CAPTULO 5

Insecticidas Carbamatos PUNTOS

IMPORTANTES:
de N-Metilo Causa reversible
carbamilacin de ACE
Efectos muscarnicos,
Los insecticidas de carbamato de N-metilo son muy utilizados en el hogar, jardi- nicotnicos, SNC
nes y agricultura. stos comparten con los organofosfatos, la capacidad de inhibir
las enzimas colinestersicas y por lo tanto comparten una sintomatologa similar Seales y Sntomas:
durante las exposiciones agudas y crnicas. Igualmente, la exposicin puede ocu- Malestar, debilidad
rrir por diferentes rutas en la misma persona debido a usos mltiples, y es proba- muscular, mareo,
ble que haya toxicidad adicional con la exposicin simultnea a los organofosfatos. transpiracin
Sin embargo, debido a la afinidad un tanto diferente a las colinesterasas, en com- Dolor de cabeza, salivacin,
paracin con los organofosfatos, estos envenenamientos son un poco ms fciles nusea, vmito, dolor
de tratar, como se discutir ms adelante en este captulo. abdominal, diarrea
Depresin del SNC, edema
pulmonar en casos serios
Toxicologa
Los steres de carbamato de N-metilo causan carbamilacin reversible de Tratamiento:
la enzima acetilcolinesterasa, lo que permite la acumulacin de acetilcolina, la Despejar va area, mejorar
substancia neuromediadora en las uniones nueroefectoras parasimpticas (efec- oxigenacin tisular

tos muscarnicos), en las uniones mioneurales del msculo esqueltico y en los Administracin intravenosa
de sulfato de atropina
ganglios autnomos (efectos nicotnicos), as como en el cerebro (efectos en el
SNC). La combinacin carbamilo-acetilcolinesterasa se disocia ms rpidamente Proceder inmediatamente
con procedimientos de
que el complejo fosforilo-acetilcolinesterasa producido por los compuestos
descontaminacin
organofosfatados. Esta labilidad tiene varias consecuencias importantes: (1) tiende
a limitar la duracin del envenenamiento con insecticida carbamato N-metilo;
(2) es responsable de que el intervalo que existe entre la dosis que genera los
sntomas y la dosis letal sea mayor que el que existe en el caso de la mayora de
los compuestos organofosfatados; y, (3) con frecuencia invalida la medicin de
la actividad de la colinesterasa en la sangre como indicador diagnstico del
envenenamiento (vea a continuacin).
Los carbamatos de N-metilo se absorben por inhalacin, ingestin y algu-
nos penetran por la piel, aunque esta ltima tiende a ser la ruta menos txica.
Por ejemplo, el carbofurn tiene una DL50 por va oral de 5 mg/kg en ratas,
comparado con una DL50 dermal de 120 mg/kg, lo cual hace la ruta oral aproxi-
madamente 24 veces ms txica cuando ingerido.1 Los carbamatos N-metilo
son hidrolizados enzimticamente por el hgado y los productos de degrada-
cin se excretan por los riones y el hgado.

CARBAMATOS DE N-METILO 55
Productos Comerciales En las uniones nerviosas colinrgicas con msculo liso y clulas glandula-
+
aldicarb res, la alta concentracin de acetilcolina causa contracciones musculares y se-
Temik crecin respectivamente. En las uniones musculares esquelticas, el exceso de
aminocarb+
Matacil acetilcolina puede producir excitacin (espasmos musculares), pero tambin
bendiocarb puede debilitar o paralizar la clula al despolarizar la placa terminal. Las con-
Dycarb
Ficam
centraciones elevadas de acetilcolina pueden causar alteraciones sensoriales y
Multamat conductuales, incoordinacin y depresin en la funcin motora en el cerebro
Niomil (aunque raras veces causan convulsiones), a pesar de que los insecticidas de
Tattoo
Turcam carbamato de N-metilo no penetran eficazmente al sistema nervioso central.
bufencarb La depresin respiratoria, combinada con edema pulmonar, es la causa comn
Bux
metalkamate
de muerte en el envenenamiento con estos compuestos.
carbarilo
Dicarbam
Sevin
carbofurano+
Seales y Sntomas de Envenenamiento
Crisfuran
Curaterr Como ocurre con el envenenamiento con organofosfatos, los sntomas y
Furadan seales estn basados en la estimulacin colinrgica excesiva. A diferencia del
cloetocarb+
envenenamiento por organofosfatos, los envenenamientos carbamticos tienden
Lance
dimetn a ser ms corta de duracin debido a que la inhibicin del tejido nervioso ACE es
Dimethan reversible, y los carbamatos son metabolizados ms rpidamente.2 La bradicardia y
dioxacarb
Elecron convulsiones son menos comunes que en los envenenamientos por organofosfatos.
Famid Sin embargo, los niveles de la colinesterasa en la sangre podran ser enga-
fenoxicarb
osos debido a la reactivacin in vitro de la enzima carbamilada.3, 4 Un
Torus
hidrocloruro de formetanato+ nivel normal falso puede hacer ms difcil el diagnstico en la presentacin
Carzol aguda ante la ausencia de un historial de exposicin.
isoln+
Primin Los sntomas iniciales de toxicidad seria son la depresin del sistema ner-
isoprocarb vioso central, manifestado a travs de coma, convulsiones, hipotona y efectos
Etrofolan
nicotnicos, incluyendo la hipertensin y la depresin cardiorespiratoria. La
MIPC
metiocarb+ disnea, broncoespasmos y broncorrea con una eventual edema pulmonar son
Draza otras seales serias. Informacin reciente indica que los nios y adultos difieren
Mesurol
metomilo+ en la presentacin clnica. Los nios estn ms propensos que los adultos a
Lannate presentar los sntomas del sistema nervioso central arriba mencionados. Aun-
Lanox
que los nios pueden desarrollar las seales muscarnicas clsicas, la ausencia de
Nudrin
mexacarbato las mismas no excluye la posibilidad de envenenamiento carbamtico ante la
Zectran presencia de depresin del SNC.5
oxamilo+
DPX 1410 El malestar, debilidad muscular, mareo y transpiracin son sntomas inicia-
Vydate L les de envenenamiento informados con frecuencia. El dolor de cabeza, saliva-
pirimicarb
cin, nusea, vmito, dolor abdominal y diarrea son a menudo notorios. La
Abol
Aficida miosis con visin borrosa, incoordinacin, espasmos musculares y lenguaje len-
Aphox to tambin son informados.
Fernos
Pirimor
Rapid

(Contina en la
prxima pgina)

PB CARBAMATOS DE N-METILO
Confirmacin de Envenenamiento Productos Comerciales
(Continuacin)
Si existen indicaciones clnicas de envenenamiento agudo por
carbamato de N- metilo, y/o un historial de exposicin carbmica, promecarb
Carbamult
trate al paciente inmediatamente. No espere a la confirmacin del
propoxur
laboratorio. aprocarb
Deber obtenerse sangre para medir la pseudocolinesterasa plasmtica y Baygon
* thiodicarb
debern obtenerse los eritrocitos ACE. Es importante recordar que a menos Larvin
que se haya absorbido una cantidad substancial del insecticida de carbamato de trimetacarb
Broot
N-metilo, y se tome una muestra sangunea una dos horas despus, es poco
Landrin
probable que la actividad de la colinesterasa sangunea se encuentre deprimida.
Incluso en estas condiciones, se debe utilizar una prueba rpida de la actividad + Indica alta toxicidad. Los
carbamatos N-metilo
enzimtica para detectar un efecto, ya que la reactivacin enzimtica ocurre altamente txicos tienen una
tanto in vivo como in vitro. Consulte el cuadro en la pgina 46. Para los mtodos DL50 por va oral, en ratas,
menores que o iguales a 50
de medicin de la actividad de la colinesterasa sangunea, si las circunstancias
mg/kg de peso corpreo. La
parecen garantizar la realizacin de la prueba. mayora de los dems
La absorcin de algunos insecticidas de carbamatos de N-metilo puede carbamatos incluidos en esta
tabla son considerados
confirmarse a travs del anlisis de la orina para buscar metabolitos especficos: moderadamente txicos, con
alfa-naftol para el carbarilo, isopropoxifenol para el propoxur, carbofurn-fenol un valor DL50 mayor de 50 mg/
kg y menor de 500 mg/kg.
para el carbofurn, aldicarb sulfona y aldicarb nitrilo para el aldicarb. Estos
anlisis complejos, cuando estn disponibles, pueden ser tiles en la identifica-
cin del agente responsable y pueden ser utilizados para seguir el curso de la
excrecin de carbamatos.

Tratamiento
Advertencia: Las personas que atiendan a la vctima deben evitar el con-
tacto directo con ropas altamente contaminadas, as como con el vmito. Use
guantes de goma al lavar el pesticida de la piel y el cabello. Los guantes de vinilo
no proveen proteccin.

1. Proteccin de la va area. Asegrese de que la va area est despejada.

Intube al paciente y aspire las secreciones con un tubo de succin de dimetro
grande de ser necesario. Adminstrele oxgeno mediante ventilacin pulmonar
mecnicamente, si la respiracin se deprime. Mejore la oxigenacin tisular al
mximo antes de administrarle atropina, para minimizar el riesgo de
fibrilacin ventricular. En casos de envenenamiento grave, tal vez sea necesa-
rio mantener la ventilacin pulmonar mecnicamente durante varios das.

2. Atropina. Administre sulfato de atropina por va intravenosa o, si sto no es

posible, por va intramuscular. Recuerde que la atropina puede ser administrada
a travs de un tubo endotraqueal si el acceso intravenoso inicial es difcil de
obtener. Los carbamatos generalmente se revierten con dosificaciones mucho

CARBAMATOS DE N-METILO 57
 menores de atropina que las requeridas para revertir los organofosfatos.6 (Vase
la dosificacin en la prxima pgina.)
El objetivo de usar atropina como antdoto es antagonizar los efectos de las
concentraciones excesivas de acetilcolina en los rganos blanco con receptores
muscarnicos. La atropina no reactiva la enzima colinesterasa, no acelera la excre-
cin, ni descompone el carbamato. Puede ocurrir un recrudecimiento del enve-
nenamiento si las concentraciones del txico en el tejido permanecen elevadas
cuando desaparece el efecto de la atropina. La atropina es eficaz para controlar las
manifestaciones muscarnicas, pero es ineficaz en las acciones nicotnicas, en espe-
cial, debilidad y espasmos musculares y depresin respiratoria.
A pesar de estas limitaciones, la atropina con frecuencia es un agente que
puede salvar la vida en envenenamientos por insecticidas carbamato N-metilo.
Una respuesta favorable a una dosis de prueba de atropina (1 mg en adultos,
0,01 mg/kg en nios menores de 12 aos) administrada por va intravenosa
puede ayudar a diferenciar el envenenamiento por agentes anticolinestersicos
de otras condiciones tales como edema pulmonar cardiognico e ingestin de
hidrocarburo. Sin embargo, la falta de respuesta a la dosis de prueba, indicando
que no ha habido atropinizacin (resistencia a la atropina), es caracterstica del
envenenamiento moderadamente severo y severo, e indica la necesidad de ms
atropina. Si la dosis de prueba no resulta en midriasis y sequedad de las secreciones,
el paciente podra ser considerado como intratable con atropina.

3. Descontaminacin drmica. En pacientes con contaminacin drmica,

de la ropa, cabello y/u ojos, proceda a la descontaminacin simultnea-
mente con cualquier medida de resucitacin o administracin de
antdotos que sea necesaria para preservar la vida. Elimine la contami-
nacin ocular enjuagando con cantidades abundantes de agua limpia. En indi-
viduos asintomticos, alertas y fsicamente capaces, puede ser til administrar
una ducha rpida y un lavado de cabeza con champ, mientras se mantiene la
vigilancia estrecha del paciente en caso de aparicin abrupta de sntomas de
envenenamiento. Si se presenta cualquier indicacin de debilidad, ataxia u otra
alteracin neurolgica, desvista al paciente y recustelo para darle un bao
completo y lavarle la cabeza con abundante agua y champ. Los asistentes de-
bern usar guantes de goma ya que los de vinilo no proveen proteccin alguna
contra la absorcin drmica. Remueva el pesticida que pueda haber en los
pliegues de la piel y debajo de las uas.
La ropa contaminada debe serle quitada al paciente con prontitud, guarda-
da en una funda y lavada antes de ser devuelta. Los zapatos de cuero contami-
nados debern ser descartados. Considere la probabilidad de que el pesticida
pueda haber contaminado la parte interior de guantes, botas o sombreros.

4. Descontaminacin gastrointestinal. Si el carbamato de N-metilo ha

sido ingerido en una cantidad suficiente como para causar envenenamiento,
deber considerarse la descontaminacin gastrointestinal como es delineada en

PB CARBAMATOS DE N-METILO
Dosificacin de Atropina:

En envenenamientos moderadamente graves (hipersecrecin y otras mani-

festaciones de rganos blanco, sin depresin del sistema nervioso central),
la dosificacin que se menciona a continuacin ha probado su eficacia:
Adultos y nios mayores de 12 aos: 2,0-4,0 mg., repetida cada 15
minutos hasta que las secreciones pulmonares sean controladas, las
cuales podran ir acompaadas de otras seales de atropinizacin,
incluyendo piel hipermica, boca seca, pupilas dilatadas y taquicardia
(pulso de 140 por minuto). Precaucin: En casos de ingestin de
lquidos concentrados de carbamatos, la aspiracin de hidrocarbono
podra complicar los envenenamientos. El edema pulmonar y la
oxigenacin pobre en estos casos no respondern a la atropina y
debern tratarse como un caso de sndrome de depresin respirato-
ria aguda.
Nios menores de 12 aos: 0,05-0,1 mg/kg de peso corpreo, repetida
cada 15 minutos hasta que las secreciones pulmonares sean controla-
das, las cuales podran ir acompaadas de otras seales de atropinizacin,
como se indicara arriba (el ritmo del corazn vara dependiendo de la
edad del nio. Los nios pequeos tienen un ritmo de casi 200). La
dosis mnima para nios es de 0,1 mg.

Mantenga la atropinizacin mediante dosis repetidas durante 2 a 12

horas en base a los sntomas recurrentes, o durante ms tiempo depen-
diendo de la severidad del envenenamiento. Los estertores en las bases
pulmonares casi siempre indican una atropinizacin inadecuada. La me-
jora pulmonar podra no ser paralela a otras seales. La continuacin o
regreso de manifestaciones colinrgicas indican la necesidad de ms
atropina.

Los individuos severamente envenenados podran desarrollar una tole-

rancia marcada a la atropina, por lo que podra ser necesario adminis-
trar dos o ms veces la dosificacin sugerida. El objetivo de la terapia
con atropina es revertir las manifestaciones muscarnicas ms que ad-
ministrar una dosificacin especfica. No obstante, la administracin
prolongada e intensiva de atropina por va intravenosa, que algunas
veces se requiere en el envenenamiento por organofosfatos, rara vez es
necesaria para tratar el envenenamiento por carbamatos.

CARBAMATOS DE N-METILO 59
 Nota: Las personas no envenenadas o con un envenenamiento leve
por insecticidas carbamatos N-metilo podran desarrollar seales de
toxicidad por atropina a causa de estas dosis altas. Las principales sea-
les de la intoxicacin con atropina son fiebre, fibrilacin muscular y
delirio. Si estas seales aparecen mientras el paciente est completa-
mente atropinizado, es necesario descontinuar la administracin de
atropina, al menos temporalmente, hasta reevaluar la severidad del en-
venenamiento.

el Captulo 2. Si el paciente ha ingerido el qumico recientemente y permane-

ce asintomtico, la absorcin del veneno con carbn activado podra ser bene-
ficiosa. En ingestiones significativas, la diarrea y/o vmito son tan constantes
que la absorcin de carbn y la catarsis son contraindicadas. Deber prestarse
atencin al oxgeno, tratamiento de las vas areas y atropina.

5. Muestra de orina. Guarde una muestra de orina para el anlisis de metabolitos

si existe la necesidad de identificar el agente responsable del envenenamiento.

6. La pralidoxima es probable que sea de poco valor en los envenenamientos

por insecticidas de carbamatos de N-metilo, debido a que slo la atropina es
efectiva.Aunque no ha sido indicado en envenenamientos aislados por carbamato,
la pralidoxima parece ser til en casos de envenenamientos mixtos en los que
participan carbamatos/organofosfatados, y en casos de pesticidas desconocidos
con sntomas de presentacin muscarnica.7, 8 Vase el Captulo 4, seccin de
Tratamiento, pg 49.

7. Observacin. Observe al paciente cuidadosamente, por lo menos durante

24 horas, para asegurarse que no reaparezcan los sntomas (transpiracin, altera-
ciones visuales, vmito, diarrea, molestias en el pecho y el abdomen, y algunas
veces edema pulmonar) cuando se retire la atropinizacin. El perodo de obser-
vacin deber ser mayor en caso de ingestin mixta de pesticidas, debido a los
sntomas prolongados y retrasados asociados con los envenenamientos por
organofosfatos. Segn se reduzca la dosificacin de atropina con el correr del
tiempo, revise con frecuencia la base de los pulmones para buscar estertores. En
caso de que stos aparezcan o que regrese la miosis, transpiracin u otras seales
de envenenamiento, restablezca rpidamente la atropinizacin.

8. La furosemida podra ser considerada para aliviar el edema pulmonar si

persisten los estertores, aun despus de una atropinizacin completa. No se
debe utilizar antes de que la atropina alcance el efecto mximo. Consulte las
indicaciones del paquete para la dosificacin y administracin.

PB CARBAMATOS DE N-METILO
9. Ventilacin pulmonar. En los envenenamientos con grandes dosis de in-
secticidas de carbamatos de N-metilo, monitoree la ventilacin pulmonar cui-
dadosamente, incluso despus de la recuperacin de la sintomatologa muscarnica
para prevenir un paro respiratorio.

10. Monitoree la condicin cardiopulmonar. En casos de pacientes con

envenenamiento severo, monitoree la condicin cardiaca mediante el registro
continuo del electrocardiograma.

11. Contraindicaciones. Es probable que los siguientes medicamentos estn

contraindicados en casi todos los casos de envenenamientos por insecticidas de
carbamatos de N-metilo: morfina, succinilcolina, teofilina, fenotiazinas y reserpina.
Las aminas adrenrgicas deben administrarse slo si existe una indicacin espe-
cfica, como por ejemplo, una hipotensin marcada.

12. La aspiracin de hidrocarburo podra complicar los envenenamientos

que envuelvan la ingestin de concentrados lquidos de algunos carbamatos
formulados a base de petrleo. El edema pulmonar y la oxigenacin pobre en
estos casos no responderan a la atropina y debern tratarse como un caso de
sndrome de depresin respiratoria aguda.

13. No administre atropina de manera profilctica a trabajadores ex-

puestos a pesticidas de carbamatos de N-metilo. La dosificacin profilctica
puede encubrir los primeros sntomas y seales del envenenamiento por
carbamatos y permitir que la exposicin del trabajador contine y pueda evo-
lucionar a un envenenamiento ms severo. La atropina por s misma puede
aumentar los peligros del medio laboral agrcola para la salud: menoscabo en el
control trmico por reduccin de la transpiracin y habilidad deteriorada para
operar equipo mecnico a causa de la visin borrosa (midriasis).

Estructura Qumica General

O
H3 C
N C O Grupo Saliente
H

Referencias
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and Health, Cincinnati, OH. (CD-ROM Version, Micromedex, Inc. Englewood, CA 1991.)
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