerial
SEDH/MS n 2, de 21 de novembro de 2003.

I - TRANSTORNO AUTISTA (F 84.0)

Preenchimento do Eixo A e B:

Eixo A - Preencher um total de 6 (seis) ou mais dos seguintes itens observando-se os referenciais
mnimos grifados para cada item, ou seja :
(1) Comprometimento qualitativo da interao social, manifestado por pelo menos dois dos
seguintes aspectos:
. comprometimento acentuado no uso de mltiplos comportamentos no verbais, tais como
contato visual direto, expresso facial, posturas corporais e gestos para regular a interao
social.
. fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nvel de
desenvolvimento.
. ausncia de tentativas espontneas de compartilhar prazer, interesses ou realizaes com
outras pessoas (p.ex. no mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse).
. ausncia de reciprocidade social ou emocional.

(2) Comprometimento qualitativo da comunicao, manifestado por pelo menos um dos seguintes
aspectos:
. atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem falada ( no acompanhamento por
uma tentativa de compensar por meio de modos alternativos de comunicao, tais como
gestos ou mmica).
. em indivduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou
manter uma conversa.
. uso estereotipado e repetitivo da linguagem idiossincrtica.
. ausncia de jogos ou brincadeiras de imitao social variados e espontneos prprios do
nvel de desenvolvimento.
(3) Padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por
pelo menos um dos seguintes aspectos:

. preocupao insistente com um ou mais padres estereotipados e restritos de interesse,

anormais em intensidade ou foco.
. adeso aparentemente inflexvel a rotinas ou rituais especficos e no funcionais.
. maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.ex., agitar ou torcer mos e dedos ou
movimentos complexos de todo o corpo).
. preocupao persistente com partes de objetos.

Eixo B - Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos umas das seguintes reas, com incio
antes dos 3 (trs) anos de idade: (1) interao social, (2) linguagem para fins de comunicao social ou
(3) jogos imaginativos ou simblicos.
II - AUTISMO ATPICO (F 84.1):

No autismo atpico o desenvolvimento anormal e/ou comprometimento pode se manifestar

pela primeira vez depois da idade de trs anos; e/ou h anormalidades demonstrveis insuficientes
em uma ou duas das trs reas de psicopatologia requeridas para o diagnstico de autismo (a saber,
interaes sociais recprocas, comunicao e comportamento restrito, estereotipado e repetitivo) a
despeito de anormalidades caractersticas em outra (s) rea(s).

Para o diagnstico de Autismo Atpico, os critrios sintomatolgicos so semelhantes aos do

Transtorno Autista, ou seja: desenvolvimento anormal ou alterado manifestado na primeira infncia nas
seguintes reas do desenvolvimento: interaes sociais, comunicao e comportamento. Porm pode
apresentar-se com menor grau de comprometimento e ou associado a outras condies mdicas.

a) necessria a presena de pelo menos um critrio sintomatolgico para os itens da rea do

comportamento qualitativo de interao social;
b) comprometimento qualitativo da interao social, manifestado pelos seguintes aspectos:
. comprometimento acentuado no uso de mltiplos comportamentos no-verbais, tais como
contato visual direto, expresso facial, posturas corporais e gestos para regular a interao
social.
. fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nvel de
desenvolvimento. . ausncia de tentativas espontneas de compartilhar prazer, interesses ou
realizaes com outras pessoas (p.ex. no mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse).
. ausncia de reciprocidade social ou emocional.
c) pode haver ausncia dos critrios sintomatolgicos em uma das reas da comunicao e/ou
de padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades.
d) o incio dos sintomas pode se manifestar at os 5 (cinco) anos de idade.