Sunteți pe pagina 1din 20

OFTALMOLOGIE

PENTRU ASISTENI MEDICALI


OFTALMOLOGIE PENTRU ASISTENI MEDICALI
Monica Moldoveanu, Adrian Moldoveanu
Copyright 2012, 2013 Editura ALL

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


MOLDOVEANU, MONICA
Oftalmologie pentru asisteni medicali / Monica
Moldoveanu, Adrian Moldoveanu. Bucureti : Editura
ALL, 2012
Bibliogr.
ISBN 978-606-587-064-2

I. Moldoveanu, Adrian
617.7

Toate drepturile rezervate Editurii ALL.


Nicio parte din acest volum nu poate fi copiat
fr permisiunea scris a Editurii ALL.
Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii.
All rights reserved. The distribution of this book outside Romania,
without the written permission of ALL, is strictly prohibited.
Copyright 2012, 2013 by ALL.

Editura ALL : Bd. Constructorilor nr. 20A


sector 6, cod 060512 Bucureti
Tel. : 021 402 26 00
Fax : 021 402 26 10
Departamentul distribuie: Tel.: 021 402 26 30 ; 021 402 26 33
Comenzi la : comenzi@all.ro
www.all.ro
Redactare : Dr. Bianca Vasilescu
Tehnoredactare : Liviu Stoica
Corectur : Simona Nicolae
Design copert : Alexandru Novac
DR. MONICA MOLDOVEANU DR. ADRIAN MOLDOVEANU

OFTALMOLOGIE
PENTRU ASISTENI MEDICALI
CUVNT NAINTE

Cuvntul oftalmologie provine din cuvintele greceti oph-


talmos care nseamn ochi i logos care nseamn cuvnt, dis-
curs, studiu, semnificaia termenului fiind de tiin a ochiului.
Oftalmologia este o ramur important a medicinei, ncadrat n
grupa specialitilor chirurgicale, care trateaz att anatomia, fi-
ziologia, ct i patologia analizatorului vizual.
Lucrarea de fa are la baz o bibliografie care include cele
mai importante tratate de oftalmologie, dar i din alte domenii,
precum i studii de mare actualitate. Prin aceasta, ne-am propus
s realizm un ghid practic, n care s se regseasc informaii uti-
le legate de aspectele clinice, diagnostice i terapeutice ale celor
mai importante patologii oculare. Sunt abordate noiuni de anato-
mie i semiologie ale analizatorului vizual, aspecte clinice, para-
clinice, diagnostice i terapeutice ale principalelor afeciuni care
implic globul ocular i anexele sale.
La finalul crii, se afl un capitol de teste prin care cititorul
i poate autoevalua cunotinele dobndite n urma parcurgerii
prezentului material.
Prin coninutul su, aceast lucrare vine n sprijinul elevilor
colilor postliceale sanitare, asistenilor medicali, optometritilor,
studenilor la medicin i farmacie etc.

Autorii
CAPITOLUL 1

ANATOMIA ANALIZATORULUI VIZUAL

Analizatorul vizual ocup un loc foarte important n alctuirea


organismului, el asigurnd aproximativ 90% dintre informaiile
primite din mediul extern.
Ochiul are form aproximativ sferic i este uor aplatizat supe-
ro-inferior. Diametrul antero-posterior este de aproximativ 24 mm.
Este situat n cavitatea orbitar. Aceasta, mpreun cu pleoapele,
protejeaz ochiul de factorii agresori externi : traumatisme, corpi
strini, substane chimice etc.
Globului ocular i se descriu trei tunici : extern, medie i inter-
n.
Tunica extern este format din cornee i scler.
Corneea este situat anterior, este transparent i avascular.
Constituie prima i cea mai important suprafa optic (dioptru)
ce particip la refracie. Ea contribuie cu circa 60-70% la puterea
dioptric total a ochiului. Este mai subire n partea central i
mai groas spre periferie.
La jonciunea dintre cornee i scler se afl limbul sclero-cor-
neean.
Sclera continu posterior corneea ; este opac, de culoare alb-
sidefie, iar pe suprafaa ei se insereaz muchii extrinseci ai ochiu-
lui.
8 Monica Moldoveanu, Adrian Moldoveanu

ntre cele dou structuri se delimiteaz un an, numit canalul


lui Schlemm, prin care trece umoarea apoas.
Tunica medie, numit i uvee, reprezint membrana vascula-
r a ochiului, fiind alctuit din iris, corp ciliar i coroid.
Irisul, situat anterior, este o membran n form de disc, care
prezint un orificiu central numit pupil. El regleaz cantitatea de
lumin ce ajunge la nivelul retinei. Culoarea irisului variaz de la
individ la individ.
n unghiul irido-corneean se gsete reeaua trabecular, for-
mat din lame separate de spaii trabeculare, al cror rol este de
a evacua umoarea apoas din camera anterioar ; aceasta ajunge
n canalul lui Schlemm i apoi n circulaia venoas i limfatic.
Adaptarea la lumin. Irisul ndeplinete rolul de diafragm
a ochiului, limitnd fluxul luminos care ajunge pe retin. Cnd
luminozitatea ambiant este slab, fibrele radiale ale irisului se
contract producnd midriaz ; atunci cnd luminozitatea este
crescut, excesiv, fibrele circulare produc mioz.
Corpul ciliar este segmentul intermediar al uveei, alctuit din
procesele ciliare, care secret umoarea apoas, i muchiul ciliar,
care intervine n acomodaie prin aciunea sa asupra cristalinului.
Coroida se afl situat posterior i prezint un orificiu pentru
nervul optic. Asigur elementele nutritive pentru epiteliul pig-
mentar i fotoreceptorii retinieni.
Tunica intern este reprezentat de retin, receptorul vizual
propriu-zis, cu o suprafa de aproximativ 2 cm2. Retina este mem-
brana nervoas a ochiului alctuit din zece straturi de celule din-
tre care menionm epiteliul pigmentar i fotoreceptorii.
Epiteliul pigmentar este format dintr-un singur ir de celule
epiteliale care conin un pigment numit melanin, ce absoarbe
lumina. Epiteliul pigmentar asigur nutriia retinei.
Fotoreceptorii transform undele luminoase ajunse pe supra-
faa retinei n influx nervos.
Oftalmologie pentru asisteni medicali 9

Fotoreceptorii sunt de dou feluri : cu conuri i cu bastonae.


Concentrarea maxim a celulelor cu conuri este realizat la
nivelul maculei. Acestea permit perceperea culorilor. Pigmentul
fotosensibil al conurilor este iodopsina.
Spre periferie, scade numrul celulelor cu conuri i crete cel
al celulelor cu bastonae. Pigmentul acestora este rodopsina. Peri-
feria retinian este cea care asigur maximul vederii nocturne, ca-
re apreciaz diferenele ntre alb, negru i cenuiu.
n centrul retinei se afl papila nervului optic, care corespun-
de orificiului de ieire a nervului optic i de trecere a arterei i ve-
nei centrale a ochiului.
Dinspre anterior spre posterior, coninutul propriu-zis al glo-
bului ocular este constituit din :
umoarea apoas este un lichid transparent secretat de pro-
cesele ciliare, care trece n camera anterioar (situat ntre faa
posterioar a corneei i faa anterioar a irisului) prin pupil i
se elimin prin canalul lui Schlemm ;
cristalinul lentil biconvex, transparent, situat posterior
fa de iris ; ntre cristalin i iris se delimiteaz camera poste-
rioar. Cristalinul este nconjurat de un ligament circular, zo-
nula lui Zinn, pe care se insereaz muchii ciliari. Prin puterea
sa de acomodaie, permite focalizarea luminii la nivelul retinei.
Cristalinul i poate modifica refracia cu ajutorul muchiului
ciliar, permind o imagine clar att pentru vederea la distan,
ct i pentru cea de aproape ;
corpul vitros gel transparent care umple spaiul dintre cris-
talin i retin i menine volumul globului ocular. Este alctuit
din ap, acid hialuronic i colagen ; transmite razele de lumin
de la cristalin la retin. Este produs in utero i nu se regene-
reaz niciodat ; poate fi ndeprtat prin vitrectomie i nlocuit
cu ser fiziologic.
10 Monica Moldoveanu, Adrian Moldoveanu

Anexele globului ocular


1. Musculatura extrinsec a globului ocular permite orientarea
axului vederii n direcia obiectului fixat.

Tabelul 1. Muchii oculomotori


Denumire Aciune
Muchiul drept Ridic globul ocular,
superior efect de adducie i
A. Muchii drepi rotaie intern
ai globului ocular Muchiul drept Coboar ochiul, efect
inferior de adducie i rotaie
extern
Muchiul drept intern Micri de lateralitate
(spre medial)
Muchiul drept Micri de lateralitate
extern (spre exterior)
B. Muchii oblici ai Muchiul oblic mare Rotator intern,
globului ocular abducia i coborrea
ochiului
Muchiul oblic mic Efect rotator extern
C. Muchiul Muchiul ridictor al Ridic pleoapa
ridictor al pleoapei superioare superioar
pleoapei superioare

Inervaia este asigurat de nervul cranian III (oculomotor) pen-


tru dreptul superior, inferior i intern, nervul VI (abducens) pentru
dreptul extern, nervul IV (trohlear) pentru muchiul oblic mare i
nervul VI pentru muchiul oblic mic.
2. Conjunctiva este o membran cu rol de protecie, care tape-
teaz faa anterioar a globului ocular i cea intern a pleoape-
lor. Este bogat vascularizat i inervat, coninnd numeroi
receptori senzitivi.
3. Pleoapele au rolul de a proteja ochiul. Pleoapa superioar este
mai mobil, datorit aciunii muchiului ridictor al pleoapei
Oftalmologie pentru asisteni medicali 11

superioare. Pe marginea pleoapelor, n poriunea medial, se


gsesc orificiile canalelor lacrimale, numite punct lacrimal su-
perior i inferior. Pe marginea liber a pleoapelor se insereaz
cilii. Fiecare folicul ciliar conine dou glande sebacee Zeiss.
Tot pe marginea pleoapelor, n partea posterioar, se deschid
glandele sebacee Meibomius. Prin produii de secreie partici-
p la formarea stratului lipidic extern al filmului lacrimal.
4. Aparatul lacrimal. Este constituit dintr-un segment secretor
reprezentat de glanda lacrimal principal (asigur secreia la-
crimal reflex), glandele accesorii (produc secreia lacrimal
de baz) i cile lacrimale, reprezentate de canaliculele nazo-
lacrimale, ce elimin lacrimile n cavitatea nazal.
Filmul lacrimal este compus din trei straturi : stratul mucos,
profund, stratul apos intermediar i stratul lipidic, superficial.

Tabelul 2.
Rolul filmului lacrimal

Menine lubrifierea corneei

Protejeaz suprafaa ocular mpotriva agresiunii unor fac-


tori externi (fum, praf)

Asigur protecia mpotriva infeciilor

Contribuie la claritatea vederii

Impulsul de a clipi este un act reflex cauzat de subierea i


evaporarea filmului lacrimal. Prin clipit, filmul lacrimal este n-
tins pe suprafaa ochiului.
CAPITOLUL 2

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR
OFTALMOLOGICE
Principalele semne i simptome prezente la
pacienii cu afeciuni oftalmologice

2.1. Scderea acuitii vizuale


Acuitatea vizual exprim capacitatea ochiului de a distin-
ge i aprecia forma, dimensiunea i detaliile diverselor elemente
din spaiu.
Determinarea acuitii vizuale se face n cabinetul oftalmolo-
gic, cu ajutorul optotipului, ce prezint litere, cifre, semne, desene.
Scderea acuitii vizuale este cel mai frecvent simptom pen-
tru care pacienii se prezint n cabinetele de oftalmologie.
Cauzele sunt multiple, dup cum se observ n tabelul de mai
jos.

Tabelul 3.
Cauzele scderii acuitii vizuale

Hemeralopie

Xeroftalmie
14 Monica Moldoveanu, Adrian Moldoveanu

Miopie

Hipermetropie

Astigmatism

Prezbiopie

Conjunctivite

Keratite

Cataract

Corpi strini

Traumatisme oculare

Degenerescen macular legat de vrst

Glaucom

Dezlipire de retin

Keratoconus

Uveit anterioar

Scderea acuitii vizuale poate afecta activitatea de zi cu zi :


desfurarea activitii profesionale, deplasarea i orientarea n
spaiu, scrisul, cititul etc.

2.2. Durerea ocular


Durerea ocular poate fi spontan sau poate surveni la apsa-
rea sau la micarea globilor oculari.
Apare n caz de oboseal ocular marcat, glaucom acut cu
unghi nchis, contuzii, plgi, endoftalmit etc.

2.3. Fotofobia
Fotofobia este o senzaie neplcut resimit de pacient, produ-
s de expunerea la lumin, att natural, ct i artificial. Senzaia
de disconfort apare mai acut la trecerea de la ntuneric la lumin.
Oftalmologie pentru asisteni medicali 15

Este un simptom nespecific, n cadrul unor afeciuni precum


eroziuni corneene, keratite, uveite, glaucom acut etc., dar poate fi
ntlnit i n afara condiiilor patologice.
n cele mai multe cazuri nu are semnificaie patologic i se
poate ameliora prin purtarea ochelarilor cu lentile fotocromatice.

2.4. Exoftalmia
Exoftalmia reprezint deplasarea n afar a globului ocular.
Poate fi :
unilateral sau bilateral ;
reductibil sau ireductibil ;
pulsatil sau nepulsatil ;
axial sau lateral.
Printre cauze se numr tumorile, boala Basedow, traumatis-
mele orbitare.
Pentru explorarea exoftalmiei sunt necesare : anamneza, exa-
menul local, determinarea acuitii vizuale, cmpul vizual, exa-
men radiologic, CT, RMN.
Tratamentul implic tratarea cauzei, n rare cazuri fiind nece-
sar corecia chirurgical.

2.5. Enoftalmia
Enoftalmia reprezint nfundarea globului ocular n orbit,
putnd fi uni- sau bilateral.
Enoftalmia unilateral apare n fractura orbitei, soldat cu
prbuirea planeului orbitar.
Enoftalmia bilateral este ntlnit n strile caectice, mal-
nutriie, boli diareice severe, sindrom Claude-Bernard-Horner.
Tratamentul const n corectarea cauzei.
16 Monica Moldoveanu, Adrian Moldoveanu

2.6. Mioza
Mioza reprezint contractarea pupilei. Poate aprea fiziolo-
gic, la expunerea la o lumin mai puternic, sau patologic, n ca-
zul paraliziei nervului simpatic, n special n sindromul Claude-
Bernard-Horner (enoftalmie, mioz, ptoz palpebral).

2.7. Midriaza
Midriaza este o dilatare a pupilei, care apare ca o reacie nor-
mal n lumina slab. Apare dup administrarea unor medica-
mente cu efect midriatic (Mydriacil, Mydrum), dar i n trauma-
tisme ale globului ocular, consumul exagerat de alcool, consu-
mul de stupefiante.

2.8. Diplopia
Diplopia reprezint perceperea de ctre pacient a dou ima-
gini suprapuse ale aceluiai obiect.
Diplopia poate fi monocular sau binocular i apare n as-
tigmatism, distrofie corneean, subluxaii ale cristalinului, mi-
astenia gravis, la debutul unor cataracte, afectarea nervilor sau
muchilor oculomotori (de origine traumatic, tumoral, diabet
zaharat, miastenie etc.).
Tratamentul const n corectarea cauzei.

2.9. Cecitatea
Cecitatea este definit ca o scdere important a acuitii vizu-
ale, pn la pierderea total a vederii. Cecitatea poate fi parial
sau total (pierderea percepiei luminoase).
Oftalmologie pentru asisteni medicali 17

Tabelul 4.
Principalele cauze de orbire n lume

Cataract

Traumatisme

Glaucom

Retinopatie diabetic

Degenerescen macular

Infecie gonococic a nou-nscutului

Keratit

Dezlipire de retin

Arsuri chimice sau termice

Saturnism

Xeroftalmie

Se apreciaz c la nivel mondial, numrul orbilor era de apro-


ximativ 35 de milioane n anul 1995, iar n 2000 depea 40 de
milioane.
Numrul mare de nevztori se poate datora ntrzierii pre-
zentrii la medic, afeciunilor oculare netratate corespunztor
prin insuficienta pregtire a personalului sanitar, deficitului de
medici specialiti oftalmologi (mai ales n rile n curs de dez-
voltare), igiena deficitar, practici empirice duntoare etc.

2.10. Hemeralopia
Numit i cecitate crepuscular, hemeralopia reprezint in-
capacitatea ochiului de a se adapta la lumina obscur. Poate fi :
esenial ereditar, congenital ;
dobndit n carene vitaminice, afeciuni generale sau ocu-
lare.
Hemeralopia apare n contexte clinice diferite : carene vita-
minice (carena de vitamina A), anemii, leucemii, diabet zaharat,
18 Monica Moldoveanu, Adrian Moldoveanu

maladii hepatice sau renale, afeciuni ale cilor optice, afeciuni


retiniene.

2.11. Secreiile oculare


Infeciile oculare intereseaz cel mai adesea pleoapele i con-
junctiva. Flora bacterian ntlnit n aceste regiuni este repre-
zentat de Staphylococcus epidermidis, Corynebacterii nepato-
gene, Streptococcus viridans. n cadrul unei infecii oculare se
pot izola Streptococcus piogenes, Streptococcus pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae etc.
Aspectul macroscopic al secreiilor este diferit : mucos, muco-
purulent, purulent, n funcie de agentul patogen implicat.
Examenul secreiei conjunctivale cuprinde : recoltarea, izola-
rea i identificarea germenului patogen, examinarea la microscop
a frotiurilor colorate Gram, examen citologic, examen virusologic.

2.12. Ochiul rou


Coloraia roie-violacee a conjunctivei hiperemia conjunc-
tival apare n contexte clinice diferite, cum ar fi oboseal ocu-
lar, insomnie, prezena unui corp strin, conjunctivite, keratite,
uveit anterioar, abraziuni corneene, glaucom acut, traumatis-
me oculare.

2.13. Ptoza palpebral


Ptoza palpebral reprezint deplasarea n sens gravitaional a
pleoapei, avnd numeroase cauze : afectarea nervului oculomo-
tor, afectarea muchilor extrinseci ai globului ocular, miastenia
gravis, traumatisme oculare ; de asemenea, poate fi congenital.
Poate fi uni- sau bilateral, parial sau total. Fanta palpebra-
l este micorat, iar bolnavii au un aspect somnoros, mergnd
Oftalmologie pentru asisteni medicali 19

cu capul flectat pe spate i cu fruntea ncreit, pentru a compensa


insuficienta ridicare a pleoapei.
Rezolvarea este exclusiv chirurgical.

2.14. Xeroftalmia
Xeroftalmia se caracterizeaz prin uscarea corneei i a con-
junctivei, fiind asociat de obicei cu carena de vitamina A (pre-
zent mai ales la copiii din rile n curs de dezvoltare). Alte ca-
uze de xeroftalmie sunt : sindromul Sjgren, artrita reumatoid,
lupusul eritematos sistemic, sclerodermia.
Conjunctiva este cutat i prezint pe suprafaa sa pete albe cu
aspect grunjos, datorate absenei lacrimilor.
Pentru stabilirea diagnosticului este important efectuarea
anamnezei i a examenului local, ce vor evidenia semnele i simp-
tomele specifice: senzaie de corp strin, senzaie de uscciune a
corneei, usturime, hiperlcrimare. Confirmarea diagnosticului se
face cu ajutorul testului Schirmer care msoar cantitativ filmul la-
crimal.
n absena tratamentului, xeroftalmia nregistreaz o progre-
sie lent spre cecitate. Tratamentul const n corectarea carenei
de vitamina A i administrarea de lacrimi artificiale.

2.15. Nistagmusul
Nistagmusul se caracterizeaz prin micri involuntare, saca-
date, ale globilor oculari, pe direcie orizontal, vertical sau cir-
cular.
Afeciunea poate fi congenital sau dobndit.
1. Nistagmusul congenital poate nsoi cataracta congenital,
strabismul, albinismul, hidrocefalia, toxoplasmoza cerebral ;
este mai accentuat la oboseal, emoii puternice, citit.
20 Monica Moldoveanu, Adrian Moldoveanu

2. Nistagmusul dobndit apare ncepnd de la vrsta adoles-


cenei i constituie semnul unor afeciuni cum ar fi : tumorile
cerebrale sau vestibulare, scleroza n plci.