PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : geger imam wahyyudi Tempat Praktik

:

NIM : Tanggal praktik :9-1-

2017

A. Identitas klien
Nama :tn.soni No.RM :
Usia :55 tahun Tgl masuk :9-1-2017
Jenis kelamin :laki-laki Tgl.pengkajian
:9-1-2017
Alamat :jambangan 8/2 Sumber informasi
:
No.telp : Nama keluarga yg
Status pernikahan:menikah bisa dihubungi
:ny.sulis
Agama :islam Status :istri
Suku :jawa Alamat
:jambangan
Pendidikan :SD No.telp
:085785007873
Pekerjaan :tani Pendidikan :sd
Lama bekerja : Pekerjaan :tani

B. Status kesehaatan saat ini

1. Keluhan utama
a. Saat MRS :ngongsrong

b. Saat pengkajian :ngongsrong +,nyeri ulu hati +,odem pada kaki

sudah 4 hari
 2. Riwayat kesehatan saat ini
Px mengatakan mulai hari minggu sore nafasnya ngongsrong. Sudah
4 hari kaki bengkak. Pada senin siang keadaan px semakin lemas,dan
keluaga memutuskan untuk membawa tn.s ke pkm pamotan pada pukul
14.30.sampai di ugd pkm pukul 14.55,dan langsung diperiksa,dipasang
infus dan oksigen,pukul 16.00 dipindah keruang perawatan.

C. Riwayat kesehatan terdahulu

1 Penyakit yg pernah dialami:
a Kecelakaan(jenis & waktu) :tidak pernah

c. Operasi(jenis & waktu):tidak pernah

d. Penyakit:
Kronis :

Akut : 5 bulan terakhir sering ngongsrong

e. Terakhir masuk RS :

3. Alergi (obat,makanan,plester,dll):
a Tipe :ny.S mengatakan dirinya tidak punya alergi

f. Reaksi :

g. Tindakan :

4. Imunisasi :
( ) BCG ( ) POLIO

( )HEPATITIS ( ) DPT

( )CAMPAK ( )
 5. Kebiasaan :
Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya

Merokok

Kopi 2x sehari 1 gelas

Alkohol

6. Obat-obatan yg digunakan
Jenis Lamanya Dosis

Obat TB 3mgg

D. Riwayat keluarga
1 Genogram

E. Riwayat lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan : cukup cukup

Bahaya kecelakaan : minimal sedang
Polusi : ringan ringan
Ventilasi : cukup baik
Pencahayaan : cukup baik

F. Pola aktifitas-latihan
Rumah
Rumah Sakit

Makan/minum : 0 0
Mandi : 0 0
Berpakaian/berdandan : 0 0
Toileting : 0 0
Mobilitas ditempat tidur : 0 0
Berpindah : 0 0
Berjalan : 0 0
Naik tangga : 0 0
Skor:0=mandiri,1=alat bantu,2=dibantu orang lain,3=dibantu orang
lain,4=tidak mampu

G. Pola nutrisi metabolic

Rumah
Rumah Sakit

Jenis diit : nasi nasi

Frekuensi/pola : 3x/hari
3x/hari
Porsi yg dihabiskan : 3sendok setengah
porsi
Komposisi menu : sayur,lauk
ikan,sayur,buah
Pantangan : gorengan gorengan
Nafsu makan : baik baik
Fluktuasi BB 6 bln.terakhir :
Jenis minuman : kopi,air putih
the,air putih
Frekuensi/pola minum : jarang jarang

Gelas yg dihabiskan : 4 gelas

6 gelas
Sukar menelan(padat/cair) : tidak tidak
Pemakaian gigi palsu(area) : tidak tidak
Riw.masalah penyembuhan luka : tidak tidak

H. Pola eliminasi
Rumah
Rumah Sakit

BAB
o Frekuensi/pola : 2 hari sekali belum
BAB
o Konsistensi : biasa
o Warna & bau : kuning,khas
o Kesulitan : tidak ada tidak ingin
bab
o Upaya mengatasi :
BAK
 o Frekuensi/pola : 3x sehari 4x
sehari
o Konsistensi : cair cair
o Warna & bau : kkuning,tajam
jernih,khas
o Kesulitan : tidak ada tidak ada
o Upaya mengatasi :

I. Pola tidur-istirahat
Rumah
Rumah Sakit

Tidur siang:Lamanya
o Jam.s/d.. : tidak 11.00 s/d
14.00
o Kenyamanan stlh.tidur :
terpenuhi
Tidur malam:lamanya
o Jam.s/d.. : 22.00 s/d 05.00 21.00
s/d 05.00
o Kenyamanan stlh.tidur : kurang
terpenuhi
o Kebiasaan sblm.tidur : cuci kaki
minum obat
o Kesulitan : sesak tidak ada
o Upaya mengatasi : meninggikan bantal

J. Pola kebersihan diri

Rumah
Rumah Sakit

Mandi:frekuensi : 2x sehari diseka

o Penggunaan sabun : ya ya
Keramas:frekuensi : 2hari sekali tidak
o Penggunaan shampoo : ya tidak
Gosok gigi:frekuensi : 2x sehari 1x
sehari
o Penggunaan odol : ya ya
 Ganti baju:frekuensi : 2x sehari sekali
sehari
Memotong kuku:frekuensi : tiap minggu tidak
Kesulitan : tidak ada saat memakai baju
Upaya mengatasi : memanggil
perawat

K. Pola toleransi-koping stress

1 Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang
lain,siapa:istri
7. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit
(biaya,perawatan diri,dll):
8. Yang biasa dilakukan apabila mengalami stress/mengalami
masalah:menyendiri
9. Harapan setelah menjalani perawatan:keluhan berkurang
10. Perubahan yang dirasakan setelah sakit:tidak bisa se aktif dulu
saat bekerja
L. Konsep diri
1 Gambaran diri : kepal rumah tangga yang baik
11. Ideal diri : kepala tangga yang baik,sabar,perhatian
12. Harga diri : tetap terjaga dengan baik walupun sedang
sakit
13. Peran : mencari nafkah untuk keluarga
14. Identitas diri : penanggung jawab keluarga
M.Pola peran & hubungan
1 Peran dalam keluarga: kepala keluarga
15. System
pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-
lain,sebutkan: istri
16. Kesulitan dalam keluarga: ( ) hub.dengan orang tua ( )
hub.dengan pasangan
( ) hub.dengan sanak saudara ( ) hub.dengan
anak

( ) lain-lain sebutkan

17. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama

perawatan di RS: tidak ada
18. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:

N. Pola komunikasi
1 Bicara: ( ) normal ( ) bahasa utama: jawa
( ) tidak jelas ( )bahasa daerah

( ) bicara berputar-putar ( ) rentang perhatian

( ) mampu mengerti pembicaraan orang lain ( )

afek

19. Tempat tinggal: ( ) sendiri

( ) kos/asrama

( ) bersama orang lain,yaitu

 20. Kehidupan keluarga
a Adat istiadat yang dimaksud: adat jawa
h. Pantangan & agama yang dianut: islam
i. Penghasilan keluarga: ( ) <Rp.250.000 ( ) Rp.
1juta-1,5 juta
( ) Rp.250.000-500.000 ( ) Rp.1,5
juta-2 juta

( ) Rp.500.000-1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola seksualitas
1 Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada
( ) ada
21. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain,seperti,

P. Pola nilai & kepercayaan

1 Apakah tuhan,agama,kepercayaan,penting untuk anda,ya/tidak:
ya
22. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah
(jenis/frekuensi):
sholat 5 waktu
23. Kegiatan agama/kepercayaan yang tidak dapat dilakukan di
rumah sakit:
Tidak ada
24. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:
Q. Pemeriksaan fisik
1 Keadaan umum:
a Kesadaran: composmentis
j. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah :120/80 mm/hg
Nadi :88 x/mnt
Suhu : 36,5 c
RR : 26 x/mnt
k. Tinggi badan: 165 cm berat badan: 60 kg

25. Kepala & leher:

a Kepala :
Inspeksi: bentuk bulat,simetris,tidak tampak hidrosephalus,perdarahan
maupun lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
l. Mata : tampak sembab,cekung,tidak tampak peradangan
palpebral,konjungtiva tidak anemis,pupil isokor
m. Hidung :terdapat pernafasan cuping hidung,bentuk tulang hidung
dan posisi septum nasi tidak ada pembengkokan,tidak tampak
adanya perdarahan maupun polip
n. Mulut :bibir tampak kering,tidak tampak kelainan
kongenital,tidak tampak caries gigi,perdarahan maupun abses.
o. Telinga : tidak tampak kelainan pada bentuk telinga,tidak ada
nyeri tekan ataupun peradangan,tidak tampak penurunan serumen
p. Leher :
Inspeksi: bentuk leher simetris,tidak tampak jaringan parut,tidak tampak
massa
Palpasi:tidak ada pembesaran kelenjar limfe & tiroid,bentuk trakea
simetris,tampak peningkatan JVP

26. Thorak & dada:

Jantung
o Inspeksi :tidak tampak ictus cordis
o Palpasi :letak ictus cordis tidak ada pergeseran
 o Perkusi :batas batas jantung normal
o Auskultasi :bunyi jantung terdengar iregular,terdengar
bunyi mur-mur
Paru
o Inspeksi :bentuk thorak normal,simetris,sedikit terdapat
retraksi
o Palpasi :vocal fremitus kanan dan kiri teraba sama
o Perkusi :terdengar bunyi sonor pada kedua lapang paru
o Auskultasi :terdengar bunyi ronchi pada kedua lapang
paru

27. Payudara & ketiak:kedua payudara tampak simetris,tidak teraba

benjolan pada kedua payudara dan ketiak
28. Punggung & tulang belakang:tidak tampak adanya lesi pada
kullit punggung,tidak tampak kelainan bentuk pada tulang
belakang,tidak ada nyeri tekan.
29. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar,simetris,tidak tampak massa,tidak tampak
bayangan pembuluh darah vena
Palpasi : tidak teraba massa maupun pembesaran organ
Perkusi :kesan tympani
Auskultasi :bising usus 10 x/mnt

30. Genetalia & anus:

Inspeksi : tidak tampak kelainan pada genetalia dan anus,tidak tampak
iritasi pada kulit sekitar genetalia dan anus
palpasi : tidak ada nyeri pada genetalia,dan tidak ada hoemoroid pada
anus
 31. ekstremitas:
atas : terpasang infus pada pergelangan tangan kanan,clubbing -
bawah :kedua kaki simetris,piting odema + pada kedua kaki,tidak ada
nyeri pada persendian,tidak tampak kelainan kongenital

32. system neurologi:

33. kulit & kuku:
kulit :turgor kulit baik,tidak tampak kelainan pada kulit
kuku :kuku tampak bersih

R. Hasil pemeriksaan penunjang

GDA 185
Ekg hipertropi ventricular
S. Terapi
Infus NS 4 tpm

Injeksi furosemid 1 x 10mg

Oral :-antasida syr 3 x 2cth sebelum makan

-isdn tab 2 x 1

-pct 3x1

T. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Klien menyadari kalau penyakitnya ini tidak bisa cepat sembuh perlu waktu agak
lama untuk benar benar sembuh

U. Kesimpulan
tn.s mengetahui kalau dia terkena penyakit jantung,dan dia akan berusaha
mengikuti prosedur pengobatan yang disarankan oleh petugas kesehatan
 V. Perencanaan pulang
1 Tujuan pulang: setelah keluhan berkurang
34. Transportasi pulang: kendaraan pribadi
35. Dukungan keluarga: sepenuhnya untuk kesembuhan klien
36. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:
37. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: KIE untuk
teratur minum obat & kontrol
38. Pengobatan: lanjutka terapi oral yang sudah diberikan
39. Rawat jalan ke: pkm
40. Hal-hal yang perlu diperhatikan dirumah: usahakan untuk tidak
beraktifitas berat
41. Keterangan lain:

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang : III

Nama pasien :Tn.S

Diagnose :decompensasio cordis dextra

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

DX MUNCUL TERATASI TANGAN
1 9-1-2017 1. Penurunan curah jantung
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Kelebihan volume cairan
 ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O. KEPERAWATAN
1. Ds: Penyakit kongenital Penurunan curah jantung b.d
Px mengeluh bengkak perubahan preload
pada kedua kaki
Gangguan memompa pada
ventrikel
Do:

Distensi vena jugularis
Mur-mur+ Beban preload meningkat

Penurunan stroke vulume

Penurunan curah jantung

Ds:
2. Pola nafas tidak efektif b.d
Klien mengeluh sesak
keletihan oto nafas
Do:
RR 26x/mnt Penyakit kongenital
Retraksi dada +
Pernafasan cuping
hidung + Gangguan memompa pada
ventrikel

Beban preload meningkat

Tekanan vena pulmo

3. DS: Kelebihan volume cairan b.d

gangguan mekanisme regulasi
Klien mengeluh
Bendungan pada paru2
bengkak pada kedua

kaki
DO: Pola nafas tidak efektif
Distensi vena jugularis
 Pitting odema + Penyakit kongenital
RR 26x/mnt

Gangguan memompa pada

ventrikel

Beban preload meningkat

Penurunan stroke vulume

Penurunan curah jantung

Aliran sistemik turun

Aliran ke ginjal turun

Renin angiotensin meningkat

Na K menigkat

odema

Kelebihan volume cairan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan NO:1

Tujuan :setelah dilakukan perawatan 1x24 jam keluhan berkurang

Kriteria hasil:

Odema berkurang
Distensi vena jugularis berkurang
ttv dalam batas normal

NOC: keefektifan pompa jantung

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Denyut nadi perifer
2. Distensi vena leher
3. Suara jantung abnormal
4. Edema perifer
5. Keseimbangan intake & output dalam 24 jam

Keterangan penilaian:

1:sangat berat

2:berat

3:cukup

4:ringan

5:tidak ada

Intervensi NIC: perawatan jantung

1.1.observasi tanda2 vital

2.1.catat gejala penurunan curah jantung

3.1.monitor disritmia jantung,termasuk gangguan ritme

3.2.monitor kolaborasi pemberian obat antiaritmia

4.1.lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer

5.1.monitor keseimbangan cairan

Diagnosa keperawatan NO:2

Tujuan :setelah diberikan perawatan selama 1x24 jam pola nafas kembali efektif
Kriteria hasil:

RR dalam rentang normal

Tidak Pernafasan cuping hidung
Tidak ada penggunaan otot bantu nafas

NOC:status pernafasan:ventilasi

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Frekuensi pernafasan
2. Penggunaan otot bantu nafas
3. Suara nafas tambahan
4. Retraksi dinding dada

Keterangan penilaian:

1:sangat berat

2:berat

3:cukup

4:ringan

5:tidak ada

Intervensi NIC: monitor pernafasan

1.1. monitor frekuensi pernafasan

1.2. monitor keluhan sesak nafas,dan pemicunya
1.3. monitor kolaborasi terapi O2

2.1.catat penggunaan otot bantu pernafasan

2.2.monitor pola nafas

3.1. monitor suara nafas tambahan

3.2. auskultasi suara nafas

4.1. catat pergerakan otot dada

Diagnosa keperawatan NO:3

Tujuan :setelah diberikan pemahaman mengenai prosedur pengobatan selama 1x24
jam,keluhan berkurang

Kriteria hasil:

odema extremitas berkurang

tanda2 vital dlam rentang normal

NOC: keseimbangan cairan

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Tekanan darah
2. Keseimbangan intake & output cairan
3. Odema perifer

Keterangan penilaian:

1:sangat berat

2:berat

3:cukup

4:ringan

5:tidak ada

Intervensi NIC: manajemen hipervolemi

1.1. monitor status hemodinamik

2.1. monitor intake & output

2.2.monitor tetesan infus

2.3.kolaborasikan batas konsumsi natrium dengan ahli gizi

3.1.monitor kolaborasi pemberian terapi untuk mengurangi preload

3.2.monitor tanda berkurangnya preload

 IMPLEMENTASI

Nama klien :TN.S tanggal pengkajian :9-01-2017

Diagnose medis :decompensatio kordis

TGL NO.DX.K JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD &

EP. NAMA
TERANG
9-01-17 1 19.0 1.1.observasi tanda2 vital 1.1.T=110/70
0 mmhg,RR=24x/mnt,S=36
,2 C,N=88x/mnt

2.1.mencatat gejala penurunan curah 2.1.distensi vena leher

jantung berkurang
3.1.mur-mur +
3.1.memonitor disritmia
jantung,termasuk gangguan ritme

3.2.memonitor kolaborasi pemberian

obat antiaritmia
4.1.odema ekstrimitas +
4.1.lakukan penilaian komprehensif berkurang
pada sirkulasi perifer
 5.1.balance cairan
5.1.memonitor keseimbangan cairan terpenuhi

2.
1.1. memonitor frekuensi pernafasan 1.1.RR=24x/mnt

1.2. memonitor keluhan sesak

1.2.sesak +,apalagi kalu
nafas,dan pemicunya
dibuat tidur terlentang

1.3. memonitor kolaborasi terapi O2

1.3.terpasang nasal kanul
2.1.observasi penggunaan otot bantu 4lt/mnt
pernafasan 2.1.pernafasan cuping
hidung sudah tidak
2.2.memonitor pola nafas tampak
2.2.ngongsrong +
3.1.memonitor suara nafas tambahan berkurang

3.2.auskultasi suara nafas 3.1.tidak terdapat suara

nafas tambahan
4.1.mencatat pergerakan otot dada 3.2.terdengar ronchi pada
3. apex paru
1.2. memonitor status hemodinamik 4.1.retraksi dada +
berkurang
 2.1. memonitor intake & output 1.2.T=110/70
mmhg,RR=24x/mnt,S=36
2.2.memonitor tetesan infus ,2 C,N=88x/mnt
2.1.balance cairan
2.3.kolaborasikan batas konsumsi terpenuhi
natrium dengan ahli gizi
2.2.terpasang infus NS
3.1.monitor kolaborasi pemberian terapi 4tpm
untuk mengurangi preload
2.3.klien kooperatif
3.2.memonitor tanda berkurangnya
10-01- 1. preload
17 06.0 3.1.klien mengatakan
0 1.1.observasi tanda2 vital sudah meminum obatnya

3.2.odema + berkurang

2.1.mencatat gejala penurunan curah 1.1.T=120/70

jantung mmhg,RR=24x/mnt,S=36
,2 C,N=84x/mnt
3.1.memonitor disritmia
jantung,termasuk gangguan ritme 2.1.distensi vena leher

3.2.memonitor kolaborasi pemberian 3.1.mur-mur +

 obat antiaritmia
4.1.lakukan penilaian komprehensif
pada sirkulasi perifer 3.2.klien kooperatif
2.
5.1.memonitor keseimbangan cairan 4.1.odema ekstrimitas +
berkurang
1.1. memonitor frekuensi pernafasan
5.1.balance cairan
1.2. memonitor keluhan sesak
terpenuhi
nafas,dan pemicunya

1.1.RR=24x/mnt
1.3. memonitor kolaborasi terapi O2

1.2.sesak + berkurang

2.2.memonitor pola nafas

1.3.terpasang nasal kanul
3.2.auskultasi suara nafas 3lt/mnt

4.1.mencatat pergerakan otot dada 2.2.ngongsrong +

berkurang
3.
3.2.terdengar ronchi pada
1.3. memonitor status hemodinamik apex paru + berkurang
 4.1.retraksi dada +
2.1. memonitor intake & output berkurang

2.2.memonitor tetesan infus 1.2.T=120/70

mmhg,RR=24x/mnt,S=36
3.1.monitor kolaborasi pemberian terapi ,2 C,N=84x/mnt
untuk mengurangi preload 2.1.balance cairan
terpenuhi
1. 3.2.memonitor tanda berkurangnya
preload 2.2.terpasang infus NS
13.0 4tpm
0 1.1.observasi tanda2 vital
3.1.klien mengatakan
sudah meminum obatnya
3.1.memonitor disritmia
jantung,termasuk gangguan ritme 3.2.odema + berkurang

3.2.memonitor kolaborasi pemberian 1.1.T=110/70

obat antiaritmia mmhg,RR=24x/mnt,S=36
2. 4.1.lakukan penilaian komprehensif ,2 C,N=84x/mnt
pada sirkulasi perifer 3.1.mur-mur +

1.1. memonitor frekuensi pernafasan

 3.2.klien kooperatif
1.2. memonitor keluhan sesak
nafas,dan pemicunya
4.1.odema ekstrimitas +
berkurang
1.3. memonitor kolaborasi terapi O2

1.1.RR=24x/mnt

1.2.sesak -
2.2.memonitor pola nafas

3.2.auskultasi suara nafas

1.3.O2 aff +

3.
4.1.mencatat pergerakan otot dada

2.2.ngongsrong -
1.1. memonitor status hemodinamik

3.2.terdengar ronchi pada

apex paru + berkurang
2.1. memonitor intake & output

4.1.retraksi dada -
2.2.memonitor tetesan infus

1.2.T=110/70
3.1.monitor kolaborasi pemberian terapi mmhg,RR=24x/mnt,S=36
untuk mengurangi preload ,2 C,N=84x/mnt
3.2.memonitor tanda berkurangnya 2.1.balance cairan
preload terpenuhi

2.2.terpasang infus NS
4tpm

3.1.klien mengatakan
sudah meminum obatnya

3.2.odema + berkurang
 EVALUASI

HARI/ NO EVALUASI TT
TANGGA . D
L/ DX
JAM .
KE
P.
Selasa/1 1. S:klien mengatakan bengkak pada kaki berkurang,sudah
0-01- tidak ngongsrong
2017/13.
00 wib

O: T=110/70 mmhg,RR=24x/mnt,S=36.2 C,N=84x/mnt

Ronchi + minimal
Retraksi dada
Distensi vena jugularis -

NOC:perawatan jantung
INDIKATOR SCORE
AW TG AK
L T R
1. denyut nadi perifer 4 5 5
2. distensi vena leher 3 4 4
3. suara jantung abnormal 2 4 3
4. odema perifer 4 5 4
5. intake & output dalam 24 jam 3 4 4

A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum

teratasi
P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan
kepada perawat dinas:sore,klien minta pulang paksa
 1.NIC:
2.NIC:

2. S:klien mengatakan sudah tidak ngongsrong

O: T=110/70 mmhg,RR=24x/mnt,S=36.2 C,N=84x/mnt

Ronchi + minimal
Retraksi dada

NOC:status pernafasan:ventilasi
INDIKATOR SCORE
AW TG AK
L T R
1. frekuensi nafas 3 5 5
2.penggunaan otot bantu nafas 2 5 5
3. suara nafas tambahan 3 4 4
4. retraksi dinding dada 3 5 5

A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum

teratasi
P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan
kepada perawat dinas:
1.NIC:
2.NIC:

3.
S:klien mengatakan bengkak pada kaki berkurang

O: T=110/70 mmhg,RR=24x/mnt,S=36.2 C,N=84x/mnt

Pitting odema +
Distensi vena jugularis

NOC:
INDIKATOR SCORE
AW TG AK
L T R
1.tekanan darah 4 5 5
 2.keseimbangan intake & output 3 4 4
3.odema perifer 3 4 4

A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum

teratasi
P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan
kepada perawat dinas:
1.NIC:
2.NIC:

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa keperawatan NO:1

NOC:kepatenan jalan nafas

N INDIKATOR TANGGAL OBSERVASI DAN HASIL

09-01-17 10-01-17
O
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Denyut nadi perifer - 1 + + 2
2. Distensi vena leher - 1 + + 2
3. Suara jantung abnormal - 1 - - 1
4. Odema perifer - 1 + + 2
5. Intake & output 24 jam - 1 + + 2
diagnosa keperawatan no:2
1. Frekuensi nafas - 1 + + 2
2. Penggunaan otot bantu nafas - 1 + + 2
3. Suara nafas tambahan - 1 + + 2
4. Retraksi dinding dada - 1 + + 2
Diagnosa keperawatan no:3
1 Tekanan darah - 1 + + 2
2 Keseimbangan intake & output - 1 + + 2
3 Odema perifer + 1 + + 2

Keterangan penilaian:
-: tidak sesuai

+:sesuai yang diharapkan

S:scoring

Keterangan skoring:

1: -

2:1+

3:2+

4:3+

5:4+