Sunteți pe pagina 1din 16

UNIVERSITATEA DUNAREA DE JOS GALATI

Faclutatea de Metalurgie Stiinta Materialelor si Mediu

SINDROMUL DE "TUNEL
CARPIAN" PENTRU LUCRTORII
CARE LUCREAZ LA
VIDEOTERMINALE

Masterand: Lazar Costel-Petrica


profesor coordonator: Neacsu Marian

2013
Boala profesionala conform art. 5 din Legii 319/2006 reprezinta
afectiunea care se produce ca urmare a exercitarii unei meserii sau profesii, cauzata
de agenti nocivi fizici, chimici ori biologici caracteristici locului de munca, precum si
de suprasolicitarea diferitelor organe sau sisteme ale organismului, in procesul de
munca.
Boli profesionale sunt considerate si afectiunile suferite de elevi si studenti
in timpul efectuarii instruirii practice.
Declararea bolilor profesionale este obligatorie si se face de catre medicii
din cadrul autoritatilor de sanatate publica teritoriale/Bucuresti, cercetarea cauzelor
imbolnavirilor facandu-se de catre specialistii autoritatilor de sanatate publica
teritoriale, in colaborare cu inspectorii din inspectoratele teritoriale de munca.
Bolile profesionale nou -declarate se raporteaza lunar de catre autoritatea
de sanatate publica teritoriala/Bucuresti catre Institutului de Sanatate Publica
Bucuresti, la Centrul de Calcul si Statistica Sanitara Bucuresti, precum si la structurile
teritoriale ale asiguratorului stabilit conform legislatiei in vigoare. Un caz special il
reprezinta intoxicatia acuta profesionala, care se declara, se cerceteaza si se
inregistreaza, atat ca boala profesionala, cat si ca accident de munca.

Informatica a luat o amploare deosebit n ultimii ani, tehnica de calcul


utilizndu-se att pe scar larg, n laboratoare de profil, dar si sub forma
calculatoarelor personale. O dat cu implementarea computerelor n toate domeniile
de activitate, apar si o serie de probleme de adaptare si de sntate la utilizatori,
care au fost abordate complex n ultimii ani att din punct de vedere medical ct si
ergonomic n cadrul a numeroase studii.
Munca la tastatur reprezint o alt categorie de locuri de munc ce pune
probleme n ultimii ani. Activitatea depus n faa monitorului i expunerea la radiaii
au adus n discuie suprasolicitarea vizual. Studii de specialitate au demonstrat c
doza de iradiere prin munc la ecran - chiar de aproape - este mic i c, ntr-un an
de lucru la ecran, este mai mic iradierea dect de la o zi la plaj.
Pentru a scdea suprasolicitarea vizual, specialitii - n special cei din
Japonia - urmresc folosirea filtrelor sau a ochelarilor speciali, sau, mai nou, se fac
imagini tridimensionale. Medicii spun c nu exist miopie profesional, dar orice
munc ce presupune suprasolicitare vizual poate descoperi un defect de vedere
necorectat.
La utilizatorii de videoterminale (VDT) pot apare:
manifestri de astenopie (ocular si vizual)
tulburri osteo-articulare la nivelul coloanei vertebrale (n special cervicale si
lombare), al minii si bratelor
fenomene legate de stres
dermatoze
suferine neurologice (epilepsie fotosensibil)
afectarea reproducerii, s.a.

Conceptia posturilor de munc are o important primordial pentru


confortul osteo-muscular. Factori generali care intervin sunt: talia operatorilor,
distanta vizual (ochi-ecran, ochi- tastatur, ochi-document, unghiul de vedere),
pozitia n timpul activittii (imobilism, factori ergonomici vizuali ca fenomenele de
strlucire si refexie ce pot limita posibilittile de modificare a pozitiei), preferinte
individuale si posibilitatea efecturii cu usurint si rapid a unor modificri si reglaje.
Mai pot interveni factori contextuali ca: vrsta, sexul, corectia vederii,
gradul de educatie si conditiile de viat, continutul muncii ( introducere de date,
selectarea datelor, conversatie, prelucrare de text si programare, conceptie,
proiectare pe calculator), relatia dintre continutul muncii,mediul de munc si folosirea
ecranului, durata activittii la ecran, durata schimbului de lucru si a pauzelor, s.a..
Manifestrile osteo-articulare pot fi diverse: durere, arsur, oboseal,
crampe, tremurturi, etc. ce apar cu frecvent variabil la operatorii afectati: zilnic,
ocazional, rar, niciodat. Localizrile cele mai frecvente sunt la nivelul coloanei
cervicale, umrului, cotului, coloanei lombare, minii.

Generalitati :

Sindromul de "tunel carpian" , numit si neuropatia mediana a incheieturii


mainii, este o afectiune medicala a sistemului nervos ce se caracterizeaza prin
compresia nervului median, insotita de durere, parestezii, anestezii si hipotonie
musculara.
Nervul median este unul din cei mai importanti nervi localizati in membrul
superior. Are origine complexa, deriva din plexul brahial si are traiect descendent de-
a lungul bratului, antebratului, pe sub tunelul carpian, pana la nivelul mainii, unde se
imparte in ramuri ce inerveaza degetele. Este singurul nerv care trece pe sub tunelul
carpian, o structura fibro-osoasa situata pe partea palmara a incheieturii mainii.
Tunelul carpian contine, alaturi de nervul median, noua tendoane ale
muschilor flexori ai degetelor. Nervul median este responsabil de inervatia motorie si
senzitiva a degetului mare si a urmatoarelor trei degete, insa nu si a degetului mic.
Datorita faptului ca tunelul carpian este o structura ingusta si inextensibila,
dar cu un continut dens, orice modificare de calibru a structurilor ce il traverseaza se
va rasfrange si asupra nervului median. Tunelul este o structura cam de dimensiunile
degetului mare!
De aceea, orice modificare a continutului se va rasfrange si va afecta
functionalitatea nervului. Edematierea tendoanelor sau degenerarea lor pot fi cauze
frecvente de aparitie a sindromului de tunel carpian. Aceste modificari determina
cresterea presiunii in tunel, ceea ce se rasfrange negativ asupra nervului median,
comprimandu-l. Sindromul de tunel carpian poate sa apara si in cadrul unor afectiuni
sistemice de tipul hipotiroidismului, artritei reumatoide, diabetului, in sarcina, in
obezitate, in traumatisme ale mainii si incheieturii. Chiar si pacientii care au un istoric
indelungat de fumat pot dezvolta in timp sindrom de tunel carpian, datorita faptului ca
este afectata circulatia sangelui, foarte multe organe si tesuturi suferind ischemie.
Pacientii cu sindrom de tunel carpian se plang, cel mai adesea, de
slabiciune la nivelul degetelor, de dureri, parestezii, furnicaturi sau chiar abolirea
senzatiei la nivelul degetelor si palmei (anestezie). In unele cazuri durerea este mult
mai intensa si mai difuza, incepand chiar de la nivelul cotului si coborand de-a lungul
antebratului, pana in varful degetelor. Tulburarile sunt resimtite la nivelul degetului
mare, indexului, degetului trei si jumatate din degetul patru (inelar), in timp ce degetul
mic nu este deloc afectat. O particularitate a simptomelor aparute in cadrul
sindromului de tunel carpian o reprezinta debutul lor noaptea si disparatia dupa
scuturarea mainii.

Cauze ale sindromului tunel carpian :


Desi poate parea ca sindromul de tunel carpian este o afectiune ce apare
doar in cazul programatorilor IT, care lucreaza foarte mult la calculator si tin mana
intr-o singura pozitie, boala are, de fapt, o serie foarte larga de cauze, adesea
patologii sistemice, generale, care ajung sa afecteze si functionalitatea nervului
median, prin faptul ca va creste presiunea in interiorul tunelului carpian. Aceasta
presiune crescuta duce la aparitia intregului tabloul clinic pe care il acuza pacientul:
furnicaturi, dureri, amorteli, pierderea fortei in mana respectiva. Simptomele sunt
combinate (motorii si senzitive) deoarece nervul median are o functie complexa.
Uneori, daca presiunea este foarte ridicata, nervul median poate suferi pe intregul
sau traiect, nu doar local, astfel aparand durere intensa, resimtita la nivelul
antebratului.
Cauzele de aparite a sindromului de tunel carpian sunt foarte numeroase.
Dimensiunile acestui spatiu sunt foarte mici, si cu toate acestea, prin el trec noua
tendoane si un nerv, de aceea, orice modificare, oricat de mica si aparent
neimportanta, poate determina aparitia bolii.
Cele mai frecvente afectiuni ce se pot complica cu sindromul de tunel
carpian sunt:
- Boli de tesut conjunctiv, care determina aparitia inflamatiei si
tumefactiei articulatiilor sau care reduc fluxul sangvin catre mana. Aceste boli sunt
reprezentate de poliartrita reumatoida, guta, lupus eritematos sistemic, dar si de
obezitate, diabet zaharat, hipotiroidism.
- Inflamatia tendoanelor (tenosinovita), care va reduce semnificativ
spatiul din tunel.
- Acumularea de fluid in interiorul tunelului carpian (edem) ce poate sa
apara in sarcina (stare caracterizata prin retentie de lichide in intregul organism), in
diabet sau in poliartrita reumatoida.
- Traumatisme osoase: fracturi de oase carpiene, de epifiza distala de
radius sau ulna, dislocari osoase, osteofitoza (excrescente osoase anormale). Aceste
afectiuni pot reduce spatiul si pot creste tensiunea, declansand simptomele.
- Tumori sau aparitia altor mase inlocuitoare de spatiu, care de obicei
sunt benigne si sunt mai rare.
- Hemoragie aparuta in interiorul tunelului carpian.
- Arsuri prin electrocutie. Ele determina aparitia sindromului acut de tunel
carpian.
- Amiloidoza, o afectiune ce se caracterizeaza prin formarea de depozite
de amiloid, o proteina anormala produsa de celule din maduva osoasa.
- Mucopolizaharidoze, un grup complex de afectiuni metabolice care
determina acumularea si depunerea de glicozaminoglicani in celule, tesuturi si in
special articulatii.
- Acromegalie, o tulburare endocrina ce se caracterizeaza prin
hipersecretie de hormon de crestere, dupa inchiderea cartilajelor de crestere, deci
dupa ce organismul si-a finalizat, de fapt, dezvoltarea osoasa. Ea apare mai ales la
adultii de varsta medie, prin tumori hipofizare secretante de GH (hormon de
crestere).
- Inaintarea in varsta si modificarea calitatilor tesutului conjunctiv de la
acest nivel, degradarea sa, sau aparitia calcificarilor, a fibrozarii excesive, care
reduce si mai mult mobilitatea tunelului si care vor fi un factor foarte important in
cresterea presiunii locale.
- Fumatul cronic, deoarece modifica semnificativ calitatea vaselor
sangvine si favorizeaza aparitia ischemiei.
Sindromul de tunel carpian este o afectiune ce are drept factor de risc
foarte important, profesia. In general sunt expusi la aparitia acestui sindrom cei care
lucreaza foarte mult la calculator, cei care presteaza munca fizica in constructii si
lucreaza cu picamere, utilaje ce vibreaza intens, cu masini de gaurit, cei care
lucreaza in pozitii dificile, care trebuie sa tina pentru mult timp mana in acelasi loc,
care trebuie sa tina mult timp diverse obiecte in mana, si in general, toti cei care
realizeaza miscari bruste de flexie si extensie cu mana. Aceste profesii sunt cu atat
mai periculoase cu cat pacientul are deja si alte afectiuni ce predispun la aparitia
sindromului de tunel carpian.
Uneori, sindromul de tunel carpian poate sa apara datorita unor
caracteristici anatomice particulare ale respectivului pacient, deoarece unele tunele
carpiene sunt mult mai inguste decat altele.
Exista si situatii in care medicii nu pot stabili care este cauza de aparitie a
sindromului, diagnosticul fiind in final de sindrom de tunel carpian idiopatic.
Simptomatologie :
Cele mai frecvente simptome pe care pacientii cu sindrom de tunel carpian
le acuza sunt parestezii, furnicaturi, slabiciune, durere resimtita la nivelul degetelor
sau, mai rar, in palma. Simptomele apar cel mai adesea in zonele mainii pe care
nervul median le deserveste (atat din punct de vedere motor cat si senzitiv), anume
tegumentul de pe fata palmara a degetului mare, indexului (degetului aratator),
degetului mijlociu si jumatate din degetul inelar (jumatatea dinpre degetul mijlociu),
precum si patul unghial al acestor degete. Daca degetul mic nu este afectat, iar
simturile sunt pastrate intacte la nivelul lui, este un semn pozitiv pentru sindromul de
tunel carpian. Degetul mic este inervat de un alt nerv, nervul ulnar.
Simptomele sindromului de tunel carpian pot sa apara la ambele maini,
insa adesea, ele sunt mult mai grave la o mana comparativ cu cealalta. Pacientii
observa aparitia simptomelor la inceput noaptea, pentru ca in timp ele sa apara si in
timpul zilei. Durerea, amorteala sau furnicaturile trezesc pacientul din somn, si il
impiedica sa se culce la loc. Simptomele apar initial noaptea deoarece persoanele
tind ca in timpul somnului sa indoaie incheietura mainii, ceea ce va comprima
suplimentar nervul median.
Simptomele de intensitate medie ce caracterizeaza majoritatea cazurilor de
sindrom de tunel carpian se localizeaza la mana si pot sa aiba si traiect ascendent,
spre antebrat, urmand distributia nervului median in acest segment anatomic.
Adesea, simptomele includ:
- Amorteala localizata la nivelul mainii, pe fata palmara, ce trezeste pacientul din
somn si nu ii permite sa adoarma decat dupa ce scutura mana de cateva ori.
- Dureri ocazionale, ciupituri, furnicaturi, toate similare senzatiei avute cand
amorteste mana. Majoritatea apar cand sunt efectuate miscari de tipul tinutului
telefonului la ureche, condusului unui automobil sau chiar cititului unui ziar.
- Parestezii si dureri ce se agraveaza pe masura ce este folosita mana, si se
accentueaza in momentul in care sunt efectuate miscari de apucare sau de flexie a
mainii.
- Dureri ascutite, aparute ocazional, in antebrat.
- Imobilitatea si impotenta functionala a degetelor, resimtite dimineata la trezire.
- Senzatia de slabiciune a mainii, de imposibilitate de a tine obiectele si nici
macar de a le apuca.
Sindromul de tunel carpian, moderat sau intens, poate sa interfere cu
capacitatea pacientului de a realiza activitatile cotidiene.
Astfel, in timp, pacientii pot observa ca le devine din ce in ce mai greu:
- Sa realizeze miscari usoare, cum ar fi igiena orala, sa se pieptene, sau sa tina
furculita in mana. Frecvent, pot sa scape obiectele din mana.
- Sa prinda obiecte cu degetul mare si index, ca intr-o pensa.
- Sa utilizeze degetul mare cand deschid un borcan de exemplu, sau cand
folosesc o surubelnita. In cazul sindromului evoluat, se poate observa ca si muschii
degetelor, in special ai degetului mare pot sa sufere o atrofie ce va ingreuna
realizarea miscarilor relativ usoare.
In cazul in care paresteziile, amortelile nu sunt printre simptomele
predominante, este mai putin probabil ca boala de baza sa fie sindromul de tunel
carpian. Astfel, indiferent de tipul durerilor, daca nu exista si parestezii asociate,
medicul, cel mai probabil, nu va orienta diagnosticul spre sindrom de tunel carpian.
Trebuie precizat ca nu toate durerile localizate la nivelul degetelor si palmei sunt
cauzate de sindromul de tunel carpian. Exista o serie de boli care pot avea semne
clinice similare, fara a fi insa expresia clinica a presiunii crescute in tunelul carpian.
Cele mai frecvente afectiuni cu simptome similare sindromului, sunt:
- Leziuni musculare, tendinite
- Fracturi de masiv carpian
- Oase dislocate
-Hipotiroidism, obezitate, poliartrita reumatoida, diabet zaharat
-Artrita sau atroza localizata la nivelul incheieturii mainii.
Simptomele sindromului de tunel carpian nu sunt intotdeauna foarte
sugestive, de aceea sindromul poate fi adesea gresit diagnosticat, iar pacientului i se
va pune un alt diagnostic, dupa cum, la fel de usor se poate cadea si in extremea
cealalta, cand de fapt boala de baza nu este sindromul de tunel carpian, dar aceasta
va ajunge sa fie in final, diagnosticata. De aceea intotdeuna, simptomele vor fi atent
investigate din punct de vedere paraclinic, si vor fi efectuate studii care sa
investigheze conducerea nervoasa prin nervul median.

Mecanism fiziopatologic
Simptomele sindromului de tunel carpian apar de obicei in timp, si sunt
agravate de mentinerea anumitor pozitii vicioase, care nu fac decat sa accentueze
cresterea presiunii in tunel si compresia nervului median.
Nervul median trece prin tunelul carpian, o formatiune anatomica ce este
inconjurata din trei parti de formatiuni osoase si de ligamentul carpian transvers, din
a patra partea. Prin acest canal trec noua tendoane si nervul median poate fi usor de
comprimat in acest tunel, fie prin reducere dimensiunilor tunelului, fie prin marirea
volumului structurilor ce il traverseaza, fie prin ambele mecanisme. Simpla flexie a
incheieturii, la 90 de grade, poate foarte usor sa reduca dimensiunile tunelului
carpian.
Comprimarea nervului ce trece profund de ligamentul transvers carpian
determina hipotonia eminentei tenare a palmei (zona mai proeminenta situata
imediat sub degetul mare, pe fata palmara a mainii), precum si a unor muschi flexori
ai policelui (degetul mare), dar si pierderea simturilor in teritoriul de inervatie al
nervului median.
Cu cat compresia este mai importanta si pentru un timp mai lung, cu atat si
simptomele se vor agrava progresiv. In stadiile incipiente ale bolii pacientul acuza o
usoara pierdere a simturilor. Datorita faptului ca pacientii se prezinta in timp la medic,
nu apar complicatii ale sindromului, acesta rezolvandu-se prin aplicarea unor metode
fiziokinetoterapeutice. In plus,daca sindromul apare ca o complicatie a altor stari, cel
mai adesea el va disaprea dupa ce afectiunea de baza se remite, sau dupa ce stare
respectiva trece. De exemplu, dupa sarcina, el poate sa dispara la fel de brusc cum a
aparut. Modificarea pozitiei si relaxarea mainii pot sa fie si ele foarte utile in
ameliorarea simptomelor sindromului.
In anumite situatii, sindromul poate determina aparitia unor leziuni
permanente la nivelul nervului median, leziuni ce nu vor putea fi corectate nici macar
dupa tratamentul chirurgical.

Sindromul de tunel carpian ce evolueaza timp indelungat, poate


cauza:
1. Pierderea coordonarii miscarii mainii si degetelor, aparatia atrofiei
muschilor degetelor I-IV, ceea ce ingreuneaza foarte mult, daca nu face chiar
imposibila realizarea miscarilor fine, apucarea obiectelor.
2. Leziuni permanente ale nervului median ce vor determina mari dificultati
in folosirea mainii. In acest caz cel mai probabil va trebui intervenit neurochirurgical,
in incercarea de a recupera nervul, insa acest tratament nu va reusi sa
imbunatateasca functia motorie si senzitiva in teritoriul deservit, sechelele ramanand
definitive.
Comparativ cu alte afectiuni si leziuni, se pare ca totusi, sndromul de tunel
carpian este unul din cele mai frecvente motive de absenteism de la locul de munca.

Factori de risc
Unele studii sugereaza faptul ca sindromul de tunel carpian apare ca
urmare a suprasolicitarii din cadrul unor meserii sau profesii, care necesita realizarea
unor miscari repetitive, uneori intense si care realizeaza un stress mecanic deosebit
asupra mainii si incheieturii. Desi inca nu s-a stabilit care sunt exact profesiile cele
mai periculoase, specialistii sunt de parere ca daca hobby-ul sau meseria impun
utilizarea intensa a mainilor, riscul de aparitie a sindromului de tunel carpian exista.
Sindromul de tunel carpian poate aparea ca rezultat al combinatiei dintre o
profesie cu risc si o afectiune medicala deja existenta.
Cei mai importanti factori de risc sunt considerati a fi:
- Sexul: Se pare ca femeile sunt de trei ori mai susceptibile la a dezvolta
sindrom de tunel carpian, comparativ cu barbatii. Riscul cel mai mare il au femeile cu
varsta intre 40 - 60de ani, precum si cele care sunt insarcinate. Simptomele apar mai
degraba catre sfarsitul sarcinii, pe masura ce retentia de fluide a organismului este
mai mare si edemele sunt din ce in ce mai importante. Se pare ca risc crescut il au si
femeile care iau anticonceptionale orale, care sunt la menopauza sau care iau
terapie hormonala de substitutie.
- Ereditatea: daca una din rudele apropiate a avut sindrom de tunel
carpian, riscurile sunt mult mai mari.
- Profesia: in special cele care necesita multa munca manuala, in care
persoana respectiva tine mana in acelasi fel, tine diverse obiecte sau manipuleaza
utilzaje industriale ce vibreaza.
- Comportante cu risc: fumatul este unul din cele mai frecvent citate
comportamente cu risc, el afectand semnificativ circulatia sangvina.
- Alte afectiuni medicale coexistente: diabetul zaharat, lupusul
eritematos sistemic, poliartrita reumatoida, hipotiroidism, scleroza multipla,
insuficienta renala cronica in stadiu avansat, amiloidoza.
- Obezitatea.
Unul din cei mai importanti pasi in controlul simptomelor sindromului de
tunel carpian este reprezentat de mentinerea unei greutati normale, evitarea
supraponderabilitatii si obezitatii avand efecte benefice resimtite de intregul
organism. Este foarte important ca, daca pacientul realizeaza ca anumite activitati la
locul de munca sau chiar anumite hobbyuri ii declanseaza simptome, efectuarea lor
sa fie redusa sau chiar evitata, cel putin o perioada. Daca simptomele dispar, atunci,
mai mult ca sigur, efectuarea acelei activitati este un factor de risc pentru aparitia
sindromului, iar continuarea ei va duce in mod sigur la dezvoltarea bolii.

Investigatii paraclinice
In vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine, medicul va trebui sa
investigheze cu atentie starea pacientului si ii va efectua o serie de analize si
investigatii foarte amanuntite. Anamneza este partea in care medicul poarta o
discutie cu pacientul in vederea aflarii datelor privitoare la simptome si la
antecedentele medicale.
Ce intereseaza in aceste situatii sunt:

- Debutul simptomelor, evolutia lor in timp, raspunsul la tratamentul la domiciliul.


- Agravarea sau ameliorarea pana la prezentarea la medic.
-Alte boli de care pacientul sufera, evolutia lor precum si raspunsul la
tratamentul administrat pentru acestea.
- Existenta altor astfel de episoade in trecut.
- Profesia, hobby-uri, factori de risc si comportamente periculoase (consum de
alcool, droguri, fumat).
- In cazul femeilor este important de precizat daca sunt insarcinate, daca iau
anticonceptionale orale sau daca sunt la perioada menopauzei.
- Antecedentele medicale heredocolaterale (ale familiei), deoarece exista riscul
ca o astfel de afectiune sa se transmita de la o generatie la alta, sau cel putin riscul
de aparitia al ei sa fie mai ridicat daca una din rude a avut sindrom de tunel carpian.

Medicul va realiza o serie de manevre si teste, printre care:


1. Manevra Phalen
Presupune flexia usoara a incheieturii, cat permite pacientul, apoi mentinerea acestei
pozitii pentru cat mai mult timp, perioada in care se asteapta aparitia simptomelor.
Testul este inregistrat ca pozitiv daca in 60 de secunde de mentinere a incheieturii in
flexie apar amorteala, furnicaturi in teritoriul de distributie al nervului median. Cu cat
simptomele apar mai repede, cu atat se considera ca boala este mai avansata.
2. Testul Durkan
Se mai numeste si testul de compresie carpiana si consta in aplicarea de presiune
pe palma, peste nerv, timp de 30 de secunde, pentru a declansa simptomele.
3. Semnul Tinel
Este un semn clasic ce apare in afectiunile caracterizate prin iritarea nervilor. Se
realizeaza prin ciupirea usoara a tegumentului deasupra retinaculului flexorilor pentru
a stimula aparitia unei senzatii de intepatura in teritoriul de distributie al nervului.
De asemenea, pacientul poate fi rugat sa completeze si o diagrama, pentru a arata
exact unde simte amorteala si durerea.
In cazul in care simptomele sunt severe, daca tratamentul nonchirurgical
nu a reusit sa ameloreze starea pacientului sau daca diagnosticul nu poate fi stabilit
cu precizie doar pe baza informatiilor furnizate de anamneza si examen fizic, medicul
poate realiza si alte investigatii paraclinice de specialitate, precum:

1. Electromiograma si teste de conducere nervoasa


Sunt foarte importante in evaluarea functionalitatii nervului median.
Realizarea lor este recomandata in special pacientilor care sunt candidati pentru
tratamentul chirurgical sau celor al caror diagnostic nu poate fi stabilit altfel.
Electromiografia este o tehnica de evaluare si inregistrare a stimularii musculare, ea
detectand potentialul electric generat in muschi, in miocite, cand aceste celule sunt in
repaus sau in stare activa. Studiile de conducere nervoasa se realizeaza pentru
evaluarea unor simptome precum parestezii, amorteli, slabiciune musculara, si
evalueaza conducerea electrica prin nervii senzitivi si motori ai organismului.

2. Radiografii
Sunt indicate in special pentru a exclude alte cauze care pot explica
simptomele, cum ar fi traumatisme osoase, fracturi, excrescente osoase localizate in
oasele carpului, artroza, si chiar tumori ce se extind in tunelul carpian.
2. Ecografii
Pot furniza informatii importante despre nervul median, cum ar fi
dimensiunile acestuia, integritatea anatomica, relatia cu structurile din jur. Este
considerata o procedura necostisitoare, confortabila si rapida, acestea fiind doar
cateva din motivele pentru care are o mare aplicabilitate clinica. Ecografia ca metoda
de diagnostic de certitudine pentru sindromul de tunel carpian inca nu si-a dovedit
eficienta, insa ea este utila pentru excluderea altor afectiuni.
3. Rezonanta magnetica nucleara (RMN)
Poate evidentia existenta unor edeme locale, ingustarilor de tunel carpian,
precum si problemelor de circulatie in interiorul tunelului carpian.
4. Hemograma
Este utila in aprecierea starii generale de sanatate, si se realizeaza
obligatoriu tuturor pacientilor.
In prezent, diagnosticul sindromului de tunel carpian se stabileste in functie de
rezultatele obtinute la investigatiile electrofiziologice. Pacientii cu amorteali
intermitente pe teritoriul de distrbutie al nervului median si care au rezultate pozitive
la testele Phalen si Durkan, dar care la investigatiile electrofiziologice nu au rezultate
anormale, au cel mult un sindrom de tunel carpian usor. In cazul in care exista o
predominanta a durerilor fata de amorteli si furnicaturi, este foarte putin probabil ca
afectiunea sa fie sindrom de tunel carpian, indiferent de rezultatul testelor
electrofiziologice.

Diagnostigarea
Diagnosticarea sindromului de tunel carpian se realizeaza in general de
catre un medic specialist neurolog. Acesta trebuie intai sa poarte o discutie cu
pacientul, pentru a intelege care sunt simptomele, care a fost debutul si evolutia lor,
dar si pentru a stabili daca exista si alte afectiuni sistemice ce pot fi factori de risc
pentru sindromul de tunel carpian. In plus, activitatile zilnice trebuie si ele discutate,
deoarece, din ce in ce mai mule persoane care lucreaza foarte mult la calculator si
tin mana excesiv de mult pe mouse acuza simptome sugestive pentru sindromul de
tunel carpian.
Examenul fizic va obiectiva simptomele descrise de pacient, medicul
efectuand o serie de investigatii si verificand mobilitatea incheieturii, consistenta
canalului carpian, dar si sensibilitatea cutanata in teritoriul inervat de nervul median.
Testele de laborator ce vor fi cerute, in principal hemograma, vor putea stabili daca
exista o problema sistemica a organismului, ce se rasfrange si asupra nervului, sau
daca, dimpotriva, problema este doar locala. Se poate testa, de asemenea, si nervul
median in sine. Prin efectuarea unor teste neurologice se va stabili daca stimulii
nervosi sunt condusi corespunzator de-a lungul traiectului sau, daca viteza de
conducere este cea normala sau daca exista, undeva de-a lungul nervului, blocaje
sau intreruperi ale continutitatii.

Tratament
Scopul tratamentului sindromului de tunel carpian este ameliorarea
simptomelor si redarea mobilitatii in articulatia incheieturii, permiterea reluarii
miscarilor cu mana respectiva, dar si prevenirea evolutiei bolii si aparitia
complicatiilor. In cazul in care sindromul de tunel carpian apare pe fondul altor
afectiuni, este foarte important ca acestea sa fie tratate corect si starea pacientului,
echilibrata.
Tratamentul sindromului de tunel carpian se realizeaza in functie de gravitatea
afectiunii, tinandu-se cont si daca exista sau nu leziuni nervoase sau alte boli
sistemice.
Optiunile terapeutice includ masuri medicale, fiziokinetoterapeutice,
si chirurgicale.
Daca pacientul se prezinta la timp la medic, iar boala nu avanseaza, ii
poate fi recomandat tratament la domiciliu. Astfel, simptomele pot sa se remita in
aproximativ 2 saptamani. Daca insa metodele recomandate de catre specialisti
pentru tratamentul la domiciliu nu se dovedesc satisfacatoare, optiunile includ
administrarea de medicamente, montarea unor orteze sau atele sau interventia
chirurgicala.

a) Tratamentul nechirurgical
Daca simptomele pacientilor nu sunt severe, cel mai adesea medicii
prefera recomandarea unor masuri terapeutice nechirurgicale, cum ar fi injectii cu
corticosteroizi, plasarea atelelor, sau administrarea de medicatie analgezica si
antiinflamatorie.
Pentru sindromul de tunel carpian usor sau moderat, cel mai frecvent
recomandarile terapeutice includ:
- Modificarea tratamentului altor afectiuni medicale concomitente, daca
este cazul si daca tratamentul administrat pana in momentul consultatiei nu a putut
echilibra starea pacientului.
- Modificarea activitatilor zilnice, astfel incat sa nu mai existe factori de risc
ocupationali.
- Relaxarea cat mai frecventa intre diverse activitati, in special daca
acestea necesita lucrul manual.
- Purtarea unei orteze pentru incheietura, cu atela nedetasabila, in special
noaptea, care sa tina mana intr-o pozitie neutra, care va limita flexia incheieturii, asfel
incat presiunea exercitata asupra nervului sa nu fie prea mult crescuta. Desi
specialistii sunt de parere ca astfel de dispozitive sunt foarte utile, multi pacienti sunt
reticenti in a le folosi.
- Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene pentru ameliorarea
durerii si reducerea inflamatiei. Desi studiile inca nu au demonstrat eficienta AINS in
sindromul de tunel carpian, pacientii resimt cu siguranta o imbunatatire a durerilor si
disconfortului local dupa administrarea lor.
Injectiile cu corticosteroizi pot fi foarte eficiente pentru ameliorarea
temporara a simptomelor. Nu sunt indicate in tratament pe termen lung datorita
reactiilor adverse semnificative, printre care reducerea functionalitatii sistemului
imun, aparitia osteoporozei, favorizarea diabetului zaharat iatrogen. In general,
injectiile sunt prescrise doar pana cand se poate recomanda un alt tratament eficient.

b) Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este recomandat de obicei cand alte terapii se
dovedesc ineficiente in controlul simptomelor si impiedicarea evolutiei bolii, dar si
cand exista semne care sugereaza o leziune importanta a nervului median. Pentru
multi din pacientii care se prezinta tardiv la medic, chirurgia este singura varianta
terapeutica eficienta. In cadrul procedurii chirurgicale se va sectiona ligamentul
carpian transvers, singurul element anatomic ce delimiteaza tunelul carpian asupra
caruia se poate interveni. Acest ligament se intinde de-a lungul incheieturii si
formeaza de fapt, tavanul tunelului carpian. Dupa ce se intervine si se sectioneaza,
el permite elementelor tunelului sa se rasfire, ceea ce va reduce foarte mult
presiunea din interior. Procedura este realizata in functie de experienta fiecarui
chirurg, in prezent existand mai multe tipuri de interventie. Toate au insa in comun
incizia la nivel fetei plamare sau pe incheietura, sectionarea transversa a
ligamentului si externarea rapida a pacientului. Procedurile pot fi realizate prin
tehnica clasica, cea deschisa, sau prin interventie endoscopica, incizia fiind in aceste
cazuri mai mica.
Rezultatele interventiei chirurgicale sunt de obicei bune sau foarte bune, in
functie de cat de avansata era boala de fapt. Datelele indica faptul ca peste 70% din
pacientii operati se declara foarte satisfacuti de rezultatele tratamentului chirurgical si
ca peste 90% isi pot relua activitatile cotidiene si se intorc la lucru. Exista insa si
cazuri in care tratamentul chirurgical nu poate ameliora amorteala si nici durerea,
daca nervul este foarte lezat. Un astfel de prognostic mai putin favorabil este
inregistrat in bolile cu evolutie lunga, netratate, sau in afectiunile ce se complica cu
sindrom de tunel carpain, cum este cazul diabetului, obezitatii, hipotiroidismului.
Rezultate nesatisfacatoare pot sa apara si in cazul pacientilor alcoolici, fumatori,
celor care nu respecta recomandarile postchirurgicale si isi reiau activitatile fizice
intense cat mai repede.
Indiferent de tipul de interventie ales, recuperarea este in general rapida,
iar cicatricea care ramane este estetica.

Preventie
Specialistii considera ca sindromul de tunel carpian poate fi prevenit,
deoarece aparitia lui este corelata cu realizarea anumitor activitati profesionale sau
existenta unor boli cronice de fond. De aceea, printre cele mai importante
recomandari cu scop de preventie a aparitiei sindromului sunt: pastrarea unei stari
bune de sanatate, evitarea fumatului, consumului exagerat de alcool, mentinerea
unei greutati in parametri optimi, tratarea afectiunilor coexistente, dar si evitarea
suprasolicitarii mainilor.
Alte recomandari includ:
- Realizarea de exercitii fizice care sa promoveze flexibilitatea mainii,
articulatiilor, si care sa ii intareasca forta musculara.
- Incetarea activitatii ori de cate ori apare un disconfort localizat, amorteala,
durere sau furnicaturi la nivelul incheieturii.
- Efectuarea de miscari care sa distribuie uniform presiunea de-a lungul
mainii si care sa nu creasca presiunea exclusiv la nivelul incheieturii.
- Schimbarea mainii cu care se efectueaza predilect anumite actiuni ori de
cate ori aceasta incepe sa se resimta. Mana suprasolicitata va avea astfel timp sa se
odihneasca.
- Mentinerea unei posturi corecte la birou. Evitarea impingerii umerilor
in fata deoarece in aceasta pozitie se comprima nervii din regiunea cervicala.
- Evitarea aportului excesiv de sare, unul din factorii ce favorizeaza aparitia
edemelor si care poate duce astfel la declansarea sindromului.
- Purtarea unei orteze de incheietura conform recomandarilor medicului,
chiar daca initial aceasta nu pare foarte confortabila, deoarece astfel se va reduce
foarte mult din presiunea la care este supusa incheietura.
- Mentinerea mainilor calde, in special daca pacientul lucreaza in
mediu rece. In cazul in care nu se poate controla temperatura la locul de munca, cel
mai util ar fi purtarea unor manusi (chiar si fara degete) care sa tine caldura la nivelul
palmei si incheieturii.
De retinut! In cazul in care observati ca anumite activitati efectuate la locul
de munca va produc simptome sugestive pentru sindromul de tunel carpian, incercati
sa ii comunicati acest lucru superiorului dumneavoastra si pentru o perioada, evitati-
le. Daca simptomele dispar, cel mai sigur acea activitate era de fapt un important
factor de risc pentru aparitia in timp a sindromului de tunel carpian. In acest caz ii
puteti comunica sefului problema, rugandu-l sa va dea alte sarcini, care sa nu includa
folosirea timp indelungat a mainilor intr-o anumita pozitie. Medicul de familie sau
chiar medicul de intreprindere sau de medicina muncii va poate lua in evidenta si va
poate recomanda alte activitati mai potrivite.
In cadrul activitatilor zilnice si chiar si a hobby-urilor, trebuie evitate
miscarile care duc la cresterea presiunii in tunelul carpian. Miscarile repetate, sau
dimpotriva, cele in care mana este imobilizata mult timp, trebuie evitate, pe cat
posibil.

Medicamente recomandate
Tratamentul medicamentos este un tratament simptomatic, ce poate
ameliora durerea si inflamatia. Prin reducerea inflamatiei se pot trata si celelalte
acuze ale pacientului, starea generala ameliorandu-se semnificativ. Trebuie precizat
ca tratamentul medicamentos nu trebuie administrat pe termen lung. Daca
simptomele persista sau daca se agraveaza chiar si dupa 2-4 saptamani de
tratament corect aplicat, cel mai probabil afectiunea este mai grava, iar terapia
trebuie reanalizata.
Variantele terapeutice includ antiinflamatoare nesteroidiene si
glucocorticoizi (administrati in injectie intraarticulara locala, sau, mai rar, pe cale
orala). Analgezice moderate, cum este paracetamolul, pot fi administrate, insa
eficienta lor este minima daca exista o componenta inflamatorie a sindromului,
deoarece ele nu au si proprietati antiinflamatoare.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt medicamente foarte utilizate, pe
care pacientii si le pot procura fara prescriptie medicala, si care sunt eficiente in
combaterea durerilor si semnelor inflamatiei. Datorita faptului ca pot reduce
semnificativ inflamatia, AINS sunt eficiente doar in cazurile de sindrom de tunel
carpian ce apar prin inflamatie (fie ca este vorba de inflamatia unui tendon din tunel -
tendinita, fie ca este vorba de o inflamatie sistemica, cum este cazul celor din cadrul
bolilor de colagen).
Glucocorticoizii sunt substante cu efect similar AINS, insa utilizarea lor
este semnificativ redusa datorita reactiilor adverse sistemice. Prednisonul este un
glucocorticoid ce poate fi administrat oral. In injectiile intraarticulare se foloseste in
special cortizonul. In unele cazuri de sindrom de tunel carpian s-a dovedit eficienta si
administrarea vitaminei B12 (metilcobalamina).
De retinut! Tratamentul medicamentos trebuie utilizat intotdeauna in
combinatie cu alte masuri pentru ameliorarea durerilor si inflamatiei. Corticosteroizii
sunt medicamente de linia a doua si nu sunt recomandate decat dupa ce AINS, dar si
aplicarea locala de gheata, sau purtarea unei orteze, s-au dovedit ineficiente. Ei se
administreaza doar o scurta perioada, timp in care medicul incearca sa gaseasca
alte variante terapeutice mai putin periculoase pentru sanatatea generala. Desi
glucocrticoizii sunt eficienti in ameliorarea simptomelor locale, ei au un impact
negativ asupra organismului.
Reactiile adverse importante sunt cele care limiteaza atat de mult utilizarea
clinica a unor produse farmaceutice cu actiune atat de buna. Administrarea
intraarticulara se pare ca este mult mai eficienta comparativ cu cea orala, insa nici
una nu are efecte benefice pe termen lung sau de lunga durata.
Cele mai importante efecte adverse ale glucocorticoizilor includ:
imunosupresie, hiperglicemie, aparitia obezitatii, pierderea masei musculare,
cataracta, glaucom, stari euforice, psihoze, osteoporoza.
Optiunile chirurgicale
Majoritatea pacientilor cu sindrom de tunel carpian nu sunt tratati prin
interventie chirurgicala. Deoarece simptomele sunt foarte deranjante si impiedica
realizarea activitatilor cotidiene, pacientii se prezinta in timp util la medic. Cele mai
importante motive pentru care se ajunge in unele situatii la tratament chirurgical sunt
reprezentate de neprezentarea pacientului la spital (din diverse motive) sau de
diagnosticarea gresita a cazului.
Datorita faptului ca simptomele sindromului de tunel carpian pot fi foarte
complexe si deloc specifice, uneori medicii pot considera un alt diagnostic si ca
urmare, vor institui un alt tratament.
Temporizarea tratamentului corect, indiferent de motiv, poate duce in final
la necesitatea de interventie chirurgicala reparatorie.
Astfel, tratamentul chirurgical este luat in discutie in momentul in care:
1. Simptomele nu se amelioreaza dupa aplicarea, pentru o perioada lunga
de timp, a tratamentului nonchirugical. In general, se prefera sa se astepte 3-12 luni,
timp in care pacientului ii sunt recomandate tehnici de fizioterapie, medicamente,
masuri la domiciliu. Daca acestea nu influenteaza in nici un fel sindromul, atunci
chirurgia poate fi considerata o alternativa.
2. Simptomele sunt severe si restrictioneaza activitatile cotidiene, pacientul
pierzandu-si capacitatea de coordonare a miscarilor, nu mai poate apuca obiecte, nu
le mai poate tine in mana, nu mai are forta in mana.
3. Simptomele afecteaza calitatea vietii pacientului sub toate aspectele,
inclusiv ii perturba somnul.
4. Exista evidente paraclinice ca nervul median este lezat, sau riscul de
aparitie a unor leziuni viitoare este iminent daca nu se intervine. Adesea, odata lezat,
nervul median nu se poate recupera, iar sechelele ce apar sunt permanente.

Procedurile chirurgicale pentru sindromul de tunel carpian au drept scop


reducerea presiunii din interiorul tunelului carpian si deci a presiunii care apasa pe
nervul median. Aceasta se realizeaza intervenind asupra ligamentului carpian
transvers si sectionandu-l. Sectionarea va largi spatiul ingust in care sunt cuprinse 9
tendoane si nervul median. Un alt avantaj al interventiilor chirurgicale de acest tip
este acela ca, daca sindromul de tunel carpian a aparut prin existenta unei mase
inlocuitoare de spatiu, tumora poate fi indepartata cu aceasta ocazie.

Optiuni chirurgicale
Procedura chirurgicala clasica presupune sectionarea (taierea)
ligamentului carpian transvers, ceea ce se va traduce clinic prin ameliorarea
simptomelor ca urmare a reducerii presiunii din incheietura. In prezent exista mai
multe tehnici chirurgicale, fiecare chirurg preferand-o pe cea pe care o poate efectua
cel mai bine si pe care o considera, avand in vederea experienta personala, cea mai
sigura si cea mai eficienta.
Printre cele mai folosite sunt:
1. Chirurgia deschisa, metoda clasica
Este o tehnica foarte des utilizata, a fost prima descrisa pentru rezolvarea
sindromului de tunel carpian, chirurgii preferand-o deoarece permite accesul direct si
vizualizarea intregii regiuni anatomice. Ligamentul tranvers poate fi observat in
intregime si astfel se poate aprecia mult mai corect unde trebuie facuta sectionarea.
Incizia se face de obicei pe fata palmara a mainii sau exact pe incheietura. Fiind o
incizia totala si profunda, arhitectura si integritatea tesuturilor locale este mult mai
afectata, iar recuperarea necesita mai mult timp. Cicatricea, desi este totusi de mici
dimensiuni, poate fi perceputa de unii pacienti drept inestetica, in special daca exista
tendinta generalizata de formare a cheloidului. Incizia nu depaseste, de cele mai
multe ori, 3-5cm.
2. Metoda endoscopica
Presupune realizarea unei incizii de foarte mici dimensiuni (care nu
depaseste 2-3cm) la nivelul incheieturii (tehnica uniportala) sau la nivelul incheieturii
si palmei (tehnica biportala). In ciuda dimensiunilor foarte mici ale inciziei, prin ea se
poate introduce intregul instrumentar, si endoscopul, care permite chirurgului
vizualizarea partilor anatomice. Procedura a fost introdusa mai recent, pe la inceputul
anilor 90, insa castiga din ce in ce mai mult teren. Disconfortul este minim pentru
pacient, iar tesuturile sunt mai putin afectate comparativ cu metoda clasica.
Recuperarea este si ea mai rapida, iar cicatricea este mult mai mica. In timp, s-a
observat ca riscul de reinterventie pentru rezolvarea definitiva a sindromului este mai
mare dupa realizarea tehnicii endoscopice comparativ cu cea clasica.

Tratament la domiciliu
Tratamentul la domiciliu este indicat pacientilor care au simptome usoare,
ce nu impun un tratament agresiv de specialitate. Tratamentul la domiciliu poate sa
amelioreze durerea si sa previna aparitia unor leziuni suplimentare, sau poate chiar
sa inlature in intregime simptomele daca pacientul se adreseaza medicului imediat
ce sindromul isi face simtita prezenta.

Cele mai importante recomandari in ceea ce priveste tratamentul la domiciliu includ:


- Oprirea activitatii, indiferent de natura acesteia, daca apar simptome
dureroase sau amorteli.
- Aplicarea locala de gheata timp de 10- 5 minute o data, sau de una doua
ori pe ora, in scopul ameliorarii durerii si reducerii inflamatiei locale.
- Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) de tipul
ibuprofenului, aspirinei, care pot trata atata durerea cat si inflamatia. Se poate
administra si paracetamol (acetaminofen), insa acesta nu influenteaza inflamatia,
doar reduce simptomele dureroase.
- Purtarea unei orteze de incheietura care poate preveni cresterea presiunii
in tunelul carpian pe timpul noptiii (si nu numai) si poate tine mana intr-o pozitie
neutra.
- Efectuarea unor exercitii fizice, dar doar in momentele in care nu exista
simptome clinic manifeste. Acestea pot imbunatati rezistenta dar si flexibilitatea la
nivel local.

Alte tipuri de tratament


Alte optiuni terapeutice pentru ameliorarea simptomelor sindromului de tunel carpian
includ:

1. Fiziokinetoterapie

Poate fi foarte utila. Metodele utilizate de recuperare pot include


hidroterapie, exercitii de stretching, masaj. Acestea pot fi realizate de catre un medic
de recuperare medicala sau de catre un fiziokinetoterapeut. Terapia cu ultrasunete
poate fi si ea inclusa in aceste proceduri. Ea utilizeaza sunetele pentru a crea
caldura, aceasta reducand durerea din tesuturile moi, in special din tendoane.
Hidroterapia implica imersia incheieturii in apa calda pentru 3 minute, apoi in apa
rece pentu 3 minute. Acest tip particular, numit hidroterapie de contrast, poate
ameliora circulatia sangvina prin incheietura.
2. Purtarea ortezelor de incheietura

In unele cazuri, purtarea acestor orteze si relaxarea mainii pot fi singurele


recomandari terapeutice pe care medicul le considera utile. Cu cat pacientul se
prezinta mai rapid la medic, cu atat si tratamentul va fi mai simplu, daca boala este
diagnosticata intr-un stadiu incipient. Ortezele previn flexia ingheieturii pe timpul
noptii, ceea ce va minimaliza presiunea la care este supus nervul median. Exista
orteze ce pot fi purtate exclusiv noaptea, dar si orteze pentru zi, mai flexibile.
Eficienta lor este maxima daca sunt purtate conform sfaturilor medicului, chiar daca
initial pot parea mai disconfortante. Reorientarea profesionala poate fi necesara
pacientilor cu simptome intense si cu sindrom de tunel carpian avansat, dar si celor
care au suferit interventie chirurgicala de corectie a tunelului. Beneficiile reorientarii
sunt duble pentru pacientii cu sindrom de tunel carpian: ameliorarea simptomelor si
prevenirea recurentelor.

Tratamente alternative si complemenare


Aceste masuri terapeutice pot ajuta pacientul, deoarece reduc amorteala,
durerile si furnicaturile. Principalele astfel de metode sunt:

1. Acupunctura: pare a fi una din cele mai recomandate metode de tratament


alternativ pentru sindromul de tunel carpian. Specialistii au demonstrat ca aceasta
metoda este foarte eficienta in ameliorarea simptomelor, in special a durerilor, in
peste 28 de afectiuni, printre care si acest sindrom.

2. Yoga si alte tehnici de relaxare pot ameliora si ele durere resimtita in articulatii si
unii muschi. Pozitiile yoga sunt special recomandate pentur stretching, tonifiere si
echilibru si pot imbunatati semnificativ starea de sanatate a unor pacienti cu sindrom
de tunel carpian.

3. Suplimentarea dietei cu vitamina B6 poate ameliora simptomele. Totusi,


vitamina B6 trebuie administrata cu grija, deoarece dozele prea mari pot determina
aparitia neuropatiei. Pacientiilor le este recomandat sa se sfatuiasca intai cu medicul
personal inainte sa ia suplimente de vitamina B6.

4. Chiropractica sau manipularile articulare au eficienta nedemonstrata insa, dar


multi pacienti raporteaza o imbunatatire a starii articulatiilor, in special a incheieturii.

5. Stimularea electrica, magnetoterapia si tratamentul laser nu au rezultate foarte


eficiente, iar testele clinice inca nu le recomanda cu incredere.
BIBLIOGRAFIE

1. Bergqvist U., Wolgast E., Voss M.-The influence of VDT work on musculoskeletal
discorders , Ergonomics ,
England , 1995 , 38 , 754-762

2. Bergqvist U., Wolgast E., Nilson B., Voss M.-Musculoskeletal discorders among visual
display terminal
Workers: individual , ergonomic , and work organizational factors , Ergonomics,
England , 1995 , 38 , 763-776

3. Moldovan Maria- Ergonomie , Ed.Didactic i Pedagogic , Bucureti , 1993 , 113-128.

4. Puncu Elena Ana-Dificulti privind evaluarea expunerii profesionale n cteva oficii


de calcul din Timioara , lucrare comunicat la a XXVIII-a Sesiune de Comunicri
tiinifice a CMSSC Timioara , 1995.

5. Peterson Baird , Patten R.-The ergonomic , creating a healthy computing


environment , Computing Mc Graw-Hill , 1995 , 1-18 , 1-304.

6. Popescu G.-Rolul analizei ergonomice a locurilor de munc n cercetarea


ergonomic , Revista Romn de Medicina Muncii , 1992 , 42 , 2 , 170-172.

7. ***-Terminaux a cran de visualisation et hygeniene du travail , OMS , Publication Offset No.